CC BY
89
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
DOI: 10.26347/1607-2499201805-06046-055
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КАРДИОВЕРСИЯ ПАРОКСИЗМА ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее распространенное нарушение сердечного ритма, чаще встречающееся у пациентов пожилого и старческого возраста. При выборе тактики восстановления синусового ритма у большинства пациентов с пароксизмом ФП без выраженного органического поражения сердца препаратом выбора является пропафенон, обладающий высоким уровнем безопасности и эффективности. Применение препарата в рамках «таблетки в кармане» самим пациентом, внутривенно в условиях дневного стационара амбулаторного лечебного учреждения или бригадой СМП позволяет купировать пароксизм ФП у большинства пациентов на догоспитальном этапе.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, старческий возраст, медикаментозная карди-оверсия, антиаритмическая терапия, пропафенон
1 2
А.В. Сыров ' , Н.В. Стуров2
1 ГБУЗ КДЦ №6 Департамента здравоохранения Москвы, Россия
2 ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов Министерства образования и науки, Москва
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
PHARMACOLOGICAL CARDIOVERSION OF ATRIAL FIBRILLATION PAROXYSM IN ELDERLY AND SENILE PATIENTS AT THE PRE-HOSPITAL STAGE
Atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac arrhythmia. The incidence of AF is much higher in patients of elderly and senile age. When choosing the method of sinus rhythm recovery for the most patients with paroxysmal AF without significant organic damage to the heart, the medicine of choice is propafenone with a high level of safety and efficacy. The use of the medicine by the patient himself, intravenously in case of the day in-patient treatment in an out-patient medical institution or by an ambulance doctor can interrupt paroxysmal AF in most patients at the prehospital stage.
Key words: atrial fibrillation, senile age, pharmacologicalcardioversion, antiarrhythmic therapy, propafenone
A.V Syrov ' N.V Sturov
State Budgetary Health Institution «Moscow Consultative and Diagnostic Center No. 6» of the Moscow City Health Department, Russia 2 Peoples' Friendship University of Russia of the Ministry of Education and Science of the Russian Federation, Moscow
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
Фибрилляция предсердий - наиболее распространенное нарушение сердечного ритма, требующее лечения, связанное с увеличением случаев госпитализации и летальных исходов. Частота аритмии напрямую зависит от возраста и составляет около 1% у пациентов до 60 лет и достигает 12% в возрасте 75 лет и старше [1]. Она приводит к увеличению риска инсульта в 5 раз, и этот риск увеличивается с возрастом. Риск развития сердечной недостаточности увеличивается в 3 раза, деменции и летальности в 2 [1]. Эти обстоятельства и высокий риск осложнений определяет чрезвычайную актуальность проблемы лечения
ФП. В большинстве случаев купирование пароксизмов ФП осуществляется на догоспитальном этапе бригадой скорой помощи (СМП), врачом амбулаторного лечебного учреждения или самостоятельно пациентов в рамках тактики «таблетки в кармане».
Ключевой вопрос в лечении ФП - выбор тактики лечения, проведение антиаритмической или пульсурежающей терапии. Возраст пациента -важный аргумент в выборе этой тактики, в частности при принятии решения о восстановлении синусового ритма при пароксизме ФП. С учетом критериев, применяемых в шкале CHA2DS2
VASc, при оценке риска тромбоэмболических осложнений целесообразно применительно к ФП выделить группы пациентов пожилого возраста от 65 до 74 лет и старческого возраста - 75 лет и старше.
В настоящее время используется следующая классификация ФП [1]:
1. Впервые зарегистрированная форма.
2. Пароксизмальная форма (самостоятельно купируется в течение 7 суток).
3. Персистирующая форма (продолжительность более 7 дней).
4. Длительно персистирующая форма (продолжительность более года).
5. Постоянная форма (восстановление синусового ритма не удалось или не показано).
Фибрилляция предсердий имеет тенденцию к прогрессированию от пароксизмальной формы к персистирующей, для восстановления которой требуется медикаментозная или электрическая кардиоверсия, длительно персистирующей (длящейся более года) и постоянной форме. ФП считается постоянной, если восстановление синусового ритма невозможно или нецелесообразно [2,3].
Следует выделить следующие особенности течения ФП у пациентов 65 лет и старше [1,2]:
1. Наличие сопутствующих заболеваний, ограничивающих применение антиаритмических препаратов (ААП).
2. Высокая распространенность ФП.
3. Более высокий риск тромбоэмболических осложнений. Возраст 65 лет в сочетании с еще 1 фактором риска тромбоэмболических осложнений (АГ, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), атеросклероз, СД, женский пол) требует назначение антикоагулянтных препаратов. Возраст 75 лет является большим фактором риска, наряду с перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) или транзиторной ишемической атакой (ТИА); показано назначение антикоагулянтной терапии.
4. Чаще встречается постоянная форма ФП.
5. Атипичность жалоб.
6. Большая частота недиагностированной ФП.
7. Выше вероятность аритмогенного действия ААП.
8. Стратегия контроля ритма перед стратегией контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) не имеет преимущества у пожилых пациентов [4-8].
9. При постоянной форме ФП выше вероятность клинически значимых пауз (>3 с) чаще возникающих в ночное время.
Проблемы диагностики ФП
Вопросы первичной диагностики ФП продолжают оставаться достаточно острыми, что подтверждается появлением недельных, 30-дневных мониторов и имплантируемых петлевых регистраторов для длительного мониторирования ЭКГ. Возможны случаи, когда клинически мы подозреваем наличие пароксизмов ФП, однако не можем зарегистрировать аритмию, в т.ч. при суточном мониторировании ЭКГ. Кроме того, при ФП жалоб может и не быть, такой пациент к врачу не обращается, и тогда первым проявлением может стать развитие эмболического инсульта или ТИА. Поэтому при первом пароксизме ФП обязателен вызов СМП для регистрации аритмии на ЭКГ. При впервые зарегистрированном пароксизме пациент должен быть госпитализирован для неотложного обследования. ФП может быть первым проявлением угрожающих жизни состояний и заболеваний (острый коронарный синдром (ОКС), кардиомиопатия, тиреотоксикоз, выраженная анемия и т.д.). На рис. 1 представлены данные мониторирования ЭКГ пациента, находившегося в отделении интенсивной терапии. Зарегистрированные пароксизмы были бессимптомными, и диагноз ФП пациентам ранее не ставился.
В первую очередь при пароксизме ФП врач должен принять решение о целесообразности восстановления синусового ритма и при положительном решении выбрать метод его восстановления.
Порядок принятия решений при купировании
пароксизма ФП у пациентов пожилого и старческого возраста
При принятии решения о купировании пароксизма ФП врач должен руководствоваться следующими соображениями:
1) наличием осложнений, связанных с пароксизмом ФП;
2) безопасностью применяемого антиаритмического препарата;
3) вероятностью удержания синусового ритма после восстановления;
4) переносимостью аритмии пациентом.
Рис. 1. Бессимптомные пароксизмы ФП при проведении ЭКГ мониторирования в отделении интенсивной терапии.
Если при пароксизме ФП развиваются осложнения, угрожающие жизни пациента, - острый коронарный синдром, острая сердечная недостаточность, очаговая неврологическая симптоматика, клинически значимая гипотония (АД ниже 90/60 мм рт. ст.), - необходимы экстренная госпитализация и восстановление синусового ритма электрической кардиоверсией.
При наличии выраженных органических поражений сердца (ВОПС), к которым, применительно к купированию ФП, мы должны отнести нестабильное течение ИБС, выраженное снижение систолической функции левого желудочка (ФВ < 40%) и гипертрофию левого желудочка с толщиной стенки межжелудочковой перегородки или задней стенки более 14 мм, вероятность удержания синусового ритма мала, что и определяет предпочтительность сохранения ФП и проведения пульсурежающей терапии.
Кроме того, у пациентов с ВОПС имеются выраженные ограничения в назначении антиаритмических препаратов для плановой терапии. В арсенале врача фактически остаются только
адреноблокаторы и амиодарон. Плановое назначение антиаритмических препаратов 1С класса (пропафенон, этацизин, аллапинин) этим пациентам противопоказано [1-3,9,10].
Действующие Европейские и Российские рекомендации предлагают применять индекс EHRA (табл. 1) для определения тактики лечения на основании переносимости аритмии [2,3]. При удовлетворительном самочувствии (I—II классы EHRA) может быть предпочтительным сохранение ФП и проведение пульсурежающей терапии. У пациентов старше 65 лет тактика удержания синусового ритма не имеет преимуществ перед сохранением ФП с проведением пульсурежаю-щей терапии [4-8].
Поэтому, при принятии решения о купировании пароксизма ФП предлагаем следующие критерии:
1. Частота пароксизмов ФП. При пароксизмах несколько раз в год восстановление синусового ритма, при пароксизмах чаще 1 раз в месяц проведение пульсурежающей терапии.
2. Оценка безопасности и эффективности предыдущей антиаритмической терапии. При ВОПС, плохой переносимости антиаритмической терапии или осложнениях на фоне плановой антиаритмической терапии сохранение ФП и проведение пульсурежающей терапии.
3. Возраст пациента старше 65 лет. Удержание синусового ритма не имеет преимущества перед сохранением ФП и проведением пульсурежаю-щей терапии [10].
4. Переносимость ФП (оценка по индексу EHRA). I—II класс говорит в пользу сохранения
Таблица 1
Индекс для оценки симптомов, связанных с фибрилляцией предсердий (EHRA) [2, 3]
Класс EHRA Проявления
I Симптомов нет
II Легкие симптомы, не нарушающие пов-
седневной активности
III Выраженные симптомы, ограничивающие
повседневную активность
IV Тяжелая симптоматика, нормальная пов-
седневная активность невозможна
ФП, более высокий класс - в пользу восстановления синусового ритма.
5. Приверженность к лечению и желание пациента.
Медикаментозная кардиоверсия
Всех пациентов с пароксизмами ФП мы должны разделить на 2 группы: с ВОПС и без них. У пациентов с ВОПС применять препараты 1С класса (пропафенон, прокаинамид) нельзя [1-3,6,8]. С другой стороны, при ВОПС целесообразность восстановления синусового ритма, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, вообще сомнительна и может осуществляться только в условиях стационара. Если пароксизм ФП протекает без существенных осложнений, целесообразно решать вопрос о сохранении аритмии и проведении пульсурежающей терапии. У пациентов с осложненным течением ФП необходима экстренная госпитализация и восстановление синусового ритма не медикаментозной, а электрической кардиоверсией (ЭК).
Пропафенон
Препаратом выбора для купирования пароксизма ФП у пациентов без ВОПС на догоспитальном этапе является пропафенон [1-3]. Имеющаяся доказательная база подтверждает высокий уровень безопасности, эффективности и быстроты действия препарата [11-13,16]. Частота восстановления ритма составляла 84% при назначении препарата в первые часы пароксизма [9] и даже выше при условии назначения в течение первого часа от момента возникновения пароксизма ФП [10]. Наличие двух форм пропа-фенона (пропанорм®), пероральной и внутривенной, дает возможность применять препарат самостоятельно пациентом.
Для купирования пароксизма ФП пропафенон назначается внутрь в дозе 450-600 мг. Обычно синусовый ритм восстанавливается через 2-6 ч. Внутривенно препарат вводится болюсно или на разведении 5% раствором глюкозы в дозе 140 мг (2 мг/кг) в течение 10 мин. Собственный опыт применения в условиях дневного стационара амбулаторного центра показал высокую эффективность и безопасность препарата. Внутривенное введение препарата позволяет получить более быстрый результат в сравнении с пероральной формой. Синусовый ритм восстанавливается в
течение периода времени от 30 мин до 2 ч. Препарат обладает слабой р-адреноблокирующей активностью, поэтому целесообразно избегать его применения у пациентов с выраженным синдромом бронхообструкции. Первое использование препарата рекомендовано под контролем врача.
Прокаинамид и амиодарон
По результатам небольших исследований, эффективность прокаинамида при устранении недавно возникшего приступа ФП невысока, составляла примерно 40-50% в течение 8-12 ч после введения и достоверно не отличалась от плацебо [1]. Кроме того, внутривенное введение препарата часто осложняется гипотонией. Низкая эффективность и плохая переносимость про-каинамида требуют, с нашей точки зрения, ограничения использования этого препарата, заменой которому должен стать пропафенон.
Амиодарон вызывает выраженный, но отсроченный эффект при купировании ФП, что делает нецелесообразным его применение на догоспитальном этапе лечения. В первые часы реализуется только р-адреноблокирующий эффект препарата. Антиаритмическое действие нарастает в течение суток. Амиодарон вводится внутривенно в дозе 5 мг/кг в течение 1 ч (300-450 мг/ч), затем по 50 мг/ч (1000-1200 мг за сутки). Суточная доза не должна превышать 1200 мг. Амиодарон нельзя смешивать с другими препаратами или одновременно вводить другие препараты через тот же венозный доступ. Вводится он только в разведенном виде на 5% растворе глюкозы. Препарат часто вызывает флебит.
Применяемые для плановой антиаритмической терапии аллапинин, этацизин и соталол не рекомендованы для купирования пароксизмов ФП [2]. Дозы антиаритмических препаратов для купирования пароксизмов ФП представлены в табл. 2.
Самостоятельное купирование пароксизма
ФП пациентом - «таблетка в кармане»
Вопрос восстановления синусового ритма при пароксизме ФП крайне важен, так как это приводит к вызовам СМП, увеличению частоты госпитализаций и как следствие к снижению качества жизни. Согласно опросу пациентов, при пароксизме ФП они, как правило, вызывают СМП. Если внутривенное введение прокаинамида и/или
амиодарона не купируют приступ, пациент госпитализируется. По анализам выписных эпикризов, в стационарах чаще всего проводится внутривенная инфузия амиодарона, а при неэффективности - электроимпульсная терапия [13].
Вне лечебной тактики остается применение такого эффективного препарата, как пропафенон. Действующие рекомендации позволяют применять препарат в амбулаторных и в домашних условиях для восстановления синусового ритма при пароксизме ФП по методу «таблетка в кармане». Купирующий эффект таблетированной формы препарата развивается через 2-6 ч после приема [11-14]. Опубликованы данные по высокой эффективности и безопасности применения внутривенной формы препарата бригадами СМП: эффективность пропафенона при купировании пароксизма ФП через 1 ч после введения составила 73% [15].
Важные данные по применению пропафенона были получены в российских исследованиях, подтвердивших высокую эффективность и безопасность препарата при купировании пароксизмов ФП. Результаты российского исследования ПРОМЕТЕЙ [11] показали, что эффективность 600 мг пропафенона при купировании пароксизма ФП составила 84%. Высокая безопасность препарата у широкой категории пациентов была также показана в Российском исследовании ПРОСТОР [12].
Условия для медикаментозного восстановления синусового ритма при пароксизме ФП (в амбулаторных условиях или на дому)
Обязательным условием для восстановления синусового ритма при пароксизме ФП являются срок манифеста пароксизма ФП менее 48 часов или постоянный прием оральных антикоагулянтов (в этом случае срок официально не регламен-
тирован) [1-3]. Не должно быть неустранимых причин ФП или осложненного течения пароксизма ФП. Наличие данных за эффективность антиаритмической терапии при предыдущих восстановлениях синусового ритма является дополнительным аргументом в пользу прерывания пароксизма ФП [2].
Схема применения пропафенона для купирования пароксизма ФП [14]
В условиях поликлиники:
1. ЭКГ для подтверждения ФП, оценка корригированного интервала QT (<450 мс).
2. Пропафенон 600 мг однократно при массе тела 70 кг и выше, если масса тела менее 70 кг -450 мг [1,3,4].
3. Наблюдение в условиях дневного стационара в течение 4 часов.
4. При восстановлении синусового ритма повторное снятие ЭКГ, контроль АД.
5. Если пароксизм ФП не купирован - решение вопроса о дальнейшей тактике: госпитализации для восстановления синусового ритма в стационаре или назначение пульсурежающей терапии.
6. Независимо от риска тромбоэмболичес-ких осложнений назначаются антикоагулянты на 4 недели. Проводится оценка риска тромбоэмбо-лических осложнений по шкале CHA2DS2 VASc. Плановое назначение антикоагулянтов при риске 2 балла является обязательным. При риске 1 балл (не учитывается женский пол) назначение антикоагулянтов является предпочтительным, но окончательное решение остается за лечащим врачом.
7. Оценка риска геморрагических осложнений по шкале HAS BLED. При риске 3 балла или больше проводится коррекция тактики лечения, например назначение противоязвенной терапии
Таблица 2
Дозы антиаритмических препаратов для купирования пароксизмов ФП
Препарат
Доза
Прокаинамид В/в 500-1000 мг в течение 15-20 мин под контролем АД
Пропафенон 450-600 мг per os однократно (максимальная суточная доза 900 мг) или 2 мг/кг в/в (2 ампулы - 140 мг) в течение 10-15 мин. Возможно повторное в/в введение через 90-120 мин (максимальная суточная доза при в/в введении 560 мг)
Амиодарон В/в 5 мг/кг (300 мг) в течение 15-20 мин; далее капельное введение: 360 мг/6 ч, 540 мг/18 ч (максимальная суточная доза 1200 мг)
или отмена препаратов, повышающих риск кровотечения.
8. При стабильном состоянии пациент покидает поликлинику. Обязательна консультация кардиолога для решения вопроса о плановой антиаритмической и антикоагулянтной терапии.
В домашних условиях:
1. Строгий постельный режим в течение 6 ч.
2. Проконтролировать АД и пульс до приема пропафенона. При пульсе менее 70 в 1 мин и АД менее 110/70 мм рт. ст. прием препарата не рекомендуется.
3. Принять 300 мг пропафенона.
4. Через час провести контроль АД и пульса.
5. Если синусовый ритм не восстановился, а показатели АД и пульса не выходят за рамки описанных выше критериев, принять еще 300 мг пропафенона.
6. Если пароксизм ФП не купирован в течение 6 ч, следует самостоятельно обратиться к врачу (прием или вызов на дом) для определения дальнейшего лечения или вызвать бригаду СМП.
7. При эффективности и хорошей переносимости препарата в дальнейшем рекомендуется однократный прием пропафенона в дозе 600 мг для купирования пароксизма ФП. Обращается внимание на необходимость контроля АД и пульса и соблюдение постельного режима после приема препарата.
Показания для обязательной госпитализации при пароксизме ФП:
1. Впервые зарегистрированный пароксизм ФП.
2. Наличие осложнений (артериальная гипотония, ангинозная загрудинная боль, признаки ишемии миокарда на ЭКГ, острая сердечная недостаточность, неврологическая симптоматика и т.п.).
3. Высокая ЧСС (более 150 в 1 мин).
Противопоказания к применению пропафе-
нона:
1. Выраженное снижение систолической функции ЛЖ (ФВ < 40%).
2. Нестабильное течение ИБС.
3. Выраженная гипертрофия ЛЖ (> 14 мм).
4. Удлинение на ЭКГ корригированного интервала QTC > 460 мс.
5. Дисфункция синусового узла.
6. Любые виды нарушения проводимости.
7. Бронхообструктивные заболевания.
8. Гликозидная интоксикация.
Вышеописанный протокол применяется нами у амбулаторных пациентов более 4 лет. Самостоятельно применили пропафенон для купирования пароксизмов ФП более 90 пациентов. Осложнений, потребовавших вызова СМП или госпитализации, зарегистрировано не было [11].
Клинические примеры
Клинический пример 1
Пациентка М., 69 лет, направлена на консультацию к кардиологу терапевтом. Предъявляет жалобы на перебои в работе сердца и сердцебиение, появившиеся утром, в день обращения. В анамнезе у пациентки артериальная гипертония более 10 лет. ФП около 3 лет. Документированной ИБС в анамнезе нет. Пароксизмы ФП 1 раз в 1-2 мес. За последний год приступы ФП трижды купировались по СМП внутривенным введением прокаинамида. Еще 3 раза пациентка госпитализировалась. По данным выписок из стационаров, 2 раза ФП была купирована внутривенной инфузией амиодарона и 1 раз электрической кардиоверсией. Во время осмотра состояние удовлетворительное. ЧД 14 в 1 мин, в легких хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, ЧСС 138 в 1 мин, пульс 115 в 1 мин, АД 140/100 мм рт. ст. На ЭКГ та-хисистолическая форма ФП (рис. 2).
Пациентке назначен пропафенон (пропанорм®) 600 мг однократно. Наблюдение в дневном стационаре. Через 3 ч отмечается восстановление синусового ритма (рис. 3). АД 130/80 мм рт. ст. Жалоб нет.
Планово назначен пропафенон (пропанорм®) в дозе 150 мг 3 раза в день. Проведена стратификация риска тромбоэмболических осложнений по шкале СНА2ББ2 УАБс и геморрагических осложнений по шкале HASBLED. В связи с высоким риском тром-боэмболических осложнений - 3 балла (АГ, возраст, женский пол) рекомендован постоянный прием оральных антикоагулянтов. Риск по шкале HASBLED 2 балла подтверждает умеренный риск геморрагических осложнений при проведении анти-коагулянтной терапии.
Клинический пример 2
Пациент И., 72 года. ФП, персистирующая форма. АГ более 10 лет, документированной ИБС в анамнезе нет. ФП около 5 лет с частотой пароксизмов 2-3 раза в год. Настоящий пароксизм ФП развился ночью, длительность около 6 ч. Жалобы на сердцебиение. Состояние удовлетворительное, боли в грудной клетке нет. ЧД 16 в мин. ЧСС 130 в мин, пульс 114 в мин АД 140/95 мм рт. ст. (ЭКГ представлена на рис. 4).
В условиях дневного стационара введено 140 мг пропафенона (пропанорма®) внутривенно капельно в течение 10 мин. Через 2 ч синусовый ритм восстано-
вился (рис. 5). С учетом редких пароксизмов ФП от назначения плановой антиаритмической терапии рекомендован прием в-адреноблокаторов. Риск тром-боэмболических осложнений по шкале CHA2DS2
УЛБе составил 3 балла. Назначена плановая антикоа-гулянтная терапия. Риск по шкале HASBLED составил 2 балла, риск геморрагических осложнений при проведении антикоагулянтной терапии умеренный.
Рис. 2. Пациентка М., 69 лет. Пароксизм фибрилляции предсердий, тахисистолия.
Рис. 3. Пациентка М., 69 лет. Восстановление синусового ритма.
Рис. 4. Пациент И., 72 года. Пароксизм ФП, тахисистолия.
Рис. 5. Восстановление синусового ритма после внутривенного введения 140 мг пропафенона.
Рис. 6. Алгоритм купирования неосложненного пароксизма ФП: длительность менее 48 ч у пациентов без ВОПС.
Принимая во внимание все вышеизложенное, предлагаем алгоритм для купирования неослож-ненных пароксизмов ФП у пациентов без ВОПС (рис. 6). Необходимо помнить, что амбулаторное купирование ФП на догоспитальном этапе при длительности пароксизма ФП более 48 ч нецелесообразно. У пациентов, не принимающих оральные антикоагулянты, все этапы восстановления синусового ритма при пароксизме ФП не должны занимать более 48 ч.
Непрерывно рецидивирующая ФП
При непрерывно рецидивирующих пароксизмах ФП, несмотря на проведение антиаритмической терапии, методом выбора является радиочастотная абляция (РЧА). При невозможности проведения РЧА возможна имплантация постоянного ЭКС с назначением эффективных доз р-адреноблокаторов с целью подавления собственной электрической активности сердца для улучшения качества жизни. Аналогичная тактика применяется при синдроме слабости синусового узла. У пациентов старческого возраста с низкой физической активностью возможна имплантация постоянного ЭКС в сочетании с разрушением АВ-узла, что позволяет легко контроли-
ровать ЧСС и устранять симптомы, связанные с пароксизмами ФП и тахисистолией.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лечение ФП у пациентов пожилого и старческого возраста требует индивидуального подхода. При выборе тактики восстановления синусового ритма при пароксизме ФП ключевым вопросом является безопасность антиаритмической терапии. У пациентов пожилого и старческого возраста восстановление синусового ритма не имеет преимуществ перед пульсурежающей терапией. При выборе тактики восстановления синусового ритма у большинства пациентов без ВОПС препаратом выборам является пропафенон, обладающий высоким уровнем безопасности и эффективности. Применение пропафенона в рамках «таблетки в кармане» самим пациентом, внутривенно в условиях дневного стационара амбулаторного учреждения или бригадой СМП позволяет купировать пароксизм ФП у большинства пациентов на догоспитальном этапе.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.
2. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Клинические Рекомендации. Всероссийского Научного Общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электрокардиостимуляции (ВНОА) в сотрудничестве с Российским Кардиологическим Обществом (РКО) и Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России (АССХ). 2017 г. Diagnostika i lechenie fibrillyacii predserdij. Klinicheskie Rekomendacii Vseros-sijskogo Nauchnogo Obshchestva specialistov poklin-icheskoj ehlektrofiziologii, Aritmologii i ehlektrokardios-timulyacii (VNOA) v sotrudnichestve s Rossijskim Kardi-ologicheskim obshchestvom (RKO) i Associacii serdech-no-sosudistyh hirurgov Rossii (ASSKH). 2017 g [Diagnosis and Treatment of Atrial Fibrillation. Clinical Recommendations of the All-Russian Scientific Society of Specialists in Clinical Electrophysiology, Arrhythmology and Cardiac Pacing in cooperation with the Russian Society of Cardiology and the Association of Cardiovascular Surgeons of Russia. 2017] (In Russ.).
3. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC).
4. AFFIRM Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2002; 347: 1825-33.
5. Olshansky B., Rosenfeld L.E., Warner A.L. et al. AFFIRM Investigators. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study: approaches to control rate in atrial fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 43(7): 1201-1208.
6. Karamichalakis N., Letsas K., Vlachos K. at al. Managing atrial fibrillation in the very elderly patient: challenges and solutions. Vasc. Health Risk Manag. 2015; 11: 555-562.
7. Van Gelder I.C., Hagens V.E., Bosker H.A. et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2002; 347: 1834-40.
8. Roy D., Talajic M., Nattel S. et al. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. New. Engl. J. Med. 2008; 358: 2667-2677.
9. Wyse D.G. Pharmacotherapy for rhythm management in elderly patients with atrial fibrillation. J. Interv. Card. Electrophysiol. 2009; 25(1): 25-29.
10. Kerzner R., Rich M. Atrial fibrillation in the elderly. J. Ger. Cardiol. 2005; 2(2): 68-73.
11. Миллер О.Н., Старичков С.А., Поздняков и др. Эффективность и безопасность применения пропафенона (пропанорма®) и амиодарона (кордарона®) у больных с фибрилляцией предсердий на фоне артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией левого желудочка. Многоцентровое открытое рандомизированное, проспективное, сравнительное исследование ПРОСТОР. Российск. кардиолог. журн. 2010; 4: 56-72. Miller O.N., Starichkov S.A., Pozd-nyakov i dr. Ehffektivnost' i bezopastnost' primeneniya propafenona (propanorma®) i amiodarona (kordarona®) u bol'nyh s fibrillyaciej predserdij na fone arterial'noj giper-tonii, ishemicheskoj bolezni serdca i hronicheskoj serdech-noj nedostatochnosti s sohranennoj sistolicheskoj funkciej levogo zheludochka. Mnogocentrovoe otkrytoe rand-omizirovannoe, prospektivnoe, sravnitel'noe issledovanie PROSTOR. Rossijsk. kardiolog. zhurn. 2010; 4: 56-72 [Miller O.N., Starichkov S.A., Pozdnyakov et al. The Efficacy and Safety of Propafenone (Propanorma®) and Amiodarone (Cordarone®) in the Treatment of Patients with Atrial Fibrillation against Arterial Hypertension, Ischemic Heart Disease and Chronic Heart Failure with Preserved Systolic Function of the Left Ventricle. Multicenter, open, randomized, prospective, comparative study «PROSTOR». Russian Journal of Cardiology. 2010; 4: 56-72.] (In Russ.).
12. Фомина И.Г., Тарзиманова А.И., Вертлужский А.В., и др. Пропафенон при восстановлении синусового ритма у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий. «ПРОМЕТЕЙ» - открытое, мультицентро-вое, пилотное исследование в Российской Федерации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2005; 4(4): 66-69. Fomina I.G., Tarzimanova A.I., Vertluzhskij A.V., i dr. Propafenon pri vosstanovlenii sinusovogo ritma u
bol'nyh s persistiruyushchej formoj fibrillyacii predserdij. «PROMETEJ» - otkrytoe, mul'ticentrovoe, pilotnoe issle-dovanie v Rossijskoj Federacii. Kardiovaskulyarnaya tera-piya i profilaktika, 2005; 4(4): 66-69 [Fomina I.G., Tarzimanova A.I., Vertluzhskiy A.V. et al. Propafenone for the Restoration of Sinus Rhythm in Patients with Persistent Atrial Fibrillation. «PROMETEY», open, multicenter, pilot study in the Russian Federation. Cardiovascular Therapy and Prevention, 2005; 4(4): 66-69.] (In Russ.).
13. Alboni P., Botto G.L., Baldi N. et al. Outpatient treatment of recent-onset atrial fibrillation with the «pill-in-the-pock-et» approach. N. Engl. J. Med. 2004; 351; 2384-2391.
14. Сыров А.В. Практические аспекты купирования пароксизмов фибрилляции предсердий в амбулаторных и домашних условиях. Consilium Medicum. 2015; 5: 34-37. Syrov A.V. Prakticheskie aspekty kupirovaniya paroksiz-mov fibrillyacii predserdij v ambulatornyh i domashnih us-loviyah. Consilium Medicum. 2015; 5: 34-37 [Syrov A.V. Practical Aspects of Arresting Paroxysms of Atrial Fibrillation in Outpatient and Home Settings. Consilium Medicum. 2015; 5: 34-37.] (In Russ.).
15. Сыров А.В. «Таблетка в кармане», за и против. Consilium Medicum, 2016; 1: 45-48. Syrov A.V. Prakticheskie aspekty kupirovaniya paroksizmov fibrillyacii predserdij v ambulatornyh i domashni husloviyah. Consilium Medi-cum. 2015; 5: 34-37 [Syrov A.V. «Pill-in-the-Pocket», Pro et Contra. Consilium Medicum, 2016; 1: 45-48.] (In Russ.).
16. Лукьянова И.Ю., Кузнецов А.В., Комарницкий В.М., Козырева А.Г. Изучение эффективности и безопасности препаратов для медикаментозной кардиоверсии у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе. Скорая медицинская помощь. 2017; 4: 43-47. Luk'yanova I.Yu., Kuzne-cov A.V., Komarnickij V.M., Kozyreva A.G. Izuchenie ehffektivnosti i bezopasnosti preparatov dlya medikamen-toznoj kardioversii u bol'nyh s paroksizmal'noj formoj fi-brillyacii predserdij na dogospital'nom ehtape. Skoraya medicinskayapomoshch'. 2017; 4: 43-47 [Lukyanova I.Yu., Kuznetsov A.V., Komarnitskiy V.M., Kozyreva A.G. A Study of the Efficacy and Safety of Medicines for Phar-mocological Cardioversion in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation at the Pre-Hospital Stage. Emergency Medical Care. 2017; 4: 43-47.] (In Russ.).
Поступила 13.05.2018 Принята к опубликованию 22.05.2018 Received 13.05.2018 Accepted 22.05.2018
Сведения об авторах
Сыров Андрей Валентинович - к.м.н., заведующий кардиологическим отделением КДЦ № 6 ДЗМ; ассистент кафедры общей врачебной практики Российского университета дружбы народов, Москва. Тел.: 8(499)481-03-11. E-mail: syrman2002_1@yahoo.com.
Стуров Николай Владимирович - к.м.н., доцент, заведующий кафедрой общей врачебной практики Российского университета дружбы народов, Москва. Тел.: 8(495)787-38-27. E-mail: sturov_nv@rudn.university.
About the authors
Syrov Andrey V. - Candidate of Medical Sciences, Head the Department of Cardiology of the Moscow Consultative and Diagnostic Center No. 6 of the Moscow City Health Department; Assistant of the Department of General Medical Practice of the Peoples' Friendship University of Russia, Moscow. Tel.: 8(499)481-03-11. E-mail: syrman2002_1@yahoo.com.
Sturov Nikolay V. - Candidate of Medical Sciences, Assistant Professor, Head of the Department of General Medical Practice of the Peoples' Friendship University of Russia, Moscow. Tel.: 8(495)787-38-27. E-mail: sturov_nv@rudn.university.
