CC BY
49DOI: 10.26442/2075-1753_19.12.38-41
Медикаментозная кардиоверсия у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе
И.Ю.Лукьянова^1'2, А.В.Кузнецов3, В.М.Комарницкий3
1ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Минздрава России. 191015, Россия, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41;
2ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет». 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб. д. 7/9; 3СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №8». 193315, Россия, Санкт-Петербург, ул. Новоселов, д. 45 eirina.loukianova@yahoo.com
Данная работа демонстрирует результаты медикаментозной кардиоверсии прокаинамидом, пропафеноном и амиодароном у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. Купирующий эффект препаратов в течение 60 мин составил для пропафенона 73,17%, для прокаина-мида - 55,00% и для амиодарона - 16,13%.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, прокаинамид, пропафенон, амиодарон, медикаментозная кардиоверсия, догоспитальный этап. Для цитирования: Лукьянова И.Ю., Кузнецов А.В., Комарницкий В.М. Медикаментозная кардиоверсия у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе. Consilium Medicum. 2017; 19 (12): 38-41. DOI: 10.26442/2075-1753_19.12.38-41
Original article
Medication for pharmacological cardioversion of paroxysmal atrial fibrillation at the prehospital stage
I.Yu.Loukianova^1'2, A.V.Kuzneztov3, V.M.Komarnitzkiy3
II.I.Mechnikov North-West State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 191015, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Kirochnaia, d. 41;
2Saint Petersburg State University. 199034, Russian Federation, Saint Petersburg, Universitetskaia nab. d. 7/9; 3City Outpatient Clinic №8. 193315, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Novoselov, d. 45 eirina.loukianova@yahoo.com
Abstract
This study demonstrates the effectiveness of procainamide, propafenone and amiodarone for pharmacological cardioversion in patients with paroxysmal atrial fibrillation. The restoration of the sinus rhythm within 60 minutes was observed for propafenone 73.2%, for procainamide 55.00% and for amiodarone 16.13%. of cases. Key words: atrial fibrillation, procainamide, propafenone, amiodarone, cardioversion, pre-hospital stage.
For citation: Loukianova I.Yu., Kuzneztov A.V., Komarnitzkiy V.M. Medication for pharmacological cardioversion of paroxysmal atrial fibrillation at the prehospital stageio Consilium Medicum. 2017; 19 (12): 38-41. DOI: 10.26442/2075-1753_19.12.38-41
Введение
В структуре вызовов к больным с нарушениями ритма сердца на догоспитальном этапе (ДГЭ) фибрилляция предсердий (ФП) занимает ведущее место и составляет около 75,6%. На долю пароксизмальной формы ФП приходится 76,7% от всех случаев вызовов к больным с ФП, и этой же группе больных чаще всего требуется неотложное лечение [1]. Выбор лечебной тактики в этой группе больных зависит от времени продолжительности текущего пароксизма ФП, гемодинамических расстройств, вызванных аритмией, и наличия выраженного органического поражения сердца. В отсутствие прямых показаний к электрической кардиоверсии медикаментозная кардио-версия на ДГЭ может быть выполнена прокаинамидом (IA класс по классификации E.Vaughan Williams), пропафеноном (1С класс) и амиодароном (III класс) [2, 3]. Основным критерием выбора между препаратами I и III класса является наличие выраженного органического поражения сердца, тогда как выбор внутри препаратов I класса требует более тщательного рассмотрения с учетом их индивидуальных характеристик и ожидаемых эффектов (табл. 1).
Однако сегодня все чаще просматривается тенденция более частого использования амиодарона, что связано с его высокой безопасностью, особенно при однократном применении [4]. Применение амиодарона, который обла-
дает низким купирующим эффектом, у больных с ФП дает большую вероятность увеличения количества госпитализированных пациентов, так как больные с безуспешной попыткой купирования аритмии на ДГЭ подлежат госпитализации [5].
Кроме оказываемых эффектов или, как принято их называть, побочных действий антиаритмических препаратов (ААП) при эффективной медикаментозной кардиоверсии, стоит помнить и о возможных эффектах, оказываемых препаратами в случае неэффективной кардиоверсии. Так с учетом М-холиноблокирующего эффекта прокаинамида (положительный дромотропный) при неэффективной кардиоверсии можно ожидать увеличения частоты желудочкового ритма (ЧЖР). Тогда как пропафенон проявляет умеренное Р-блокирующее и Са-блокирующее действие, за счет этого при неэффективной кардиоверсии можно ожидать уменьшения ЧЖР [1, 6].
Цель исследования - изучение эффективности и безопасности применения препаратов для медикаментозной кардиоверсии у больных с пароксизмальной формой ФП на ДГЭ.
Задачи исследования:
1. Оценить эффективность препаратов прокаинамида, пропафенона и амиодарона в рекомендуемых дозировках для медикаментозной кардиоверсии у больных с пароксизмальной формой ФП на ДГЭ.
Таблица 1. Ожидаемые эффекты прокаинамида, пропафенона и амиодарона при медикаментозной кардиоверсии
Препарат Купирующий эффект в течение 60 мин (данные литературы), % TPQ 1QRS TQ7" Тчж ¿АД
Прокаинамид 60-70 - ++ + + ++
Пропафенон 68-80 + -/+ + - -/+
Амиодарон 15-25 + +/- + - -
2. Определить влияние прокаинамида, пропафенона и амиодарона на параметры гемодинамики (частоту синусового ритма - СР, артериальное давление - АД) и электрокардиографию - ЭКГ (PQ, QRS, QT) при восстановлении СР и после неудачной кардиоверсии.
2. Оценить влияние на эффективность купирующего эффекта прокаинамида, пропафенона и амиодарона таких факторов, как длительность заболевания ФП, длительность текущего пароксизма, частота исходной ЧЖР.
Материалы и методы
Исследование проведено при участии отделения скорой медицинской помощи СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №8», включены 143 пациента.
Критерии включения в исследование: пациенты в возрасте от 18 лет и старше, страдающие пароксизмальной формой ФП любого генеза, подтвержденной на ЭКГ (согласно классификации АКК/ААС/ЕОК, 2012), длительностью от 1 ч, но не более 48 ч без подготовки ОАК.
Критерии исключения из исследования:
1. Острые формы ишемической болезни сердца.
2. Хроническая сердечная недостаточность III-IV функциональных классов.
3. Тяжелые соматические заболевания или состояния, которые могли бы повлиять на результаты исследования (артериальная гипотензия, хроническая обструк-тивная болезнь легких, бронхиальная астма и пр.).
4. Брадисистолическая форма ФП с частотой менее 50-45 в 1 мин, синдром слабости синусового узла в анамнезе, нарушения атриовентрикулярной проводимости, синдром удлиненного QT.
5. Непереносимость прокаинамида, пропафенона или амиодарона.
Выбор препарата для медикаментозной кардиоверсии осуществлялся методом «конвертов» в соотношении 2:1 (препарат III класса : препарат I класса).
Для медикаментозной кардиоверсии использовались:
• Пропафенон гидрохлорид (Пропанорм, фирма-производитель - «ПРО.МЕД.ЦС Прага а.о.», Чешская Республика). Препарат вводили внутривенно из расчета 2 мг на 1 кг массы тела в течение 10-15 мин без разведения.
• Прокаинамид (Новокаинамид-Ферейн, фирма-производитель - ЗАО «Брынцалов-А», Российская Федерация). Препарат вводили внутривенно в дозировке 1000 мг в течение 10-20 мин на разведении изотоническим раствором натрия хлорида.
• Амиодарон (Кордарон, фирма-производитель - «Сано-фи Винтроп Индустрия», Франция). Препарат вводили внутривенно в дозировке 5 мг на 1 кг массы тела в течение 20 мин на разведении изотоническим раствором натрия хлорида или 5% растворе глюкозы.
Всем больным регистрировали исходную ЭКГ, ЭКГ после восстановления СР и ЭКГ у больных после неудачной кардиоверсии. Общий период наблюдения составил 60 мин.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась c помощью программы SPSS, версия 23. Определение распределения больных по величинам показателей проводилось с помощью критерия Шапиро-Уил-ка при n<50 или критерия Колмогорова-Смирнова - при n>50. Если распределение признавалось нормальным -рассчитывались среднее и стандартное отклонение. Если распределение отличалось от нормального, рассчитывались медиана и 25-75% квартили. При нормальном распределении для определения значимости различий величин показателей между тремя группами использовался однофакторный дисперсионный анализ. Если хотя бы в одной группе распределение отличалось от нормального, использовался непараметрический критерий Краскела-Уоллиса. Для сравнения относительных показателей (частот, долей, процентов) между группами использовался критерий х2 Пирсона. Для сравнения количественных
Таблица 2. Исходные характеристики больных, включенных в исследование
Показатель 1-я группа (п=41), прокаинамид 2-я группа (п=41), пропафенон 3-я группа (п=62), амиодарон Р
Средний возраст, лет 68,53±9,52 68,19±9,67 69,59±9,88 >0,05
Мужчины/женщины 27,50%/72,50% 31,71%/68,29% 25,81%/74,19% >0,05/>0,05
Длительность пароксизма, ч 3 [2; 5] 3 [2; 4,5] 3 [3; 6] >0,05
Аритмические осложнения, % 0 0 0
САД исходно, мм рт. ст. 137,5 [121,25; 140] 130 [130; 140] 140 [130; 150] >0,05
ДАД исходно, мм рт. ст. 80 [72,5; 90] 80 [80; 90] 80 [80; 80] >0,05
ЧЖР исходно, мин 116,5 [96,25; 130] 120 [110; 130] 127,5 [109,25; 144] >0,05
QRS исходно, мс 0,08 [0,08; 0,10] 0,08 [0,08; 0,09] 0,09 [0,08; 0,12] >0,05
ОТ исходно, мс 0,32 [0,30; 0,34] 0,32 [0,30; 0,33] 0,30 [0,28; 0,32] >0,05
Таблица 3. Характеристики больных с пароксизмальной формой ФП с эффективной медикаментозной кардиоверсией в группах
Показатель 1-я группа (п=22), прокаинамид 2-я группа (п=30), пропафенон 3-я группа (п=10), амиодарон
Длительность пароксизма, ч 3 [2; 5] 2,75 [2; 3,25] 2,5 [1,375; 5]
Длительность кардиоверсии, мин 21,59±6,28 29,14±13,10 25,50±16,57
ЧЖР исходно, мин 116,31 ±20,40 120,70±16,91 148,27±26,54
ЧЖР после, мин 76,54±12,01* 72,50±11,37** 80,00±15,62***
РО после, мс 0,20 [0,18; 0,24] 0,19 [0,18; 0,21] 0,16 [0,16; 0,18]
ОRS исходно, мс 0,08 [0,08; 0,10] 0,08 [0,08; 0,09] 0,08 [0,08; 0,105]
ОRS после, мс 0,10 [0,095; 0,12]* 0,09 [0,08; 0,10] 0,10 [0,08; 0,105]
ОТ исходно, мс 0,32 [0,30; 0,34] 0,32 [0,30; 0,33] 0,30 [0,295; 0,305]
ОТ после, мс 0,40 [0,36; 0,44]* 0,38 [0,35; 0,39]** 0,37 [0,34; 0,42]***
САД исходно, мм рт. ст. 135 [120; 140] 130 [127,5; 140] 150 [135; 185]
САД после, мм рт. ст. 120 [113,75; 132,50]* 130 [120; 135]** 135 [127,5; 147,5]
ДАД исходно, мм рт. ст. 80 [70; 80] 80 [80; 90] 85 [80; 100]
ДАД после, мм рт. ст. 77,5 [70; 80]* 80 [80; 80] 80 [70; 90]***
Таблица 4. Характеристики больных с пароксизмальной формой ФП с неэффективной медикаментозной кардиоверсией в группах
Показатель 1-я группа (п=18), прокаинамид 2-я группа (п=11), пропафенон 3-я группа (п=52), амиодарон
Длительность пароксизма, ч 3,5 [1,5; 7,25] 3 [2; 7,5] 3,5 [3; 6,75]
ЧЖР исходно, мин 113,88±22,35 116,66±12,24 123,07±23,68
ЧЖР после, мин 106,55±28,19 104,44±17,40** 99,78±20,60***
ОRS исходно, мс 0,08 [0,08; 0,10] 0,08 [0,075; 0,095] 0,10 [0,08; 0,135]
ОRS после, мс 0,10 [0,08; 0,10]* 0,09 [0,08; 0,095] 0,10 [0,08; 0,135]
ОТ исходно, мс 0,32 [0,30; 0,34] 0,31 [0,30; 0,345] 0,30 [0,28; 0,32]
ОТ после, мс 0,34 [0,32; 0,365]* 0,34 [0,32; 0,365]** 0,34 [0,32; 0,36]***
САД исходно, мм рт. ст. 137,5 [127,5; 152,5] 140 [130; 140] 137,5 [130; 150]
САД после, мм рт. ст. 120 [120; 131,25]* 130 [120; 135] 130 [120; 140]***
ДАД исходно, мм рт. ст. 80 [80; 92,5] 80 [80; 90] 80 [72,5; 80]
ДАД после, мм рт. ст. 77,5 [70; 80]* 80 [80; 80] 80 [70; 80]
*Статистически значимое (р<0,05) отличие по сравнению с исходным показателем параметра в 1-й группе; "статистически значимое (р<0,05)
отличие по сравнению с исходным показателем параметра во 2-й группе; ***статистически значимое (р<0,05) отличие по сравнению с исход-
ным показателем параметра в 3-й группе.
параметров в динамике при нормальном распределении показателей использовался ^критерий Стьюдента для связанных совокупностей. Если распределение отличалось от нормального, использовался ранговый Т-крите-рий Уилкоксона. Во всех случаях при р<0,05 нулевая гипотеза об отсутствии различий отклонялась. Корреляция
рассчитывалась с помощью коэффициента корреляции Спирмена.
Результаты и обсуждение
В ходе исследования пациенты были разделены на три группы: 1-я группа (п=41) - для медикаментозной кардио-
версии использовали прокаинамид; 2-я группа (п=40) -пропафенон и 3-я группа (п=62) - амиодарон. Группы были сравнимы по основным исходным характеристикам (табл. 2).
Восстановление СР было достигнуто у 62 (43,4%) пациентов. Больные в группах с эффективной кардиоверсией значимо не отличались по времени продолжительности пароксизма ФП. Обращает на себя внимание, что в 3-й группе восстановление СР при применении кордарона было достигнуто только у пациентов женского пола. Максимальный купирующий эффект был зарегистрирован у пропа-фенона и составил 73,17%, у прокаинамида - 55,00% и у амиодарона - 16,13%. Результаты купирующего эффекта на фоне применения пропафенона и амиодарона были ожидаемыми, тогда как для прокаинамида оказались несколько ниже [7, 8]. Длительность кардиоверсии была минимальной при применении прокаинамида (табл. 3).
После восстановления СР его минимальные значения были отмечены после применения пропафенона, что связано с его Ь- и Са-блокирующим действием. В то же время замедление атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости было более выражено у прокаинамида. Влияние амиодарона на проведение было незначимым. Во всех 3 группах было отмечено достоверное увеличение интервала QT до максимальных референсных значений. Уровень систолического (САД) и диастолического АД (ДАД) после восстановления СР в группах снижался, приближаясь к нормотензии. Проаритмических и экстракардиаль-ных осложнений у пациентов с эффективной кардиовер-сией не отмечено.
Число пациентов с неэффективной медикаментозной кардиоверсией составило 56,6% (п=81). По длительности текущего пароксизма ФП и исходной ЧЖР пациенты не имели значимых отличий от группы пациентов с эффективной кардиоверсией (табл. 4).
В ходе проведенного анализа показателей пациентов с неэффективной кардиоверсией было получено достоверное снижение ЧЖР в группе, получавшей пропафенон и амиодарон, а в группе, получавшей прокаинамид, зарегистрирована тенденция к снижению ЧЖР. Во всех группах отмечено влияние на АД, проведение и продолжительность интервала QT, наиболее значимое влияние в группе, получавшей прокаинамид. В целом тенденции влияния препаратов на изучаемые параметры были сходными, как и в группе пациентов с эффективной кардиоверсией.
Заключение
В данном исследовании при проведении медикаментозной кардиоверсии не было зарегистрировано значимых кардиальных и экстракардиальных осложнений. Это частично можно объяснить профилем больных, включенных в исследование, т.е. больных без выраженного органического поражения сердца. По выраженности влияния на АД и параметры ЭКГ максимальное влияние зарегистрировано у прокаинамида по сравнению с пропафеноном и амиодароном.
Все три препарата (прокаинамид, пропафенон, амиода-рон), изучаемые в данном исследовании, реализуют свой купирующий эффект при ФП в первую очередь за счет блокады быстрых натриевых каналов. Степень и скорость этой блокады зависят в большей степени от индивидуальных характеристик препарата и частоты сердечных сокращений. Так, прокаинамид блокирует натриевые каналы в
открытом состоянии, амиодарон - в инактивированном состоянии, а пропафенон - как в открытом, так и в инак-тивированном. Длительность взаимодействия с натриевыми каналами максимальная у пропафенона и минимальная у амиодарона [9]. Все эти факторы во многом лежат в основе максимальной эффективности пропафенона при проведении медикаментозной кардиоверсии (в отсутствие противопоказаний) у больных с пароксизмальной формой ФП на ДГЭ.
Полученные результаты имеют прямое клиническое значение. Так добавление пропафенона к группе ААП на ДГЭ достоверно повышает лечебный (купирующий) эффект при медикаментозной кардиоверсии у больных с па-роксизмальной формой ФП.
Литература/References
1. Лукьянова И.Ю., Кузнецов А.В., Соколов Ю.В. Медикаментозная кардиоверсия пропафеноном у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе. Скорая медицинская помощь. 2017; 18 (2): 31-6. / Lukiano-va I.Iu., Kuznetsov A.V., Sokolov Iu.V. Medikamentoznaia kardioversiia propafenonom u bolnykh s paroksizmalnoi formoi fibrilliatsii predserdii na dogospitalnom etape. Skoraia meditsinskaia pomoshch. 2017; 18 (2): 31-6. [in Russian]
2. Национальные рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (2012) /http://www.scardio.ru/rekomendacii/rekomendacii_rko/nacionalnye_rekomenda-ciLpo_diagnostikeJJecheniyujibrillyacii_predserdiy_2012/. / Naztionalnye rekomendaz-tii po diagnostike I lecheniu phibrillyaztii predserdii (2012) /http://www.scardio.ru/rekomen-dacii/rekomendacii_rko/nacionalnye_rekomendacii_po_diagnostike_i_lecheniyu_fibrillya-c i i_pre dserd iy_2012/ [in Russian]
3. Writing committee for ACC/AHA/ESC. 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Circulaition. 2006; 114: 257-354.
4. Гиляров М.Ю., Сулимов В.А. Амиодарон: прошлое, настоящее и будущее. Клин. фармакология и терапия. 2006; 15 (4): 60-5. / Giliarov M.Iu., Sulimov V.A. Amiodaron: proshloe, nastoiashchee i budushchee. Klin. farmakologiia i terapiia. 2006; 15 (4): 60-5. [in Russian]
5. Приказ от 13 ноября 2001 г. N 336-п Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга «О совершенствовании организации доставки больных (пострадавших) бригадами скорой медицинской помощи (СМп) в амбулаторно-поликлини-ческие учреждения Санкт-Петербурга». http://www.alppp.ru/law/zdravoohranenie--fi-zicheskaja-kultura-i-sport--turizm/zdravoohranenie/47/prikaz-komiteta-po-zdravoohrane-niyu-administracii-sankt-peterburga-ot-13-11-2001--336-p.html/ / Prikaz ot 13 noiabria 2001 g. N 336-p Komiteta po zdravookhraneniiu administratsii Sankt-Peterburga "O so-vershenstvovanii organizatsii dostavki bolnykh (postradavshikh) brigadami skoroi medit-sinskoi pomoshchi (SMP) v ambulatorno-poliklinicheskie uchrezhdeniia Sankt-Peterburga" http://www.alppp.ru/law/zdravoohranenie--fizicheskaja-kultura-i-sport--turizm/zdravo-ohranenie/47/prikaz-komiteta-po-zdravoohraneniyu-administracii-sankt-peterburga-ot-13-11-2001--336-p.html/ [in Russian]
6. Миллер О.Н., Тарасов А.В., Дик И.С., Беляева И.Е.. Купирование фибрилляции предсердий на догоспитальном и стационарном этапах с позиций доказательной медицины. Consilium Medicum. 2016; 18 (10): 8-18. / Miller O.N., Tarasov A.V., Dik I.S., Belyaeva I.E. Atrial fibrillation management on prehospital and in-hospital phases, based on the principles of evidence-based medicine. Consilium Medicum. 2016; 18 (10): 8-18. [in Russian]
7. January CT, Wann ST, Alpert JS et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society: Executive summary. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 2255-61.
8. ACC/AHA/ESC guidelines for management of patients with atrial fibrillation. Circulation 2001; 104 (17): 2118-50.
9. Гилман А.Г. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману. Под общ. ред. А.Г.Гилмана, ред. Дж.Хардман и Л.Лимберд. М.: Практика, 2006. / Gilman A.G. Kli-nicheskaia farmakologiia po Gudmanu i Gilmanu. Pod obshch. red. A.G.Gilmana, red. Dzh.Khardman i L.Limberd. M.: Praktika, 2006. [in Russian]
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Лукьянова Ирина Юрьевна - канд. мед. наук, доц. каф. факультетской терапии ФГБОУ ВПО СПбГУ, доц. каф. скорой медицинской помощи ФГБОУ «ВО СЗГМУ им. И.И.Мечникова». E-mail: irina.loukianova@yahoo.com
Кузнецов Александр Валерьевич - зав. ОСМП СПб ГБУЗ ГП №8. E-mail: spsmaalex@yandex.ru Комарницкий Владимир Миронович - канд. мед. наук, глав. врач СПб ГБУЗ ГП №8. E-mail: p8@zdrav.spb.ru
