CC BY
41
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
УДК 618.39-085.2/.3:616.-036
М.В. Царева
врач акушер-гинеколог высшей категории, ММУП «Лечебно-консультативный центр
МЕДИКАМЕНТОЗНЫМ АБОРТ: К ВОПРОСУ ОБ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ПРЕДИКТОРАХ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ (ОБЗОР)
Аннотация. В статье анализируется роль функционального статуса печени как экстрагенитального предиктора неэффективности медикаментозного аборта и обосновывается необходимость тщательного тотального периабортного исследования биохимического печеночного гомеостаза.
Ключевые слова: медикаментозный аборт, экстрагенитальные предикторы неэффективности, дома-нифестная стадия заболеваний печени.
M.V. Tsaryova, Therapy and Consulting Center
MEDICAL ABORTION: TO THE GUESTION OF INEFFICIENCY'S EXTRAGENITAL PREDICTOR (REVIEW)
Abstract. The article analyzes the role of the liver's functional status as a extragenital predictor of medical abortion's inefficiency, and proves the necessity of a thorough investigation of biochemical hepatic homeostasis, both before and after an abortion.
Keywords: medical abortion, predictors of inefficiency, latent stage of liver's diseases.
Введение. Спрос на фармакологическое артифициальное завершение беременности («фармацевтический кюретаж») в сравнении с инструментальными технологиями прерывания ее превзошел к настоящему времени какие-либо культурные, образовательные и географические границы в связи с минимальной частототой послеабортных осложнений и, как следствие, высокой сохранностью фертильности и репродуктивного здоровья в целом [1, 2, 9, 10, 11, 12, 16, 19]. Однако отмечается дефицит сведений об экстрагенитальных факторах риска неудач при лекарственной провокации самопроизвольного аборта [20, 22, 25].
Цель данного обзора - дать оценку гепатотропному фактору применения средств медикаментозного аборта (МА) как потенциальному экстрагенитальному предиктору неэффективности его в условиях отсутствия общепринятых общесоматических противопоказаний к его выполнению.
Медикаментозное прерывание беременности считают эффективным в случае, когда происходит полное изгнание из матки продуктов зачатия без применения хирургического вмешательства. Неэффективность МА означает, с одной стороны, отсутствие абортивного эффекта, под которым понимают неполный аборт (задержку отслоившегося плодного яйца в матке) и прогрессирование беременности, а с другой стороны, - наличие повышенных кровянистых выделений, требующих внутриматочного вмешательства [11-13].
В доступной отечественной литературе доля неэффективности фармакологического аборта составляет от 2-4,9 до 5-15%, при одновременной единодушной констатации авторами масштабного абортного делопроизводства в России, повсеместной низкой частоты прерывания беременности на ранних сроках с доминантой травматичного рутинного кюретажа на фоне малой осведомленности о приоритете фармаборта и невысокого социально-экономического статуса претенденток на прерывание беременности [1; 9-12; 14; 19; 20]. Колебания статистических данных могут быть обусловлены разным качеством доабортного медико-социального консультирования, разнообразием лекарственных режимов МА и различиями в строгости следования выверенным клиническим протоколам фармаборта, программам послеабортной реабилитации, а также в образовательно-культурном уровне обращающихся женщин [12; 16; 20; 21].
Доабортное консультирование в соответствии с действующим клиническим протоколом МА предусматривает обязательную оценку общесоматического статуса претенденток на фармацевтическое искусственное прерывание беременности для исключения тяжелых поражений печени как в стадии печеночной недостаточности, так и до развития ее, а также исследование ассоциированной с функциональным состоянием печени системы регуляции гемостаза [9; 10; 20].
Однако существует достаточно широкий круг заболеваний печени, которые не представляется возможным квалифицировать как тяжелые, но которые, в то же время, не могут расцениваться и как индифферентные по отношению к ситуации МА. Это, например, инкубационный - в фазе интактности к скрининговой лабораторной детекции - период вирусных гепатитов В, С [6; 7; 23], клинически асимптомная инициальная стадия холестаза с многообразием нозологических механизмов его генеза [8], начальная фаза стетогепатоза или стеатогепатита [3; 17]. Перечисленные варианты печеночной патологии могут оказывать негативное влияние на эффективность лекарственных средств реализации МА, поскольку искажается участие пораженной печени в биотрансформации этих агентов как для проявления их фармакологической активности, так и для их выведения.
Лекарственное обеспечение МА в подавляющем большинстве случае представляет собой комбинацию синтетического аналога простагландина Е1 (ПГЕ1) мизопростола (в виде препарата миролют© в России) и антигестагена мифепристона (в виде одноименного препарата), которые используются перорально и характеризуются имманентными особенностями гепато-тропного компонента метаболизма [9; 10; 18; 20].
Синтетические ПГ применяются для искусственного прерывания беременности (ИПБ), поскольку они повышают сократительную активность матки. Мизопростол оказывает своё действие благодаря усилению адренергической передачи на пресинаптическом уровне, что приводит к выделению норадреналина из адренергических окончаний. Кроме того, ПГ, как и оксито-цин, связываются со специфическими рецепторами на поверхности миоцитов, в результате чего усиливается высвобождение кальция из эндоплазматического ретикулума, возрастает кон-трактильный тонус миометрия, индуцируется расширение шейки матки, создаются условия для изгнания плодного яйца. При этом фармакологически активным является не сам мизопростол, а его диэстерифицированный метаболит - мизопростоловая кислота, в которую он превращается благодаря деятельности ферментных ансамблей печени и оболочек желудочно-кишечного тракта. Экскретируется препарат преимущественно кишечником; почками элиминируется менее 1%. Упоминавшиеся ранее патологические процессы в печеночной паренхиме способны деформировать I фазу печеночного метаболизма - фазу несинтетических реакций (окисления, гидролиза, восстановления), осуществляемых системой микросомальных ферментов гемопро-теинового цитохрома Р450, в том числе негативно модифицируя реакцию диэстерификации мизопростола, ключевую для его фармакодинамики и клинического результата [4; 5; 8;15; 17; 24].
Мифепристон - это вещество стероидной природы, антигестаген, блокирующий эффект прогестерона на уровне рецепторов; он также повышает сократительную способность миометрия, стимулируя высвобождение интерлейкина-8 в хориодецидуальных клетках и повышая чувствительность миометрия к простагландинам. В результате влияния препарата происходит де-сквамация децидуальной оболочки и выведение плодного яйца. В плазме мифепристон на 98% связывается с белками: альбумином и кислым альфа 1-гликопротеином. Метаболизм мифепристона происходит при «первичном» прохождении через печень в рамках энтерогепатической циркуляции путем Ы-деметилирования и гидроксилирования с образованием трех основных метаболитов; 90 % их выводится из организма с фекалиями, оставшиеся 10 % - через уринарный тракт. Для него также актуальна обусловленная названными выше заболеваниями печени негативная модификация биотрансформаии, приводящая через изменение коэффициента печеночной экстракции, кишечно-печеночного кругооборота и печеночного клиренса к изменению ко-
нечного - клинического - результата препарата [24].
Заключение. Таким образом, одним из экстрагенитальных предикторов неэффективности МА в латентной стадии поражений печени может выступать предсуществующее нарушение функционального печеночного гомеостаза. Оно способно трансформировать гепатотропную фармако-динамику и фармакокинетику препаратов, посредством которых реализуется лекарственная провокация самопроизвольного аборта. Данное обстоятельство показывает целесообразность тщательного периабортного мониторинга биохимического статуса печени и гепатопротекторной лекарственной поддержки в качестве потенциального коррелята абортных неудач и неблагоприятных отдаленных последствий. Для дальнейшего подтверждения теоретического обоснования высказанной точки зрения требуются развернутые мультицентровые исследования.
Список литературы:
1. Боронбаев А.К. Репродуктивный потенциал женщин, перенесших различные виды аборта: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Казань, 2011. - 23 с.
2. Гинекология. Национальное руководство: краткое издание / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. - М.: ГЭОТАР Медиа, 2013. - 704 с.
3. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени: методические рекомендации для врачей [Электронный ресурс] / под ред. В.Т. Ивашкина. - М., 2015. - 28 с. - Режим доступа: www.gastro.ru/userfiles/file/R_NAZPB_15_2.pdf (дата образения: 23.08.2015).
4. Еремина Е.Ю. Лекарственные поражения печени // Практическая медицина. - 2014. -№ 1(77). - С. 20-29.
5. Еремина Е.Ю. Герасименко И.В. Лекарства и печень // Медицинский алфавит. Гастроэнтерология. - 2013. - № 1(2). - С. 17-20.
6. Клинические рекомендации Европейской ассоциации по изучению болезней печени: лечение хронического гепатита В: Report-russian // Journal of Hepatology. - 2012. - Т. 57. -С.167-185.
7. Клинические рекомендации Европейской ассоциации по изучению болезней печени: тактика ведения пациентов с инфекцией, вызванной вирусом гепатита С: Report-russian // European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection. J Hepatol (2013) http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2013.11.003.
8. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по диагностике и лечению холестаза / В.Т. Ивашкин, Е.Н. Широкова, М.В. Маевская [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. -2015. - № 2. - С. 41-57.
9. Медикаментозное прерывание беременности в первом и втором триместрах: методические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов, клинических ординаторов, интернов / А.Т. Егорова, М.И. Базина, Е.Ю., Киселева [и др.]. - Красноярск: тип. КрасГМУ, 2014. - 42 с.
10. Медикаментозное прерывание беременности в I триместре (клинический протокол) / Г.Т. Сухих, В.Н. Серов, В.Н. Прилепская, Н.Е. Кан [и др.] // Журналъ акушерства и женскихъ болезней. - 2014. - Т. 63, № 6. - С. 66-86.
11. Морозов К.В. Медицинские аспекты современных технологий безопасного аборта: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Иваново, 2009. - 22 с.
12. Плотко Е.Э. Прогнозирование, профилактика, диагностика и лечение осложнений искусственного прерывания беременности: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 2013. - 47 с.
13. Попова Ю.Н. Анатомо-морфологическое состояние эндометрия у женщин после медикаментозного аборта: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Пермь, 2012. - 23 с.
14. Послеабортная реабилитация - грани проблемы: что могут комбинированные оральные контрацептивы [Электронный ресурс] / М.Б. Хамошина, И.С. Савельева, Е.А. Зорина, М.С. Тулупова // Гинекология. - 2013. - № 1. - Режим доступа: http://con-med.ru/magazines/gynecology/ (дата обращения: 15.09.2015).
15. Регистр лекарственных средств России РЛС Доктор: Акушерство и гинекология. -
Вып. 18 / под ред. Г.Л. Вышковского. - М.: ВЕДАНТА, 2014. - 768 с.
16. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. проф. В.Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР Медиа, 2014. -944 с.
17. Селиверстов П.В. Неалкогольная жировая болезнь печени: от теории к практике // Архивъ внутренней медицины. - 2015. - № 1. - С. 19-26.
18. Серов В.Н. Стелла: информационное письмо РОАГ 2014 [Электронный ресурс]. -Режим доступа: stella-farma.ru/smi/informatcionnoe-pisimo-roag.html (дата обращения: 15.09.2015).
19. Синчихин С.П. Мифепристон в алгоритмах медикаментозного прерывания беременности // Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. - 2014. - № 2. - С. 60-64.
20. Совершенствование протокола медикаментозного аборта в ранние сроки беременности: медицинское, социальное и экономическое значение / Н.Е. Кан, И.И. Баранов, Г.Б. Дикке, В.Л. Тютюнник // Акушерство и гинекология. - 2015. - № 1. - С. 72-76.
21. Современная физиотерапия в профилактике и лечении осложнений после искусственного прерывания беременности в I триместре / М.В. Ипатова, Т.Б. Маланова, Ю.В. Кубицкая // Гинекология. - 2015. - № 17(2). - С. 81-84.
22. Clinical follow-up compared with self-assessment of outcome after medical abortion: a multicentre, non-inferiority, randomised, controlled trial. / KS Oppegaard, E Qvigstad, C Fiala C, et al. // The Lancet. 2014;doi:10.1016/S0140-6736(14)61054-0.
23. EASL recommendations on treatment of hepatitis C (2015). www.easl.eu/.../clinical-practice-guidelines/.../re...
24. Essential drags Practical guidelines intended for phisycians, pharmacists, nurses and medical auxiliaries 2013 edition. Essential drugs - 2013 edition - the MSF Refbooks Site. refbooks.msf.org/msf_docs/en/essential_drugs/ed_en.pdf.
25. World Health Organization. Model list of essential medicines. 18th ed. Geneva: WHO, 2013. ADULTS - 18 th edition (April 2013) -Rev. Oct. 2013 English (File size: 474.82 KB).
