CC BY
121
МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ АБОРТ (клинико-лабораторное обоснование его безопасности)
Т.С. Качалина, О.В. Качалина, К.В. Морозов
Кафедра акушерства и гинекологии Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» пл. Минина, 10/1, Нижний Новгород, Россия, 603005
В статье представлен сравнительный анализ безопасности и эффективности различных методов прерывания беременности в ранних сроках, таких как медикаментозное прерывание беременности, вакуумная аспирация и кюретаж полости матки. Показано, что медикаментозное прерывание беременности наименее травматично и оказывает минимальное воздействие на репродуктивную функцию женщины.
Ключевые слова: прерывание беременности, медикаментозный аборт, вакуумная аспирация, кюретаж полости матки.
Актуальность проблемы не вызывает сомнений, так как, несмотря на достигнутые в течение последнего десятилетия успехи в снижении частоты искусственного прерывания беременности, аборт остается самой частой акушерской операцией, удельный вес которой в структуре материнской смертности продолжает оставаться высоким [3, 4, 8].
Известно, что аборт является нередкой причиной частых гинекологических заболеваний и нарушения детородной функции. Так, более чем у 10—15% женщин, а по некоторым данным у 21,7%, после данной операции возникают отклонения в женской половой сфере, почти у половины обостряются хронические воспалительные процессы гениталий [1, 4, 8, 10].
Сохраняющаяся диспропорция между частотой использования женщинами эффективных методов контрацепции и искусственных абортов с целью регуляции рождаемости позволяет считать, что проблема безопасного прерывания беременности еще долго будет оставаться актуальной. Это подтверждают и результаты изучения основных детерминант репродуктивного поведения российских женщин, которые характеризуются ранним началом половой жизни, ранним замужеством, нежеланием иметь больше одного ребенка и использованием аборта в качестве основного «контрацептива» [1, 8].
Известно также, что аборт в анамнезе является высоким фактором риска внутриутробного инфицирования плода, гипоксии плода и новорожденного, нарушений мозгового кровообращения и другой перинатальной патологии [7, 9]. Аборт является и серьезной экономической проблемой в масштабах государства.
Все это обусловливает не только медицинскую, но и социальную значимость вопроса о прерывании беременности и внедрении новых современных технологий аборта.
Материалы и методы. В исследовании приняло участие 210 женщин, которым было произведено искусственное прерывание беременности с применением различных методик. Каждой из пациенток проведено предварительное консультирование в отношении выбора метода аборта и возможных осложнениях каждого из них.
Обследованные женщины были разделены на три группы — по 70 человек каждая. В первой группе аборт произведен путем кюретажа полости матки, во второй использовалась вакуум-аспирация и в третьей группе — медикаментозное прерывание беременности.
По возрасту беременные распределились следующим образом: основную часть составили женщины от 20 до 30 лет (52,85% ± 3,48), средний возраст во всех группах — 25,5 ± 3,55 года. Средний возраст менархе во всех группах был примерно одинаков и составил 13,4 ± 1,1 года. С учетом современных тенденций сексуального поведения российских женщин представляет существенный интерес возраст начала половой жизни: раннее начало (от 15 до 17 лет) отмечено у 38% пациенток, а у остальных женщин половой дебют приходиться на период 18—20 лет.
У 104 (49,5%) женщин прерывалась путем медицинского аборта первая беременность; причем в группе медикаментозного прерывания беременности этот показатель составил 55,7%. При вакуумном аборте доля первобеременных достигла 40% случаев, а среди женщин, перенесших кюретаж полости матки — 52,8%. Следует обратить внимание на тот факт, что около трети всех обследованных составили пациентки в возрасте от 16 до 19 лет, и в этой возрастной группе доля первобеременных составила 45%.
Интересные данные получены при анализе использования контрацептивных средств, а именно: большинство женщин в каждой группе предпочитали прерванный половой акт, презервативы применяли 15—20% женщин из каждой группы, а каждая третья пациентка вообще не предохранялась от нежелательной беременности.
У обследованных пациенток в анамнезе наиболее часто встречались воспалительные заболевания органов малого таза (37,1%), в анамнезе обнаружены нарушения менструальной функции у 22 женщин (10,47%), у 20% пациенток зафиксирована эктопия шейки матки.
На 13—14-й день после прерывания беременности всем женщинам производилось трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое обследование с определением размеров матки, ее эхоструктуры и величины М-эхо.
На 13—14-й день 30 пациенткам из каждой группы проведена биопсия эндометрия с помощью аспирационной внутриматочной кюретки типа «Pipel» с последующим гистологическим исследованием.
Изучение микроэкологического статуса влагалища включало комплексную оценку микроскопии мазков влагалищного отделяемого, окрашенных по Грамму, а также всем пациенткам выполнялись тесты скрининг-диагностики бактериального вагиноза (тест на «ключевые клетки», РН-метрия, аминотест). Для интегральной оценки микробиоценоза влагалища использовали классификацию, предло-
женную Е.Ф. Кира и соавт. [6]. Повторное исследование проводили на 13—14-й дни после прерывания беременности.
В целях выявления патогенетической значимости состояния местного иммунитета в возникновении воспалительных осложнений после различных методик медицинского аборта мы изучили содержание имунноглобулинов классов IgA, sIgA, IgM, IgG и лизоцима в секрете цервикального канала до и на 13—14-й день после прерывания нежелательной беременности.
Результаты и обсуждение. Все пациентки находились под динамическим наблюдением в течение одного года.
Остатки плодного яйца обнаружены у 3 пациенток (4,2%) после кюретажа полости матки, у 2 женщин (2,8%) после вакуум аспирации плодного яйца и у 1 (1,4%) пациентки, перенесшей медикаментозное прерывание беременности.
Одним из наиболее частых ранних осложнений прерывания беременности явились воспалительные заболевания органов малого таза. После кюретажа полости матки они зафиксированы у 9 (12,8%) пациенток, у 6 (8,5%) женщин, перенесших вакуумный аборт. В третьей группе пациенток (медикаментозный аборт) подобных осложнений выявлено не было.
При ультразвуковом сканировании гениталий выявлено, что средняя толщина М-эхо на 13—14-й дни после прерывания беременности в разных группах различна. В собственных исследованиях мы отметили, что при медикаментозном прерывании беременности более физиологична пролиферация эндометрия в сравнении с кюретажем полости матки и вакуумным абортом. Так, средняя толщина эндометрия после медикаментозного прерывания беременности на 13—14-й день составила 10,5 ± 0,9 мм, после вакуумного аборта — 8,7 ± 1,1 мм, в случаях кюретажа полости матки — 7,03 ± 1,2 мм. Разница в средних величинах М-эхо между пациентками, подвергшимися кюретажу полости матки, и теми, кому было проведено медикаментозное прерывание беременности, составляет 3,47 мм ф < 0,05), что указывает на минимальное воздействие на эндометрий данной методики медицинского аборта.
Время наступления первой после прерывания беременности менструации, ее интенсивность и длительность — основной клинический маркер восстановления функции яичников и структуры эндометрия. Очередная менструация наступила у пациенток первой группы (кюретаж полости матки) в среднем через 34—40 дней (37,2 ± 3,21), у женщин 2-й группы (вакуум аспирация) — через 32—36 (34,2 ± ± 3,4) дней, в 3-й группе — через 29—31 (29,1 ± 1,2) день — т.е. после хирургического и вакуум-аборта наблюдалось отставание начала первой менструации в среднем на 6—12 и 3—7 дней ф < 0,05) в сравнении с пациентками третьей группы. Очевидно, что после кюретажа полости матки ввиду замедленного восстановления внутренней структуры эндометрия имеет место и отставание секреторной трансформации эндометрия.
Также для определения степени травматичности различных методов прерывания беременности и темпов регенерации эндометрия в трех группах пациенток нами проведено морфологическое исследование биопсийного материала, кото-
рый забирался с помощью аспирационной кюретки типа «Pipel» на 13—14-й дни после прерывания нежелательной беременности.
Пайпель-биоптаты, взятые у женщин первой группы (кюретаж полости матки), характеризовались значительной атрофией функционального слоя эндометрия, слабой эпителизацией внутренней поверхности матки, выраженными дистрофическими и некробиотическими изменениями эпителия желез, фиброзированием стромы, уменьшением количества желез, диффузными воспалительными изменениями в строме, что свидетельствовало о высокой степени травматизма и резком замедлении восстановительных процессов эндометрия.
При анализе биопсийного материала, взятого на 13—14-й день после вакуумного прерывания беременности, наблюдались неравномерная толщина функционального слоя, более выраженное, но неполное восстановление маточного эпителия, незначительные некробиотические изменения в сравнении с первой группой. Воспалительная инфильтрация менее выражена и представлена в виде периваскулярных и перигландулярных инфильтратов, отмечается большое количество желез с индифферентным эпителием, процессы фиброзирования встречаются значительно реже, имеют место соединительно-тканные прослойки. Вышеизложенное свидетельствует о том, что хотя вакуумный аборт и является менее травматичным способом, чем кюретаж полости матки, тем не менее он остается серьезным оперативным вмешательством в отношении повреждения слизистой оболочки матки.
По результатам исследования пайпель-биоптатов, взятых после медикаментозного аборта, констатировано наличие пролиферативной фазы гистоструктуры эндометрия с незначительным (на 1—2 дня) отставанием регенерации маточного эпителия. Эпителизация раневой поверхности происходила из краевых отделов желез базального слоя, и к моменту биопсии слизистая оболочка матки практически полностью была эпителизирована, что соответствует регенерации эндометрия после фазы кровотечения нормального менструального цикла.
Таким образом, результаты проведенных гистологических исследований показали, что при хирургическом аборте наблюдается отставание в темпах регенерации эндометрия по сравнению с медикаментозным абортом в среднем на 6— 7 дней.
В нашей работе прослежено также изменение характера влагалищного микробиоценоза в зависимости от способа прерывания беременности. Критериями возможности прерывания беременности являлось отсутствие воспалительных заболеваний гениталий, в частности кольпита, бактериального вагиноза у обследованных женщин, а в итоге — нормоценоз или промежуточный тип влагалищного биоценоза.
При повторном исследовании влагалищного содержимого после проведенного прерывания беременности картина микрофлоры влагалища изменилась по-разному. У пациенток первой группы (хирургический аборт) обнаружены отклонения в биоценозе в 60% наблюдений. Так, дисбиоз влагалищного содержимого наблюдался у 23 (32,8%) обследуемых и признаки вагинита были выявлены у 19
(27,1%), промежуточный тип биоценоза зафиксирован у 20 (28,5%) пациенток, а нормоценоз наблюдался лишь у 8 (11,4%) женщин из всех женщин данной группы.
Полученные результаты свидетельствует о том, что кюретаж полости матки существенно нарушает состояние экосистемы влагалища в сторону появления значительного количества дисбиозов и неспецифических вагинитов и соответственно повышает риск развития воспалительных заболеваний в послеабортном периоде.
У женщин, перенесших вакуумный аборт, наблюдались аналогичные изменения вагинального биоценоза. Так, картина дисбиоза наблюдалась у 19 (27,1%), признаки вагинита были выявлены у 17 (24,2%), промежуточный тип вагинального биоценоза зафиксирован у 24 пациенток (34,2%), а эубиотический микробный пейзаж — в 14,25% наблюдений (10 пациенток).
Наши исследования показали что, медикаментозный аборт в значительно меньшей степени изменяет микробиоценоз влагалища. Так, признаки вагинита обнаружены у 5,7% пациенток, дисбиоз вагинального содержимого выявлен у 13 женщин (18, 5%), что достоверно ниже ф < 0,05) в сравнении с изменениями после инструментального прерывания беременности. В свою очередь после медикаментозного аборта достоверно чаще ф < 0,05) имели место нормоценоз (16 женщин — 22,8%) и промежуточный тип биоценоза (37 обследованных — 53%). Из полученных данных очевидно, что медикаментозный способ прерывания нежелательной беременности в значительно меньшей степени, чем хирургические методы, влияет на микробиоценоз влагалища. Представленные результаты являются одним из доказательств преимущества медикаментозного аборта.
В доступной литературе разноречивы данные о нормальных концентрациях иммуноглобулинов в цервикальном секрете беременных женщин [2, 5], поэтому за исходные показатели были приняты параметры, полученные у пациенток до прерывания беременности в нашем исследовании: концентрация IgG составила 0,018 ± 0,0019 г/л, ^ — 0,093 ± 0,0092 г/л, sIgA — 0,010 ± 0,0010 г/л., IgM — 0 г/л. Сведения о возможных влияниях различных методик прерывания беременности на показатели местного иммунитета в доступной литературе отсутствуют.
Наши исследования показали, что наиболее выраженные изменения местного иммунитета имеют место у пациенток первой группы (кюретаж полости матки). Так, количество IgG увеличилось почти в 2 раза, по сравнению с исходными показателями, и составило 0,0435 ± 0,0044 г/л ф < 0,05), концентрация sIgA возросла с 0,093 ± 0,0092 г/л до 0,122 ± 0,0165 г/л, т.е. на 31% ф < 0,05) по сравнению с уровнями до прерывания беременности. Содержание IgA у пациенток после хирургического аборта увеличилось на 33% с 0,010 ± 0,0010 г/л до 0,013 ± 0,0003 г/л ф < 0,05). Известно, что появление IgM свидетельствует о повышенной травма-тизации тканей и слизистых оболочек. В нашем исследовании IgM в цервикальной слизи определялся только у 3 пациенток, перенесших кюретаж полости матки.
Во второй группе (вакуум аспирация) наблюдались аналогичные изменения уровней иммуноглобулинов в цервикальной слизи послеабортном периоде. Так,
концентрация IgG увеличилась на 16% до 0,022 ± 0,0018 г/л (p < 0,05), количество sIgA увеличилось на 26% с 0,093 ± 0,0082 г/л до 0,119 ± 0,0070 г/л (p < 0,05), содержание IgA выросло на 18% до 0,012 ± 0,0003 г/л (p < 0,05).
В третьей группе не выявлено достоверных различий в показателях иммуноглобулинов классов IgA, sIgA, IgM, IgG до и после прерывания беременности, что позволяет сделать вывод об отсутствии негативного влияния медикаментозного аборта на состояние системы локального иммунитета.
Таким образом, при анализе содержания Ig различных классов в цервикаль-ной слизи до и после прерывания беременности, очевидно, что инструментальные способы аборта являются наиболее опасными в плане повышенной антигенной нагрузки и закономерно сопровождаются наибольшим количеством инфекционных осложнений.
Настоящее исследование убедительно показало, что наиболее безопасным методом прерывания нежелательной беременности в ранних сроках является медикаментозный аборт, так как он не влияет на состояние системы местного иммунитета, в связи с чем имеет минимальный риск в отношении воспалительных заболеваний и нарушений состояния влагалищного микробиоценоза. При данном методе прерывания беременности происходит также более быстрое восстановление эндометрия, что подтверждается ультразвуковыми и морфологическими исследованиями.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Абрамченко В.В., Гусева Е.Н. Медикаментозный аборт. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005. — 116 с.
[2] Боровкова Е.И. Взаимодействие возбудителей инфекций с организмом беременной как фактор риска внутриутробного инфицирования плода // Российский Вестник акушера гинеколога. — 2005. — Т. 4. — № 5б.
[3] Волгина В.Ф., Гуртовой Б.Л. Аборт как причина материнской смертности // Акуш. и гин. — 2003. — № 10. — С. 11—15.
[4] Дикке Г.Б., Кочев Д.М. Осложнения артифициального аборта и пути их снижения с помощью современных щадящих технологий прерывания нежелательной беременности в первом триместре / ГУ НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии ТНЦ СО РАМН (Томск) // Сибирский медицинский журнал: Научно-практический рецензируемый журнал. — 2004. — Т. 19. — № 5. — С. 80—83.
[5] Ельцина Г.А., Горбунов М.А., Бектимиров Т.А. и др. // Микробиол., эпидемиол., имму-нобиол. — 2000. — № 2. — С. 50—54.
[6] Кира Е.Ф. Клиника и диагностика бактериального вагиноза // Акушерство и гинекология. — 1994. — № 2. — С. 32—35.
[7] Петрова В.Н., Покусаева В.Н., Степанькова Е.А. Влияние искусственного аборта на состояние внутриутробного плода при последующих беременностях. — Смоленск, 1996. — 7 с.
[8] Проблемы аборта: Руководство по безопасному материнству / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, Ю.И. Барашнев, О.Г. Фролова и др. — М.: Триада-Х, 1998. — С. 449—468.
[9] Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Медикаментозное прерывание беременности при малом сроке // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии: научно-практический журнал Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины. — М.: Династия, 2006. — № 1. — С. 115—119.
[10] Ashok P.W., Kidd A., Flett G.M., Fitzmaurice A. et al. A randomized comparision of medical abortion and surgical vacuum aspiration at 10—13 weeks gestation // Hum. Reprod. — 2002. — Vol. 17. — P. 92—98.
[11] Bjorge L., Johnsen S.L., Midboe G., Augestad G. et al. Early pregnancy termination with mifepristone and misoprostol in Norway // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 2001. — Vol. 80. — P. 1056—1061.
[12] Davis A., Westhoff C., Nonno L. Bleeding patterns after early abortion with mifepristone and misoprostol // J. Am. Med. Womens. Assoc. — 2000. — Vol. 55. — P. 141—144.
[13] Fichorova R.N., Anderson D.J. Differential expression of imunobiological mediators by immortalized human cervical and vaginal epithelial cells // Biol. Reprod. — 1999. — Vol. 60. — N 2. — P. 508—514.
[14] Xu J., Chen H., Ma T., Wu X. Termination of early pregnancy in the scarred uterus with mifepristone and misoprostol // Int. J. Obstet. Gynecol. — 2001. — Vol. 72. — P. 245—251.
MEDICAMENTOUS ABORTION (clinical and laboratory arguments its safety)
T.S. Kachalina, O.V. Kachalina, K.V. Morozov
Department of Obstetrics & Gynecology Nizhny Novgorod State Medical Academy Minina sq., 10/1, Nizhny Novgorod, Russia, 603005
In this issue is presented a comparative analysis of efficiency and safety of various methods of interruption of pregnancy in early terms of gestation, i.e., medicamentous abortion, vacuum aspiration, and surgical abortion. Medicamentous interruption of pregnancy was shown to be least traumatic, exerting minimal influence on the reproductive health of women.
Key words: interruption of pregnancy, medicamentous abortion, vacuum aspiration, surgical abortion.
