CC BY
21
Н.П. Истомин1'2, K.B. Агапов1, Г.В. Бехтев2, В.Ф. Колыгаев2, М.Ф. Кучкаров2, Н.Б. Павлов1,2
Медикаментозное сопровождение эндоскопических вмешательств на внепеченочных желчных путях
1 ФГБУ «Федеральный клинический центр высоких медицинских технологий»
ФМБА России, Московская область 2 ФГБОУ ВПО ИПК ФМБА России, Москва
N.P. ^tomln12, K.V. Agapov1, G.V. Bekhtev2, V.F. Kolygaev2, M.F. Kuchkarov2, N.B. Pavlov12
Intra-procedural medications in endoskopic interventions on extrahepatic
biliary tracts
1 Federal Clinical Centre of High Medical Technologies FMBA, Moscow Region 2 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education, Institute
for Continuing Education FMBA
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, холедо-холитиаз, механическая желтуха, папиллосфинк-теротомия, панкреатит, холецистэктомия, ди-цетел, пинавериум, соматостатин, октреотид.
Исследовалась эффективность введения специфического спазмолитика и синтетического аналога соматостатина в схему лечения больных с холедохолитиазом, нуждающихся в эндоскопической папиллосфинктеротомии. Применение исследуемого метода улучшает результаты лечения, позволяет в более ранние сроки восстановить пассаж желчи по внепеченочным желчным путям, позволяет быстрее купировать явления печеночной недостаточности и дает возможность более раннего выполнения второго этапа — лечения желчнокаменной болезни в виде лапароскопической холецистэктомии.
Keywords: gallstones, choledocholithiasis, obstructive (mechanical) jaundice, papillosphincterotomy, pancreatitis, cholecystectomy, dicetel, pinaverium, somatostatin, octreotide.
It was investigated the efficiency of introduction of specific spasmolysant and synthetic analogue of somatostatin into the treatment of patients with choledocholithiasis, requiring in endoscopic papillosphincterotomy. Application of an investigated method improves results of treatment, allows to restore a bile passage on extrahepatic bilious tracts in earlier terms, permits faster to cut off the phenomena of hepatic insufficiency and gives a chance of the performance earlier the second stage treatment of the gallstones by way of laparoscopy cholecystectomy.
В хирургии холедохолитиаза наиболее распространен двухмоментный способ с извлечением конкрементов через фатеров сосочек после эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). Однако данная методика в настоящее время не лишена недостатков. Основные из них связаны с развитием интенсивного кровотечения после рассечения большого дуоденального сосочка, что нередко требует хирургического вмешательства, а также панкреатита вследствие заброса ду-
оденального содержимого и контрастного вещества в вирсунгов проток [2; 5]. Подобные осложнения не только повышают общую стоимость лечения, увеличивая количество дней пребывания больных в стационаре, но и могут приводить к летальным исходам. Кроме того, выполняемая непосредственно после ЭПСТ холецистэктомия нередко протекает с большим количеством как интра-, так и послеоперационных осложнений, что связано с явлениями печеночной недостаточности на
фоне холедохолитиаза и механической желтухи и сохраняющимися явлениями желчной гипертензии [1; 3]. Попытки же выполнения холецистэктомии в отсроченном периоде также не всегда оправданы, поскольку за этот промежуток времени может возникать дополнительная миграция конкрементов в общий желчный проток [4].
Внедрение в клиническую практику сандостатина (октреотида) — синтетического октапептида, аналога природного гормона соматостатина — и дицетела (пинавериу-ма), избирательно расслабляющего сфинктер Одди, позволяет добиться быстрого эффекта в купировании воспалительного процесса и профилактике осложнений при эндоскопических вмешательствах на внепеченочных желчных путях.
Дицетел является блокатором кальциевых каналов, основное действующее вещество — пинавериума бромид. Препарат представляет собой кишечный спазмолитик многократного действия, прототип нового класса антагонистов кальция. Наибольшее применение он получил в гастроэнтерологии, где используется в первую очередь для лечения нарушений перистальтики кишечника, вызванных повышенным его тонусом, в частности при спастических колитах и синдроме раздраженной толстой кишки. Использование препарата в лечении патологии внепеченоч-ных желчных путей в настоящее время ограничено, что обусловлено, по всей видимости, недостаточной информацией о влиянии его на сфинктерный аппарат большого дуоденального сосочка.
Материалы и методы
В основу работы положены материалы исследования и лечения 81 пациента с холе-литиазом и различными его осложнениями. Пациенты находились в клинике хирургии, анестезиологии и эндоскопии Института повышения квалификации ФМБА России. Для нормализации пассажа желчи пациентам были выполнены контрастные исследования на холедохе и вмешательства на большом дуоденальном сосочке. Больные были разделены на две группы в зависимости от используемого способа эндохирургического лечения. Контрольную группу составили 35 пациентов
(8 мужчин и 27 женщин), которым эндоскопическая ретроградная холангиопанкре-атография (ЭРХПГ) и ЭПСТ выполнялись по стандартной методике. В опытную группу вошли 46 больных (13 мужчин и 33 женщины), которым ЭРХПГ и ЭПСТ были выполнены после специфической медикаментозной подготовки по следующей схеме:
1) накануне исследования (перед ЭРПХГ и ЭПСТ) — дицетел (пинавериум) по 100 мг (2 таблетки) 3 раза в день;
2) в день исследования:
• за 1 час — дицетел (пинавериум) 100 мг ( 2 таблетки) однократно, октреотид 100 мкг п/к;
• за 30 мин — стандартная премедика-ция: в/м 1 мл 2% р-ра промедола, 1 мл 0,1% р-ра атропина или 1 мл р-ра ме-тацина;
3) после исследования: дицетел (пинавериум) 100 мг 3 раза в день в течение 2—3 дней; октреотид 100 мкг 3—4 раза в день п/к (или в/в) 2—3 дня.
Для анализа эффективности предложенного метода подготовки больных к эндо-хирургическому лечению использовали такие критерии, которые позволяют достоверно оценить результаты ЭРХПГ и ЭПСТ (динамика показателей билирубина, гепатоспеци-фичных ферментов и амилазы крови в процессе лечения). В то время как билирубин и печеночные ферменты отражают эффективность восстановления пассажа желчи по внутри- и внепеченочным желчным путям, концентрация амилазы в плазме крови косвенно свидетельствует о явлениях гипертензии панкреатического протока и возможном остром панкреатите, нередко осложняющем ЭРХПГ.
У всех пациентов с желчнокаменной болезнью, участвующих в нашем исследовании, которым было выполнено двухэтапное эндохирургическое пособие, мы выявили как желтушную, так и безжелтушную формы хо-ледохолитиаза (рис. 1).
Желтушную форму характеризовало достоверное повышение в плазме крови билирубина с ультразвуковыми признаками желчной гипертензии в виде расширения хо-ледоха и внутрипеченочных желчных путей, а безжелтушную — только ультразвуковые
Желтушная Безжелтушная
■ Контрольная группа ■ Основная группа
Рис. 1. Распределение форм холедохолитиаза по группам
признаки холедохолитиаза на фоне отсутствия гипербилирубинемии. Что касается печеночных трансаминаз (ACT и АЛТ), то их концентрация в плазме крови не всегда напрямую коррелировала с концентрацией билирубина и во многом зависела от длительности заболевания.
В контрольной группе желтушной формой холедохолитиаза страдали 23 пациента (65,7%), безжелтушной — 12 больных (34,3%). У 2 пациентов (5,7%) с желтушной формой холедохолитиаза была отмечена клиника гнойного холангита. В основной группе желтушная форма была выявлена у 26 больных (56,5%), при этом у 3 из них (6,5%) — с клиническими проявлениями холангита. 20 пациентов (43,5%) страдали безжелтушной формой.
При анализе биохимических показателей до ЭПСТ установлено, что обе группы были однородны по исходной концентрации билирубина и печеночных ферментов крови.
Результаты исследования и их обсуждение
В контрольной группе до лечения концентрация общего билирубина в плазме крови составила 112,36±7,17 мкмоль/л за счет прямой фракции. После ЭПСТ отмечает -ся достоверное снижение его концентрации, при этом максимально (на 43%, р<0,05) — в 1-е сутки после вмешательства (табл. 1, рис. 2). В дальнейшем в процессе наблюдения выявляется менее значимая в процентном отношении динамика концентрации общего билирубина, хотя к 6-м суткам он практически достигает нормальных значений.
Подобную тенденцию к снижению имеет и концентрация прямого билирубина, который, также максимально снижаясь в 1-е сутки после ЭПСТ, приближается к нормальным значениям на 6-е сутки наблюдения.
Важным моментом является не только динамика билирубинемии, но и другие показатели, характеризующие печеночную недостаточность, как правило, присутствующую при механической желтухе и определяющую основные противопоказания к каким-либо хирургическим вмешательствам.
У пациентов контрольной группы до лечения выявлено достоверное повышение в плазме крови ACT и АЛТ (см. табл. 1). При этом концентрация АСТ (аспартатами-
26
20
Таблица 1 Динамика некоторых биохимических показателей плазмы крови у больных контрольной группы до и после ЭПСТ (п=35)
Показатели Норма До лечения 1-е сутки после ЭПСТ 2-е сутки после ЭПСТ 4-е сутки после ЭПСТ 6-е сутки после ЭПСТ
Билирубин общий, мкмоль/л 8,50-20,50 112,36±7,17* 63,78±5,15*# 54,74±5,24*# 42,33±5,11*# 32,27±4,93
Билирубин прямой, мкмоль/л 0-5,10 85,72±6,04* 49,37±5,85*# 42,11±5,06*# 30,12±4,77*# 14,23±2,30
Билирубин непрямой, мкмоль/л 0-16,50 27,42±3,39* 14,41±2,43# 12,20±2,07# 12,33±2,04# 18,05±4,57#
АЛТ, ед/л 22,91±1,48 85,32±8,28* 79,43±7,16* 65,33±6,81* 52,14±6,12*# 35,27±4,75*#
АСТ, ед/л 18,09±1,19 79,66±9,06* 63,28±8,76* 55,16±7,38*# 42,17±6,55*# 30,25±4,49*#
Щелочная фосфатаза, ед/л 47,54±3,33 221,42±12,79* 136,99±10,45*# 72,33±7,60*# 64,29±6,50*# 58,20±6,15#
ГГТ, ед/л 11,31±1,47 66,12±8,46* 55,19±7,82* 42,47±6,53*# 35,44±5,76*# 27,39±4,41*#
Глюкоза, ммоль/л 4,22-6,11 5,13±1,27 8,22±1,35 8,10±1,49 6,57±1,18 5,42±1,09
Альбумин, г/дл 4,33±0,11 3,27±0,21* 3,39±0,25* 3,45±0,29* 3,68±0,22* 4,12±0,27
Общий белок, г/дл <8,30 8,03±0,11 7,96±0,13 8,01±0,12 7,89±0,10 7,90±0,14
Примечания: * — р<0,05, вычислено по отношению к нормальным значениям; # — р<0,05, вычислено по отношению к исходным значениям.
100
80
S 60 ■
20
Норма
6 Сутки
■ Общийбилирубин ■ Прямой билирубин ■ Непрямойбилирубин
Рис. 2. Динамика концентрации в плазме крови билирубина после ЭПСТ у пациентов контрольной группы
нотрансфераза, глутаматоксал ацелаттранс -фераза — митохондриальный фермент, присутствующий в больших количествах в сердце, печени, скелетной мускулатуре и почках) была повышена в среднем в 4,4 раза (p<0,05). Другой фермент — АЛТ (аланин-аминотрансфераза, глутаминпируваттранс -фераза — цитоплазматический фермент, в большом количестве присутствующий в печени) — был повышен в 3,7 раза (р<0,05). Повышение активности трансаминаз свидетельствует о повреждении тканей за счет выхода ферментов из разрушенных клеток. Важно отметить, что АЛТ является более специфичным маркером повреждения ге-патоцитов, чем АСТ, вследствие преимущественной локализации его в паренхиме печени.
Еще одним специфичным печеночным ферментом является ГГТ (гамма-глутамилтранспептидаза). У пациентов контрольной группы концентрация его в плазме крови до ЭПСТ была повышена в 5,8 раза (!<0,05).
Выявленная у пациентов контрольной группы повышенная концентрация в плазме крови щелочной фосфатазы ( в среднем в 4,7 раза, р<0,05) подтверждает имеющийся у данных больных холестаз, возникающий не только во внепеченочных желчных путях, но и, как следствие, на уровне желчных капилляров.
После ЭПСТ в ближайшие 2 суток (табл. 1, рис. 3) не было выявлено достоверного снижения в плазме крови концентрации
гепатоспецифичного фермента АЛТ, уровень которого в течение этого времени снизился всего на 23% (p>0,05).
Динамика концентраций АСТ и ГГТ была в этом периоде наблюдения более значимая (соответственно 30,8 и 35,8%, p<0,05), однако уровень всех трех исследуемых нами печеночных ферментов к исходу 6-х суток так полностью и не восстановился, достоверно отличаясь от нормальных значений (p<0,05).
При анализе белкового обмена у пациентов контрольной группы до лечения отмечено достоверное снижение в плазме крови концентрации альбумина (на 24,5%, p<0,05), что в сочетании с гиперферменте-мией отражает имеющиеся у больных этой группы явления печеночно-клеточной недостаточности и вполне соответствует большинству литературных данных. После ЭПСТ концентрация альбумина в течение первых 4 суток сохраняется на достаточно низком уровне, достигая нормальных значений лишь к 6-м суткам наблюдения.
Важно отметить, что на фоне подобных низких показателей альбумина было обнаружено нормальное количество общего белка на протяжении всего срока наблюдения. Данный феномен убедительно свидетельствует о наличии у пациентов контрольной группы нарушений белково-синтетической функции печени на протяжении 6 суток после ЭПСТ. Сочетание же этих нарушений с гиперфер-ментемией и гипербилирубинемией у больных этой группы позволяет заключить, что после
Рис. 3. Динамика концентрации в плазме крови печеночных ферментов после ЭПСТ у пациентов контрольной группы
0
ЭПСТ у них сохраняются явления печеночно-клеточной недостаточности, имеющие тенденцию к снижению только к 6-м суткам после эндоскопического вмешательства.
Подобные нарушения функции печени при холедохолитиазе при стандартной методике ЭПСТ, без предварительной медикаментозной подготовки пациентов, не позволяют выполнять в эти сроки в связи с высоким риском осложнений вторым этапом хирургические вмешательства на желчном пузыре, в том числе лапароскопическую холе-цистэктомию.
У больных основной группы концентрация в плазме крови общего билирубина до лечения составила 115,29±7,44 мкмоль/л (табл. 2), что превышало нормальные значения в среднем в 5,6 раза (р<0,05).
Через 1 сутки после ЭПСТ концентрация в плазме крови общего билирубина снизилась в среднем в 2,5 раза (р<0,05), а к 4-м суткам наблюдения уже достоверно не отличалась от нормальных значений (р>0,05, табл. 2, рис. 4).
Подобные изменения были выявлены нами и при оценке динамики прямого билирубина. Что же касается концентрации непрямого билирубина, то она нормализовалась уже ко 2-м суткам после ЭПСТ и отражает восстановление на этом этапе исследования способности гепатоцитов к связыванию непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой.
Подобное восстановление пассажа желчи по холедоху после ЭПСТ у больных основ-
Таблица 2 Динамика некоторых биохимических показателей плазмы крови у больных основной группы до и после ЭПСТ (п=46)
Показатель Норма До лечения 1-е сутки после ЭПСТ 2-е сутки после ЭПСТ 4-е сутки после ЭПСТ 6-е сутки после ЭПСТ
Билирубин общий, мкмоль/л 8,50-20,50 115,29±7,44* 45,33±5,15*# 32,11±5,12*# 23,70±5,02# 19,20±4,66#
Билирубин прямой, мкмоль/л 0-5,10 87,36±6,10* 32,80±5,33*# 20,16±4,47*# 14,55±2,42*# 10,16±2,03#
Билирубин непрямой, мкмоль/л 0-16,50 28,33±3,42* 13,27±2,64# 12,16±2,04# 9,10±2,06# 9,11±2,30#
АЛТ, ед/л 22,91±1,48 87,41±8,76* 46,25±5,37*# 27,12±4,42*# 23,07±4,11# 22,58±4,83#
АСТ, ед/л 18,09±1,19 81,73±8,15* 42,30±5,61*# 22,94±4,19# 19,41±4,13# 18,75±4,09#
Щелочная фосфатаза, ед/л 47,54±3,33 225,60±12,88* 91,28±7,20*# 57,10±6,14# 47,77±5,30# 48,33±5,13#
ГГТ, ед/л 11,31±1,47 68,45±8,46* 36,17±7,82*# 18,21±3,59*# 12,70±2,66# 11,30±2,23#
Глюкоза, ммоль/л 4,22-6,11 5,10±1,31 6,77±1,09 6,14±1,22 6,21±1,30 5,33±1,01
Альбумин, г/дл 4,33±0,11 3,24±0,19* 3,56±0,20* 3,92±0,28# 4,29±0,17# 4,35±0,26#
Общий белок, г/дл <8,30 8,05±0,15 8,10±0,19 8,01±0,12 7,99±0,13 7,95±0,12
Примечания: * — р<0,05, вычислено по отношению к нормальным значениям; # — р<0,05, вычислено по отношению к исходным значениям.
120
100
60 -40 20 0
6 Сутки
лечения
■ Общийбилирубин ■ Прямой билирубин ■ Непрямойбилирубин
Рис. 4. Динамика концентрации в плазме крови билирубина после ЭПСТ у пациентов основной группы
ной группы, возникающее значительно быстрее, чем у пациентов контрольной группы, связано, по всей видимости, с нормализацией функции сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка на фоне приема дицетела, чего не происходит после его рассечения без предварительной медикаментозной подготовки.
При исследовании динамики печеночных ферментов у больных основной группы (табл. 2, рис. 5) установлено, что в 1-е сутки после ЭПСТ концентрация в плазме крови АЛТ, АСТ и ГГТ снизилась в среднем в 1,9 раза (p<0,05). В дальнейшем их концентрация прогрессивно уменьшалась и ко 2—4-м суткам наблюдения уже достоверно не отличалась от нормальных значений (p>0,05).
При исследовании корреляционных взаимосвязей установлена высокая прямая
зависимость между концентрацией билирубина и гепатоспецифичных ферментов крови. Так, коэффициент корреляции между прямым билирубином и АЛТ составил ±0,78 (р<0,05), между ним и АСТ ±0,84 (р<0,05) и с уровнем ГГТ ±0,80 (р<0,05).
Выявленная связь билирубина с печеночными ферментами в крови доказывает эффективность применения предложен -ного нами метода подготовки больных холе-дохолитиазом к ЭПСТ с помощью дицетела, поскольку это позволяет в течение короткого времени не только улучшить отток желчи, но и ликвидировать явления печеночно-клеточной недостаточности.
Доказательством этого может служить динамика показателей концентрации альбумина в плазме крови у пациентов основной группы. Так, до лечения уровень альбумина был ниже нормальных значений на 25% (р<0,05), однако уже ко 2-мм суткам после ЭПСТ он достоверно не отличался от нормы (p>0,05) при стабильных показателях общего белка на протяжении всего срока наблюдения. Выявленные нами изменения концентрации альбумина в плазме крови после ЭПСТ свидетельствуют о нормализации белковосинтетической функции гепатоцитов и отражают купирование явлений печеночной недостаточности.
Рис. 5. Динамика концентрации в плазме крови печеночных ферментов после ЭПСТ у пациентов основной группы
Заключение
Применение дицетела по предложенной схеме при подготовке к ЭПСТ позволяет в течение 2—4 суток после вмешательства восстановить пассаж желчи по вне- и вну-трипеченочным желчным путям и в эти же сроки ликвидировать проявления печеночно-клеточной недостаточности. Это в свою очередь дает возможность более раннего выполнения второго этапа лечения желчнокаменной болезни в виде лапароскопической холе-цистэктомии, а именно между 2-ми и 4-ми сутками после ЭПСТ.
Литература
1. Панцирев Ю.М., Шаповальянц С.Г., Федоров Е.Д. и др. Эндоскопическая баллонная дилатация сфинктера Одди при холе-дохолитиазе // Анналы хирургической ге-патологии. 2001. № 2. С. 64-71.
2. Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Карпов О.Э. и др. Радикальные лапароскопические оперативные вмешательства на холедо-хе при холедохолитиазе и механической желтухе // Эндоскопическая хирургия. 1997. № 2. С. 23-25.
3. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Ржеба-ев К.Э. и др. Тактика лапароскопического лечения острого деструктивного холецистита: профилактика осложнений // Эндоскопическая хирургия. 2000. № 3. С. 61-62.
4. Torres Durazo E. Endoscopic treatment of choledocholithiasis // Revista de gastro-enterologia de Mexico. 1998. Vol. 63. No. 4. P. 52-61.
5. Waters G.S. Management of choledocholithiasis during laparoscopic cholecystectomy // The American Surgeon. 1996. Vol. 62. No. 4. P. 256-258.
Контакты:
Павлов Николай Борисович,
начальник поликлиники № 2 ФГБУ ФКЦ ВМТ
ФМБА России,
врач анестезиолог-реаниматолог, кандидат медицинских наук. Тел. раб.: 8(499)749-89-50. E-mail: bobvodolaz@rambler.ru
