Медикаментозная терапия острой ревматической лихорадки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

№ 2 (132) март, 2015

PfMfDUUM

привслжье

[ Консилиум]

♦ РЕВМАТОЛОГИЯ ♦ НЕВРОЛОГИЯ

Т.В. ПЛАКСИНА, врач высшей категории, заведующая ревматологическим центром НОКБ им. Н.А. Семашко, главный внештатный ревматолог Нижегородской области, г. Н. Новгород

Медикаментозная терапия острой ревматической лихорадки

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) - постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванного р-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечнососудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий постартрит), мозга (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом молодого возраста) в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоан-тигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

КЛИНИЧЕСКИЙ ПОЛИМОРФИЗМ

В современной ревматологии вопросы своевременного и точного распознавания ОРЛ по-прежнему сохраняют свою значимость.

Разнообразие форм и вариантов течения (клинический полиморфизм), стертость клинической и лабораторной симптоматики, отсутствие специфических для ОРЛ тестов нередко служат источником как гипо-, так и гипердиагностики заболевания в клинической практике.

Актуальность данного вопроса также обусловлена выделением новых нозологических форм, которые имеют схожую с ОРЛ клиническую симптоматику, но требуют принципиально иных терапевтических подходов.

Острота дебюта ОРЛ зависит от возраста больных.

В детском возрасте через 2-3 недели после ангины или фарингита внезапно повышается температура тела, появляются симметричные мигрирующие боли в крупных суставах (чаще коленных) и признаки кардита.

Для подростков и молодых людей характерно постепенное начало: после стихания клинических проявлений ангины появляется субфибрильная температура, артралгии в крупных суставах или только умеренные признаки кардита.

Повторная атака ОРЛ бывает спровоцирована БГСА-инфекцией и проявляется преимущественно кардитом, реже кардитом и полиартритом, еще реже -хореей. Температура варьирует от суб-фибрильных цифр до лихорадки.

Характерный, но редкий (4-17% всех случаев ОРЛ) признак поражения кожи - кольцевидная эритема (бледно-розовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей, не оставляющие после себя следов). Еще реже (1-3% всех случае ОРЛ) подкожные ревматические

узелки (мелкие узелки, расположенные в местах прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суставов или затылочной кости).

Поражение суставов характеризуется доброкачественностью, «летучестью» воспалительных поражений.

В патологический процесс могут быть вовлечены коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые суставы. Поражение суставов быстро разрешается на фоне нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), деформации не развиваются.

Ревматический кардит - ведущий синдром ОРЛ, с которым связано большинство диагностических проблем и ошибок. Основополагающим компонентом кардита считается валь-вулит (в основном митрального, реже - аортального клапанов), который может сочетаться с миокардитом или миоперикардитом (панкардит). При аускультации у таких пациентов выслушивается органический сердечный шум. Выделяют три основных его варианта:

1. Связанный с I тоном дующий систолический шум на верхушке сердца (обусловленный митральной регур-гитацией).

2. Непостоянный низкочастотный мезодиастолический шум в митральной области.

В пшшиим

_привслжье

№ 2 (132) март, 2015

КОНСИЛИУМ. РЕВМАТОЛОГИЯ

3. Высокочастотный убывающий протодиастолический шум, выслушиваемый вдоль левого края грудины (связан с аортальной регургитацией).

Важнейшая особенность кардита при первой атаке ОРЛ - четкая положительная динамика под влиянием активной антиревматической терапии. В большинстве случаев на фоне лечения происходит нормализация частоты сердечных сокращений, восстановление звучности тонов, уменьшение интенсивности систолического и диа-столического шумов, сокращение границ кровообращения, сопровождающиеся снижением лабораторных параметров активности болезни.

Исходом кардита может быть и формирование ревматического порока сердца (РПС).

Максимальную частоту формирования РПС (75%) регистрируют с течение

3 лет от начала болезни. Преобладают изолированные РПС, чаще - митральная недостаточность. Реже формируется недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и митрально-аортальный порок.

При исследовании нервной системы в 6-30% случаев выявляются признаки малой хореи (гиперкинезы, мышечная гипотония, статокоорди-национные нарушения, сосудистая дистония, психоэмоциональные нарушения).

В анализе крови наблюдается увеличение СОЭ и СРБ, при бактериологическом исследовании в мазке из зева выявляется БГСА.

Серологические исследования выявляют повышенные и повышающиеся в динамике титры антистрептолизина-0, антигиалуронидазы и антидезоксири-бонуклеазы В.

Критерии Киселя-Джонса, применяемые для диагностики ОРЛ (в модификации Ассоциации ревматологов России, 2003 г.) после эхокардиографии

Большие критерии

- кардит

- полиартрит

- хорея

- кольцевидная эритема

- подкожные ревматические узелки

Малые критерии

Клинические: -артралгии

- лихорадка(>38°С) Лабораторные - повышенные острофазовые параметры:

- СОЭ (>30 мм/ч)

- СРБ - превышение ВГН в 2 раза и более

Инструментальные:

- удлинение интервала Р^ (>0,2 с) на ЭКГ

- признаки митральной и/или аортальной регургитации при допплер-ЭхоКГ

Данные, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию

- позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена

- повышенные и повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-0, анти-ДНКаза В)

РНМОТ

140 лет со дня рождения М.П. Кончаловского

Съезд терапевтов

Приволжского Генеральный спонсор вд9ей

федерального округа

16-17 апреля 2015 года

Нижний Новгород

проспект Гагарина, 27, Гранд отель «Ока»

Принять участие в Съезде может любой специалист в области внутренних болезней. Участие в Съезде бесплатное.

Основные вопросы научной программы

• Отдельные аспекты гастроэнтерологической патологии.

• Заболевания печени в практике терапевта.

• Профилактика и лечение сердечно-сосудистой патологии.

• Ревматические заболевания в клинике внутренних болезней.

• Инфекционные поражения сердца: эндокардиты и миокардиты.

• Современный подход к антибактериальной и противовирусной терапии.

• Заболевания центральной и периферической нервной системы.

• Поражения почек и мочевыводящей системы в терапевтической практике.

• Инфекционные и обструкгивные заболевания дыхательной системы.

• Тромбозы и тромбоэмболии.

• Наиболее значимые российские клинические исследования.

• Клинические рекомендации и отраслевые стандарты.

Уважаемые коллеги, актуальную программу Съезда вы можете посмотреть на сайте

www.nnovgorod.rnmot.ru

Электрокардиография помогает уточнить характер нарушений сердечного ритма и проводимости (при сопутствующем миокардите).

Эхокардиография необходима для диагностики клапанной патологии сердца и выявления перикардита. ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения:

♦ Эрадикация БГСА.

♦ Подавление активности воспалительного процесса.

♦ Предупреждение у больных с перенесенным кардитом формирования РПС.

♦ Компенсация застойной сердечной недостаточности у больных с РПС.

Госпитализируют всех больных, которым поставили диагноз ОРЛ. Назначается постельный режим на 2-3 недели.

Этиотропная

(антистрептококковая) терапия

Лекарственные средства первого ряда - р-лактамные антибиотики (группа пенициллинов или цефалоспоринов).

В случае непереносимости препаратов пенициллина показано назначение одного антибиотика из группы макро-лидов или линкозамидов. В последующем переходят на применение бенза-тин бензилпенициллина в режиме вторичной профилактики.

Бензатин бензилпенициллин вводится в/м по 2,4 млн ЕД 1 раз в 3 недели.

Противовоспалительная терапия

Глюкокортикоиды назначают при ОРЛ, протекающей с выраженным кардитом и/или полисерозитом. Преднизолон назначают взрослым и подросткам в дозе 20 мг/сут. в один прием в среднем в течение 2 недель. Затем дозу постепенно снижают вплоть до полной отмены. Общая длительность курса составляет 1,5-2 месяца.

НПВП (обычно диклофенак, кето-профен (Артрозилен) назначают при слабо выраженном вальвулите, ревматическом артрите без вальвулита, минимальной активности процесса (СОЭ <30 мм/ч), после стихания высокой активности и отмены глюкортико-стероидов, при повторной ОРЛ на фоне РПС.

[КОНСИЛИУМ. РЕВМАТОЛОГИЯ)

№ 2 (132) март, 2015

PfMfDUUM

привслжье

Кетопрофен (Артрозилен) назначают взрослым по 100 мг 2-3 раза в сутки до нормализации показателей воспалительной активности (в среднем 1,5-2 месяца), при необходимости курс можно продлить до 3-5 месяцев.

При ревматическом артрите назначают Напроксен (Налгезин): взрослым для купирования болевого синдрома легкой и средней тяжести по 275 мг 2 раза в сутки. При сильнейших болях назначают Налгезин Форте, который содержит 550 мг напроксена натрия.

Терапия застойной сердечной недостаточности

Подходы к терапии застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и РПС имеют ряд особенностей. Так взрослым больным с РПС при застойной сердечной недостаточности и без явных признаков кардита назначение глюкортикостероидов не оправдано из-за усугубления миокардиоди-строфии.

Основные группы лекарственных средств, применяемых в лечении застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и РПС:

♦ Диуретики: петлевые - фуросемид; калийсберегающие - спиронолактон, триамтерен; тиазидные и тиазидопо-добные - гидрохлортиазид, индапамид.

♦ Блокаторы кальциевых каналов из группы дигидропиридинов длительного действия.

♦ р-адреноблокаторы.

♦ Сердечные гликозиды.

Вопрос о целесообразности применения ингибиторов ангиотензинпрев-ращающего фермента (АПФ) больным ревмокардитом на фоне РПС требует дальнейшего изучения, т. к. известно, что ряд эффектов ингибиторов АПФ при застойной сердечной недостаточности реализуется через активацию синтеза простагландинов и подавление разрушения брадикинина. В то же время основной механизм действия НПВП связан с подавлением синтеза простагландинов. Следовательно, совместное назначение НПВП и ингибиторов АПФ может привести к ослаблению вазодилатирующего эффекта последних.

ПРОФИЛАКТИКА

Основа первичной профилактики -антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей БГСА-инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллита и фарингита).

Антимикробная терапия острого БГСА-тонзиллита и фарингита Препарат первого ряда - р-лактамные антибиотики - бензатин бензилпеницил-лин в/м однократно взрослым 2,4 млн ЕД.

Антибиотики назначаются не менее чем на 10 дней.

Только при непереносимости Р-лактамных антибиотиков назначаются макролиды, в качестве препаратов резерва (при непереносимости Р-лактамных антибиотиков и макроли-дов) назначают линкомицин или клин-дамицин в рекомендуемых суточных дозировках.

Антимикробная терапия хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита/фарингита

Лекарственные средства первого ряда:

Одним из перспективных обезболивающих препаратов является напроксен, нестероидное противовоспалительное средство, известное в России под торговым наименованием Налгезин. Это мощное противоспали-тельное, обезболивающее и жаропонижающее средство длительного действия. Он начинает работать всего через 15 минут после приема, содержание в плазме быстро достигает максимальной концентрации, а обезболивающий эффект сохраняется до 12 часов. Налгезин показан для симптоматической терапии всех видов боли. Дополнительное преимущество напроксена натрия и главное отличие его от других НПВС - благоприятный профиль кардиоваскулярной безопасности.

Налгезин выпускается в двух дозировках. Обычные таблетки содержат 275 мг напроксе-на натрия, что идеально для

Частота развития кардиоваскулярных применения

1,4

купирования болевого синдрома легкой и средней степени тяжести. Налгезин Форте содержит 550 мг. напроксена натрия и способен снять сильнейшие боли, в том числе при серьезных заболевания опорно-двигательного аппарата, травмах, боли в постоперационном периоде. ®

1,2 1

0,8 0,6 0,4 0,2 0

1,06 1,06 1,07

ТТЛ

Напроксен Целекоксиб Пироксикам Ибупрофен Мелоксикам Индомецатин Диклофенак

Метаанализ 23 исследований, 1985-2006 гг., 450 000 пациентов

McGettigan P, Henry D. Cardiovascular risk and inhibition of cyclooxygenase. JAMA 2006;

296: 1633-44.

пшшиим

приволжье

№ 2 (132) март, 2015

[КОНСИЛИУМ. РЕВМАТОЛОГИЯ]

- амоксициллин + клавулановая кислота внутрь в течение 10 дней;

- цефуроксим аксетил внутрь 10 дней.

Препарат резерва (при непереносимости р-лактамных антибиотиков) -линкомицин, клиндамицин.

Цель вторичной профилактики -предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ. Вторичную профилактику начинают еще в стационаре, сразу после окончания этиотропной антистрептококковой те-

рапии.

Бензатин бензилпенициллин -основное лекарственное средство, применяемое для вторичной профилактики ОРЛ. Его назначают в/м 1 раз в 3 недели взрослым 2,4 млн ЦЦ.

Для лиц, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея) профилактика проводится не менее чем в течение 5 лет после последней атаки, в случае излеченного кардита без формирования порока сердца - не менее 10 лет после последней атаки, для больных с поро-

ком сердца (в том числе после оперативного лечения) - не менее 10 лет после последней атаки, в ряде случаев - пожизненно.

Все больные, перенесшие ОРЛ, подлежат диспансерному наблюдению в поликлинике. Необходим как минимум ежегодный контроль показателей воспалительной активности, выраженности клапанной патологии сердца и состояния гемодинамики.

ПРОГНОЗ

Непосредственная угроза жизни в связи ОРЛ практически отсутствует (за исключением редких случаев панкар-дита в детском возрасте).

В основном прогноз зависит от состояния сердца (наличие и тяжесть порока, степень застойной сердечной недостаточности).

Кроме того, важны сроки терапии. Поздно начатое лечение резко увеличивает вероятность развития ревматического порока сердца.

За списком используемой литературы можно обратиться в редакцию

ФАРМИНФО

Артрозилен относится к нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП). Активным веществом Артрозилена является лизиновая соль кетопрофена. Соединение с лизиновой солью позволило улучшить свойства хорошо известного вещества кетопро-фен (меньше риск побочных эффектов, быстрее и «сильнее» обезболивание). Кетопрофен обладает выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием, и действие это длительное, при этом профиль безопасности кетопрофена достаточно высок, в частности, кетопрофен не провоцирует разрушение хрящевой ткани, как другие НПВП, а также не вызывает нежелательных реакций со стороны внутренних органов - ЖКТ, сердечно-сосудистой системы. А лизиновая соль кетопрофе-на, по сравнению с «простым» кетопро-феном, лучше растворяется в биологических средах и глубже проникает в поврежденные ткани, оказывает более быстрое и мощное действие-уже через 15 минут дает снижение боли в 2 раза. Артрозилен бережно действует на суставы, что позволяет его использовать при таких заболеваниях, как ревматоидный артрит, деформирующий артроз, псори-атический артрит, остеохондроз, анки-лозирующий спондилоартрит, ревматические поражения суставов. ^

Мощный противовоспалительный и анальгетический эффект в лечении острой и хронической боли

Артрозилен

капсулы

I

пиаошедиШ

1- Майей Е„ в! НАгИШИв НЛвшП 1Э90;Ч1:Ё1-Э1

2- Ва||вш С. м я|. АЛНгНа Нез *Пюг 2009; 11 :П41

3-НаИшп с1д11 Не1г №|ИТ11997,64,625-834

Предназннено для силщников адрмоохрмвния

Ксширское шоссе, д.23, стр.5, пом. VI, кои. N фЛфМЛ- ТепУфис:8-(499)-503-9в-53

Артрозилен 1 капсула 320 мг 1 раз в день

В Удобства приема до 2-3 недель

Артрозилен

гель 5%, или аэрозоль 15% локальное использование 2-3 раза в день.

В Возможно использовать при ионофорезе (на отрицательный полюс)

Пиаскледин 1 капсула в день, курсом 3-6 месяцев

Уменьшает боль и воспаление в суставах и позвоночнике1 Восстанавливает структуру хряща2 и функцию суставов1 Обеспечивает высокий профиль безопасности при длительной терапии3 Не взаимодействует с другими препаратами -возможность безопасной комбинации

ЕХРАИЗОЕМСЕ™

I А В С Ч А Г

<9

Оотрё