CC BY
10Summary
Objective of the Paper: To review Russian and foreign publications that describe how to choose delivery techniques for women who have had uterine surgery and assess the possibility of non-operative delivery in this population.
Key Points: Currently, the world community of ob/gyns is split over the question of whether vaginal delivery is possible in women who have had uterine surgery. In Russia, vaginal delivery in women with scarred uteri is the exception rather than the rule.
The article describes the positive experiences of a Moscow maternity hospital that performs non-operative delivery in women who have undergone uterine surgery. Ninety-five per cent (95%) of such patients had a vaginal labor and successful vaginal delivery. Incomplete uterine rupture occurred in three cases.
Keywords: scarred uterus, cesarean section (CS), vaginal delivery, uterine rupture.
Литература
1. Акушерство: национальное руководство / Э. К. Айламазян [и др.]. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 1025-1035.
2. Бутунов О. В. Первый опыт использования аргоноплазменной коагуляции в оперативном акушерстве/ О. В. Бутунов, Е. Ю. Глухов, Т. А. Обоскалова // Материалы Х Всерос. науч. форума «Мать и дитя». М., 2009. 31 с.
3. Густоварова Т. А. Беременность и роды у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения: Дис. ... докт. мед. наук. Смоленск, 2007. 30 с.
4. Де Черни А. Х. Акушерство и гинекология: Учеб. пособие в 2 тт./
А. Х. Де Черни, Л. Натан Л. М.: МЕДпресс-информ, 2008. 776 с.
5. Залесный А. В. Комплексная оценка состояния рубца на матке после кесарева сечения // Журн. акушерства и женских болезней. 2010. Т. 59. Вып. 5. С. 118-126.
6. Логутова Л. С. Критерии диагностики состояния рубца на матке после кесарева сечения // Рос. вестн. акушера-гинеко-лога. 2003. № 1. С. 59-63.
7. Место абдоминального и влагалищного оперативного родораз-решения в современном акушерстве. Реальность и перспективы/ В. И. Краснопольский [и др.] // Акушерство и гинекология. 2012. № 1. С. 4-8.
8. Оленева М. А. Аргоноплазменная коагуляция тканей при кесаревом сечении / М. А. Оленева, Л. Н. Есипова, Ю. Д. Вученович // Status Praesens. 2010. Т. 2. № 4. С. 61-64.
9. Пекарев О. Г. Самопроизвольное родоразрешение у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения: миф или реальность?/
О. Г. Пекарев, И. В. Майбородин, Е. О. Пекарева // Status Praesens. 2010. Т. 2. № 4. С. 67-71.
10. Петрова Л. Е. Опыт работы по ведению беременности и родов с рубцом на матке в родильном доме № 16 Санкт-Петербурга (с 1997 по 2006 г.) // Журн. акушерства и детских болезней. 2010. Т. 59. Вып. 3. С. 33-45.
11. Радзинский В. Е. Акушерская агрессия. М.: изд-во журн. Status Praesens, 2011. С. 443-452.
12. Савельева Г. М. Роль кесарева сечения в снижении перинатальной смертности и заболеваемости доношенных детей / Г. М. Савельева, О. А. Трофимова // Акушерство и гинекология.
2008. № 4. С. 20-23.
13. Фаткуллин И. Ф. Кесарево сечение / И. Ф. Фаткуллин, И. Р. Га-лимова. М.: МЕДпресс-информ, 2007. 160 с.
14. A five year review of scar dehiscence in the Rotunda Hospital, Dublin / G. A. Connolly [et al.]//Irish Med. J. 2001. Vol. 94. N 6. P. 176178.
15. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Vaginal birth after previous caesarean delivery. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). 2010 Aug. 14 p. (ACOG practice bulletin; no. 115). URL: www.acog.org (дата обращения — 10.02.2013).
16. Birth after prior cesarean delivery: short-time maternal outcomes / M. T. Zydon-Rochelle [et al.] // Vaginal birth after cesarean: new insights. W.H. Natcher conference center. National Institutes of Health. Bethesda, Maryland, 2010. P. 41-48.
17. Institute for Clinical Systems Improvement. Management of labour: health care guideline. 2011. 62 р. URL: www.icsi.org (дата обращения — 10.02.2013).
18. Risk factors associated with uterine rupture during trial of labor after cesarean delivery: a case-control study/ A. S. Leung [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. Vol. 168. N 5. P. 1358-1363.
19. Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG). Birth after previous caesarean birth. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG). 2007 Feb. 17 p. (Green-top guideline; no. 45). URL: www.rcog.org.uk (дата обращения — 10.02.2013).
20. Scott J. R. Avoiding labor problems during vaginal birth after cesarean delivery// Clin. Obstet. Gynecol. 1997. Vol. 40. N 3. P. 533-541.
21. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). Guidelines for Vaginal Birth After Previous Caesarean Birth. 2005 Feb. 11 p. URL: www.sogc.org (дата обращения — 10.02.2013).
22. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Intrapartum fetal surveillance. Clinical Guidelines, 2nd ed.
2009. URL: www.ranzcog.edu.au (дата обращения — 10.02.2013).
23. Ultrasonographic measurement of lower uterine segment to assess risk of defects of scarred uterus / P. Rozenberg [et al.] // Lancet. 1996. Vol. 347. N 8997. P. 281-284.
24. Vaginal birth after cesarean: new insights / J. M. Guise [et al.] // Evid. Rep. Technol. Assess. 2010. Vol. 191. P. 1-397.
25. Women's Hospital Australia Clinical Practice Guidelines. Vaginal birth after caesarean (VBAC) or repeat elective casarean. 2009. P. 1-11. URL: www.wcha.asn.au (дата обращения — 10.02.2013). |
Материнская смертность и акушерские случаи с высоким риском летального исхода при гриппе А^^1)2009
Т. Е. Белокриницкая, Д. А. Тарбаева, Н. Н. Чарторижская, А. Ю. Трубицына
Maternal Mortality and High Risk of Death for Obstetric Patients Infected with Influenza A (H1N1) 2009 Virus
T. E. Belokrinitskaya, D. A. Tarbaeva, N. N. Tchartorizhskaya, A. Yu. Trubitsyna
Известно, что при эпидемиях гриппа беременные жен- 1919-1920 гг. умерла каждая вторая заболевшая бере-
щины являются группой высочайшего риска по забо- менная [9].
леваемости и летальным исходам (ВОЗ, CDC, 2009) Грипп, циркулировавший с высокой частотой в 2009-
[3, 7, 8, 10]. По данным истории, в пандемию «испанки» 2010 гг., относился к типу А(Н^1)Калифорния/07/2009
и характеризовался более высокой контагиозностью, чем сезонный вариант гриппа [1, 7, 8, 10]. Коэффициент инфицирования оценивался в пределах 22-33%, тогда как аналогичный показатель сезонного гриппа — 5-15%. По данным Федерального центра гриппа Минздрава России, пандемия гриппа A(H1N1) поразила население России в 1,6 раза больше (8,3%), чем сезонный грипп 2008 г. (5,2%) [1, 8, 10]. В 2009 г. материнская смертность (МС) от гриппа и его осложнений составила в Российской Федерации 83 случая (15,8% от общего показателя), а в таких странах, как Азербайджан, Армения, Молдавия, Украина, в структуре причин материнской смерти грипп составил 30-44% [1].
Забайкальский край явился одним из первых регионов России, где началась пандемия гриппа А(H1 N1), которая длилась с 5 октября по 31 декабря 2009 г. В это период переболело гриппом 27,9% (2394/8570) беременных, состоявших на диспансерном учете в женских консультациях. Грипп у беременных протекал тяжелее и почти в 2,5 раза чаще осложнялся пневмониями (9,4% против 3,8% случаев в общей популяции) [6]. Несмотря на соблюдение рекомендаций CDC и ВОЗ (2009), на пике эпидемии МС по краю составила 0,36% (3 случая) [6]. На основе клинического анализа летальных случаев был разработан «Клинический протокол по лечению гриппа и его осложнений у беременных», после внедрения которого в крае случаев материнской смерти от гриппа не было [2]. Кроме того, по распоряжению министерства здравоохранения Забайкальского края № 976 от 29.10.2009 «О госпитализации беременных и рожениц с ОРВИ, гриппом и пневмониями на период эпидемического подъема» было проведено перепрофилирование коек ГУЗ «Краевая клиническая больница» г. Читы для лечения беременных женщин с осложненными формами гриппа и ОРВИ и их родоразрешения.
Случаи материнской смерти и акушерские случаи, едва не завершившиеся летальным исходом (near miss), в настоящее время находятся в фокусе систематического изучения в большинстве развитых и в значительном числе развивающихся стран [5].
Целью настоящего исследования явилось изучение случаев материнской смерти и случаев тяжелого течения пандемического гриппа A(H 1N1)2009 у беременных, едва не завершившихся летальным исходом (near miss).
Материал и методы
Исследование проведено сотрудниками Читинской государственной медицинской академии на базе ГУЗ «Краевая клиническая больница» и краевого перинатального центра г. Читы (главный врач — к. м. н. Лиханов И. Д.) одновременно в двух направлениях.
Первое направление. В исследование включили 221 женщину, из них трех умерших, у которых прижизненно в назофарингеальных образцах и посмертно в биологических тканях методом ПЦР были обнаружены антитела к вирусу A(H1N1). Были подвергнуты анализу их амбулаторные карты, обменноуведомительные карты беременных, истории болезни, родов и протоколы патологоанатомических исследований.
Второе направление. Параллельно были проведены опрос по специально разработанной анкете и анализ медицинской документации 18 беременных женщин и родильниц г. Читы и Забайкальского края, находившихся на лечении в ГУЗ «Краевая клиническая больница» и краевом перинатальном центре в период с 1 ноября по 31 декабря 2009 г., которые
перенесли тяжелый пандемический грипп и едва не умерли от пневмонии и респираторного дистресс-синдрома взрослых (первая группа). У 61,1% (11/18) из них грипп был подтвержден вирусологически: посредством определения РНК вируса гриппа A(H1N1)2009 в носоглоточных смывах методом ПЦР. У 38,9% (7/18) — вирусологические исследования проводились позднее чем через 4 дня от момента заболевания в связи с поздним обращением. При этом все заболевшие имели сходные симптомы и клинические проявления и контактировали с членами семьи и/или коллегами по работе, имевшими подтвержденный диагноз гриппа A(H1N1)2009.
Группы сравнения составили 100 беременных женщин и родильниц со среднетяжелым течением гриппа (неосложненными формами) и 100 беременных, не заболевших пандемическим гриппом, состоявших на диспансерном учете в это же время, которые были отобраны сплошным методом и сопоставимы по возрасту и паритету (вторая и третья группы соответственно).
Статистическую обработку проводили с определением отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). ОШ = 1 означало, что риск отсутствует. При ОШ > 1 имелся повышенный риск, а ОШ < 1 указывало на пониженный риск [4].
Результаты и обсуждение
Средний возраст умерших беременных составил 24,7 года (28, 24, 22 года). Длительность заболевания варьировала от 8 до 16 суток, период пребывания в стационаре — от 5 до
11 койко-дней. Вакцинации от сезонного гриппа ни одной из умерших не проводилось. Обращают на себя внимание позднее обращение за медицинской помощью, предшествовавшее ему самолечение и запоздалая госпитализация — спустя более чем 5 суток от начала заболевания.
В клинической картине независимо от срока болезни прежде всего отмечены явления быстро прогрессирующей дыхательной недостаточности, резко выраженный синдром интоксикации. При рентгенографическом исследовании выявлены изменения в легких однотипного характера в виде усиления сосудистого рисунка, массивных «облаковидных» инфильтратов по всем легочным полям обоих легких, расширения корней легких. Инвазивная искусственная вентиляция легких проводилась от нескольких часов до четырех суток. Смерть беременных наступила в разные сроки госпитализации: на 5-й (1/3), 9-й (1/3) и 11-й (1/3) дни. Сроки гестации у умерших пришлись на II и III триместры и составляли 2425 недель (1/3) и 31-32 недели (2/3).
Во всех случаях морфологически верифицирована вирусно-бактериальная пневмония. При постмортальных бактериологических исследованиях с целью идентификации этиологического фактора бактериальной пневмонии выявлены Staphylococcus aureus (2/3) и Streptococcus pneumoniae (1/3).
При аутопсиях и последующем патоморфологическом исследовании во всех случаях отмечены макро- и микроскопические признаки тяжелейшей полиорганной недостаточности: дыхательной, церебральной, сердечно-сосудистой, печеночной, почечной, плацентарной. Наибольшие морфологические изменения зарегистрированы со стороны дыхательных путей: в виде катарально-геморрагического, частью с фибринозным компонентом, воспалительного процесса в верхних отделах дыхательной системы. Легкие были увели-
№ 1 (79) — 2013 год
6Б
чены в размерах и массе (1200-1500 г каждое), имели влажную, лаковую поверхность синевато-красноватого цвета, на плевре — отпечатки ребер. Ткань легких пестрого вида («большие пестрые легкие»), полнокровная, синюшно-красная с цианотичным оттенком, очаговыми и пятнистыми кровоизлияниями под плеврой и очаговыми уплотнениями от
1,5 до 2,5 см в диаметре, из которых выдавливалась мутная, красноватая жидкость (пневмонические фокусы). Во всех наблюдениях в легких обнаружена морфологическая картина диффузного альвеолярного поражения субтотального и тотального характера, т. е. острого респираторного дистресс-синдрома взрослых. Выявлены отек головного мозга, диапедезные кровоизлияния в белом веществе головного мозга, субарахноидальные симметричные очаговые кровоизлияния в лобно-теменных долях. Повреждения сердца были представлены расстройствами кровообращения в виде субэ пи кардиальных кровоизлияний, выраженность которых в значительной мере зависела от перенесенных реанимационных мероприятий, в частности массажа сердца. В двух случаях выявлен миокардит. Печень и почки были увеличены в размерах и массе, с напряженными капсулами. Основным морфологическим субстратом острой почечной недостаточности явился острый тубулярный некроз (в двух случаях — миоглобинурийный на фоне рабдомиолиза).
Сочетанные и сопутствующие заболевания имелись во всех случаях: от одной до трех нозологических единиц. У умерших от пандемического гриппа беременных выявлены ожирение П-Ш степени (3/3), патология щитовидной железы (нетоксический коллоидный зоб, 2/3), заболевания почек (субтотальный нефросклероз, в анамнезе — эклампсия и солитарная киста почки, 2/3). Во всех летальных случаях отмечено сочетание нескольких факторов риска (ожирение, патология почек и щитовидной железы) и непосредственной причиной смерти явился инфекционно-токсический шок с гиалиновой пневмопатией.
Средний возраст беременных, едва не умерших от вирусно-бактериальной пневмонии на фоне гриппа А(Н1Ы1)2009, составил 23,4 года (95% ДИ = 16,5-34,4 года) и был сопоставим с таковым в группах больных с неосложненным течением гриппа и женщин, не заболевших пандемическим гриппом: 25,9 года (95% ДИ = 17,9-32,1 года) и 25,45 года (95% ДИ = 17,1-33,2 года) соответственно.
Удельный вес женщин, едва не умерших от гриппа, которые заболели в III триместре, составил 50% (9/18), среди больных неосложненными формами гриппа на долю
III триместра пришлось 42% (42/100). Доля беременных первой группы, заболевших во II триместре, составила 44,4% (8/18), второй группы — 50% (50/100). Одна беременная
(5,6%) из 18, едва не умершая от гриппа, и 8% (8/100) женщин второй группы заболели в I триместре гестации.
Известно, что риск развития тяжелых осложнений гриппа увеличивается пропорционально возрастанию срока беременности [1, 7, 8, 10]. Согласно нашим данным, шанс заболеть тяжелым гриппом во II и III триместрах по сравнению с первым повышался в 8,8-10 раз, а вероятность неосложненного гриппа в эти же сроки — в 5-6,2 раза (табл. 1). Однако первая и вторая группы по рискам заболеть и осложненной, и неосложненной формой гриппа во II и III триместрах не различались.
При анализе вредных привычек выявлено, что половина женщин, едва не умерших от вирусно-бактериальной пневмонии, курили — 50% (9/18). Это значимо превысило количество курящих в группах женщин со среднетяжелым гриппом и не заболевших: 26% (26/100; ОШ = 2,8; 95% ДИ = 1,8-3,8) и 24% (24/100; ОШ = 3,2; 95% ДИ = 2,2-4,2) соответственно. Таким образом, у курящих беременных риск тяжелого гриппа с неблагоприятным исходом в 3 раза выше, чем у некурящих.
Одним из значимых факторов риска развития тяжелых форм гриппа в популяции является избыточная масса тела, способствующая альвеолярной гиповентиляции. При оценке типов конституции женщин выявлено, что каждая вторая (50%, 9/18) женщина, едва не умершая от пневмонии, ассоциированной с гриппом А(Н^1)2009, имела ИМТ более 25 кг/м2. В группе с неосложненным гриппом доля женщин с таким ИМТ составила 31% (31/100; ОШ = 2,2; 95% ДИ = 2,0-2,4), среди не заболевших в эпидемию беременных — 27% (27/100; ОШ = 2,7; 95% ДИ = 2,5-2,9). Таким образом, ИМТ более 25 кг/м2 увеличивает вероятность тяжелого гриппа в 2 раза.
Учитывая превалирующую тяжесть поражения при гриппе органов дыхательной системы (табл. 2), наличие их хронических заболеваний повышает вероятность тяжелого гриппа в 10 раз (ОШ = 10,0; 95% ДИ = 9,8-10,2), среднетяжелого гриппа — в 4 раза (ОШ = 4,0; 95% ДИ = 3,7-4,3). Следует отметить, что среди женщин с тяжелым гриппом фоновая патология бронхолегочной системы встречалась в 2 раза чаще (ОШ = 2,5; 95% ДИ = 2,3-2,7), чем у беременных с неосложненным гриппом.
Заболевания желудочно-кишечного тракта у едва не умерших женщин отмечались в 1,7 раза чаще (95% ДИ = 1,8-2,2) по сравнению с беременными с неосложненной формой гриппа и в 1,2 раза чаще (95% ДИ = 1,3-1,7) , чем у здоровых.
Установлено, что наличие инфекций, передаваемых половым путем, — ИППП (уреаплазменная, цитомегаловирусная инфекции, вирус простого герпеса, трихомониаз, сифилис), повышает вероятность осложнений гриппа в 21 раз (95% ДИ = 19,6-22,4), неосложненного гриппа — в 6,6 раза (95% ДИ = 5,4-7,8). Наряду с физиологической иммуносупрессией,
Таблица 1 Отношение шансов тяжелой и неосложненной форм гриппа по триместрам гестации
Группы Частота случаев, абс. (%) ОШ* ОШ** ОШ*** (95% ДИ) (95% ДИ) (95% ДИ)
I триместр II триместр III триместр
Первая группа (п = 18) 1 (5,6) 8 (44,4) 9 (50,0) 10,0 (9,0-11,0) 8,8 (7,8-9,8) 0,9 (0,3-1,5)
Вторая группа (п = 100) 8 (8,0) 50 (50,0) 42 (42,0) 5,0 (4,8-5,2) 6,2 (6,0-6,4) 1,25 (1,2-1,3)
* Отношение шансов между III и I триместрами.
** Отношение шансов между II и I триместрами.
*** Отношение шансов между II и III триместрами.
Примечание. Первая группа — беременные с тяжелым гриппом, едва не умершие от пневмонии; вторая группа — беременные с неосложненными формами гриппа.
Таблица 2 Характеристика соматической патологии и инфекций, передаваемых половым путем, у беременных
Нозология Частота случаев, абс. (%) ОШ* (95% ДИ) ОШ** (95% ДИ) ОШ*** (95% ДИ)
первая группа (n = 18) вторая группа (n = 100) третья группа (n = 100)
Заболевания дыхательной системы 6 (ЗЗ,З) 17 (17,0) 5 (5,0) 10,0 (9,8-10,2) 4,0 (З,7-4,З) 2,5 (2,З-2,7)
Заболевания сердечно-сосудистой системы 1 (5,6) 12 (12,0) 20 (20,0) 0,2 (0-0,4) 0,5 (0,З-0,8) 0,4 (0-0,8)
Заболевания почек З (16,7) 1З (1З,0) 17 (17,0) 0,7 (0,5-1,0) 1,З (0,9-1,7) 1,0 (0,8-1,2)
Заболевания желудочно-кишечного тракта 4 (22,2) 1З (1З,0) 19 (19,0) 1,5 (1,З-1,7) 0,7 (0,5-1,0) 2,0 (1,8-2,2)
Обменно-эндокринные заболевания 0 2 (2,0) 4 (4,0) - 0,5 -
ИППП (уреаплазмоз, цитомега-ловирус, вирус простого герпеса, трихомониаз, сифилис) 7 (З8,9) 17 (17,0) З (З,0) 21,0 (19,6-22,4) 6,6 (5,4-7,8) З,1 (2,1-4,2)
Отношение шансов между группами 1 и 3.
** Отношение шансов между группами 2 и 3.
*** Отношение шансов между группами 1 и 2.
Примечание. Первая группа — беременные с тяжелым гриппом, едва не умершие от пневмонии; вторая группа — беременные с неосложненными формами гриппа; третья группа — беременные, не заболевшие пандемическим гриппом.
развивающейся во время беременности, наличие сексуально-трансмиссивных заболеваний создает иммунокомпроме-тированность данных лиц.
Случаи материнской смерти и near miss при пандемии гриппа A(H1N1) 2009-2010 гг. явились основанием для анализа эффективности профилактических и лечебных мероприятий. По данным ретроспективной оценки, профилактику гриппа согласно утвержденному на период эпидемии региональному клиническому протоколу [2] выполняли 27,8% (5/18) беременных первой группы, 42% (42/100) заболевших пандемическим гриппом средней степени тяжести, что значительно меньше, чем в контроле: 81% (81/100) (табл. 3). Своевременные профилактические меры приводили к снижению шанса заболеть его тяжелой формой в 11 раз (95% ДИ = 10,8-11,2), неосложненной формой — в 5,8 раза (95% ДИ = 5,7-5,9). Эффективным методом профилактики оказалось ношение масок, уменьшающее вероятность тяжелого гриппа в 7,5 раза (95% ДИ = 7,3-7,7)
и шанс заболеть его нетяжелой формой в 4,6 раза (95% ДИ = 4,4-4,8). Профилактическое использование интерферо-нов (Виферон и Гриппферон) статистически значимо не влияло на снижение вероятности заболеваемости осложненным гриппом в сравнении с нетяжелым (ОШ = 1,1). Следует особо отметить, что ни одна из заболевших женщин не применяла с профилактической целью Арбидол, в то время как его использовали 33% не заболевших беременных.
Выводы
Высокая патогенность вируса гриппа обусловила бурное клиническое течение, еще более отягощенное коморбидным статусом, искажающим иммунный ответ организма, а имевшая место вирусемия с повреждением не только органов дыхания, но и других внутренних органов и систем привела к развитию инфекционно-токсического шока с диффузным альвеолярным повреждением и ДВС-синдромом. Случаи материнской смерти при гриппе А(Н^1)2009 были связаны с поздним обращением за медицинской помощью и с поздним началом этиотропной
Оценка профилактики гриппа у беременных Таблица 3
Параметры оценки Частота случаев, абс. (%) ОШ* ОШ** ОШ***
первая группа (n = 18) вторая группа (n = 100) третья группа (n = 100) (95% ДИ) (95% ДИ) (95% ДИ)
Не использовали профилактику 1З (72,2) 58 (58,0) 19 (19,0) 0,1 (0-0,2) 0,2 (0,1-0,З) 0,5 (0,З-0,7)
Использовали профилактику 5 (27,8) 42 (42,0) 81 (81,0) 11 (10,8-11,2) 5,8 (5,7-5,9) 1,9 (1,7-2,1)
Маски 5 (27,8) З9 (З9,0) 75 (75,0) 7,5 (7,З-7,7) 4,6 (4,4-4,8) 1,6 (1,4-1,8)
Гриппферон З (16,7) 19 (19,0) З8 (З8,0) З,0 (2,8-З,2) 2,6 (2,4-2,8) 1,1 (0,9-1,З)
Виферон 2 (11,1) 1З (1З,0) 16 (16,0) 1,5 (1,З-1,7) 1,З (1,1-1,5) 1,1 (0,8-1,4)
Арбидол 0 0 ЗЗ (ЗЗ,0) - - -
* Отношение шансов между группами 3 и 1.
** Отношение шансов между группами 3 и 2.
*** Отношение шансов между группами 2 и 1.
Примечание. Первая группа — беременные с тяжелым гриппом, едва не умершие от пневмонии; вторая группа — беременные с неосложненными формами гриппа; третья группа — беременные, не заболевшие пандемическим гриппом.
№ 1 (79) — 2013 год
67
терапии; предшествовавшим самолечением симптоматическими средствами; запоздалой госпитализацией (спустя более чем 5 суток от начала заболевания); отсутствием вакцинации от сезонного гриппа.
Беременность в большей степени предрасполагает к развитию осложнений, причем их риск увеличивается пропорционально сроку гестации. Шансы заболеть тяжелым гриппом во II и III триместрах по сравнению с первым возрастают в 8,8-10 раз, а вероятность неосложненного гриппа в эти же сроки — в 5-6,2 раза.
Факторами риска тяжелых форм гриппа и материнской смерти являются курение, повышенный ИМТ (> 25 кг/м2), хроническая патология органов дыхания, иммунокомпроме-тированность ИППП.
Профилактические мероприятия снижали вероятность тяжелых форм гриппа в 11 раз, неосложненных форм в 5,8 раза. Ношение масок уменьшало вероятность тяжелого
гриппа в 7,5 раза и шанс заболеть его нетяжелой формой в
4,6 раза. Среди умерших и едва не умерших беременных, а также матерей с неосложненным гриппом ни одна пациентка не применяла медикаментозную профилактику гриппа Арбидолом, в то время как 33% не заболевших в пандемию женщин профилактически принимали Арбидол.
Заключение
Необходимыми мероприятиями для снижения материнской смертности и уменьшения числа случаев тяжелых форм гриппа у беременных являются вакцинация женщин от гриппа на этапе прегравидарной подготовки, медикаментозная профилактика в очаге эпидемии, раннее начало этиотропной терапии и своевременная госпитализация беременных со среднетяжелыми и тяжелыми формами гриппа. Для улучшения исходов лечения и родоразрешения беременных с осложненными формами гриппа и ОРВИ целесообразно создавать акушерские койки при многопрофильных больницах.
Резюме
Цель исследования: изучить случаи материнской смерти и случаи тяжелого течения пандемического гриппа A(H1N1)2009 у беременных, едва не завершившиеся летальным исходом (near miss).
Дизайн: ретроспективное и проспективное когортное исследование.
Материал и методы. Проанализированы 3 случая смерти беременных от осложнений гриппа A(H1N1)2009 и 18 случаев near miss у беременных/родильниц г. Читы и Забайкальского края, перенесших тяжелый пандемический грипп. В группы сравнения вошли беременные/ родильницы со среднетяжелым течением гриппа (n = 100) и не заболевшие гриппом (n = 100).
Исследована медицинская документация, дополнительно изучены данные опроса в группе near miss.
Результаты. Беременность II-III триместра, курение, ИМТ более 25 кг/м2, хроническая бронхолегочная патология, инфекции, передаваемые половым путем, отсутствие медикаментозной профилактики явились факторами риска развития тяжелых форм гриппа. Причинами материнской смерти при заболевании гриппом были высокая патогенность вируса гриппа, отсутствие вакцинации, коморбидный статус беременной, обращение за медицинской помощью спустя более чем 5 суток от начала заболевания, молниеносное развитие респираторного дистресс-синдрома. Заключение. Для снижения материнской смертности и частоты тяжелых форм гриппа у беременных необходимы вакцинация женщин от гриппа на этапе прегравидарной подготовки, медикаментозная профилактика в очаге эпидемии, раннее начало этиотропной терапии и своевременная госпитализация беременных со среднетяжелыми и тяжелыми формами гриппа. Улучшению исходов лечения и родоразрешения беременных с осложненными формами гриппа и ОРВИ может способствовать создание акушерских коек при многопрофильных больницах. Ключевые слова: грипп A(H1N1), факторы риска, материнская смертность (МС).
Summary
Study Objective: To study cases of maternal death and near-miss cases of severe pandemic influenza A (H1N1) 2009 virus infection in pregnant women. Study Design: This was a cohort study with retrospective and prospective parts.
Materials and Methods: We analyzed the deaths of 3 pregnant women due to complications of influenza A (H1N1) 2009 virus infection and 18 obstetric near-miss cases in pregnant and postpartum women who had had severe influenza. These data were collected in Chita and the Transbaikal region. The control groups included pregnant and postpartum women with moderate-to-severe influenza infections (n = 100) and those who did not have this infection (n = 100).
We reviewed patients' medical records and, additionally, questionnaire data in the near-miss group.
Results: Our study showed that the second and third trimesters of pregnancy, smoking, body mass index (BMI) > 25 kg/m2, chronic bronchopulmonary disorders, sexually-transmitted infections (STIs), and lack of drug-based preventive interventions increased the risk of severe influenza infection. The factors that contributed to maternal death in patients with influenza infection included the following: a high infectious capacity of the A (H1N1) 2009 virus, lack of vaccination, the presence of comorbid disorders, presenting for medical care more than 5 days after the onset of the disease, and a fulminant course of respiratory-distress syndrome.
Conclusion: Influenza vaccination as part of women's preconception care, drug-based preventive intervention in endemic, early start of etiology-specific treatment, and timely hospitalization of women with moderate-to-severe and severe influenza infection are required to decrease maternal mortality and the rates of severe influenza infection during pregnancy. The allocation of beds for obstetric patients in multidisciplinary settings may improve treatment and delivery outcomes in pregnant women with complicated influenza infection and acute respiratory viral infections (ARVI). Keywords: influenza A (H1N1) virus infection, risk factors, maternal mortality.
Литература
1. Жаркин Н. А. Грипп и вызванная им пневмония у беременных: уроки пандемии / Н. А. Жаркин, Н. Д. Подобед // Журн. прак-тич. врача акушера-гинеколога. 2010. Т. 1. № 18. С. 11-15.
2. Клинический протокол по лечению гриппа и его осложнений у беременных/ Т. Е. Белокриницкая [и др.]. Чита: ИИЦ ЧГМА, 2009. 20 с.
3. Кузьмин В. Н. Проблема вируса гриппа Н1N1 и особенности заболевания у женщин во время беременности//Лечащ. врач.
2010. № 1. С. 66-68.
4. Ланг Т. А. Как описывать статистику в медицине. Аннотированное руководство для авторов, редакторов и рецензентов / Т. А. Ланг, М. Сесик. Пер. с англ. Под ред.
В. П. Леонова. М.: Практическая медицина, 2011. 480 с.
5. Милованов А. П. Пути снижения акушерских потерь/ А. П. Мило-ванов, Е. Ю. Лебеденко, А. Ф. Михельсон // Акушерство и гинекология. 2012. № 4. С. 74-79.
6. Родина Н. Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика гриппа A(H1N1)/2009/ Н. Н. Родина, Е. М. Скрипченко, А. А. До-рожкова // Итоги эпидемии гриппа АH1/N1: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. Чита, 2627 окт. 2010 г. Чита: ЧГМА, 2010. С. 165-167.
7. CDC. Pregnant Women and Novel Influenza A (H1N1) Virus: Considerations for Clinicians. URL: http://www.cdc.gov/h1n1/clini-cal_pregnant_guidance.htm (дата обращения — 30.06.2009).
8. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA / D. J. Jamieson [et al.] // Lancet. 2009. Vol. 374. N 9688. P. 451-458.
9. Harris J. W. Influenza occurring in pregnant women // JAMA. 1919. N 72. P. 978-980.
10. Mangtani P. Pandemic H1N1 infection in pregnant women in the USA / P. Mangtani, T. K. Mak, D. Pfeifer// Lancet. 2009. Vol. 374. N 9688. P. 429-430. ■
