CC BY
22
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.12-008.1:612.67
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Е.А. Темникова1
ГОУВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава
Проведен анализ типичной практики медикаментозной терапии 421 амбулаторного пациента 75 лет и старше с хронической сердечной недостаточностью. Основные врачебные ошибки были связаны с политерапией, ограничивающей применение рекомендованных для терапии хронической сердечной недостаточности средств. Главной же причиной малой эффективности лечения оказалась низкая приверженность к лечению обследованных пациентов.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, медикаментозная терапия, старческий возраст Key words: chronic heart failure, drug therapy, old age
Эффективность медикаментозной терапии в отношении прогноза и качества жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) доказана в многочисленных клинических исследованиях, однако достижение аналогичных результатов в повседневной врачебной практике остается крайне сложной задачей. Причиной этого, как предполагается, являются некоторые отличия пациентов с ХСН в популяции от «типичного» пациента в крупных клинических исследованиях, в которых лица старших возрастных групп, женщины и пациенты с сохранной систолической функцией сердца обычно составляют незначительное число участников, или исключаются из них вообще, а также менее жесткий контроль врачебных назначений и соблюдения ре-
1 Темникова Елена Андреевна, канд. мед. наук, доцент кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии ОГМА. Тел.: (3812) 65-89-67. E-mail: temnikovaomsk@mail.ru.
комендаций пациентами. Уточнение влияния различных факторов на результативность существующей практики ведения больных с сердечной недостаточностью для ее улучшения требует дополнительных исследований, в том числе у «особой» категории больных, таких как лица 75 лет и старше.
Цель исследования: изучить типичную практику медикаментозного лечения ХСН у амбулаторных пациентов 75 лет и старше.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Для исследования по амбулаторным картам методом случайных чисел были отобраны 440 пациентов в возрасте 75 лет и старше, наблюдавшихся в районных территориальных поликлиниках Омска с диагнозом ХСН. После клинического обследования и изучения медицинской документации из наблюдения исключены 19 человек (у 18 пациентов не подтвержден диагноз ХСН по критериям Общества специалистов по сердечной недостаточности, у одного имелись
выраженные психические и интеллектуальные нарушения, затрудняющие обследование). Таким образом, в конечный анализ вошли данные 421 больного (95,7% исходного числа). Учет проводимой терапии осуществлялся по данным назначений в медицинской документации, результатам опроса больных и анализу содержимого домашних аптечек. Приверженность пациента к медикаментозной терапии оценивали по тесту Мориски—Грина [7 ]. В статистическом анализе с помощью компьютерной программы SPSS Statistics использованы тест Колмогорова—Смирнова, критерий Манна—Уитни с определением критерия значимости (p) и критерий Спирмена для расчета коэффициента корреляции (p). Цифровые данные в абсолютных величинах описаны в виде M ± m (M — среднее выборочное, m — стандартное отклонение), в относительных величинах — в виде M ± t х m (M — процент, t х m — доверительный интервал, где t — величина нормализованного отклонения, соответствующая вероятности безошибочного прогноза 95%, m — ошибка репрезентативности для относительной величины).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Средний возраст обследованных составил 79,9 ± 6,68 года, преобладали женщины (287 человек, 68,2 ± 4,45%). У каждого пациента в среднем было диагностировано 5,8 ± 1,82 заболевания. У 98 человек (23,3 ± 4,04%) можно было выделить единственную причину ХСН. Из этиологических факторов наиболее частыми, как и ожидалось, были артериальная гипертония (АГ) — 73,9 ± 4,2% (311 человек) и хроническая ишемическая болезнь сердца(ИБС) 67,9 ± 4,46% (286 человек). Комбинация АГ и ИБС или наличие одной из этих болезней имелись у 94,5 ± 2,17% (398 человек). Среди сопутствующей патологии самыми частыми оказались дисциркуляторная энцефалопатия (91,7 ± 2,64%, 386 человек), ос-теоартроз различной локализации (58,4 ± 4,71%, 246 человек), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (46,6 ± 4,76%, 196 человек). У большинства обследованных была ХСН IIA стадии (62 ± 4,64%, 262 человека) и II функциональный класс (ФК) по классификации NYHA (56,1 ± 4,74%, 236 человек). I стадия диагностирована у 4 человек (1 ± 0,93%), 11Б — у 134 (31,8 ± 4,45%), III стадия - у 21 (5 ± ± 2,08%). I ФК не отмечен ни у одного пациента, III ФК - у 170 (40,4 ± 4,68%), IV ФК - у 15 (3,68 ± 1,77%).
При проверке домашних аптечек участников исследования в них было обнаружено от 2 до
Лекарственные препараты, применявшиеся для лечения ХСН.
79 лекарственных препаратов (мода — 11). Применяли, по данным опроса, четыре лекарственных средства и более 98,1 ± 1,3% пациентов (413 человек), 10 препаратов и более — 43,7± 4,74% (184 человека). Интересно, что 8 человек (1,9 ± 1,3%), использовавших минимальное количество (3 и меньше) препаратов, были женщины. 11 пациентов (2,6 ± 1,52%) не получали медикаментозную терапию ХСН, хотя у них были выраженные клинические проявления, соответствовавшие у 8 человек IIA и у 3 — 11Б стадии ХСН. Возможной причиной было значительное количество уже применяемых медицинских препаратов (4—15) по поводу многочисленной сопутствующей патологии (4—9 нозологических форм).
Самыми используемыми из средств основной группы, рекомендованных на время исследования для лечения ХСН, были ингибиторы АПФ у 366 человек (86,9 ± 3,22%) (рисунок). Их не получали: в I стадии ХСН — 1 больной из 4 (25%), во IIA — 30 больных из 261 (11,5%), во 11Б — 23 пациента из 134 (17,2%), в III стадии — 1 из 21 (4,8%).
При анализе возможных причин отказа от терапии выяснено: в I стадии ХСН из-за имеющейся стенокардии в сочетании с тахикардией из средств основной группы был назначен только ß-адреноблокатор, однако не назначение в этом случае дополнительно ингибитора АПФ, влияющего на прогноз и при ХСН, и при стенокардии, бесспорно, неоправданно, тем более что общий список принимаемых лекарств включал 12 наименований.
Среднее число медикаментов у лиц с ХСН IIA стадии, не принимавших ингибиторы АПФ, оказалось еще выше — 15,5 ± 13,32 (от 2 до 52 и 79 препаратов). В 6 случаях у пациентов этой
группы были нарушения ритма сердца, что можно рассматривать как причину для начала терапии ß-адреноблокаторами. В 10 случаях, вероятно, имело место неправильное начало терапии с диуретиков при отечном синдроме, а последующее снижение артериального давления (АД) не позволяло добавить ингибиторы АПФ. У 5 больных комбинация ß-адреноблокатора и диуретика с нитратами в терапии АГ и/или ИБС также привела к снижению АД и отказу от ингибиторов АПФ. У 4 больных имелись противопоказания к назначению ингибиторов АПФ (выраженное нарушение функции почек). Еще у 5 пациентов отсутствие в схеме лечения ингибиторов АПФ не может быть объяснено объективными причинами и должно считаться врачебной ошибкой. В 23 случаях, когда ингибиторы АПФ не были назначены во 11Б стадии ХСН, возможные причины были аналогичны перечисленным ранее во 11А стадии: у 2 пациентов — применение при нарушениях ритма в анамнезе в первую очередь ß-блокаторов без добавления в последующем ингибиторов АПФ, у 13 больных — начальная терапия диуретиками при выраженном застое с последующим значительным снижением АД, что не позволяло добавить ингибиторы АПФ, у 7 больных — низкий уровень АД на фоне использования комбинации ß-адреноблокаторов и диуретика с нитратами в терапии АГ с ИБС, у 1 больного — выраженное нарушение функции почек. У пациента с ХСН III стадии, не получавшего ингибиторы АПФ, наиболее вероятной причиной отказа от них было сочетание низкого АД (в том числе на фоне комбинированной диуретической терапии при выраженном застое) и нарушение функции почек.
ß-Адреноблокаторы получали 32,8 ± 4,48% (138 человек): 1 пациент с ХСН I стадии и тахикардией при ИБС, 77 человек (55,8% всех получавших ß-адреноблокаторы) во ПА стадии (29,5% пациентов со ПА стадией), 55 человек (39,9% получавших ß-блокаторы) — со ПБ стадией (41% пациентов со ПБ стадией) и 6 человек (4,3% получавших ß-блокаторы) — с III стадией (28,6% пациентов с III стадией). Возможно, причиной отказа от назначения этих препаратов было наличие болезней, которые могли субъективно оцениваться докторами как относительное противопоказание к применению ß-блокаторов: ХОБЛ у 147 пациентов (51,9% не получавших ß-блокаторы), сахарный диабет у 32 пациентов (17,5% не получавших ß-блокаторы), тяжелое
атеросклеротическое поражение сосудов ног у 1 больного.
При анализе сопутствующей терапии обращало на себя внимание широкое использование нитратов до назначения р-блокаторов (126 пациентов, 29,9 ± 4,37% обследованных) при стенокардии (74 человека, 58,7 ± получавших нитраты) и без нее в анамнезе (27 человек, 21,4% тех, кому нитраты были назначены), а также средств метаболической терапии (186, 44,2 ± 4,74% обследованных), в том числе у 150 (35,6 ± 4,57%) — рибоксина.
Терапию диуретиками получали 235 человек (55,8 ± 4,74% обследованных и 75,1% (313 человек) тех, у кого клинически была задержка жидкости). 89,4% (210 человек) из принимавших мочегонные они назначены в комбинации с ингибиторами АПФ. Все пациенты с отечным синдромом, которым не были назначены диуретики, получали ингибиторы АПФ, 10 человек (3,2%) — антагонисты альдостерона и 18 человек (5,7%) — сердечные гликозиды. Они были использованы у 22,6 ± 3,99% обследованных (95 человек), у 58 из них причиной назначения гликозидов могло быть нарушение ритма в виде фибрилляции предсердий, еще у 11 гликозиды были назначены как часть комбинированной терапии при тяжелой ХСН, в 26 случаях назначение гликозидов в I—11А стадии ХСН и синусовом ритме обоснованным считать нельзя.
Антагонисты альдостерона получали 23 ± ± 4,02% обследованных (97 человек) с ХСН ПБ-Ш стадии.
В среднем на одного пациента приходилось 2,2 ± 1,08 препарата основной группы для лечения ХСН. Монотерапия ХСН была назначена 105 участникам обследования (24,9 ± 4,13%). Почти у 75% пациентов терапия была комбинированной (305 человек, 72,4 ± 4,27%) (таблица): комбинация из 2 препаратов — у 152 чело-
Режим медикаментозной терапии сердечной недостаточности
Режим ЭПОХА IMPROVE-MENT-HF Исследуемая выборка
Не лечились, % 40,6 5,6 2,6
Монотерапия, % 55,7 46,2 24,9
2 препарата, % 35,1 35,1 36,1
3 препарата, % 8,6 13,1 24,0
4 препарата, % 0,8 0 9,7
5 препаратов, % 0 0 2,6
век (36,1 ± 4,59%), 3 препаратов — у 101 человека (24 ± 4,08%), 4 препаратов — у 41 человека (9,7 ± 2,83%), 5 препаратов — у 11 человек (2,6 ± 1,52%).
В подгруппе монотерапии преобладали пациенты с ХСН IIA стадии, но были больные и с ХСН I (3 человека) и ПБ (23 человека) стадии. Наконец, в подгруппе, получавшей 5 препаратов, оказались пациенты не только с ХСН ПБ (7 человек) и III стадии (2 человека), но и больные во IIA стадии (2 человека).
При сравнении с данными других исследований медикаментозной терапии в изученной выборке обращает на себя внимание более частое назначение основных средств для лечения ХСН; значительное число пациентов, получавших комбинированную терапию ХСН, и низкий процент тех, кому не была назначена медикаментозная терапия ХСН (см. рисунок, таблицу) [1,2,4,5,8]. При всех выявленных недочетах назначенная медикаментозная терапия амбулаторных пациентов в изученной выборке в большей мере соответствовала национальным рекомендациям, чем таковая в исследованиях ЭПОХA и IMPRO-VEMENT-HF. Основной причиной, по-видимому, следует считать повышение информированности практических врачей и изменение их стереотипов лекарственных рекомендаций за годы, прошедшие со времени исследований [ 1 ]. Как показал анализ лечебной тактики, главной проблемой для практического врача остается значительный объем необоснованной дополнительной медикаментозной терапии, ограничивающей лечение сердечной недостаточности. Почти треть числа пациентов (126 человек, 29,9 ± 4,37%) получали нитраты продленного действия, чуть меньше 50% (186 человек, 44,2 ± 4,74%) - препараты метаболического действия, у всех имелись средства из арсенала «неотложной народной терапии» — корвалол или валокордин, валериана, валидол.
Для оценки эффективности проводимой терапии учитывались симптомы декомпенсации ХСН, сохранявшиеся на фоне лечения, и количество госпитализаций в отделения терапевтического профиля с ретроспективным анализом причин госпитализаций по анамнезу или данным медицинской документации, так как, хотя ХСН имеет свой шифр в МКБ-10, в типичной российской практике ее диагностируют как осложнение какого-либо другого заболевания, а не основную
патологию, даже в случаях, когда декомпенсация ХСН является непосредственной причиной стационарного лечения. Из 235 пациентов, получавших диуретики, симптомы отечного синдрома сохранялись при осмотре у 205 человек, что составило 87,2 ± 4,27% получавших препараты. Тахикардия (частота сердечных сокращений в покое 90 и более) сохранялась у 107 из 138 человек, которым были назначены р-адреноблокато-ры, что означает отсутствие ожидаемого эффекта у 77,5 ± 6,96% больных, которым они были рекомендованы. 268 человек (63,7 ± 4,59%) в изученной выборке в течение года госпитализировались в отделения терапевтического профиля, из них 28 ± 4,29% (118 человек) внепланово. Повторные госпитализации в стационар были у 13,8 ± 3,29% обследованных (58 человек). Максимальное количество госпитализаций за год — 6 случаев, 4 раза за год стационарное лечение было у 9 человек (15,5 ± 9,32% лиц с повторной госпитализацией), 3 раза — у 22 пациентов (37,9 ± 12,49% повторной госпитализации). Общее число случаев госпитализации составило 369 на 421 пациента! Выделение основной болезни, приведшей к госпитализации, у лиц старшего возраста является сложной задачей, так как в старости нарушение компенсаторных механизмов, повышенная истощаемость приводят к тому, что при любом патологическом состоянии развиваются морфофункциональные нарушения не только той системы, которая поражена, но и других, в первую очередь сердечно-сосудистой и нервной, с преобладанием соответствующей симптоматики [3]. В тех случаях, где все же удалось установить ретроспективно основную причину госпитализации, ею оказались: в 20,7 ± 3,87% (у 87 пациентов) декомпенсация ХСН; в 8,6 ± 2,67% (у 36 человек) — нарастание функционального класса стенокардии; в 7,4 ± 2,49% (у 31 человека) — обострение ХОБЛ; в 6,4 ± ± 2,34% (у 27 человек) — пневмония. Причем и нарастание коронарной недостаточности, и развитие пневмонии, и обострение ХОБЛ теоретически могли возникать у пациентов и вторично при декомпенсации ХСН, а затем уже выйти на первый план в клинической картине.
Следовательно, хотя в целом объем назначенной медикаментозной терапии не вызывает сомнений в возможности достижения у большинства пациентов желаемых результатов, эффективность проводимого лечения можно оценить как
невысокую, наиболее вероятно из-за крайне низкой приверженности пациентов рекомендованной терапии. Соблюдали полностью предписанные рекомендации по медикаментозному лечению только 18,1 ± 3,67% (76 пациентов). Имелась слабая отрицательная корреляция комплаент-ности со стадией ХСН ^ = —0,121, р = 0,01), количеством принимаемых лекарственных препаратов ^ = —0,115, р = 0,02) и общим числом диагностированных у пациента нозологических форм ^ = —0,096, р = 0,05). То есть, чем тяжелее было течение ХСН у пациента, чем больше ему назначалось медикаментозных средств; чем больше было у него сопутствующих болезней, тем хуже соблюдались рекомендации.
Отмечена, кроме того, статистически достоверная, хотя и слабая отрицательная связь между степенью приверженности терапии и количеством госпитализаций у пациентов в течение года ^ = —0,151, р = 0,002): лица, которые чаще поступали в стационар, выполняли врачебные рекомендации хуже остальных. Не наблюдалось достоверной корреляции комплаентности с другими изученными показателями (пол, возраст, наличие отдельных нозологических форм, ФК ХСН). Вопрос о необходимости усилий по повышению приверженности пациентов к лечению активно обсуждается в последние годы. Опрос наблюдавших обследованных пациентов врачей первичного звена показал, что приверженность своих пациентов к лечению они оценивают также весьма скептически. На вопрос «соблюдают ли пациенты старческого возраста с ХСН данные им рекомендации по медикаментозному лечению полностью и постоянно», получен ответ «да, соблюдают» только в 4 из 50 анкет (8% респондентов). В этой связи совершенно обоснованно мнение о том, «что наша следующая основная задача в лечении сердечной недостаточности не поиск новых методов терапии, которые могли бы улучшить прогноз при сердечной недостаточности, а реализация уже доступных, продлевающих жизнь рекомендаций...» [9].
Таким образом, главной проблемой медикаментозной терапии лиц старшего возраста с ХСН в амбулаторных условиях на сегодня является низкая приверженность пациентов к лечению и отсутствие в практике российских врачей первичного звена технологий, позволяющих преодолевать низкий уровень комплаентности. Эти
технологии уже известны и показали свою эффективность. Наибольшей доказательной базой обладают те из них, которые направлены на создание условий для активного партнерства пациента с врачом путем терапевтического обучения пациентов или их окружения [6]. Последнее имеет особое значение для значительного числа лиц старшего возраста, так как тяжесть болезни и выраженное ограничение физических возможностей в сочетании с нарушением зрения, слуха, когнитивными изменениями не позволяют проводить их полноценное обучение, снижают их способность к самообслуживанию. Создание условий для разработки и внедрения новых технологий ведения пациентов с ХСН с учетом условий конкретного лечебного учреждения и особенностей конкретной группы пациентов, с привлечением существующих социальных служб может стать еще одним эффективным направлением повышения результативности медикаментозной терапии ХСН.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П, Беленков Ю.Н. Хроническая сердечная недостаточность: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 336 с.
2. Раков А.А., Хохлов А.Л., Федоров В.Н. и др. Фарма-коэпидемиология хронической сердечной недостаточности у амбулаторных больных // Качественная клиническая практика. 2003. № 2. С. 40—43.
3. Руководство по геронтологии и гериатрии: в 4 т. Под ред. В.Н. Ярыгина, А.С. Мелентьева. М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2008. Т. 3. С. 16-17, 85-87.
4. Croft J.B., Giles W.H., Roegner R.H. et al. Pharmacologic management of heart failure among older adults by office-based physicians in the United States // J. Fam. Pract. 1997. № 44. P. 382-390.
5. Gambassi G., Forman D.E., Lapane K.L. et al. Management of heart failure among very old persons living in long-term care: Has the voice of trials spread? // Am. Heart J. 2000. № 139. P. 85-93.
6. Gohler A., Januzzi J.L., Worrell S.S. et al. A systematic meta-analysis of the efficacy and heterogeneity of disease management programs in congestive heart failure // J. Card. Fail. 2006. № 12. P. 554-67.
7. Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M. Concurrent and predictive validity of self-reported measure of medical adherence // Med. Care. 1986. № 24. P. 67-73.
8. Pedone C., Pahor M., Carosella L. et al. Use of angi-otensin-converting enzyme inhibitors in elderly people with heart failure: prevalence and outcomes // J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 2004. Vol. 59. № 7. P. 716-21.
9. Swedberg K. What should we do about heart failure: challenges for 2009 // Eur. J. Heart Fail. 2009. Vol. 11. № 1. P. 1-2.
Поступила 20.05.2011
