CC BY
109
И.Н.ЗАХАРОВА, д.м.н., профессор, Г.Е.ЗАЙДЕНВАРГ, к.м.н., доцент, И.В.БЕРЕЖНАЯ, к.м.н., О.В.ТАТАРКИНА, РМАПО, Москва
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ
В последние годы наблюдается омоложение воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Примерно у 30% пациентов первая манифестация этой патологии обычно происходит до 18-летнего возраста. Этиология ВЗК до конца не изучена. С одной стороны, локализация поражений пищеварительного тракта, клинические особенности этих заболеваний отличаются, с другой — некоторые сходные патогенетические механизмы, а также единые принципы медикаментозной терапии позволяют их объединить в одну группу хронических воспалительных
заболеваний кишечника.
Ключевые слова: хронические воспалительные заболевания, кишечник, аминосалициловая кислота, глюкокортикостероиды, цитокины, иммуносупрессанты, интерфероны, пробиотики, антибиотики, препараты железа, витамины
Основным методом лечения хронических ВЗК у детей и взрослых является медикаментозная терапия, предусматривающая применение основных и вспомогательных средств, а также направленная на купирование острых атак, предупреждение рецидивов болезни и фатальных осложнений. При отсутствии терапевтического эффекта необходимо своевременное решение вопроса о необходимости хирургического лечения. Основным требованием к результатам лечения является достижение полной клинико-эндо скопи-ческой ремиссии с нормализацией содержания гемоглобина, эритроцитов и лабораторных показателей, характеризующих воспаление.
К воспалительным заболеваниям кишечника относят язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК).
Пациенты, страдающие этими нозологическими формами, подлежат диспансерному наблюдению с обязательным ежегодным проведением ректороманоскопии, а после 10 лет болезни — ежегодной фиброколоноскопии с биопсией.
Согласно международным и российским стандартам лечения больных с хроническими ВЗК к противовоспалительным препаратам первого ряда относят препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) и глюкокортикостероиды (топические и системные ГКС), второго ряда — иммуносупрессанты (6-меркаптопурин, азатиоприн, циклоспорин А), третьего ряда
— биологически активный цитокин (инфликсимаб). При отсутствии эффекта рекомендуется колэктомия.
■ Тактика наблюдения пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона обязательно должна включать ежегодное проведение ректороманоскопии, а после 10 лет — ежегодную фиброколоноскопию с биопсией.
Механизм действия препаратов 5-АСК основывается на торможении образования простагландинов, синтеза цитоки-нов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, фактора некроза опухоли альфа (ФНО-а)), продукции свободных радикалов, липооксигеназ-ного пути метаболизма арахидоновой кислоты.
С 1942 г. у больных с сочетанным поражением кишечника и крупных суставов применяют сульфасалазин. Препарат не оказывает терапевтического эффекта при локализации воспалительного процесса проксимальнее баугиниевой заслонки, а также у больных с лихорадкой, потерей массы тела и при наличии системных поражений. С неактивной сульфаниламидной частью сульфасалазина связана значительная часть его побочных эффектов. Развивающаяся анемия часто обусловлена дефицитом фолиевой кислоты, возникающим в результате конкурентного связывания сульфасалазина с ее транспортной системой, реже — развитием гемолиза на фоне приема высоких доз препарата. Если при снижении дозы сульфасалазина анемия нарастает, препарат необходимо отменить. Сульфасалазин может оказывать токсическое действие на сперматогенез, снижая активность сперматозоидов. У большинства больных эти нарушения исчезают через 2 месяца после отмены препарата. У некоторых больных на ранних стадиях лечения сульфасалази-ном наблюдается лихорадка, дерматит, лейкопения и агранулоцитоз.
Для уменьшения побочных эффектов в настоящее время используют новые препараты 5-АСК, у которых субстанция 5-АСК заключена в капсулы или микрокапсулы, устойчивые к кислой среде желудка, что позволяет действующему началу освобождаться в различных отделах кишечника, начиная с двенадцатиперстной кишки. Эти лекарственные формы обеспечивают высокую терапевтическую концентрацию на всем протяжении тонкой и толстой кишок (табл. 1).
ПЕДИАТРИЯ
ПЕДИАТРИЯ
Современные препараты 5-АСК не содержат сульфапири-динового остатка, благодаря чему значительно лучше переносятся при сохранении терапевтической эффективности. Разработка новых форм препаратов 5-АСК позволяет назначать их дифференцированно, в зависимости от локализации воспалительного процесса. Так, при поражении тонкой и подвздошной кишок целесообразно назначать Пентасу. Препараты, содержащие 5-АСК, соединенную азотистой связью с молекулой-переносчиком, препятствующей преждевременному всасыванию действующего вещества (Дипентум, Колазид), обеспечивают поступление препаратов в толстую кишку. Препараты 5-АСК показаны преимущественно при поражении толстой кишки. При распространении воспаления проксимальнее селезеночного угла назначение ректальных форм нецелесообразно. Есть группа лекарственных форм для ректального применения, которые содержат месалазин и выпускаются в виде клизм, свечей или пенки. Свечи используют для терапии проктита, клизмы и пенку — при левостороннем колите. Пациентам с высоким риском рецидивов ВЗК рекомендуется комбинированная терапия пероральными формами 5-АСК в сочетании с местным лечением.
Дозы препаратов 5-АСК подбирают индивидуально, в зависимости от характера поражения ЖКТ. Препараты 5-АСК назначают в меньших по сравнению с сульфасалазином дозах (на 20—50%). Противопоказанием к назначению препаратов 5-АСК является непереносимость салицилатов. Изредка, в 1—3% случаев, отмечаются побочные реакции в виде болей в животе, тошноты, рвоты, головной боли, диареи, кожных высыпаний, нефротоксичности. Препараты 5-АСК целесообразно назначать на длительный срок в составе комплексной терапии начиная с максимальной возраст-
ной дозы. В период обострения заболевания эту максимальную дозу назначают на 1—3 месяца, снижая ее во время ремиссии (не всегда до полной отмены, согласно международным стандартам). Дозу препарата рассчитывают по 5-АСК. Препараты на основе месалазина обычно назначают из расчета 30—50 мг/кг массы тела в 3 приема, однако их максимальная суточная доза у детей до 12 лет не должна превышать 1,5 г/сут. При назначении месалазина детям старше 12 лет максимальная суточная доза может достигать 2—3 г/сут, а поддерживающая составляет 50—30% от терапевтической и назначается на длительный срок, возможно пожизненно.
Применение препаратов 5-АСК у больных хроническими ВЗК позволило не только облегчить течение заболевания, но и улучшить качество жизни большому числу больных ЯК и БК. Уменьшилась необходимость в проведении оперативных вмешательств, назначении цитостатических иммуносупрес-сантов и кортикостероидов. Создание различных форм препарата (свечи, микроклизмы, эмульсии) позволяет назначать их дифференцированно, в зависимости от тяжести заболевания. В период обострения рекомендуется одновременно назначать пероральные формы 5-АСК (например, 3/4 дневной дозы) и ректальные свечи 5-АСК (1/4 дневной дозы). Длительность терапии для достижения ремиссии составляет от 4 до 8 недель, а противорецидивное лечение проводят до 1,5 года. При рефрактерных формах болезни возможно проведение терапии препаратами 5-АСК в течение нескольких лет или пожизненно. Рефрактерными формами считаются варианты течения заболевания с отсутствием эффекта от монотерапии салицилатами или в сочетании с ГКС в течение 6—8 недель. Для детей рекомендуемые лечебные дозы сульфасалазина составляют 40—60 мг/кг, а поддерживающие
■ Согласно международным и российским стандартам лечения больных с хроническими ВЗК медикаментозную терапию следует начинать с препаратов 5-аминосалициловой кислоты и глюкокортикостероидов.
Таблица 1. Преимущественное действие различных препаратов 5-АСК в ЖКТ человека
Препараты Торговые названия Преимущественное действие в зависимости от локализации воспаления
Двенадцатиперстная кишка Тощая кишка Подвздошная кишка Толстая кишка Механизм высвобождения
Месалазин в микрогранулах Пентаса + + + + / — Не зависит от рН
Месалазин Клаверсал — — + + рН > 6—7
Салофальк — + + + рН > 6
Асакол — + + + рН > 7
Месакол — — + + рН > 6—7
5-АСК с молекулой-переносчиком Дипентум — + + + / - рН > 6—7
Колазид — + + + / — рН > 6—7
Сульфасалазин Сульфасалазин — — — + Влияние кишечной микрофлоры
— 30—40 мг/кг. Салофальк детям чаще назначают в дозе 30—50 мг/кг массы в сутки.
Помимо препаратов 5-АСК в терапии ЯК применяют ГКС. Их механизм действия основывается на противовоспалительном эффекте, снижении образования простагландинов, цито-кинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-3, ФНО-а), стабилизации лизосомаль-ных мембран. Чаще используют преднизолон, метилпредни-золон, гидрокортизон. Показанием к применению ГКС при ЯК является отсутствие эффекта от терапии препаратами 5-АСК. Полувековой опыт применения ГКС показывает, что их необходимо назначать на короткий период времени при выраженной тяжести течения ВЗК с последующим переходом на препараты 5-АСК или параллельно с их приемом.
Показаниями к назначению ГКС у детей с ЯК и БК являются:
1. Левосторонние и тотальные формы заболевания, тяжелое течение (III степень активности).
2. Наличие внекишечных проявлений, осложнений (артро-патии, узловатая эритема и т.д.).
3. Резистентность к препаратам 5-АСК, их недостаточная эффективность.
■ Современные препараты 5-АСК не содержат сульфапиридинового остатка, благодаря чему значительно лучше переносятся при сохранении терапевтической эффективности.
ГКС вводят внутривенно капельно или внутримышечно в период максимальной активности заболевания в течение 10—15 дней или перорально с постепенным снижением дозы в течение 8—12 недель. Преднизолон при лечении хронических ВЗК у детей назначают перорально и/или парентерально в дозе 0,8—1 мг/кг массы, максимально — до 2 мг/кг массы в сутки. Доза метилпреднизолона составляет 25—30 мг в день. Для местной терапии можно использовать преднизолон в свечах (20—40 мг 1 раз в день) и/или в микроклизмах (20 мг на 60—100 мл жидкости 1 раз в день). Гидрокортизон используют в виде микроклизм в дозе 100—125 мг (иногда — до 250 мг) 1 раз в день. Длительность терапии зависит от тяжести течения процесса: при пероральном приеме — 2—3 недели с постепенным снижением дозы преднизолона по 10 мг в неделю до уровня 0,75 мг/кг/сут. После достижения ремиссии пациента переводят на поддерживающее лечение препаратами 5-АСК, при этом доза 5-АСК не должна быть ниже половины терапевтической дозы.
Высокие дозы ГКС применяют в случае отсутствия эффекта от приема 5-АСК или при тяжелых формах течения ЯК и БК при наличии внекишечных осложнений. Рекомендуемые дозы ГКС для взрослых — 70—90 мг/сут или сверхвысокие — 100— 130 мг/сут (по преднизолону). Терапия высокими и сверхвы-
сокими дозами ГКС у больных ВЗК эффективна лишь у 60—70% пациентов, а у 8—22% развивается стероидозависи-мость. Применение ГКС может привести к развитию гормональной зависимости, при которой положительный эффект или отсутствует, или сменяется реактивацией воспалительного процесса на фоне снижения дозы или отмены ГКС-терапии. При локализации процесса в прямой и сигмовидной кишках ГКС можно вводить ректально в свечах или клизмах. В терапии хронических ВЗК также используют ГКС местного действия (Буденофальк), активным веществом которых является будесонид.
Требования, предъявляемые к локально действующим ГКС:
■ быстрое растворение в воде, обеспечивающее гомогенное распределение препарата в полости кишечника;
■ высокая скорость абсорбции за счет энергичного всасывания на уровне ткани-мишени;
■ высокая активность на внутриклеточном уровне;
■ максимальная инактивация при первом поступлении в печень.
Буденофальк выпускается в виде капсул, содержащих микрогранулы будесонида в кислотоустойчивой оболочке. Растворяясь в желудке, капсула препарата высвобождает микрогранулы, которые в неизмененном виде достигают терминальных отделов тонкой кишки. Последние, благодаря рН-зависимой оболочке, высвобождают активное вещество только в терминальном отделе подвздошной и восходящем отделе ободочной кишки, т.е. в местах наиболее частой локализации воспаления при БК. Будесонид на 90% всасывается и разрушается при первом прохождении через
печень, благодаря чему значительно снижается вероятность системных побочных реакций (22% по сравнению с 48% у системных ГКС). Препарат эффективен при БК легкой и средней степени тяжести (табл. 2). Его стандартная дозировка у взрослых при пероральном приеме составляет 9 мг/сут (3 мг 3 раза в день). При выраженных внеки-шечных проявлениях использование будесонида нецелесообразно в связи с отсутствием системного действия, поэтому в этих случаях показаны традиционные формы ГКС.
Иммуносупрессивную терапию применяют для лечения хронических ВЗК, резистентных к препаратам 5-АСК. В литературе есть указания, что применение азатиоприна в начале терапии вместе с 5-АСК позволяет избежать применения ГКС и продлить ремиссию. Иммуносупрессивная терапия может быть селективной и неселективной. К неселективным иммуносупрессантам относятся ГКС, а также цитостатики — азатиоприн и 6-меркаптопурин, которые стали первыми
■ Дозы препаратов 5-АСК подбирают индивидуально, в зависимости от характера поражения ЖКТ.
ПЕДИАТРИЯ
ПЕДИАТРИЯ
Таблица 2. Дозы ГКС, рекомендуемые для лечения хронических воспалительных заболеваний тонкой кишки легкой и средней степени тяжести
Название препарата Рекомендуемые дозы Длительность приема
Преднизолон (таблетки по 5 мг) 0,8—1 мг/кг/сут 8—12 недель со снижением дозы по 10 мг в неделю
Преднизолон (свечи по 5 мг) 5 мг 3—4 раза в день по показаниям, чаще 2—3 недели
Метилпреднизолон 25—30 мг в день 8 недель
Гидрокортизон в клизмах 100—125 мг в день 2—3 недели
Будесонид в свечах или клизмах у взрослых 9 мг 1 раз в день 8 недель
Будесонид в капсулах 3 мг 3 раза в день или 9 мг однократно (у взрослых), по некоторым данным, до 3 мг б раз в день 8 недель
иммуносупрессантами, применяемыми для лечения хронических ВЗК. Они используются до сих пор, чаще — в сочетании с ГКС, реже — в виде монотерапии. Цитостатики показаны при стероидозависимых и резистентных формах ВЗК, однако длительное применение иммуносупрессантов при резистентных формах сопровождается развитием большого числа побочных эффектов и низкой эффективностью лечения.
Основной механизм действия азатиоприна — иммуносупрессия разных субклассов Т-лимфоцитов, в частности Т-хелперов 1-го и 2-го типа (Тх-1 и Тх-2). Препарат блокирует синтез не только интерлейкина-2 (ИЛ-2), но и выработку ИЛ-4 и ИЛ-10, известных как провоспалительные медиаторы. Азатиоприн подавляет активность натуральных киллеров и, возможно, синтез простагландинов. Существенными недостатками азатиоприна являются несе-лективность иммуносупрессивного влияния, медленно наступающий лечебный эффект, большое число побочных эффектов, что значительно ограничивает возможности его использования. Рекомендуемая доза азатиоприна составляет 2—2,5 мг/кг/сут, но не более 150 мг/сут. Необходимо учитывать, что терапевтическое действие препарата начинается лишь через 10—12 недель, а максимального эффекта можно ожидать лишь через 3—6 месяцев. В начале лечения возможна тошнота, диарея, боли в животе, однако через 2—3 недели эти явления, как правило, исчезают. В 10% случаев наблюдаются тяжелые побочные реакции, требующие прекращения терапии (депрессия кроветворения, острый панкреатит, гепатоцитолиз). Необходим регулярный контроль общего и биохимического анализа крови, особенно в первые месяцы назначения препарата. Минимальная длительность лечения азатиоприном составляет 2 года. Применение азатиоприна при ЯК и БК у взрослых способствует сохранению ремиссии в течение 5 лет.
Метотрексат также используют для лечения резистентных форм ВЗК. Препарат не только ингибирует активность
5-липооксигеназы и синтез лейкотриенов, но и подавляет освобождение большинства цитокинов, в т.ч. ИЛ-10.
Действие метотрексата, как и азатио-прина, неселективное, его эффективность составляет 40—70%. Препарат более эффективен для лечения БК, чем ЯК. Метотрексат не используют для лечения острой, тяжелой атаки заболевания, поскольку начало его лечебного действия — только с 3—4-й недели от начала приема.
6-меркаптопурин впервые был использован для лечения ЯК и БК в 1960 г. у пациента, которому невозможно было назначить ГКС. Препарат действует на быстропролиферирующие лимфоциты и макрофаги, за счет чего достигается иммуносупрессивный эффект. Однако в дальнейшем было показано, что эффективность данного препарата мало отличается от длительного применения 5-АСК. Оптимальная доза 6-меркаптопурина составляет 2 мг/кг массы у взрослых, но при необходимости она может быть увеличена до 2,5 мг/кг. Среднее время для достижения положительного эффекта для данной группы препаратов (азатиоприн, метотрексат, 6-меркаптопурин) составляет 3 месяца. Их нецелесообразно применять для купирования острого воспалительного процесса. Длительность приема иммуносупрессантов должна составлять не менее 5—6 лет.
К иммуносупрессантам относится препарат циклоспорин А. При ВЗК его применяют сравнительно недавно. Преимуществом циклоспорина А перед другими иммуносу-прессантами является селективность действия. Препарат избирательно подавляет Тх-1, синтез ИЛ-2 и у-интерферон, таким образом способствуя уменьшению цитотоксичности Т-лимфоцитов. Циклоспорин А назначают из расчета 4 мг/кг массы в сутки внутривенно или 8 мг/кг/сут внутрь в течение
20 недель. Следует под-
■ Применение препаратов 5-АСК у больных хроническими ВЗК позволило не только облегчить течение заболевания, но и улучшить качество жизни большинству больных ЯК и БК.
черкнуть, что частью схемы лечения должен быть тщательный мониторинг токсичности препарата. По данным различных авторов, эффективность назначения циклоспорина А неоднозначна.
Перспективным направлением лечения ВЗК является применение препаратов, селективно блокирующих ключевые звенья патогенеза заболевания. Наиболее известен инфликсимаб (Ремикейд) — препарат, представляющий собой моноклональные антитела к ФНО-а. Ремикейд зарегистрирован в России в 2001 г. Препарат высокоэффективен при тяжелых атаках ВЗК, резистентных к ГКС. На фоне его применения закрываются свищи у больных с БК, не поддающиеся обычной консервативной терапии. Препарат вво-
дят внутривенно капельно однократно в дозе 5 мг/кг, при необходимости возможны повторные инфузии через 2 и 6 недель после первого введения и далее каждые 8 недель. Среди побочных реакций у больных на фоне применения инфликсимаба отмечается склонность к присоединению оппортунистических инфекций (например, активация туберкулеза), а также аллергические реакции. При длительном применении препарата возможно развитие обратимого синдрома демиелинизации (неврит зрительного нерва, парестезии, нарушение походки, атаксия, нарушение сознания). Широкое применение препарата в педиатрической практике ограничено высокой стоимостью препарата и серьезными побочными реакциями. Результаты исследования, проведенные после курса лечения инфли-ксимабом, позволяют говорить не только о клиническом улучшении у больных БК, но и об улучшении эндоскопической и гистологической картины заболевания.
Применение препарата в дозе 5, 10,
12 мг/кг массы в виде однократной инфузии способствует тому, что через 4 недели от начала приема клиническое и эндоскопическое улучшение отмечено у всех пациентов, получавших препарат, независимо от дозы препарата. Возможно применение инфликсимаба в период ремиссии БК в дозе 5—10 мг/ кг каждые 8 недель (всего 4 введения), что способствует поддержанию ремиссии, особенно у больных, рефрактерных к обычной терапии. В настоящее время проводятся клинические испытания препарата, менее токсичного по сравнению с инфликсимабом, — адалимумаба (содержит 100% человеческих антител по сравнению с 75% человеческих и 25% мышиных, содержащихся в инфликсимабе).
При длительном воспалении слизистой толстой кишки у больных хроническими ВЗК наблюдаются нарушения
I Показанием к применению ГКС при ЯК является отсутствие эффекта от терапии препаратами 5-АСК.
микробиоценоза кишечника, что приводит не только к нарушениям барьерной функции кишки, но и к дисфункциям иммунитета. Доказано, что уже на первом году течения ЯК происходят нарушения интерфероновой системы, усиливаясь по мере увеличения сроков заболевания. При длительности заболевания более 10 лет и/или тотальном поражении толстой кишки происходит депрессия продукции всех типов интерферонов, что свидетельствует о функциональном истощении системы интерферонов. Интерфероны относятся к группе регуляторных цитокинов и оказывают противовоспалительное, противоопухолевое и иммунокорригирующее действие. Существуют данные о высокой частоте персистирующей вирусной инфекции у больных с ЯК. Применение препаратов интерферонов позволяет повысить толерантность к вирусной инфекции, активировать В-лимфоциты, макрофаги, Т-лим-фоциты, естественные киллеры (табл. 3).
Так, препарат Виферон (суппозитории ректальные) содержит человеческий рекомбинантный (без использования компонентов донорской крови) интерферон а-2Ь, витамины Е и С, основа — масло какао. Комплексный состав Виферона обусловливает ряд новых эффектов: в сочетании с токоферола ацетатом и аскорбиновой кислотой противовирусная активность человеческого рекомбинантного интерферона а-2Ь возрастает, усиливается его иммуномодулирующее действие на Т- и В-лимфоциты, нормализуется содержание иммуноглобулина Е, нормализуется функционирование эндогенной системы интерферона. Отличительной особенностью этого препарата является отсутствие побочных эффектов (повышение температуры, лихорадка, гриппоподобные явления), нередко возникающих при парентераль-
Таблица 3. Иммуномодуляторы, применяемые в комплексной терапии хронических ВЗК у детей
Название Формы выпуска Состав препарата Рекомендуемые дозы
Виферон Суппозитории ректальные Человеческий рекомбинантный интерферон а-2Ь, а-токоферола ацетат, аскорбиновая кислота, масло какао До 7 лет свечи по 150 000 МЕ; с 7 до 14 лет свечи по 500 000 МЕ. По 1 свече 2 раза в день 10 дней, далее 1 свеча 2 раза в день через день 20 дней. Общий курс — 30 дней
Ликопид Таблетки ^ацетилглюкозаминил-^ацетилмурамил- L-аланил-D-изоглютамин До 7 лет 1 мг 1 раз в день до еды; с 7 до 14 лет 10 мг 1 раз в день утром до еды. Курс — 10 дней
Кипферон Ректальные свечи Комплексный иммуноглобулиновый препарат — 60 мг (КИП — содержит ІдА, М, G) и человеческий рекомбинантный интерферон а-2Ь 500 000 МЕ, кондитерский жир, парафин, эмульгатор Т-2 До 7 лет по половине свечи 2 раза в день; с 7 до 14 лет по 1 свече 2 раза в день. Курс лечения — 10 дней
Поли- оксидоний Препарат для инъекций Сополимер ^окси-1,4-этиленпиперазина и ^-карбоксиэтил)-1,4-этиленпиперазиния бромида с молекулярной массой 100 кД В/м или в/в 0,1 мг/кг 1 раз в сутки, вводить 1 раз в 3 дня. Курс — 5 инъекций
ПЕДИАТРИЯ
ПЕДИАТРИЯ
ном введении препаратов интерферона. Таким образом, Виферон обеспечивает иммунокоррекцию, прямое противовирусное действие, а также активизацию собственной системы интерферона.
Для больных хроническими ВЗК важнейшее значение имеет поддержание нормального микробиоценоза кишечника. Нормальная микрофлора кишечника продуцирует органические кислоты (молочную, уксусную, муравьиную, пропионовую, масляную), которые способствуют подкисле-нию химуса, препятствуя размножению патогенных и условно-патогенных бактерий в кишечнике. Помимо этого синтезируемые кишечной флорой различные антибиотикоподобные вещества (колицины, лактолин, стрептоцид, низин, лизоцим и др.) оказывают бактерицидное или бакте-риостатическое действие на болезнетворные микроорганизмы. В комплексную терапию больных хроническими ВЗК включают пробиотики, желательно не содержащие
Ы молока и лактозы (Бифиформ, Бифиформ Малыш, Бифиформ комплекс, Нормофлорин Л, Б, Д, Примадофилус, Нормобакт, Йогулакт и др.). Длительность терапии определяют индивидуально.
Антибактериальная терапия применяется при осложненном течении ЯК и БК. Показаниями к назначению антибиотиков является высокая активность заболевания, сопровождающаяся островоспалительными изменениями со стороны крови, септическое течение заболевания, формирование абсцессов, присоединение интеркуррентных инфекций. При БК характерно развитие избыточного бактериального роста в тонкой кишке, поэтому в схему терапии предложено включать антибактериальные средства, такие как метронидазол, ципрофлоксацин. Ципрофлоксацин назначается подросткам с БК старше 14 лет в дозе 1 г/сут внутрь и/или метрони-дазол из расчета 10—20 мг/кг/сут. Антибактериальная терапия наиболее эффективна при БК (при легком и среднетяжелом течении), а метронидазол — при вовлечении в патологический процесс аноректальной зоны.
Перспективным препаратом при хронических ВЗК может быть Альфа нормикс — рифаксимин, который создан на основе рифампицина с целью снижения всасывания при сохранении хорошей антибактериальной активности в толстой кишке. Как экспериментальные, так и клинические исследования показали, что препарат является антибиотиком несистемного действия с широким спектром активности, включающим влияние на грамположительные и грамотрица-тельные аэробные и анаэробные микроорганизмы. Вне кишечника Альфа нормикс обнаруживается в малом количестве, что сводит к минимуму риск развития резистентности микробов и появление нежелательных явлений. В целом лечение ВЗТК требует высоких доз антибиотиков. В проведенных исследованиях было продемонстрировано успешное исполь-
■ Иммуносупрессивную терапию применяют для лечения хронических ВЗК, резистентных к препаратам 5-АСК.
зование рифаксимина в высоких дозах (1 600—1 800 мг в день) в течение длительного периода времени (3 месяца) у пациентов с БК.
При развитии железодефицитных состояний назначают препараты железа, в тяжелых случаях — парентерально с последующим переходом на прием препаратов внутрь. Целесообразно использовать неионные препараты трехвалентного железа (Феррум Лек, Мальтофер), т.к. они имеют меньше побочных эффектов при приеме внутрь.
Необходимость применения витаминов в комплексной терапии хронических ВЗК обусловлена течением длительного воспалительного процесса, на фоне чего возникает повышенная потребность в витаминах группы В и антиоксидантах. У больных с тяжелым течением хронического колита необходимо учитывать возможное нарушение всасывания витаминов и микроэлементов в тонкой кишке. Наиболее целесообразно пероральное применение витаминноминеральных комплексов в течение длительного времени, например препарата Алфавит (Алфавит Детский сад, Алфавит Школьник), который специально разработан для детского возраста с учетом совместимости отдельных микроэлементов и витаминов.
Учитывая наличие синдрома эндогенной интоксикации у больных хроническими ВЗК, назначают энтеросорбенты. Препараты на основе активированного угля у детей с хроническими ВЗК не применяют в связи с возможностью появления или усиления язвообразования. Длительность приема энтеросорбентов не должна превышать 7—10 дней из-за отсутствия селективной адсорбции препаратов и угрозы потери солей, желчных кислот и т.д.
В лечении хронических ВЗК оправданно применение
седативной терапии, т.к. течение болезни длительное, с периодическими обострениями, имеется нарушение привычного ритма жизни, часто присоединяется общая слабость, утомляемость, раздражительность, нарушение сна (по ночам часто беспокоит учащение стула). Нередко у больных возникает депрессивное состояние. В детской практике чаще применяют седативные микстуры и чаи, приготовленные на растительном сырье. В тяжелых случаях по назначению невролога применяют антидепрессанты и транквилизаторы. В период лечения и восстановительном периоде для реабилитации больных целесообразно привлекать психолога.
Параллельно с базисной терапией оправданно проведение местного лечения проктосигмоидита, особенно у пациентов с преимущественным поражением дистальных отделов толстой кишки. В остром периоде болезни больных беспокоят болезненные дефекации, тенезмы, мацерация кожи вокруг ануса,
■ Основными показаниями к хирургическому вмешательству — проктоколэктомии — являются развитие осложнений и неэффективность консервативной терапии.
развитие парапроктита, что нарушает процесс дефекации и вызывает «боязнь горшка». Препараты можно применять местно в виде мазей и эмульсий на прокладках, спреев, а также в виде свечей.
Основными показаниями к хирургическому вмешательству — проктоколэктомии — являются развитие осложнений и неэффективность консервативной терапии (табл. 4). При БК операция, к сожалению, не позволяет предотвратить рецидивов заболевания. Для того чтобы уменьшить вероятность развития синдрома короткой кишки и тяжелой мальабсорбции, выполняют экономную резекцию патологических участков кишки. При стенозах небольшой протяженности применяют стриктуропластику и баллонную дилатацию пораженных сегментов. Свищи, не поддающиеся консервативной терапии, иссекают. Абсцессы вскрывают и дренируют.
Дети с хроническими ВЗК нуждаются в диспансерном наблюдении. Задержка роста, полового созревания приводит к нарушениям психосоциальной адаптации, провоцирует депрессию и беспокойство у больных, что требует участия в реабилитации больных медицинского психолога. Тактика наблюдения детей этой группы включает проведение контрольных клинического и биохимического анализов крови. Через 3 месяца от начала терапии при обострении заболевания, 1 раз в 2—3 года при ремиссии, 1 раз в год при длительности заболевания более 10 лет проводят колоноскопию с морфологическим исследованием.
Таблица 4. Показания к оперативному лечению при ВЗК 1
Язвенный колит Болезнь Крона
Абсолютные
■ токсический мегаколон при неэффективности консервативной терапии в течение 12—24 часов; ■ массивное кровотечение из толстой кишки; ■ перфорация кишки; ■ карцинома кишки ■ перфорация кишки; ■ абсцессы кишки; ■ токсический мегаколон при неэффективности консервативного лечения; ■ стенозы кишки
Относительные
■ отсутствие эффекта от консервативной терапии; ■ гормонозависимость ■ свищи; ■ отсутствие эффекта от консервативной терапии; ■ гормонозависимость
Хроническое течение ВЗК, вероятность развития осложнений и поражение различных органов и систем (суставов, кожи, глаз, костной системы, почек, поджелудочной железы) определяют необходимость не только диспансерного наблюдения, но и организацию реабилитации больных не реже 1 раза в год. При отсутствии ремиссии показано оформление инвалидности.
ПЕДИАТРИЯ
