CC BY
254Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца: роль антиаритмических препаратов первого класса
П.Х. Джанашия, Н.М. Шевченко
Проблема лечения нарушений ритма сердца остается одной из наиболее актуальных в кардиологии на протяжении последних десятилетий. В настоящее время аритмологов в первую очередь волнуют два основных вопроса: внезапная сердечная смерть и фибрилляция предсердий. Определены две основные стратегические линии в лечении фибрилляции предсердий, одна из которых включает в себя восстановление синусового ритма, а вторая - контроль частоты сердечных сокращений и предупреждение тромбоэмболий.
Основным способом лечения аритмий остается применение антиаритмических препаратов (ААП). Хотя ААП не могут "вылечить" от аритмии, они могут уменьшить или "подавить" аритмическую активность и предотвратить рецидивирование [1-3, 13].
Согласно классификации Вильям-са (V. Williams, 1984), все антиаритмические препараты подразделяются на 4 класса:
• I класс - блокаторы натриевых каналов;
• II класс - блокаторы ß-адренергиче-ских рецепторов;
• III класс - блокаторы калиевых каналов (препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия и рефрактерность миокарда);
• IV класс - блокаторы кальциевых каналов.
Платон Харитонович Джанашия -
докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой общей терапии ФУВ РГМУ.
Николай Михайлович Шевченко -
докт. мед. наук, профессор, кафедра общей терапии ФУВ РГМУ.
Эта классификация основана на различиях механизмов действия и изменениях электрофизиологических свойств изолированных клеток миокарда под влиянием антиаритмических препаратов в эксперименте [1, 3, 9]. Подавляющее большинство ААП относятся к I классу. Препараты I класса дополнительно подразделяют на 3 подкласса: I "А", I "В" и I "С". Они замедляют скорость деполяризации (а значит и скорость проведения импульсов) в рабочем миокарде предсердий и желудочков, в системе Гиса-Пурки-нье за счет блокады натриевых каналов. Но при этом наиболее выраженное замедление скорости деполяризации вызывают препараты класса I "С". Препараты класса I "А", кроме замедления проведения, увеличивают продолжительность эффективного рефрактерного периода [2, 3, 12, 13].
Тем не менее, классификация Ви-льямса даже в современной модификации не позволяет проводить целенаправленный выбор антиаритмических препаратов для лечения аритмий в клинических условиях. Действие препаратов в организме нередко отличается от гипотетического, показанного в эксперименте. Изменение электрофизиологических свойств миокарда при различных патологических состояниях может значительно модифицировать характер действия антиаритмических средств. Наконец, многие антиаритмические препараты проявляют свойства сразу нескольких (или даже всех) классов, например амиодарон обладает свойствами всех четырех классов.
Попытки усовершенствовать классификацию ААП предпринимались неоднократно. Наиболее известной из
них является так называемый "Сицили-анский гамбит" [9]. Ведущие специалисты по аритмиям собрались в Сицилии и предприняли попытку собрать воедино данные теоретических, экспериментальных и клинических исследований, все накопленные знания о механизмах возникновения аритмий и действии антиаритмических препаратов. Свой доклад они назвали "Сицилианский гамбит" (Сицилия, 1990 г.) по аналогии с понятием гамбита в шахматах, использование которого предоставляет шахматисту широкий выбор агрессивных действий. Это был действительно "мозговой штурм" проблемы лечения нарушений ритма. Этот доклад является прекрасным обзором и систематизацией современных представлений об электрофизиологии сердца, механизмах возникновения аритмий и действии антиаритмических препаратов. В "Сицилианском гамбите" суммированы и систематизированы все известные к настоящему времени сведения о действии ААП (в том числе на клеточном и субклеточном уровнях).
Каждый ААП имеет собственное место, учитывающее все особенности его действия. Однако практического
Антиаритмические препараты
Класс I
I "А" I "В" I "С"
Хинидин Новокаинамид Дизопирамид Лидокаин Мексилетин Дифенин Этацизин Пропафенон Флекаинид
Аллапинин, этмозин, гилуритмал трудно отнести к определенному подклассу
Класс II Класс III Класс IV
Пропранолол Атенолол Метопролол Пиндолол Амиодарон Соталол Верапамил Дилтиазем
42 Ат j Кардиология 4*2003
www.atmosphere-ph.ru
значения "Сицилианский гамбит" не имеет. Такие фразы, как "лечение аритмий в соответствии с позициями "Сицилианского гамбита", лишены смысла, так как авторы этой работы лишь ввели новые термины в уже существующие принципы и схемы лечебных мероприятий и дали им дополнительное теоретическое обоснование. При попытках его использования в практической работе создается только иллюзия определенности там, где ее на самом деле нет. Сложилась, по сути, ситуация, когда при исходно очень грубых измерениях потом начинают считать до пятого знака после запятой. Новый подход направлен на повышение эффективности дальнейших научных исследований по проблеме нарушений ритма сердца и может способствовать пониманию различных аспектов проблемы медикаментозного лечения аритмий. Известный аритмо-лог R.N. Fogoros (1997) так определил роль "Сицилианского гамбита": "Нельзя сказать, что "Сицилианский гамбит" непригоден для практики. Когда механизмы аритмий будут определены более четко, знание конкретных свойств отдельных препаратов может помочь в прогнозировании эффективности фармакологической терапии (что и ставили своей целью авторы обсуждаемой работы). К тому же, такая табличная система определенно полезна для проведения исследований... Система Vaughan-Williams (со всеми ограничениями) все же остается наиболее полезным средством классификации антиаритмических препаратов".
Применение антиаритмических препаратов направлено как на купирование аритмий (восстановление синусового ритма, контроль ЧСС), так и на предупреждение рецидивов. При этом необходимо помнить, что любое действие антиаритмических препаратов может вызывать как антиаритмический, так и аритмогенный эффект [3, 8, 11]. Вероятность антиаритмического эффекта для большинства препаратов составляет в среднем 40-60% (и очень редко у некоторых медикаментов при отдельных вариантах аритмии достигает 90%). Вероятность аритмо-
генного эффекта в среднем составляет около 10%, причем он может проявляться даже опасными для жизни аритмиями. При тяжелых желудочковых аритмиях у пациентов с выраженным органическим поражением сердца вероятность аритмогенного действия может превышать вероятность антиаритмического эффекта.
В нескольких крупных клинических исследованиях было выявлено заметное повышение общей смертности и частоты случаев внезапной смерти (в 2-3 раза и более) больных с органическим поражением сердца (постинфарктный кардиосклероз, гипертрофия или дилатация сердца) на фоне приема антиаритмических препаратов I класса, несмотря на эффективное устранение аритмий [6-8, 11]. Наиболее известным исследованием, в котором впервые было выявлено полное несоответствие клинической эффективности препаратов и их влияния на прогноз, является исследование CAST (Исследование по подавлению сердечных аритмий). В CAST после предварительного определения антиаритмической эффективности ААП с помощью суточного мониторирования ЭКГ двойным слепым способом назначались антиаритмические препараты или плацебо. Изучалось действие трех ААП: флекаинида, энкаинида и мори-цизина (этмозин). Через 22 мес было выявлено резкое увеличение общей смертности и частоты внезапной смерти (в 2,5 и 3,6 раза соответственно) среди больных, принимавших фле-каинид и энкаинид, несмотря на эффективное устранение желудочковых экстрасистол [6]. Результаты исследования CAST заставили пересмотреть тактику лечения не только пациентов с нарушениями ритма сердца, но и кардиологических больных вообще. Исследование CAST является одним из основных в становлении "медицины, основанной на доказательствах". При этом результаты исследований CAST и CAST1 позволили четко сформулировать основное противопоказание к назначению препаратов класса I "C" - наличие органического поражения сердца.
Единственными антиаритмическими препаратами, на фоне приема которых отмечается снижение смертности, являются р-блокаторы и амиода-рон [1, 3, 12, 13]. Поэтому в настоящее вриемя р-блокаторы и амиодарон являются препаратами выбора при лечении аритмий у больных, имеющих органическое поражение сердца [3, 13].
У пациентов без признаков такового ограничений в выборе антиаритмических препаратов нет. К аритмиям, которые часто наблюдаются у лиц без признаков органического поражения сердца, относятся наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы, надже-лудочковые тахикардии, включая тахикардии при синдроме Вольфа-Паркин-сона-Уайта, мерцательная аритмия.
В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации кардиологов и Европейского кардиологического общества (2001 г.), препараты класса I"C" являются первой линией средств лечения мерцания предсердий при отсутствии органического поражения сердца. R.N. Fogoros, например, даже считает, что "в отсутствие заболевания сердца препараты класса I "С" имеют наиболее благоприятный баланс между эффективностью и безопасностью при лечении пред-сердных аритмий". Более того, при лечении нарушений ритма у больных с заболеванием сердца применение b-блокаторов и амиодарона эффективно далеко не у всех. р-блокаторы вообще обладают довольно умеренной антиаритмической эффективностью, а у амиодарона, несмотря на высокую эффективность, имеется много противопоказаний и экстракардиаль-ных побочных эффектов. Поэтому даже у больных с органическим поражением сердца нередко приходится использовать антиаритмические препараты класса I.
Среди антиаритмических препаратов класса I в России чаще всего применяют Этацизин, аллапинин и пропафенон. Наиболее изучен отечественный препарат Этацизин [2, 3]. Быстрое достижение клинического эффекта позволяет с успехом использовать Этацизин у лиц без органичес-
At* j Кардиология 4*2003 43
www.atmosphere-ph.ru
кого поражения сердца для лечения желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма: экстрасистолии, всех вариантов пароксизмальных и хронических тахиаритмий, в том числе мерцательной аритмии, при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. Наиболее эффективен Этацизин у пациентов с ночными аритмиями, а также при желудочковой экстрасистолии. Этацизин назначают по 25-50 мг 3-4 раза в день. При недостаточном эффекте дозу увеличивают до 200 мг/сут. Побочные реакции наблюдаются сравнительно редко и быстро исчезают после прекращения приема препарата. Ал-лапинин назначают по 25 мг 3-4 раза в день, пропафенон - по 150 мг 3-4 раза в день.
При отсутствии эффекта от монотерапии используют комбинации ААП. Применение комбинаций антиаритмических препаратов в ряде случаев позволяет достичь существенного повышения эффективности антиаритмической терапии. При этом в большинстве случаев отмечается уменьшение частоты и выраженности побочных явлений вследствие того, что препараты при совместном назначении используют в минимальных дозах [2-4, 13].
Наиболее эффективными являются комбинации антиаритмических препаратов с р-блокаторами и/или амио-дароном [3, 13]. Есть данные, свидетельствующие о том, что назначение антиаритмических препаратов класса I в комбинации с р-блокаторами предупреждает возникновение аритмоген-ного эффекта [2, 3, 6]. Менее изучено применение комбинации антиаритмических препаратов класса I с амиода-роном. Теоретически рационально сочетание амиодарона с препаратами класса I "С" (Этацизин, аллапинин, пропафенон), так как препараты класса I "С" не удлиняют интервал ОТ. Соче-
тание амиодарона с антиаритмическими препаратами класса I "А" может быть опасным из-за однонаправленного влияния этих препаратов на интервал ОТ (риск возникновения желудочковой тахикардии типа "пируэт"). Тем не менее, имеются сообщения об успешном применении комбинации ами-одарона с препаратами класса I "А" при рефрактерных аритмиях [2, 4].
Наиболее эффективные комбинации антиаритмических препаратов:
• р-блокатор + любой препарат класса I (Этацизин);
• амиодарон + ААП класса I "С" (Эта-цизин);
• амиодарон + р-блокатор + ААП класса I "С";
• соталол + ААП класса I "С".
Неизученные комбинации: амиодарон + соталол; амиодарон + любой ААП класса I.
В комбинации препараты I класса используются в уменьшенных дозах: Этацизин 25 мг 2-3 раза/сут.
Наряду с купированием нарушений ритма сердца антиаритмические препараты назначают и для профилактики их рецидивов. При частой экстрасистолии или частых приступах тахиарит-мий (например, 1-2 раза в неделю) последовательно применяют антиаритмические препараты и их комбинации до уменьшения частоты или прекращения аритмии.
При редко возникающих, но тяжелых приступах тахиаритмий подбор эффективной антиаритмической терапии удобно проводить с помощью чреспищеводной электростимуляции сердца - при наджелудочковых тахи-аритмиях - и программированной эн-докардиальной стимуляции желудочков (внутрисердечное электрофизиологическое исследование) - при желудочковых тахиаритмиях. С помощью электростимуляции в большинстве
АТМО
случаев удается индуцировать приступ тахикардии, идентичный спонтанно возникающим приступам у данного больного. Невозможность индукции приступа при проведении повторной электрокардиостимуляции на фоне длительного приема препаратов обычно свидетельствует об их эффективности [3, 12, 13].
При тяжелом течении пароксизмальных тахиаритмий и рефрактер-ности к медикаментозной терапии применяют хирургические способы лечения аритмий [5], имплантацию кардиостимулятора и кардиовертера-дефибриллятора.
Список литературы
1. Джанашия П.Х. и др. Мерцательная аритмия: современные концепции и тактика лечения. М., 2001.
2. Мазур Н.А., Абдалла А. Фармакотерапия аритмий. М., 1995.
3. Сметнев А.С. и др. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца. Кишинев, 1990.
4. Brugade P. et al. // Lancet. 1993. V. 341. P. 1254.
5. Calkins H. et al. // Amer. J. Cardiol. 1999. V. 83. P. 1769.
6. Greene H.L. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. 1992. V. 19. P. 894.
7. Kendall M.J. et al. // Ann. Intern. Med. 1995. V. 123. P. 358.
8. Kidwell G.A. // Cardiovascular Clin. 1992. V. 22. P. 317.
9. Members of Sicilian Gambit: Antyarrhyth-mic Therapy: A Pathophysiologic Approach. Armonc (N.Y.), 1994.
10. Miller J.M. // J. Cardiovasc. Electrophy-siol. 1992. V. 3. P. 88.
11. Roden D.M. // Clin. Cardiol. 1993. V. 16. P. 683.
12. Zipes D.P. Specific arrhythmias: Diagnosis and treatment // Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. / Ed. by Braunwald E. Philadelphia, 2001.
13. Zipes D.P., Miles W.M. Assessment of patient with a cardiac arrhythmia // Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. 3rd ed. / Ed. by Zipes D.P., Jalife B.S. Philadelphia, 2000.
Посетите наш сайт!
На сайте www.atmosphere-ph.ru вы найдете электронную версию нашего журнала, а также журналов "Легкое сердце", "Атмосфера. Пульмонология и аллергология", "Астма и Аллергия", "Атмосфера. Нервные болезни", "Лечебное дело".
