CC BY
195
В практику педиатров
В.К. Таточенко
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Медикаментозная терапия и профилактика гриппа
В СТАТЬЕ РАССМАТРИВАЮТСЯ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ГРИППА. ПРИВЕДЕНА СОВРЕМЕННАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ОСНОВНЫХ ПРЕПАРАТОВ ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ (ИНТЕРФЕРОНОВ, ИНГИБИТОРОВ НЕЙРАМИНИДАЗЫ, РИМАНТАДИНА И ДР) И ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ. ПОДРОБНО ОПИСАНА ТАКТИКА КУПИРОВАНИЯ ЛИХОРАДКИ ПРИ ГРИППЕ. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ГРИПП, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА, ДЕТИ.
Грипп так же стар, как и человечество, о его проявлениях было известно ещё Гиппократу, о нём знают все грамотные люди. Тем не менее, распространение этой тяжёлой инфекции во многом связано с поведенческими факторами. Грипп - инфекция, которую можно контролировать средствами иммунопрофилактики, однако, несмотря на большой выбор гриппозных вакцин и их в целом невысокую стоимость, охват прививками представляется явно недостаточным. Более того, возникновение в подавляющем большинстве лёгких реакций на прививку, как это наблюдали в конце 2006 г. при массовой вакцинации школьников в ряде регионов, нередко служит поводом к снижению охвата прививками.
Другой поведенческий фактор - несоблюдение изоляции больного, появление которого в местах скопления людей (в квартире, школе, общественном транспорте, цехе или магазине) практически гарантирует заболевание большинства восприимчивых контактных лиц. Ношение масок, широко практикуемое в странах Востока, крайне непопулярно в России.
При ежегодных эпидемиях гриппа заболевание переносят приблизительно 10% населения; пандемии, вызываемые новым штаммом вируса, охватывают почти всех. От эпидемий взрослое население страдает в меньшей степени, поскольку уже неоднократно встречалось с вирусами; наиболее восприимчивы к гриппу дети, начиная со второго полугодия жизни; в первом полугодии дети защищены материнскими антителами. Восприимчивость повышается и в возрасте после 60 лет: пожилые люди утрачивают накопленные за свою жизнь антитела к вирусам гриппа разной антигенной структуры. Часто болеют гриппом лица с широким кругом профессиональных контактов - медицинские работники, работники транспорта, торговли, педагоги.
Грипп обостряет многие хронические болезни, поэтому во время эпидемий увеличивается показатель смертности населения («избыточная смертность»), особенно среди детей раннего возраста, лиц старше 65 лет и с хроническими заболеваниями. В развитых странах ежегодно от гриппа и его осложнений погибает 30 000-40 000 человек, во время пандемий (1918, 1957 и 1968 гг.) смертность возрастала многократно. Исследования в Англии (эпидемия 1989-1990 гг.) показали, что вакцинация снижает смертность от гриппа на 41% [1]. Среди групп населения, играющих ведущую роль в распространении инфекции, первое место занимают дети школьного возраста. Крупные вспышки гриппа в школах обусловлены как большой долей восприимчивых лиц, так и массовостью контактов. Именно школьники являются источником распространения гриппа среди населения, именно поэтому Национальная программа на 2006-2007 гг. предусматривает их первоочередную вакцинацию. На втором месте стоят работники обслуживающих население профессий.
Грипп особенно опасен и обусловливает необходимость вакцинальной и/или медикаментозной защиты при следующих состояниях:
• хронические болезни органов дыхания: хронический бронхит, эмфизема, хроническая пневмония, бронхо-эктазы, бронхолёгочная дисплазия, муковисцидоз, бронхиальная астма (особенно у лиц, получающих длительную терапию системными глюкокортикоидами);
• болезни и пороки развития центральной нервной системы;
• сердечные аритмии, врождённые и приобретённые пороки сердца;
• хронический гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность;
• болезни обмена веществ, особенно сахарный диабет;
• болезни крови и кроветворных органов, гемоглобинопатии;
• иммунодефицитные состояния, лекарственная иммуносупрессия, реципиенты трансплантатов.
Существует множество лекарственных средств, используемых для профилактики и лечения гриппа, однако доказанной эффективностью обладают лишь немногие из них. К сожалению, такие приятные методы, как употребление фруктов, чеснока и лука, посещение русской или финской бани, заболевание гриппом не предотвращает, хотя баня, как и другие методы закаливания, способна смягчить заболевание благодаря снижению эффективной дозы инфекта, проникающего за пределы барьеров слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Эффективность большинства рекламируемых лекарственных средств для профилактики гриппа неоправданно оптимистична: часть рекламируемых препаратов тщательно не исследовали, а в отношении некоторых, например, препаратов эхинацеи, высоких доз аскорбиновой кислоты, положительных результатов получено не было. Тем не менее, многие из этих средств широко используются населением либо в силу привлекательных названий [например, «Антигриппин» (парацетамол + хлорфена-мин + аскорбиновая кислота)], либо из-за благоприятного индивидуального действия на того или иного человека. Ранее при простудных заболеваниях широко использовали горчичники, банки, жгучие пластыри и растирания. Их действие основывается на расширении кожных сосудов, что усиливает контакт крови с расположенными в коже клетками Лангерганса, играющими важную роль в связывании вирусных антигенов. У детей эти методы применять не следует из-за их болезненности, опасности ожогов и способности вызывать аллергию. Их с успехом заменяют ванны с температурой 39 °С, а у больного гриппом с высокой лихорадкой в дополнительном расширении кожных сосудов необходимости нет.
Ниже представлены только те лекарственные средства, применение которых было тщательно апробировано.
О
86
ЖАРОПОНИЖАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ
Жаропонижающие средства, не влияя на причину лихорадки и не сокращая общей её продолжительности [2,3], существенно облегчают состояние больного гриппом и снижают, особенно у маленьких детей, потребление кислорода, потерю жидкости, дополнительную нагрузку на сердце и лёгкие, а также риск развития отёка мозга. Действие многих патентованных противогриппозных средств связано именно с входящими в их состав жаропонижающими препаратами. Следует, однако, учитывать, что жаропонижающие средства угнетают противоинфекцион-ную защиту, в частности, синтез интерферонов и фактора некроза опухолей [4], снижают бактерицидность полинук-леарных лейкоцитов, синтез белков острой фазы воспаления. Поэтому не следует стремиться к нормализации температуры тела - её снижения на 1-1,5 °С обычно вполне достаточно для улучшения состояния больного.
Выбор жаропонижающих препаратов [5] основывается не на силе их эффекта (он зависит от дозы), а на безопасности, тем более что «сильные» средства нередко вызывают стойкую гипотермию (34,5-35,5 °С).
♦ Парацетамол - препарат первого выбора, его разовая доза составляет 15 мг/кг, суточная - 60 мг/кг. Действие при приёме в растворе начинается через 30 мин и длится 3-5 ч, в ректальных свечах - через
2-3 ч, но длится дольше. Парацетамол, в отличие от нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), не вызывает раздражения слизистой оболочки желудка.
♦ Ибупрофен - препарат из группы НПВС, относится к жаропонижающим средствам второго выбора. Разовая доза составляет 5-7 мг/кг, суточная - 20-40 мг/кг. Препарат рекомендуют применять при инфекциях с выраженным воспалительным компонентом и болевыми реакциями, поэтому его назначение при гриппе вполне оправдано. Жаропонижающим эффектом обладает обтирание водой комнатной температуры [6], оно особенно показано чрезмерно укутанным детям.
Ряд препаратов в качестве жаропонижающих у детей применять не следует. Из списка жаропонижающих, применяемых у детей, исключены амидопирин, антипирин, фенацетин. Ацетилсалициловая кислота, а также препараты, содержащие салициламид (например, Цефекон Н и Цефекон М) при гриппе могут привести к развитию синдрома Рея - тяжёлого поражения печени и ЦНС.
Метамизол натрий (Анальгин) в качестве безрецептурного жаропонижающего не используют из-за риска аграну-лоцитоза (1:1700) и коллаптоидного состояния; его используют только в неотложных ситуациях (50% раствор по 0,1 мл/год жизни внутримышечно).
В педиатрической практике не следует применять нимесу-лид (Найз, Нимулид и др.). Применение данного ингибитора ЦОГ2 как жаропонижающего средства у детей запрещено практически во всех странах мира из-за гепатоток-сичности и возможных летальных исходов [7].
Тактика ведения больного гриппом с лихорадкой. Ребёнка следует обильно поить, раскрыть, обтереть водой комнатной температуры; жаропонижающие средства дают при температуре тела выше 39-39,5 °С или при ознобе. Следует избегать курсового приёма жаропонижающих средств, повторную дозу следует вводить только после нового подъёма температуры тела. Это особенно важно, если больному гриппом в связи с подозрением на бактериальную инфекцию назначен антибиотик; злоупотребление жаропонижающими может затруднить оценку эффекта антибиотика.
При злокачественной лихорадке, сопровождающейся нарушением микроциркуляции, следует сочетать жаропонижающие средства с энергичным растиранием кожи, в тя-
жёлых случаях - с внутривенным введением улучшающих реологию крови растворов.
ХИМИОТЕРАПИЯ ГРИППА
Для лечения гриппа используют несколько групп препаратов. У детей, прежде всего, рекомендуют применять менее токсичные средства - интерфероны. Применявшийся ранее интерферон лейкоцитарный человеческий (1000 ед/мл) в настоящее время уступает место рекомбинантным интерферону альфа-2 (Гриппферон) и интерферону альфа-2Ь (Альфа-рон) в виде капель в нос (10 000 ед/мл) и в аэрозолях. Новорождённым и детям до 1 года данные препараты назначают по 1 капле 5 раз в день, 1-3 лет - по 2 капли 3-4 раза,
3-14 лет - по 2 капли 4-5 раз в день 5 дней.
Интерферон гамма (Ингарон) применяют у детей старше 7 лет по 2 капли 3-5 раз в день 5-7 дней (100 000 МЕ во флаконе растворить в 5 мл воды, вводят за 30 мин до еды после туалета полости носа).
Доказана эффективность использования интерферон альфа-2 в форме ректальных свечей (Виферон) 2 раза в день в течение 5 дней [8]. Сходным эффектом обладает Арби-дол, который назначают перорально: детям 2-6 лет - по 0,05 г, 6-12 лет - по 0,1 г, старше 12 лет - по 0,2 г 4 раза день 3-5 дней.
Эффективность Анаферона, о которой сообщалось в ряде исследований, при более тщательной проверке не подтвердилась: препарат не снижал температуру тела и не оказывал существенного влияния на другие проявления респираторной инфекции [8].
У детей старше 7 лет можно применять тилорон (Амик-син) перорально по 60 мг сут на 1-, 2-, 4- и 6-й дни лечения.
Для лечения гриппа у взрослых и детей старше 1 года также применяют римантадин (таблетки по 50 мг, 2% сироп для детей Альгирем). Вирусы гриппа быстро приобретают устойчивость к этому препарату, поэтому важно учитывать данные о чувствительности вируса, вызвавшего текущую эпидемию. Дозы римантадина при пероральном приёме (лучше в сочетании с дротаверином): детям 3-7 лет - по 1,5 мг/кг в сут, 7-10 лет - по 50 мг 2 раза в день, старше 10 лет - по 50 мг 3 раза в день; в форме Альгирема: детям 1-3 лет - 10 мл, 3-7 лет - 15 мл в 1-й день 3 раза, во 2-3-й дни - 2 раза, в 4-й день - 1 раз в день (римантадина не более 5 мг/кг в сут).
Последним поколением противовирусных препаратов лечения гриппа являются ингибиторы нейраминидазы. В России зарегистрирован препарат этой группы Тамифлю (осельтамивир).
Ингибитор нейраминидазы осельтамивир (Тамифлю) принимают перорально не позже 48 ч от начала болезни; препарат уменьшает продолжительность лихорадочного периода на 1-2 сут. Осельтамивир эффективен (в плане быстроты снижения температуры тела и элиминации вируса) при гриппе А и В [9]. Препарат назначают перорально в дозе 4 мг/кг в сут в 2 приёма, у детей старше 12 лет и взрослых - по 75 мг 2 раза в день в течение
5 дней; в России он разрешён для лечения гриппа А и В у всех детей старше 1 года [10].
ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ГРИППА
Упомянутые выше препараты для лечения гриппа также применяют для его профилактики у лиц, не успевших своевременно получить прививку (особенно из групп риска); их назначают в период эпидемии, а также в течение 5-7 дней после контакта с больным гриппом. Рекомбинантные интерфероны альфа-2 и альфа-2Ь вводят интраназально по 1-3 капли (см. выше) 2 раза в день
87
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2007/ ТОМ 4/ № 1
в течение 5-7 дней после контакта с больным гриппом, или в той же возрастной дозе утром каждые 1-2 дня при сезонном повышении заболеваемости. По аналогичной схеме назначают и интерферон альфа-2 в форме ректальных свечей.
Интерферон гамма детям старше 7 лет и взрослым назначают по 2 капли интраназально при контакте с больным гриппом (однократно). При сезонном повышении заболеваемости препарат вводят по 2-3 капли за 30 мин до еды после туалета полости носа 1 раз через день 10 дней (повторный курс при необходимости через 2 нед). Римантадин (Альгирем) с профилактической целью назна-
чают детям старше 1 года в возрастной дозе 1 раз в день в течение 10-15 дней. По аналогичной схеме применяют Арбидол.
Профилактический эффект осельтамивира хорошо выражен при его назначении в течение не более 48 ч после контакта с больным гриппом; препарат также активен против вируса H5N1 (птичий грипп). Профилактическая доза для детей составляет 1-2 мг/кг в сут, для взрослых -75-150 мг/сут в течение 7 дней после контакта или до
6 нед во время эпидемии гриппа. В Великобритании осельтамивир рекомендован в качестве профилактического средства только для подростков старше 13 лет.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ahmed A.E., Nicholson K.G., Nguyen-Van-Tam J.S. Reduction in mortality associated with influenza vaccine during 1989-90 epidemic // Lancet. — 1995. — V. 346 (8975). — P. 591-595.
2. Doran T.F., DeAngelis C., Baumgardner R.A. et al. Acetaminophen: more harm than good for chickenpox? // J. Pediatr. — 1989. — V. 114. — P. 1045.
3. Романенко А.И. Течение и исходы острых респираторных заболеваний у детей. — Автореф. дисс.... к.м.н., 1988.
4. Lorin M.I. The Febrile Child: Clinical Management of Fever and Other Types of Pyrexia. — Wiley, New York, 1982.
5. Союз педиатров России, Международный Фонд охраны здоровья матери и ребёнка. Научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика». — М., 2002.
6. Steele R.W., Tanaka PT., Lara R.P, Bass J.W. Evaluation of sponging and of oral antipyretic therapy to reduce fever // J. Pediatr. — 1970. — V. 77. — P 824
7. Kunal Saha Use of nimesulide in Indian children must be stopped //BMJ — 2003. — V. 326. — P 713.
8. Ершов Ф.И., Григорян С.С., Орлова Т.Г. и др. Противовирусная терапия ОРВИ у детей // Дет. инфекции. — 2006. — Т. 5, № 3. — С. 56-60.
9. Kawai N., Ikematsu H., Iwaki N. et al. A comparison of the effectiveness of oseltamivir for the treatment of influenza A and influenza B: a Japanese multicenter study of the 2003-2004 and 2004-2005 influenza seasons // Clin. Infect. Dis. — 2006. — V. 43, № 4. — P. 439-444.
10. Oseltamivir: cutaneous and neurological adverse effects in children // Prescrire Int. — 2006. — V. 15, № 85. — P 182-183.
88
О ПРИМЕНЕНИИ ИНГИБИТОРОВ НЕЙРАМЕНИДАЗЫ В ЛЕЧЕНИИ ГРИППА У ДЕТЕЙ
Известно, что лечение осельтамивиром (Тамифлю) гриппа у взрослых имеет высокую эффективность. В то же время для выяснения эффективности и безопасности этого вида лечения у детей так же были выполнены серьёзные исследования, в основном они касаются подростков старше 12 лет жизни. Однако, наши американские и канадские коллеги провели рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование и у детей от года до 12 лет. У всех пациентов были симптомы гриппа, тяжёлое состояние, температура более 38 °С, кашель или ринит. Всем им терапия осельтамивиром в дозе 2 мг/кг (максимально 100 мг) или плацебо дважды в день была начата в первые 48 ч болезни и продолжена в течение 5 дней. Эффективной терапия считалась в том случае, если болезнь быстро шла на спад - кашель исчезал, или становился лёгким, одышка тоже, температура тела становилась нормальной, восстанавливалась повседневная активность.
Результаты
Из 695 отобранных в исследование детей 452 (65 %) имели подтверждённый диагноз гриппа, из них 217 па
циентов получали осельтамивир, 235 - плацебо. Среди больных гриппом детей средняя продолжительность болезни была 36 ч в группе получающей ингибитор нейро-минидазы, и 101 ч в группе плацебо (95%, р < 0,0001). Препарат также уменьшал кашель, симптомы ринита и длительность лихорадки. Вновь диагностированный острый средний отит достоверно чаще встречался в группе, получающей плацебо, чем у тех, кто лечился Та-мифлю ( 21 и 12 % соответственно). Частота выписки врачами антибиотиков по поводу присоединившейся бактериальной инфекции была достоверно меньше в группе тех, кто получал Тамифлю (6В по сравнению с 97 пациентами из группы плацебо, р = 0,03) Терапия осельтамивиром хорошо переносилась. Досрочно окончание терапии было отмечено в 1,В % при применении осельтамивира, 1,1% - при лечении плацебо. При этом осельтамивир не вызывал специфического гуморального ответа.
Выводы
Пероральное применение осельтамивира является высоко эффективным и хорошо переносимым детьми лечением, если начинать в период до 4В ч от начала болезни.
Ped_Farm_23-01-07_coll.qxd 23.01.2007 10:59 Раде 89 ^ э—
Единственный в мире ингибитор нейраминидазы для приема внутрь
&
НО-Р-ОН
г.
* V» *• *-
Ж* ч’Ч' ’*/•'
ъ иа- >:;»
**,* * ♦ /7
Активен против всех
нимых
I Лу1г\у! -_г
(I £Й1Ш№
в вируса гриппа
• Высокоэффективное лечение гриппа при приеме в первые двое суток
• Рекомендован Всемирной Организацией Здравоохранения для лечения гриппа в случае развития пандемии
• Быстро подавляет распространение вируса в организме:
- снижает тяжесть симптомов
- сокращает длительность заболевания
- уменьшает частоту вторичных осложнений
• Надежный препарат для профилактики гриппа у детей и взрослых
осельтамивир
«Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.» (Швейцария) Представительство в России Россия,125455 Москва ул. Смольная, 24Д Бизнес-центр «Меридиан»
Тел.: +7(495)258-27-77
Факс.: +7 (495) 258-27-71 www.roche.ru
О
