Материалы объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием. Томск, 28-30 мая 2009 г Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

материалы

объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов сибирского федерального округа

с международным участием

Томск, 28-30 мая 2009 г.

курение, вкусовая чувствительность к поваренной соли и функция внешнего дыхания у больных гипертонической болезнью

Аксенова т.А., Горбунов В.В., Ильямакова Н.А.

ГОУ ВпО Читинская государственная медицинская академия

Цель: изучить изменения функции внешнего дыхания (ФВД) у больных гипертонической болезнью (ГБ) в зависимости от интенсивности курения и порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС).

Материал и методы. Обследован 191 пациент с ГБ 1-й-2-й стадии. Диагностика ГБ основывалась на рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов третьего пересмотра, 2008. Исследование ПВЧПС проведено по модифицированной методике Henkin R. В данном исследовании участвовала контрольная группа из 26 здоровых человек. Средним ПВЧПС является 0,16%-й раствор хлорида натрия. ФВД регистрировалась на спирографе LF-501 (Великобритания), все показатели спирограммы оценивались в процентах от должных значений. Индекс курения рассчитывался по формуле: количество сигарет, выкуриваемых в сутки х стаж курения в годах/20.

Полученные результаты. У 130 (68,1%) пациентов выявлен высокий ПВЧПС, у остальных 61 (31,9%) - нормальный. У здоровых лиц без АГ высокий ПВЧПС выявлен в 30,8% случаев (у 8 человек). Проводя исследование факторов риска, мы выявили, что курят 47 больных с нормальным (77%) и 102 больных (78%) с высоким ПВЧПС, то есть приблизительно равное количество. Однако больные с высоким ПВЧПС имели более длительный стаж курения - 26,9±9,71 лет, при нормальной сольчувстви-тельности - 20,13±9,23 лет (р<0,00008), более высокий индекс курения - 27,14±13,37 пачка/лет и 17,39±10,8 пачка/лет соответственно (р<0,000019), выкуривали большее количество сигарет в сутки - 20,63±11,58 и 16,39±5,54 соответственно (р<0,0017). Жизненная емкость легких при нормальной сольчувствительности составила 85,43±13,74%, при высоком пороге - 80,56±15,34% (р<0,000019), объем форсированного выдоха в первую секунду - 89,54±16,39% и 81,28±18,49% соответственно (р<0,0056), максимальная объемная скорость на уровне мелких бронхов (МОС-75) - 79,24±30,55% и 68,28±30,54% соответственно (р<0,009). Жалобы на кашель с мокротой предъявляли 13 больных (21,3%) с

нормальным и 84 больных (64,61%) с высоким ПВЧПС. Согласно клиническим и спирографическим критериям хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) диагностирована у 19 больных с нормальным (31,1%) и у 61 больного с высоким ПВЧПС (46,9%). У всех больных с нормальной сольчувствительностью наблюдалось легкое течение ХОБЛ, а при высоком ПВЧПС у 14 больных выявлено среднетяжелое и у 1 больного - тяжелое течение ХОБЛ.

Выводы. У больных ГБ с высоким ПВЧПС имеется большая интенсивность курения, чаще встречаются респираторные жалобы и изменения ФВД, выше частота и тяжесть сопутствующей ХОБЛ. В комплексе мероприятий по профилактике ГБ и ХОБЛ необходимо усилить меры по отказу от табакокурения и ограничению употребления поваренной соли с пищей.

распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди работников крупного промышленного предприятия

Алексеева т.С., Подхомутников В.М., Скрипченко А.Е.

Городская клиническая больница №1; ГОУ ДпО новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей росздрава

Цель исследования: оценить распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у работников цеха железнодорожного транспорта «ОАО НКМК».

Материал и методы. Всего осмотрено 957 человек, из них 219 (22,8%) женщин и 738 (77,2%) мужчин. Анализировались пол, возраст, стаж работы и профессия, объём талии (ОТ), индекс массы тела (ИМТ), уровень артериального давления, лечение и его эффективность, холестерин крови (ОХ), курение, наследственность.

Результаты. У мужчин более распространено курение (р<0,01), повышенные цифры САД (р<0,01) по сравнению с женщинами. Среди женщин больше лиц с ги-перхолестеринемией (р<0,01), повышенной массой тела (р=0,05), отягощенной наследственностью (р<0,01). И у мужчин и у женщин одинаково часто устанавливается диагноз АГ (р=0,73), нет различий в приверженности к лечению (р=0,55) и достижении целевых цифр АД (р=0,62). С возрастом происходят изменения в составе факторов риска. Нами выявлено статистически значимое повышение САД, ДАД (хотя в возрастной группе старше 60 лет превалирует изолированная систолическая гипертония, что обусловлено прогрессированием атеросклероза), также увеличиваются показатели ОХ, ОТ, ИМТ (р<0,001). Процент курящих с возрастом уменьшается более чем в два раза (р<0,001). Процент лиц, имеющих отягощенную наследственность, увеличивается в возрастных группах от 20-29 до 50-59, а затем снижается в возрастной группе более 60 лет почти в 2 раза, что может быть обусловлено тем, что люди, имеющие отягощенную наследственность, реже доживают до возраста старше 60 лет.

Анализируя факторы риска ССЗ у машинистов локомотивов, составителей и операторов, мы выявили статис-

тически значимые отличия по уровню АД (как САД, так и ДАД), значению ОХ, ОТ, ИМТ, частоте встречаемости АГ (р<0,001). В работе этих специалистов присутствует фактор значительных психоэмоциональных нагрузок, при этом у машинистов и операторов имеет место гиподинамия, а у составителей - регулярные физические нагрузки. В этой же группе составителей нормальные показатели ИМТ, ОТ, ОХ и уровень АД достоверно ниже, чем в двух других группах.

Заключение. Состав факторов риска меняется в зависимости от пола. Так, у мужчин более распространено курение, выше абсолютные значения АД. Среди женщин больше лиц с гиперхолестеринемией, повышенной массой тела, отягощенной наследственностью. Частота встречаемости АГ, приверженности к лечению и достижения целевых цифр АД не зависит от пола. Уровень САД повышается с возрастом, одновременно увеличиваются такие показатели, как ОХ, ОТ, ИМТ. Число курильщиков с возрастом уменьшается. Лица, в профессии которых присутствуют регулярные физические нагрузки (ходьба), менее подвержены риску сердечно-сосудистых заболеваний.

выбор метода клапаносохраняющей коррекции аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты

Альсов С.А., Марченко А.В., Антропова т.В., Кливер Е.Н.

ФГУ «нИИ патологии кровообращения

им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий»,

новосибирск

Цель работы: сравнительный анализ клинико-анато-мических показателей у больных, перенесших различные методы клапаносохраняющей коррекции аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты

Материал и методы. Исследование базируется на анализе результатов хирургического лечения 113 пациентов, которым в период с 01.1998 по 03. 2008 гг. ФГУ «НИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», выполнены клапаносохраняющие операции по поводу аортальной недостаточности при патологии восходящего отдела аорты. Лиц мужского пола - 87 человек (77,0%), женского - 26 (23,0%). Возраст больных колебался от 21 до 70 лет и составил в среднем 53,1±10,9 года. В отдаленном послеоперационном периоде обследовано 59 (52,2%) пациентов, перенесших реконструктивное вмешательство на корне аорты. Срок наблюдения варьировался от 10 мес до 7 лет 4 мес, составляя в среднем 46 мес.

Средний функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA составил 2,4±0,1. Тяжелые формы АоН (III-IV ст.) чаще встречались при аневризме аорты (50,0%), при расслоении преобладали более легкие (I-II ст.) формы (64,0%). Средняя степень аортальной недостаточности при хроническом расслоении аорты составила 2,6±0,2, подостром - 1,9±0,3, остром - 1,6±0,3, при аневризме восходящего отдела аорты - 2,4±0,1 ст. Все пациенты, которым выполнялись клапаносохраня-ющие операции, в зависимости от вида выполненной коррекции были разделены на 3 группы: 1-я гр. (n=63) 22

- резекция аневризмы аорты с супракоронарным протезированием, 2-я гр. (n=16) - протезирование восходящей аорты и некоронарного синуса по методу Wolfe, 3-я гр. (n=34) - экстравальвулярное протезирование восходящей аорты с реимплантацией устьев коронарных артерий по методу David.

Результаты. Анализ клинических данных показал прямую зависимость нарастания степени аортальной недостаточности от диаметра аорты на уровне синотубу-лярного гребня (r=+0,9) и синусов Вальсальвы (r=+0,8). Не выявлено достоверной связи между степенью аортальной регургитации и диаметром фиброзного кольца аортального клапана, а также диаметром восходящего отдела аорты. Выявлена достоверность (p<0,05) возрастания степени аортальной недостаточности у пациентов с хроническим расслоением аорты относительно пациентов с острым и подострым течением. Полученные данные показывают также зависимость между степенью аортальной недостаточности и коэффициентом СТГ/ФК АоК. Выявлено нарастание степени аортальной недостаточности с увеличением данного показателя (p<0,05). Во всех исследуемых группах различных вариантов клапа-носохраняющих операций в послеоперационном периоде отмечено снижение степени аортальной регургитации по данным ЭхоКГ на 77,4-88,0%.

Выводы. Выбор тактики и техники клапаносохраня-ющих операций у больных с аортальной недостаточностью при патологии восходящего отдела аорты основан на представлении об анатомии и физиологии корня аорты и механизмах возникновения регургитации на аортальном клапане. Хирургическая коррекция аортальной недостаточности при клапаносохраняющих операциях определяется стремлением приблизить структуры корня к физиологическим с максимальным сохранением их динамической функции.

оценка эффективности хирургического лечения хронической постэмболической легочной гипертензии методом перфузионной сцинтиграфии легких

Аляпкина Е.М., Альсов С.А., терехов И.Н., Чернявский А.М.

ФГУ «нИИ патологии кровообращения

им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий»,

новосибирск

Цель исследования: изучить изменения перфузии легочной ткани до и после хирургической дезоблитерации ветвей легочной артерии при хронической постэмболической легочной гипертензии (ХПЭЛГ) с помощью перфузионной сцинтиграфии легких (ПСЛ).

Материал и методы. В основу настоящей работы положен анализ ПСЛ, выполненной 55 больным с ХПЭЛГ, находившихся на лечении в клинике в период с 2004 по 2009 гг. ПСЛ проводилась пациентам до и после операции тромбэндартерэктомии (ТЭЭ) из ветвей легочной артерии. В качестве радиофармпрепарата для ПСЛ использовался макроагрегат альбумина человеческой сыворотки крови, меченный 99шТехнецием - 99шТс-Макротех («Диа-

мед», Россия). Исследования выполняли в положении пациента сидя через 5 мин после инъекции препарата, в статическом режиме, в 4 стандартных проекциях: передней и задней прямой, а также правой и левой латеральной. Для вычисления объема эмболического поражения определялась площадь перфузионного дефекта в процентах, считая, что правое легкое обеспечивает 55%, а левое

- 45% суммарного кровотока по малому кругу кровообращения. Затем оценивали степень снижения радиоктив-ности в данной зоне (в десятичной шкале от 0 до 1) по сравнению с нормально перфузируемой. Произведение площади дефекта на степень снижения радиоактивности является перфузионным дефицитом (ПД) данной области. Общий ПД представляет собой усредненную сумму всех ПД в двух проекциях. При оценке степени ПД исходили из того, что I степень ПД - до 29%, II степень

- 30-44%, III степень - 45-59%, IV степень - 60% и более. При предоперационном обследовании I степень выявлена у 15 пациентов (27,5%). ПД в этой группе в среднем составил 17,2±3,2%. II степень - у 30 пациентов (54,5%). ПД в этой группе в среднем составил 41,4±2,1%. III степень - у 5 пациентов (9%). ПД в этой группе в среднем

- 45,5±5,6%. IV степень - 5 человек (9%). ПД для этой группы в среднем - 69,7±4,1%. Всем пациентам была выполнена операция ТЭЭ из ветвей легочной артерии.

Результаты. При выполнении ПСЛ в послеоперационный период выявлено значительное улучшение перфузии легочной ткани. Среди пациентов с I степенью ПД снизился до 10±1,8% (р<0,05), при II степени - снижение ПД до 12,7±2,3% (р<0,05), у пациентов с III степенью ПД составил 22,3±3,2% (р<0,05), при IV степени снижение ПД достигло 17,3±2,8% (р<0,05).

Выводы. Полученные данные свидетельствуют, что выполнение операции ТЭЭ из ветвей легочной артерии позволяет значительно улучшить перфузию легочной ткани у пациентов с ХПЭЛГ.

изменения показателей динамической перфузионной компьютерной томографии головного мозга после эндоваскулярного устранения стеноза вса

Амелин М.Е., Курбатов В.П., Шевченко А.В., Осиев А.Г.

ФГУ «нИИ патологии кровообращения

им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий»,

новосибирск

Цель: сравнить показатели динамической перфузион-ной томографии головного мозга у пациентов с односторонним гемодинамическим стенозом ВСА до и после эн-доваскулярного устранения стеноза внутренней сонной артерии.

Материал и методы. В ННИПК им. акад. Мешалкина в условиях рентгеноперационной было произведено эндоваскулярное лечение гемодинамически значимых стенозов одной из внутренних сонных артерий (ВСА) 33 пациентам (31 мужчина, 12 женщин, средний возраст -56 лет). Справа степень стеноза луковицы ВСА по критериям ECST составила 73% (67%; 82%), слева - 74,5% (64,5%; 80,5%).

До эндоваскулярного лечения и на третьи сутки после эндоваскулярного лечения пациентам проводилось МСКТ-исследование перфузии вещества головного мозга на компьютерном томографе Siemens Somatom Sensation 4. После этого проводилась МСКТ-ангиогра-фия брахиоцефальных артерий с толщиной среза 4х1,25 мм, пациентам вводилось 100 мл того же неионного контрастного препарата со скоростью 4 мл/с.

Также производился анализ анатомического типа строения Виллизиева круга по количеству артериальных сегментов и проводилось его сопоставление с данными динамической перфузионной компьютерной томографии головного мозга.

Результаты. До эндоваскулярного лечения показатели МТТ, CBV, CBF в бассейнах ПМА, СМА и областях базальных ганглиев у пациентов с односторонними стенозами ВСА, имеющих четыре или пять артериальных сегментов Виллизиева круга, достоверно отличались от показателей после эндоваскулярного лечения. У пациентов, имевших 6 или 7 артериальных сегментов Виллизиева круга, достоверных различий показателей CBV, CBF, кровенаполнения до и после эндоваскулярного лечения стеноза ВСА не отмечено, показатель МТТ отличался достоверно

Выводы. При наличии 6 или 7 артериальных сегментов Виллизиева круга происходит перераспределение крови в пользу регионов со сниженным кровотоком. Эндовас-кулярное устранение стеноза ВСА наиболее эффективно при наличии четырех или пяти артериальных сегментов Виллизиева круга.

оценка эффективности трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации у больных ибс полупроводниковым лазером «лазон-юп» в отдаленные сроки после операции

Андреев С.Л., Шипулин В.М., Павлюкова Е.Н.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

В настоящее время трансмиокардиальная лазерная ре-васкуляризация (ТМЛР) применяется достаточно широко при хирургическом лечении больных ИБС с диффузным и/или дистальным поражением коронарного, либо с мелкими, нешунтабельными коронарными артериями. Но для ТМЛР в основном используются высокоэнерге-тичные газовые С02-лазеры и твердотельные лазеры, в то время как эффект применения полупроводниковых лазеров мало изучен.

Цель исследования: оценка эффективности ТМЛР у больных ИБС полупроводниковым лазером «Лазон-10П» в отдаленные сроки после операции.

Материал и методы. Обследован 41 пациент, перенесшие ТМЛР при помощи полупроводникового лазера. Всем пациентам проводились общеклинические исследования и специальная программа обследования, включающая коронаровентрикулографию, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОЭКТ) с 199таллием с оценкой перфузии сердечной мышцы, эхокардиография (ЭхоКГ), в том числе тканевое допплеровское изобра-

жение миокарда [выполнено на ультразвуковой системе VIVID 7 (expert), включая режимы Strain, Strain]. Стрес-сЭхоКГ (включая тканевое допплеровское изображение) с добутамином выполнено всем пациентом до операции для выявления сегментов гибернированного миокарда. После выполнения операции ТМЛР больные обследовались в клинике повторно для оценки эффективности проведенной операции. Контрольные сроки обследования составляли 2 недели, 6, 12 и 36 месяцев после реваскуляризации. В каждую госпитализацию выполнялась велоэргометрия, ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда с хлоридом таллия-199.

Результаты. У большинства больных отмечалось понижение функционального класса стенокардии. Стабильный дефект перфузии по данным ОЭКТ с 199таллием до операции и через 3 года достоверно не изменился, приходящий дефект уменьшился с 11,5+1,2% до 6,4+0,9% через год после ТМЛР без дальнейших изменений. Толерантность к физической нагрузке по данным велоэр-гометрии достигла максимума через 12 месяцев после операции (61,3 Вт в сравнении с дооперационными 44,4 Вт) и в дальнейшем достоверно не изменилась. Отмечено повышение продольной деформации левого желудочка в виде роста показателей Global Strain и Global Strain Rate, увеличения деформации в продольном и поперечном направлениях в сегментах, подвергшихся ТМЛР в сроки до 3 лет после операции.

Выводы. Полупроводниковый лазер «Лазон-10П» эффективен для ТМЛР у больных с диффузным и дис-тальным атеросклерозом коронарных артерий, имеющих жизнеспособный миокард. Нарастание положительного эффекта трансмиокардиальной лазерной реваскуляриза-ции наблюдается до 12 месяцев после операции, в дальнейшем происходит стабилизация клинических показателей больных.

влияние аортокоронарного шунтирования у больных с ибс, ассоциированной с сахарным диабетом типа 2, на морфофункциональное состояние миокарда

Антонюк С.М., Ахмедов Ш.Д., Ворожцова И.Н., Мотрева А.П., Роговская Ю.В.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель исследования: сравнительный анализ результатов операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) спустя год у больных с ИБС в сочетании с СД типа 2 и без него в зависимости от особенностей морфологических и иммуногистохимических изменений в миокарде.

В исследование были включены 118 пациентов с ИБС, которые были разделены на 2 группы сопоставимого возраста: 1-я гр. (n=60): 50 мужчин и 10 женщин (средний возраст составил 56,3±7,2 года) с ИБС и компенсированным СД типа 2 средней степени тяжести; 2-я гр. (n=58): 50 мужчин и 8 женщин (55,8±7,7 года) с ИБС без СД типа 2. Основную массу составляли больные со стенокардией III ФК и сердечной недостаточностью II ФК по Нью-Йоркской классификации. Более 24

80% пациентов в обеих исследуемых группах имели в диагнозе ГБ III стадии. Большая часть пациентов имели повторный инфаркт миокарда в анамнезе (1-я гр. - 81%; 2-я гр. - 80%). Все больные получали соответствующую стандартную антиишемическую и гипотензивную терапию, а пациенты ИБС в сочетании с СД типа 2 - перо-ральные сахароснижающие препараты. Всем пациентам в обеих исследуемых группах выполнялась операции АКШ в условиях искусственного кровообращения и кар-диоплегии. Во время основного этапа операции и через год после АКШ всем пациентам выполнялась биопсия миокарда для проведения морфологического и иммуно-гистохимического исследования структур миокарда. Установлено, что у больных с ИБС в сочетании с СД типа 2 (1-я гр.) клинически в 60% случаях имели место рецидивы стенокардии, в 10% - повторные инфаркты миокарда, а по результатам коронарошунтографий в 21,5% - закрытие коронарных шунтов. Обнаружено, что у пациентов с ИБС в сочетании с СД типа 2 через год после АКШ прослеживается прямая корреляционная связь между количеством закрытых коронарных шунтов и количеством гипертрофированных ядер в цитоплазме кардиоми-оцитов (Я=0,4; р=0,005), выраженностью пролиферации эндотелия (Я=0,5; р=0,005), слущиванием эндотелия ар-териол (Я=0,5; р=0,006) и выраженностью экспрессии рецепторов к инсулину в миокарде (Я=0,5; р=0,04). Через 1 год у пациентов 1-й гр. с ИБС в сочетании с сахарным диабетом типа 2 по результатам контрольных корона-рошунтографий после операции АКШ наблюдалось закрытие коронарных кондуитов из лучевой артерии более чем в 60% случаев, а у больных 2-й гр. с ИБС без нарушения углеводного обмена - около 10% шунтов. Таким образом, у пациентов с ИБС в сочетании с СД типа 2 по сравнению с пациентами с ИБС без нарушений углеводного обмена через год после операции АКШ чаще наблюдались рецидивы стенокардии, а также выраженная гипертрофия ядер кардиомиоцитов, морфологические признаки эндотелиальной дисфункции, в 2 раза большее количество закрытых капилляров.

влияние статинов на снижение риска прогрессирования коронарной недостаточности у больных ибс, подвергшихся акш (результаты 10 лет наблюдения)

Аптекарь В.Д., тепляков А.т., Рыбальченко Е.В.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель: изучить эффективность терапии статинами и их влияние на твердые конечные точки в течение 10-летнего проспективного наблюдения больных ИБС, подвергшихся АКШ.

Материал и методы. В исследование было включено 72 больных ИБС, подвергшихся АКШ, которым помимо общеклинических обследований на этапах наблюдения после оперативного вмешательства проводились оценка перфузии миокарда посредством ОЭКТ миокарда ЛЖ с использованием радиофармпрепаратов хлорида Т1199-

технетрила в условиях покоя и фармакологической пробы с аденозином, анализ липидного спектра - ферментативным методом. Полученный цифровой материал обрабатывался с использованием пакета прикладных статистических программ «Statistica for Windows ver 6,0».

Полученные результаты. Пациенты (n=24), принимавшие статины (симвастатин в средней дозе 15,7±8,5 мг/сут, флувастатин 43,1±22,2 мг/сут, аторвастатин 9,6±4,0 мг/сут), составили 1-ю группу. На этапах наблюдения у пациентов этой группы, начиная с 3-го года после прямой реваскуляризации миокарда, на фоне снижения уровня ХС ЛПНП в среднем на 21% определялись достоверно (p=0,029) меньшие значения преходящих дефектов перфузии в сравнении с пациентами, не принимавшими статины (2-я группа), которые составили 7,75±1,3% и 10,61±1,73% соответственно. Достоверность различий между группами сохранялась и на последующих этапах наблюдения (через 5 и 10 лет после АКШ). Этому соответствовали достоверные различия в суточной частоте приступов стенокардии и потребности в нитратах.

Частота развития сердечно-сосудистых событий (ИМ, ОНМК) у пациентов 1-й группы составила 4,5%, что оказалось более чем в 2 раза меньше соответствующего показателя пациентов 2-й группы, который составил 10,1%.

Заключение. Таким образом, у больных ИБС, подвергшихся АКШ, длительное профилактическое назначение статинов (флувастатина 43,1±22,2 мг/сут, аторвастатина 9,6±4,0 мг/сут, симвастатина 15,7±8,5 мг/сут), уже начиная с третьего года после оперативного вмешательства, уменьшает риск прогрессирования коронарной недостаточности и в 2 раза снижает частоту сердечно-сосудистых событий (ИМ, ОНМК) по сравнению с пациентами, не принимавшими ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы.

влияние расширенных хирургических операций у больных хронической сердечной недостаточностью на функцию почек по данным реносцинтиграфии

Арсеньева Ю.А., Веснина Ж.В., Козлов Б.Н.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Постинфарктные изменения в миокарде способствуют снижению насосной функции сердца и развитию хронической сердечной недостаточности (СН), что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца, т. е. к гипоперфузии периферических органов и тканей.

Дисфункция почек развивается задолго до появления выраженных симптомов ХСН. При этом почки являются активным многофункциональным органом в кардио-ренальном континууме, так как они генерируют факторы риска сердечно-сосудистых осложнений. Обычно в клинической практике дисфункцию почек у пациентов с СН диагностируют уже на стадии почечной недостаточности. Однако результаты эпидемиологических и популяционных исследований свидетельствуют о том, что даже ранние субклинические нарушения функции почек являются независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти. Радионуклидная

реносцинтиграфия обеспечивает выявление почечной дисфункции у больных с НК уже в начальной ее стадии.

С помощью радионуклидных методов исследования нами оценивалось состояние функциональной активности почек у 16 мужчин, средний возраст 50,21±3,88 года, страдающих ИБС с СН II-III ФК по NYHA, перенесших операцию АКШ в сочетании с аневризмэктомией. У всех исследуемых больных до операции имело место нарушение основных гемодинамических показателей (МО, УО, снижение ФВ ниже 40%), но при этом по лабораторным данным только у двоих пациентов (12,5%) наблюдалось повышение уровня креатинина в крови в пределах 1 стадии ХПН. Тем не менее, при проведении динамической нефросцинтиграфии нами было выявлено заметное нарушение функциональной активности почек. Это проявлялось сниженными значениями суммарной СКФ за счет нарушения фильтрационной функции одной (у 11 больных, т.е. у 68,7%) или обеих почек (у 5 пациентов, что составило 31,2% от общего числа) не меньше чем на 20% от нормальных значений либо удлинением периода полувыведения РФП из паренхимы почек (у 14, т.е. у 87,5%). Кроме того, у всех 16 пациентов выявлено отклонение от нормы такого показателя, как индекс кортикальной задержки препарата (ИКЗ), что также можно расценивать как результат нарушения центральной и почечной гемодинамики у больных ИБС, осложненной недостаточностью кровообращения. Патогенетическое влияние дисфункции ЛЖ на работу почек подтверждалось также прямой зависимостью нарушений фильтрационной функции почек от снижения сердечного индекса (СИ) и коэффициента эффективности циркуляции (КЭЦ). При исследовании функции почек в раннем послеоперационном периоде (в первые 7 суток после вмешательства), несмотря на проведенную реваскуляризацию миокарда и на значительное улучшение гемодинамических показателей (повышение ФВ, УО), значимых изменений со стороны фильтрационно-эвакуаторной функции почек не было выявлено. У части пациентов (6 из 16 - 37,5%) достоверно ухудшились такие показатели, как СКФОБЩ и СКФ обеих (у 2 обследуемых - 12,5%), либо одной из почек (у 4, т.е. 87,5%). Также у некоторых пациентов (у 3 - 18,7%) имела место отрицательная динамика показателей эвакуаторной функции паренхимы почек. В части случаев данные изменения сопровождались повышением уровня шлаков крови. Так, в раннем послеоперационном периоде креатинин крови повысился у 5 (31,2%) пациентов выше 110 ммоль/л, у 100% обследуемых в моче определялись патологические изменения в виде протеинурии, эритроцитурии. Выявленные негативные изменения, скорее всего, обусловлены непосредственно проведением операции на открытом сердце, так как использование ИК само по себе является фактором риска ранней послеоперационной ренальной дисфункции, а наличие и выраженность последней напрямую взаимосвязаны с продолжительностью остановки сердца во время КШ.

Радионуклидная реносцинтиграфия может использоваться в качестве мониторинга у больных с СН с целью своевременного выявления и коррекции кардиоренально-го синдрома. Кроме того, данный метод может применяться в качестве определения степени и характера нарушения со стороны почек у больных до и после операции реваску-ляризации миокарда в сочетании с аневризмэктомией.

отдаленные результаты имплантации эпоксиобработанных биопротезов в митральную позицию

Астапов Д.А.

ФГУ «ниИ патологии кровообращения

им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий»,

новосибирск

Цель исследования: оценить результаты имплантации биопротезов "КемКор" и "ПериКор" при хирургическом лечении пороков митрального клапана.

Материал и методы. С 1999 по 2005 гг. в клинике ФГУ "ННИИПК Росмедтехнологий" 286 пациентам имплантировали ксенопротезы моделей "КемКор" и "Пери-Кор" в митральную позицию. 194 больным выполнили изолированное протезирование митрального клапана, 86 - протезирование двух и 6 - трех клапанов. Средний возраст пациентов - 49,2±11,8 года. Основными этиологическими факторами формирования порока были ревматизм (67,1%) и первичный инфекционный эндокардит (15%). 109 (38,2%) больных ранее перенесли операции на клапанах сердца. Средний ФК (NYHA) составил III (III, IV). 116 (40,2%) пациентов были отнесены к 2б стадии недостаточности кровообращения. Семь пациентов (2,5%) оперировали в первые 24 часа после поступления в стационар. Инфекционный эндокардит (первичный, вторичный, протезный) диагностировали у 163 (57%) больных со средней степенью активности II (I, II).

Результаты. На госпитальном этапе умер 31 больной (10,8%). Основными факторами риска смерти в раннем послеоперационном периоде были возраст >60 лет (р=0,044), степень активности инфекционного эндокардита (р=0,003), экстренность операции (р=0,009), повторный характер операции (р=0,002), многоклапанное протезирование (р=0,005), продолжительность окклюзии аорты (р<0,001). У выживших пациентов к моменту выписки отмечали улучшение клинического статуса, регресс активности инфекционного эндокардита. При динамическом наблюдении обследовали 205 пациентов (80,4% от выписанных). Средний срок наблюдения составил 34,8±22,5 (191) мес. На отдаленном этапе умерли 14 больных (5,6% от выписанных). Актуарная выживаемость в сроки до 7,5 года составила 86,5±4,4%. Реоперировали 12 больных (4,7%). Свобода от реоперации - 86±4%. Свобода от эксплантации митрального биопротеза - 87,1±4%. Не во всех случаях эксплантации биопротеза отмечали его структурную дисфункцию, свобода от дегенерации биоматериала составила 91,7±3,4%. Свобода от протезного эндокардита -90,9±3%. Свобода от тромбоэмболий - 95,4±1,7%, свобода от "больших" антикоагулянтобусловленных кровотечений - 97,3±2,2%. 25 (9,8% из выписанных) больных отнесены к социально неблагополучной группе (алкоголизм, неявка на контрольные приемы, несоблюдение режима медикаментозной терапии), 6 пациентов (24%) из этой группы были реоперированы, одному (4%) отказано в реоперации в связи с крайне высоким риском. Таким образом, у 28% больных, отнесенных к социально неблагополучным, выявлены показания к реоперации. Критической точкой у данных пациентов определен срок 26 мес после операции, когда интенсивность отказов, не превышающая до этого 0,007, прогрессивно увеличивается с 0,02 до 0,07. 26

Из 9 женщин, у которых показанием к имплантации биопротеза был репродуктивный возраст и желание пациентки иметь детей, трем выполнили успешное родо-разрешение путем кесарева сечения в плановом порядке, трое вышли из-под наблюдения (нет данных). Одна пациентка была успешно реоперирована через 2 года после операции и 1 год после родоразрешения, у остальных дисфункции митрального биопротеза не зафиксировали.

Выводы. Биопротезы "КемКор" и "ПериКор" при их имплантации в митральную позицию демонстрируют отличные результаты в сроки до 7,5 года. Основным фактором, определяющим несостоятельность ксенопротезов при динамическом наблюдении, является асоциальность пациента. Имплантация ксенопротезов "КемКор" и "Пе-риКор" женщинам репродуктивного возраста позволяет провести родоразрешение в плановом порядке с последующей эксплантацией биопротеза при развитии его дисфункции. Однако мы не считаем репродуктивный возраст и желание иметь детей абсолютным показанием к имплантации биологического клапана.

клеточные технологии в гибридных операциях лечения хронической сердечной недостаточности

Ахмедов Ш.Д., Бабокин В.Е., Дьякова М.Л., Еремеев А.М.*, Афанасьев С.А., Евтушенко А.В., Ворожцова И.Н., Кистенева И.В., Шипулин В.М.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск;

*Центр репродуктивной медицины, Красноярск

Цель исследования: оценить отдаленные клинические результаты лечения больных ИБС, которым выполнялась операция реваскуляризации миокарда и клеточная терапия; разработать способ комбинированного хирургического лечения больных с ДКМП с использованием культивированных аутологичных мезенхимальных стволовых клеток (МСК).

Материал и методы. В исследование включено 70 пациентов (52±6,4 года) с ишемической КМП, которым за период с 2003 по 2006 гг. выполнялись процедуры ревас-куляризации миокарда в сочетании с клеточной терапией. У всех пациентов ИБС в анамнезе от 1 до 3 перенесенных инфарктов миокарда. У 40 (57%) из 70 пациентов использовались МККМ, у остальных 30 (42%) больных - феталь-ные клетки. Инструментальный контроль эффективности применяемой процедуры осуществляли с помощью стресс-ЭхоКГ c тканевой допплерографией и сцинтигра-фии миокарда с Tl199 в сравнении с контрольной группой больных (n=15). У 4 пациентов с ДКМП с недостаточностью кровообращения III ФК по NYHA с КДО от 250 до 300 мл и ФВ 20-22% выполнялась гибридная операция с использованием культивированных МСК.

Результаты. У всех больных в раннем послеоперационном периоде отмечалось клиническое улучшение, проявляющееся в понижении степени сердечной недостаточности по классификации NYHA. Тем не менее, у 4 больных после клеточной терапии с помощью МККМ спустя 12 мес мы выполняли повторные процедуры введения клеток из-за нарастания клинических признаков

сердечной недостаточности. Ультразвуковые показатели внутрисердечной гемодинамики достоверно улучшились только у пациентов, в группе которых применялось лечение ФК спустя 6 и 12 мес наблюдения. При этом показатели КДО исходно составляли не более 200 мл. Однако преходящие дефекты перфузии миокарда у больных ИБС достоверно улучшились в обеих группах пациентов, которым применялась клеточная терапия спустя 3, 6 и 12 мес после проведенного лечения по сравнению с пациентами контрольной группы. Все пациенты с ДКМП выжили после операции и были выписаны на амбулаторное лечение, из них трое были обследованы в клинике повторно спустя 1 год после операции. У них отмечалось улучшение качества жизни. Показатели внутрисердечной гемодинамики по данным ЭхоКГ улучшились по сравнению с дооперацион-ными значениями (ФВ составляла от 25 до 30%).

Заключение. Клинические результаты по внутрисер-дечному введению мононуклеарных и фетальных клеток у больных ИБС показали, что методика лечения является безопасной. Однако улучшение показателей внутри-сердечной гемодинамики отмечалось только у больных после лечения фетальными клетками. Первый успешный опыт гибридных операций (коррекция функции митрального клапана и уменьшение объемов левого предсердия) с использованием клеточных технологий у больных с ДКМП свидетельствует об уменьшении процессов ремо-делирования миокарда спустя 1 год после операции.

результаты хирургического лечения больных ибс с постинфарктной аневризмой левого желудочка

Бабокин В.Е., Шипулин В.М., Дьякова М.Л., Антонченко И.В., Баталов Р.Е., Лукьяненок П.И., Ватолина т.В., Кистенева И.В., Ворожцова И.Н.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель исследования: оценить эффективность проведения реконструктивных вмешательств (аневризмэктомии с пластикой по Дору) на сердце у больных ИБС с постинфарктным ремоделированием ЛЖ.

Материал и методы. В исследование включено 29 больных ИБС в возрасте 52,8±2,8 года. Все пациенты ранее перенесли инфаркт миокарда (ИМ) давностью 3,94±2,2 года. Диагноз устанавливался на основании результатов общеклинического обследования, включавшего ЭхоКГ, коронаровентрикулографию (КВГ), электрофизиологическое исследование (ЭФИ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), лабораторные исследования. Через 2 недели после выполнения операции вновь проводилась ЭхоКГ для оценки состояния сократительной функции сердца и ЭФИ для выявления желудочковой тахикардии (ЖТ).

Результаты. Перед операцией у больных определялись явные клинические признаки коронарной и сердечной недостаточности. Преимущественно диагностировался III ФК стенокардии и 3-й ФК недостаточности кровообращения по NYHA. У всех больных по результатам вентрикулографии и ЭхоКГ определялись проявления постинфарктного ре-моделирования левого желудочка (ЛЖ) и постинфарктной аневризмы ЛЖ. Так, в среднем конечный диастолический

объем (КДО) ЛЖ был увеличен до 203,9±19,6 мл, конечный систолический объем (КСО) ЛЖ - до 124,7±20 мл, фракция выброса (ФВ) ЛЖ снижена до 43,6±4% (исследование в М-режиме), 40,4±3,7% (исследование в В-режиме). При проведении КВГ однососудистый коронарный атеросклероз выявлен у 31%, двухсосудистое поражение коронарного русла

- в 34,5% случаев, трехсосудистое - у 34,5%.

Проведенная МРТ фазы диастолы в синхронизирующем режиме показала периметры повреждения миокарда 55,5±5,3% от всего периметра миокарда ЛЖ. Всем пациентам проводилась резекция аневризмы и реконструкция полости левого желудочка по Дору с эндокардэктомией в 19 случаях, тромбэктомия выполнялась у 13 пациентов. Остаточный объем полости ЛЖ рассчитывался по площади тела пациента, умноженной на 60 мл, и фиксировался кисетным швом и объемом сайзера. Для закрытия полости ЛЖ использовалась эндокардиальная заплата площадью от 5 до 20 кв. см. При наличии в анамнезе или индуцированных приступов желудочковой тахикардии проводилась радиочастотная аблация (РЧА) эндокарда между рубцовой и переходной зоной у 11 пациентов. АКШ выполнено у всех пациентов, в том числе маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии у 27 пациентов.

Через 2 недели после выполненного вмешательства по результатам ЭхоКГ отмечена явная положительная динамика показателей сократимости ЛЖ. Произошло достоверное (p<0,05) увеличение ФВ ЛЖ на 22,5% (до 53,4±4,8%) (в М-режиме), на 25% (до 50,4±4,2%) (в В-режиме), уменьшение КДО на 30,4% (до 141,95±19 мл), КСО на 41,7% (до 73±16,9 мл). Ударный объем (УО) ЛЖ в среднем составил 70,3±7,43 мл, что также явилось показателем адекватной коррекции постинфарктного ремо-делирования ЛЖ. Также в послеоперационном периоде не удавалось индуцировать приступы ЖТ.

Заключение. Выполняемая методика оперативного вмешательства позволяет улучшить состояние насосной функции сердца у больных ИБС с постинфарктным ремодели-рованием ЛЖ, сниженной ФВ ЛЖ. Проведение эндокардэ-ктомии в сочетании с РЧА ликвидирует зоны замедленного проведения и препятствует возникновению приступов ЖТ.

новые подходы в амбулаторном ведении пациентов со стабильной стенокардией

Багреева С.М., Минин С.М.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель исследования: изучить антиишемический эффект ингибитора If-каналов ивабрадина и его влияние на состояние коронарного кровотока у больных стабильной стенокардией.

Материал и методы. Обследовано 27 пациентов (из них 18 мужчин) со стабильной стенокардией напряжения II

- III ФК. Гипертоническая болезнь I-II стадии сопутствовала основному заболеванию у 19 пациентов (70%). Возраст пациентов колебался от 47 до 64 лет (в среднем 53,3±1,6 г.), длительность заболевания составила в среднем 3,5±0,5 года. Клинические признаки недостаточности кровообращения III функционального класса (по NYHA) наблюдались у 24 пациентов. Оценивались результаты 12-недельной терапии

ингибитором If-каналов - ивабрадином (Кораксан фирмы Servier, Франция) в средней дозе 5,2±0,7 мг/сут. Наряду с общеклиническим обследованием выполнялись велоэрго-метрические тесты, тест 6-минутной ходьбы, однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 199Т1-хлоридом.

Результаты и их обсуждение. У пациентов в исходном состоянии частота приступов стенокардии по своим средним значениям составила 3,5±0,7 в неделю, потребность в нитроглицерине - 2,4±0,5 таблетки. При этом частота сердечных сокращений имела тенденцию к повышению 75,6±5,6 уд./мин. Клиническим проявлениям коронарной недостаточности по результатам велоэргометрической пробы и теста 6-минутной ходьбы соответствовало существенное, по сравнению с нормальными значениями, снижение показателей физической работоспособности.

В результате проводимой терапии отмечена редукция клинических проявлений коронарной недостаточности в виде уменьшения эпизодов, а в ряде случаев у 6 пациентов (22%) - в виде исчезновения приступов стенокардии. На фоне лечения уменьшилось количество пациентов со II и III ФК стенокардии, в свою очередь, количество больных с I ФК и без эпизодов стенокардии возросло на 30% (р<0,05). По данным ВЭМ-пробы у пациентов в результате терапии ивабрадином отмечен существенный прирост физической толерантности в среднем на 20,4 ±5,3% (p<0,01) и на 17,8 ±6,2% (p<0,01) - по данным 6-минутного теста ходьбы.

В результате исследования установлено уменьшение преходящего дефекта перфузии по данным сцинтигра-фии в среднем с 7,38% до 3,2% (р<0,001).

Выводы. Установлено положительное влияние терапии ингибитором If-каналов - ивабрадином на миокарди-альную перфузию, клинические проявления коронарной недостаточности, физическую толерантность у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК.

факторы риска развития краевых рестенозов

Баев А.Е., Гольцов С.Г., Варваренко В.И., Марков В.В., тарасов М.Г., Крылов А.Л.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Более трети рестенозов на стентированном участке после имплантации стентов с лекарственным покрытием обусловлены краевыми рестенозами. Формирование краевого рестеноза после имплантации Cypher следует связывать с ростом атеросклеротической бляшки и пролифера-тивной реакцией в ответ на повреждающее воздействие кончика баллонного катетера и имплантацию стента.

Цель: изучить факторы риска краевых рестенозов и возможность снижения частоты их развития путем изменения техники коронарной ангиопластики.

Материал и методы. Всего 158 больным было имплантировано 236 стентов Cypher и 78 голометаллических стентов. Контрольная коронарография всем проведена через 11,7 мес. Всего анализировано 411 краевых участков Cypher и 141- обычных стентов.

Исследование было выполнено в два этапа: на первом этапе были изучены факторы риска развития краевых рестенозов стентов Cypher, имплантированных в пери-28

од 2003-04 гг. За этот период было имплантировано 124 стента. Динамика 202 краевых участков была оценена через 11,2 мес. На втором этапе (в 2005 г.) изучили влияние техники стентирования при имплантации стентов на снижение частоты краевых рестенозов. Было имплантировано 112 стентов Cypher с использованием измененной техники стентирования. Динамика 209 краевых участков была прослежена на коронарографии через 12,6 мес.

Результаты. Всего было выявлено 15 (3,6%) краевых рестенозов в стентах Cypher и 8 (5,7%) - в обычных стентах (р>0,05). При одинаковой частоте проксимальных рестенозов 2,2% и 2,1% частота дистальных рестенозов в обычных стентах выше - соответственно 1,4% и 3,6% (р<0,13).

В результате проведенного бивариантного анализа были выявлены факторы риска развития краевых рес-тенозов, которые можно разделить на анатомические и процедуральные (связанные с техникой проведения стен-тирования).

При сравнении по годам выявлено, что частота краевых рестенозов в артериях с диффузным поражением в 2003-2004 гг. составляла 13,2% , в 2005 г. - 3,7% (р<0,05). Причем после стентирования с использованием техники раздельного моделирования частей стента частота краевых рестенозов составила 0,7%.

Выводы. Частота краевых рестенозов Cypher не выше частоты краевых рестенозов обычных стентов (цитоста-тический эффект илюированного препарата не оказывает отрицательного влияния на краевую неоэндотелиза-цию в той степени, чтобы привести к повышению частоты краевых рестенозов стентов Cypher).

Диффузное поражение коронарных артерий является самостоятельным фактором риска краевых рестенозов стентов Cypher. Артерии диметром < 3 мм, отношение диаметров стента и краевого участка артерии >21%, «выход баллона за край стента», имплантация длинного (более 20 мм) стента, прямое стентирование имеют значение факторов риска только при имплантации стентов в артерии с диффузным поражением. Изменение техники стентирования позволяет снизить частоту краевых рестенозов до < 1,0%.

ген аполипопротеина А1 как маркер дислипидемических нарушений при эссенциальной артериальной гипертензии

Баирова т.А.1, тугутова И.В.1, Бимбаев А.Б-Ж.1, Гомбоева С.С. 2

Бурятский филиал Учреждения рАМн научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека СО рАМн, Улан-Удэ1; ГОУ ВпО Сибирский государственный медицинский университет росздрава, Томск2

Цель: оценить взаимосвязь инсерционно-делеционно-го полиморфизма (Ш) гена аполипопротеина А1 (АпоА1) и показателей липидного профиля у подростков разных этнических групп, страдающих эссенциальной артериальной гипертензией (ЭАГ).

Материал и методы. Комплексное клинико-биохими-ческое и молекулярно-генетическое обследование проведено 226 подросткам, проживающим на территории Бурятии, с верифицированным диагнозом ЭАГ (средний возраст

16,22±1,62 года), в том числе 144 подростка некоренной (русской) этногруппы (63,72%); 82 подростка коренной (бурятской) этногруппы (36,28%). Группу популяционно-го контроля составили 173 подростка I-II группы здоровья: 79 (45,7%) подростков коренной этногруппы и 94 (54,3%) - некоренной этногруппы. Уровень ХС и его фракций: ХС-ЛПВП, холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП) и ТГ в сыворотке крови определяли ферментативным путем на автоанализаторе FP-901 («Labsystems», Финляндия) с использованием реактивов фирмы «Согтеу» (Польша). Содержание ХС-ЛПНП определяли по формуле: ХС-ЛПНП=ХС-(ХС-ЛПВП+ХС-ЛПОНП).

Материалом для молекулярно-генетического исследования послужила тотальная геномная ДНК, выделенная из цельной венозной крови с помощью неэнзиматичес-кого метода. Амплификацию участков ДНК проводили с помощью полимеразной цепной реакции в автоматическом термоциклере «Biometra» (Германия).

Для построения модели прогнозирования количественных признаков использован регрессионный анализ обобщенных линейных моделей (SPSS, версия 11,5).

Результаты. Сравнительный анализ частоты встречаемости делетированного аллеля в группах популяци-онного контроля и среди больных ЭАГ подростков не выявил статистически значимых различий. Так, среди подростков коренной этногруппы показатели составили 8,23%, 8,00% (р=1,000); среди подростков некоренной -7,98% и 9,81% соответственно (р=0,4930).

По результатам многомерного анализа разработаны модели, позволяющие прогнозировать некоторые количественные показатели липидного профиля у лиц некоренной этногруппы - носителей разных генотипов полиморфного маркера i/d гена Аро А1.

Содержание ТГ=1,552+[-0,653АроА1[п]]. Стат. значимость модели F=7,174; р=0,009. Общий вклад зависимой переменной на независимую = 9,4%. Содержание ХС-ЛШНП=0,613+[-0,189АроА1[п]]. Стат. значимость модели F=4,738; р=0,033. Общий вклад зависимой переменной на независимую = 6,3%.

Заключение. Представленные результаты свидетельствуют об участии инсерционно-делеционного полиморфизма гена АроА1 в формировании проатерогенных нарушений у подростков русской этногруппы. Для подростков коренной бурятской этногруппы данный полиморфный маркер индифферентен.

клинико-прогностическая значимость мультифокального атеросклеротического поражения у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Барбараш О.Л., Кашталап В.В., Зыков М.В., Якубик Г.Г., Усольцева Е.Н., Васильева О.А., Барбараш Л.С.

Учреждение рАМн нИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО рАМн, Кемерово;

ГОУ ВпО Кемеровская государственная медицинская академия

Частота сочетанных поражений различных артериальных бассейнов может достигать от 25 до 90%

среди больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). Особенно важен этот факт для пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМ-сЖТ). Имеются клинические данные о возможности развития сопутствующих ИМ острых тромбозов магистральных артерий нижних конечностей. Однако до сих пор отсутствуют данные о частоте выявления и значимости мультифокального поражения у пациентов с ИМсШТ.

Цель исследования: оценка распространенности и клинической значимости мультифокального атероскле-ротического поражения у пациентов с ИМсЖТ.

Материал и методы. С января по июнь 2008 г. обследовано 290 больных, поступивших в Кардиологический центр с диагнозом ИМсЖТ. Наблюдение за пациентами включало госпитальный и постгоспитальный период (1 год). Для оценки клинического течения и раннего прогноза ОКС использовалась стандартная шкала TIMI Risk Score. Экстренная коронароангиография (КАГ) при поступлении была проведена 194 (66,0%) больным. У 141 (72,7%) пациента экстренная КАГ закончилась чрес-кожным коронарным вмешательством (ЧКВ) со стен-тированием инфарктзависимой коронарной артерии, у 53 (27,3%) ЧКВ не проводилось по ангиографическим критериям. В течение госпитального периода выполнялись ультразвуковые исследования для оценки степени атеросклеротического поражения других артериальных бассейнов.

Результаты и обсуждение. У 61 (36,09%) пациента не было выявлено атеросклеротических поражений других сосудистых бассейнов, у 70 (41,4%) - выявлены стенозы менее 50% экстракраниальных артерий или артерий нижних конечностей, и у 38 (22,48%) больных - более 50%. Далее был оценен балл по TIMI у пациентов с различной степенью стенозов некоронарных магистральных артерий. Выявлены достоверные (р=0,05) различия среднего балла по TIMI у пациентов без стенозов магистральных артерий (3,42) и с гемодинамически значимыми стенозами (4,15). При оценке взаимосвязи степени поражения коронарного русла по данным КАГ и выраженности ате-росклеротического поражения некоронарных артерий по данным ультразвуковых исследований выяснено, что среди пациентов с однососудистым коронарным поражением у 49% не выявлено каких-либо стенозов магистральных артерий, а стенозы более 50% диагностированы у 11%. Среди пациентов с поражением трех коронарных артерий отсутствие поражения других бассейнов определено у 29%, а стенозы более 50% - у 24% пациентов.

Выводы. По результатам настоящего исследования установлено, что более чем у 20% пациентов с ОКС выявляются «значимые» поражения магистральных артерий, что может определять уже при поступлении пациента в стационар вероятность неблагоприятного течения заболевания. Выявлена прямая корреляционная зависимость между распространенностью коронарного атеросклероза и поражением некоронарных артериальных бассейнов.

анализ дисфункций биопротезов «кемкор» и «перикор»: опыт кузбасского кардиологического центра

Барбараш Л.С., Борисов В.В., Бураго А.Ю., Хрячкова О.Н., титов А.т.*, Кокорин С.Г., Одаренко Ю.А., Журавлева И.Ю.

Учреждение рАМн нИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО рАМн, Кемерово;

*Институт геологии и минералогии СО ран, новосибирск

В период с 1995 г. по декабрь 2008 г. в Кузбасском кардиологическом центре имплантировано 470 эпок-сиобработанных каркасных биопротезов «КемКор» и «ПериКор».

Цель исследования: анализ причин ранних и отдаленных дисфункций биопротезов, удаленных при реопера-циях и аутопсии.

Материал и методы. В настоящее время известно о 52 случаях дисфункции эпоксиобработанных биопротезов. Все биопротезы подвергались макроскопическому изучению и стандартному гистологическому исследованию с окраской микропрепаратов гематоксилин-эозином, окрасками по Ван-Гизон и Коссу. Структуру кальцифи-катов исследовали методом сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) с микрозондовым спектральным анализом на микроскопе LEO 1430 VP, снабженном EDX-спектрометром.

Результаты. Общее количество дисфункций составило 11,1% от количества имплантированных биопротезов. В 32 случаях (6,8%) причиной дисфункции являлся инфекционный эндокардит. Гистологическими методами выявлены колонии бактерий, очаговые наложения фибрина со скоплениями лейкоцитов, а также в некоторых случаях наблюдали кальцинированные вегетации. Методом СЭМ практически у половины данных биопротезов выявлены скопления бактерий на поверхности.

Первичную тканевую дегенерацию наблюдали в 18 случаях (3,8%). В 9 случаях отмечали кальцификацию биоматериала, в 9 - разрывы створок без признаков кальцификации. Гистологически было установлено, что кальцификаты располагаются преимущественно в спон-гиозном слое створок и представлены как в аморфной, так и кристаллической форме. Методами СЭМ и элементного анализа установлено, что кальцификаты представлены кристаллическим гидроксиапатитом, в химическое окружение которого входят фосфаты, железо, магний и алюминий.

Тромбоз протеза (2 случая) составил 0,4% от общего количества дисфункций.

Выводы.

1. Наиболее частой причиной развития дисфункций биопротезов «КемКор» и «ПериКор» является инфекционный эндокардит (61,5% в структуре дисфункций), что в большей степени обусловлено клинической патологией.

2. Риск развития первичной тканевой дегенерации без кальцификации составляет 1,9%.

взгляд кардиолога на повышение эффективности кардиохирургической помощи

Барбараш Л.С., Макаров С.А.

Кузбасский кардиологический центр, Кемерово

Активное внедрение самых передовых высокотехнологичных видов кардиохирургической помощи для лечения болезней системы кровообращения (БСК), - с одной стороны, а с другой - взаимосвязь и преемственность между кардиологическими и кардиохирургическими службами, амбулаторно-поликлинического и стационарного этапов позволят снизить смертность населения России от этой главной причины.

Цель исследования: научно обосновать роль перспективных форм организации кардиологической службы в повышении эффективности кардиохирургической помощи.

Материал и методы. В г. Кемерове создана перспективная модель кардиологической службы по принципу технологически «замкнутого цикла» (поликлиника - стационар - санаторий - поликлиника). Фундаментом модели выступает единая амбулаторно-поликлиническая (АП) кардиологическая служба города во главе с МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер». Стационарный этап включает кардиологическую и кардиохирур-гическую клинику. Реабилитационный этап проводится в условиях кардиологического санатория (структурное подразделение кардиодиспансера) для пациентов после инфаркта миокарда и операций на сердце. Кардиохирур-гическая помощь осуществляется подразделением СО РАМН на территории кардиодиспансера. В результате «замкнутый цикл» обеспечивается совместной работой «под одной крышей» учреждений различной формы собственности, что создаёт условия к активному взаимодействию кардиохирургов, кардиологов, терапевтов; совместному использованию ресурсов и их рациональному использованию.

Результаты. За годы развития модели (1993-2008 гг.) у оперированных пациентов с БСК уменьшилась тяжесть функционального класса, снизилась летальность после операций с искусственным кровообращением (в 6,5 раза). Оперативная активность выросла в 2 раза, внедрение на амбулаторном этапе ресурсосберегающих технологий (рентгенхирургия) уменьшило сроки предоперационной подготовки пациента в 3,7 раза. Доопераци-онное обследование в стационаре составляет в среднем 2 дня, средняя длительность пребывания пациента в карди-охирургическом стационаре - 13,5 дня.

Заключение. Повышение роли кардиолога АП звена в своевременном выявлении БСК, требующих лечения хирургическими методами, проведение ранней и многоэтапной реабилитации оперированных пациентов (включая санаторий) обеспечивает эффективную работу дорогостоящей кардиохирургической койки и высокое качество специализированной помощи при БСК. Применение единых методических подходов в лечении БСК консолидирует кардиологов и кардиохирургов в достижении результата, способствует сдерживанию темпов негативных и формированию благоприятных тенденций в здоровье населения.

диагностическая ценность сердечного белка, связывающего жирные кислоты, у пациентов с острым инфарктом миокарда в первые 12 часов заболевания

Барбарич В.Б., Филиппова О.А.

Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения Городская клиническая больница №1, новосибирск; ГОУ ВпО новосибирский государственный медицинский университет

Существует много научных исследований раннего кардиомаркера сердечного белка, связывающего жирные кислоты (сБСЖК), подтверждающих быстрое появление сБСЖК в крови при некрозе миокарда, а также его высокую чувствительность и специфичность в отношении острого инфаркта миокарда (ОИМ). Но тест-системы для определения сБСЖК пока мало доступны практикующим врачам. Мы провели исследование диагностических возможностей нового иммунохрома-тографического экспресс-теста «КардиоБСЖК» (ООО НПО «БиоТест», Новосибирск), выявляющего повышенный уровень сБСЖК в цельной венозной крови у пациентов с некрозом миокарда.

Материал и методы. Экспресс-тест «КардиоБСЖК» был выполнен 82 пациентам (46 мужчинам и 36 женщинам, средний возраст 64,1±12,3 года), поступившим с подозрением на ОИМ. При этом 36 пациентов (43,9%) не имели на ЭКГ специфических для ОИМ изменений. Тест выполнялся непосредственно в приемном покое, палате интенсивной терапии или лечебном отделении, так как его постановка не требует специальных условий и приборного обеспечения. Среднее время постановки теста от начала болевого синдрома составило 6,3±5,5 часа, минимум 30 минут, максимум 24 часа (25-й перцентиль - 2,2 часа, 75-й перцентиль

- 7 часов, 95-й перцентиль - 21,3 часа). Результаты теста оценивались визуально качественно как «положительные» и «отрицательные» в течение 25 минут. Пациенты обследовались в соответствии со стандартами лечебных учреждений, диагноз ОИМ подтверждался или снимался на основании суммарного анализа данных мониторинга лабораторных показателей (тро-понины I и Т, серия КФК-МВ), динамики ЭКГ, ЭхоКГ. Полученные результаты соотносились с результатами теста «КардиоБСЖК».

Результаты. По нашим данным чувствительность теста «КардиоБСЖК» в интервале 1-3 часа от начала болевого синдрома составила 85%, в интервале 3-6 часов

- 92%, в интервале 6-12 часов - 100%, в интервале 12-24 часа - 100%. Специфичность теста составила 91%.

Выводы. Кардиомаркер сБСЖК в первые 12 часов от начала клинических проявлений некроза миокарда обладает большей чувствительностью, чем тропонины и большей специфичностью, чем миоглобин. Тест «Карди-оБСЖК» имеет высокие аналитические характеристики, отличается простотой и удобством, что делает его пригодным для ранней диагностики ОИМ, особенно когда требуется оперативный результат.

влияние процедуры «лабиринт» на секрецию ProANP и NT-BNP у пациентов с фибрилляцией предсердий

Баталов Р.Е., Попов С.В., Антонченко И.В., Суслова т.Е., Груздева О.В., Кремено С.В., Егай Ю.В.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Фибрилляция предсердий (ФП) как одна из наиболее часто встречающихся предсердных тахиаритмий приводит к повышению заболеваемости, смертности и стоимости лечения. Патофизиологические механизмы развития ФП многофакторны. Наличие органического заболевания сердца, систолической или диастолической дисфункции ведут к появлению ФП и сердечной недостаточности. Процедура «лабиринт» для лечения ФП связана со значительным повреждением ткани предсер-дного миокарда. Это влияет на эндокринную функцию предсердий. Натрийуретические пептиды - это гормоны, которые секретируются предсердиями (ANP) и желудочками (BNP), и изменение их уровня в крови может объяснить изменения в миокарде перед и после процедуры «лабиринт».

В исследование вошли пациенты с персистирующей и перманентной ФП, которым была проведена процедура «лабиринт». Образцы крови забирались перед процедурой, сразу после нее, а также через 24 часа, 3 и 6 месяцев, центрифугировались и хранились при -70°C до проведения анализа. Уровни NT-BNP и pro-ANP определялись иммуноферментным способом.

Пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли 23 пациента (14 мужчин), средний возраст - 64±11 лет с перманентной ФП, во вторую - 27 пациентов (18 мужчин), средний возраст - 62±9 лет с персистирующей ФП. Все пациенты в течение шестимесячного периода наблюдения после процедуры не имели ФП.

У пациентов первой группы перед процедурой уровень NT-BNP и proANP был выше, чем у пациентов второй группы (64,3±2,8 фмоль/мл и 6,6±0,9 пмоль/мл; 43,1±4,5 фмоль/мл и 3,6±0,86 пмоль/мл соответственно; p<0,01). Сразу после процедуры и через сутки уровень пептидов был практически одинаков (67,3±5,2 фмоль/мл и 7,1±0,7 пмоль/мл; 65,2±3,1 фмоль/мл и 6,6±0,6 пмоль/ мл соответственно). Через 3 месяца уровень proANP у пациентов первой группы был выше (5,6±0,7 пмоль/мл), чем у пациентов второй группы (2,0±0,3 пмоль/мл), а уровень NT-BNP был практически одинаков в обеих группах и меньше, чем перед процедурой (45,2±3,2 и 40,9±2,8 фмоль/мл). Через 6 месяцев уровни proANP и NT-BNP были меньше, чем перед процедурой и были практически одинаковы (21,4±5,8 фмоль/мл и 2,8±0,5 пмоль/мл; 16,3±5,5 фмоль/мл и 1,6±0,6 пмоль/мл соответственно; p<0,01).

Исследование показало, что восстановление эндокринной функции сердца происходит через 6 месяцев после процедуры при условии отсутствия пароксизмов ФП. Секреция proANP более чувствительна чем NT-BNP для оценки эндокринной функции.

возможность фармакологической коррекции проявлений дисциркуляторной энцефалопатии у больных артериальной гипертонией, ассоциированной с сахарным диабетом 2-го типа

Белокопытова Н.В., Фальковская А.Ю., Мордовин В.Ф.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель: оценить влияние гипотензивной терапии кар-ведилолом и бисопрололом на развитие цереброваскляр-ных изменений у пациентов с артериальной гипертонией, ассоциированной с сахарным диабетом 2-го типа.

Материал и методы. Пятьдесят один пациент (ср. возраст 51,7±4,6 г), две сопоставимые группы: в первой группе в течение 6 месцев использовался селективный Р-блокатор бисопролол (n=21), во второй - неселективный а, Р-блокатор карведилол (n=30). Выполнено СМ АД («SpaceLabs»,USA), магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) («Magnetom-OPEN», «Siemens AG», Германия).

Результаты. Оба препарата оказывали статистически значимый гипотензивный эффект c сохранением циркад-ного ритма АД. На фоне приёма бисопролола достоверно чаще достигались целевые значения АД (71% (n=15) vs 40% (n=12), х2=4,9, р=0,03), однако в отличие от карведилола была отмечена тенденция к чрезмерному снижению уровня ДАД в ночное часы (р=0,06). По данным МРТ на фоне бисопроло-ла отмечено значимое снижение частоты расширения желудочков (от 21 до 15, р=0,008), коррелировавшее со степенью снижения средних значений показателей САД-24 (r=0,390, p=0,006) и ДАД-24 (r=0,459, p=0,001) и ИВ САД-24 (r=0,34, p=0,02) и ИВ ДАД-24 (r=0,39, p=0,02). В группе терапии би-сопрололом достоверно чаще, чем в группе терапии карведи-лолом, наблюдалось прогрессирование перивентрикулярно-го отека (ПВО) [9 (43%) vs 4 (13,3%), p=0,017, Х=5,7].

Выводы.

1. Оба препарата оказывают достоверный гипотензивный эффект, при исходно нормальных значениях влияние карведилола на уровень АД в ночные часы менее выражено, что немаловажно из-за опасности развития ятрогенного нарушения мозгового кровообращения в это время.

2. Бисопролол способствует обратному развитию нарушений ликвородинамики за счет нормализации суточного профиля АД и стабильности антигипертензивного эффекта в течение суток; использование карведилола позволяет ограничить прогрессирование ПВО, что связано с более полными ангиопротекторными свойствами препарата.

растворимый sfas-антиген и молекулы адгезии в острую фазу инфаркта миокарда и в раннем постинфарктном периоде

Белоусов С.С., Новиков В.В., Вилков А.В., Преснякова Н.Б., Суслова О.А.

нижегородская государственная медицинская академия; нижегородский государственный университет им. н.И. Лобачевского; МЛпУ №33, нижний новгород

За последние десятилетия успехи медико-биологических наук высветили важную роль, которую играют 32

в патогенезе ИБС, инфаркта миокарда апоптоз, сосудистое воспаление, дисфункция эндотелия и регуляторы этих процессов - растворимые иммунные белки и их мембраносвязывающие рецепторы. Считается, что это открывает новые пути лечения ИБС и инфаркта миокарда. Задачей работы было исследование длительности и динамики в крови больных инфарктом миокарда проапоптотических факторов и адгезивных молекул в периодах развития и заживления. В исследование включено 74 больных острым инфарктом миокарда и группа из 34 здоровых доноров, составивших контрольную группу. Всем включенным в исследование проводилось определение sFas, ТНФ-альфа, молекул адгезии ICAM-1, ICAM-3 (CD 54, CD 50) методом ELISA с применением поликлональных и монокло-нальных антител, специфичных к мембранным антигенам мононуклеарных клеток человека.

Определение показателей производилось в первые сутки от начала инфаркта и повторялось через 10 дней и на третьей декаде лечения. Для контроля за гемодинамикой, кардиодинамикой использовалась эхокарди-ография (размером полостей сердца, локальными нарушениями сократимости в левом желудочке, сердечным выбросом).

Результаты. Было установлено, что уровень sFas-протеина в острую фазу инфаркта миокарда повышен по сравнению с нормальными показателями. Имеется значительный разброс индивидуальных показателей, связанный, по-видимому, с различиями иммунологической реактивности у больных и особенностями клинического течения инфаркта, наличием сопутствующих заболеваний и факторов риска, которые могут влиять на сосудистые, иммунологические, метаболические процессы в организме и на изучаемые показатели прямо или косвенно. По сравнению с показателями здоровых людей (CD 54-65 55U/ml; CD 50-350 62U/ml) уровень молекулярных адгезинов составлял соответственно - 100 19 и 366 166 U/ml. Через 10 дней уровень адгезинов вырос и достиг величин 110 41 и 468 368U/ml. Еще через десять дней их уровень снизился и составил 70 13 и 404 121U/ml. Такие поэтапные изменения уровня адгезинов были статистически достоверными по критерию X2 (p<0,05). Следует отметить, что имеется высокая корреляционная связь (0,79 и 0,73 - показатель корреляции Спирмена) между показателями адгезивных белков и уровнем sFas-про-теина крови. Данное обстоятельство может указывать на наличие патогенетической связи между процессами апоптоза при инфаркте миокарда и секрецией адгези-нов. Возможно, эта зависимость связана с развитием феномена невосстановленного кровотока вследствие избыточного действия адгезинов, привлечения лейкоцитов в зону инфаркта, блокады микроцикуляции, ростом свободнорадикального окисления и индукцием апоптоза. У больных с Q-инфарктом, значительным распространением зоны инфаркта и высоким уровнем маркеров некроза наблюдается более высокий подъем уровня адгезивных молекул в крови и sFas-протеина. Повышение содержания sFas-белка крови и sICAM 1 и sICAM 3 наблюдается продолжительностью более 3 недель.

полиморфизм ГЕнов Фно-а, ил-1 в и ил-1рд в инициации и развитии хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца

Березикова Е.Н.**, Шилов С.Н.**, тепляков А.т.*, Маянская С.Д.**, торим Ю.Ю.*, Кистенева И.В.*, Кузнецова А.В.*, Яковлева Н.Ф.**, Попова А.А.**

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн*, Томск;

ГОУ ВпО новосибирский государственный медицинский университет**

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) -одна из актуальных проблем клинической кардиологии. В экономически развитых странах отмечается неуклонное нарастание частоты этой патологии, поэтому актуальны ранняя диагностика и современная эффективная профилактика ХСН. Для понимания механизмов развития и прогрессирования ХСН научные исследования в последние годы направлены на оценку генетических факторов развития этого синдрома. Это перспективный подход в связи с тем, что выявляется генетический риск и прогнозируются осложнения заболевания до появления клинических проявлений.

Цель исследования: изучить клинико-генетические аспекты влияния полиморфных вариантов генов фактора некроза опухоли-а (ФНО-а), интерлейкина-1р (ИЛ-1Р) и рецепторного антагониста ИЛ-1 на инициацию и развитие ХСН у больных ИБС.

Материал и методы. Обследовано 226 больных ИБС 1-ГУ ФК ХСН (149 мужчин и 77 женщин в среднем возрасте 55,9±5,8 года). Для количественного определения цитокинов в сыворотке использовался электрохемилю-минесцентный метод (ЭХЛ). Идентификацию генотипов проводили с помощью ПДРФ-анализа ПЦР-продуктов. Группу контроля составили 136 практически здоровых лиц (63 мужчины и 73 женщины в среднем возрасте 53,6±4,8 года).

Результаты. В ходе проведенного исследования установлено, что уровень провоспалительного цито-кина ФНО-а в крови пациентов с ХСН ассоциирован с высоким индивидуальным риском развития и тяжестью клинических проявлений, а также с характером течения ХСН.

Показано, что аллель G полиморфного локуса G-308A ФНО-а ассоциируется у больных ИБС мужского пола с индивидуально высоким риском развития ХСН, а также с функциональным классом тяжести клинических проявлений ХСН. Аллель А полиморфного локуса G-308A ФНО-а, напротив, ассоциируется с низким риском развития ХСН. У женщин с ИБС, отягощенной ХСН, подобной закономерности не обнаружено. Установлено, что аллель С полиморфного локуса С+3953Т гена ИЛ-1Р ассоциируется с риском развития, тяжестью клинических проявлений и неблагоприятным характером течения ХСН у больных ИБС, тогда как аллель Т полиморфного локуса С+3953Т гена ИЛ-1Р ассоциировался с низким риском развития данной патологии и с благоприятным характером течения ХСН. В ходе исследования не было обнаружено тесных ассоциативных взаимосвязей между

полиморфными вариантами гена ИЛ-1Ра (VNTR intron 2) и характером течения ХСН.

Заключение. В ходе исследования были установлены ассоциативные взаимосвязи между уровнем содержания ФНО-а в сыворотке крови, а также полиморфизмом генов ФНО-а и HH-1ß с высоким риском развития и тяжестью течения ХСН.

фармакогенетический анализ длительного лечения бета-адреноблокатором карведилолом пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Березикова Е.Н.**, Шилов С.Н.**, тепляков А.т.*, Ефремов А.В.**, Сафронов И.Д.**, Маянская С.Д.**, торим Ю.Ю.*, Кистенева И.В.*, Кузнецова А.В.*

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн*, Томск;

ГОУ ВПО новосибирский государственный медицинский университет**

Достижения медицинской науки и внедрение огромного количества новых лекарственных средств не снижают актуальности проблем эффективной и безопасной фармакотерапии, одним из путей повышения которой является внедрение в клиническую практику технологий персонифицированной медицины. Клиническая фармакогенетика представляет возможность персонализации выбора лекарственных средств и режимов их дозирования на основании изучения генотипа конкретного пациента.

Цель исследования: изучить влияние полиморфизма гена (полиморфный маркер Gly389Arg), кодирующего ß1-адренорецептор (ADRB1) на развитие, течение и на эффективность терапии ß-адреноблокатором карведилолом ХСН у больных ИБС.

Материал и методы. Обследовано 226 пациентов с ХСН (149 мужчин и 77 женщин, средний возраст 55,9±5,8 года). В исследование включали пациентов, состояние которых сохранялось стабильным в течение не менее 2-3 недель на постоянной базовой терапии, включающей ингибиторы АПФ, диуретик, антагонист альдостерона, ди-гоксин, а также ß-адреноблокаторы. 68 пациентов получали карведилол (начальная доза 3,125 мг 2 раза в сутки с последующей титрацией дозы до индивидуально переносимой - 6,25 мг, 12,5 мг, 25 мг/2 раза в сутки). Идентификацию генотипов проводили с помощью ПДРФ-анализа ПЦР-продуктов. В группу контроля вошли 136 человек (63 мужчины и 73 женщины, средний возраст 53,6±4,8 года), не имевших по данным обследования признаков сердечно-сосудистых нарушений.

Результаты. В ходе проведенного исследования выявлено, что аллель Gly полиморфного локуса Gly389Arg гена ß1-адренорецептора в гомозиготном состоянии у пациентов с ХСН ассоциирован с высоким индивидуальным риском развития и тяжестью клинических проявлений, а также с характером течения ХСН, в то время как носительство аллеля Arg полиморфного локуса Gly389Arg проявило себя как протективный фактор.

У носителей аллеля 389Arg гена ß1-адренорецеп-тора на фоне длительной терапии ХСН карведилолом

отмечено улучшение качества жизни пациентов, достоверное снижение ФК СН (с 3,1 до 2,0, р<0,01), достоверное увеличение ФВ левого желудочка (с 34±6,5% до 38±3,4%, р<0,05), КДО уменьшился с 215±32 до 180±36 мл (р<0,05) и КСО уменьшился с 165±38 до 134±35 мл (р<0,05). У носителей аллеля Gly полиморфного локуса Gly389Arg гена ßl-адренорецептора на фоне терапии карведилолом не было обнаружено тесных ассоциативных взаимосвязей с изменениями ФК СН, ФВ левого желудочка, КДО и КСО.

Заключение. Таким образом, установлены ассоциативные взаимосвязи полиморфизма гена ßl-адреноре-цептора (полиморфный локус Gly389Arg) с развитием и тяжестью течения ХСН, а также с эффективностью терапии ß-адреноблокатором карведилолом.

эффективность различных прогностических шкал у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST

Бернс С.А., Шмидт Е.А., Киприна Е.С., Клименкова А.В., Авраменко О.Е., Барбараш О.Л.

Учреждение рАМн нИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО рАМн, Кемерово

Цель: сравнить эффективность известных прогностических шкал риска развития неблагоприятных сердечнососудистых событий в течение тридцатидневного и годового периода у больных острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом сегмента ST, подвергшихся первичному чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ).

Материал и методы. Изучено 160 пациентов, которые были разделены на две равные группы (n=80): к I группе относились пациенты с развитием неблагоприятных исходов в течение 12 месяцев, таких, как кардиаль-ная смерть, инфаркт миокарда вследствие тромбоза или рестеноза симптомсвязанной артерии, во II группу вошли пациенты без развития вышеперечисленных неблагоприятных событий.

Для оценки риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение 30 дней госпитального и годового периода наблюдения использовались три прогностические шкалы:

• оценочная шкала TIMI ST-segment elevation (Thrombolysis In Myocardial Infarction) для больных ОКС с подъемом сегмента ST;

• шкала оценки риска GRACE, которой чаще отдают предпочтение европейские кардиологи, основывается на соответствующем исследовании (Global Registry of Acute Coronary Events);

• шкала, разработанная на данных исследования CADILLAC (the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications).

Всем пациентам в первые сутки от начала симптомов ОКС проводилось ЧКВ со агентированием симптомсвя-занной артерии.

Результаты. Группы были статистически сопоставимы по полу и возрасту, так, в I группе средний возраст 34

с учетом стандартной ошибки составил 58,3±3,1 года и 71,6% пациентов являлись мужчинами, во II группе - 57,6±2,9 года и 73,3%, соответственно. При анализе результатов, полученных при подсчете риска развития неблагоприятных событий по шкалам TIMI и GRACE, статистически значимых различий в количестве пациентов высокого, промежуточного и низкого риска в двух группах получено не было. Подсчет степеней риска по шкале CADILLAC во II группе выявил высокое количество пациентов низкого риска (87,5%, против 43,75% в I группе), в то время как в I группе преобладали пациенты промежуточного риска (50%), которых в группе без развития неблагоприятных сосудистых событий не наблюдалось совсем. В обеих группах количество пациентов высокого риска не превышало 12,5%.

Заключение. На основании проведенного исследования можно предположить более высокую предсказательную точность шкалы CADILLAC тридцатидневного и годичного прогноза риска развития неблагоприятных исходов для больных ОКС с подъемом сегмента ST, подвергшихся первичному ЧКВ в сравнении с другими используемыми для этой цели моделями (TIMI ST-segment elevation и GRACE).

интраоперационная защита миокарда HTK раствором (кустодиол) у младенцев

Бокерия Л.А., Мовсесян Р.Р., Ким А.И., Рябцев Д.В., Егорова И.Ф., Нисневич Э.Д.

научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.н. Бакулева рАМн, Москва

Цель исследования: оценка эффективности защиты миокарда при использовании НТК-раствора у младенцев.

Материал и методы. В исследование включены 40 пациентов, оперированных в возрасте 4 - 12 месяцев по поводу ВПС (ТФ - 22, ООАВК - 9, ДОС от ПЖ - 8, АЛА 1 тип - 1 пациент). Всем больным операции проведены в условиях системной гипотермии 28° С и холодовой антеградной кардиоплегии раствором НТК. Эффективность защиты миокарда оценивалась по клиническим, биохимическим и морфологическим данным.

Результаты. Среднее время ИК составило 88±9 минут, среднее время пережатия аорты - 62±12 минут. После операции фракция выброса ЛЖ и ПЖ составила 58+5% и 49±2 соответственно. Инфузия адреналина в послеоперационном периоде потребовалась только у 3 (7,5%) пациентов. У всех пациентов после снятия зажима с аорты отмечено самостоятельное восстановление сердечной деятельности синусовым ритмом. Летальных исходов в группе исследуемых пациентов не было. В пробах из коронарного синуса не выявлено значительной разницы в потреблении кислорода до и после кардиопле-гической ишемии. Однако определено достоверно большее потребление кислорода в реперфузионном периоде в сравнении с концом операции. Мы не использовали показатель уровня лактата как маркера ишемии в связи с высоким уровнем лактата (15-20 тто1/1) в перфузате до начала ИК. Ультраструктурных признаков ишемическо-го повреждения не выявлено ни в одном случае.

Выводы. Интраоперационная защита миокарда у младенцев с использованием раствора HTK (Кустодиол) является эффективным методом и обеспечивает безопасное время кардиоплегической ишемии более 90 минут при однократном его введении.

изучение предикторов кальцификации биопротезов, связанных с метаболизмом реципиента

Борисов В.В., Хрячкова О.Н., Воронцова Н.Л., Веремеев А.В., Журавлева И.Ю.

Учреждение раМн нИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО рАМн, Кемерово

Принято считать, что неудачи при использовании биопротезов клапанов сердца в первую очередь связаны с тканевой дегенерацией створчатого аппарата протеза. Нашими экспериментальными исследованиями и 15-летним клиническим опытом доказана более высокая резистентность к кальцификации эпоксиобработанного биоматериала по сравнению с глутаральдегидным. Тем не менее, в структуре дисфункций определенную долю занимают случаи, связанные с кальцификацией биоматериала.

Цель исследования: поиск предикторов кальцификации биопротезов, связанных с метаболизмом реципиента.

Материал и методы. В исследование были включены группы лиц, различающиеся по возрастному и половому признакам: дети 5-10 лет с кардиальной патологией и без нее; аналогичная группа подростков в возрасте 11-18 лет, взрослые пациенты с ревматической болезнью сердца, а также группа пациентов с дисфункциями эпоксиобра-ботанных биопротезов. В каждой группе были изучены показатели, влияющие на фосфорно-кальциевый обмен: биохимическими методами определяли содержание общего кальция, фосфора и активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Количественное содержание парати-реоидного гормона, кальцитонина и витамина D определяли методом иммуно-ферментного анализа. Структуру кальцификатов в удаленных при реоперациях и аутопсии биопротезах изучали методом сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) и элементного анализа.

Результаты. Первые результаты показали, что во всех группах встречаются значимые индивидуальные отклонения в фосфорно-кальциевом обмене - приблизительно в 10% случаев. В группах девочек подросткового возраста выявлено достоверно большее соотношение Ca/P по сравнению с аналогичными группами юношей. В этой группе содержание кальция в 1,2 раза превышает нормальные показатели, а содержание фосфора находится в пределах нормы. В группе взрослых женщин с ревматической болезнью сердца уровень паратиреоид-ного гормона достоверно выше, а уровень кальцитони-на достоверно ниже аналогичных показателей в группах мужчин-ревматиков и группе пороков неревматической этиологии. По количественному содержанию витамина D достоверных различий в этих группах не установлено.

Методом СЭМ и элементного анализа установлено, что кальциевые депозиты в эпоксиобработанных биопротезах представлены кристаллическим гидроксиапатитом,

в химическое окружение которого входят фосфаты, железо, магний и алюминий. В глутаральдегидобработан-ных биопротезах кальцификаты представлены только кристаллическим гидроксиапатитом, без вовлечения в структуру дополнительных микроэлементов.

Заключение. Таким образом, возрастные различия, индивидуальные особенности организма, наличие ревматического процесса оказывают существенное влияние на показатели кальциевого обмена. Идентификация предикторов кальцификации является сложным процессом и нуждается в дальнейшем углубленном изучении.

субэндокардиальное повреждение у пациентов со сложными пороками аортального клапана в динамике хирургической коррекции

Бородина Е.Е., Евтушенко А.В., Усова А.В., Шипулин В.М., Бородин О.Ю.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель исследования: оценить возможность использования ЭКГ-синхронизированной МРТ с контрастированием как метода выявления нетрансмуральных повреждений у лиц с гипертрофией миокарда на фоне перегрузки давлением при аортальных пороках на фоне терапии периндоприлом.

Материал и методы. Обследовано 15 пациентов с аортальными пороками, выраженной гипертрофией левого желудочка (ЛЖ) до и через 6 месяцев после протезирования аортального клапана. Все пациенты в послеоперационном периоде в течение 6 месяцев получали периндоприл в дозе 4 мг в сутки. Выполнялась ЭхоКГ с определением ММЛЖ и ЭКГ-синхронизированная МР-томография грудной клетки с полным охватом объема сердца с контрастированием. Рассчитывалась индексированной эффективной площади протеза (ЭИ1III). площадь поверхности тела (ИНТ).

Результаты. У 12 из обследованных пациентов с аортальными пороками выявлено умеренное НИН (ЭИНН 0,74±0,08 см2/м2 ИНТ 1,7±0,2 м2), у 3 пациентов - выраженное НИН (ЭИНН 0,64±0,007 см2/м2 ИНТ 2,0±0,3 м2). Масса миокарда ЛЖ по ЭхоКГ - 340,6±108,8 г для всех больных. Ноказатели массы миокарда, полученные при МРТ и при ЭхоКГ по ЛЖ, в целом достоверно коррелировали (г=0,89; р<0,02) между собой. Субэндо-кардиальное включение парамагнетика отмечалось у 11 из 15 пациентов при превышении толщины миокарда в области перегородки более 12 мм, боковой стенки левого желудочка - при толщине ее более 16 мм (у 10 из 15) и в области верхушки - при толщине миокарда более 15 мм (у 12 из 15). Включение парамагнетика в миокарде в области верхушки в 6 случаях из 15 сопровождалось также включением в области папиллярных мышц. Нри ЭКГ-синхронизированной МРТ субэндокардиальные зоны накопления контраста составляли до 2.07±0,33 куб. см, до 1/3 толщины миокарда ЛЖ. У лиц контрольной группы патологическая аккумуляция контраста в субэндокарди-альных отделах миокарда ЛЖ встречалась в 3 случаях из 12 , в объеме 0,71±0,22 куб. см. На фоне терапии перин-

доприлом у пациентов с умеренным ППН спустя 6 месяцев после операции отмечалось уменьшение ММЛЖ на 65±18 г и сокращение зоны субэндокардиального накопления парамагнетика у 8 из 12 пациентов. У пациентов с выраженным ППН отсутствовал регресс гипертрофии и отмечалось увеличение зоны субэндокардиального накопления контраста.

Выводы. Контрастированная ЭКГ-синхронизирован-ная МРТ позволяет с высокой чувствительностью выявить субэндокардиальную ишемию у пациентов с гипертрофией миокарда ЛЖ. Толщина миокарда ЛЖ в области перегородки свыше 12 мм, а в области боковой стенки свыше 16 мм при аортальном стенозе сопровождается субэндокардиальным повреждением миокарда ЛЖ. Увеличение зоны накопления парамагнетика у пациентов с ППН должно рассматриваться как дополнительное показание к репротезированию аортального клапана. Терапия периндоприлом способствует регрессу гипертрофии миокарда и уменьшению зоны субэндокардиальной ишемии у пациентов с умеренным ППН, что позволяет говорить о возможности медикаментозной коррекции ППН у таких больных.

влияние наружной контрапульсации и ускоренного метода введения стрептокиназы на клиническое течение острого инфаркта миокарда

Васильев А.Г., Рябов В.В., Марков В.А.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель: оценить эффективность и безопасность использования наружной контрапульсации (НКП) и ускоренного метода тромболитической терапии (ТЛТ) стрептоки-назой 750 000 ЕД у больных с синдромом STEMI (острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST).

Материал и методы исследования. Объект исследования - 34 пациента с синдромом STEMI в первые 12 ч от его начала, больные рандомизированы на 2 группы. В 1-й группе - 17 больным выполнен 30-минутный сеанс НКП в сочетании с ТЛТ стрептокиназой 750 000 ЕД за 10 мин. Больные 2-й группы - 17 человек получили лечение только ТЛТ по той же методике. В течение 90 мин оценивали косвенные признаки реперфузии инфарктсвязанной артерии (ИСКА). В случае их отсутствия выполняли спасительную ангиопластику (АП) и стентирование ИСКА. Пациенты обеих групп получали стандартную терапию дезагрегантами, антикоагулянтами и антиангинальными препаратами. В обеих группах выполняли отсроченную АП и стентирование ИСКА, в случае если интервенционное вмешательство не выполняли экстренно. У пациентов обеих групп оценивали клинико-анамнестические показатели, ранние и поздние осложнения STEMI, большие и малые кровотечения. Оценивали частоту гипото-ний, реперфузионные нарушения проводимости, побочные эффекты НКП (мацерация, гематомы).

Полученные результаты. Обе группы пациентов сопоставимы по клинико-анамнестическим показателям. Средний возраст пациентов 1-й группы - 58±10 лет, во 2-й группе - 57±8 лет (р=0,7). Реперфузия ИСКА в 1-й 36

группе достигнута у всех пациентов, косвенные признаки реперфузии ИСКА получены в 100% случаев, во 2-й группе она достигнута у 11 пациентов в 65% (р=0,006). Среднее время реперфузии ИСКА в 1-й группе 40±28 мин, во 2-й группе - 84±15 мин (р=0,000066). Проведение спасительной АП в 1-й группе не потребовалось ни у одного пациента. Во 2-й группе спасительная АП была показана 6 пациентам (35%). Гипотоническая реакция, связанная с ТЛТ, зарегистрирована в 1-й группе у 3 пациентов (18%), во 2-й группе она наблюдалась у 11 больных (64,7%) (р=0,005). Инфузионная коррекция гипотонии растворами потребовалась в такой же пропорции. Случай летального исхода был зарегистрирован у одного пациента контрольной группы (5,8%); р=0,31. Рецидивы инфарктов миокарда наблюдались только во 2-й группе у 2 пациентов (11,7%); р=0,14. Реперфузион-ные нарушения проводимости наблюдались в 29% в 1-й группе и в 47% во 2-й группе (р=0,28). Развитие гематом фиксировалось в 23% в 1-й группе и в 17% - во 2-й группе (р=0,67). Индекс спасенного миокарда, полученный с помощью сцинтиграфии миокарда с 99тТс-технетрилом, составил в 1-й группе 29±55,19, во 2-й группе -11,8±28,59 (р=0,42). Признаков мацерации и повреждения кожи в группе с НКП не наблюдалось. В 1-й группе зубец Q формировался в 12 случаях из 17 (70,59%), во 2-й группе зубец Q обнаруживался на ЭКГ после перенесенного инфаркта миокарда у 16 пациентов из 17 (94,12%); р=0,07.

Выводы. УНКП эффективная и безопасная процедура, позволяющая ускорить время наступления и частоту реперфузии ИСКА, уменьшить нежелательные эффекты ТЛТ, а также ограничить размер инфаркта миокарда.

частота новых случаев тромбоэмболии ветвей легочной артерии в стационарах города томска в 2003-2007 гг. и возможности её прогнозирования

Васильцев Я.С. , Ворожцова И.Н., Васильцева О.Я., Дроздов В.Ф., Кипарисов М.А., Карпов Р.С.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск; Томский военно-медицинский институт

Цель исследования: изучить частоту новых случаев тромбоэмболии ветвей легочной артерии в стационарах города Томска в 2003-2007 гг. по данным протоколов патологоанатомических вскрытий и на основании полученных результатов построить прогностическую математическую модель возникновения массивной ТЭЛА в ближайшие годы.

Материалы и методы исследования. Исследованию были подвергнуты истории болезни и протоколы вскрытий больных, умерших в стационарах г. Томска, у которых при патологоанатомическом исследовании выявлена ТЭЛА. Для достоверного анализа полученных данных нами разработана анкета, в которую вводилась вся необходимая информация.

Результаты и обсуждение. Всего за период с 01.01.03 г. по 31.12.05 г. умер 5241 больной. Вскрыт 2861 умерший. ТЭЛА выявлена у 243 умерших (4,7% от общего количества вскрытий). У всех пациентов тромбоэмбо-

лия была осложнением основного или сопутствующего заболевания. На основании построенной прогностической математической модели возникновения массивной ТЭЛА в 2009 г. ожидается 44 или с учетом прогноза - от 25 до 63 случаев; в 2010 г. - 47 или с учетом прогноза - от 25 до 66 случаев. В среднем ежегодный прирост возникновения массивной ТЭЛА в ближайшие годы (2008-2010 гг.) составит 12,8%.

роль эхокардиографического исследования в определении тактики хирургического лечения у пациентов С ИШЕМИчЕСКОЙ КАРдИОМИОпАТИЕЙ

Ватолина т.В., Лежнев А.А., Павлюкова Е.Н., Шипулин В.М.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель исследования: определить тактику хирургического лечения и обосновать ее эффективность при помощи эхокардиографических показателей у пациентов с ишемической кардиомиопатией (ИKMП).

За период с 9.2008 по 01.2009 гг. в отделении сердечнососудистой хирургии наблюдались 16 пациентов с ИЮМП. Всем пациентам перед операцией выполнено стрессЭхоKГ на ультразвуковой системе VIVID 7 Exp (GE). В покое и на каждой ступени нагрузки регистрировали ЭхоСТ из парастернальной и апикальной позиций. Оценивали KСО, ВДО по Simpson, ширину фиброзного кольца митрального клапана (на уровне двух, четырех камер), степень митральной регургитации по цветному допплеровскому картированию, по PISA, ширину vena contracta. Оценку локальной сократимости проводили по 17 сегментам в серошкальном изображении и с использованием анатомического М-ре-жима. Также было проведено сопоставление сцинтиграфи-ческой и эхокардиографической 17 сегментарной модели и соответственная оценка каждого сегмента одновременно по эхокардиграфическим и сцинтиграфическим характеристикам. На основании данных стрессЭхо (увеличение или сохранение митральной и трикуспидальной регурги-тации и ширины vena contracta при нагрузке допмином) выявлялись показания для проведения пластики клапанов с гиперкоррекцией, при наличии локальных зон дискине-за, деформации полости ЛЖ, на фоне увеличения ^ДО и KСО - показания к вентрикулопластике по Дору.

Все пациенты были прооперированы в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. При этом 13 пациентам была выполнена реваскуляризация с количеством шунтов от 1 до 4. Операция вентрикулопластики по Дору была выполнена 13 пациентам, в 9 случаях сопровождалась эндокардэктомией, в 4 случаях тромбэн-докардэктомией, 1 пациенту была выполнена операция Дора без AKO, 4 пациентам проводилась пластика MK с гиперкоррекцией, 1 пациенту пластика ТK по De Vega и вентрикулопластика. У 3 пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий выполнялась также P4A по схеме «Лабиринт». Все пациенты выжили, послеоперационный период протекал относительно гладко.

В срок 3 недели после операции у всех пациентов отмечалось снижение ВДО (с 227,0±60,24 мл до 156,5±36,47;

р<0,007), и КСО (с 139,56±50,65 мл до 73,08±21,49; р<0,007), КДИ (с 113,8±10,02 до 80,8±7,53; р<0,007; КСИ (с 67,1±8,29 до 37,7±4,32; р<0,007) и повышение ФВ (с 40,0±8,84 до 53,11±6,43; р<0,02).

У всех пациентов выявлено появление феномена «постсистолического сокращения» в сегментах, имевших до операции нарушения локальной сократимости в виде акинезии, что свидетельствует о наличии «гиберни-рованного» миокарда в этой зоне.

Выводы.

1. Комплексное ЭхоКГ исследование до операции позволяет выбрать правильную тактику кардиохирурги-ческого вмешательства при ИКМП.

2. При сопоставлении эхокардиографической и сцин-тиграфической 17 сегментарных моделей становится возможным более точно определить локализацию зоны как пораженного, так и гибернированного миокарда во время оперативного вмешательства и тем самым обосновать выбранную хирургическую тактику.

структура затрат на лекарственное лечение в кардиологическом стационаре и рекомендации для амбулаторного этапа

Вахрушев А.К., Седен С.А.

ГОУ ДпО новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей росздрава

Цель исследования: изучить структуру затрат на лекарственное лечение (ЗЛЛ) в кардиологическом стационаре и их влияние на ЗЛЛ при рекомендуемом амбулаторном лечении.

Материал и методы. Анализ лечения проведен у 61 больного, поступившего во 2-е кардиологическое отделение городской больницы №1 г. Новокузнецка с обострением ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертонии (96,7%), нарушениями ритма (68,9%) и сердечной недостаточностью. Мужчин было 32, женщин - 29. Средний возраст - 63,7 года. Улучшение было достигнуто при среднем койко-дне 13,6. ЗЛЛ рассчитывались по усредненным оптовым ценам лекарственных средств (ЛС) фирм-дистрибьютеров за январь 2009 г. Обработку данных проводили с помощью программы Excel 2002.

В стационаре применяли антикоагулянты, аспирин, нитраты, сердечные гликозиды, соли калия, статины (4 больных) и другие препараты. Всех больных с аритмиями лечили кордароном. Самыми частыми (77%) гипотензивными ЛС были ингибиторы ангиотензин-превращаю-щего фермента (ИАПФ), как правило, эналаприл; на 2-м месте по частоте были диуретики (Д), бета-блокаторы (Б), блокаторы кальциевых каналов (БКК). Реже назначались сартаны (6,6%). Комбинации 3 и более гипотензивных препаратов использовались у 62,3% пациентов.

Результаты. В структуре стационарного курсового лечения значительная доля ЗЛЛ приходилась на корда-рон (18,9%), на долю Б - 12,4%, ИАПФ - 12,3%, БКК - 11,3%, Д - 7,4%, сартаны - 1,8%. В рекомендациях для амбулаторного лечения предполагаемые ЗЛЛ на гипотензивную терапию по отношению ко всем ЛС в порядке убывания были следующие: Б - 18,9%, БКК - 17,1%, ИАПФ - 11,6%, сартаны - 4,3%, Д - 2,7%. В целом ЗЛЛ

для поддерживающей гипотензивной терапии в амбулаторных условиях составляли 49,5% от всех ЛС. Средние однодневные ЗЛЛ амбулаторного лечения составили 88,5% от стационарных ЗЛЛ за один день.

Как видно, сартаны рекомендовались редко. Учитывая ряд достоинств этих препаратов, мы смоделировали замену эналаприла (Э) на атаканд. Было принято, что суточной дозе Э до 20 мг соответствует атаканд в дозе 8 мг, дозе Э более 20 мг соответствует 16 мг атаканда. Если принять однодневные ЗЛЛ в стационаре за 100%, то ЗЛЛ для амбулаторного лечения при замене Э на атаканд оказались бы увеличенными до 187%.

Заключение. Гипотензивная терапия составляет половину всех затрат на лекарственное лечение для стабилизации состояния у больных ИБС и артериальной гипертонией. В этом направлении чаще используется комбинированная терапия с включением эналаприла из группы ИАПФ. Сартаны применяются редко, вместе с тем перспективы более широкого использования атаканда не ясны. Для фармакоэкономического обоснования целесообразности более частого применения сартанов, и в частности атакан-да, необходимы дальнейшие исследования.

клинические особенности течения острого инфаркта миокарда на фоне хронической почечной недостаточности

Верещагина Т.Д., Назаров Б.В., Афанасьева Е.С., Нестерова Е.Е.

ГОУ ВпО «Красноярский государственный медицинский университет им.проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития рФ»; Городская клиническая больница №20, Красноярск

Инфаркт миокарда, являясь квинтэссенцией ишеми-ческой болезни сердца, выявляет латентно протекающие заболевания почек и опосредованно через нарушение гемодинамики усиливает степень имеющейся почечной недостаточности.

Цель исследования: выявить возможные особенности течения, характер осложнений у больных острым инфарктом миокарда на фоне хронической почечной недостаточности и установить влияние острого инфаркта миокарда на прогрессирование хронической почечной недостаточности.

Материал и методы. В исследование включены 54 больных острым инфарктом миокарда и 12 больных нестабильной стенокардией на фоне хронической почечной недостаточности, проходивших лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии и I кардиологическом отделении в 1995-1997 гг.

Результаты исследования. Возрастной состав обследуемых - от 43 до 84 лет. Соотношение мужчин и женщин при остром инфаркте миокарда 50%: 50% и 58%: 42% при нестабильной стенокардии соответственно. Деление больных по степени хронической почечной недостаточности проводилось в соответствии с классификацией Тареева на компенсированную и декомпенсированную почечную недостаточность. В исследуемой группе компенсированная почечная недостаточность наблюдалась у 47%, а декомпенсированная почечная недостаточность

- у 53% больных. Проведенный анализ прогрессирова-ния почечной недостаточности в группе больных с де-компенсированной почечной недостаточностью показал, что у 68% больных в динамике прослеживается тенденция к снижению удельного веса мочи с параллельным повышением в крови азотистых шлаков, чего не отмечается при компенсированной почечной недостаточности. В ходе исследования было выявлено достоверное повышение мочевины в острый период инфаркта миокарда у 74,3% и повышение креатинина - у 81,5% больных, причем при компенсированной почечной недостаточности азотемия нередко носила транзиторный интермитти-рующий характер. Ишемия почек при остром инфаркте миокарда проявляется появлением мочевого синдрома, представленного в основном протеинурией, эритроци-турией и цилиндрурией. Протеинурия, отражая, по сути, клубочковые нарушения, является не проявлением хронической почечной недостаточности, а лишь следствием нефросклероза. Микрогематурия чаще встречалась у мужчин (75%), чем у женщин (55,5%), лейкоцитурия, наоборот, чаще наблюдалась у женщин, чем у мужчин (55,6% и 23,5% соответственно). На фоне проводимой терапии в подостром периоде инфаркта миокарда наблюдается нормализация данных показателей мочевого осадка. В ходе исследования мы не увидели определенной корреляции между выраженностью мочевого синдрома и степенью хронической почечной недостаточности.

оценка эффективности и 6езопасности инъекционной Формы ТромбовАЗимА

Верещагин Е.И., Киншт Д.Н., Мадонов П.Г.

Сибирский центр фармакологии и биотехнологии, новосибирск

В период с 12.07.2005 г. по 31.01.2009 г. проводилась III фаза клинического исследования «VITA-1» по протоколу «Открытое рандомизированное исследование нового лекарственного средства Тромбовазим для лечения острого инфаркта миокарда».

Цель исследования: изучение эффективности и безопасности терапии Тромбовазимом у больных острым инфарктом миокарда в сравнении с терапией Стрептоки-назой. Вид исследования: открытое рандомизированное с использованием метода параллельных групп. Группа наблюдения и группа сравнения формировались параллельно в одни и те же сроки случайным образом.

В данном исследовании выявлены достоверные различия в уровне летальности в течение 30 дней между группами. Так, в группе пациентов, которые получали Тромбовазим, летальность составила 3%, в группе пациентов, получавших Стрептокиназу - 17% (р=0,0124).

Различия относительных частот возникновения осложнений между группами статистически недостоверны.

В контрольной группе после применения Стрептоки-назы интерквартильный размах фибриногена к 24 часам снижается ниже физиологической нормы, возвращаясь к исходным значениям только к 48 часам. Такое снижение уровня фибриногена может приводить к высокому риску возникновения геморрагических осложнений. В даль-

нейшем в группе контроля отмечается подъём уровня фибриногена как «белка острой фазы».

Количество тромбоцитов через 72 часа после проведения ТЛТ достоверно выше в контрольной группе. Здесь повышение количества тромбоцитов можно объяснить как реакцию на очаг воспаления в организме. При этом уровень тромбоцитов в группе наблюдения остаётся на уровне физиологических значений. Возможно, такая реакция может объясняться за счёт противовоспалительного эффекта Тромбовазима, подтверждённого при доклинических испытаниях.

В группе больных, тромболизис которым проводился Стрептокиназой, минимальное значение систолического АД было ниже, чем в группе наблюдения. Хотя различие статистически недостоверно, следует обратить внимание, что у пациентов, получавших Тромбовазим, ни в одном случае наблюдения систолическое АД в течение 60 минут от начала тромболизиса не снижалось ниже критических значений.

Таким образом, Тромбовазим является эффективным и безопасным тромболитическим средством для лечения острого инфаркта миокарда и может быть рекомендован для регистрации и клинического применения.

ранние и отсроченные осложнения постоянной Экс

Вершинина Е.О., Видишева О.Н., Попов С.В., Репин А.Н., Тюкалова Л.И.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель: проследить частоту ранних и отсроченных осложнений у пациентов с установленным постоянным ЭКС.

Материал и методы. Наблюдались 73 больных после имплантации постоянного ЭКС. Все больные проходили лечение и обследование в клиниках НИИ кардиологии СО РАМН с июня 2007 г. по июнь 2008 г., 49,3% из них были мужчины, 50,7% - женщины. Средний возраст - 67,51±12,69 года, 87,7% из них страдали АГ. У 59 чел. (80,8%) основным заболеванием была ИБС, у 7 чел. (9,6%) - ГБ, у 2 - постмиокардитический кардиосклероз, 2 страдали ревматизмом, 1 - вторичной тром-бофилией, 1 - врождённым нарушением ритма (СССУ), 1 - СССУ вследствие лучевой терапии опухоли средостения. Показанием для установки постоянного ЭКС у 20 человек была АВ блокада II - III ст., у 13 - СССУ I типа, у 13 - СССУ II типа, у 3 - бинодальная болезнь, у 6 - эпизоды брадисистолии при хронической форме ФП. У 15 человек ЭКС был установлен перед РЧА АВ соединения по поводу пароксизмальной формы ФП. 32 пациентам (43,8%) были имплантированы отечественные ЭКС. У 38 пациентов (52,1%) проводилась стимуляция ПЖ в режиме VVI (R), у 5 (6,9%) - в режиме AAI (R), у 30 (41,1%) - в режиме DDD(R). 60 больным (82,2%) стимулятор устанавливался на фоне приёма аспирина в дозе 75-100 мг в сут. 57 человек (78,08%) принимали ингибиторы АПФ, 21 (28,8%) - р-адреноблокаторы, 8 (11%) получали антиаритмические препараты. 11 пациентам (15,1%) перед выпиской был назначен варфарин. 58 пациентам

(79,5%) в послеоперационном периоде проводилась ан-тибиотикотерапия. Качество жизни у пациентов оценивалось исходно и через 6 месяцев по опроснику SF-36.

Результаты. У 30 человек (41,1%) наблюдались осложнения раннего послеоперационного периода в виде повышения температуры - у 38,4%, из них до фебриль-ных цифр - 4,1%; местного воспаления ложа стимулятора - у 1 человека; необходимости замены электрода - у 2 человек; гематомы места имплантации - у 1; тромбоза вен левой руки - у 1; левостороннего пневмоторакса - у 1 человека. Отдалённые осложнения (через 6 месяцев) были представлены необходимостью смены электрода у 1 человека, развитием синдрома ЭКС - у 6 человек (8,2%), местными симптомами в виде дискомфорта или подёргивания мышц в месте ЭКС - у 3 человек (4,1%), тромбозом вен руки на стороне имплантации - у 1 пациента, ОНМК с тромбозом ушка ЛП - у 2 человек (2,7%), высокой клинической вероятностью перенесенной ТЭЛА

- у 6 человек (8,2%). Вместе с тем выявлено достоверное улучшение качества жизни пациентов через полгода после установки ЭКС по сравнению с исходным (р=0,007).

Выводы. Частота осложнений постоянной ЭКС и их спектр соответствуют описываемым в литературе. Наличие осложнений в целом по группе не сказывается на улучшении качества жизни, которое дает установка постоянного ЭКС у пациентов с брадиаритмиями. Амбулаторное наблюдение за пациентами с установленным ЭКС должно включать в себя проверку функционирования ЭКС, запись ЭКГ, СМТ ЭКГ, пробы с физической нагрузкой, мониторинг инфекционных и тромбоэмбо-лических осложнений. Наблюдение за пациентом с ЭКС должно осуществляться при тесном сотрудничестве терапевта, кардиолога, аритмолога.

влияние постоянной экс на перфузию лёгких по данным сцинтиграфии с тс99и-макротехом

Вершинина Е.О., Завадовский К.В., Попов С.В., Репин А.Н., Тюкалова Л.И.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель: оценить влияние установки постоянного ЭКС на легочную перфузию с помощью сцинтиграфии лёгких с Тс99т-Макротехом.

Материал и методы. Наблюдались 73 больных после имплантации постоянного ЭКС, 49,3% из них были мужчины, 50,7% - женщины. Средний возраст -67,51± 12,69 года, 87,7% из них страдали АГ. У 59 чел. (80,8%) основным заболеванием была ИБС, у 7 чел. (9,6%) - ГБ, у 2 - постмиокардитический кардиосклероз, 2 страдали ревматизмом, 1 - вторичной тромбо-филией, 1 - врождённым нарушением ритма (СССУ), 1

- СССУ вследствие лучевой терапии опухоли средостения. Показанием для установки постоянного ЭКС у 20 человек была АВ блокада II - III ст., у 13 - СССУ I типа, у 13 - СССУ II типа, у 3 - бинодальная болезнь, у 6 - эпизоды брадисистолии при хронической форме ФП. У 15 человек ЭКС был установлен перед РЧА АВ соединения по поводу пароксизмальной формы ФП.

32 пациентам (43,8%) были имплантированы отечественные ЭКС. У 38 пациентов (52,1%) проводилась стимуляция НЖ в режиме VVI у 5 (6,9%) - в режиме ААГ у 30 (41,1%) - в режиме DDD(R). 60 больным (82,2%) стимулятор устанавливался на фоне приёма аспирина в дозе 100 - 75 мг в сут. 57 человек (78,08%) принимали ингибиторы АНФ, 21 (28,8%) - 0-адреноблокаторы, 8 (11%) получали антиаритмические препараты. 11 пациентам (15,1%) перед выпиской был назначен варфарин. 58 пациентам (79,5%) в послеоперационном периоде проводилась антибиотикотерапия. Для оценки лёгочной перфузии 56 пациентам исходно и 53 пациентам через 6 месяцев была проведена сцин-тиграфия лёгких с Тс99ш-Макротехом.

Результаты. Дефектов перфузии не выявлено у 23 человек (41,1% от обследованных исходно и 44,2% от обследованных через 6 месяцев, р=0,486). Носле установки постоянного ЭКС положительная динамика по сцинтиграфии лёгких выявлена у 7 пациентов (13,5%) - уменьшение общего числа гипоперфузируемых сегментов в сумме по группе на 7,5 сегмента, отрицательная динамика - у 9 пациентов (17,3%) увеличение количества гипоперфузируемых сегментов суммарно на 12,5 сегмента, количество гипоперфузируемых сегментов осталось без изменений у 8 человек (15,4%). Таким образом, статистически достоверного нарастания гипоперфузии лёгких по данным сцинтиграфии через 6 месяцев после установки постоянного ЭКС не выявлено (р=0,518). В подгруппе с ФН исходно перфузия лёгких была хуже, чем в подгруппе без неё (14 сегментов с гипо-аперфузией суммарно против 5,5; р=0,026).

Выводы. В течение полугода после установки постоянного ЭКС достоверного увеличения нарушений легочной перфузии по данным сцинтиграфии лёгких с Тс99ш-Макротехом не выявлено. Исходно эти нарушения связаны с наличием у больных с фибрилляцией предсердий.

сцинтиграфическая оценка нефропротективного действия ацетилцистеина

Веснина Ж.В., Рыбальченко Е.В., Лишманов Ю.Б.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель работы: с помощью радионуклидной ренос-цинтиграфии оценить нефропротективную эффективность ^ацетилцистеина у пациентов, которым была проведена рентгеноконтрастная коронароангиовент-рикулография (КВГ).

Материал и методы. Обследовано 36 пациентов (средний возраст 55,58±1,35 года), которым была выполнена КВГ. Все пациенты были рандомизированы на 2 группы: пациенты (18 человек), которым была проведена КВГ без нефропротекции (группа Г), и больные, принимавшие до ангиографической процедуры ^ацетилцисте-ин в качестве нефропротектора (группа II). Динамическую радионуклидную реносцинтиграфию с 99шТс-ДТНА (Нентатех, 99шТс) проводили до и через 2-3 дня после КВГ 40

с расчетом параметров фильтрационной и эвакуаторной функции почек.

Результаты. У пациентов группы I после КВГ наблюдалась отрицательная динамика параметров фильтрационной активности почек. Так, имело место достоверное уменьшение средних значений общей скорости клубоч-ковой фильтрации в сочетании с замедлением клиренса крови. Кроме того, у больных этой группы наблюдалось достоверное увеличение средней величины периодов полувыведения индикатора из чашечно-лоханочной системы, из паренхимы левой почки и индекса кортикальной задержки индикатора с обеих сторон.

В группе пациентов с нефропротекцией (группа II) средние значения показателей фильтрационной активности почек не претерпевали изменений по сравнению с исходными (до КВГ) данными. Так, снижение фильтрационной функции одной или обеих почек под влиянием рентгеноконтраста было отмечено только у 5 пациентов (28%) и имело невыраженный характер.

По сравнению с фильтрационной активностью, негативные изменения процессов выведения индикатора из почек наблюдались чаще. Однако в среднем по группе изменения показателей, отражающих эвакуа-торную функцию почек, как со стороны паренхимы, так и ЧЛС в группе II также носили недостоверный характер.

Заключение. N-ацетилцистеин обладает нефропротек-тивным действием в отношении функциональной активности почек у пациентов, подвергшихся рентгеноконт-растной процедуре.

особенности шунтирования задней межжелудочковой ветви аутоартериальными графтами

Вечерский Ю.Ю., Андреев С.Л., Затолокин В.В.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Аутоартериальное шунтирование коронарных артерий является перспективным направлением современной кардиохирургии. Тем не менее, аутоартериальное шунтирование задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) представляет определенные проблемы в связи с удаленностью территории реваскуляризации и ограниченностью длины аутоартериального графта.

Цель исследования: сравнительное изучение ближайших и отдаленных результатов шунтирования задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) правой внутренней грудной артерией (ВГА) in situ, ВГА свободным графтом, лучевой артерией, композитным шунтом и веной.

Материал и методы. Обследовано 68 пациентов, перенесших коронарное шунтирование ЗМЖВ с использованием: участка большой подкожной вены (БПВ) нижней конечности (28) правой ВГА in situ (16), ВГА свободным графтом (11), лучевой артерии (15), композитным шунтом (5), сформированным из правой ВГА in situ c сегментом лучевой артерии. Всем пациентам в сроки от 1 мес до 5 лет проводилась коронаро-

шунтография и ультразвуковое дуплексное сканирование коронарных шунтов.

Результаты. Самая высокая патентность отмечена при использовании лучевой артерии - 81%, далее идет ВГА свободным графтом - 79%, из 5 композитных шунтов - ни одной дисфункции, ВГА in situ - 74%, что было сравнимо с венозным шунтированием, где патентность составила 72,5%. Наибольшая частота стенозов анастомоза отмечалась при шунтировании свободной ВГА - 11,2%, а наибольшая частота окклюзий сопровождала использование ВГА in situ (21,3%).

Выводы. В целях повышения эффективности шунтирования ЗМЖВ рекомендуется отдавать предпочтение свободным или композитным аутоартериальным граф-там. Шунтирование отдаленных регионов коронарного русла с использованием ВГА in situ сопровождается высокой частотой дисфункции кондуита в связи с ограниченной длиной.

хирургическая реваскуляризация у больных с острым коронарным синдромом

Вечерский Ю.Ю., Чагай Е.Д., Кулуар А.Р.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Среди больных с острым коронарным синдромом (ОКС) можно выделить особую группу пациентов, у которых эндоваскулярное вмешательство технически невозможно или безуспешно, и операция становится методом выбора. Нестабильность коронарного кровообращения является серьезным отягчающим обстоятельством проведения операции КШ. В то же время неоправданный период ожидания зачастую приводит к рецидиву и усугублению клиники инфаркта миокарда. Оптимальное время хирургического вмешательства при ОКС без подъема сегмента ST остается краеугольным камнем коронарной хирургии в лечении нестабильной стенокардии и мелкоочагового инфаркта миокарда и является объектом дискуссий.

Цель: обосновать оптимальный срок для проведения хирургической реваскуляризации миокарда у больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией.

Материал и методы. Проведен анализ 96 операций коронарного шунтирования, выполненных в различные сроки после манифестирования симптомов острой коронарной недостаточности. Показанием к операции служили многососудистые, диффузные поражения коронарного русла, вовлечение ствола левой коронарной артерии, невозможность или безуспешность эндоваску-лярного вмешательства и отсутствие эффекта консервативной терапии. Для анализа были выделены следующие временные интервалы: до 24 ч (3 больных), 1-7 суток (28 больных), 8-30 суток (30 пациентов) и более 1 месяца (35 пациентов). Оценивались следующие клинические показатели: смертность, потребность в инотропных препаратах, необходимость механической поддержки левого желудочка, коронарные события до операции (возникновение или рецидив инфаркта).

Результаты.

Ноказатель до 24 ч (n=3) 1-7 сут (n=28) 8 -30 сут (n=30) более 30 сут (n=35)

Смертность - 3,5% 3,3% 2,8%

Зависимость от инотропов 100% 64,3% 46,7% 31,4%

Механ. поддержка 33,3% 10,7% 10% 5,7%

Рецидив в период ожидания - 3,5% 13,3% 22,8%

Заключение. У большинства пациентов с ОКС операция может быть безопасно выполнена в сроки 1-7 суток. Удлинение периода ожидания операции у больных с ОКС до 1 мес ассоциируется со статистически значимым уменьшением послеоперационной смертности, однако значительно возрастает вероятность развития неблагоприятных коронарных событий, негативно влияющих на прогноз.

изменения цереброваскулярного резерва у пациентов с артериальной гипертензией различной степени и рисков

Волкова И.И., Лукша Е.Б.

Государственный новосибирский областной клинический диагностический центр

Цель исследования: оценка состояния мозгового кровотока и показателей цереброваскулярной реактивности у больных с АГ.

Материал и методы. Было обследовано 195 пациентов с АГ, группа контроля - 35 пациентов. Но стандартной методике транскраниальной допплерографии проводилось измерение пиковой (Vps) и усредненной по времени максимальной (ТАМХ) скоростей кровотока в СМА, расчет индексов реактивности на гиперкапничес-кую (ИрСО2) и гипервентиляционную нагрузки (ИрО2), коэффициента овершут (КО), индексы цереброваскуляр-ной реактивности (ИЦВР) и сдвига порога ауторегуляции (ИСНА), а также дуплексное исследование магистральных артерий головы в экстракраниальном отделе.

Результаты. Количественные параметры кровотока у пациентов с АГ 1-й степени достоверно не отличались от таковых в группе контроля. ИСНА имел изменения типу дилатации и составил справа 0,99±0,13 и слева - 0,98±0,11 (р>0,05). Цереброваскулярная реактивность представлялась сохраненной, достоверной разницы от группы контроля не было выявлено (р>0,05). С ростом степени АГ в группе с АГ 2-й-3-й степени, риском 3 отмечено уменьшение пиковой систолической и усредненной по времени максимальной скорости кровотока (р<0,05) в сравнении с группой контроля и группами пациентов с АГ 1-й-2-й степени, риском 1-2. Нри развитии ТИА (очень высокий риск) у пациентов с АГ 2-й-3-й степени скорость кровотока в СМА на стороне поражения достоверно снижалась (р<0,05). Одновременно отмечены изменения в системе ауторегуляции церебральной гемодинамики - у пациентов с АГ 1-й степени, риском 1-2-преобладание реакций вазодилататорного

типа в ответ на стимулы метаболической направленности (ИСПА<1). У пациентов с АГ 2-й-3-й степени, риском 3 выявлено преобладание сосудистых реакций констриктор-ного типа над дилататорными (ИСПА>1). Состояние реактивности сосудистого русла на стимулы метаболической и миогенной направленности у пациентов с АГ и высокой степенью риска представлено нормальными типами реакций, но при проведении теста с гипервентиляционной нагрузкой отмечается реакция на границе положительной и усиленной положительной реакций, что свидетельствует о напряжении функции регуляции церебрального гомеостаза. При развитии ТИА или ИИ на стороне поражения достоверно снижается (р<0,05) реакция микроциркуляторного русла на тесты вазодилататорной направленности, в большей степени - при развитии ишемического инсульта, а на тесты вазоконстрикторной направленности - повышается до усиленной положительной реакции. Порог ауторегуля-ции также оказывается значительно смещенным в сторону вазоконстрикторных реакций.

Таким образом, при АГ формируются различные адаптивные изменения мозгового кровотока как на функциональном (изменения скоростных показателей, индексов), так и структурном (изменения диаметров, хода сосудов) уровнях, которые могут быть причиной разнообразных неврологических расстройств, а также предрасполагать к развитию транзиторной ишемической атаки или инсульта.

частота и структура осложнений у взрослых пациентов после оперативной коррекции пороков сердца за 20-летний период наблюдения

Воробьева Е.В., Туркасова Е.Ю., Петлин К.А., Евтушенко В.В., Князева Е.К., Князев М.Б., Ваизов В.Х., Евтушенко А.В., Киселев В.О., Шипулин В.М.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель исследования: оценка частоты и структуры послеоперационных осложнений у пациентов после оперативной коррекции клапанных пороков сердца в НИИ кардиологии СО РАМН.

За 20-летний период (с января 1987 г. по декабрь 2007 г.) коррекция пороков сердца была выполнена у 1328 человек, из них мужчин - 689 человек, женщин - 639 человек. Средний возраст респондентов составил 47,8±12,3 года. В послеоперационном периоде различные виды осложнений наблюдались у 22% пациентов. Госпитальная летальность за анализируемый период составила 5,6%.

Наиболее часто наблюдались осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (9%). Более половины всех гемодинамических осложнений приходилось на нарушения ритма и проводимости (4,8%), из них наиболее часто в послеоперационном периоде наблюдалась фибрилляция предсердий (2,6%) с доопераци-онным синусовым ритмом, атриовентрикулярные блокады различных степеней (0,9%) и синдром слабости синусового узла (0,75%). Развитие сердечной слабости при попытке остановки или сразу после отключения аппарата искусственного кровообращения (2,6%). Разви-42

тие периоперационного инфаркта миокарда отмечалось у 0,45% больных.

Следующими по частоте встречаемости наблюдались различные инфекционные осложнения (5%). Постпери-кардотомный синдром развивался у 4,3% больных.

У 3,5% пациентов в послеоперационном периоде отмечалось развитие кровотечений.

Частота осложнений анестезиологического пособия составила 1,5%. Хирургические осложнения (исключая послеоперационные кровотечения) составили 1,3% случаев.

Развитие острой почечной недостаточности наблюдали у 1,3% пациентов.

Тромбоэмболические осложнения наблюдались у 1% пациентов, из них наиболее часто встречались тромбоэмболии в сосуды головного мозга с развитием острого нарушения мозгового кровообращения - 69,2% от общего количества тромбоэмболических осложнений.

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (не учитывая желудочно-кишечные кровотечения) отмечались у 0,7% пациентов, наиболее часто наблюдали развитие острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

В структуре инфекционных осложнений выделены общие и местные проявления инфекции. Общие инфекционные осложнения в виде инфекционного эндокардита протезированных клапанов, сепсиса развились у 29,2% больных. Местные инфекционные осложнения наблюдались у 70,8% больных, из них наиболее часто встречались нагноения послеоперационной раны (23%) и медиастинит (20%).

Среди кровотечений в послеоперационном периоде выделены кровотечения из послеоперационной раны, потребовавшие ревизии раны и проведения хирургического гемостаза - 85,1%. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта, потребовавшие эндоскопического гемостаза в структуре кровотечений, составили 14,9%.

Заключение. Коррекция пороков сердца в НИИ кардиологии СО РАМН осуществляется на современном уровне и с низким процентом развития послеоперационных осложнений. Знание основных возможных осложнений и причин их возникновения позволяет хирургам, анестезиологам и кардиологам избегать их в своей практике.

сравнительная агрегация тромбоцитов у здоровых добровольцев на фоне приема плавикса и зилта

Вышлов Е.В., Марков В.А.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель исследования: сравнить антиагрегационную эффективность плавикса и зилта на здоровых добровольцах.

Материал и методы. В исследование было включено 10 здоровых добровольцев: 8 мужчин и 2 женщины, средний возраст - 32,8±2,9 г. Использовался рандомизированный «перекрестный» метод исследования. У всех добровольцев исходно проведено исследование агрегатограммы для исключения лиц с тромбоцитопатией. Затем они были рандо-мизированы на 2 группы по 5 человек для приема плавикса или зилта. Испытуемые принимали препарат по утрам по 1 таблетке (75 мг) в день в течение 7 дней. На следующее утро после приема последней дозы препарата исследова-

лась агрегатограмма. В течение последующих 4 недель продолжался «отмывочный» период. После него добровольцы в течение 7 дней принимали другой препарат соответственно, после чего вновь исследовалась агрегатограмма. Исследование агрегации тромбоцитов проводили на агрегометре «Биола-230LA». В качестве индуктора агрегации использовали АДФ в конечной концентрации 1,5; 2,5 и 5,0 мкг/ мл. Оценивали максимальные значения светопропускания плазмы по Born (%) и размеры формирующихся тромбоци-тарных агрегатов (у.е.). Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы «Статистика 6.0» с использованием теста Манна-Уитни. Данные представлены в виде «среднее ± ошибка среднего».

Результаты. Средние исходные показатели агрегации тромбоцитов у добровольцев были в пределах нормальных значений. После приема и плавикса и зилта размеры формирующихся тромбоцитарных агрегатов и степень агрегации тромбоцитов по светопропусканию плазмы закономерно снижаются, но после приема плавикса снижение этих показателей несколько более выражено, чем после приема зилта. Различие между группами по светопропусканию плазмы при концентрации АДФ 1,25 мкг/мл достигли статистической значимости: 8,9±3,2 против 14,9±2,9% (р=0,04). При других концентрациях индуктора статистически значимого различия в показателях агрегации тромбоцитов не обнаружено.

Выводы.

1. Плавикс несколько более эффективно, чем зилт снижает АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов у здоровых добровольцев после 7 дней ежедневного приема 75 мг препарата.

2. Подтвержден высокий антиагрегационный эффект зилта, что дает основание для его назначения, в частности, для длительного приема у пациентов, которые из-за материальных проблем не могут принимать плавикс.

новый способ лечения больных с фибрилляцией или трепетанием предсердий и наличием тромбов в полости предсердий перед восстановлением синусового ритма

Вышлов Е.В.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Согласно рекомендациям, в случае обнаружения тромба в полости предсердий при проведении чреспищеводной эхокардиографии у больных с фибрилляцией или трепетанием предсердий перед восстановлением синусового ритма в настоящее время назначают терапию варфарином (МНО=2,0-3,0) в течение как минимум 3-4 недель до процедуры восстановления синусового ритма и такого же срока - после восстановления синусового ритма. Недостатком его является длинный период подготовки, что вынуждает выписывать больных из клиники. При этом даже такая длительная подготовка не гарантирует исключения риска системных эмболий, который сохраняется около 1%.

Цель работы: разработка способа противотромботи-ческой терапии новым отечественным препаратом тром-бовазимом. Тромбовазим - это высокоочищенный ферментный препарат, получаемый в результате иммобили-

зации на полиэтиленоксиде протеиназ, продуцируемых Bacillus subtilis. В настоящее время он зарегистрирован в России с показаниями к применению в комплексной терапии хронической венозной недостаточности.

Материал и методы. В НИИ кардиологии СО РАМН проведено пилотное исследование по применению тром-бовазима у больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий и тромбозом их полости перед восстановлением синусового ритма. В исследование было включено 4 больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий. У всех этих больных при чреспищеводной эхокардиог-рафии обнаружены тромбозы: у 1 - в полости левого предсердия и у 3 - в ушке левого предсердия. После проведения курса терапии тромбовазимом по 700 ЕД 3 раза в день в течение 7 дней была проведена контрольная чреспищеводная эхокардиография.

Результаты. У всех больных отмечено отсутствие тромбов. Побочных эффектов по время терапии тромбо-вазимом не наблюдалось. Параллельно проводилась вся традиционная плановая терапия, в том числе аспирин, варфарин, гипотензивные, антиаритмические препараты и т.д. У 2 больных терапия тромбовазимом проводилась на фоне варфарина с достигнутым целевым уровнем МНО (2,0-3,0), но эта предварительная терапия не обеспечила профилактику и/или лизирование тромбов. У 2 других больных варфарин был назначен одновременно с тромбовазимом, поэтому МНО не успело достигнуть терапевтических значений. У трех больных после контрольной чреспищеводной эхокардиографии было проведено восстановление синусового ритма: у 1-го - в результате электроимпульсной терапии и у 2-го - при радиочастотной аблации трепетания предсердий и у 3-го - при операции «лабиринт». Эти процедуры проведены без осложнений.

Заключение. Таким образом, проведенное исследование показало, что тромбовазим при вышеуказанном режиме назначения обладает тромболитическим действием, которое обеспечивает лизирование тромбов в полости предсердий на фоне их фибрилляции или трепетания за 7 дней терапии.

результаты чрескожных коронарных вмешательств при остром инфаркте миокарда у больных с мультифокальным атеросклерозом

Ганюков В.И., Синьков М.А., Евтушенко С.А., Лобанов М.А., Азаров А.А., Барбараш О.Л., Барбараш Л.С.

Учреждение рАМн нИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО рАМн, Кемерово

Цель исследования: оценить госпитальные результаты чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) с сопутствующим мультифокальным атеросклерозом (МА).

Материал и методы. За период с января по август 2008 г. в Кузбасском кардиологическом центре выполнено 84 первичных ЧКВ по поводу ОИМ с подъемом сегмента ST у пациентов с сопутствующим МА, что соста-

вило 56,8% от общего числа больных ОИМ. Больные относились в группу лиц с МА в случае выявления гемоди-намически значимого атеросклеротического поражения нескольких сосудистых. Из исследования исключались пациенты с ОИМ, осложненным кардиогенным шоком. Мужчины составляли 76,2% (n=64), женщины - 23,8% (n=20), средний возраст - 58,9±8,9 года. Сахарный диабет отмечался у 13 (15,5%) пациентов, постинфарктный кардиосклероз - у 15 (17,9%) пациентов, гиперхолисте-ринемия - у 19 (22,6%) пациентов, ОНМК в анамнезе - у 19 (22,6%) пациентов. Ранее ЧКВ было выполнено у 11 (13,1%) пациентов, коронарное шунтирование -у 1 (1,2%) пациента. Величина фракции выброса по данным эхокардиографии была 48,6±9,3%.

Результаты. По шкале «SYNTAX» умеренная тяжесть поражения коронарных артерий (КА) (<16 баллов) регистрировалась у 42 пациентов (50%), тяжелое поражение КА (16-28 баллов) - у 37 (44%) пациентов, крайне тяжелое поражение КА (>28 баллов) - у 5 (6%) пациентов. Успех вмешательства с восстановлением кровотока TIMI-III по целевой артерии достигнут в 96,4% (n=81). Полная реваскуляризация коронарного русла выполнена у 21 пациента (25%). Среднее количество имплантированных стентов на 1 пациента составило 1,26 стента. В одном (1,2%) случае наступил острый тромбоз стента во время имплантации, что потребовало выполнения баллонной ангиопластики в стенте и интракоронарное введение тромболитиков. Подострый тромбоз стента наступил у 2 пациентов (2,4%), что привело к рецидиву ОИМ в стентированной зоне, проведено повторное ЧКВ с имплантацией второго стента «стент в стент». Осложнения при проведении ЧКВ возникли у 2 (2,4%) пациентов, в одном случае - перфорация 1-го типа КА, в другом случае - дистальная эмболия с развитием «no re-flow» синдрома. Общая летальность составила 2,4% (n=2).

Выводы:

1. Больные с мультифокальным атеросклерозом, подвергнутые первичному ЧКВ по поводу ОИМ с подъемом сегмента ST, в 50% случаев имели тяжелые и крайне тяжелые поражения КА (по шкале «SYNTAX»).

2. В большинстве случаев (у 75%) после выполнения ЧКВ по поводу ОИМ с подъемом сегмента ST больным с МА требуется повторная коронарная реваскуляризурую-щая процедура в связи с множественным поражением КА.

3. Использование первичной ЧКВ по поводу ОИМ с подъемом сегмента ST сопровождается низким риском госпитальной летальности.

первый опыт эндоваскулярной коррекции стеноза внутренней сонной артерии

Ганюков В.И., Азаров А.А., Ануфриев А.И., Барбараш Л.С.

Учреждение рАМн нИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО рАМн, Кемерово

Цель: показать безопасность и эффективность мало-инвазивных методов лечения стенозирующих поражений внутренней сонной артерии (ВСА) на этапе освоения технологии.

Материал и методы. В октябре 2007 г. в Кузбасском кардиоцентре выполнена первая операция стентирования ВСА. С октября 2007 г. по декабрь 2008 г. каротидное агентирование (КС) выполнено у 56 пациентов, которым имплантировано 58 самораскрывающихся стентов. Показаниями к операции являлись: симптомные стенозы ВСА более 70%, асимптомные стенозы ВСА более 80% при высоком риске открытой хирургии (сопутствующие заболевания: высокий класс стенокардии, возраст пациента более 80 лет, окклюзия ВСА с контрлатеральной стороны, тяжелая соматическая патология, рестеноз после ипсилатеральной каротидной эндартерэктомии (КЭ) и анатомические факторы риска - техническая невозможность выполнить КЭ). Противопоказаниями к операции выставлялись в случае: недавно перенесенного инсульта (до 3 недель), вьграженного неврологического дефицита, невозможность принимать дезагреганты, извитость ВСА и III ангиографический тип дуги аорты.

Основными этапами операции были: 1) катетеризация общей сонной артерии; 2) установка дистальной либо проксимальной защиты головного мозга от эмболии; 3) имплантация стента и постдилатация в стенте. Применялись следующие материалы: устройства дистальной и проксимальной защиты - ACCULINK, MOMO, самораскрывающиеся стенты ACCUNET. Оценивались непосредственные результаты на основе регистрации числа случаев острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), транзиторных ишемических атак, инфаркта миокарда (ИМ). Произведена оценка отдаленных результатов через 9,3±3,2 мес у 39 (69,6%). Анализировалось клиническое состояние, неврологический статус и данные ультразвукового сканирования ВСА.

Результаты. Непосредственный успех имплантации стентов составил 100%. Больших осложнений в виде развития ИМ, ОНМК и смертельных исходов в госпитальный период не наблюдалось. В одном случае через 6 часов после операции манифестировали симптомы психоза без очаговой неврологической симптоматики с полным восстановлением сознания на третьи сутки, что было расценено как реперфузионный синдром. В отдаленном периоде осложнений (смерть, инсульт) и ухудшения в неврологическом статусе не отмечено. Рестенозов в стентированных ВСА по данным ультразвукового исследования не выявлено.

Вывод. Строгое соблюдение всех этапов операции, использование современных материалов и рациональный отбор пациентов позволяют безопасно и эффективно выполнять стентирование поражений ВСА на этапе освоения технологии.

отечественный препарат ангионорм в комплексной терапии пациентов пожилого возраста с сердечнососудистыми заболеваниями на амбулаторном этапе лечения

Гарганеева Н.П.

ГОУ ВпО Сибирский государственный медицинский университет росздрава, Томск

Ангионорм является зарегистрированным лекарственным средством отечественного производства, обес-

печивающим многостороннее влияние на патологические процессы при заболеваниях с выраженной сосудистой недостаточностью и нарушениями в системе гемостаза, разработан ЗАО ФПК «ФАРМВИЛАР» (Москва, Россия) на базе ВНИИ лекарственных и ароматических растений.

Цель: оценка клинической эффективности ангионор-ма в комплексной терапии больных пожилого возраста с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ).

Материал и методы. Обследовано 20 пациентов (средний возраст 64,5 года) с верифицированным диагнозом ишемической болезни сердца (стенокардия напряжения ФК III, постинфарктный кардиосклероз), гипертонической болезни II-III стадии, сахарного диабета 2-го типа, атеросклеротическим поражением периферических артерий, а также с ассоциированными ССЗ, сопровождающимися макро- и микроангиопатиями и другими хроническими сосудистыми нарушениями.

Результаты. Учитывая основные терапевтические свойства ангионорма (антиагрегационное и ангиопро-тективное), в соответствии с протоколом исследования больные принимали препарат в дозе 300 мг/сут (по 1 табл. 3 раза в день через 40 мин после приема пищи) в составе комплексной соматотропной терапии, получаемой в адекватных дозах, в течение 20 дней. Действие препарата обусловлено композицией официнальных лекарственных растений, состоящей из плодов боярышника, корня солодки, семян конского каштана обыкновенного, плодов шиповника, и многообразием доказанного спектра фармакологических свойств экстрактов. Биологически активными компонентами препарата являются тритер-пеновые гликозиды каштана с его ангиопротективным, венотонизирующим действием и солодки, обеспечивающей антиагрегационный, противовоспалительный, гиполипидемический, антиаллергический эффекты, а также флавоноиды боярышника, оказывающего антиате-росклеротическое, спазмолитическое и антиоксидантное действие, и шиповника, обладающего общеукрепляющим, капилляропротективным, противовоспалительным действием, выпускаемого в таблетках, содержащих 100 мг активного вещества. Оценка эффективности проводилась по результатам динамики клинических симптомов и клинико-лабораторных анализов, включающих исследование отдельных специальных показателей сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза (агрега-ционная способность тромбоцитов в гемолизат-агрегаци-онном тесте, активированное парциальное или частичное тромбопластиновое время, расчет международного нормализованного отношения, содержание фибриногена в плазме крови). Контрольную группу составили 10 больных, не получавших ангионорм. Отмечена положительная динамика клинических и лабораторных показателей за период наблюдения больных в амбулаторных условиях, хорошая переносимость препарата на фоне приема соматотропных средств. Отрицательных и побочных эффектов не выявлено.

Заключение. Использование препарата ангионорм в комплексной терапии является эффективным и безопасным для лечения ССЗ, сопровождающихся нарушением микроциркуляции, повышением агрегации тромбоцитов, другими сосудистыми нарушениями у больных пожилого возраста в амбулаторной практике.

актуальные аспекты нейрогенной концепции патогенеза гипертонической боЛЕЗНи: теория Г.Ф. ЛАНГА в современной кардиологии

Гарганеева Н.П.

ГОУ ВпО Сибирский государственный медицинский университет росздрава, Томск

Обоснованная Г.Ф. Лангом нейрогенная концепция патогенеза гипертонической болезни (ГБ) в качестве ведущих механизмов нарушения высшей нервной деятельности, приводящих к стойкой гиперактивности вегетативных центров регуляции кровообращения, учитывает тип реакции на эмоциональные стрессы, психическую травматиза-цию, личностные особенности, наследственность и другие факторы, обусловливая актуальность изучения психосоциального стресса в формировании психосоматических соотношений при ГБ в современном контексте.

Цель: изучить взаимосвязь соматических, психических и психосоциальных факторов и определить участие психосоциального стресса в развитии и прогрессирова-нии ГБ для оценки кардиоваскулярного риска и разработки мер профилактики.

Материал и методы. В отделении пограничных состояний обследовано 700 больных (269 мужчин, 431 женщина; средний возраст - 45,95±9,41 года) с непсихотическими психическими расстройствами невротического и аффективного уровня, ранее наблюдавшихся у терапевта или кардиолога с диагнозом эссенциальной ГБ I стадии 276 больных, ГБ II и III стадии - 424. Группа сравнения - 426 пациентов с уровнем АД<140/90 мм рт.ст. Психическое состояние больных оценивалось клинико-психопатологическими и экспериментально-психологическими методами.

Результаты. Встречаемость АГ составила 68,4% среди больных с невротическими, аффективными, органическими и другими расстройствами. Психосоциальные стрессорные факторы производственного плана, переживания утраты близкого, медицинские проблемы более значимые для мужчин (p=0,001); главные жизненные события, семейно-бытовые и негативные межличностные отношения для женщин (p=0,001). Многомерным статистическим анализом установлено, что невротические, связанные со стрессом расстройства (нарушения адаптации, депрессивные реакции на тяжелый стресс, тревожно-фо-бические, соматоформные расстройства), выявленные в 49,8% случаях в общей группе и в 56,4% у женщин, предшествовали развитию начальной стадии ГБ. Аффективные расстройства (депрессивный эпизод, дистимия) и органические расстройства (астеническое, тревожное, депрессивное) тесно сопряжены и ассоциировались с более тяжелым течением ГБ II-III стадии при провоцирующем влиянии психострессоров. Изучение взаимосвязей соматических и психосоциальных факторов проведено с использованием метода логистической регрессии и оценкой прогностической значимости кардиоваскулярного риска у больных ГБ (Concordant=87,5%; Somers'D=0,751). В число предикторов алгоритм включил значимые признаки: ангиопатии, гипертрофию левого желудочка, сахарный диабет 2 типа, уровень АД, индекс массы тела, ЧСС и ее вариабельность, а также психосоциальные стрессорные факторы (психотравмирующие события), обусловившие

формирование психических расстройств; возраст начала психопатологии и ее давность; паническое расстройство; вегетативные дисфункции. Также значимая роль принадлежит длительности воздействия стресса и давности психических расстройств преимущественно тревожного и депрессивного спектра.

Таким образом, основы неврогенной теории развития ГБ являются актуальными для дальнейшего изучения. Психосоциальный стресс и связанные с ним невротические, аффективные и другие расстройства наряду с известными ФР следует рассматривать в качестве критериев суммарной оценки стратификации кардиоваскулярного риска сосудистых осложнений у больных ГБ, что создает условия для разработки перспективных мер профилактики.

программы воз «регистр острого инфаркта миокарда», «мониКА»: 30-ЛЕТниЕ ТренДЫ заболеваемости, смертности, летальности от инфаркта миокарда в мегаполисе западной сибири

Гафарова А.В. 123, Гафаров В.В. 12, Демин А.А. 3

Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний СО рАМн ; Учреждение рАМн нИИ терапии СО рАМн, новосибирск;

3ГОУ ВпО новосибирский государственный медицинский университет

Цель исследования: изучить в течение 30 лет (19772006 гг.) долговременные тренды заболеваемости, смертности, летальности населения от инфаркта миокарда.

Материал и методы: программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда», «MONICA», проводящиеся в трех районах г. Новосибирска

Результаты. Динамика заболеваемости инфарктом миокарда (ИМ) за 30 лет представлена в следующем виде: 1977-1981 гг. отмечена тенденция к росту заболеваемости; 1982-1985 гг. - стабилизация; 1986 г. - достоверное снижение; 1987-1988 гг. - тенденция к росту; 1989-1991 гг. - стабилизация. В этот период тенденция к росту заболеваемости ИМ обусловлена заболеваемостью мужчин. Начиная с 1992 г. по 1994 г. наблюдается достоверный рост заболеваемости ИМ, и этот показатель достигает своего пика в 1994 г. Рост заболеваемости в этот период обусловлен как заболеваемостью мужчин, так и женщин. В 1995 г. отмечена тенденция к снижению заболеваемости; в 1996 г. - стабилизация, 1998 г. - рост; 1999 - 2001 гг.-стабилизация; 2002-2004 гг. - снижение; 2005 г. - рост; 2006 г. - снижение. Общая смертность на 100000 жителей от ИМ с 1977 по 1978 гг. имела тенденцию к снижению среди обеих полов; 1979-1987 гг. - стабилизация; 1988 гг. - рост; 1989-1991 гг. - стабилизация. В период 1992-1994 гг. отмечен рост смертности с пиком в 1994 г. В 1995-1997 гг. имело место снижение и стабилизация смертности, в 1998 г. - рост; в 1999-2001 гг. - снижение; в 2002-2004 гг. - рост; 2004 г. - стабилизация; 2005 г. - рост; 2006 г. - достоверное снижение. Динамика летальности в первые 2 года наблюдения показала достоверное снижение летальности за счет обеих половых групп; 1979-1992 гг. - стабилизация; 1993 г. - тенденция к росту;

1994 г. - достоверный рост летальности за счет мужчин и женщин; 1995-1997 гг. - снижение и относительная стабилизация, 1998 г. - рост; 1999-2000 гг.- стабилизация; 2001 г. - снижение; 2002 - 2003 гг. - рост; 2004 г. - стабилизация; 2005 г. - рост; 2006 г. - достоверное снижение. Рост заболеваемости, смертности, летальности от ИМ в 1998 г. обусловлен обеими полами. В то же время снижение заболеваемости и рост смертности и летальности в 2002-2004 гг. было обусловлено в основном за счет мужчин. Рост смертности и летальности в 2002-2004 гг. происходил за счет догоспитальной смертности и летальности.

Заключение. Динамика заболеваемости, смертности, летальности от ИМ в течение 30 лет была относительно стабильной за исключением периодов, приходящихся на годы социально-экономических потрясений (1988, 1994, 1998 гг. - рост). Нарадоксальный факт увеличения смертности и летальности от инфаркта миокарда на фоне снижения заболеваемости, вероятно, объясняется значительным ухудшением оказания медицинской помощи заболевшим. Это положение подтверждается снижением стационарной смертности, летальности и увеличением догоспитальной смертности.

инфаркт миокарда и внезапная смерть (эпидемиологическое исследование на основе программ воз «регистр острого инфаркта миокарда», «моника»)

Гафарова А.В.123, Гафаров В.В. 12, Демин А.А. 3

Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний СО рАМн; Учреждение рАМн нИИ терапии СО рАМн, новосибирск;

3ГОУ ВпО новосибирский государственный медицинский университет

Цель: изучить связь инфаркта миокарда (ИМ) и внезапной смерти среди населения в возрасте 25-64 лет.

Материал и методы. В рамках программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда», «МОНИКА» изучили все случаи смерти от ИМ за 4 года в трех районах г. Новосибирска (Ленинский, Кировский, Октябрьский - всего 1091 летальный исход). Из всех умерших 842 умерли внезапно (77,2%), 249 - в течение 28 дней с момента возникновения сердечного приступа (22,8%). Нроцент вскрытий от общего числа умерших составил 84,6% (924 умерших). Мужчины составили 70,2%, женщины - 29,8%.

Результаты. Ноловина мужчин (54,3%) и половина женщин (51,6%) умерли дома до прибытия врача. Дома, в присутствии врача, в общественном месте, при транспортировке в больницу умирает почти одинаковое число мужчин и женщин. Но на рабочем месте, на улице смерть мужчин превышает таковую у женщин. В то же время в стационаре женщин умирает больше (30,5%), чем мужчин (20,0%). Существенные различия в числе умерших по месяцам года отсутствуют. Анализ структуры смертности по дням недели показал, что число умерших меньше в первые три дня недели. В последующие дни число умерших возрастает и достигает максимума в выходные дни (суббота, воскресенье). Как показало распределение умерших по времени суток, наибольшее число смертей

приходится на следующие часы суток: 2-3, 6-7, 9-10, 1314, 16-19 часов. Изучена распространенность постинфарктных рубцов (более 0,5 см, по определению BO3) в миокарде на вскрытии при отсутствии в анамнезе среди умерших ИМ. Их распространенность составила 7,1%. Появление постинфарктных рубцов для мужчин отмечено в возрасте 35-39 лет, для женщин - в 45-49 лет. Существенных различий между мужчинами и женшинами по возрастным группам не отмечено. Анализ умерших внезапно на дому с макроскопически видимым некрозом на вскрытии при отсутствии клинической картины заболевания показал, что среди вскрытых умерших их число составляет 4,4%. Следует заметить, что среди мужчин чаще всего некроз на вскрытии обнаружен в возрастной группе 60-64 лет (8,9%), среди женшин по возрастным группам различий не наблюдалось.

Выводы. Таким образом, проведенное исследование показало, что как у мужчин, так и у женщин летальный исход от ИМ наступает в основном на догоспитальном этапе. Причина - внезапная смерть. Превалирование умерших среди мужчин на рабочем месте и на улице над таковыми у женшин, вероятно, объясняется тем, что ИМ у мужчина возникает в более молодом и работоспособном возрасте, чем у женщин. Крайне тревожным является тот факт, что почти половина умерших мужчин и 1/3 женщин не имели в анамнезе патологии. Кроме того, очень высока доля умерших внезапно с рубцами на вскрытии (безболевые формы ИМ) и с видимым некрозом.

20-летний риск возникновения артериальной гипертензии и социальная поддержка (эпидемиологическое исследование на основе программы воз «monica-психосоциальная»)

Гафаров В.В. Громова Е.А. Гафарова А.В.12, Кабанов Ю.Н. 1, Гагулин И.В.1'2

Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний СО рАМн; Учреждение рАМн нИИ терапии СО рАМн, новосибирск

Цель: определить влияние социальной поддержки на относительный риск развития артериальной гипертензии (АГ) в открытой популяции мужчин 25-64 лет в течение 20 лет.

Материалы и методы. В рамках программы ВОЗ «MONICA», «MONICA-psychosocial» в 1988 и 1994 гг. была обследована случайная репрезентативная выборка мужчин в возрасте 25-64 лет жителей одного из района г. Новосибирска. Социальная поддержка была изучена по методике Berkman-Syme. Общий объем выборки составил 1396 лиц. Отклик - 71,3%. В течение 20-летнего периода (1988-2007 гг.) в когорте исследовали все впервые возникшие случаи АГ. Статистический анализ проводили с помощью пакета программ SPSS 11.5. Для оценки относительного риска развития АГ использовали регрессионную модель Кокса.

Результаты. В течение 5-летнего периода наблюдалось увеличение риска АГ в 2 [95% ДИ (1,002-6,14), p<0,05] раза у мужчин с низким ICC, по сравнению с

теми, у кого ICC был средний и выше. Риск развития АГ был выше у мужчин с низким и средним SNI в 3 раза [95% ДИ (1,027-7,441), p<0,05] по сравнению с мужчинами, у которых SNI был средний - 2 или высокий.

Наибольшая частота АГ наблюдалась среди мужчин с низкими ICC и низким, средним - SNI, относящихся к группам вдовых и разведенных, с незаконченным средним

- начальным уровнем образования, а также среди рабочих тяжелого, среднего физического труда, пенсионеров.

Заключение. Полученные результаты показывают, что в популяции мужчин 25-64 лет риск АГ связан с низким уровнем социальной поддержки.

социальная поддержка и риск возникновения инфаркта миокарда в открытой популяции в течение 20 лет (Эпидемиологическое исследование на основе программы воз

«MONICA-PSYCHOSOCIAL»)

Гафаров В.В.12, Громова Е.А.12, Гафарова А.В.12, Кабанов Ю.Н.1, Гагулин И.В.12

Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний СО рАМн; Учреждение рАМн нИИ терапии СО рАМн, новосибирск

Цель: определить влияние социальной поддержки на относительный риск развития инфаркта миокарда (ИМ) в открытой популяции мужчин 25-64 лет в течение 20 лет.

Материал и методы. В рамках программы ВОЗ «MONICA», «MONICA-psychosocial» в 1988 и 1994 гг. была обследована случайная репрезентативная выборка мужчин в возрасте 25-64 лет, жителей одного из районов г. Новосибирска. Социальная поддержка была изучена по методике Berkman-Syme. Общий объем выборки - 1396 мужчин. Отклик - 71,3%. В течение 20-летнего периода (1988-2007 гг.) в когорте исследовали все впервые возникшие случаи ИМ. Статистический анализ проводили с помощью пакета программ SPSS 11.5. Для оценки относительного риска развития ССЗ использовали регрессионную модель Кокса.

Результаты. В течение 5-летнего периода риск ИМ был в 2,35 [95% ДИ (1,36-6,47), p<0,01] раза; в течение 10 - лет в 2,6 раз [95% ДИ (1,43-6,279), p<0,01]; в течение 15 лет - в 2,6 раза [95% ДИ (1,53-7,026), p<0,05]; в течение 20 лет - RR=0,6; p>0,05 выше у мужчин с низким ICC по сравнению со средний и высоким ICC. У мужчин с низким SNI риск ИМ был в течение 5 лет в 2 раза выше 95% ДИ (1,03-6,94), p<0,01; в течение 10 лет в 2,17 раза выше 95% ДИ (1,05-7,12), p<0,05; в течение 15 лет

- в 2,9 раза выше 95% ДИ (1,27-7,34), p<0,05; в течение 20 лет - RR=0,57; p>0,05 выше по сравнению с высоким SNI. Наибольшая частота ИМ наблюдалась среди мужчин с низким ICC и SNI, относящихся к группам вдовых и разведенных, с незаконченным средним - начальным уровнем образования, а также среди рабочих тяжелого, среднего физического труда, пенсионеров.

Заключение. Полученные результаты показывают, что в популяции мужчин 25-64 лет риск ИМ связан с низким уровнем социальной поддержки.

социальная поддержка и относительный риск в течение 20 лет возникновения инсульта в открытой популяции (Эпидемиологическое исследование на основе программы воз

«MONICA-PSYCHOSOCIAL»)

Гафаров В.В. 12, Громова Е.А.12, Гафарова А.В.12, Кабанов Ю.Н.1, Гагулин И.В.12

1Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний СО рАМн; Учреждение рАМн нИИ терапии СО рАМн, новосибирск

Цель: определить влияние социальной поддержки на относительный риск в течение 20 лет развития инсульта в открытой популяции мужчин 25-64 лет

Материал и методы. В рамках программы ВОЗ «MONICA», «MONICA-psychosocial» в 1988 и 1994 гг. была обследована случайная репрезентативная выборка мужчин в возрасте 25-64 лет, жителей одного из районов г. Новосибирска. Социальная поддержка была изучена по методике Berkman-Syme. Общий объем выборки - 1396 мужчин. Отклик - 71,3%. В течение 20-летнего периода (1988-2007 гг.) в когорте исследовали все впервые возникшие случаи инсульта. Статистический анализ проводили с помощью пакета программ SPSS 11.5. Для оценки относительного риска развития ССЗ использовали регрессионную модель Кокса.

Результаты. В течение 5-летнего периода риск инсульта был в 3,9 [95% ДИ (1,68-8,554); p<0,001] раза, в течение 10 лет - в 2,5 [95% ДИ (1,69-7,143); p<0,05] раза, в течение 15 лет - в 2,6 [95% ДИ (1,139-7,465); p<0,05] раза, в течение 20 лет - в 1,4 раз (p>0,05) выше у мужчин с низким ICC по сравнению со средним и высоким ICC. У мужчин с низким SNI риск инсульта был в течение 5 лет - в 4,2 [95% ДИ (1,992-8,55); p<0,001] раза, в течение 10 лет - в 3,4 [95% ДИ (2,067-7,951); p<0,01] раза, в течение 15 лет - в 2,6 [95% ДИ (1,114-7,582); p<0,05) раза выше, чем с высоким SNI.

Наибольшая частота инсульта наблюдалась среди мужчин с низкими ICC и SNI, относящихся к группам вдовых и разведенных, с незаконченным средним - начальным уровнем образования, а также среди рабочих тяжелого, среднего физического труда, пенсионеров.

Заключение. Полученные результаты показывают, что в популяции мужчин 25-64 лет риск инсульта связан с низким уровнем социальной поддержки.

клинические аспекты амбулаторно-поликлинической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда

Гзогян М.Н., Кривоносов Д.С., Исаков Л.К., Тарасов Н.И.

ГОУ ВпО Кемеровская государственная медицинская академия; МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», Кемерово

Цель исследования: изучить эффективность восстановительного лечения с использованием физических тренировок у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации. 48

Материал и методы. Проанализировано 79 пациентов (средний возраст 53,5+3,2 года), во всех случаях регистрировался Q-инфаркт миокарда. Все больные получали стандартную медикаментозную терапию и были разделены на две группы. Первую группу (n=24) составили пациенты, которым были проведены интервальные физические тренировки на велоэргометре: тренировки продолжались по 16 минут и были разделены на рабочие фазы по 30 секунд и активные восстановительные фазы по 60 секунд. 50% пиковой силовой нагрузки, достигнутой в течение быстрого нагрузочного теста, было выбрано как интенсивность рабочих фаз при интервальных физических тренировках. Во время восстановительных фаз больные крутили педали с нагрузкой 10 Вт. Вторую группу (n=55) составили пациенты с постоянными физическими тренировками, которые продолжались также по 16 минут, но с постоянным рабочим уровнем, используя среднюю нагрузку, выполняемую при интервальных физических тренировках

У всех больных в течение 12 месяцев оценивали клиническое состояние, переносимость физических нагрузок, наличие или отсутствие "новых" коронарных событий, клинические и гемодинамические проявления сердечной недостаточности, частоту госпитализаций по поводу обострений ишемической болезни сердца (ИБС), смертельных исходов, качество жизни.

Результаты исследования. Интервальные и постоянные физические нагрузки хорошо переносились больными и обладали выраженным положительным эффектом, принципиально улучшая качество жизни, клиническое состояние пациентов (недельная частота стенокардии у больных первой группы уменьшилась (p<0,01) на 83,8%, а во второй - на 75,3% эпизодов (p<0,01); потребность в нитроглицерине у больных первой группы снизилась (p<0,01) на 75,0%, а второй группы - на 62,0% в неделю (p<0,01)) и уменьшали частоту прогрессии ХСН и случаи госпитализации. Кроме того, исследование доказало стабильность фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и безопасность физических тренировок в отношении нагрузки на сердце (ФВ ЛЖ в первой группе возросла на 24,4%, во второй группе - на 21,05%). Физическая толерантность в первой группе имела тенденцию к возрастанию на 15,2%, во второй группе физическая толерантность по тесту 6-минутной ходьбы выросла (р<0,05) на 14,8%.

Вывод. Амбулаторно-поликлиническая реабилитация больных, перенесших ИМ, помимо стандартной медикаментозной терапии, безусловно, должна включать физические тренировки, которые являются высокоэффективными и бе-зопасньгми и проявляют явное антиишемическое влияние.

результаты проведения гибридных операций при сочетанном поражении каротидных и коронарных артерий

Головин А.А., Иванов С.В., Головина Т.С., Ануфриев А.И., Лобанов М.А., Барбараш Л.С.

Учреждение рАМн нИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО рАМн, Кемерово

В настоящее время, несмотря на достижения современной сердечно-сосудистой хирургии в лечении паци-

ентов с мультифокальным атеросклерозом, до сих пор существуют трудности в выборе этапности и объема хирургических вмешательств.

В работе представлены подходы к профилактике острых коронарных состояний у больных с мультифокаль-ным атеросклерозом, оперированных по поводу стеноза бифуркации сонных артерий. За период с января 2007 г. по март 2009 г. у 57 больных в сроки от двух дней до шести месяцев (в среднем 89±4 дня) операции эндар-терэктомии на каротидной бифуркации предшествовали эндоваскулярные вмешательства (стентирование) гемо-динамически значимого стеноза магистральных коронарных артерий: одной - в 92,3% случаев (52 пациента) или двух - в 7,7% случаев (5 пациентов). Средний возраст оперированных больных составил 64,1±7 лет (от 46 до 82 лет). У 8 (14%) больных вмешательство проведено на фоне острого коронарного синдрома. Инфаркт миокарда и инсульт в анамнезе отмечены в 26 (47%) и 13 (23,1%) случаях соответственно. Хроническая церебральная недостаточность 2-й ст. и стенокардия III ФК выявлены у 38 (67%) и 6 (11,5%) больных соответственно.

Этапный подход к выполнению процедур на двух сосудистых бассейнах обеспечил «гладкий» послеоперационный период, нарушений мозгового и коронарного кровообращения на госпитальном этапе не отмечено.

В отдаленные сроки до года у 6 (11,5%) больных потребовалось проведение повторного вмешательства на коронарных артериях в связи с рестенозом в области стен-та и прогрессированием клиники стенокардии.

Заключение. Первый опыт клиники по использованию этапных операций у больных ИБС и значимым стенозом каротидной бифуркации свидетельствует о ее безопасности и эффективности в плане профилактики таких грозных осложнений, как нарушения мозгового и коронарного кровообращения и улучшения качества жизни пациентов.

динамика боковых ветвей коронарных артерий после ангиопластики бифуркационных поражений

Гольцов С.Г., Марков В.В., Варваренко В.И., Баев А.Е., Тарасов М.Г., Крылов А.Л.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель исследования: изучить динамику стенозов устьев боковых ветвей после стентирования бифуркационных поражений коронарных артерий.

Материал и методы. В исследование включено 62 случая ангиопластики бифуркационного поражения с имплантацией одного стента «через стеноз», т.е. с пересечением устья боковой артерии бифуркации. При этом пересечены стентом устья 62 артерий, из них 16 - ПНА, 9 -ОА, 22 - 1ДА, 15 - АТК. Баллонная дилатация через ячейку стента была выполнена в 25 артериях, в которых после пересечения стентом устьевой стеноз составлял более 70%. В 5 случаях это были артерии 1-го порядка (4 ПН А, 1-ОА), в 20 - артерии 2-го порядка (1 ДА - 12, АТК - 8). Средний диаметр этих артерий был 2,08 мм. В 37 пересечённых стентом артериях баллонная дилатация не выполнялась.

Результаты. Динамика пересечённых боковых артерий анализировалась в зависимости от исходного значе-

ния устьевого стеноза. В большинстве случаев - в 53 из 62 (85,4%) - происходило увеличение степени стеноза пересечённой артерии, их них в 40 случаях (64,5%) степень стеноза была более 50%. Ни в одном из 9 случаев при отсутствии исходного стеноза артерии в устье не было увеличения стеноза до бинарного значения после её пересечения стентом. Пересечение боковых ветвей с исходными стенозами в устьях менее 50% в 19 случаях из 31 (61,3%) привело к увеличению степени стенозов до гемодинамического значения. Во всех случаях пересечение стентом устья артерии с исходным стенозом более 70% приводило к увеличению степени стеноза.

Без последующей баллонной дилатации наблюдали 37 стенозов, из которых 15 (40,5%) имели бинарное значение. Однако на контроле через год бинарное значение сохранилось только в 11 (29,7%) за счёт положительной динамики стенозов. В целом из 37 стенозов, в которых после пересечения стентом не выполняли баллонную дилатацию, в 17 (45,9%) степень стеноза уменьшилась, в 18 (48,6%) осталась без изменений, в 2 случаях степень стеноза увеличилась - в обоих случаях была выявлена окклюзия на месте субтотальных стенозов.

Выводы. Динамика стенозов устьев боковых артерий непосредственно после пересечения зависела от степени изначального стеноза устья. Отдалённые результаты зависели, в свою очередь, от степени стеноза после пересечения. Отрицательная динамика на контроле была выявлена только в стенозах пересечённых артерий с исходной степенью стеноза более 75% от диаметра артерии. Следовательно, баллонную дилатацию через ячейку стента следует выполнять в обязательном порядке только в стенозах пересечённой артерии со степенью стеноза более 70%.

оценка возможности использования тканевой допплерографии в диагностике сердечной недостаточности у детей раннего возраста с коарктацией аорты

Горбатых Ю.Н., Нарциссова Г.П., Прохорова Д.С.

ФГУ «нИИ патологии кровообращения

им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий»,

новосибирск

Цель: исследовать возможности выявления и оценки диссинхронии у детей раннего возраста с тяжелой СН и коарктацией аорты.

Материал и методы. Эхокардиографическое исследование, включая тканевую допплерографию, было проведено всем обследованным детям до и после оперативного лечения. Целью проведения тканевой допплерографии было выявление меж- и внутрижелудочковой диссинхро-нии. Межжелудочковая диссинхрония определялась как разница между периодами предвыброса из ЛЖ и ПЖ. В оценке внутрижелудочковой диссинхронии использовались Tissue tracking и Tissue synchronization imaging.

Все пациенты до 1 года были разделены на три группы. Первую составили 8 человек с коарктацией аорты и СН ПА-IIB с нарушением систолической и диастолической функции левого желудочка. Вторую (группу сравнения) - 8 пациентов с КоАо и СН I. КоАо чаще всего сочеталась

с другими пороками сердца, изолированная встретилась лишь в одном случае. Третью (контрольную) группу составили 5 здоровых человек. В этой группе в 75% случаев была выявлена аномалия хордального аппарата, в 25% -пролапс передней створки митрального клапана.

Полученные данные. В однородной группе детей с проявлениями тяжелой сердечной недостаточности при рутинном эхокардиографическом исследовании выявлялись: сферификация (индекс сферичности - 0,79+0,3), дилатация полости ЛЖ, снижение его контрактильных свойств (фракция выброса ЛЖ - 0,43+0,2), нарушение диастолической функции.

При проведении тканевой допплерографии во всех группах пациентов диссинхронии не выявлено ни одним из методов. При проведении Tissue tracking отмечалось однонаправленное положение кривых амплитуды продольного движения сегментов миокарда, при использовании TSI время задержки сокращения миокардиальных сегментов по отношению к комплексу QRS не превышало 150 мс, что является нормой и соответствует зеленому окрашиванию.

Производилось исследование индекса C.Tei. По его значениям обнаруживаются нарушения функции ЛЖ как у больных с нормальной, так и с низкой ФВ, но у последних снижение показателей значительнее (0,5+0,08).

Заключение. Не получив значимых различий в группах сравнения, нельзя говорить об отсутствии механической диссинхронии как компонента патогенеза СН у детей. Об ее наличии свидетельствуют расширение комплекса QRS (более 10 мс), снижение EF, увеличение КДР, КДО, неопределенное движение МЖП.

Так как нормативы разрабатывались только для взрослых пациентов, необходимо проведение масштабного исследования для уточнения критериев выявления диссинхронии у детей. При разработке этих показателей станет возможна не только диагностика диссинхронии, но и оценка эффективности проводимой терапии.

особенности реабилитации пациентов с ишемической болезнью сердца, ассоциированной с непсихотическими психическими расстройствами, после операции аортокоронарного шунтирования

Глущенко Т.Э.

Краевое ГУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер», Барнаул

Адаптационные резервы организма зависят от многочисленных составляющих соматического и психического здоровья лиц, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ). Существенную роль играют комор-бидные ишемической болезни сердца (ИБС) заболевания, в том числе непсихотические психические расстройства.

Цель исследования: изучение условий формирования и динамики психических расстройств, ассоциированных с ИБС у пациентов, перенесших операцию АКШ. Использовались клинико-психопатологический, катамнестический, экспериментально-психологический и статистический методы. На базе Краевого ГУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер» г. Барнаула на этапе подготовки к АКШ в ранний восстановительный период и в течение первого года после 50

операции было проведено сравнительное исследование двух групп пациентов с верифицированным диагнозом ИБС (82 мужчины, 19 женщин) в возрасте 44-65 лет: без психических расстройств в анамнезе - группа 1 (n=53) и имевших психические расстройства в анамнезе задолго до операции - группа 2 (n=48). Средний возраст больных ИБС на момент обследования составил 53,35±0,54 года. Было выполнено АКШ магистральных коронарных артерий и их крупных ветвей первого порядка. В 89,1% случаев (70 мужчин и 15 женщин) АКШ осуществлялось в условиях искусственного кровообращения. В 10,9% случаев (11 операций) АКШ было выполнено на работающем сердце с использованием вакуумного стабилизатора «Октопус». Были выявлены статистически значимые различия между группами по таким признакам, как уровень образования, место жительства, степень нетрудоспособности, характер социальной поддержки, отягощенный семейный анамнез по линии отца по ИБС, особенности клинического состояния до операции: частота одышки, ощущения нехватки воздуха, перебоев в работе сердца, сниженного настроения, тяжелых сновидений, утраты интересов; частота невротических и депрессивных расстройств до операции; частота депрессивных и органических расстройств через год после операции АКШ; наличие алекситимии; уровень личностной тревожности уровень тревоги по шкале Гамильтона до операции и в катамнезе, уровень тревоги по шкале Шихана до операции, на момент выписки и в катамнезе; уровень депрессии по шкале Бека до операции, на момент выписки и через год после операции; степень трудоспособности до операции, трудовая занятость до операции и через год после операции. Полученные данные подтверждают научное положение об отягощающем влиянии коморбидной психической патологии на восстановление клинического и социально-психологического функционирования пациентов после операции АКШ. Анализ динамики психических расстройств, ко-морбидных ИБС, показал целесообразность осуществления контрольных визитов пациентов к кардиологу и психотерапевту для своевременного распознавания изменений в соматическом и психическом статусе с периодичностью 1-3-6-9 месяцев - 1 год и далее.

приверженность к лечению в оценке клинико-гемодинамических показателей и качества жизни у пациентов с хронической сердечной недостаточностью на фоне ресинхронизирующей терапии

Горбунова Е.В, Хоменко Е.А., Чистюхин О.М, Горшкова Т.В., Кудрявцева И.А., Берне С.А., Барбараш О.Л., Моисеенков Г.В.

Учреждение рАМн нИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО рАМн, Кемерово

В НИИ КПССЗ СО РАМН с 2007 г. имплантировано 23 бивентрикулярных электрокардиостимулятора (ЭКС) больным хронической сердечной недостаточностью (ХСН), средний возраст которых составил 49,3±5,5 года. В анамнезе у 12 (52,2%) пациентов отмечалась стенокардия напряжения функционального класса (ФК) II-III и постинфарктный кардиосклероз; у 10 (43,5%) - дилатационная

кардиомиопатия, у одного (4,3%) - ревматическая болезнь сердца. Двум пациентам (8,7%) в 2007 г. проведено хирургическое лечение: одному - протезирование аортального клапана; второму - аортокоронарное шунтирование, пластика аневризмы левого желудочка по Кули.

В динамике оценивались жалобы, объективные данные, ЭКГ, выполнялся подбор параметров стимуляции с помощью ЭхоКГ. Проводился шестиминутный тест ходьбы, использовались шкала оценки клинического состояния больных ХСН, Миннесотский опросник качества жизни больных ХСН (MLHFQ), опросник SF-36, шкала реактивной и личностной тревожности, оценивалась приверженность к лечению с помощью опросника С.В. Давыдова. Интегральный показатель приверженности к лечению у 18 (78,3%) пациентов составил 8,5±1,5 балла, что соответствовало умеренно положительной приверженности к лечению. Среди обследуемых у 5 (21,7%) регистрировалась слабоположительная приверженность к лечению - 3,5±1,5 балла. На фоне сердечной ресинхрони-зирующей терапии (СРТ) уменьшился ФК ХСН. Исходно регистрировались признаки ХСН ФК III у 10 (43,5%) и ФК IV у 13 (56,5%) пациентов, после СРТ имелись признаки ХСН ФК II у 13 (56,5%), ФК III у 10 (43,5%) пациентов, признаки ХСН ФК IV отсутствовали. ЭхоКГ проводилась с помощью аппарата ProSound SSD-5500 исходно, в ближайшие 1-3 месяца и отдаленные сроки (18-24 месяца) после хирургического лечения. Эффективность СРТ регистрировалась сразу же после имплантации би-вентрикулярного ЭКС, а именно: уменьшение на 18% конечного систолического объема (КСО), увеличение на 25% ударного объема и увеличение на 10% фракции выброса левого желудочка. В ближайшие 1-3 месяца после СРТ зарегистрировано уменьшение в 1,5 раза КСО левого желудочка. В отдаленные сроки (18-24 месяца) в 2,2 раза уменьшился КСО, в 1,8 раза увеличилась фракция выброса левого желудочка. Выявлено уменьшение признаков сердечной диссинхронии: уменьшение времени пресистолической аортальной задержки на 22% в первые 1-3 месяца, на 37% - через 18-24 месяца после СРТ.

Заключение. При динамическом наблюдении пациентов отмечена положительная динамика клинического состояния, показателей гемодинамики, толерантности к физической нагрузке, уменьшилась реактивная и личностная тревожность, улучшилось качество жизни. Наиболее значимые положительные результаты регистрировались у пациентов с более высоким уровнем приверженности к лечению.

структура артериальной гипертензии среди подростков с избыточной массой тела и ожирением

Горячева Е.Г., Ковалев И.А., Плотникова И.В., Трушкина И.В.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск; ГДКБ №4, новокузнецк

Цель: оценить показатели суточного артериального давления (АД) у подростков с артериальной гипертензи-ей, имеющих избыточную массу тела и ожирение.

Материал и методы. Обследовано 53 ребенка с диагнозом артериальная гипертензия (АГ), установленным

на амбулаторном этапе. 1-ю группу составили 27 детей (20 мальчиков и 7 девочек) в возрасте от 12 до 17 лет (средний возраст - 14,89+1,45 года), имеющих избыточную массу тела (индекс Кетле > 85 и < 95 перцентиля для соответствующего пола и возраста). 2-ю группу составили 26 детей (19 мальчиков и 7 девочек) в возрасте от 12 до 17 лет (средний возраст - 15,12+1,45 года), имеющих ожирение различной степени выраженности (индекс Кет-ле > 95 перцентиля для соответствующего пола и возраста). Всем подросткам проведено комплексное обследование с применением метода суточного мониторирования артериального давления (СМАД) монитором «BPLab» (Н.Новгород). Из исследования исключены дети с симптоматическими формами АГ.

Результаты и обсуждение. Средние значения систолического артериального давления (САД) и диастоли-ческого артериального давления (ДАД) были выше среди детей 2-й группы (среднее САД днем - 136,85+11,87, ДАД днем - 77,42+8,29 мм рт.ст.; среднее САД ночью

- 122,65+14,43, ДАД ночью - 66,15+8,12 мм рт.ст.). В 1-й группе детей уровень среднего САД днем - 135,07+9,84, ДАД днем - 75,63+6,61 мм рт.ст. Среднее САД ночью -120,48+10,25, ДАД ночью - 65,04+7,40 мм рт.ст. Индекс времени (ИВ) гипертензии также был выше среди детей 2-й группы и составил в среднем для САД днем - 40%, ночью - 43%, для ДАД днем - 16%, ночью - 19%. В 1-й группе средние значения ИВ САД днем - 38%, ночью

- 34, для ДАД днем - 13%, ночью - 11%. Достоверное отличие между группами отмечалось по значению ИВ САД в ночное время. Стабильная систолическая артериальная гипертензия (АГ) в дневное время встречалась чаще среди детей 1-й группы - у 8 чел. (30%), во 2-й группе - у 7 чел (27%); в ночное время АГ преобладала во 2-й группе

- 10 чел. (39%), в 1-й группе - у 7 чел. (26%), р<0,05. Лабильная систолическая АГ (ЛАГ) среди обследованных 2-й группы зарегистрирована днем у 11 чел. (42%), ночью у 6 чел. (23%). Реже ЛАГ встречалась среди детей 1-й группы: днем у 7 чел. (26%), р<0,05; ночью у 6 чел. (22%). Стабильные и лабильные формы диастолической АГ преобладали среди детей 2-й группы. Стабильная диастолическая АГ днем - у 3 чел. (12%), ночью - у 4 чел. (15%), лабильная диастолическая АГ днем - у 3 чел. (12%), ночью - у 5 чел. (19%). В 1-й группе стабильная диастолическая АГ днем и ночью встречалась у 2 чел. (7%), лабильная диастолическая АГ днем и ночью - у

3 чел. (11%). Нормальное снижение АД в ночные часы было характерно для большинства детей обеих групп. В 1-й группе суточный индекс (СИ) 10-20% для САД и ДАД встречался у 16 чел. (59%), во 2-й группе - для САД у 14 чел. (54%), для ДАД - у 18 чел. (69%). Недостаточное ночное снижение САД (СИ 0-10%) регистрировалось в 1-й группе у 11 чел. (41%), во 2-й группе - у 12 чел. (46%). Недостаточное ночное снижение ДАД (СИ 0-10%) регистрировалось в 1-й группе у 6 чел. (22%), во 2-й группе - у

4 чел. (15%). В обеих группах имело место чрезмерное снижение ДАД ночью (СИ >20%), в 1-й группе у 5 чел. (19%), во 2-й группе - у 4 чел. (15%).

Выводы. Средние значения АД и средние значения ИВ гипертензии выше у подростков с ожирением, чем у подростков с избыточной массой тела. У лиц с ожирением преобладал диастолический компонент артериальной гипертензии.

разные формы ацетилсалициловой кислоты и клопидогрель во вторичной профилактике коронарных событий после аортокоронарного шунтирования

Гринштейн Ю.И., Савченко Е.А., Филоненко И.В., Гринштейн И.Ю., Говорин А.В., Савченко А.А.

ГОУ ВпО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития рФ»; Сибирский федеральный университет, Красноярск; Краевая клиническая больница, Красноярск; ГОУ ВпО Читинская государственная медицинская академия

Цель: изучить эффективность разных форм ацетилсалициловой кислоты (АСК) и клопидогреля во вторичной профилактике у пациентов с коронарной болезнью сердца (КБС) после аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Методы. В проспективном исследовании у 77 пациентов мужского пола в возрасте от 45 до 74 лет с КБС после АКШ и рандомизации в течение двух недель проводилась терапия АСК в дозе 75-100 мг/ сутки или клопидогрелем в дозе 75 мг/сутки. После отмывочного периода 29 из них получали АСК в эн-теральной оболочке по 100 мг/сутки, 23 - АСК 75 мг в сочетании с магнием гидроксидом 15,2 мг по 1 табл/ сутки и 25 - клопидогрель (зилт, KRKA) по 75 мг/сутки. До АКШ, а также спустя две недели после АКШ определяли показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза методом оптической агрегатометрии. Изучали активность НАД- и НАДФ-зависимых дегидро-геназ в тромбоцитах крови с помощью биолюминесцентного анализа.

Результаты. Через две недели терапии клопидог-релем у всех пациентов агрегация тромбоцитов с АДФ достоверно понизилась на 60-80%. У 20,6% пациентов, получающих АСК в энтеральной оболочке, и у 21,7% пациентов, получающих АСК в сочетании с магнием гидроксидом, агрегация тромбоцитов с АДФ оставалась повышенной. У пациентов, не отвечающих на терапию, установлено понижение активности НАД-глутаматде-гидрогеназы на лечении АСК в сочетании с магнием гидроксидом и НАДФ-изоцитратдегидрогеназы на лечении АСК в энтеральной оболочке (P<0,05). При сравнении активности дегидрогеназ тромбоцитов у пациентов, чувствительных к разным формам АСК, достоверных различий не установлено.

Выводы. Лабораторная резистентность к АСК у пациентов, получающих разные формы препарата, составляет от 20,6 до 21,7%, а на лечении клопидогрелем таковой не установлено. У резистентных к АСК пациентов понижена активность НАД-глутаматдегидрогеназы и НАДФ-изоцитратдегидрогеназы. У одного пациента с лабораторной резистентностью к АСК развился тромбоз артериовенозного шунта. Нарушения в метаболизме тромбоцитов лежат в основе лабораторной резистентности к АСК. Больные с лабораторной резистентностью к АСК являются группой риска по острым коронарным событиям.

эффективное восстановление коронарного кровотока и физическая реабилитация в профилактике коронарных событий у больных с инфарктом миокарда

Гринштейн Ю.И., Губич С.Г., Кусаев В.В.

ГОУ ВпО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития рФ»

Цель: изучить частоту коронарных событий в течение 12 месяцев наблюдения у больных с различными видами реваскуляризации коронарных артерий либо ее отсутствием и прошедших курс физической реабилитации при остром инфаркте миокарда.

Материал и методы. В исследование включены 141 пациент мужского пола, возраст - 54,2+2,7 года, перенесшие острый инфаркт миокарда с различными видами ре-васкуляризации, прошедшие курс физической реабилитации в кардиологическом санатории «Енисей» с последующим продолжением тренировок в домашних условиях в течение 12 месяцев. Нервую группу (п=48) составили пациенты с ОИМ и реваскуляризацией коронарных артерий (ангиопластика, стентирование), во вторую группу (п=44) вошли пациенты с ОИМ после тромболизиса (стрептокиназа, актилизе), в третью группу (п=50) - пациенты с ОИМ без реваскуляризации коронарных артерий. Оценивалась частота коронарных событий в течение 12 месяцев наблюдения. Нроводилась ВЭМ проба с определением величины пороговой мощности (Ватт).

Результаты исследования. Анализ коронарных событий в течение 12 месяцев наблюдения показывает, что достоверно большее количество повторных инфарктов миокарда отмечено в группе пациентов без тром-болизиса (ТЛ) и инвазивной реваскуляризации (14%), а также у пациентов после ТЛ (9,1%) в сравнении с 2,1% в группе пациентов после чрескожных вмешательств (ЧКВ) (р<0,05). За 12 месяцев наблюдения установлено достоверно большее количество госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии в группе без ТЛ и ЧКВ и в группе с ТЛ по сравнению с группой ЧКВ. За период наблюдения у пациентов без ТЛ и ЧКВ клиника нестабильной стенокардии выявлена в 24,0% случаев. У каждого третьего пациента (30,0%) из этой группы были выполнены ЧКВ, индуцированные обострением коронарной болезни сердца. Следует отметить, что процент ЧКВ в группах больных с ТЛ и без такового в течение 12 месяцев оставался высоким и составлял 29,5% и 30,0% соответственно. В то же время у пациентов после ЧКВ процент повторных инвазивных вмешательств в течение 1 года наблюдения не превышал 10,4% (р<0,05).

Заключение. Чрескожные вмешательства в комплексе с физической реабилитацией достоверно улучшали клиническое состояния больных, вследствие чего достигалось уменьшение частоты коронарных событий. В группе с тромболизисом также установлена отчетливая положительная динамика клинического состояния, однако эти показатели достоверно уступали таковым в группе с ЧКВ. У пациентов без тромболизиса и ЧКВ, несмотря на активное проведение физической реабилитации в течение 12 месяцев, сохранялась высокая частота повторных коронарных событий.

индивидуально-типологические особенности функционирования сердечно-сосудистой системы у Школьников коренной национальности республики тыва

Грицинская В.Л.

нИИ медицинских проблем Севера СО рАМн, Красноярск

Напряженная деятельность сердечно-сосудистой системы в процессе роста и развития организма имеет существенное влияние на формирование здоровья детей, особенно проживающих в неблагоприятных климато-географических условиях.

С целью изучения взаимосвязи соматотипа с функциональными возможностями сердечно-сосудистой системы детей было обследовано 1676 детей коренного населения Тывы. В зависимости от возраста обследованных детей было сформировано две группы: младшие школьники в возрасте от 7 до 11 лет (723 ребенка) и старшие школьники в возрасте от 12 до 18 лет (953 подростка).

Соматотипирование школьников проведено по схеме Р.Н. Дорохова и И.И. Бахрах в модификации И.М. Воронцова (1986) по сумме «коридоров» центильных шкал для длины и массы тела, окружности грудной клетки. Обследованные дети в зависимости от типа телосложения поделены на 3 группы: микросоматиков (МиС), ме-зосоматиков (МеС) и макросоматиков (МаС). Измерение артериального давления проводилось двукратно на правой руке по методу Короткова с использованием возрастных манжеток и ртутного тонометра согласно рекомендациям ВОЗ (1984).

У большинства детей был определен мезосоматотип: в группе младших школьников - у 59,0±2,6% мальчиков и 56,3±2,5% девочек; среди старших школьников - 58,8±2,4% и 60,8±2,1% соответственно. Микросоматотип определен у 24,5±2,3% мальчиков и 25,3±2,3% девочек в младшей возрастной группе. В старшей возрастной группе с МиС было 25,9±2,1% мальчиков и 25,6±1,9% девочек. Макро-соматотип определялся реже: у младших школьников - у 16,4±1,9% мальчиков и 18,1± 2,0% девочек; у старших школьников соответственно 15,3±1,7% и 13,6±1,5%.

Нами выявлено, что у мальчиков выше показатели систолического артериального давления (САД), чем у девочек, причем у МиС в обеих возрастных группах (р<0,05), у МеС и МаС - только у старшеклассников (р<0,001). Уровень диастолического артериального давления (ДАД) и частота сердечных сокращений (ЧСС) не имели достоверной разницы от пола у детей всех соматотипов.

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у детей МиС характеризовалось более низким уровнем САД и ДАД, большей ЧСС по сравнению с детьми МеС (р<0,01) и МаС (р<0,001). Средний уровень САД и ДАД у МаС был достоверно выше, чем у школьников с МеС (р<0,001); ЧСС существенно не различалась у представителей этих соматотипов.

Таким образом, нами установлена взаимосвязь между особенностями телосложения и функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы у школьников, что подтверждает актуальность индивидуально-типологического подхода к оценке состояния здоровья де-

тей. Выявлено, что принадлежность детей и подростков к макросоматотипу является одним из факторов риска возникновения артериальной гипертензии и метаболического синдрома.

NO-синТАЗА тромбоцитов в реализации инсулин-опосредованного антиагрегационного эффекта у больных с сочетанием сахарного диабета типа 2 и артериальной гипертензии

Груздева О.В., Суслова Т.Е., Кремено С.В., Левашкина Е.А.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель работы: изучение участия NO-синтазы тромбоцитов в антиагрегационном эффекте инсулина у больных с сочетанием сахарного диабета типа 2 и артериальной гипертензии и здоровых лиц.

Обследовано 25 больных с сочетанием сахарного диабета типа 2 и артериальной гипертензии и 10 здоровых лиц. Тромбоциты выделяли из периферической венозной крови. Конечная концентрация тромбоцитов в суспензии, использованной для изучения агрегации, составляла 440*Ш6 клеток в мл буфера. Агрегационную активность изолированных тромбоцитов исследовали турбодимет-рическим методом на двухканальном лазерном анализаторе (220 LA "НПФ Биола", Россия). Для индукции агрегации использовали коллаген в конечной концентрации 2 мг/мл. Оценивали следующие параметры агрегации: степень и скорость агрегации по кривой светопропуска-ния и по кривой среднего размера агрегатов. Тромбоциты инкубировали с инсулином (10-9М); модификаторами NO-синтазы тромбоцитов - L-аргинином (3*10-4 М) и LNMMA (3*10-4М). Достоверность различий оценивали с помощью непараметрических методов.

В группе здоровых доноров инкубация изолированных тромбоцитов с инсулином приводила к достоверному снижению степени и скорости коллаген-индуцирован-ной агрегации по кривым светопропускания и среднего размера агрегатов. У больных не обнаружено значительного снижения параметров агрегационной активности тромбоцитов, инкубированных в тех же условиях, что свидетельствует о нарушении чувствительности тромбоцитов к инсулину при сочетании сахарного диабета типа 2 и артериальной гипертензии. У здоровых доноров совместная инкубация тромбоцитов с инсулином и L-арги-нином приводила к еще более выраженному снижению параметров коллаген-индуцированной агрегационной активности тромбоцитов, в то же время в группе больных наблюдалось уменьшение степени и скорости кол-лаген-индуцированной агрегационной активности тромбоцитов лишь по кривой светопропускания. У здоровых лиц добавление блокатора NO-синтазы LNMMA к среде инкубации тромбоцитов с инсулином, а также с инсулином и L-аргинином отменяло антиагрегационный эффект инсулина. У больных аналогичная картина наблюдалась только в случае добавления LNMMA к среде инкубации тромбоцитов с инсулином и L-аргинином. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют в пользу

того, что эффект инсулина на коллаген-индуцированную агрегацию тромбоцитов может осуществляться с вовлечением NO-синтазы тромбоцитов и NO-зависимых механизмов. Изменение антиагрегационного эффекта инсулина у больных с сочетанием сахарного диабета типа 2 и артериальной гипертензии, возможно, обусловлено как снижением активности NO-синтазы тромбоцитов, так и нарушением функции рецепторов к инсулину.

динамика показателей комплаентности пациентов в пожилом и старческом возрасте

Давыдов Е.Л.

ГОУ ВпО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития рФ»

Цель исследования: оценка комплаентности у больных артериальной гипертонией (АГ) средней и тяжелой степеней пожилого и старческого возраста.

В исследование были включены 137 больных АГ II

- IV степени (по рекомендациям ВН0К-2008, ESH/ESC-2007), 58 мужчин и 79 женщин соответственно. Средний возраст участников исследования составил 69,8 года, из них пациенты от 60 до 74 лет - 79 человек (по классификации ВОЗ - пожилые больные) - 57,7%, пациенты старческого возраста (от 75 до 84 лет) - 51 больной (37,2%), пациентов от 85 лет и старше - долгожители - 7 человек (5,1%). Средний стаж болезни составил 14,7 года. Все пациенты заполняли специально разработанную и адаптированную анкету, а также проводилась оценка их комп-лаентности по общепринятой методике Мориски-Грина.

Только 43,2% больных постоянно соблюдают предписанную терапию, при этом основная часть таких пациентов приходится на пациентов пожилого возраста -78,2%. Установлено, что 45,1% больных самостоятельно изменяли предписанную дозу антигипертензивных ЛС полностью или частично, 31,8% пациентов - периодически прекращали прием ЛС, а 30,3% - полностью отказывались от приема ЛС (при этом не было особых различий в группах больных пожилого и старческого возраста, характерным являлось лишь объяснение причины такого поведения; так, пациенты пожилого возраста среди причин чаще называли отсутствие эффекта и побочное действие ЛС (68,3%) - кашель, отеки, бради-, тахикардию и т.д., а больные старческого возраста чаще называли социально-финансовые причины, такие, как отсутствие ЛС в аптеках (65,3%), исключение ЛС из «разрешительных» списков (56,5%), отказ от набора социальных услуг

- НСУ (22,4%)).

Среди причин полного или частичного отказа от приема антигипертензивных ЛС также назвали назначение большого количества ЛС, по данным фармакоэпидеми-ологического анализа амбулаторных карт пациентов, включенных в исследование, количество антигипертен-зивных препаратов составляло 3,8 у пациентов пожилого возраста, 4,9 - старческого, 5,1 - у долгожителей, однако общее количество всех назначенных ЛС специалистами всех врачебных специальностей составляло 6,4; 7,7 и 7,1 соответственно. Среди других причин отказа от приема 54

ЛС 31,7% пациентов отметили трудности в подготовке ЛС к приему, т.е. это были те пациенты, у кого наряду с АГ имелась и сопутствующая патология, среди данной группы преобладали пациенты старческого возраста и долгожители; в 7,3% случаев причиной было названо плохое качество оформления упаковки ЛС.

Таким образом, у пациентов артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста отмечается достаточно низкая комплаентность, которая увеличивается с возрастом больных. Целесообразна разработка рекомендаций на основе комплаентности пациентов различных групп по организации их лекарственного обеспечения.

особенности приверженности к лечению пациентов артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста различных льготных категорий

Давыдов Е.Л., Харьков Е.И.

ГОУ ВпО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития рФ»

Цель исследования: оценка комплаентности у больных артериальной гипертонией (АГ) средней и тяжелой степеней пожилого и старческого возраста.

В исследование были включены 137 больных АГ II - IV степени (по рекомендациям ВН0К-2008, ESH/ESC-2007), 58 мужчин и 79 женщин соответственно. Средний возраст участников исследования составил 69,8 года, из них пациенты от 60 до 74 лет - 79 человек (по классификации ВОЗ - пожилые больные) - 57,7%, пациенты старческого возраста (от 75 до 84 лет) - 51 больной (37,2%), пациенты от 85 лет и старше - долгожители - 7 человек (5,1%). Средний стаж болезни составил 14,7 года. Все пациенты заполняли специально разработанную и адаптированную анкету, а также проводилась оценка их комп-лаентности по общепринятой методики Мориски-Грина.

В исследованной популяции ежедневно измеряли АД только 34,7% обследованных, при этом пациенты старческого возраста были более комплаентны по сравнению с лицами пожилого возраста - 49,4% и 24,6% соответственно, только 44,2% обследованных пациентов имели тонометры. Носещение «Школы больных с АГ» осуществляли 32,4% (еще 7 пациентов посещали «Школы больных с ИБС или сердечной недостаточностью»). Отмечено, что количество пациентов в группах пожилого и старческого возраста, проходивших обучение в школах, было примерно одинаково, однако в группе пожилых пациентов преобладали лица в возрасте 70 лет и старше, что, вероятно, связано с трудовой активностью более молодых пациентов.

Также была проведена оценка комплаентности по методике Мориски-Грина, причем обследованные пациенты были разделены не только по возрастным критериям, но и по наличию права на льготное получение ЛС (федеральная, региональная льгота и т.д.). Наименее компла-ентными оказались лица старческого возраста, имеющие право на федеральные льготы. Так, комплаентность у пациентов данной группы оказалась ниже на 21,6%, чем у пациентов данной возрастной группы, не имеющих фе-

деральных льгот, и на 43,4% - чем у пациентов пожилого возраста, не имеющих федеральных льгот. Это можно объяснить тем, что пациенты данной льготной категории испытывают периодические перебои в получении ЛС, они вынуждены принимать ЛС не очень высокого качества, пациентам в аптеках дают различные торговые наименования одного ЛС, не всегда сопоставимые по своей биоэквивалентности друг с другом, отмечается полное отсутствие оригинальных антигипертензивных ЛС в списке ДЛО.

Таким образом, у пациентов пожилого и старческого возраста выявлена достаточно низкая комплаентность, увеличивающаяся с возрастом больных. Включение пациентов в список получателей НСУ (ДЛО) значительно уменьшает следование врачебным рекомендациям. Целесообразна разработка рекомендаций на основе компла-ентности пациентов различных групп по организации их лекарственного обеспечения.

роль воспаления при Фибрилляции предсердий

Дедкова А.А., Кологривова И.В., Суслова Т.Е., Попов С.В., Антонченко И.В., Баталов Р.Е.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) и известные всем ограничения современных методов ее коррекции обуславливают актуальность работы. На сегодняшний день наибольшее внимание уделяется электрофизиологическим процессам, происходящим в предсердиях, тогда как клеточно-молекулярные механизмы изучены недостаточно.

Цель: проанализировать вклад воспаления в развитии и прогрессировании фибрилляции предсердий; изучить показатели воспаления у пациентов с данным видом нарушения ритма сердца.

Материал и методы. В исследование включено 65 пациентов в возрасте от 26 до 55 лет, средний возраст которых составил 49,6±2,8 года. У 39 человек диагностирована пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ПФП), у 26 - хроническая форма фибрилляции предсердий (ХФП), контрольную группу составили 30 практически здоровых добровольцев, а также 10 пациентов с ишемической болезнью сердца без аритмии. Ни у одного из пациентов, включенных в исследование, не было выявлено острых воспалительных заболеваний или обострения хронических воспалительных заболеваний. Концентрацию TNF-a и IL-1ß в сыворотке крови определяли при помощи иммуноферментного анализа, С-реактивный белок исследовали высокочувствительным методом им-муноферментного анализа, антитела к антигенам карди-омиоцитов выявляли иммунофлуоресцентным тестом.

Результаты. У всех пациентов с ФП выявлено достоверное повышение провоспалительных цитокинов по сравнению с контрольной группой. Наиболее вероятно, что аутоантитела к сарколеммным структурам являются более поздними маркерами аутоиммунного воспаления миокарда. Антитела к ядрам, напротив, образуются на ранних стадиях заболевания. Таким образом, определение

антиядерных аутоантител могло бы представлять особую ценность на ранних стадиях заболевания, когда медикаментозное и оперативное лечение наиболее эффективно. Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют об участии некоторых компонентов аутоиммунного воспаления в развитии ФП. В настоящее время имеющиеся в распоряжении препараты для лечения фибрилляции предсердий имеют ограниченную эффективность и большое количество побочных проявлений. В связи с выявленным участием воспаления аутоиммунного генеза в развитии данной аритмии требуется детальное изучение и обсуждение возможности и целесообразности проведения противовоспалительной и иммунной терапии у пациентов с высоким уровнем антимиокардиальных антител и повышенной концентрацией цитокинов.

Выводы:

1. Выявлено увеличение интенсивности продукции аутоантител к ткани сердца при ФП, что говорит о локальном воспалении миокарда с аутоиммунным компонентом.

2. Изучен вклад воспалительного компонента аутоиммунного характера в развитии ФП, что может быть основанием для назначения наряду с антиаритмической терапией противовоспалительных и иммунных препаратов.

агрегация эритроцитов как новый этиологический фактор формирования микроэмболов в сосудах головного мозга

Дементьева И.И., Морозов Ю.А., Федулова С.В., Чарная М.А.

ГУ российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. петровского рАМн, Москва

Микроэмболии играют доминирующую роль в развитии послеоперационных неврологических нарушений. Одной из причин возникновения микроэмболов может быть изменение эритроцитарной агрегации (ЭА) с формированием сладжа.

Цель работы: изучить роль агрегации эритроцитов в формировании микроэмболов в сосудах головного мозга (ГМ) при операциях на аорте в условиях глубокой гипотермии и циркуляторного арреста с использованием ан-теградной бигемисферальной перфузии (АПМ) ГМ.

Материал и методы. Обследовано 15 больных, которым была выполнена операция протезирования дуги аорты в условиях глубокой гипотермии и циркулятор-ного арреста. Время ИК составило 144,5±10,7 мин, ишемия миокарда - 107,5±13,6 мин, длительность арреста - 41,7±15,5 мин, длительность АПМ - 51,3±4,1 мин. Для оценки ЭА использовали артериальную кровь и кровь, полученную из правого и левого бульбусов vv.jugulares. Процесс агрегации (% и скорость агрегации, %/мин) изучали на приборе «Solar-2110» («Солар», Беларусь). Оценивали количество и характеристики микроэмболических сигналов (МЭС) на приборе «Ангиодин-2К» (БИОСС, Россия). Исследования выполняли на этапах вводного наркоза, перед началом, во время ИК и АПМ, по окончании ИК.

Результаты. До начала ИК отмечалось снижение как степени (p<0,05), так и скорости (p<0,05) ЭА в крови, отте-

кающей от ГМ, и значимое увеличение этих показателей в артериальной крови. На этом фоне определялось возрастание МЭС. Во время ИК выявлялось увеличение степени и скорости ЭА в правом и левом бульбусах по сравнению с предыдущим этапом (р<0,05). Количество лоцируемых МЭС также достоверно возрастало. Агрегационные характеристики эритроцитов в притекающей к ГМ крови значимо снижались. На этапе АНМ степень ЭА в крови, оттекающей от правого полушария ГМ, увеличивалась, тогда как в левом бульбусе снижалась. В артериальной крови по сравнению с предыдущим этапом эти показатели не изменялись. Одновременно регистрировалось билатеральное возрастание МЭС. Носле окончания ИК выявлялось уменьшение степени ЭА в обоих бульбусах (р<0,05), скорость агрегации по сравнению с этапом АНМ значимо не изменялась. Степень ЭА в артериальной крови снижалась практически до первоначальных значений, а скорость - ниже исхода. Количество МЭС в сосудах левого полушария ГМ уменьшалось, в сосудах правого полушария - возрастало. Отмечалось некоторое запаздывание появления МЭС по отношению к изменениям агрегационных характеристик эритроцитов на этапах ИК и АНМ.

Заключение. Хирургический стресс способствует росту ЭА в артериальной крови, что отражается в нарастании МЭС уже до начала ИК. Нолученные результаты продемонстрировали не только стадийность, но и различные патофизиологические механизмы изменений ЭА на этапах операции. Наблюдаемое запаздывание появления МЭС в сосудах ГМ и взаимосвязь МЭС с процессами ЭА свидетельствует о том, что именно этим процессам принадлежит главенствующая роль в формировании микроэмболов и послеоперационных неврологических осложнений.

современный взгляд на проблему адекватности и мониторинга антикоагуляции в кардиохирургии

Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А., Гладышева В.Г.

ГУ российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. петровского рАМн, Москва

Нефракционированный гепарин (НФГ) является «идеальным» антикоагулянтом, и его применение даже в больших дозах является безопасным. Нри кардиохирур-гических операциях с искусственным кровообращением (ИК) НФГ вводится из расчета 2-4 мг на 1 кг массы тела больного. Для контроля за адекватностью гепариниза-ции широко используется метод определения времени активированного свертывания (ВАС). Целевые значения ВАС при операциях с ИК составляют 480-600 с, с ле-вопредсердно-бедренным обходом - 300-400 с («закрытый» контур) или более 400 с («открытый» контур), при операциях реваскуляризации миокарда без ИК - свыше 280 с. В случае интраоперационного пролонгированного применения апротинина в дозе 2,0 млн ЕИК ВАС необходимо поддерживать на уровне свыше 650 с, в дозе 6,0 млн ЕИК - свыше 750 с. Использование других антифибрино-литических препаратов не требует коррекции ВАС. Нри введении вместо НФГ синтетических аналогов аргинина ВАС во время ИК необходимо поддерживать в диапазоне 56

300-450 с. В интервенционной кардиологии при проведении диагностических процедур применяются низкие дозы НФГ (25-50 мг), которые чаще всего не требуют мониторинга. При хирургических манипуляциях (ангиопластика, установка стентов, атерэктомия) для достижения целевого уровня ВАС 300-350 с доза НФГ составляет 2-2,5 мг/кг массы тела. Также в этих ситуациях возможно использование низкомолекулярных гепаринов (НМГ) - дальте-парина (80 ЕД/кг массы тела) и эноксапарина (0,5 мг/кг массы тела), целевой уровень ВАС при этом - более 150 с. При проведении гемодиализа или экстракорпоральной мембранной оксигенации применяют низкие дозы НФГ с поддержанием ВАС в диапазоне 180-200 с. В сосудистой хирургии также используют низкие дозы НФГ, в основном не требующие мониторинга. В интенсивной терапии и реанимации в терапевтических и профилактических дозах применяют как НФГ, так и НМГ. Профилактические дозы НФГ составляют 250-300 МЕ/кг массы тела/сутки и, как правило, не требуют лабораторного контроля. Терапевтические дозы НФГ составляют 400-800 МЕ/кг массы тела/сутки, мониторинг осуществляется по ВАС (150-200 с) или активированному частичному тромбопластиновому времени (2-кратное повышение от исходных значений). Лабораторный контроль терапии НМГ проводят по анти-Ха-активности, которая при использовании профилактических доз должна составлять 0,1-0,3 анти-Ха-ЕД/мл, терапевтических доз - 0,3-0,7 анти-Ха-ЕД/мл.

опыт применения спасительной ангиопластики у больных острым инфарктом миокарда

Демьянов С.В., Орлова Е.Б., Марков В.А., Марков В.В.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность спасительной ангиопластики у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

Материал и методы исследования. В исследование включено 85 больных с острым крупноочаговым ИМ, поступивших в отделение неотложной кардиологии в первые 12 часов от начала ИМ. Диагноз острого ИМ устанавливался на основании критериев ВОЗ. Всем больным при поступлении проведена ТЛТ, которая проводилась стрептокиназой 750000-1500000 ЕД в/в. Эффективность ТЛТ оценивалась через 90 минут от начала ее проведения. Косвенными признаками реперфузии ИСКА считали купирование болевого синдрома, снижение подъема сегмента ST на ЭКГ в информативных отведениях более чем на 50%, появление реперфузионных аритмий. В связи с отсутствием косвенных признаков реперфузии ИСКА 45 больным была выполнена спасительная баллонная ангиопластика с восстановлением кровотока по ИСКА TIMI II-III. Время от начала ИМ до реперфузии составило 375,7±31,1 минуты. Стенты имплантированы лишь 12 из 45 (26,7%) пациентов, в остальных случаях выполнена баллонная ангиопластика. Эти пациенты составили 1-ю группу. Вторую группу составили больные (40 пациентов), которым по техническим причинам коро-

нарная ангиография не была выполнена. На момент поступления группы больных не различались по основным клинико-анамнестическим показателям, а также по времени от начала инфаркта миокарда до ТЛТ. Все пациенты получали общепринятую медикаментозную терапию. Результаты представлены как М±т, где М - средняя величина, а т - стандартная ошибка средней арифметической. Для оценки достоверности различий сравниваемых показателей применяли критерии знаков Вилкоксона, Манн-Уитни и их обобщения. Для оценки достоверности различий среди долей применяли критерий Фишера. Различия определялись как достоверные при р<0,05.

Результаты. В 1-й группе умер один пациент от аре-активного кардиогенного шока, несмотря на открытую ПНА. Из 16 умерших больных 2-й группы причиной смерти в 62,5% стал кардиогенный шок, а в остальных 37,5% - разрыв миокарда. Госпитальная летальность составила 2,2% в 1-й группе и 40% во 2-й группе; р<0,001.

Рецидивы ИМ наблюдались у 2 пациентов (4,4%) 1-й группы и 8 больных (20%) 2-й группы; р<0,03. Острая аневризма ЛЖ сформировалась у 15,6% (7 больных) в 1-й группе и у 47,5% (19 больных) 2-й группы; р=0,002. На момент выписки стенокардия напряжения наблюдалась у 12 из 44 (27,3%) пациентов против 37,5% (9 из 24 больных); р=0,39. КУНА-0 наблюдалась у 17 (38,6%) больных 1-й группы и лишь у одного пациента (4,2%) 2-й группы, р=0,003; КУНА-1 встречалась в 40,9% и 8,3% соответственно, р=0,006; КУНА-П - у 18,2% и 37,5%, р=0,08; КУНА-Ш лишь у одного пациента (2,3%) 1-й группы против 41,7% во 2-й группе, р=0,0001; КУНА-IV не встречалась в 1-й группе и зарегистрирована у 2 больных (8,3%) 2-й группы. Инсультов не зарегистрировано ни в 1-й, ни во 2-й группах. Не отмечено различий в частоте развития кровотечений 2,2% против 2,5% во 2-й группе; р=0,93.

Заключение. Спасительная ангиопластика у больных острым ИМ с подъемом сегмента ST позволяет снизить госпитальную летальность, улучшает клиническое течение заболевания и не сопровождается серьезными осложнениями.

кардиопротективные, гемодинамические эффекты блокатора ат^рецепторов ангиотензина ii лозартана у больных ибс с метаболическим синдромом и артериальной гипертонией

Дербенева Н.В.**, Тепляков А.Т.*, Лукинов А.В.**

*Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск;

**Томский военно-медицинский институт

Цель исследования: изучить антиангинальные, антиги-пертензивные эффекты, а также влияние на физическую толерантность и липидный профиль длительной (6 мес) терапии лозартаном (козаар, фирмы MSD, США) у больных ИБС с постинфарктной дисфункцией сердца, ассоциированной с нарушениями углеводного обмена (МС).

Материал и методы. Обследовано 46 больных ИБС с постинфарктной дисфункцией ЛЖ, сочетавшейся с МС

и мягкой либо умеренной АГ. Возраст пациентов колебался от 43 до 65 лет, преобладали мужчины - 67,4%. Больные с МС были рандомизированы в 2 группы: в 1-ю (n=22) вошли пациенты с ИБС и нарушениями толерантности к глюкозе, во 2-ю (n=24) - с СД типа 2 легкой и средней степени тяжести. Для лечения использовалась фиксированная комбинация лозартана в дозе 50 мг/сут с индапамидом 1,5 мг/сут, при необходимости назначались нитраты. Базовая терапия включала сахароснижаю-щие средства при СД, антиагреганты. Исходно и через 6 месяцев оценивались: частота стенокардии в неделю, потребность в НТГ, динамика АД, качество жизни по Миннесотскому опроснику, ЭхоКГ, ВЭМ, тест 6-минутной ходьбы, липидный спектр, показатели углеводного обмена.

Результаты. Антиангинальный эффект лозартана проявился уменьшением (p<0,05) недельной частоты и тяжести стенокардии со снижением потребности в НТГ соответственно на 40% - в 1-й группе и на 30% - во 2-й. Физическая толерантность по данным ВЭМ возросла в

1-й группе на 15% (p<0,05; с 80±2,4 до 92±3,4 Вт), во 2-й

- на 14% (p<0,05; с 87±4,7 до 99±1,6 Вт). Этому сопутствовал прирост дистанции ходьбы при проведении 6-минутного теста на 32% (р<0,05) в 1-й группе (с 313±23 до 412±43 м) и на 31,6% - во 2-й (с 304±41 до 400±37 м). В процессе терапии в 1-й группе снижение САД составило 16,6% (p<0,05; с 157±5,0 до 131±3,0 мм рт.ст.), ДАД -14,9% (p<0,05; с 94±3,0 до 80±5,0 мм рт.ст.); во

2-й - снижение САД составило 14,6% (p<0,05; с 158±6,6 до 135±5,7 мм рт.ст.), снижение ДАД - 11,8% (p<0,05; с ДАД с 93±5,5 до 82±5,0 мм рт.ст.). Отмечено уменьшение выраженности гипертрофии миокарда ЛЖ в обеих группах, так, толщина ЗС ЛЖ в 1-й группе снизилась на 7,1% (p<0,05; с 14,2±0,1 до 13,2±0,1 мм), во 2-й - на 13,3% (p<0,05; с 15,8±0,3 до 13,8±0,2 мм). Показатели диастолы ЛЖ существенно (р<0,05-0,01) улучшились: отношение Е/А в 1-й группе достоверно возросло на 22,2% (р<0,05; с 0,9 до 1,1), во 2-й - на 33,3% (с 0,9 до 1,2). Отмечено достоверное (p<0,05) улучшение показателей липидного спектра в обеих группах: ХС-ЛПВП, увеличился в 1-й группе - на 22,2% (с 0,9±0,1 до 1,1±0,1 ммоль/л), во 2-й - на 25% (с 0,8±0,1 до 1,0±0,3 ммоль/л), ИА снизился в 1-й группе на 24% (с 5,0 до 3,8), во 2-й

- на 30% (с 6,6 до 4,6).

Заключение. Использованный для вторичной профилактики ИБС, ассоциированной с МС, БРА лозартан оказался препаратом с достаточно широким фармакоди-намическим спектром действия с хорошей переносимостью, способностью эффективно контролировать АГ, постинфарктное ремоделирование и гипертрофию ЛЖ.

опыт закрытия септальных дефектов сердца на работающем сердце без пережатия аорты

Джошибаев С.Д., Аширов А.М., Шейшенов Ж.О., Султанов Г.Б., Нарбаев Д.А., Бегалиаева Г.Х.

Центр кардиохирургии, Тараз, Казахстан

Наряду с современными успехами перфузионно-анестезиологического обеспечения операции на сердце,

непрерывно совершенствуется вся технология кардиохи-рургических операций.

Цель исследования: показать результаты хирургического лечения септальных дефектов сердца, выполненного в условиях нормотермической перфузии на работающем сердце без пережатия аорты.

Материал и методы. В исследование были включены 44 пациента в возрасте от 2 до 53 лет с дефектом межжелудочковой и межпредсердной перегородок сердца. Больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 23 больных, которым произведена коррекция порока в условиях искусственного кровообращения без пережатия аорты на работающем сердце, во 2-ю контрольную группу - 21 больной, которым выполнена коррекция с пережатием аорты и защитой миокарда кровяной кардиоплегией. Исходные клинико-инструментальные характеристики пациентов обоих групп были сравнимы.

Выбор коррекции порока определялся по его размеру и локализации. Дефекты межжелудочковой перегородки диаметром менее 0,5 см с фиброзными краями закрывали путем ушивания, в остальных случаях производилась пластика синтетической заплатой из экофло-на. Закрытие дефекта межпредсердной перегородки осуществлялось путем пластики из аутоперикарда, при овальной форме размером не более 1,5 см - ушивание однорядным обвивным швом. Анализу подвергнуты интраоперационные данные и первые сутки послеоперационного периода. Оценивались следующие параметры: степень гемодилюции, необходимость дефибрилляции и введения инотропных средств для стабилизации гемодинамики в раннем послеоперационном периоде, их продолжительность, время искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде, потребность в дополнительном введении медикаментов для коррекции гемогидробаланса и сдвигов кислотно-щелочного равновесия.

Сравнительный анализ полученных результатов проводили с использованием стандартных статистических программ.

Результаты. Среди пациентов основной группы степень гемодилюции была меньше, чем в контрольной группе - 30% и 21% соответственно. Всем пациентам в контрольной группе для стабилизации гемодинамики после восстановления сердечной деятельности титровалась доза дофамина и в ряде случаев адреналин, тогда как в основной группе выраженной зависимости в поддержке кардиотониками не наблюдалось. Необходимость в дополнительном введении медикаментов в сравнении основной группой составила высокий процент: в контрольной группе в дополнительном введении медикаментов нуждался 21 больной (84% случаев), тогда как в основной группе - лишь 6 пациентов (26%; р<0,02).

В контрольной группе продолжительность искусственной вентиляции легких составила в среднем 6,34 часа, тогда как в контрольной 3,67 (р<0,05).

Заключение. Таким образом, закрытие септальных дефектов на работающем сердце без пережатия аорты благоприятно влияет на гемодинамику в интра- и раннем послеоперационном периодах, способствует быстрому восстановлению гомеостаза.

динамика и взаимозависимость массы тела супругов по результатам 17-летнего проспективного исследования

Долгалёв И.В., Цимбалюк И.В., Образцов В.В., Серякова В.А., Заподовников А.К., Карпов Р.С.

ГОУ ВпО Сибирский государственный медицинский университет росздрава, Томск

С целью выявления возможной связи избыточной массы тела (ИМТ) мужей и жен при проведении скри-нингового обследования были изучены уровни индекса Кетле (ИК) среди 425 семейных пар. ИМТ регистрировалась при ИК>25 кг/м2. Мы также изучили 17-летнюю динамику массы тела (МТ) мужчин и женщин, состоящих в браке в зависимости от динамики МТ их супругов. С этой целью все обследованные по результатам двух исследований разделены на четыре группы: I - у супругов, обследуемых при первом и повторном исследованиях, зарегистрирована НМТ (нормальная масса тела); II - у супругов при первом исследовании определена НМТ, при повторном - ИМТ; III - у супругов и при первом, и при повторном исследовании выявлена ИМТ; IV - у супругов при первом исследовании зарегистрирована ИМТ, при повторном - НМТ. В исследование включены 232 семейные пары, сохранившие за период наблюдения брачный статус и прошедшие оба исследования с интервалом между обследованиями 17 лет.

Результаты. При первом скрининговом обследовании установлено, что у мужчин с ИМТ жёны имели излишний вес чаще (76,2%), чем жёны мужчин с НМТ (61,3%; p<0,001). Среди замужних женщин с ИМТ мужья также чаще имели ИМТ (61,3%), чем мужья женщин, имевших НМТ (43,8%; p<0,001). В целом, среди жён ИМТ выявлялась значительно чаще (69,6%), чем среди мужей (56,0%; p<0,001). Семнадцатилетнее наблюдение за изменением МТ мужчин и женщин, состоящих в браке, в зависимости от динамики МТ их супругов показало, что среди мужчин и женщин с исходной НМТ, проживавших с супругами, у которых за период наблюдения масса тела стала избыточной, чаще развивалась ИМТ (60,9%) по сравнению с теми, у кого супруги сохранили НМТ (16,4%; p<0,001) и теми, у кого супруги были со стабильно избыточной МТ (31,7%; p<0,05). Также ИМТ чаще развивалась у тех, чьи супруги сами имели и при первом и при повторном исследовании ИМТ (31,7%) по сравнению с теми, кто проживал с супругами, имеющими постоянно НМТ (16,4%; p<0,05). Мужчины и женщины, у которых при первом исследовании обнаружена ИМТ, и проживавшие с супругами, похудевшими за время наблюдения, снижали массу своего тела до нормы чаще (32,0%), чем проживавшие с супругами со стабильной ИМТ (9,1%; p<0,001), с постоянно нормальной МТ (3,4%; p<0,001) и супругами с возросшей МТ до степени избыточной (6,9%; p<0,05). Среди мужчин с исходной ИМТ (13,4%) масса тела снижалась до уровня нормальных значений чаще, чем у женщин (6,3%; p<0,05).

Заключение. Связь между массой тела у мужей и жен оказалась значимой: если у одного из супругов выявлялась ИМТ, то и у другого ИМТ обнаруживалась чаще. В динамике МТ супругов имеется параллелизм, проявляю-

щийся одновременным увеличением или снижением МТ супругов под воздействием общих внешних и внутрисемейных факторов.

оценка возможностей использования экспресс-теста «кардиобсжк» у кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде для диагностики коронарных осложнений

Доронин Д.В., Чернявский А.М., Зырянова А.В., Дерягин М.Н.

ФГУ «нИИ патологии кровообращения

им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий»,

новосибирск

Цель: оценка диагностических возможностей имму-нохроматографического экспресс-теста «КардиоБСЖК» (ООО НПО «БиоТест») у кардиохирургических больных в течение первых суток послеоперационного периода. Известно, что тест определяет повышенные значения раннего кардиомаркера - сердечного белка, связывающего жирные кислоты (сБСЖК) в цельной венозной крови в промежутке 1-18 часов от начала некроза миокарда при остром коронарном синдроме с высокой чувствительностью и специфичностью, но нет данных о его «диагностическом окне» в первые сутки после операций на открытом сердце.

Материал и методы. Серии тестов «КардиоБСЖК» были выполнены 28 пациентам с удовлетворительной функцией почек, прооперированным по поводу ИБС (19 человек - 68%), ППС (9 человек - 32%) с неосложненным течением послеоперационного периода. Средние показатели пациентов составили: возраст - 58,0±10,4 года, ФК сердечной недостаточности - 2,2±0,18 (NYHA), креати-нин до операции - 102,1±15,8 мкм/л, время основного этапа операции - 83,1±36,7 минуты. Тест выполнялся сначала в палате реанимации, а затем в условиях отделения, т.к. его постановка не требует подготовки и приборного обеспечения. Результаты оценивались качественно визуально в пределах 15-25 минут как «положительные» и «отрицательные». Первая постановка теста осуществлялась в период 6-9 часов от начала основного этапа операции и далее повторялась с интервалом 3 часа необходимое количество раз до получения отрицательного результата теста.

Полученные результаты. При первой постановке теста, проводившейся на пике выброса сБСЖК, результаты «КардиоБСЖК» были положительными у всех 28 пациентов (100%), что напрямую соотносится с наличием повреждения при всех прямых вмешательствах на миокарде. По данным теста среднее время нормализации сБСЖК от начала основного этапа операции составило 15±4,8 часа (min 10,5 часа, max 25 часов), медиана 15,2 часа (25-й перцентиль - 12,1 часа, 75-й перцентиль - 19,3 часа).

Отмечена зависимость увеличения времени вывода сБСЖК от объема хирургического лечения, длительности основного этапа операции и исходной функции почек. В то же время не было отмечено четкой зависимости времени вывода сБСЖК от исходного состояния пациентов по сердечно-сосудистой патологии.

Заключение. Полученные данные показывают, что диагностическое окно «КардиоБСЖК» составляет не более одних суток от начала основного этапа хирургического лечения. Это позволяет использовать его для дифференциальной диагностики коронарных осложнений у кардиохирургических больных, начиная со вторых суток послеоперационного периода. Тест может использоваться в качестве прикроватного вследствие простоты постановки и оперативности результата.

применение имплантируемой системы механической поддержки сердца "INCOR" у больных с терминальной сердечной недостаточностью

Доронин Д.В., Чернявский А.М., Марченко А.В., Соловьев О.Н.

ФГУ «нИИ патологии кровообращения

им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий»,

новосибирск

Цель: проанализировать результаты использования имплантируемой системы механической поддержки сердца «INCOR».

Методы исследования. За период с ноября2006 г. по настоящее время в ФГУ «НИИПК им. акад. Е.Н.Мешалкина Росмедтехнологий» системы механической поддержки сердца «INCOR» были применены у 7 больных (5 мужчин и 2 женщины) с тяжелой застойной сердечной недостаточностью ФК IV по NYHA, рефрактерной к медикаментозной терапии. Причиной сердечной недостаточности в 5 случаях явилась дилатационная кардиомиопатия, а в 2 случаях - тяжелая постинфарктная сердечная недостаточность. Средний возраст пациентов составил 34±11 лет. Все больные имели выраженную дилатацию левых отделов сердца: КДО ЛЖ - 263±65 мл; КСО - 209±62 мл; ФВ ЛЖ - 20±5%, при сохранной систолической функции правого желудочка: ФВ ПЖ - 34±13%.

Имплантация системы "INCOR" (Berlin Heart AG) выполнялась по общепринятой методике с проведением приводящей канюли через верхушку левого желудочка и вшиванием отводящей канюли в восходящий отдел аорты. Скорость вращения импеллера составила 6500±500 об./мин, при производительности 4± 0,5 л/мин.

Полученные результаты. Уже в раннем послеоперационном периоде отмечалось уменьшение объема полостей сердца: КДО ЛЖ - до 176±88 мл; КСО ЛЖ - до 144±83 мл, улучшение систолической функции правого желудочка ФВ ПЖ - до 48±8%, отмечался регресс проявлений сердечной недостаточности, нормализация биохимических показателей.

Продолжительность непрерывной работы системы INCOR у наблюдаемых больных составила от 60 до 365 суток. Двум больным (33%) выполнена успешная орто-топическая трансплантация сердца на 330-е и 252-е сутки после имплантации системы обхода левого желудочка. Остальные больные погибли от различных осложнений: - 4 (57%) от тяжелых ОНМК по тромбоишемическому типу, а 1 больной - вследствие прогрессирующей право-желудочковой недостаточности на фоне хронического сепсиса.

Заключение. Применение в клинической практике механической поддержки сердца является современным методом лечения больных с терминальной сердечной недостаточностью, позволяет достигнуть выраженного регресса проявлений сердечной недостаточности и дождаться выполнения успешной трансплантации сердца, но сопряжено с риском грозных осложнений. В каждом случае требуется индивидуальный подход для решения вопроса о возможности и необходимости проведения данного метода лечения.

осложнения и их профилактика в хирургии инфраренальных аневризм брЮШНой аорты

Дюсупов А.А., Масалимов Е.О., Сагандыков И.Н., Карпенко А.А., Дюсупов А.З.

Семипалатинская государственная медицинская академия, Семей

Цель исследования: проанализировать возможные осложнения при резекции аневризм инфраренального отдела брюшной аорты.

Материал и методы. Изучены 37 случаев хирургического лечения аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты. Все пациенты проходили лечение на базе отделения хирургии сосудов Медицинского центра Семипалатинской государственной медицинской академии (МЦ СГМА) в период с 1998 по 2008 гг.

Мужчины составили основную массу больных - 35 человек или 94,6%, женщины - 2 или 5,4%, соответственно. Средний возраст больных на момент операции - 73,1±2,4 года. В плановом порядке оперировано 22 (59,5%) больных, в экстренном порядке - 15 (40,5%) пациентов. Наиболее часто из сопутствующих заболеваний имели место ИБС -34 (89,5%) больных, хронические обструктивные заболевания легких - 15 (39,5%) больных, артериальная гипертензия

- 18 (47,4%) больных и нарушения мозгового кровообращения - в 5 (13,2%) случаях. Больным выполнялись следующие виды реконструкции: аорто-бедренное шунтирование

- 20 (54,1%); аорто-бедренное протезирование - 6 (16,2%); протезирование брюшной аорты - 6 (16,2%); линейное аор-то-бедренное протезирование - 2 (5,4%); аорто-бедренное шунтирование справа, протезирование слева - 3 (8,1%).

Результаты. В раннем послеоперационном периоде отмечены следующие осложнения: острый инфаркт миокарда - 5 (13,5%), тромбоз нижней брыжеечной артерии с развитием гангрены кишечника и перитонита - 2 (5,4%), застойная двухсторонняя пневмония - 1 (2,7%), тромбоз бифуркационного протеза - 1 (2,7%), гангрена нижней конечности - 1 (2,7%). Осложнения в раннем послеоперационном периоде привели к смертельному исходу в 8 случаях, что составило 21,6% больных.

Отдаленные результаты изучены у 24 (85,7%) больных, у которых имели место следующие осложнения: острый инфаркт миокарда - 4 (14,3%), несостоятельность аорто-протезного или протезо-бедренного анастомоза с формированием ложной аневризмы - 4 (14,3%), нагноение протеза, ангиогенный сепсис - 1 (3,6%), хронический ишемический колит - в 7 (25,0%) случаях. Осложнения в отдаленном периоде стали причиной смерти у 2 (7,1%) больных: в одном случае развился фатальный инфаркт миокарда, в другом

- нагноение протеза с ангиогенным сепсисом.

Заключение. Проведенный анализ показал, что на результаты хирургического лечения аневризм брюшной аорты влияет развитие различных осложнений. Если количество местных осложнений (ишемические повреждения кишечника, несостоятельность анастомозов и другие) можно значительно уменьшить путем совершенствования техники операции, то осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда) требуют иного подхода к лечению данных больных. Он подразумевает раннее выявление больного с аневризмой брюшной аорты и выполнение коррекции коронарного кровотока до основного этапа операции.

профилактика дисфункции синусового узла в хирургии митрального клапана

Евтушенко В.В., Евтушенко А.В., Петлин К.А., Стасев А.Н., Ваизов В.Х., Антонченко И.В., Шипулин В.М.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель исследования: разработка новых подходов к хирургической профилактике дисфункции синусового узла при вмешательствах на митральном клапане.

Материал и методы. Модель для исследования - 63 сердца, средней массой 220,5±10,7 г. Разработана оригинальная методика заполнения и исследования сосудистого русла. Сердца разделены на 3 группы (по 21 препарату), в каждой группе выполнен доступ к МК различными способами, после ушивания разрезов - рентгенологическое исследование с оценкой вовлечения в зоны разрезов артерий, питающих СА и АВ-узлы.

Результаты и обсуждение. 55 сердец (87%) - правый тип кровоснабжения, соответственно артерия СА-узла отходила от правой коронарной артерии (ПКА). 8 сердец (13%) - левый тип кровоснабжения миокарда, артерия СА-узла - от огибающей ветви левой коронарной артерии. Две артерии СА-узла, отходящие от ПКА, обнаружены в 9 случаях (14,3%). Артерия Кюгеля отходила от ПКА на 3 препаратах (4,8%), от ЛКА в 27 случаях (42,9%), а в 33 случаях (52,3%) - 2-мя стволами от ПКА и ЛКА, сливаясь в одну в области АВ-узла.

1-я группа - левая атриотомия вдоль заднего межпред-сердного валика - в зоне разреза не выявлено ни одной крупной артериальной ветви в 19 случаях (90%). 2-я группа - атриосептотомия через задний верхний край овальной ямки - повреждение артериальных ветвей, питающих АВ-узел в 18 случаях (86%), артерия СА-узла остаётся неповрежденной в 60% случаев, однако в 100% случаев в данной группе выявлено повреждение артерий, питающих свободную стенку ПП. 3-я группа - атриосептотомия через крышу ЛП по Guiraudon - в 6 случаях (29%) пересечение артерии СА-узла (при её отхождении от огибающей артерии); в 15 случаях (81%) - повреждение мелких ветвей, отходящих от системы ЛКА и питающих зону СА-узла, однако основной ствол артерии СА-узла, отходящий от ПКА, остался неповреждённым. Повреждений артерии Кюгеля при доступе по Guiraudon не отмечено.

Заключение. При выборе атриотомического доступа к МК необходимо учитывать тип кровоснабжения миокар-

да. Во всех случаях доступом выбора является левая атри-отомия. В случае затруднений при выполнении левопред-сердного доступа предпочтение следует отдать верхней атриосептотомии по Guiraudon. Атриосептотомия через задне-верхний край овальной ямки ведет к повреждению артерий, питающих узлы проводящей системы (в 86% случаев), что способствует развитию жизнеугрожающих наджелудочковых аритмий в раннем послеоперационном периоде, поэтому её следует избегать.

Таким образом, можно вести речь о трёх уровнях профилактики дисфункции синусового узла в хирургии митрального клапана: 1. Дооперационный (оценка типа кровоснабжения миокарда); 2. Интраоперационный (адекватный выбор атриотомии и сохранение артерии синусового узла); 3. Послеоперационный (мониторинг витальных функций).

первые клинические результаты пенетрирующей методики радиочастотной процедуры «лабиринт»

Евтушенко А.В., Петлин К.А., Евтушенко В.В., Стасев А.Н., Антонченко И.В., Беленкова Е.М.

Учреждение рАМн ГУ нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Трансмуральное повреждение миокарда предсердий при радиочастотном воздействии является залогом успеха в лечении аритмий. Гарантированная трансмуральность повреждения миокарда позволяет сформировать рубец на пути распространения кругов re-entry и избежать рецидива аритмий за счёт блокирования проведения возбуждения по этим кругам. В частности, это касается труднодоступных для радиочастотного воздействия зон миокарда в районе фиброзного кольца митрального клапана и участков миокарда, покрытых жировой тканью, так как жировая ткань является изолятором для радиочастотной энергии.

Цель исследования: оценить первые клинические результаты использования неорошаемого монополярного электрода новой конструкции для радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт», позволяющего достичь гарантированное трансмуральное повреждение миокарда предсердий.

Материал и методы. При проведении радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «лабиринт» был использован неорошаемый монополярный электрод новой конструкции, позволяющий достичь в 100% случаев трансмурального повреждения миокарда предсердий. Оперированы 22 пациента в возрасте от 42 до 67 лет и средней давностью хронической ФП - 4,7±2,4 года. Радиочастотная фрагментация предсердий по схеме «лабиринт» проводилась одномоментно с коррекцией приобретенных пороков сердца. 20 пациентов (90%) страдали ревматическими пороками митрального клапана, 2 (10%) - миксоматозная дегенерация митрального клапана. Средний диаметр левого предсердия составил 53,2±7,9 мм, правого - 51,4±4,4 мм. Среднее давление в лёгочной артерии 49,6±10,4 mmHg. Все пациенты относились к III-IV ФК по NYHA. Предсердный эпикардиальный этап радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «лабиринт» всегда выполнялся в условиях параллельного искусственного кровообращения, эндокардиальный этап

- в условиях пережатия аорты. Трансмуральность повреждения оценивалась гистологически, при исследовании интраоперационно взятых биоптатов.

Результаты. Радиочастотная фрагментация предсердий по схеме «Лабиринт» с использованием нового метода радиочастотной деструкции миокарда при выписке оказалась эффективной у 90,9% пациентов. В период наблюдений до года эффективность осталась прежней. Имплантации искусственного водителя ритма не потребовалось ни одному из пациентов, свободных от фибрилляции предсердий. При исследовании интраоперационных биоптатов в 100% случаев достигнута трансмуральность повреждения. По нашим 10-летним результатам использования монополярной неорошаемой методики радиочастотной процедуры «лабиринт» эффективность к моменту выписки составляла 80%, среднесрочная - 68%. По данным Krishna Khargi et al. (2008 г.), среднесрочная эффективность применения орошаемой радиочастотной методики процедуры «лабиринт» колеблется от 69% до 73%.

Выводы. Использование нового подхода является высокоэффективным способом достижения трансмураль-ности повреждения миокарда предсердий при выполнении радиочастотной фрагментации предсердий по схеме «Лабиринт», позволяющим избавить пациента от фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде.

элекрофизиологическое ремоделирование при фибрилляции предсердий

Егай Ю.В., Попов С.В., Баталов Р.Е., Антонченко И.В.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Фибрилляция предсердий (ФП) была и до настоящего времени остаётся самой сложной и до конца нерешённой проблемой в лечении наджелудочковых аритмиий. В сердце человека имеются анатомические условия для возникновения и поддержания ФП (фиброзные кольца клапанов, устья полых и легочных вен, устье коронарного синуса и т.д.). При сочетании анатомических условий и нарушений внутрипредсердного проведения значительно увеличивается риск развития ФП. Поэтому изучение электрофизиологических изменений также важно.

Цель: изучить влияние фибрилляции предсердий на электрофизиологию предсердий.

Материал и методы. В исследование включены 115 пациентов с наджелудочковыми аритмиями, у которых в соответствии с рекомендациями Всероссийского общества арит-мологов показаны катетерные операции по поводу Синдрома Волфа-Паркинсона-Уайта, атриовентрикулярной тахикардии, трепетания предсердий, фибрилляции предсердий.

Для изучения механизмов аритмии нами использован протокол, включающий в себя диагностическую учащающую и программированную стимуляцию синоатриаль-ной зоны (СА), коронарного синуса (КС) с регистрацией электрических потенциалов из этих отделов предсердий. Исследованы и оценены следующие электрофизиологические параметры: время межпредсердного проведения, общее время возбуждения предсердий (ОВВП) на синусовом ритме и навязанном базовом ритме с частотой 100

импульсов в минуту при стимуляции как СА, так и КС, эффективные рефрактерные периоды (ЭРП) СА и КС.

Все пациенты разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли пациенты с персистирующей, пароксизмальной фибрилляцией предсердий без эффекта от антиаритмической терапии, во 2-ю - пациенты с другими наджелу-дочковыми тахикардиями.

Всем пациентам до операции выполнялся протокол ВСЭ-ФИ, после чего проводилась соответствующая операция.

Результаты представлены в таблице.

Из представленной таблицы видно, что у пациентов 1-й группы достоверно увеличилось ОВВП, которое, как известно, является производной нескольких показателей: - времени межпредсердного проведения, времени внутри-предсердного проведения, времени возбуждения правого предсердия и времени возбуждения левого предсердия.

Выводы. ФП оказывает существенное влияние на скорость межпредсердного проведения как на синусовом ритме, так и при учащающей стимуляции. Изменения электрофизиологии предсердий при ФП, направленные на её самоподдержание, можно назвать электрофизиологическим ремоделированием.

годовые результаты сравнительного клинико-инструментального анализа пациентов с иве и низкой сократительной способностью миокарда левого желудочка при различных методах лечения

Ефанова О.С., Кливер Е.Н., Покушалов Е.А., Чернявский А.М.

ФГУ «нИИ патологии кровообращения

им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий»,

новосибирск

Цель исследования: выполнить сравнительный анализ клинико-инструментальных данных пациентов с ИБС и низкой сократительной способностью миокарда ЛЖ при двух методах лечения: медикаментозной терапии, эндокардиальной имплантации аутологичных стволовых клеток.

Материал и методы. В исследование вошли 40 пациентов с ИБС и низкой сократительной способностью миокарда ЛЖ. Первая группа - 20 пациентов, которые получали изолированную медикаментозную терапию, вторая группа - 20 пациентов после эндокардиальной имплантации аутологичных стволовых клеток с использованием системы NOGA XP, которые также получали медикаментозную терапию. В первой группе соотношение мужчин/ женщин - 17/3; средний возраст пациентов - 54,5±7,2 лет, средний функциональный класс (ФК) стенокардии (CCS) - 1,4±0,9, сердечной недостаточности (NYHA) - 3,0±0,7, конечно-диастолический объём (КДО) ЛЖ - 222,74±67,3 мл, фракция выброса (ФВ) ЛЖ - 26,51±8,2%. Во второй группе соотношение мужчин/женщин - 16/4; средний возраст пациентов - 56,95±10,04 лет, средний ФК стенокардии - 2,05±1,2, сердечной недостаточности - 2,84±0,5, КДО ЛЖ - 228,51±74,1 мл, ФВ ЛЖ - 27,53±8,1%. Критерии включения пациентов в исследование: пациенты с симптомами II-IV ФК стенокардии (CCS) и сердечной недостаточности (NYHA), ФВ ЛЖ ниже 40%, отсутствие в анамнезе прямой реваскуляризации миокарда ЛЖ. Критерии исключения пациентов из исследования: планируемое коронарное шунтирование или ЧТКА, ФВ ЛЖ более 40%, тяжёлая сопутствующая патология, выраженный аортальный стеноз или протезирование аортального клапана, тромбоз ЛЖ, хроническая форма фибрилляции предсердий, ЭКС. В объём обследования входило: клиническое обследование, ЭхоКГ, селективная коронаро-графия. Повторные исследования были выполнены через 12 месяцев в обеих группах.

Результаты. Анализ данных показал, что летальность за 12 месяцев в первой группе составила 25% (5 пациентов), во второй группе - 15% (3 пациента). В первой группе отмечалось увеличение ФК стенокардии до 1,5±0,9 и сердечной недостаточности - до 3,21±0,5, увеличение КДО ЛЖ - до 228,8±43,2 мл при практически неизменной ФВ ЛЖ - 26,35±7,3%. Во второй группе отмечалось уменьшение ФК стенокардии до 1,69±1,02, сердечной недостаточности - до 2,63±0,5, уменьшение КДО ЛЖ - до 224,01±48,01 мл, увеличение ФВ ЛЖ - до 32,09±7,04%.

Выводы. Предварительные результаты сравнительного клинико-инструментального анализа показали, что эндокардиальное введение стволовых клеток пациентам с ИБС и низкой сократительной способностью миокарда ЛЖ способствует снижению ФК стенокардии, сердечной недостаточности, уменьшению КДО ЛЖ и увеличению ФВ ЛЖ.

КОГНИТИВНАЯ функция и ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ КРОВОТОК У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ: ВЛИЯНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА

Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю., Шнайдер О.Л., Попов С.В.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель работы: оценка когнитивной функции и состояния мозгового кровотока пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором по поводу постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП).

Электрофизиологические показатели 1-я группа (n=45) 2-я группа (n=70) Р

ОВВП при синусовом ритме (мс) 133,80±27,91 128,6±14,1 0,46

ОВВП при стимуляции ПП 100 в мин (мс) 157,24±23,11 148,9±19,2 0,007

ОВВП при стимуляции КС100 в мин (мс) 167,38±25,70 154,8±16,2 0,005

ВМПП при синусовом ритме (мс) 80,79±17,39 69,5±13,9 0,002

ВМПП при стимуляции ПП 100 в мин (мс) 107,32±24,08 92,4±18,1 0,001

ВМПП при стимуляции КС 100 в мин (мс) 110,07±23,97 83,8±17,1 0,0001

ЭРП ПП 250,37±30,32 245±33,7 0,2

ЭРП КС 258,15±41,05 238±39,1 0,11

Материал и методы. В исследование включены 17 пациентов с постоянной формой ФП, которым исходно и через 3 месяца после создания полной поперечной блокады методом радиочастотной аблации атриовентри-кулярного соединения и имплантации электрокардиостимулятора проводили оценку неврологического статуса и когнитивной функции, ОЭКТ головного мозга и ЭхоКГ.

По данным нейропсихологического тестирования у 94% пациентов с постоянной формой ФП отмечался ней-рокогнитивный дефицит. Результаты ОЭКТ с 99шТс-ГМ-ПАО у больных с ФП показали достоверное снижение церебральной перфузии во всех регионах головного мозга по сравнению с контрольной группой. Зоны гипопер-фузии наблюдались у 15 человек из 17. После оперативного вмешательства с имплантацией водителя ритма сердца имело место улучшение показателей когнитивной функции. Оперативное лечение оказало положительное влияние на церебральную перфузию у обследованных пациентов. Так, по данным ОЭКТ с 99шТс-ГМПАО отмечалось увеличение рМК (по сравнению с исходным уровнем) в правой нижней лобной области (с 43,3±9,2 до 48,3±7,3 мл/100 г/мин, р=0,01), в левой верхней лобной (с 47,3±5,7 до 49,7±5,2 мл/100 г/мин, р=0,007) и левой височной долях (с 49,1±6,1 до 52,0±5,4 мл/100 г/мин, р=0,005). В послеоперационном периоде через 3 месяца наблюдалось достоверное увеличение фракции выброса левого желудочка на 6% (р=0,027), а также ударного и минутного объема крови на 14% (р=0,0003) и 15% (р=0,015) соответственно. Положительная динамика церебральной перфузии и когнитивной функции оказалась тесно связанной с показателями систолической функции левого желудочка по данным ЭхоКГ.

Выводы. Полученные данные свидетельствуют о том, что у 94% больных ФП наблюдается когнитивный дефицит, связанный со снижением мозгового кровотока. Выполнение операции с имплантацией ЭКС через 3 месяца, увеличивая фракцию выброса левого желудочка, ударного и минутного объема крови, оказывает положительное влияние на церебральную перфузию и приводит к улучшению нейрокогнитивной функции пациентов.

ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА И КОГНИТИВНАЯ ФУНКЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Ефимова И.Ю., Ефимова Н.Ю., Чернов В.И.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель работы: оценка состояния церебральной перфузии (ЦП) и когнитивной функции (КФ) у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

В исследование были включены 17 пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий (ПФФП), 70 больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и 42 пациента с эссенциальной артериальной гипертонией (АГ). В качестве контрольной группы были обследованы 15 лиц сходного возраста с отсутствием атеросклеротического поражения брахиоцефальных и коронарных сосудов, не страдающих АГ, нарушениями сердечного ритма, не имеющих признаков недостаточности кровообращения и каких-либо неврологических или психических заболеваний. Всем об-

следуемым была выполнена однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) головного мозга (ГМ) с 99тТс-гексаметилпропиленаминоксимом (99тТс-ГМПАО), а также оценка неврологического статуса и КФ.

По данным стандартного неврологического обследования ни у одного пациента не отмечалось очаговой симптоматики. Результаты ОЭКТ с 99тТс-ГМПАО у пациентов с ПФФП показали достоверное снижение ЦП во всех регионах ГМ по сравнению с контрольной группой. Наибольшее снижение ЦП (на 14-21%) было отмечено в нижней лобной и задней теменной областях ГМ. В меньшей степени (на 7-12%) ЦП была снижена в передней теменной, лобной верхней, височной и затылочной долях. У 94 % пациентов с ПФФП имел место когнитивный дефицит, при этом ухудшение кратковременной памяти было достоверно взаимосвязано со снижением ЦП в левой верхней лобной области (R2=0,25; р=0,04), а снижение внимания - с ухудшением ЦП в правой нижней доле (R2=0,26; р=0,03). Кроме того, была выявлена обратная зависимость между показателями психомоторной скорости и ЦП в правой нижней лобной доле (R2=0,47; р=0,003). У больных ИБС отмечалось уменьшение ЦП по сравнению с контрольной группой во всех регионах ГМ в среднем на 12-15%. Показано наличие прямой зависимости между психомоторной скоростью и ЦП в верхней лобной доле (R2=0,121;p=0,046). Кроме того, была обнаружена прямая корреляция слухоречевой кратковременной памяти и внимания с показателями перфузии в передней теменной области (R2=0,120; p=0,041 и R2=0,134; p=0,031 соответственно). При АГ наиболее выраженная церебральная гипоперфузия (15-20%) наблюдалась в верхней и нижней лобной, задней теменной и височной областях ГМ. В меньшей степени (8-13%) отмечалась гипоперфузия в передней теменной и затылочной долях. Была выявлена позитивная взаимосвязь между мышлением и состоянием перфузии лобных областей (R2=0,214; p=0,008). Снижение внимания и психомоторной скорости коррелировало с нарушением ЦП в лобном (R2=0,436; p=0,003), теменном (R2=0,346; p=0,003) и височном (R2=0,194; p=0,012) регионах ГМ.

Таким образом, перфузионная томосцинтиграфия ГМ позволяет выявлять нарушения церебрального кровообращения у пациентов с сердечно-сосудистой патологией даже при отсутствии очаговой неврологической симптоматики и гемодинамически значимого стенозирующего поражения каротидных артерий. При этом нарушения ЦП являются важным звеном развития нейрокогнитив-ной дисфункции у данных пациентов.

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА У БОЛЬНЫХ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

Железнев С.И., Назаров В.М., Исаян М.В., Лавинюков С.О., Зорина И.Г., Тулеутаев Р.М.

ФГУ «нИИ патологии кровообращения

им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий»,

новосибирск

Цель работы: дать клинико-функциональную оценку непосредственным результатам имплантации опорных

колец "Мединж" при хирургической коррекции митральных пороков сердца.

Материал и методы. В период с июля 2005 г. по ноябрь 2008 г. 61 пациенту имплантированы опорные кольца "МедИнж" в митральную позицию. Средний возраст пациентов, из которых 30 (49,1%) мужчин и 31 (50,9%) женщин, составил 50,2±11,4 (от 27 до 68 лет). По функциональному классу (ФК) (классификация NYHA) пациенты распределились следующим образом: II ФК - 9 пациентов (14,7%); III ФК - 52 пациентов (85,3%). Недостаточность кровообращения у 5 пациентов (8,1%) I стадии, у 38 пациентов (62,2%) 2А стадии, у 15 пациентов (24,5%) 2Б стадии. Причиной порока митрального клапана у 32 (52,4%) пациентов была дисплазия соединительной ткани, у 17 (27,8%) пациентов ревматический генез порока, у 5 (8,1%) митральная недостаточность была обусловлена наличием миксомы левого предсердия, у 3 (4,9%) инфекционный эндокардит, и у 4 (6,5%) диагностирована относительная митральная недостаточность на фоне аортального порока сердца. По данным ЭхоКГ регургитация I степени зарегистрирована у 6 (9,8%) пациентов, II степени у 22 (36,0%), III степени у 31(50,9%), IV степени у одного пациента (1,6%). Объем регургитации в среднем по группе составил 38,8±23,2%, ФВ ЛЖ 63,2±9,8%, ИКДО ЛЖ 108,4±38,5 мл. Всем пациентам выполнена пластика митрального клапана на опорном кольце «МедИнж»: 3 (4,9%) пациентам имплантировано опорное кольцо 26, 45 (73,7%) - 28, 12 (19,6%) - 30 и 1 пациенту - (1,6%) 32. Дополнительно на митральном клапане производились следующие вмешательства: квадриангулярная резекция задней створки 6 пациентам (9,8%), триангулярная резекция передней створки 2 пациентам (3,2%), комиссуротомия 4 пациентам (6,5%) и протезирование подклапанных хорд 1 пациенту (1,6%), на трикуспидальном клапане: 19 пациентам (31,4%) выполнена шовная аннулопластика по De Vega, 23 пациентам (37,7%) выполнена имплантация опорных колец «МедИнж», 26 пациентам (42,6%) выполнено протезирование аортального клапана, 1 пациенту (1,6%) выполнено протезирование трикуспидального клапана биопротезом «Перикор».

Результаты. К моменту выписки все пациенты отмечали улучшение самочувствия, уменьшение или исчезновение отдышки, отеков. Летальных случаев на госпитальном этапе не зафиксировано. У 1 пациента (1,6%) в первые сутки после операции отмечалось кровотечение, выполнена рестернотомия, гемостаз. У 3 (4,9 %) - в раннем послеоперационном периоде развилась сердечная недостаточность, требующая кардиотонической поддержки более 72 часов, полная форма AV блокады зафиксирована у 2 пациентов (3,2%), которым имплантирован ЭКС в эндокардиальном варианте. В связи с развитием нарушения ритма по типу мерцательной аритмии 6 пациентам (9,8 %) выполнено ЭДС с восстановлением синусового ритма. По данным Эх-оКГ регургитации на митральном клапане в группе по объему составила 7,6±6,2%, из них у 59 (96,7%) 0-I степени, у двух (3,2%) II степени. ФВ левого желудочка 60,0±10,0%, ИКДО ЛЖ 76,2±20,5 мл, КДР ЛЖ 5,1±0,7 см.

Выводы. Опорные кольца «МедИнж» в митральной позиции демонстрируют хорошие клинико-гемодинами-ческие результаты и позволяют адекватно корригировать митральную недостаточность при изолированной и комбинированной патологии клапанного аппарата сердца. 64

ПОКАЗАТЕЛИ РАДИОНУКЛИДНОЙ ТОМОВЕНТРИКУЛОГРАФИИ И ПЕРФУЗИОННОЙ ПУЛЬМОНОСЦИНТИГРАФИИ ПРИ НЕМАССИВНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ ВЕТВЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Завадовский К.В., Панькова А.Н., Лишманов Ю.Б.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Актуальность. Тяжесть клинического течения пациентов с тромбоэмболией ветвей легочной артерии определяется не только объемом эмболизации, но и выраженностью дисфункции правого желудочка (ПЖ). В связи с этим адекватная диагностика ТЭЛА должна включать как верификацию наличия тромбоэмбола в ветвях а. ри1топа^, так и оценку состояния контрактильной функции ПЖ. Работы последнего времени свидетельствуют, что радионуклидная томовентрикулография обладает большим потенциалом в оценке функции правого желудочка, не уступая по показателям диагностической точности высокопольной магнитно-резонансной томографии. Ультразвуковая же оценка состояния правого желудочка имеет ряд ограничений, связанных с загрудинной его локализацией и серповидной формой его полости.

Цель: выявить наиболее информативные показатели перфузионной пульмоносцинтиграфии и радионуклид-ной томовентрикулографии при немассивной тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Материал и методы. В ходе работы было обследовано 55 больных. Основную группу (п=40) составили пациенты с немассивной ТЭЛА, группу сравнения (п=15) - больные ишемической болезнью сердца (НК 1-11 ФК по NYHA). По возрасту и полу группы были сопоставимы. Всем пациентам выполняли перфузионно-венти-ляционную сцинтиграфию легких и радионуклидную равновесную томовентрикулографию с определением основных систолических и диастолических показателей функции ПЖ.

Результаты. Получены данные о том, что степень дисфункции правого желудочка не имеет статистически значимой взаимосвязи с объемом эмболизации капилляров малого круга кровообращения. Наиболее информативными сцинтиграфическими признаками дисфункции правого желудочка при тромбоэмболии ветвей легочной артерии являются: снижение его ударного объема, максимальной скорости изгнания и наполнения, которые выявляются даже при незначительном объеме эмболизации сосудов малого круга кровообращения. Показано, что когорта пациентов с немассивной ТЭЛА (то есть с объемом поражения сосудистого русла легких до 50%) оказалась весьма неоднородной по степени выраженности контрак-тильной дисфункции ПЖ. В этой группе встречаются пациенты как без признаков контрактильной дисфункции ПЖ, так и с наличием таковой.

Заключение. Сохраненную функциональную способность правых отделов сердца у пациентов с небольшим объемом поражения сосудистого русла легких можно считать признаком острой тромбоэмболии, а систоло-диастолическую дисфункцию правого желудочка - одним из показателей хронической посттромбоэмболичес-кой легочной гипертензии.

УЧАСТИЕ ЧАСТНОГО МЕДИЦИНСКОГО ПРЕДПРИЯТИЯ В ОКАЗАНИИ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ СИСТЕМЫ ОМС

Завьялова Г.Н.

ООО «Медсанчасть №3», Томск

На территории Томской области в настоящее время имеются существенные успехи в интеграции частных медицинских предприятий в систему обязательного медицинского страхования. В Томской области зарегистрировано свыше 500 медицинских организаций, 80% из них - негосударственной организационно-правовой формы. Муниципальных и государственных учреждений здравоохранения - 94, среди негосударственных представлены акционерные общества (221) и предприниматели без образования юридического лица (194). Частное здравоохранение нашей области участвует в Программе государственных гарантий с 1998 г. в оказании не только альтернативных видов, но и первичной медико-санитарной помощи. Одним из наиболее крупных частных предприятий является ООО «Медсанчасть №3».

В ООО «Медсанчасть №3» в 2008 г. после включения в пилотный проект наблюдается положительная динамика прикрепления населения. Таким образом, ООО «Медсанчасть №3» достигла существенных успехов в работе по увеличению своей доли в системе ОМС.

Очевидно, что на осознанный выбор медицинской организации в первую очередь идут люди, остро нуждающиеся в медицинской помощи, соответственно расходы на медицинскую деятельности при таком уровне потребности возрастают кратно. Анализ заболеваемости прикрепленного населения показал увеличение числа инвалидов и лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении. Число федеральных льготников также возрастает. Данная категория пациентов обеспечивает высокий уровень потребления медицинской помощи, как амбулаторно-по-ликлинической, так и стационарной, что, в свою очередь, влечет увеличение расходов для фондодержателя.

В связи с увеличением населения и введением экстренной помощи в фондодержание подушевой норматив, сформированный по фактическим показателям предыдущих периодов, оказался дефицитным. Дефицит отмечается даже в летние месяцы, когда снижение потребления медицинской помощи обусловлено сезонностью.

Потребление стационарной помощи (плановой и экстренной) на одного жителя в медсанчасти в денежном выражении составило от 68,56 до 97,31 руб. против 73,25 руб., предусмотренных в тарифе. Таким образом, перерасход денежных средств по сравнению со средствами, предусмотренными на эти цели в тарифе, по итогам 9 месяцев составил 628 000 руб., а за 2008 г. - 1 015 968 руб. С учетом обеспечения у прикрепленного населения потребности в плановых госпитализациях необходимо увеличение подушевого норматива для медсанчасти до 293,34 руб.

В медсанчасти осуществляется попытка регулирования объемов плановых госпитализаций путем ведения очередности. Период ожидания составляет не более 4 месяцев. Но поскольку вновь прикрепляемое население в подавляющем большинстве имеет серьезные проблемы

со здоровьем, то потребность в плановой стационарной помощи ежемесячно возрастает.

ЭНЗИМЫ АНАЭРОБНОГО ГЛИКОЛИЗА И ТРИКАРБОНОВОГО ЦИКЛА В ЭКСТРАКТАХ ТКАНЕЙ СЕРДЦА БОЛЬНЫХ РЕВМАТИЗМОМ

Зборовский А.Б., Мартемьянов В.Ф., Стажаров М.Ю., Мозговая Е.Э., Бедина С.А.

Учреждение рАМн нИИ клинической и экспериментальной ревматологии рАМн, Волгоград

Цель исследования: выявить энзимологические особенности в тканях различных отделов сердца при хронической ревматической болезни сердца (ХРБС).

Материал и методы. Использовались аутоптаты тканей сердца 49 больных с ХРБС, умерших вследствие острой и хронической недостаточности кровообращения. Средний возраст больных - 46,8±2,3 года, преобладали женщины (55,1%). Прижизненно у 14 (28,6%) больных определялась Н2А стадия, у 35 (71,4%) - Н2Б -3-я стадия. Ткани сердца для исследований брались не позже 24 часов после смерти. Экстракты тканей левого предсердия (ЛП), правого предсердия (ПП), левого желудочка (ЛЖ) и правого желудочка (ПЖ) готовились путем гомогенизации, центрифугирования и экстрагирования. Контрольную группу составили 15 практически здоровых людей, погибших в результате несчастных случаев (преобладали автотравмы - 53%). В экстрактах тканей изучалась активность энзимов анаэробного гликолиза: гексокиназы (ГК), фосфоглюкомутазы (ФГМ), фосфофруктокиназы (ФФК), пируваткиназы (ПК) и трикарбонового цикла: малатдегидрогеназы (МДГ), фумаратгидратазы (ФГ) и сукцинатдегидрогеназы (СДГ).

Результаты исследований. В контрольной группе в экстрактах тканей различных камер сердца по активности ГК, ПК, ФФК, СДГ и ФГ статистически значимых различий не определялось (р>0,05) и по мере уменьшения активности энзимов в различных отделах сердца распределение было следующим: для ГК - ПП>ПЖ>ЛЖ>ЛП; для ПК -ЛЖ>ПП>ПЖ>ЛП; для ФФК - ПЖ>ЛЖ>ПП>ЛП; для СДГ - ПП>ЛЖ>ПЖ>ЛП; для ФГ - ПЖ>ПП>ЛП>ЛЖ. Активность ФГМ была больше в желудочках, чем в предсердиях (р<0,05-0,001): ПЖ>ЛЖ>ПП>ЛП; а активность МДГ в ПЖ была выше, чем в других камерах (р<0,05-0,001): ПЖ>ПП> ЛП>ЛЖ. У больных с ХРБС по сравнению с контролем активность всех энзимов гликолиза была выше, но статистически значимые различия определялись только для активности ФГМ в ЛП и ПП (р<0,05), ФФК - во всех камерах сердца: ЛП (р<0,01), ПП (р<0,001), ЛЖ (р<0,01), ПЖ (р<0,05); ПК - для ЛП (р<0,05) и ПЖ (р<0,001). Активность энзимов цикла Кребса при ХРБС была ниже, чем в контроле, но достоверные различия определялись для СДГ только для ЛП и ПЖ (р<0,05), для МДГ и ФГ - во всех камерах сердца (р<0,05-0,001). Сравнительные исследования показали, что в аутоптатах сердца при Н2Б-3-й стадии по сравнению с Н2А, по активности ГК существенных различий не определялось, активность ФГМ и ПК была выше во всех камерах сердца (р<0,05-0,001), активность ФФК ниже в ЛП и ПЖ (р<0,01), активность ФФК ниже во

всех отделах сердца (р<0,01-0,001), активность СДГ ниже в ЛП и ПЖ (р<0,05), а по активности ФГ существенных различий не определялось (р<0,05). Таким образом, проведенные исследования показали, что при ХРБС, осложненной недостаточностью кровообращения, во всех камерах сердца в той или иной степени повышена активность энзимов анаэробного гликолиза (ГК, ФГМ, ФФК, ПК), что является компенсаторной реакцией на гипоксию тканей и выработку энергии. В то же время наблюдающееся снижение активности энзимов цикла Кребса (МДГ, ФГ, СДГ) свидетельствует о наличии гипоксии в тканях и снижение продукции энергии в виде АТФ.

ЦИТОКИНОВЫЕ ФАКТОРЫ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА С ПОДЪЁМОМ СЕГМЕНТА ST

Зыков М.В., Барбараш О.Л., Кашталап В.В.

ГОУ ВпО Кемеровская государственная медицинская академия

Доказано, что первично при развитии воспалительной реакции активируются клетки, продуцирующие интер-лейкины (ГЬ), чем интенсивнее и обширнее воспалительная реакция, тем больший титр ГЬ можно зарегистрировать. Недостаточно известна роль цитокинов в оценке прогноза пациентов с самой неблагоприятной формой коронарной болезни сердца - инфаркта миокарда (ИМ) с подъёмом сегмента ST. В доступных нам источниках не обсуждается характер иммунного ответа (гуморальный, клеточный) в зависимости от периода ИМ и его клинико-прогностическая значимость.

Цель исследования: оценка клинической и прогностической значимости комплекса медиаторов системного воспаления у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST.

Материал и методы. В течение 2008 г. в Кемеровском кардиологическом диспансере функционировал электронный регистр ОКС с подъёмом сегмента ST. Наблюдение за больными включало госпитальный период и визиты в клинику на 6-м и 12-м месяцах наблюдения. Для определения плазменной концентрации цитокинов (ГЬ1а, ГЬ6, ГЬ8, ГЬ10, ГЬ12, ТОТа) и hsCRP производили забор крови у пациентов на 10-й-14-й день от момента развития ИМ.

Результаты и их обсуждение. Провели сравнительный анализ взаимосвязи между титрами перечисленных выше цитокинов, hsCRP и баллом по шкале ТГМ1. Не показали достоверной клинической ценности все изучаемые ГЬ. Однако выявлена статистически значимая зависимость между повышением титра ГЬ12, Т№а и неблагоприятными событиями через полгода от индексного события (ИМ). Разделив больных в зависимости от нозологической составляющей комбинированного неблагоприятного прогноза, было выявлено, что у пациентов с высокими функциональными классами (Ш-1У) сердечной недостаточностью и стенокардией через 6 месяцев наблюдения исходно выявлялись достоверно более высокие значения hsCRP, 1Ь12, ТОТа по сравнению с пациентами с благоприятным полугодовым исходом. Учитывая сроки забора крови у обследуемых, следует предположить важную роль на данном этапе течения ИМ клеточно-опосредованной реакции иммунного ответа. 66

IL12 стимулирует дифференцировку Т-хелперов 1 типа (ТН1), направленных на элиминацию внутриклеточных повреждающих агентов, включая окисленные липопроте-иды низкой плотности, которые являются морфологическим субстратом атеротромботической бляшки. Известно также, что TNFa стимулирует продукцию металлопроте-иназ, ответственных за дестабилизацию атеросклероти-ческой бляшки. Данная гипотеза подтверждается и тем фактом, что только через 4 дня секреция IL12 зависит от характера воспалительной реакции: поддерживается или усиливается в случае преобладания ответа ТН1 и снижается в случае преобладания ответа TH2.

Заключение. Представленные предварительные данные позволяют предполагать важную роль некоторых факторов системного воспаления в прогнозе ИМ, что, вероятно, должно учитываться при оптимизации рекомендаций по вторичной профилактике ИМ. Максимальная конкретизация представлений о роли и сроках активации каждого из цитокинов позволит шире использовать их в практической деятельности.

ПРиМЕНЕНиЕ сТЕНТОВ с антипролиферативным покрытием у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии

Зырянов И.П., Кузнецов В.А., Бессонов И.С., Семухин М.В., Панин А.В., Бухвалов В.А., Горбатенко Е.А.

Филиал Учреждения рАМн нИИ кардиологии СО рАМн «Тюменский кардиологический центр»

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность применения стентов с антипролиферативным покрытием у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии (ЛКА).

Материал и методы. В период с февраля 2006 г. по декабрь 2008 г. 40 пациентам [30 мужчин (75%) и 10 женщин (25%)] было имплантировано 42 стента по поводу поражения ствола ЛКА. Средний возраст больных составил 53,5±1,3 года. Среди исследованных пациентов 13 (33,3%) были курящие, ожирение было выявлено у 27 (67,5%), сахарный диабет - у 6 (15%) пациентов. Инфаркт миокарда в анамнезе встречался у 15 (37,5%) больных. Острый инфаркт миокарда при поступлении в стационар был у 2 пациентов. Для 3 (7,5%) пациентов было характерно наличие нестабильной стенокардии. У 28 (70%) больных поражение локализовалось в дистальных отделах ствола ЛКА, у 9 (22,5%) - в средних отделах ствола ЛКА, у 3 (7,1%) - в устье ствола ЛКА. В 20 (47,6%) случаях применялись стенты, покрытые сиролимусом (Cypher SELECT+, Cordis), в 12 (28,6%) случаях - стенты, покрытые паклитакселем (TAXUS Liberte, Boston Scientific), в 7 случаях - стенты, покрытые зотаролимусом (ENDEAVOR Sprint, Medtronic), в 3 (7,1%) случаях - стенты, покрытые эверолимусом (Promus, Boston Scientific).

Результаты. Непосредственный ангиографический успех был достигнут в 100% случаев. У одного пациента течение госпитального периода осложнилось развитием мелкоочагового инфаркта миокарда. Отдаленные результаты были оценены у 37 (92,5%) пациентов. Период наблюдения

составил 12,1±1,7 месяца. За период наблюдения основные неблагоприятные сердечно-сосудистые события (MACE) были отмечены у 3 (8,1%) пациентов. Один пациент умер, один раз проводилась повторная реваскуляризация целевого сегмента по поводу диффузного рестеноза в стенте ствола ЛКА, в одном случае отмечалось развитие крупноочагового инфаркта миокарда. Также в одном случае у пациента возникло желудочно-кишечное кровотечение. Постоянный прием клопидогреля в течение 12,1±0,3 месяца продолжало 35 (94,6%) пациентов. Контрольная коронарография была выполнена у 13 (35,1%) пациентов, в среднем через 11,4±2,1 месяца. По данным коронарографии рестеноз был выявлен в одном случае. За период наблюдения отмечалось увеличение количества пациентов без клинических проявлений стенокардии (15% и 41,7%; р=0,002). Положительная корреляционная связь была выявлена между основными побочными сердечно-сосудистыми событиями (МАСЕ) и многососудистым характером поражения коронарного русла (i=0,341; p=0,032). Отрицательная корреляционная связь была выявлена между основными побочными сердечнососудистыми событиями (МАСЕ) и регулярным приемом клопидогреля (i=-0,367; p=0,026).

Выводы. Коронарная ангиопластика с применением стентов с антипролиферативным покрытием у пациентов с поражением ствола ЛКА является безопасным и эффективным методом лечения ИБС и характеризуется благоприятными клиническими результатами как в ближайшем, так и отдаленном периоде при условии длительного приема двухкомпонентной дезагрегантной терапии.

ПРЕДИКТОРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ ПО ДАННЫМ ПОПУЛЯЦИОННОГО РЕГИСТРА

Зяблов Ю.И., Округин С.А., Гарганеева А.А.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель работы: проанализировать результаты наблюдения за больными с нестабильной стенокардией (НС), зарегистрированными в Томске в 2003-2004 гг. в рамках соответствующего «Регистра», и выявить предикторы неблагоприятного исхода заболевания.

Материал и методы. Исследование проводилось в рамках популяционной программы по изучению НС, проведенной в Томске в 2002-2006 гг. и названной «Регистром НС». В ходе его были сформированы 4 группы больных (всего 1477 человек), у которых НС проявилась в следующих клинических формах (КФ): 1 - впервые возникшая стенокардия; 2 - учащение приступов стенокардии, существовавшей ранее, без изменения их характера; 3 - учащение приступов стенокардии с изменением их характера; 4 - затяжной ангинозный приступ длительностью более 20 минут. В состав группы для проспективного наблюдения с целью определения отдаленных исходов данной патологии вошло 660 больных НС трудоспособного возраста. По истечению года достоверная информация была получена о 472 (71,5 %) больных (354 мужчины - 75% и 118 женщин - 25%).

Результаты. Во всех клинических группах преобладали мужчины. У каждого третьего пациента в анамнезе был

перенесенный инфаркт миокарда, 85,6% больных страдали артериальной гипертонией, половина больных курили. Инвазивным методам диагностики и лечения ИБС подверглись только 23,1% больных, причем чаще всего им проводилась коронаровентрикулография. Через год наблюдения из 472 пациентов выжило 455 (96,4%). Зарегистрировано 17 (3,6%) летальных исходов, причем в основном от различных форм ИБС - 11 больных (64,7%), 6 пациентов (35,3%) умерли от причин, не связанных с ИБС. В течение года наблюдения обострение ИБС - развитие острых коронарных катастроф (ОКК) и новые эпизоды возникновения НС - отмечено практически у каждого третьего больного. Статистически достоверно чаще эпизоды обострения ИБС (без развития ОКК) регистрировались среди больных со второй КФ НС, реже - с первой КФ. Годовая летальность от ОКК у больных с НС почти в два раза выше, чем аналогичный показатель в остром периоде заболевания. В структуре летальности во всех клинических группах преобладали эпизоды гибели больных непосредственно от ОИМ (7 чел. - 77,8% больных), от ОКН умерло 2 пациента (22,2% от общего числа больных). Инвазивные методы диагностики и лечения ишемической болезни сердца, проведенные больным с НС в остром периоде в течение года наблюдения, составили 40,7%, что почти в два раза выше анамнестических данных.

Выводы. У каждого третьего больного НС в течение первого года наблюдения имело место обострение ИБС с частотой, независимой от КФ. И хотя число случаев непосредственного развития ОКК оказалось существенно ниже, чем в остром периоде заболевания, летальность от них была почти в два раза выше. Следует также отметить, что регулярное наблюдение больных НС, несомненно, способствует расширению применения в их лечении современных высокотехнологичных методов, включая хирургические. При наличии перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе шансы неблагоприятного исхода увеличиваются в 2,5 раза.

ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КОРОНАРНЫХ И КАРОТИДНЫХ АРТЕРИЙ

Иванов С.В., Зинец М.Г., Зинченко С.С., Малышенко Е.С., Казачек Я.В., Азаров А.А., Барбараш Л.С.

Учреждение рАМн нИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО рАМн, Кемерово

Цель исследования: показать возможности малоинва-зивных технологий при лечении больных с сочетанным значимым поражением артерий коронарного и каротид-ного бассейнов.

Материал и методы. С октября 2007 г., когда была проведена первая процедура, и по настоящее время в клинике выполнено 58 каротидных стентирований (КС) у 56 больных. При этом у 14 (25%) больных в возрасте от 50 до 77 (ср. - 62,9) лет с ишемической болезнью сердца (ИБС) и значимым каротидным стенозом использовали следующую методику: первоначально им стентировали внутреннюю сонную артерию (ВСА), а затем выполняли коронарное шунтирование (КШ). Представленная группа пациен-

тов имела все показания к проведению КШ и серьёзную сопутствующую патологию, которая повышала риск возможных периоперационных осложнений (аддитивные показатели риска по шкале EuroSCORE варьировали от 2 до 11 (ср. - 4,7±2,6) баллов). После КС (в 1 случае поэтапно с двух сторон) всем больным в сроки от 1 суток до 4 месяцев выполняли КШ: в 50% (7) случаях на «работающем сердце» (у 1 пациента при внутриаортальной баллонной поддержке), в 50% - в условиях ИК (у 1 больного КШ сочетали с тромбэктомией и резекцией аневризмы ЛЖ).

Результаты. Непосредственный успех имплантации стентов в каротидную позицию составил 100%. Отмечено 1 (7,1%) фатальное осложнение после КШ в условиях ИК в виде контрлатерального ишемического инсульта, обусловленного тромбозом склеротически измененных интракраниальных ветвей ВСА. Остальные 13 пациентов наблюдаются у ангионевролога и кардиолога. В отдаленном периоде больших осложнений (смерть, инсульт) и ухудшения в неврологическом статусе у них не отмечено. При контрольном обследовании у 1 (7,7%) больного через 10 месяцев выявили асимптомный 60%-ный ресте-ноз. В плановом прядке ему была проведена успешная повторная ангиопластика зоны каротидного стентиро-вания с использованием устройства дистальной защиты головного мозга от эмболии.

Выводы. Применение этапных операций (КС+КШ) у больных ИБС и значимым стенозом каротидной бифуркации свидетельствует о достаточной безопасности и эффективности данной методики на этапе освоения технологии. Её использование позволяет выполнять различные виды КШ у больных со значимым поражением коронарного и каротидного бассейнов.

применение клеточных технологий

У БОЛЬНЫХ с кАРДиОМиОПАТиЕЙ

Иванов Д.В., Корниенко А.Н., Лищук А.Н., Хадарцев А.А.

Государственное унитарное предприятие Тульской области «научно-исследовательский институт новых медицинских технологий»

Цель: оценить влияние применения клеточных технологий у больных с дилатационной кардиомиопатией.

Материал и методы. Группа пациентов (n=36) с ди-латационнной кардиомиопатией различного генеза в возрасте от 18 до 56 лет находилась под наблюдением 50 месяцев; количество женщин - 12, мужчин - 24. Одним из основных факторов отбора пациентов был показатель фракции выброса по данным ЭхоКГ, который составлял не более 30%. Всем пациентам проводили: ЭхоКГ, биохимические исследования крови, тестирование на контрольных точках - до введения, через 14 дней, 1, 3, 6, 12, 24 месяца после введения аллогенных культур клеток, содержащих в своем составе как гемопоэтические, так и мезенхимальные стволовые клетки, что было подтверждено иммунофенотипированием. Аллогенные культуры клеток проверялись на отсутствие вирусов, бактерий, грибов, также проверялась жизнеспособность. Контрольная группа пациентов составила 30 человек.

Полученные результаты. Введение культуры кле-

ток было системным (интравенозным), что позволило исключить осложнения, связанные с оперативной методикой. Введение проводилось, как правило, в режиме дневного стационара у нескольких пациентов, выполнение проводилось в условиях реанимации, что было связано с тяжестью основного заболевания. Всем пациентам выполнялось курсовое введение культуры клеток. Повторное введение выполнялось в сроки 30±3 дня. Общее количество составило 200 млн клеток. Все пациенты перенесли процедуры без особенностей. Аллергических реакций отмечено не было. В последующем периоде отмечено, что к первому месяцу после первичного введения культуры клеток 95% пациентов отмечали уменьшение дыхательной недостаточности, увеличение толерантности к физической нагрузке. Важно отметить, что кардинальных изменений в поддерживающей терапии не проводилось. У большинства пациентов потребовалась корректировка дозировки фармакологической поддержки в сторону уменьшения. Достоверно отмечено, что к 3-му месяцу после первичного введения культуры клеток, по данных ЭхоКГ, фракция выброса увеличивалась в относительных цифрах от 5 до 40% по сравнению с контрольной группой, где регистрировалась даже отрицательная динамика. Отмечено, что у 30% пациентов стабилизация процесса с тенденцией к возврату к уровню до проведения терапии происходило после 6 месяцев. К 24-му месяцу практически у всех пациентов отмечено возвращение к показателям ФВ до начала терапии. Смертность составила 8% (n=3), в контрольной группе - 40% (n=12) за период наблюдения.

Заключение. Проведенная оценка результатов применения аллогенной культуры клеток у пациентов с дилата-ционной кардиомиопатией по сравнению с контрольной группой показала увеличение продолжительности жизни, увеличение ФВ, уменьшение сердечной недостаточности, уменьшение числа и длительности повторных госпитализаций. Данный вид терапии, по нашему мнению, является эффективной поддерживающей терапией для пациентов, ожидающих операцию по трансплантации сердца.

оценка качества жизни БОЛЬНЫХ кардиохирургического профиля после применения клеточных технологий

Иванов Д.В., Корниенко А.Н., Лищук А.Н., Хадарцев А.А.

Государственное унитарное предприятие Тульской области «научно-исследовательский институт новых медицинских технологий»

Цель: оценить изменение качества жизни у пациентов с различными кардиохирургическими заболеваниями, которым выполнялись процедуры с применением различных видов клеток.

Материал и методы. Использовался широко применяемый при клинических исследованиях и индивидуальном мониторинге качества жизни общий опросник здоровья (SF-36) и многомерный инструмент оценки качества жизни, который в результате выдает индекс здоровья, - опросник оценки качества жизни (EQ-5D)

Результаты. Традиционные критерии оценки терапевтической эффективности, опирающиеся на широкий спектр лабораторных и инструментальных показателей, отражают лишь физическую составляющую картины болезни, но не дают полного представления о жизненном благополучии пациента, включающем наряду с физическим, психологическое, эмоциональное, духовное и социальное функционирование больного. Мы выбрали наиболее простые и удобные опросники, потому что считаем, что в клинической практике процедура оценки качества жизни должна быть краткой. Нами было протестировано 257 пациентов с различными кардиологическими заболеваниями, преимущественно хронического характера. Тестирование проводилось до проведения процедур с применением различных культур клеток через 0,5; 1; 3; 6; 12; 24 месяца соответственно. Сравнивали по группам пациентов, которым применялись донорские (аллоген-ные) клетки и собственные (аутологичные). Контрольной группой служили 50 пациентов с кардиологическими заболеваниями без применения клеточных технологий. Отмечено, что первичные результаты, отмечаемые пациентами, появляются к 10-му-14-му дню после первичного выполнения процедур. К 1-му месяцу 98% пациентов отмечают положительную динамику в своем состоянии здоровья, что четко отражается в математических индексах, получаемых при анализе опросников. Выраженность положительных отклонений колеблется в диапазоне от 5 до 50% по сравнению с первичным тестированием. Разброс данных зависит от тяжести состояния, длительности заболевания, пола, возраста. Все пациенты указывают на улучшение психо-эмоционального состояния, вне зависимости от культур клеток. Также отмечено увеличение толерантности к физической нагрузке. Улучшение физической активности вносит значительный вклад в повышение качества жизни у пациентов с кардиологическими заболеваниями. При сравнении различных видов клеток наиболее выраженный по эффективности и срокам наступления результат был получен при использовании донорских (аллогенных) клеток, несмотря на то, что дозировка (млн клеток) в некоторых случаях была меньше.

Заключение. Применение клеточных технологий значительно повышает качество жизни у больных с карди-охирургическими заболеваниями. При сравнении результатов применения собственных (аутологичных) и донорских (аллогенных) культур клеток преимущество по эффективности значительно выражено у донорских (аллогенных) клеток.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

Ильин А.С.

ФГУ «нИИ патологии кровообращения

им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий»,

новосибирск

Цель исследования: оценка результатов хирургической коррекции тетрады Фалло у детей первого года жизни.

Материал и методы. 112 детей с симптомами в возрасте от 9 дней до 12 месяцев (средний возраст - 8,3±2,3

мес) первично радикально оперированы по поводу ТФ за 2005-2009 гг. Средняя масса тела составила 7,7±1,26 кг. Пациенты разделены на группы: 1. 28 пациентам выполнена пластика выходного отдела правого желудочка (ВОПЖ) и/или ствола легочной артерии (ЛА) ауто- или ксеноперикардиальной заплатой; 2. 23 пациентам - тран-саннулярная пластика (ТАП) ВОПЖ, ствола ЛА и/или устья левой ЛА заплатой из аутоперикарда; 3. 22 больным - ТАП ВОПЖ, ствола ЛА и/или устья левой ЛА заплатой из аутоперикарда с моностворкой из мембраны "Preclude" или аутоперикарда. По данным предоперационной эхокардиографии (ЭхоКГ) среднее Z отклонение для фиброзного кольца (ФК) клапана ЛА (Z score) у пациентов с ТАП составило 2,6±1,6, в группе больных с сохраненным ФК ЛА -1,8±2. Средний пиковый градиент ПЖ/ЛА не превышал 81±11,9 мм рт.ст. Индекс McGoon (по данным ЭхоКГ) - 1,44±0,34.

Результаты. После коррекции отношение систолического давления в ПЖ к систолическому давлению в ЛЖ в группах составило 0,35±0,1, 0,37±0,13 и 0,4±0,27 (p<0,05) соответственно. Недостаточность клапана ЛА оценивалась как отношение диаметра струи регургитации к диаметру фиброзного кольца клапана ЛА и составила 0,34±0,09,

0.38±0,12 и 0,39±0,31 соответственно (p<0,05). Сумма баллов MODS (multiple organ dysfunction score) была в группе I 3,4±1 в группе II 4±1,6 и в группе III 5±1,6. Длительность искусственной вентиляции легких в группах I, II и III в среднем составила 18,2±10,2 ч, 48,5±48,9 ч и 47,4±67,3 ч соответственно. Длительность кардиотонической поддержки для трех групп составила 26,7±18,1 ч, 98±81 ч и 85±83 ч соответственно. Два и более препаратов к/т поддержки по группам 18%, 47%, 43%. Средняя длительность пребывания в п/о палате реанимации: 37,9±18,2 ч в группе

1, 91±73 ч в группе II и 101±77,7 ч в группе III. При выписке пациентов из клиники по данным ЭхоКГ средний пиковый градиент ПЖ/ЛА в группе I не превышал 25,1±8,2 мм рт.ст, в группе II 18,3±7 мм рт.ст. и в группе III 21,6±7,7 мм рт.ст. Недостаточность клапана ЛА. В группе I 19% больных имели умеренную недостаточность клапана ЛА, т.е. когда индекс D струи/D ФК ЛА>0,4. В группе с ТАП без имплантации моностворки умеренная недостаточность клапана ЛА наблюдалась в 18% случаев и в группе c ТАП c имплантированной моностворкой недостаточность ЛА была от умеренной к выраженной у 16% пациентов, при этом выраженной была у одного больного (индекс D струи/D ФК ЛА>0,9). Общая летальность составила 3,5%, умерло 2 ребенка в группе I, 1 в группе II и 1 пациент в группе III. В структуре послеоперационных осложнений имели место: нарушения ритма - транзиторная АВ блокада 4 сл, АВ диссоциация (12 сл), наджелудочковые тахикардии - 5; СЛН наблюдалась в 19% случаев в группе I, в 41% случаев в группе II, в 45,8% - в группе III; синдром полиорганной недостаточности встречался во всех группах (4 сл); пневмоторакс - 4, кровотечение - 4, экссудативный перикардит - 3, пневмония - 2 сл.

Заключение. Использование моностворки в позиции клапана ЛА не уменьшает его недостаточность и не влияет на течение раннего послеоперационного периода. Имплантация моностворки сопряжена с большим риском ранних п/о осложнений. Учитывая значения индекса D ФК ЛА/BSA, при его значении > 2,0 возможно сохранение ФК клапана ЛА.

ВЛИЯНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИТРОМБОТИчЕСКОЙ ТЕРАПИИ ИЛИ ПЕРВИЧНОЙ ЧРЕСКОЖНОЙ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ НА ПРОГНОЗ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Исаков Л.К., Кривоносов Д.С., Тарасов Н.И., Кузнецова Т.В., Ярковская А.П.

ГОУ ВпО Кемеровская государственная медицинская академия;

МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер»

Цель: изучение влияния ферментативной или эндо-васкулярной реваскуляризации миокарда (ИМ) на отдаленный (в течение 12 месяцев) жизненный прогноз пациентов пожилого возраста.

Материал и методы. В исследование включили 136 пациентов пожилого возраста с ИМ с подъемом сегмента ST и длительностью болевого синдрома более 30 минут, но не более 6 часов. В зависимости от лечебной тактики выделили группу А - 20 больных, подвергнутых тромболитической терапии (ТЛТ); группу В - 34 пациента после экстренной первичной чрескожной коронарной ангиопластики (ЧКА) инфарктзависимой артерии со стентированием; контрольную группу С - 80 больных после консервативного лечения без использования агрессивных методов инвазивной и ферментативной ре-перфузии миокарда. Всем пациентам на госпитальном этапе назначили клопидогрел 75 мг в сутки в сочетании с аспирином 70-100 мг в сутки, нефракционированным гепарином под контролем коагулограммы. Пациентам до 75-летнего возраста с эндоваскулярной реваскуляри-зацией назначали нагрузочную дозу клопидогреля - 300 мг. Группы не отличались по возрасту, полу, локализациям ИМ, степени сердечной недостаточности по ЮШр, стандартной терапии. Оценивали частоту смертельных случаев и количество пациентов, повторно госпитализированных за год. Обследование перед включением в исследование и при контрольном визите через 12 месяцев включало ЭхоКГ, определение толерантности к физической нагрузке ВЭМ.

Результаты исследования. Максимальную смертность пациентов за 12 мес наблюдения зарегистрировали в группе контроля - 21,3% за год, минимальную - в группе ЧКА - 8,3%, в группе ТЛТ за год умерло 3 (15%) больных. Количество пациентов, направленных на госпитализацию в течение года наблюдения, составило 36 (67,9%), 10 (27,8%) и 44 (55%) человек в группах А, В и С соответственно. Более позитивные и оптимальные (статистически значимые) показатели фракции выброса левого желудочка, наблюдаемые после окончания первой госпитализации, в группе В (ЧКА) регистрировали в течение года. Значимого изменения ТФН по результатам ВЭМ за период наблюдения не регистрировали, сохранялось преимущество пациентов после ЧТКА перед группами А и С по данному показателю.

Выводы. Пациенты ИМ пожилого возраста после ферментативной и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда имели статистически значимые преимущества перед группой консервативного лечения по количеству повторных госпитализаций, выживаемости в течение 12 месяцев, показателям ЭхоКГ и ВЭМ. Однако в реко-

мендации лечения групп без эндоваскулярной реваску-ляризации не входила «двойная» антитромбоцитарная терапия, что в свою очередь могло оказать влияние на результаты настоящего лечения. Статистически значимых различий по частоте геморрагических осложнений между исследуемыми группами не выявлено.

хирургическое и ЭНДОВАОКУЛЯРИОЕ лечение пациентов с патологией БРАХиОЦЕФАЛЬНЫХ артерий

Кабиров А.В., Панфилов С.Д., Котенев В.В., Васин А.С., Рабцун А.А.

МЛпУ «Городская клиническая больница №29», новокузнецк

Цель исследования: оценка ближайших и отдаленных (до 5 лет) результатов хирургического лечения и эндо-васкулярного протезирования при лечении пациентов с патологией брахиоцефальных артерий (БЦА).

Материал и методы. За период с января 2000 г. по март 2009 г. оперированы 78 пациентов (70 мужчин и 8 женщин, средний возраст - 56, 6±9,9 года) с патологией БЦА, которым выполнено 66 хирургических реконструкций (ХР) - гр. А и 12 эндоваскулярных вмешательств (ЭВВ) - гр. Б. Диагноз заболевания детализировался путем ультразвукового дуплексного ан-гиосканирования, рентгеноконтрастной ангиографии, магниторезонансной ангиографии, компьютерной томографии головного мозга. Причиной заболевания в 67 наблюдениях (85,9%) был атеросклероз, в 3 случаях - неспецифический аортоартериит (НАА), в 2 наблюдениях - облитерирующий тромбангиит (ОТ), у 3 пациентов - сахарный диабет (СД), посттравматические ложные аневризмы - 3 случая. Каротидные эндартерэк-томии (КЭАЭ) различных модификаций выполнены у 47 (71,2%), сонноподключичное шунтирование (анастомоз) - в 13 наблюдениях (19,7%), прочие операции осуществлены в 6 наблюдениях гр. А. Все операции проведены в условиях эндотрахеального наркоза, в 62 случаях использовалась фармакологическая защита головного мозга (Даларгин), у 9 больных интраопера-ционно использован временный шунт. ЭВВ внедрены с 2005 г., выполнены в условиях рентгеноперационной с применением ангиографического комплекса Integris CV фирмы «Philips» (Голландия). Имплантировано 11 стентов: 5 случаев стентирования подключичных артерий, 6 - стентирование внутренних сонных артерий, 1 - левой позвоночной артерии.

Результаты. Периоперационная летальность в гр. А составила 6,1%, в гр. Б - 8,3% (р> 0,05). Периоперацион-ный инсульт, тромбоз зоны вмешательства отмечены в 6 наблюдениях (9,1%) в гр. А и в 2 наблюдениях (16,7%) в гр. Б (р<0,05). Прочие осложнения (кардиальные, раневые, внутренние кровотечения) отмечены у 8 пациентов (12,1%) гр. А и в 1 случае (8,3%) гр. Б (р>0,05). Показатель «летальность + осложнения» от инсульта в гр. А составил 7,6%, в гр. Б - 16,7% (р<0,05). Тромбоз стента подключичной артерии в течение 1 года после ЭВВ выявлен у 1 женщины с аортоартериитом (9,9%), в гр. А отдаленных тромбозов зоны реконструкции не отмечено.

Выводы:

1. Хирургические реконструкции - надежный метод профилактики нарушений мозгового кровообращения.

2. Выполнение ЭВВ является альтернативой хирургической реконструкции у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией при многоэтажных и сочетанных артериальных поражениях.

3. Целесообразность выполнения ЭВВ у пациентов при неатеросклеротической этиологии поражения артерий требует дальнейшего изучения.

4. УЗИ-дуплексное ангиосканирование абсолютно показано всем больным с сахарным диабетом, планируемым для выполнения ЭВВ.

ИМПЛАНТАЦИЯ ЭПОКСИОБРАБОТАННЫХ БИОПРОТЕЗОВ В МИТРАЛЬНУЮ ПОЗИЦИЮ ЖЕНЩИНАМ, ПЛАНИРУЮЩИМ БЕРЕМЕННОСТЬ

Караськов А.М., Семенов И.И., Астапов Д.А., Железчиков В.Е.

ФГУ «нИИ патологии кровообращения

им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий»,

новосибирск

Цель работы: оценить целесообразность имплантации биологических протезов в левые отделы сердца женщинам репродуктивного возраста с целью облегчения ведения беременности и родов.

Материал и методы. С 2000 по 2007 гг. в клинике нашего института 18 пациенткам имплантировали биопротезы «КемКор» в митральную позицию. Показанием к биопротезированию была предполагаемая беременность. Средний возраст больных составил 27,5±6,2 г. Причиной порока в 14 наблюдениях был ревматизм, в 4 - инфекционный эндокардит со средней степенью активности II (I, II). Операция носила повторный характер у 4 (22,2%) больных. В одном (5,6%) случае операция носила экстренный характер. Одной пациентке помимо замены митрального клапана выполнили протезирование трикуспидального клапана биопротезом «КемКор».

Результаты. На госпитальном этапе умерла 1 (5,6%) больная, причина смерти - сердечная недостаточность (первоначально больная оперирована в экстренном порядке в связи с тромбозом механического протеза). В раннем послеоперационном периоде протезобусловлен-ных осложнений не отмечали. В отдаленные сроки обследовали 15 пациенток (88,2% от выписанных). Средний срок наблюдения составил 50,6±26,8 мес. Летальных исходов при динамическом наблюдении не зарегистрировали. Беременность и роды имели место у 5 (29,4%) пациенток: в 1 случае через естественные родовые пути, в остальных - путем планового кесарева сечения (в одном наблюдении - роды дважды). Только 4 (23,5%) пациенток не принимали в отдаленном периоде пероральные антикоагулянты. Реоперировали 1 (5,9%) больную. Причиной реоперации стал тромбоз синусов протеза без структурной дегенерации биоматериала. Ни в одном случае не наблюдали тромбоэмболических и «больших» антикоа-гулянтобусловленных осложнений.

У одной пациентки на 28-й неделе беременности диагностировали структурную дисфункцию биопроте-

за с выраженным обратным сбросом, но без признаков декомпенсации сердечной недостаточности. Пациентке рекомендовано донашивание беременности до 35-36 недель с родоразрешением в плановом порядке путем кесарева сечения в присутствии кардиохирургической бригады. На момент подачи тезисов срок беременности составлял 30 недель.

Выводы. Эпоксиобработанные биопротезы демонстрируют хорошие результаты как в ранние, так и отдаленные сроки после операции при имплантации их пациенткам молодого возраста в митральную позицию. Однако, по данным P.G. Pieper (2008), риск эмбриопатии или тромбоза механического протеза во время беременности составляет 1-4%. В то же время риск структурной дисфункции митрального биопротеза у женщин репродуктивного возраста высок (60-80% при функционировании более 10 лет), а эксплантация его сопряжена с вероятностью летального исхода в 4-9%. В настоящее время мы рекомендуем молодым женщинам, планирующим беременность и нуждающимся в замене митрального клапана, имплантацию современных моделей механических протезов с наблюдением во время беременности у кардиолога и кардиохирурга. Биологические протезы могут быть имплантированы только при настоятельном желании самой пациентки и информированном согласии пациентки и ее родственников.

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛАЦИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Карева Ю.Е., Пак И.А., Покушалов Е.А., Чернявский А.М.

ФГУ «нИИ патологии кровообращения

им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий»,

новосибирск

Цель работы: изучить результаты радиочастотной аб-лации фибрилляции предсердий (ФП) у больных ИБС во время операции аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Материал и методы. В клинике выполнено 65 операции АКШ в сочетании с радиочастотной аблацией ФП с использованием системы Cardioblate (Medtronic, Minneapolis). Средний возраст пациентов - 62,7±0,8 года. Всем выполнялась стандартная операция АКШ в условиях искусственного кровообращения (ИК). Пациенты были разделены на две группы в зависимости от схемы аблации ФП. В I группу включено 35 пациентов, которым выполнялась радиочастотная изоляция устьев легочных вен. В I группе 28 пациентов страдали пароксизмальной формой ФП и 7 - персистирующей, средний стаж существования аритмии составил 38,1±6,6 месяца, фракция выброса (ФВ) ЛЖ=55, 7±2,1%. Во II группу включено30 пациентов, 15 - с постоянной формой ФП, 15 - с пер-систирующей. Пациентам выполнялась радиочастотная фрагментация левого предсердия (ЛП). Стаж существования аритмии в среднем составил 67,5±10,9 месяца. ФВ ЛЖ - 56,1±2,2%. Размеры ЛП в среднем в обеих группах не превышали 52 мм. 41 пациенту была имплантирована система длительного мониторирования ЭКГ «Reveal». 16 пациентам после операции было выполнено инвазивное

электрофизиологическое исследование с использованием CARTO XP.

Результаты. Случаев госпитальной летальности не было. В I группе среднее количество дистальных анастомозов составило 2,7±0,13. Среднее время ИК - 112±5,7 минуты, время окклюзии аорты - 74,6±4,03 минуты. Среднее время аблации - 3 мин. Во II группе среднее количество дистальных анастомозов - 2,3±0,14. Среднее время ИК - 125,7±6,2 минуты. Среднее время окклюзии аорты - 81,5±4,9 минуты. Среднее время аблации - 5 минут. При выписке 86,2% пациентов имели синусовый ритм. В I группе все пациенты выписаны с синусовым ритмом. Во II группе 70% пациентов выписаны с синусовым ритмом. При постоянной форме частота восстановления синусового ритма во II группе составила 60%, при персистирующей - 86,7%.

В сроки от 2 до 7 месяцев после операции мы наблюдали 10 пациентов (по 5 из каждой группы), при опросе аппарата «Reveal» только у одного пациента из II группы с исходной персистирующей формой ФП через 3 месяца после операции зарегистрирован единичный непродолжительный эпизод ФП, у 9 пациентов эпизодов ФП не зарегистрировано.

Выводы. Радиочастотная аблация ФП в сочетании с операцией прямой реваскуляризации миокарда является эффективной и безопасной процедурой, обеспечивающей восстановление синусового ритма у 100% пациентов с па-роксизмальной формой ФП, у 60% - при постоянной форме ФП и у 86,7% пациентов с персистирующей формой ФП.

новые подходы в лечении острой массивной тромбоэмболии легочных артерий

Карпенко А.А., Чернявский А.М., Чернявский М.А., Старосоцкая М.В.

ФГУ «нИИ патологии кровообращения

им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий»,

новосибирск

Цель исследования: оценить непосредственные результаты и эффективность хирургического лечения острой массивной тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА).

Материал и методы. За 2008 г. в клинике наблюдались 27 пациентов с острой массивной ТЭЛА. Средний возраст пациентов - 58,6±2,6 года. Среднее время от возникновения клинических симптомов до поступления в клинику - 12±2 дня. Причиной ТЭЛА у 22 больных был тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Основные клинические проявления: одышка (100%), эпизод болей в грудной клетке (56%), кашель (50%), кровохарканье (50%), эпизод потери сознания (17%). Всем пациентам была выполнена ангиопульмонография (АПГ). В среднем индекс Миллера (ИМ) составил 26,8±0,9 балла. Среднее инвазивное систолическое давление - 58±6,3 мм рт.ст. Во время проведения АПГ у 23 (92%) пациентов выполнялась катетерная фрагментация тромбоэмболов, которая в 18 случаях (72%) дополнялась селективным тромболи-зисом (внутритромбальным введением пуролазы 2-4 млн ЕД - 15 больным, актелизе - 3 пациентам). У 24 (96%) пациентов с тромбозом глубоких вен была выполнена им-72

плантация кава-фильтра. В17 (68%) случаях для оценки эффективности и определения дальнейшей тактики через 3-5 дней выполнена контрольная АПГ.

Оперировано восемь больных. Трем из них после выполнения АПГ, учитывая тяжесть состояния и прогрессирующую правожелудочковую недостаточность, по жизненным показаниям выполнена тромбэндартерэктомия из ветвей легочных артерий. В 3 других при неэффективности катетерной фрагментации и внутритромбального тром-болизиса выполнено оперативное вмешательство через 48-72 часов. Все операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения (ИК), краниоцеребральной гипотермии и циркуляторного ареста при температуре 16°С.

Результаты. При оценке результатов катетерной фрагментации и селективного тромболизиса у 11 больных наблюдалась положительная динамика, т.е. восстановление проходимости легочного русла, клиническое улучшение состояния. У 8 больных в результате тром-болитической терапии и фрагментации эмболов отмечен частичный лизис тромбов со снижением давления в легочной артерии. Учитывая клиническое улучшение состояния, стабилизацию гемодинамики, пациенты оставлены для динамического наблюдения в клинике. Среднее систолическое давление в легочной артерии снизилось до 36±3,3 мм рт. ст., ИМ снизился до 17±1,6 мм рт. ст.

Зарегистрировано два случая госпитальной летальности после операции тромбэндартерэктомии из ветвей легочной артерии. У остальных пациентов послеоперационный период протекал без осложнений. Отмечено улучшение состояния в раннем послеоперационном периоде по объективным и субъективным данным.

Выводы. В лечении острой ТЭЛА отмечена высокая эффективность катетерной фрагментации эмболов в сочетании с тромболизисом. Операция тромбэндартерэктомии из ветвей легочной артерии также показала свою высокую эффективность, однако сопряжена с высоким риском летальности из-за крайне тяжелого состояния больных. Полученные первые успешные результаты хирургического лечения острой массивной ТЭЛА говорят о целесообразности дальнейшего изучения данной проблемы.

ДИНАМИКА ЧАСТОТЫ РАЗВИТИЯ ВНЕШНИХ РАЗРЫВОВ СЕРДЦА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА В КРАСНОЯРСКЕ

Карпухина Е.О.1, Вебер О.П.2

1ГОУ ВпО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития рФ»; 2Краевое бюро судебно-медицинской экспертизы, Красноярск

Внешний разрыв сердца (РС) остается тяжелейшим осложнением острого инфаркта миокарда (ИМ) и занимает второе место в структуре летальных исходов при данном заболевании. В проведенном нами ранее исследовании (1976 -1993 гг.) по материалам ГБСМ г. Красноярска и материалам Краевого бюро судебно-медицинской экспертизы г. Красноярска было выявлено, что РС являются частой причиной смертельных исходов ИМ как в стационаре, так и среди скоропостижно умерших.

Цель работы: проследить изменения в структуре летальных исходов среди умерших от РС в динамическом наблюдении по материалам этих же медицинских учреждений.

Материал и методы. Было изучено 790 протоколов судебно-медицинского вскрытия умерших от острого ИМ. Из них РС выявлен в 98 случаях, что составило 12,4%, из них мужчин 46, женщин - 52, что опровергает общепринятое мнение о преобладании РС среди женщин. В инфарктное отделение за 2003-2008 гг. поступило 3450 больных ИМ, из них умерло от ИМ 372 пациента, что составило 10,78%, от ИМ с РС умерло 42 пациента (11,29%). По проведенному нами исследованию в стационаре снизилось число пациентов, умерших от РС; в 1976 г. умерших было 17,9%, в 1985 г. - 13,9%, в 2007 г. - 8,6%, в 2008 г. - 9,6%.

Полученные результаты. Среди скоропостижно умерших во всех случаях ИМ был трансмуральным или крупноочаговым на фоне стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Степень склерозирования коронарных артерий колебалась от 1/3 сосуда до практически полной окклюзии, в 63% случаев бляшки перекрывали просвет коронарных артерий более чем на 50%. Только в 3 случаях РС произошел в донекротическую стадию ИМ, в остальных случаях - в некротическую стадию ИМ. В 5 случаях смерть произошла в приемных отделениях стационаров города. На догоспитальном этапе в возрасте до 60 лет умерло 16 мужчин (37,78%), среди женщин в возрасте до 55 лет умерло 4 (7,69%), таким образом, до пенсионного возраста не дожили 20 человек, что составило 20,4% от общего числа умерших от ИМ с развитием РС.

Выводы. Преимущества в половом различии среди умерших от РС при ИМ на догоспитальном этапе не выявлено, из них до пенсионного возраста не доживает 20,4% больных, при этом во всех случаях выявлена значительная степень стенозирования коронарных сосудов. РС происходят в некротическую стадию инфаркта в 97% случаев, что позволяет предположить несвоевременное обращение пациентов за медицинской помощью. Совершенствование кардиологической службы отразилось на структуре летальных исходов в стационаре и привело к снижению числа пациентов, умерших от РС. На догоспитальном этапе процент летальных исходов от РС при ИМ не снизился.

НЕКОТОРЫЕ ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ВЫСОКИМ СЕРДЕЧНОСОСУдИСТЫМ РИСКОМ

Каскаева Д.С.1, Гарганеева Н.П.2, Харьков Е.И.1

1 ГОУ ВпО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития рФ»; 2ГОУ ВпО Сибирский государственный медицинский университет росздрава, Томск

Цель: оценить частоту поражения органов-мишеней с помощью эхокардиографии у больных артериальной гипертонией высокого сердечно-сосудистого риска.

Материал и методы. Показатели кардиогемодина-мики определяли методом эхокардиографии (ЭхоКГ) на аппарате А1ока-1700 с помощью датчика 2,5 МГц с использованием ультразвукового секторального сканирования (В-режим). Изучали конечно-диастоличес-кий и конечно-систолический диаметры левого желудочка (КДД, см; КСД см), конечно-диастолический и конечно-систолический объемы левого желудочка (КСО, мл; КДО, мл), фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ, %), массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г). Показатель качества жизни (КЖ) оценивали по методике медико-социального анкетирования (Гладков А.Г., 1982).

Результаты. Обследовано 200 больных, из них 130 мужчин (65%) и 70 (35%) женщин, средний возраст - 53,35±1,4 года, с верифицированным диагнозом артериальной гипертонии (АГ), имеющих высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Показатели уровня систолического и диастолического артериального давления при хорошем самочувствии: САД 129 мм рт.ст.; ДАД 80 мм рт.ст. Максимальное САД составило 207 мм рт.ст.; ДАД - 106 мм рт.ст. Средние антропометрические данные: рост - 171,25 см; вес - 88,65 кг. Средний показатель индекса массы тела равен 30,6, что соответствует ожирению II степени. Дислипидемия выявлена в 40% случаях. У 70 (35%) больных продолжительность АГ более 10 лет, у 40 (20%) - 5-10 лет, у 90 (45%) - 1-5 лет. При проведении ЭхоКГ были диагностированы следующие морфофункциональные особенности миокарда. У 190 (90%) больных обнаружено уплотнение аорты. Средний размер корня аорты составил 3,72 см. При оценке значений КДД и КСД ЛЖ увеличения по этим показателям отмечено не было и составило в среднем 5,12 см и 3,17 см. Утолщение межжелудочковой перегородки в диастолу выявлено у 70 (35%) больных, утолщение задней стенки ЛЖ наблюдалось у 60 (30%). Обращают на себя внимание увеличенные показатели ММЛЖ и индекса массы миокарда у больных с АГ, имеющих высокий сердечно-сосудистый риск (232,58 г и 114,05 г/м2 соответственно). При этом ФВ ЛЖ в среднем составила 60,99%. Показателем поражения стенки сонной артерии атеросклеротическим процессом является оценка комплекса интимы-медиа, по данным которого только 20% пациентов не имели утолщения стенки сонной артерии, тогда как среднее значение комплекса интимы-медиа составило 1,11 мм (норма менее 0,9 мм). Снижение показателя КЖ, наблюдаемое у 190 (90%) больных, в большей степени обусловлено необходимостью лечиться (65%), ограничивать свою физическую активность (80%) и активность в быту (40%), курение (41%), питание (55%), а также изменениями отношений с близкими и родными, снижением материальных доходов и понижением в должности.

Заключение. Установлено, что при относительно небольшой продолжительности артериальной гипертонии у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска отмечается высокая частота поражения органов-мишеней, что требует более пристального внимания к этой категории пациентов и проведения комплексных и эффективных мер вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

диагностическое значение состояния внутрисердечной гемодинамики по данным эхокардиографии у больных кардиологического профиля с тромбоэмболией легочной артерии

Кипарисов М.А., Ворожцова И.Н., Буховец И.Л., Васильцева О.Я., Завадовский К.В., Панькова А.Н., Крестинин А.В.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель: оценить состояние внутрисердечной гемодинамики у больных кардиологического профиля при тромбоэмболии легочной артерии.

Материал и методы. Обследовано 18 пациентов с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), из них 11 мужчин и 7 женщин. У 8 человек поражение сосудистого русла лёгких определялось на уровне крупных и средних ветвей легочной артерии, у 10 человек - на уровне мелких ветвей. Все пациенты имели факторы риска тромбо-эмболизма (варикозное расширение вен нижних конечностей, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца). У 14 больных обнаружен повышенный уровень D-димера в крови. Средний возраст составил 64,6±10,7 года. Изучение состояния внутрисер-дечной гемодинамики осуществляли с использованием эхокардиографии (ЭхоКГ) по общепринятой методике в М - и В - режимах на ультразвуковом сканере экспертного класса VIVID 7 (General Electrics, США) с применением фазированного датчика 2,5 МГц. Оценивались следующие параметры: конечно-диастолический объём правого желудочка (КДОпж), фракция выброса правого желудочка (ФВпж), среднее давление в легочной артерии по Kitabatake (СрДЛА), систолическое давление в правом желудочке (СДПЖ), давление в правом предсердии (Рпп), размеры правого желудочка (ПЖ), фракция выброса левого желудочка (ФВлж), конечно-диастолический объём левого желудочка (КДОлж). Всем больным выполнены вентиляционно-перфузионная сцинти-графия легких и/либо СКТ (спиральная компьютерная томография) с ангиографией и позиционная равновесная вентрикулография для верификации диагноза и определения уровня поражения легочных сосудов. Результаты исследования. По данным ЭхоКГ у всех больных зарегистрировано увеличение СДПЖ (47,0±13,4 мм. рт. ст.) и СрДЛА (28,5±8,1). Рпп (7,6±3,7), ФВпж (50,4±13,4), размер ПЖ (29±2,8) соответствовали норме.

Выводы. Ультразвуковое исследование сердца позволяет подтвердить диагноз ТЭЛА на ранней стадии заболевания. Наиболее значимыми показателями являются СрДЛА и СДПЖ.

опыт использования простаноидов у больных с дистальной артериальной окклюзией и тяжелой ишемией нижней конечности

Кислов Э.Е., Панфилов С.Д., Золоев Г.К. *, Коваль О.А. *, Казакова А.С. *

МЛпУ «Городская клиническая больница

№29 - МСЧ ОАО «ЗСМК», новокузнецк; *Феде-ральное государственное учреждение «новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов»

В настоящее время простаноиды рассматриваются среди наиболее значимых фармакологических средств лечения тяжелой ишемии конечности.

Цель исследования: оценить результаты применения вазапростана у пациентов с критической ишемией нижней конечности (КИНК) и окклюзией артерий дисталь-ного русла.

Материал и методы. В исследование включено 60 человек с КИНК, из них 49 мужчин (81,7%) и 11 женщин (18,3%). Возраст больных варьировал от 28 до 82 лет (в среднем 60,1). Этиологическим фактором заболевания в 85% случаев был атеросклероз, а у 15% больных

- облитерирующий тромбангиит. Обследование включало использование рентгенконтрастной ангиографии, цветного дуплексного сканирования, ультразвуковой допплерографии, реовазографии, проведение лазерной допплеровской флоуметрии, измерение транскутанно-го напряжения кислорода. По данным обследования, во всех случаях подтверждено наличие КИНК, а также окклюзирующего поражения артерий подколенно-бер-цовой зоны, препятствующего проведению реконструк-тивно-восстановительной операции и эндоваскулярного вмешательства. Показания к назначению вазапростана устанавливались на основании фармакологической пробы с помощью методик ЛДФ и ТсРО2. Вазапростан вводили ежедневно внутривенно капельно в дозе 60 мкг на 200 мл физиологического раствора в течение 3-4 часов 1 раз в сутки. Курс терапии составлял 10 дней. Проведен анализ ближайших результатов лечения с помощью шкалы Рутерфорда. Оценены результаты сохранения конечности и выживаемости пациентов в период 12, 24 и 36 месяцев с помощью таблиц жизни.

Результаты. В ближайшем периоде после терапии вазапростаном результаты +3, -2, -1 по шкале Рутерфор-да не получены ни у одного из пациентов. Результаты +2 зафиксированы у 15 человек, +1 - у 28, 0 - у 8, -3 - у 9 пациентов. Общее количество ближайших положительных результатов составило 71,7%. В 13,3% случаев результат лечения был отрицательным, что потребовало высокой ампутации нижней конечности: у 2 пациентов - бедра, у 7 - голени. У пациентов с положительным ближайшим исходом после проведенного лечения отмечено возрастание параметров лодыжечного артериального давления в среднем на 10 мм рт.ст., лодыжечно-плечевого и реогра-фического индексов в среднем на 0,1 по отношению к соответствующим исходным значениям. Показатели сохранения нижней конечности через 12 месяцев после терапии вазапростаном составили 65,8%, через 24 месяца

- 60,4%, через 36 месяцев - 53,6%. Выживаемость больных через 12 месяцев составила 78%, через 24 месяца

- 71,6%, через 36 месяцев - 63,7%.

Таким образом, ближайшие и отдаленные результаты применения вазапростана можно считать хорошими, учитывая исходную тяжесть ишемии конечности и отсутствие условий для выполнения прямой реваскуляризации.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ИВАБРАДИНА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОСТИНФАРКТНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Кистенева И.В., Ермакова Ю.А., Тепляков А.Т.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель исследования: изучить клиническую эффективность и безопасность применения ивабрадина в комплексной терапии у больных с ИБС и постинфарктной дисфункцией левого желудочка.

Материал и методы. В исследование включено 10 больных (все мужчины) с постинфарктным кардиосклерозом, ХСН II-III функционального класса по классификации NYHA, ФВ ЛЖ менее 45%. Средний возраст составил 55,52±5,5 года. Все пациенты получали комплексную базовую терапию, включающую ингибиторы АПФ, аспирин, статины, диуретики, при необходимости - нитраты, и не получали бета-блокаторы по различным причинам: у 6 пациентов на фоне приема небольших доз бета-блокатора развилась АВ-блокада, у одного - бради-кардия, двоим пациентам не назначались бета-блокаторы из-за стенозирующего атеросклероза нижних конечностей с синдромом Лериша, у одного были отменены из-за бронхоспазма на фоне ХОБЛ. Всем пациентам был назначен ивабрадин (Кораксан) в начальной дозе 10 мг/сут с последующей коррекцией дозы на 14-е сутки по уровню ЧСС, средняя доза 11,67±1,5 мг/сут. Период наблюдения составил 6 мес.

Результаты. Исходно и в конце периода наблюдения проводили оценку ФК ХСН, ФВ ЛЖ, тяжести стенокардии, числа ангинозных приступов и потребности в нитроглицерине. Ни у одного больного не возникло необходимости в отмене препарата из-за побочных эффектов, один пациент самостоятельно прекратил прием без объективных причин. В конце периода проспекции наблюдалась положительная динамика клинического состояния больных: уменьшилось количество приступов стенокардии, увеличилось количество больных с ФК II стенокардии и ФК II ХСН. Потребность в нитроглицерине уменьшилась с 5,8±2,7 до 1,8±0,3 таблеток в неделю (р<0,05). При этом произошло значимое урежение частоты сердечных сокращений (ЧСС) с 73,75±10,3 до 63 ±5,1 в минуту (р<0,05), ФВ ЛЖ возросла с 33,9±4,4% до 37,2±2,8% (р<0,05).

Заключение. Снижая ЧСС, ивабрадин снижает потребность миокарда в кислороде и повышает доставку кислорода к миокарду, что определяет его эффективность в отношении стенокардии напряжения. Селективность действия ивабрадина на ЧСС при отсутствии отрицательного инотропного эффекта позволяет сохранить сократимость миокарда, что особенно актуально в отношении пациентов с систолической дисфункцией. Таким образом, новые возможности в лечении больных постинфарктной дисфункцией левого желудочка могут быть связаны с оптимизацией комплексной терапии за счет применения нового препарата - селективного ингибитора If-рецепторов ивабрадина.

ВЛИЯНИЕ ВНЕШНИХ ПРИЧИН НА СМЕРТНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

Кладов С.Ю.,* Конобеевская И.Н.**

*ОГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Томской области»;

** Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Проблемы увеличения продолжительности жизни населения и изучения причин преждевременной смертности сохраняют свою актуальность. Смертность среди россиян выросла практически по всем классам заболеваний, прежде всего среди трудоспособного населения. Главные причины - сердечно-сосудистые заболевания, заболевания органов дыхания, травмы и отравления (в том числе в результате ДТП, отравлений алкоголем и убийств). Современная ситуация со смертностью населения сложилась на фоне специфических для России долговременных тенденций роста смертности с 60-х годов нынешнего века. В то же время обвальный рост смертности в 90-е годы указывает на его связь с негативными сторонами современных процессов социально-экономической трансформации России.

Был выполнен анализ причин смертности населения Томской области за период 2004-2009 гг. по результатам выполнения экспертиз ОГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Томской области».

За пятилетний период при общем снижении количества смертей на 18% (с 6045 до 4990 случаев) доля насильственных смертей снизилась на 22% (с 2675 до 2089 случаев в год), а доля ненасильственных смертей - лишь на 14% (с 3115 до 2683 случаев в год).

В структуре насильственной смерти на первом месте - отравления (их доля за 5 лет снизилась с 37,1% до 33,9%), чаще всего встречаются отравления этиловым спиртом (до 2/3 случаев всех отравлений), на втором месте - отравления угарным газом. Однако при отравлениях угарным газом в 60-65% случаев в крови обнаруживается повышенное содержание алкоголя. На третьем месте - механические травмы (их количество за 5 лет снизилось на 14%). Чаще всего это транспортные травмы, на втором месте в структуре механических травм - повреждения острыми и тупыми предметами. Доля транспортных травм в структуре насильственной смерти за 5 лет возросла с 7,3 до 8,9%, однако если в 2004 г. при данной причине смерти алкоголь в крови был обнаружен в 50% случаев, то в 2008 г. - лишь в 41,5% случаев. При механической травме острыми и тупыми предметами доля случаев обнаружения алкоголя снизилась с 52% до 44%. Также значительный вклад в структуру насильственной смертности вносят механические асфиксии, связанные с повешением или утоплением, и смерть от воздействия крайних температур (чаще низких). Во всех этих случаях присутствие алкоголя в крови обнаруживалось в 50-65%, а при утоплении и переохлаждении - в 65-75% случаев. Причины ненасильственной смерти преимущественно связаны с болезнями кровообращения, дыхания и пищеварения. В то же время необходимо отметить, что в случае смерти от болезней органов пищеварения присутствие алкоголя в крови обнаруживается в 17% случаев (за 5 лет этот показатель значительно уменьшился, в 2004 г.

он составлял 27%), в случае смерти от болезней органов кровообращения - 13% (в 2004 г. - 18%).

Таким образом, профилактика смертности от внешних причин должна быть связана прежде всего со снижением употребления алкоголя и его суррогатов, а также с предупреждением насильственной смерти, связанной с дорожно-транспортными происшествиями.

эффективность эндомиокардиальной имплантации мононуклеарной фракции аутологичных стволовых клеток у больных ишемической болезнью сердца с выраженной дисфункцией левого желудочка

Кливер Е.Н., Чернявский А.М.,

Покушалов Е.А., Романов А.Б., Ларионов П.М.

ФГУ «нИИ патологии кровообращения

им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий»,

новосибирск

Цель исследования: оценка отдаленных полугодовых результатов у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) с выраженной дисфункцией ЛЖ, в лечении которых использовалась методика эндокардиальной имплантации мононуклеарной фракции стволовых клеток костного мозга (МФСККМ) с применением навигационной системы NOGA® ХР.

Материал и методы. Используя навигационную систему NOGA® ХР, пациентам выполнена имплантация МФСККМ в пограничные области между рубцовым и жизнеспособным миокардом. Средние показатели пациентов составили: возраст - 58,8±1,5 года, ФК стенокардии - 2,0±0,1, ФК сердечной недостаточности - 2,9±0,1 (NYHA), ФВ ЛЖ - 23,1±1,3%, конечно-диастолического объёма левого желудочка (КДО ЛЖ) - 245,1±13,6 мл, конечно-систолического объема ЛЖ (КСО) - 184,1±11,3 мл. На этапе 6-месячного контроля всем больным проводилось полное клинико-инструментальное обследование и стандартное консервативное лечение.

Результаты. В исследование вошли 29 больных с исходно низкой фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) <35. Имплантация МФСККМ в миокард с использованием системы NOGA® ХР не имела осложнений и летальных исходов. Через бмесяцев у пациентов отмечено снижение ФК стенокардии в среднем с 2,0± 0,1 до 1,6±0,2. Также за этот период времени уменьшение проявлений хронической сердечной недостаточности (ХСН) с 2,9±0,1 до 1,8±0,1 (р<0,05). По данным контрольного ЭхоКГ отмечено улучшение ФВ ЛЖ с 23,1±1,3% до 28,7±2,4% (р<0,05) и уменьшение конечно-диастоличес-кого объёма левого желудочка (КДО) с 245,1±13,6 мл до 225,2±18,1 мл (р<0,05). Показатели степени митральной регургитации, давления в стволе легочной артерии и конечно-систолического объема также снизились, но были статистически незначимы.

Увеличение ФВ ЛЖ указывает на улучшение гемоди-намических показателей, что особенно важно для больных с низкой ФВ, у которых сохраняется достаточно высокий риск фатального ремоделирования ЛЖ на фоне имеющей место измененной внутрисердечной гемодинамики. Кро-76

ме этого, у части пациентов этой группы, находящихся в «листе ожидания» для выполнения ортотопической пересадки сердца, появляется временной промежуток, чтобы дождаться единственно возможного для них хирургического лечения. За 6-месячный период наблюдения зафиксировано два летальных случая, что составило 6,8%. Причина летальности - перенесенный острый инфаркт миокарда.

Выводы. Эндомиокардиальная имплантация МФСККМ является безопасной процедурой, улучшает клинические и функциональные показатели работы сердца пациентов с тяжелой ишемической сердечной недостаточностью.

В отдаленном периоде на этапе 6-месячного контроля у пациентов отмечается уменьшение ФК стенокардии, стадии ХСН и КДО ЛЖ с увеличением ФВ ЛЖ.

эндокардиальная имплантация мононуклеарной фракции аутологичных стволовых клеток

красного костного мозга у пациентов с ишемической болезнью СЕрДЦА: шестимесячные результаты исследования

Кливер Е.Н., Чернявский А.М.,

Покушалов Е.А., Романов А.Б., Ларионов П.М.

ФГУ «нИИ патологии кровообращения

им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий»,

новосибирск

Цель исследования: оценка эффективности и степени влияния эндомиокардиального введения мононуклеар-ной фракции аутологичных стволовых клеток костного мозга (МФСККМ) на симптомы стенокардии, сердечной недостаточности, перфузию миокарда и толерантность к физической нагрузке.

Материал и методы. В исследование вошли 11 пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Соотношение мужчин/женщин составило 10/1 (90,9/9,1%). Средний возраст пациентов составил 55,8±2,9 года. Средний функциональный класс (ФК) стенокардии - 3,4±0,1, ФК сердечной недостаточности - 3,2±0,2 (NYHA). Критерии включения пациентов в исследование: пациенты с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), с невозможным выполнением стандартной реваскуляриза-ции миокарда и пациенты после операции коронарного шунтирования с возвратной стенокардией в различные сроки после операции. Всем больным перед вмешательством проводилось полное клинико-инструментальное обследование, включая ЭхоКГ, 2-этапную сцинтиграфию миокарда (покой и нагрузка), тест 6-минутной ходьбы, селективную коронарографию. Полученную МФСККМ вводили в зоны, идентифицированные электромеханическим картированием миокарда левого желудочка на аппарате NOGA® ХР в среднем 10 миокардиальных инъекций по 0,2 мл каждая. Все время пациенты получали стандартную медикаментозную терапию.

Результаты. Имплантация МФСККМ в миокард с использованием системы NOGA® ХР не имела осложнений. По результатам 6-месячного контроля отмечено уменьшение ФК стенокардии с 3,4±0,1 до 1,6±0,2 (р<0,05) и ФК (NYHA) с 3,2±0,2 до 1,8±0,1 (р<0,05), по-

вышение толерантности к физической нагрузке по данным 6-минутного теста с 266,7±35,3 метра до 422,5±14,4 метра (р<0,02).

Выводы. Эндокардиальная имплантации МФСККМ с использованием системы NOGA® ХР у больных ИБС с нормальной фракцией выброса не имела осложнений и является безопасным и эффективным методом лечения данной категории пациентов. По данным контрольного обследования отмечается значительное снижение функционального класса стенокардии и сердечной недостаточности, достоверное повышение толерантности к физической нагрузке.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ Г. ЯКУТСКА

Климова Т.М.

ФГнУ «Институт здоровья», Якутск

Цель исследования: оценить распространенность артериальной гипертензии и эффективность ее лечения среди неорганизованного населения г. Якутска.

Материал и методы. С использованием стандартных эпидемиологических методов обследована случайная репрезентативная выборка из неорганизованного населения 2 административных округов г. Якутска. Всего обследовано 1643 человека в возрасте 25-64 лет, из них 644 мужчины, 999 женщин. Отклик составил 78%.

За критерий артериальной гипертонии (АГ) принят уровень артериального давления >140/90 мм рт.ст. В группу лиц с АГ также были включены лица, принимавшие гипотензивные препараты в период обследования или прекратившие их прием менее чем за 2 недели до обследования.

Статистический анализ данных проведен с использованием пакета Statistica 8.0. Вычисление стандартизованных показателей проводили прямым методом, за стандарт принята структура населения мира.

Результаты. Стандартизованный по возрасту показатель распространенности АГ составил 40% среди мужчин и 33% среди женщин. Распространенность АГ увеличивалась с возрастом, от 15% в группе 25-34 лет до 59% среди респондентов 55-64 лет. Были информированы о наличии повышенного уровня артериального давления 58% мужчин и 80% женщин с АГ. Принимали гипотензивные препараты 48% мужчин и 74% женщин, из них эффективно лечились 20% мужчин и 36% женщин. Принимали один гипотензивный препарат 90% опрошенных с АГ, 2 препарата - 8%, 3 и более препарата - 2%. Монотерапия проводилась ингибиторами ангиотензинпревра-щающего фермента у 68%, бета-адреноблокаторами - у 11%, блокаторами кальциевых каналов - у 5%, препаратами центрального действия - у 2%, диуретиками - у 2%.

Заключение. Таким образом, среди населения Якутска остается недостаточной информированность, приверженность больных АГ к лечению, эффективность лечения и качество проводимой гипотензивной терапии. Для улучшения ситуации необходимо организовать дополнительное обучение медицинских работников ЛПУ подбору оптимальной гипотензивной терапии и продолжать активную разъяснительную работу среди населения.

ПРОБЛЕМЫ ИМПЛАНТАЦИИ КАРДИОВЕРТЕРОВ-ДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ У ДЕТЕЙ

Ковалев И.А., Мурзина О.Ю., Криволапов С.Н., Попов С.В., Свинцова Л.И.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Основная цель имплантации КД - купирование жиз-неугрожающих аритмий и как следствие профилактика внезапной сердечной смерти. У детей кандидатами на имплантацию КД рассматриваются пациенты с первичными электрическими заболеваниями миокарда, кар-диомиопатиями, инцизинными желудочковыми тахи-кардиями. Мы имеем опыт 6 имплантаций КД. Возраст пациентов был от 3,5 до 18 лет. Диагнозы: синдром удлиненного интервала QT - 2; идиопатическая фибрилляция желудочков - 1; врожденный кардит - 1; семейный случай гипертрофической кардиомиопатии - 1; инци-зионная (послеоперационная) желудочковая тахикардия - 1. У четырех пациентов в ходе предварительного наблюдения была зарегистрирована жизнеугрожающая желудочковая тахикардия, двое из них имели в анамнезе синкопальные состояния. Одна пациентка 7 лет имела многочисленные синкопе, дважды проводилась сердечно-легочная реанимация, в анамнезе 13 случаев внезапной смерти в семье в детском возрасте. НРС в данном случае не были зарегистрированы. Выполнение внутрисердечного ЭФИ также не дало результатов. У 1 пациента КД был имплантирован с целью первичной профилактики внезапной смерти (семейная форма ГКМП со случаями внезапной смерти в семье).

Всем пациентам были имплантированы однокамерные КД с однокатушечным эндокардиальным электродом. Четырем пациентам КД имплантирован в типичном месте под большой грудной мышцей живота, двум пациентам 3,5 и 4 лет КД установлен под прямую мышцу живота. Двум пациентам с незарегистрированными приступами тахикардии перед имплантацией КД с целью провокации ЖТ проводилось внутрисердечное ЭФИ. После имплантации КД все пациенты продолжают получать антиаритмическую терапию (Р-адреноблокаторы - 3, соталекс - 3). За время наблюдения у пациента 3,5 лет произошла посттравматическая дислокация эндо-кардиального электрода, связанная с тракцией руки, что спровоцировало немотивированные срабатывания ИКД, электрод был реимплантирован. У трех пациентов зарегистрированы многократные немотивированные срабатывания ИКД на фоне синусовой тахикардии. Этим пациентам потребовалось перепрограммирование ИКД и коррекция антиаритмической терапии - увеличение доз Р-адреноблокаторов. У одного ребенка 5 лет с диагнозом удлиненного интервала QT через 8 мес после имплантации ИКД на фоне приема p-блокаторов - атенолола регистрировались частые срабатывания ИКД, связанные с ЖТ, после коррекции ААТ - смены препарата на анапри-лин нарушения ритма не регистрировались.

Таким образом, при решении вопроса об имплантации КД у детей следует учитывать методическую сложность данной процедуры у детей младшего возраста, а также необходимость контроля частоты синусового ритма с целью профилактики немотивированных срабатываний

КД. В этом случае следует рассматривать возможность назначения ß-адреноблокаторов. В связи с привыканием к ААТ необходимо постоянное наблюдение и контроль эффективности и адекватности терапии.

действие инсулина на внутриклеточную продукцию и накопление провоспалительных цитокинов у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и сахарного диабета 2-го типа

Кологривова И.В.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Инсулинорезистентность все чаще рассматривается как фактор, играющий важную роль в реализации путей воспаления.

Цель работы: оценка продукции и накопления внутриклеточных провоспалительных цитокинов в моноцитах и тромбоцитах у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабета 2-го типа и у здоровых добровольцев, а также влияния различных концентраций инсулина на цитокинопродукцию.

Материал и методы. Было обследовано 28 пациентов с сочетанием сахарного диабета 2-го типа и артериальной гипертензии и 20 здоровых добровольцев. Все пациенты были обследованы на фоне постоянной гипотензивной терапии. Проводилась оценка внутриклеточной цитокинопродукции в моноцитах и тромбоцитах безнейтрофильной фракции клеток, выделенной на градиенте плотности (Histopaque 1077, Sigma), методом проточной цитометрии с помощью последовательного гей-тирования. Оценивалась спонтанная и стимулированная липополисахаридом (LPS) внутриклеточная продукция фактора некроза опухолей а (TNF- а) и интерлейкина 1ß (IL-1ß), а также изменение продукции цитокинов в ответ на концентрации инсулина 10-8 и 10-9 моль/л. Экспрессия цитокина регистрировалась по проценту цитокинпроду-цирующих клеток от общего количества клеток, а также по средней интенсивности флуоресценции.

В ходе исследования было обнаружено, что степень активации продукции TNF-а и IL-1ß моноцитами и тромбоцитами, которая рассчитывалась как отношение показателей стимулированной продукции цитокинов к показателям спонтанной цитокинопродукции, достоверно выше в группе пациентов с сочетанием с СД 2-го типа и артериальной гипертензией по сравнению с группой здоровых добровольцев. Инкубация клеток с инсулином в концентрациях 10-9 моль/л и 10-8 моль/л в группе пациентов с АГ и СД приводила к увеличению внутриклеточной продукции TNF-а моноцитами и тромбоцитами, и снижению продукции IL-1ß, в то время как в группе здоровых добровольцев снижалась продукция и TNF-а, и IL-1ß.

Таким образом, результаты данной работы показали, что у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и сахарного диабета 2-го типа изменяется внутриклеточное накопление провоспалительных цитокинов по сравнению со здоровыми добровольцами и чувствительность моноцитов и тромбоцитов к инсулину в различных концентрациях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

Комарова М.Г.1, Волкова Т.Г. 1, Попонина Т.М.2

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн; 2ГОУ ВпО Сибирский государственный медицинский университет росздрава, Томск

Цель: изучить тактику назначения гипотензивной терапии по данным опроса врачей амбулаторного звена и сравнить существующую практику с полученными данными.

Материал и методы. Опрос врачей амбулаторно-по-ликлинической службы проводился по анкетам, содержавшим вопросы относительно назначения гипотензивной терапии, анонимно методом самозаполнения. Было опрошено 137 специалистов Томской области. Фарма-коэпидемиологический аспект терапии артериальной гипертонии (АГ) был изучен по данным скрининга прикрепленного к поликлиникам населения Томской области в 2006 г.

Результаты. Основу назначений, согласно данным, полученным в результате опроса врачей, составили четыре группы препаратов: ингибиторы ангиотензинпре-вращающего фермента (иАПФ), бета-адреноблокаторы (БАБ), диуретики и антагонисты кальция (АК). Преимущество отдано классу диуретиков (23,9% против 19,3% БАБ, 18,8% иАПФ и 17,% АК). Первое место (согласно международным названиям) в классе диуретиков занимает индапамид (52,5%), иАПФ - эналаприл (43,4%); БАБ - метопролол (47,9%), в группе АК - нифедипин (47,6%, ретардные формы - 20%). Наряду с этим класс БАБ представлен атенолололом (27,1%) и бисопрололом (18,8%). Периндоприл (иАПФ) указан в 8,5% случаев, лизиноприла (иАПФ) - 25,4%. Класс АК кроме нифеди-пина представлен амлодипином (42,9%) и верапамилом (9,5%). Фиксированные комбинации препаратов, содержащие диуретик, указывались лишь в 3,1%.

По данным скрининга в структуре гипотензивной терапии лидируют 4 класса препаратов: иАПФ - 35,8%, диуретики - 24,9%, БАБ - 16,1%, АК - 17%. Категория «прочие», представленная препаратами центрального действия, комбинированными нерезерпинсодержащими и резерпинсодержащими препаратами, составила 5,8%. Из группы иАПФ чаще всего назначаются: эналаприл

- 58,1%, лизиноприл - 23%, периндоприл - 15,9%; среди диуретиков - индапамид (44,2%) и гидрохлортиазид (19,9%). БАБ в основном представлены метопрололом -48,7%, атенололом - 24%, бетаксололом и бисопрололом

- по 2%. В группе АК первое место занимает нифедипин

- 63,7% (ретардные формы - 4,8%), второе - амлодипин (21%) и третье - верапамил (5,6%).

Среди всего массива препаратов на долю фиксированных комбинаций с диуретиком приходится 1,4%, а на группу комбинированных резерпинсодержащих - 2,6%.

Выводы. Таким образом, в качестве гипотензивной терапии врачи поликлинического звена используют группы препаратов, рекомендованные ВНОК. Однако при более тщательном рассмотрении можно выявить некоторые несоответствия между данными, самодекларируемыми врачами и выкопированными из амбулаторных карт. Во-

первых, очевиден факт редкого назначения пролонгированных форм АК, более современных препаратов групп БАБ, АК и фиксированных комбинаций по материалам скрининга. Во-вторых, диуретики, которые являются препаратами выбора в большинстве случаев, в действительности назначаются значительно реже иАПФ. Полученные данные свидетельствуют о важности не только обучения специалистов амбулаторного звена принципам лечения АГ, но регулярного контроля существующей практики.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ САРКОПЛАЗМАТИЧЕСКОГО РЕТИКУЛУМА ИЗОЛИРОВАННОГО МИОКАРДА БОЛЬНЫХ ИБС С ДИАБЕТОМ II ТИПА

Кондратьева Д.С., Афанасьев С.А., Цапко Л.П., Козлов Б.Н.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель работы: оценить функциональную активность саркоплазматического ретикулума кардиомиоцитов миокарда больных ИБС с диабетом II типа.

Материал и методы. Работа выполнена на трабе-кулах ушка правого предсердия 27 пациентов, из них в первую группу вошли 14 больных с диагнозом хроническая ишемическая болезнь сердца (II-III функциональный класс по NYHA). Во вторую группу - 13 больных ИБС (III-IV функциональный класс по NYHA) с диабетом II типа. Фракция выброса левого желудочка у всех пациентов была 49,0±17,3% (M±o). Средний возраст больных в обеих группах составлял 50,6±2,4 года. Всем пациентам было показано коронарное шунтирование. При операции среднее число дистальных анастомозов составило 3,1±0,5 (M±c). Выделенные мышцы перфузировали при температуре 36°С оксигенированным раствором Кребса-Хензелайта. Электрическую стимуляцию проводили с частотой 0,5 Гц. Регистрировали кривые изометрического базового сокращения и сокращения после 60 с периода покоя. Достоверность полученных результатов оценивали по критерию Манна-Уитни.

Результаты исследований показали, что формирование сердечной недостаточности при ИБС, особенно ИБС в сочетании с сахарным диабетом II типа, приводило к искажению ритмоинотропной зависимости миокарда. Наблюдались два типа инотропной реакции на период покоя. Одна часть изолированных мышц миокарда обеих групп пациентов после 60 с покоя сохраняла амплитуду сократительного ответа на уровне базового сокращения. Амплитуда сокращений миокарда пациентов с ИБС и пациентов с ИБС в сочетании с диабетическим поражением в среднем была 99% и 95% от базового сокращения соответственно. Другая часть мышечных полосок на это же воздействие отвечала депрессией сократительного ответа. Амплитуда сокращений этих мышц после периода покоя статистически значимо снижалась и была 38% и 40% от базовых сокращений (р<0,01) для миокарда больных ИБС и больных ИБС в сочетании с диабетом соответственно. Известно, что инотропная реакция миокарда на период покоя характеризует функциональное состояние

саркоплазматического ретикулума кардиомиоцитов. Результаты, полученные в нашем исследовании, показали, что кардиомиоциты могут по-разному адаптироваться к патологическим условиям при формировании сердечной недостаточности. При этом в одном случае миокард сохраняет резервные возможности для сократительной активности, что связано с сохранностью функциональной активности СР. В другом случае контрактильные возможности миокарда снижаются после периода покоя, что свидетельствует о значительном подавлении функций СР при формировании сердечной недостаточности.

Ремоделирование кардиомиоцитов при ишемическом поражении миокарда на фоне диабета приводит к изменению ритмоинотропной реакции миокарда, что свидетельствует о серьезных нарушениях Са2+- аккумулирующей функции СР, что может существенно изменять электрическую стабильность сердца.

Работа поддержана грантом РФФИ (№07-04-01195).

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ СМЕРТНОСТЬ ОТ ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЁ СНИЖЕНИЯ

Конобеевская И.Н., Кладов С.Ю., Карпов Р.С.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии Ш рАМн; ОГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Томской области», Томск

Цель исследования: изучить динамику и причины преждевременной смертности населения Томской области для определения необходимости разработки стратегии профилактического вмешательства с учетом эпидемиологических особенностей региона.

Материал и методы. Использовались данные Госкомстата по смертности от разных причин и для расчета стандартизованных показателей - численность населения Томской области по полу и возрасту за 1991-2007 гг. с учётом результатов переписи населения 2002 г.

Результаты исследования. Анализ данных численности населения Томской области показал, что начиная с 1992 г. (1086 тыс. человек) общая численность населения уменьшалась в основном за счет мужчин и женщин трудоспособного возраста. К 2007 г. потери населения продолжались, общая численность населения достигла 1033,1 тыс. человек (0,7% населения России). В итоге за 15 лет население Томской области снизилась на 52,9 тыс. или на 4,9% в основном за счёт мужчин (на 8,5%), количество женщин несколько возросло (на 2,2). Анализ стандартизованных показателей общей смертности в Томской области у мужчин и женщин свидетельствовал о том, что имело место возрастание смертности во всех случаях хронических неинфекционных заболеваний (на 37,4% у мужчин и 31,3% у женщин) с максимальным уровнем в 1995 и 2003 гг. За последующий период начиная с 2004 - 2005 гг. и включая 2007 г. отмечалось стабильное снижение смертности, но как в группе мужчин, так и в группе женщин превышение исходного уровня составляло соответственно 14,5 - 15,3%. В структуре общей смертности первое место занимали болезни системы кровообращения (35,6 и 44,7 % у мужчин и женщин),

второе - у мужчин внешние причины (22.3%), у женщин - злокачественные новообразования (23,7%); третье - у мужчин злокачественные новообразования (17,4%), у женщин - внешние причины (11%). За период с 1991 г. по 2007 г. средний возраст умерших составил в среднем 61-62 года (мужчины - 55-56 лет, женщины - 68-69 лет). Большой вклад в преждевременную смертность вносили поведенческие факторы риска (алкоголь, курение), а также высокая распространенность артериальной гипертен-зии и избыточной массы тела.

Заключение. Увеличение смертности от хронических неинфекционных заболеваний за пятнадцатилетний период свидетельствует о неблагоприятном тренде в популяции Томской области. Аналогичные изменения в структуре общей смертности населения в возрасте 15-74 года, рост доли смертей от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин и женщин, внешних причин смерти свидетельствуют о плохом прогнозе медико-демографической ситуации. Тренд смертности у мужчин практически в 2 раза выше, чем у женщин. Анализ различий в смертности мужчин и женщин от отдельных причин смерти показал, что основной вклад в дифференциацию смертности в зависимости от пола вносят сердечно-сосудистые заболевания и насильственная смертность в трудоспособном возрасте, что подтверждает необходимость разработки и внедрения превентивных мер, направленных на сохранение жизни и здоровья населения.

тренды и возрастные особенности смертности от болезней системы кровообращения в условиях типичного среднеурбанизированного города западной сибири

Конобеевская И.Н., Ефимова Е.В.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии Ш рАМн, Томск

Цель исследования: изучить пятнадцатилетние тренды преждевременной смертности от болезней системы кровообращения у населения в условиях типичного сред-неурбанизированного города Западной Сибири.

Материал и методы. Исследование осуществлялось в рамках программы «Эпидемиологическое изучение причин преждевременной смертности населения в России в 1990-х гг.» в соответствии с контрактом о сотрудничестве, заключенном между Генеральным директоратом ВОЗ по международному проекту «Здоровье России» ("Epihealth Russia"), МАИР (Международное Агентство Исследования Рака, Лион, Франция), НИИ канцерогенеза РОНЦ (Москва) и НИИ кардиологии СО РАМН (Томск). Использовались стандартизованные вопросники на умерших лиц, изучались архивные данные статистического управления г. Томска, данные Областного бюро судмедэкспертизы и актовых записей бюро ЗАГСа. Базы данных создавались в формате "Access", для программного обеспечения статистической обработки данных использовался пакет прикладных программ "Statistic 6,0".

Результаты. Возрастно-половая структура 41075 умерших указывала на статистически значимое (р<0,001) преобладание мужчин в каждой возрастной группе за ис-80

ключением лиц 65-74 года, где количество умерших женщин было несколько выше, а начиная с 75 лет и старше, значительно (в 2-3 раза) превышало таковое у мужчин. Показатели общей смертности за период 1990-2005 гг. варьировали в мужской популяции в пределах 889-1588, в женской - 509-784 на 100 000 жителей с минимальными значениями в 1990 г. и максимальными - в 1993-1995 гг. Общая смертность среди женщин в два раза ниже, чем среди мужчин. Анализ динамики относительных показателей общей смертности в возрастном аспекте выявил, что в каждой последующей по возрасту этот показатель возрастал в среднем в 1,9 - 2,6 раза как в группе мужчин, так и женщин. Показатели смертности от болезни системы кровообращения за период 1990-2005 гг. варьировали в мужской популяции в пределах 330-569, в женской - 140589 на 100 000 жителей с минимальными значениями в 1990 г. и максимальными у мужчин - в 1993-1995 гг., у женщин - в 2002, 2005 гг. В структуре общей смертности первое место занимали болезни системы кровообращения (35,6 и 44,7% у мужчин и женщин), нарастая в динамике ежегодно на 2-3%, второе - у мужчин внешние причины (22,3%), у женщин - злокачественные новообразования (23,7%); третье - у мужчин злокачественные новообразования (17,4), у женщин - внешние причины (11%).

Заключение. За 15-летний период отмечается увеличение смертности по всем основным классам причин смерти. Выросла доля смертей от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин и женщин, занимающая первое место в структуре преждевременной смертности населения г. Томска. Тренд смертности у мужчин практически в 2 раза выше, чем у женщин. Внешние причины смерти вышли на 2-е место у мужчин и на 3-е у женщин. В то же время следует отметить, что показатели смертности от злокачественных новообразований не претерпели существенных изменений. Таким образом, становится очевидной необходимость профилактики для населения г. Томска хронических неинфекционных заболеваний и в первую очередь болезней сердечно-сосудистой системы.

ВОВЛЕЧЕНИЕ В РЕГУЛЯЦИЮ CA2 -ЗАВИСИМОЙ К+ ПРОНИЦАЕМОСТИ МЕМБРАНЫ ЭРИТРОЦИТОВ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ МЕМБРАННЫХ РЕДОКС-ПРОЦЕССОВ И АКТИВИРОВАННЫХ КИСЛОРОДНЫХ МЕТАБОЛИТОВ

Кремено С.В.1, Петрова И.В.2, Груздева О.В.1, Ситожевский А.В.1, Трубачева О.А.12, Суслова Т.Е.1

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн; 2ГОУ ВпО Сибирский государственный медицинский университет росздрава, Томск

Цель работы: изучение регуляции Са2+-зависимой К+ проницаемости мембраны эритроцитов у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с артериальной ги-пертензией. Для оценки Са2+-зависимой К+ проницаемости измеряли амплитуду гиперполяризационного ответа (ГО) эритроцитов в ответ на добавление Са2+-ионофора А23187 или редокс-системы аскорбат-феназинметосуль-

фат по изменению рН среды инкубации в присутствии протонофора. Антимицин А существенно снижал амплитуду А23187- и редокс-индуцированного ГО клеток, что предполагает участие фрагментов дыхательной цепи (цитохромы b, c) в регуляции Са2+-зависимой К+ проницаемости. Восстановление SH-групп с помощью 1,4-ди-тиоэритритола приводило к подавлению редокс-индуци-рованного ГО больных и здоровых доноров, а блокирование SH-групп с помощью N-этилмалеимида вызывало подавление А23187- и редокс-индуцированного ГО эритроцитов только здоровых доноров. Это свидетельствует о вовлечении SH-групп белков в регуляцию Са2+-зависи-мой К+ проницаемости, которая оказывается нарушенной у больных. Эффект инкубирования эритроцитов в присутствии системы ксантин - ксантиноксидаза зависел от времени. В течение первых 10 мин, когда нарабатывается супероксиданион, амплитуда ГО не изменялась ни у больных, ни у здоровых доноров. Увеличение времени инкубации до 20 и 30 мин, когда основным продуктом ксантиноксидазной реакции становится перекись водорода, вызывало снижение исследуемого параметра у здоровых доноров и повышение у больных. Инкубация клеток с Н2О2 также приводила к аналогичным результатам. Донатор NO нитропруссид натрия приводил к снижению амплитуды ГО, более выраженному у больных. В основе изменения эффектов NO при сахарном диабете могут лежать механизмы, затрагивающие цГМФ-зависимый сигнальный путь, так как прединкубация клеток с метилено-вым синим сопровождалась увеличением амплитуды ГО и устраняла снижение амплитуды ГО, вызванное нитро-пруссидом натрия у здоровых доноров, но не оказывала эффекта у больных. Другой причиной обнаруженных эффектов активированных кислородных метаболитов может быть модификация SH-групп белков канала. Таким образом, у здоровых доноров регуляция Са2+-зависимой К+ проницаемости мембраны эритроцитов осуществляется с вовлечением редокс-процессов на мембране клеток, перекиси водорода и оксида азота. Изменение редокс-ста-туса организма и окислительная модификация SH-групп, нарушение метаболизма оксида азота и изменение активности гуанилатциклазы могут служить причиной изменения функционирования и регуляции Са2+-зависимых К+ каналов эритроцитов у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с артериальной гипертензией.

ВЫБОР ВЕНЫ ДЛЯ СТИМУЛЯЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Криволапов С.Н., Лебедев Д.И., Савенкова Г.М., Антонченко И.В., Попов С.В.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель: анализ ранней послеоперационной эффективности кардиоресинхронизирующей терапии (КРТ) у пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) и ишемической болезнью сердца (ИБС) в зависимости от положения левожелудочкового электрода (ЛЖЭ).

Материал и методы. В анализ включено 52 пациента в возрасте 55,07±13,06 года, 12 женщин. У 20 пациентов основным заболеванием явилась ИБС, у 32 пациентов

ДКМП. Пациенты разделены на 3 группы по расположению ЛЖЭ: 1 - заднебоковая, задняя вена; 2 - боковая вена; 3 - переднебоковая, передняя. Всем пациентам произведена имплантация устройств для КРТ, правоже-лудочковый электрод имплантировался в верхушку. Во всех группах проводилась оценка исходных показателей конечного диастолического объема (КДО), конечного систолического объема (КСО), фракции выброса (ФВ) и через 7 дней на фоне КРТ с определением статистической достоверности t-тестом Стьюдента.

Результаты. При анализе исходных показателей и через 7 дней после операции достоверная разница была выявлена в группе с расположением ЛЖЭ в боковой вене по показателям фракции выброса, где исходное значение было 32±7%, а через неделю - 39±8% с достоверностью р=0,004. При оценке изменения КДО, КСО и ФВ суммарно у всех пациентов до и через 7 дней КРТ также происходило достоверное (р=0,0002) увеличение ФВ с 31,1±7% до 36,8±7%.

Выводы. При имплантации устройств для КРТ предпочтительным является выбор боковых вен левого желудочка.

СЦИНТИГРАФИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ КОЛИЧЕСТВЕННОГО ОПРЕДЕЛЕНИЯ МИОКАРДИАЛЬНОГО КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Кривоногов Н.Г., Минин С.М., Донской М.А., Конковская Ю.Н., Кузнецова А.В., Крылов А.Л., Лишманов Ю.Б.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель работы: оценить возможности сцинтиграфии миокарда с 99шТс-технетрилом (99шТс- ТНЛ) в определении миокардиального кровотока у больных ИБС.

Материал и методы. Десяти пациентам с хронической коронарной недостаточностью за несколько дней до плановой рентгеноконтрастной коронароангиографии была проведена радионуклидная ангиопульмонография (РАПГ) и перфузионная сцинтиграфия миокарда с 99шТс-ТНЛ. По данным РАПГ рассчитывали минутный объем (МО) сердечного выброса, по данным перфузионной сцинтиграфии оценивали состояние перфузии миокарда, и по разработанной нами методике определяли коронарную фракцию (КФ) аккумуляции РФП. Этим же больных для истинного определения коронарной фракции сердечного выброса (КФСВ) и последующим расчетом миокардиального кровотока (МК) проводили сцинтигра-фию миокарда с микросферами альбумина человеческой сыворотки, меченными 99шТс (99шТс-МАА). Введение 99шТс-МАА осуществляли в полость левого желудочка в процессе проведения рентгеноконтрастной коронароан-гиографии. Расчет КФСВ и МК проводили по формуле: КФСВ=Сс/Св.100%, где Сс - сцинтилляционный счет в зоне «интереса» над областью сердца, Св - сцинтилляционный счет введенной дозы РФП; МК=МО.КФСВ (мл/мин).

Полученные результаты. По данным сцинтиграфи-ческих исследований, у всех обследуемых больных на-

сибирский медицинский журнал № 12009 (выпуск 1)

блюдалось нарушение перфузии миокарда различной степени выраженности. Коронарная фракция аккумуляции 99тТс-ТНЛ варьировала от 1,9 до 2,95% в зависимости от состояния перфузии сердечной мышцы. Определенная по данным сцинтиграфии с 99тТс-МАА КФСВ также напрямую зависела от миокардиальной микроциркуляции. При этом минимальное значение КФСВ составило 1,9%, максимальное - 3,35%. Проведенный непараметрический анализ по критерию Вилкоксона не выявил статистических значимых различий (р=0,866) между КФ аккумуляции 99тТс-ТНЛ и КФСВ 99тТс-МАА, что позволило нам расценивать КФ аккумуляции 99тТс-ТНЛ как коронарную фракцию сердечного выброса 99тТс-ТНЛ. Значения минутного миокардиального кровотока, вычисленные нами с использованием КФСВ 99тТс-МАА и КФСВ 99тТс-ТНЛ, также статистически значимо не различались между собой (р=0,886) и варьировали в пределах 85-135 мл/мин.

Заключение. Предложенный способ количественной сцинтиграфической оценки миокардиального кровотока у больных ИБС с помощью 99тТс-ТНЛ является неин-вазивным, доступным и хорошо воспроизводимым методом выявления коронарной недостаточности и может быть использован для определения коронарного резерва при диффузном атеросклерозе венечных артерий, а также при некоронарогенной патологии сердечной мышцы.

СЦИНТИГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Кривоногов Н.Г., Завадовский К.В., Панькова А.Н., Лишманов Ю.Б.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель работы: определение новых возможностей вен-тиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких в диагностике тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Материал и методы. В исследование включены 22 пациента с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), 30 пациентов с внебольничными пневмониями (ВП), 10 здоровых лиц. Всем обследованным проводилась венти-ляционно-перфузионная сцинтиграфия легких с оценкой альвеолярно-капиллярной проницаемости (АКП) радиофармпрепарата (РФП)

Результаты. Характерными сцинтиграфическими признаками больных с ТЭЛА являлось наличие перфу-зионных и отсутствие вентиляционных нарушений (У^ несоответствие), а также неполное соответствие. При этом перфузионные нарушения превалировали над ингаляционными.

Характерными сцинтиграфическими признаками больных с ВП являлось наличие как перфузионных, так и вентиляционных нарушений (У^ соответствие), а также неполное соответствие. При этом вентиляционные нарушения превалировали над перфузионными.

Альвеолярно-капиллярная проницаемость при тромбоэмболии легочной артерии не отличалась от показателей здоровых лиц или была замедленной, при ВП - резко ускоренной с первых минут после ингаляции РФП.

Заключение. Результаты проведенных исследований показали, что качественный анализ вентиляционно-пер-

фузионных пульмоносцинтиграмм не в полной мере отражает характерную для той или иной патологии легких сцинтиграфическую картину. Однако проведенная оценка АКП показала существенные различия альве-олярно-капиллярного клиренса РФП в обследуемых группах больных: ускоренная АКП в обоих легких с первых минут исследования характерна для ВП, неизмененная или замедленная АКП в обоих легких характерна для ТЭЛА.

КОРРЕКЦИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА ПРИ ИБС И ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ

Кривоносов Д.С., Исаков Л.К., Чеснокова Л.Ю., Тарасов Н.И.

ГОУ ВпО Кемеровская государственная медицинская академия;

МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер»

Цель исследования: изучение влияния комбинированной терапии декомпенсированной сердечной недостаточности (СН), обусловленной ИБС, включающей медикаментозную инотропную стимуляцию и миокардиаль-ную разгрузку, на клиническое течение сердечной недостаточности, показатели внутрисердечной гемодинамики и выраженность энцефалопатии у пациентов пожилого и старческого возраста с ИБС и признаками хронической ишемии головного мозга (ХИГМ).

Материал и методы. В исследование включили 45 больных ИБС с клиническими, инструментальными признаками острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности в сочетании с систолической дисфункцией левого желудочка. В зависимости от сопутствующей цереброваскулярной патологии выделили группу А из 20 пациентов без признаков ХИГМ и группу В из 25 пациента с ХИГМ. Всем пациентам проводили тест на цифровую последовательность для оценки выраженности энцефалопатии. В группе В среднее время выполнения теста составило 134,2 с, в группе А - 59,4 с, что было расценено как энцефалопатия 11-1У ст. и латентная соответственно.

Результаты. Клинические признаки достижения компенсации сердечной недостаточности к концу госпитального этапа отмечали у 44 из 45 пациентов, включенных в исследование, что составило 97,8%. Умер один больной из группы В вследствие нарастания СН. Малый процент летальности относительно данных литературы обусловлен дизайном настоящего исследования - включением больных на 5-е сутки от момента госпитализации, без учета умерших в первые четверо суток.

Инфузия ЛС у пациентов с ХИГМ чаще сопровождалась гипотонией (16% против 5%), требующей замедления скорости введения до нормализации систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД). Результаты исследования внутрисердечной гемодинамики на 5-е сутки после окончания инфузии ЛС не выявили достоверных различий между группами; сопоставимыми оказались значения и ДЛА. Повторное проведение теста на числовую последовательность на 5-е сутки пос-

ле окончания введения левосимендана выявило значимое уменьшение времени его выполнения в обеих группах: до 88,7 с и 43,5 с в группах В и А соответственно.

Выводы. Инотропная стимуляция ЛС у пациентов с ИБС, ассоциированной с ХИГМ, при лечении декомпен-сированной СН безопасна, но требует замедления скорости инфузии либо отказа от применения болюсного введения с целью предупреждения развития гипотонии. Медикаментозная инотропная стимуляция кальциевым сенситезатором - левосименданом и миокардиальная разгрузка бета-блокаторами, ингибиторами АПФ, диуретиками способствует улучшению мозгового кровообращения, снижению степени энцефалопатии.

ВЛИЯНИЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА, РЕПЕРФУЗИИ МИОКАРДА И РАЗВИТИЯ ФЕНОМЕНА «NO- REFLOW» ВО ВРЕМЯ ЧТКА НА ЭКГ ДИНАМИКУ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Крыжановская С.А., Протопопов А.В.

КГУЗ «Краевая клиническая больница», Красноярск

Введение. В настоящее время все больше стационаров имеют возможность эндоваскулярного лечения острого коронарного синдрома (ОКС). Но не стоит забывать, что не только наличие высоких технологий влияет на успешную закономерную динамику течения столь грозного заболевания. Актуальным остается вопрос развития феномена невосстановленного коронарного кровотока - «no-reflow» и его негативного влияния на течение послеоперационного периода и отдаленного прогноза.

Цель исследования: определение влияния степени восстановления коронарного кровотока (TIMI) и репер-фузии миокарда (MBG) на ЭКГ динамику при ОКС во время выполнения эндоваскулярного пособия.

Материал и методы. Исследования проведены у 65 пациентов с диагнозом острый инфаркт миокарда (ОИМ) с патологическим зубцом Q или без зубца Q различной локализации, с повышением сегмента ST. Всем больным была выполнена экстренная КАГ, чрескожная транслю-минарная коронарная ангиопластика (ЧТКА) коронарных артерий с имплантацией стента или без нее. Оценка восстановления коронарного кровотока проводилась во время коронарографии по шкале TIMI (Thrombolysis in Miocardial Infarction). Степень реперфузии миокарда оценивалась при помощи MBG (Myocardial Blush Grade). Затем проводился анализ ЭКГ в динамике у данных пациентов на протяжении 5 суток. Оценивалась скорость снижения сегмента ST до изолинии и инверсия зубца Т.

Результаты. Всем 65 пациентам с ОИМ была выполнена ЧТКА и эндопротезирование инфарктзависимой артерии. После успешной реканализации восстановление коронарного кровотока соответствовало уровню TIMI 2-3 у 58 пациентов. У 7 пациентов коронарный кровоток после эндоваскулярного вмешательства - TIMI 0-1. При оценке степени реперфузии миокарда по шкале MBG у 52 пациентов уровень реперфузии MBG 2-4, у 13 человек MBG 0-1. В последующем у всех больных оценивалась динамика реперфузии миокарда по ЭКГ в течение 5 дней

с момента эндоваскулярного пособия. Отслеживалась скорость снижения сегмента ST к изолинии и инверсия зубца Т. По результатам оценки выявлена стойкая закономерность положительной ЭКГ-динамики ОИМ в зависимости от степени восстановления коронарного кровотока в инфарктзависимой артерии и объема реперфузии миокарда. У 5 пациентов со степенью кровотока TIMI 2-3 и MBG 2-4 отмечалась стойкая положительная ЭКГ динамика в виде снижения сегмента ST к изолинии и инверсии зубца Т в течение 1 - 4 часов после реканализации, в то время как у больных с кровотоком TIMI 0-1 и MBG 0-1 отмечается замедленная ЭКГ динамика после эндоваску-лярного пособия (сохраняется подъем сегмента ST или его незначительное снижение).

Выводы. У больных с ОИМ с повышением сегмента ST отмечается стойкая зависимость положительной ЭКГ динамики от степени восстановления коронарного кровотока и объема реперфузии миокарда. Это еще раз доказывает, что особого внимания заслуживает не только восстановление коронарного кровотока по инфарктза-висимой артерии, но и уровень реперфузии миокарда в результате ЧТКА.

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ГЕПАРИНОВ НА ДИНАМИКУ АДСОРБЦИИ БЕЛКОВ КРОВИ НА ПОВЕРХНОСТИ БИОМАТЕРИАЛА

Кудрявцева Ю.А., Веремеев А.В., Хрячкова О.Н., Барбараш Л.С.

Учреждение рАМн нИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО рАМн, Кемерово

В первые минуты контакта сосудистого протеза с кровью происходит быстрая адсорбция белков крови на поверхности материала. Количество и качественный состав адсорбировавшихся протеинов определяет тромбо-резистентные свойства протеза.

Цель исследования: изучить влияние нефракциониро-ванного и низкомолекулярного гепаринов на динамику адсорбции белков крови на поверхности биоматериала, консервированного различными эпоксисоединениями.

Материал и методы. В работе использовали сегменты внутренней грудной артерии крупного рогатого скота. Для консервации биоматериала применяли диг-лицидиловый эфир этиленгликоля (ДЭЭ) и смесь моно-и олиго-эпоксисоединений (СМ2). Модификацию образцов выполняли путем ковалентной иммобилизации нефракционированного гепарина «БелМед-Препарат» (Беларусь) и низкомолекулярного эноксапарина натрия «Клексан» (Aventis, Франция). Количество адсорбировавшихся белков оценивали по методу Бредфорда. Качественный состав протеинов изучали при помощи иммуноэлектрофореза. Количество иммуноглобулинов определяли методом ИФА.

Результаты. Через 5 минут контакта с кровью на образцах, модифицированных гепарином, абсорбируется меньше белков, чем на немодифицированных. После модификации ДЭЭ-обработанных образцов нефракци-онированным гепарином количество адсорбированных белков снизилось в 1,7 раза - с 7,3мкг/см2 до 4,3 мкг/см2,

а низкомолекулярным эноксапарином - в 3,8 раза - до 1,9мкг/см2. У образцов, консервированных СМ2, количество адсорбировавшихся белков снизилось почти в 2 раза, независимо от вида использованного гепарина (с 4,8 мкг/см2 до 2,6мкг/см2). К 90-й минуте контакта с кровью на поверхности биоматериала, консервированного ДЭЭ и модифицированного гепаринами, количество протеинов в 1,5 раза меньше, чем на немодифицирован-ных (48,5мкг/см2 до модификации, 28,1мкг/см2 после обработки гепаринами). На образцах, обработанных СМ2 и модифицированных эноксапарином натрия, отмечено минимальное количество адсорбированных белков - 8,3мкг/см2. Качественный анализ белкового слоя показал, что к 90-й минуте контакта с кровью на поверхности ДЭЭ-обработанного биоматериала адсорбируются альбумин (60-80%), трансферрин и иммуноглобулины (IgA, IgG и IgM). На образцах, консервированных СМ2, адсорбируются альбумин, IgA и IgG. После модификации эноксапарином натрия детектированы только легкие белки - альбумин (75-90%) и IgG. Фибриноген не был обнаружен ни в одном образце. Доля IgG («легкие» белки) выше у модифицированных образцов по сравнению с немодифицированными, причем при использовании эноксипарина натрия этот эффект более выражен.

Выводы. Использование эпоксидной смеси СМ2 для консервации биоматериала с последующей модификацией эноксапарином натрия позволяет минимизировать абсорбцию белков крови, сдвинуть процессы абсорбции в сторону «легких» протеинов - альбумина и IgG, что снижает тром-бообразование на поверхности сосудистых биопротезов.

ДИАГНОСТИКА И ВЫЯВЛЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ СТЕНОЗОВ БИОПРОТЕЗОВ В БЕДРЕННО-ПРОКСИМАЛЬНО-ПОДКОЛЕННОЙ ПОЗИЦИИ

Кудрявцева Ю.А., Бурков Н.Н., Сизова И.Н., Журавлева И.Ю., Барбараш Л.С.

Учреждение рАМн нИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО рАМн, Кемерово

Цель исследования: определить значимость отдельных показателей в прогнозировании стенозов анастомозов биопротезов в бедренно-проксимально-подколенной позиции у больных с облитерирующим атеросклерозом.

Материал и методы. Под наблюдением находятся 55 пациентов, оперированных за период 2006-2008 гг. Срок наблюдения составил от 3 месяцев до 3 лет (в среднем 19,7+4,01 мес). У всех пациентов исследовали другие сосудистые бассейны - коронарное русло (КАГ) и экстракраниальные артерии (УЗДС, ангиография). Методом дуплексного сканирования определяли функцию протеза, состояние зон анастомозов, а также линейную скорость кровотока в анастомозах. С помощью методов лабораторной диагностики исследовали агрегацию тромбоцитов (концентрация АДФ 2,5мкг/мл), растворимые фибринмономерные комплексы (РФМК), фибриноген, липидный спектр плазмы крови.

Выявлено 6 пациентов со стенозами анастомозов. Средний возраст больных составил 60,6+3,08 лет, сред-84

няя продолжительность функционирования протеза -21,6+3,4 мес (I группа). Группу сравнения составили 12 пациентов без изменений в анастомозах с биопротезами, функционирующими более 1 года (в среднем 23+3,76 мес). Средний возраст больных - 62+3,76 лет (II группа).

Результаты исследования. Значимое поражение коронарных и экстракраниальных артерий было выявлено у 5 пациентов I группы и у 10 пациентов II группы. При оценке путей оттока по Rutherford R.B. лучшие показатели были выявлены во II группе (хорошие и удовлетворительные - у 11 больных) по сравнению с I группой (хорошие и удовлетворительные - у 3 больных). При определении скорости линейного кровотока выявлены значимые различия между группами. Средняя максимальная скорость в стенозированных проксимальных анастомозах в 2,6 раза выше - 513,6+118,4 см/с, чем в нестенозированных - 194,58+44,9 см/с (p<0,05); в сте-нозированных дистальных анастомозах в 4,4 раза выше, чем в нестенозированных - 318+59 см/с и 71,65+6,6 см/с соответственно (р<0,05).В I группе в 1,8 раза выше скорость (65,2+15,2%/мин) и максимум (47,6+19,8%) индуцированной агрегации тромбоцитов, чем во II группе: 36,6+9,27%/мин и 25,5+9,36% соответственно (р<0,05). По остальным показателям значимых различий не выявлено (р>0,05): в обеих группах отмечали повышенные показатели РФМК (в I группе - 10,5+5,8 мг/мл; во II группе - 6,49+2,45 мг/мл) и индекса атерогенности (I группа - 3,13+0,81, II группа - 3,5+0,89). Значения фибриногена оставались в пределах нормы: I группа - 4,17+1,7 г/л; II группа - 3,54+0,98 г/л.

Выводы. Высокие показатели агрегации тромбоцитов являются фактором риска развития пристеночного тромбообразования и стеноза в зоне анастомоза. Пациенты после бедренно-проксимально-подколенного протезирования нуждаются в постоянном динамическом наблюдении с обязательным комплексным исследованием гематологических факторов и скорости линейного кровотока для раннего выявления стенозов и своевременной коррекции лечения.

гипергомоцистеинемия как фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом типа 2 в сочетании с ишемической болезнью сердца

Кузнецова А.В., Тепляков А.Т.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель исследования: оценить влияние гипергомоцисте-инемии в качестве фактора риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом (СД) типа 2 в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС).

Материал и методы. В процессе проспективного наблюдения было обследовано 33 пациента, которые распределены в 2 группы: в 1-й группе (n=18) выявлялась умеренная гипергомоцистеинемия в пределах 10-15 мкмоль/л; пациенты 2-й группы (n=15) имели нормальный уровень гомоцистеина (<10 мкмоль/л). У всех больных имел место СД типа 2 длительностью в среднем 63,2±2,3 мес. Диагноз

ИБС верифицирован на основании данных коронаровент-рикулографии, перенесенного инфаркта миокарда давностью 6 и более месяцев, наличия клинических проявлений коронарной недостаточности. Гомоцистеин сыворотки крови определялся методом иммуноферментного анализа. Физическая толерантность оценивалась велоэргомет-рически (ВЭМ). Оценивали частоту развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений (сердечно-сосудистая смертность, инфаркт миокарда, необходимость проведения повторной реваскуляризации миокарда).

Результаты. В процессе наблюдения установлена на 14% повышенная частота развития повторных ИМ, эпизодов нестабильной стенокардии, а также тромбо-эмболических осложнений, формирования хронической аневризмы после перенесенного ИМ, более тяжелых нарушений ритма, а также увеличенная на 11,2% (р<0,05) потребность в коронарном стентировании у больных с гипергомоцистеинемией по сравнению с больными 2-й группы с нормальным уровнем гомоцистеина в крови.

Выводы. У 53% больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения или перенесших крупноочаговый ИМ давностью 6 мес и более диагностируется гиперго-моцистеинемия в пределах 10-15 мкмоль/л. Клиническое течение ИБС с гипергомоцистеинемией ассоциируется с повышенной на 14% частотой развития повторных ИМ, острого коронарного синдрома и повышенной на 11,2% потребностью в коронарной реваскуляризации.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОККЛЮЗИОННО-СТЕНОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

Кузнецова Т.В., Кривоносов Д.С., Лебедева Н.Б., Тарасов Н.И.

ГОУ ВпО Кемеровская государственная медицинская академия;

МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер»

Актуальность. В основе современной этиопатогене-тической терапии острого коронарного синдрома лежит максимально раннее восстановление кровотока по сим-птомзависимой артерии в комбинации с адекватной де-загрегантной, гиполипидемической, анальгетической терапией и миокардиальной разгрузкой. Наиболее эффективным методом реваскуляризации ишемизированного миокарда является чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА). В то же время восстановление кровоснабжения ишемизированного миокарда этим методом по целому ряду причин не всегда удается. Основной из них является диффузный характер поражения коронарных артерий (КА). Известна связь возраста пациентов с выраженностью коронарного атеросклероза, однако работ, освещающих влияние этого фактора на эффективность чрескожного вмешательства при ОКС, в современной литературе крайне мало.

Цель исследования: изучить возрастные особенности окклюзионно-стенотических поражений коронарных артерий (КА) по результатам коронарографии (КГ) и возможности эндоваскулярной реваскуляризации миокарда симптомзависимых коронарных артерий (СЗКА).

Материалы и методы. В исследование включили 336 пациентов с клиническими, ЭКГ признаками острого коронарного синдрома (ОКС) с подъемом и без подъема сегмента ST по ЭКГ, диагностически значимым повышением общей криатинфосфокиназы (КФК), фракции КФК МВ, тропонина Т, которым по экстренным показаниям выполнили КГ с целью определения технической возможности эндоваскулярной реваскуляризации миокарда СЗКА. В зависимости от возраста пациентов выделили 4 группы: I -от 30 до 49 лет; II - от 50 до 59 лет; III - от 60 до 69 лет; IV - от 70 до 90 лет. При наличии технической возможности, контролируемом клиническом состоянии больным выполняли ЧТКА со стентированием КА. Степень поражения коронарного русла, рассчитанная по методу Петросяна и Иоселиани, составила 30,2%, 45,3%, 63,2% и 51,2% в группах I, II, III и IV соответственно. Процент эффективных ангиопластик КА в исследуемых группах составил 87,6%, 78,3%, 70,1% и 82,7% соответственно.

Выводы. Наиболее тяжелое поражение КА и меньшую эффективность ЧТКА наблюдали у пациентов группы III (60-70 лет). В группе пациентов группы IV (старше 70 лет) выявлена большая эффективность ЧТКА относительно группы III за счет наиболее частых противопоказаний для экстренного ЧТКА.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИБС У ПАЦИЕНТОВ С ОТСУТСТВИЕМ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ОККЛЮЗИОННО-СТЕНОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Кузнецова Т.В., Кривоносов Д.С., Лебедева Н.Б., Тарасов Н.И.

ГОУ ВпО Кемеровская государственная медицинская академия;

МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер»

Актуальность. Ведущая роль атеросклеротического поражения коронарных артерий в развитии ИБС на сегодняшний день является доказанной и не вызывает сомнения. «Золотым стандартом» диагностики коронарного атеросклероза является коронарография (КГ), однако у части пациентов при проведении этого исследования не выявляют поражения коронарных артерий (КА), несмотря на наличие клинических и инструментальных признаков ИБС. Информация об особенностях течения ИБС, частоте развития острых форм, осложнений у таких пациентов в современной литературе немногочисленна и порой противоречива.

Цель исследования: изучение клинических проявлений ИБС у пациентов с отсутствием визуализации на корона-рограмме окклюзионно-стенотических поражений КА.

Материал и методы. В исследование включено 209 пациентов с подтвержденными клиническими и инструментальными неинвазивными методами диагностики ИБС и отсутствием признаков атеросклеротических изменений по результатам КГ, выполненной по экстренным показаниям КА. Средний возраст пациентов составил 52,8 (53; 48-58) лет. Преобладали пациенты мужского пола - 129 (60,3%). Острые формы ИБС регистрировали у 76 (36,4%) больных, при этом инфаркт миокарда послужил поводом для проведения коронарографии у 20 (9,6%) пациентов.

Стенокардию II, III и IV ФК регистрировали у 81 (38,8%), 46 (22%) и 5 (2,4%) соответственно. Гипертоническая болезнь отягощала течение ИБС у 134 (64,1%) пациентов. Нарушения ритма и проводимости выявлены у 88 (42,1%) больных. По данным Эхо, гипертрофия и дилатация полостей сердца определена у 24 (11,5%), умеренное снижение фракции выброса - у 20 (9,6%) больных. Выраженной систолической дисфункции миокарда левого желудочка (ЛЖ) в исследуемой группе не выявлено, в то же время диасто-лическую дисфункцию ЛЖ регистрировали у 40 (19,1%) больных. Несмотря на отсутствие визуализации признаков атеросклеротического поражения КА по результатам КГ, у 120 (57,4%) больных лабораторно выявлена гипер-холестеринемия (общий холестерин >5,2 ммоль/л), а у 20 (9,6%) - диагностически значимое повышение активности кардиоспецифических ферментов.

Выводы. Отсутствие визуализации окклюзионно-сте-нотических поражений по результатам КГ у больных с клиническими и неинвазивными инструментальными проявлениями ИБС, в том числе острых форм, не является достоверным признаком и убедительным основанием для исключения коронарной болезни сердца.

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИБС В КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

Кузнецова Т.В., Пономаренко С.В., Рузанова Т.И., Жилина И.Г.

ФГУ «нИИ патологии кровообращения

им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий»,

новосибирск

Цель: оценить программы реабилитации больных ИБС, подвергшихся коронарному шунтированию.

Материал и методы. Обследовано 300 мужчин с ИБС, которым выполнялась хирургическая реваскуляри-зация миокарда посредством коронарного шунтирования. Внутрисердечную гемодинамику исследовали методом эхокардиографии и допплерэхокардиографии, функцию внешнего дыхания - методом спирографии, психоэмоциональное состояние больных оценивали по тесту Спил-бергера-Ханина, уровень гормонов в крови определяли иммуноферментным методом. Предоперационную подготовку (3-5 дней) и послеоперационную реабилитацию (10-12 дней) проводили по традиционной (198 больных, средний возраст 53,8±4,1 года - контрольная группа) и специальной комплексной программе (102 пациента, средний возраст 52,9±5,3 года - основная группа), разработанной нами для предоперационного, раннего и позднего послеоперационного периодов и включающей как различное сочетание компонентов реабилитационной программы в тот или иной период стационарного лечения, так и специальные методики.

Результаты. При поступлении у всех больных наблюдались изменения как в психоэмоциональном состоянии, так и в функциональном состоянии дыхательной и сердечно-сосудистой системы. В период предоперационной подготовки у пациентов основной группы произошло улучшение в психоэмоциональном состоянии, о чем свидетельствовало снижение показателей реактивной и личностной тревожности, а у больных контрольной груп-86

пы наблюдалось дальнейшее их увеличение. В послеоперационном периоде эти показатели в основной группе были существенно (р<0,001) ниже по сравнению с контрольной группой. У пациентов основной группы на до-операционном этапе выявлено существенное (р<0,01) снижение дыхательных объемов, увеличение показателей пробы Сообразе и индекса Тиффно. После операции у больных обеих групп увеличился МОД по сравнению с дооперационными данными, но в контрольной группе это увеличение в 4,5 раза превосходило показатель основной группы. Дыхательный объем у пациентов основной группы снизился на 7,8%, а у больных контрольной группы увеличился на 2,4%. У последних были достоверно (р<0,01) снижены дыхательные резервы. Изменения показателей, характеризующих систолическую функцию левого желудочка, были однонаправленными и не имели существенных различий между группами, тогда как улучшение диастолической функции левого желудочка было более выраженным в основной группе. Повышение адаптационных возможностей организма также более значимо произошло у пациентов основной группы по сравнению с контрольной (увеличение уровня кортизола в крови соответственно на 127% и 22%, р<0,01).

Заключение. Результаты исследования свидетельствуют о высокой эффективности комплексной реабилитационной программы, на что указывают существенные положительные изменения функционального состояния организма больных ИБС по сравнению с таковыми, восстановительное лечение которых проходило по традиционной программе.

ИНФАРКТ МИОКАРДА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ЖЕНЩИН

Куимов А.Д., Ложкина Н.Г., Ермаченко Т.В., Казина Н.П.

ГОУ ВпО новосибирский государственный медицинский университет; 1-я ГКБ, новосибирск

Протективная роль эстрогенов приводит к более позднему дебюту ишемической болезни (ИБС) у женщин. В силу более пожилого возраста у женщин чаще, чем у мужчин встречается «отягощенность» ИБС другими факторами риска и ассоциированными заболеваниями: АГ, СД, ишемической болезнью мозга и т.д. Отчасти поэтому коронарография и инвазивные вмешательства значительно реже проводятся у женщин, чем у мужчин. Меньший размер коронарных сосудов, их более извитой характер, склонность к кровотечениям вызывают определенные трудности и осложнения при инвазивных вмешательствах у лиц женского пола.

Цель: сравнить эффективность чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у больных с острым коронарным синдромом в зависимости от пола.

Материал и методы. Нами проанализировано 250 случаев ЧКВ у пациентов ГКБ №1 г. Новосибирска в 2006-2007 гг. (171 мужчина, 79 женщин). Средний возраст пациентов - 56,8 лет (55,9 лет - у мужчин, 60,5 лет - у женщин). Клиническая характеристика: АГ имелась у

136 мужчин (80%), 79 женщин (100%), СД - у 43 мужчин (25%), 26 женщин (35%), заболевания периферических артерий - у 17 (8%) мужчин, 3 женщин (4%), дислипиде-мия - у 97 (57%) мужчин и у 66 (83%) женщин, курение

- у 119 (70%) мужчин, ОИМ - 85 (49%) мужчин, 19 (25%) женщин, ОКС без элевации сегмента ST - у 86 (51%) мужчин, 60 (75%) женщин.

Полученные результаты. При проведении ЧКВ у 8 пациентов хирургически значимых стенозов не было выявлено. У остальных больных - следующее поражение сосудов: в 120 случаях однососудистые поражения: у 89 (52%) мужчин и 31 (39%) женщины, двухсосудистые - в 92 - у 74 (43%) мужчин и 18 (23%) женщин), трехсосу-дистое - у 38 (22%) мужчин и 20 (25%) женщин.

Ангиографический успех вмешательства был у большинства пациентов: 245 человек. Рецидив стенокардии через 6 месяцев отмечен у 15 пациентов, в 93% - улучшение качества жизни, исчезновение стенокардии. Осложнения: гематома бедра (4 мужчин - 2,3%, 4 женщин

- 5,1%), ОИМ во время процедуры (Q-негативный) - у 5 (3%) мужчин. Летальный исход - у 3 человек (2 мужчин и 1 женщина), все с осложненным Q-позитивным инфарктом миокарда (TIMI risk score 35,5%).

Выводы. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что у лиц женского пола чаще, чем у мужчин, встречаются многососудистые поражения коронарного русла и чаще возникают осложнения в виде гематомы бедра. Предрасполагающими факторами осложнений являются: более старший возраст у женщин с КБС, большая частота АГ, СД и дислипидемии. Склонность к кровотечениям у женщин, вероятно, связана с повышенной извилистостью и ломкостью сосудов, большим количеством жировой клетчатки в частности в паховой области в сравнении с мужчинами. Для улучшения результатов ЧКВ у женщин рекомендуется применение интродьюсеров меньшего диаметра, более тщательный анализ гемостаза, иной режим введения антикоагулянтов, лучший контроль АД и метаболического профиля по сравнению с лицами мужского пола.

СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ И КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ У ЖЕНЩИН С ИБС

Куимов А.Д., Ермаченко Т.В., Ложкина Н.Г., Хомякова Л.И.

ГОУ ВпО новосибирский медицинский университет

Факторы риска ишемической болезни сердца (ИБС) и психологический статус у женщин имеют существенные отличия. Меньший размер коронарных сосудов, их более извитой характер вызывают определенные трудности при инвазивных вмешательствах у женщин.

Цель работы: оценка качества жизни (КЖ), психологического и функционального статуса, коррекции факторов риска у женщин с ИБС после аортокоронарного шунтирования (АКШ), чрескожной транслюминарной баллонной ангиопластики (ЧТКА) со стентированием и без реваскуляризации на фоне медикаментозной терапии.

Материал и методы. Обследовано 59 женщин с ИБС, имеющих в анамнезе инфаркт миокарда, из них первая

группа - 14 женщин через год после ЧТКА со стентиро-ванием, средний возраст - 59,6 лет, у 28,57% - сахарный диабет (СД), вторая группа - 25 женщин через год после АКШ, средний возраст - 65,56 лет, у 28% СД, третья группа - 20 женщин без реваскуляризации, средний возраст - 59,25 лет, у 12,5% СД. КЖ оценивалось по Нот-тингемскому профилю, где наилучший результат - 0 б, а наихудший - 600 б, психологический статус по Госпитальной шкале тревоги и депрессии. Проводился тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ).

Результаты исследования. В первой группе рецидив стенокардии выявлен у 10 (71,43%); инфаркта миокарда ни у кого не зарегистрировано; реваскуляризация проведена 4 женщинам (28,57%). Во второй рецидив стенокардии наблюдался у 11 женщин (44%), инфаркт миокарда у 1 (4%), повторная реваскуляризация проведена 2 (8%). КЖ в первой группе составило 225,78 б., во второй группе

- 143,18 б. (р<0,05), в третьей группе - 177,58 б. Уровень депрессии был наивысшим во второй группе - 10,33 б. (р<0,05) против 7,7 б. в первой и 6 б. в третьей. Уровень тревоги был наивысшим во второй группе - 7,5 б., против 6 б. в первой и 6,5 б. в третьей. (р>0,05). ТШХ наилучший во второй группе - 326,18 м, в первой - 290 м, в третьей

- 312,5 м. Нарушения ритма выявлено у 40% во второй группе, у 33,33% - в первой и у 12,5% в третьей. Нарушение проводимости миокарда у 44% во второй группе, у 40% в первой и у 25% в третьей. Целевой уровень АД достигнут в первой группе в 42,86%, во второй - в 28% случаев, в третьей - в 37,5% случаев. Дислипидемия преобладала в третьей группе (ощий холестерин - 6,52 ммоль/ л, против 5,06 ммоль/л в первой и 5,5 ммоль/л во второй; ЛПВП в первой, второй и третьей группах - 1,26, 1,2, 1,2 ммоль/л соответственно; триглицериды - 1,12 ммоль/л, 1,97 и 1,92 момль/л соответственно. Индекс массы тела был наиболее высоким у женщин третьей группы - 33,01, в первой - 28,82, во второй - 30,06. Курение отсутствовало во всех группах.

Заключение. КЖ оказалось наилучшим в группе женщин АКШ. Это связано с меньшим проявлением стенокардии, у них наилучший показатель ТШХ, меньше потребность в приеме нитратов. Более высокий уровень тревоги и депрессии в этой группе объясняется большим возрастом. В группе ЧТКА КЖ оказалось наихудшим, это связано с рецидивом стенокардии. Более 70% женщин имели многососудистое поражение, однако выполнить стентирование всех участков стеноза технически не получилось.

ЯОС-АНАЛИЗ В ОЦЕНКЕ КАЧЕСТВА ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНТРАКОРОНАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ

Лавров А.Г., Ворожцова И.Н., Буховец И.Л., Попонина Т.М.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель исследования: выявить предикторы, построить математическую модель для прогнозирования гемоди-намического успеха интракоронарного стентирования на основе данных стресс-эхокардиографии с нитроглицери-

ном у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и оценить качество полученной модели с применением ROC-анализа.

Материал и методы. В проспективное, открытое исследование включены 60 больных с нестабильной стенокардией ШВ класса и ИМ без зубца Q. Средний возраст больных составил 61,4±4,7 года. Регистрацию показателей внутрисердечной гемодинамики осуществляли с использованием эхокардиографии (ЭхоКГ) по общепринятой методике в М-, В- и D-режимах на ультразвуковых сканерах «HDI-5000 Sono-CT» (Philips-ATL, Германия-США) и «Ultramark-9 HDI CV» (ATL, США), применяли фазированный датчик 2,5 МГц. В качестве стресс-теста использовали таблетированный нитроглицерин фирмы «Ай-Си-Эн Октябрь» (Россия).

Результаты. Для выявления значимых признаков был проведен кластерный анализ методом К-средних. Были выбраны признаки, определяющие наибольшую объединяющую дистанцию между кластерами. Индивидуальный анализ сформированных групп позволил выявить критерий разделения пациентов - отношение уровня фракции выброса левого желудочка после операции ЧКВ и стентирования к ФВ на пике нагрузки до хирургического вмешательства. В соответствии с этими условиями была выделена группа больных с благоприятным результатом реваскуляризации миокарда (группа А, n=28), у которых фракция выброса после операции приближалась к таковой на пике пробы с нитроглицерином до интракоронарного стентирования. К группе с неблагоприятным исходом (группа Б, n=11) были отнесены пациенты, имевшие после хирургического вмешательства меньший уровень фракции выброса по сравнению с таковыми на пике нагрузки до стентиро-вания. Для проведения математической обработки фактического материала был использован метод пошаговой логистической регрессии. В модель вошло 3 показателя: величина времени изгнания в исходном состоянии (ЕТ), величина времени изгнания на пике пробы с нитроглицерином (ЕТНТГ), уровень конечного диастолического объема при стресс-тесте с нитроглицерином (КДОНТГ). Обучающая выборка была распознана полностью. Клиническое испытание моделей проводилось на независимой группе больных (n=21). Для оценки качества построенной модели был использован ROC-анализ. Значение показателя площади под кривой AUC (Area Under Curve) составил 0,932. Для определения оптимального порога отсечения был выбран критерий «максимальной суммарной чувствительности и специфичности». В результате чувствительность составила 0,91, специфичность - 0,88 при пороге отсечения p=0,33.

Заключение. Для оценки качества прогностических моделей необходимо использовать ROC-анализ. При определении индивидуальных показаний к ЧКВ и стенти-рованию, количеству и порядку дилатирования коронарных артерий необходимо учитывать состояние резерва глобальной и локальной сократимости ишемизированно-го миокарда при стресс-ЭхоКГ с нитроглицерином. Мы рекомендуем также производить расчет разработанной прогностической модели для определения гемодинами-ческой эффективности планируемой операции реваску-ляризации у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. 88

применение логистической регрессии

и ROC-АНАЛиЗА в прогнозировании риска

развития неблагоприятных кардиальных событий

Лавров А.Г., Ворожцова И.Н., Буховец И.Л., Попонина Т.М.

ГОУ ВпО Сибирский государственный медицинский университет росздрава; Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель исследования: используя методы логистической регрессии и ROC-анализа, построить математическую модель для оценки риска развития неблагоприятных кар-диальных событий у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКСБГОТ).

Материал и методы. В проспективное, открытое исследование включен 181 больной с нестабильной стенокардией ШВ класса и ИМ без зубца Q. Средний возраст больных составил 63,1±10,7 года. У всех больных были факторы острого риска тромбоза коронарных артерий: рецидивы стенокардии, депрессия сегмента ST или динамические изменения сегмента ST на ЭКГ, повышенный уровень тропонина I (более 0,4 нг/мл). ИМ в анамнезе имели 58% больных. Изменения на ЭКГ характеризовались инверсией зубца Т (у 53% больных), депрессией сегмента ST (у 43% больных).

Результаты. Для выявления предикторов развития неблагоприятных коронарных событий было использовано 190 показателей, включающих анамнез и клинико-функциональное состояние больных. Было выделено две группы: 1) с развившимся неблагоприятным карди-альным событием (n=48); 2) с неразвившимся кардиаль-ным событием (n=133). Для проведения математической обработки фактического материала использовался метод логистической регрессии с пошаговым включением предикторов, в результате которой была построена регрессионная функция. В нее вошло 4 показателя: наличие стеноза коронарной артерии более 50% на ан-гиограмме, наличие нарушений ритма сердца, наличие депрессии сегмента ST в совокупности с отрицательным зубцом Т, уровень тропонина Т при поступлении в блок интенсивной терапии. Клиническое испытание модели проводилось на независимой группе больных (n=85). Для оценки качества построенной модели был использован ROC-анализ. Значение показателя площади под кривой AUC (Area Under Curve) составил 0,891. Для определения оптимального порога отсечения был выбран критерий «максимальной суммарной чувствительности и специфичности». В результате чувствительность составила 0,89, специфичность - 0,88 при пороге отсечения p=0,41. Для сравнения всем больным (n=266) была определена сумма баллов по системе оценки риска TIMI. Если сумма баллов лежит в диапазоне от 1 до 4, то, согласно проведенной первичной оценке, больной относится к категории низкого риска, если сумма баллов более 4 - к категории высокого риска развития неблагоприятных кардиальных событий. Это позволило нам рассчитать операционные характеристики балльной системы оценки риска TIMI: чувствительность составила 0,90, специфичность - 0,39%.

Заключение. Для оценки качества прогностических моделей необходимо использовать ROC-анализ. Предлагаемый способ апробирован в отделении неотложной кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН. Мы предлагаем для оценки риска развития неблагоприятных коронарных событий у больных с ОКСБЖТ, наряду с балльной системой оценки риска TIMI, использовать разработанный нами способ, который имеет более высокую прогностическую точность.

возможности ТРАДИЦИОННОЙ РЕНТГЕНОГРАФИИ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ В ДИАГНОСТИКЕ ГЛЖ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

Лазарева Н.В., Ощепкова Е.В., Коробкова И.З., Атауллаханова Д.М., Рогоза А.Н., Хеймец Г.И.

ФГУ российский кардиологический научно -производственный комплекс МЗ рФ, Москва

Цель: оценить информативность (чувствительность и специфичность) рентгенологических показателей: индекса гипертрофии миокарда (hvs) и кардиоторакально-го индекса (КТИ) в диагностике гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) при сопоставлении с данными ЭхоКГ у больных артериальной гипертонией.

Материал и методы. Обследовано 110 больных АГ I-II ст., среднего возраста 50,6±1,2 лет, из них 16 АГ I ст. и 94 АГ II ст., умеренного и высокого риска. ГЛЖ оценивали методом ЭхоКГ «System-5» (фирмы "GE''-США), Vivid 7. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИМ-МЛЖ) рассчитывали по формуле R. Deveroux, «Пенн-куб». ГЛЖ считали при ИММЛЖ>125 г/м2 для мужчин и 110 г/м2 для женщин. Из рентгенологических показателей для оценки ГЛЖ изучали: hvs и КТИ, которая сопоставлялась с ИММЛЖ по данным ЭхоКГ. При статистической обработке результатов использовали t-критерии Стьюдента. Для сравнения информативности выявления ГЛЖ использовался точный критерий Фишера (p<0,05). Для оценки оптимальной чувствительности и специфичности использовалось построение ROC-кривых.

Результаты. Выявлены гендерные различия информативности рентгенологических показателей в диагностике ГЛЖ: у женщин в диагностике ГЛЖ наиболее информативным оказался показатель КТИ, но только у лиц с избыточным весом и ожирением и не информативен у женщин с АГ с нормальным индексом массы тела. Показатель КТИ показал положительную предсказательную ценность (чувствительность 82,9% и специфичность 70,8%) при значениях КТИ>49%, (площадь под кри-вой=0,805, р<0,05). Показатель hvs не информативен в диагностике ГЛЖ у женщин с АГ. У мужчин наиболее информативным показателем в выявлении ГЛЖ оказался hvs; при величине hvs>7,0 мм установлено оптимальное сочетание чувствительности - 83% и специфичности - 75% (площадь под кривой=0,821, p<0,01). Установлена зависимость показателя hvs от выраженности ГЛЖ. При выраженной ГЛЖ (ИММЛЖ>150 г/м2) hvs достигал максимального значения 13,7±1,9 мм у большинства больных АГ (в 70% случаев).

Выводы. В оценке ГЛЖ при рентгенологическом исследовании выявлены отличия: у мужчин может быть использован индекс гипертрофии (hvs), пороговое значение которого более 7 мм, а у женщин - кардиоторакальный индекс (КТИ), пороговое значение>50%. Рентгенологическое исследование может быть использовано как скри-нинговый метод в диагностике ГЛЖ у больных АГ.

НАРУШЕНИЕ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ СКлЕРОдЕРМИЕЙ

Лазарева Н.В., Козлова Л.К., Митрофанова Е.Ю., Мирошникова Л.Д.

ГОУ ВпО Оренбургская государственная медицинская академия росздрава

Цель: изучить частоту и характер нарушения ритма сердца у больных системной склеродермией (ССД).

Материал и методы. Обследовано 34 больных ССД (средний возраст - 46,0±2,0 лет, длительность заболевания - 8,2±2,0 года). В исследование не включались пациенты с тяжелой сопутствующей патологией внутренних органов и их функциональной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью ГГГ-ГУ ФК. Для оценки характера и степени выраженности нарушений ритма сердца проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ на аппарате «Холь-тер-ДМС» по стандартной методике. Показатели кардио-гемодинамики и структурно-функционального состояния миокарда были определены методом эхокардиографии с Допплером на ультразвуковой диагностической системе «АрИо». Толерантность к физической нагрузке была исследована при помощи велоэргометрического теста с учётом противопоказаний к данной методике.

Результаты. Дисфункция синусового узла была у 34 больных, которая проявлялась синусовой аритмией у 6 (18%) и синусовой тахикардией - у 28 (82%) обследованных. Предсердная экстрасистолия отмечалась у 30 (88%) больных. Среднее количество предсердных экстрасистол было 103,6±37,8. Среди больных с предсердной экс-трасистолией у 16 (53%) отмечались только одиночные экстрасистолы, у 13 (43%) - парные и у 9 (30%) - групповые по типу би- и тригеминии. По данным анамнеза и суточного мониторирования, пароксизмальная супра-вентрикулярная тахикардия диагностировалась у 5 (14%) больных. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование больным для уточнения происхождения пароксизмальной тахикардии не было выполнено из-за склеродермического поражения пищевода. Одиннадцать (32%) пациентов имели нарушение желудочкового ритма в виде экстрасистолии, из них у 10 (91%) - в сочетании с нарушениями предсердного ритма. Среднее количество желудочковых экстрасистол в сутки составило 165±105. На основании градации желудочковых экстрасистол по Лауну Г класс был у 54%, II - у 9%, ГУА - у 28% и ГУБ - у 9% больных системной склеродермией. В 2 (6%) случаях диагностирован ускоренный желудочковый ритм.

Заключение. Таким образом, нарушение ритма сердца было у всех больных системной склеродермией. Чаще отмечалось нарушение предсердного ритма. Подавляющее большинство больных с желудочковой экстрасисто-

лией имели и предсердную экстрасистолию. Преобладал I и IVA классы желудочковой экстрасистолии согласно классификации Lown.

НАВИГАЦИОННОЕ КАРТИРОВАНИЕ В УСТРАНЕНИИ ПРЕДСЕРДНЫХ ТАХИКАРДИЙ

Лебедев Д.С., Татарский Р.Б.,

Выговский А.Б., Лебедева В.К., Михайлов Г.В.

Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. алмазова росмедтехнологий, Санкт-петербург

Цель: оценить эффективность радиочастотной абла-ции (РЧА) предсердных тахикардий (ПТ), протекающих без участия нижнего перешейка сердца, с использованием электроанатомического метода картирования.

Материал и методы. В исследование вошло 126 пациентов. В 79 случаях тахикардия носила эктопический характер. У остальных пациентов ПТ протекала по механизму ри-ентри, в 35 случаях - инцизионная ПТ. В 27 случаях определялся левопредсердный характер тахикардии.

Результаты. Эффективность при фокусной ПТ -88%. У 14% больных идентифицировались два и более эктопических центра активности. При ри-ентри механизме эффективность РЧА достигала 90%. Длительность наблюдения составила до двух лет.

Выводы. Методы электроанатомического картирования эффективны и безопасны при РЧА предсердных та-хикардий и являются методом выбора в настоящее время. Эффективность катетерной аблации напрямую зависит от локализации тахикардии, а также от количества кругов ри-ентри или эктопических очагов в предсердиях.

НЕКОРОНАРОГЕННЫЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИАРИТМИИ

Лебедев Д.С., Татарский Р.Б.

Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. алмазова росмедтехнологий, Санкт-петербург

Введение. Желудочковые тахиаритмии часто осложняют течение основного сердечного заболевания, приблизительно от 10% до 20% от всех желудочковых аритмий носят идиопатический характер. Такие тахиаритмии могут требовать радикального интервенционного лечения и носить злокачественный характер.

Цель: оценить возможности катетерной аблации не-ишемических желудочковых тахиаритмий у пациентов детского и взрослого возраста, в том числе с использованием навигационной системы картирования.

Материалы и методы. С 2006 по 2009 гг. в нашем центре было проведено 176 катетерных аблаций неко-ронарогенных желудочковых тахиаритмий, в том числе пациентов детского возраста. В 80 случаях радиочастотная аблация производилась под нефлюороскопическим контролем.

Результаты. Подавляющее число неишемических желудочковых тахиаритмий было ассоциировано с вы-90

ходным отделом правого желудочка. Остальные по встречаемости составили: выходной отдел левого желудочка, фасцикулярные тахикардии, базальные отделы, верхушечные отделы правого и левого желудочков. В большинстве случаев, в зависимости от локации нарушений ритма, катетерная аблация производилась орошаемыми электродами. В 12 случаях производилась интраопераци-онная биопсия миокарда для установления диагноза.

Выводы. Общая эффективность устранения всех видов желудочковых тахиаритмий в среднем составила 88%. Эффективность зависит от локализации аритмоген-ного очага и основного заболевания, наличия и воспроизводимости нарушений ритма в ходе эндокардиального ЭФИ. При сравнении эффективности устранения желудочковых тахиаритмий из ВОПЖ, ВОЛЖ достоверно не было выявлено различий между стандартной конвенци-альной методикой и с использованием навигационной системы картирования, имело значение только время рентгенологического излучения. Поэтому катетерную аблацию в условиях навигационного картирования желудочковых тахиаритмий из ВОПЖ можно рекомендовать для использования у пациентов детского возраста с целью редукции времени рентгеновского излучения.

ПОСТИНФАРКТНЫЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ. ВОЗМОЖНОСТИ НАВИГАЦИОННОГО КАРТИРОВАНИЯ

Лебедев Д.С., Татарский Р.Б., Михайлов Г.В.

Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова росмедтехнологий, Санкт-петербург

Диагностическая и лечебная тактика в группе больных ИБС, осложненных желудочковой тахикардией (ЖТ), в настоящее время еще остается нерешенной проблемой.

Материал и методы. Эндокардиальное ЭФИ и ка-тетерная аблация выполнены 44 больным. В 18 случаях картирование проводилось в условиях электроанатомической системы «СаГо». Показанием к операции являлась пароксизмальная или непрерывно-рецидивирующая желудочковая тахикардия. Длительность аритмологичес-кого анамнеза составила от 2 месяцев до 3 лет (1,7±0,8 лет). Антиаритмическая терапия проводилась 3,3±1,2 препаратами без эффекта. Кордарон принимали 75% больных. Средний возраст пациентов - 61±6 лет. Всего отмечено 39 морфологий ЖТ. Четырем пациентам имплантирован АИКД. Все больные основным заболеванием имели ИБС и в анамнезе инфаркт миокарда, в 7 случаях -с формированием аневризмы левого желудочка. Фракция выброса ЛЖ в среднем составила 31±7%. На синусовом ритме выполнялось определение зоны медленного (фракционированного) проведения, стимуляционные приемы картирования и анатомическая «СаГо» реконструкция левого желудочка. На фоне ЖТ выполнялась изохронная реконструкция заинтересованной камеры сердца, сине-ргично со стимуляционным картированием. Средняя длительность флюороскопического времени операции составила 34,5±10 минуты. У 2 пациентов выполнялась эмпирическая аблация всех возможных кругов ри-ентри в левом желудочке (т.к. в одном случае невозможно было

индуцировать ЖТ в ходе ЭФИ, а в другом документирована «быстрая» ЖТ, сопровождающаяся синкопальными состояниями и разрядами АИКД).

Конечной точкой аблации считалась невозможность индукции ни одного морфологического типа ЖТ.

Результаты. Эффективность составила 79% - устранение всех морфологических типов и 85% - устранение отдельных морфологических типов ЖТ. У 2 пациентов оказалось эффективным назначение ААП (раннее неэффективное). Сроки наблюдения составили 2-36 месяца (в среднем 19,3).

Вывод. Таким образом, катетерная аблация является максимально эффективным и безопасным методом лечения, но трудоемкой технологией интервенционного лечения пациентов, страдающих постинфарктными желудочковыми тахиаритмиями.

ПОДХОДЫ К БИОПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИБС ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Лебедева Е.В. 1, Сергиенко Т.Н.2, Репин А.Н.2

1 Учреждение рАМн нИИ психического здоровья СО рАМН;

2 Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель: для разработки программ реабилитации необходимо оценить и сравнить частоту и выраженность тревожно-депрессивных расстройств (ТДР) у больных хронической ишемической болезнью сердца (ИБС) после оперативного лечения.

Материал и методы. В отделении реабилитации больных НИИ кардиологии СО РАМН обследовано 99 пациентов, страдающих хронической ИБС. Из них 75,8% (п=75) составили мужчины и 24,2% (п=24) - женщины. Средний возраст - 58,6±1,0 лет. Пациенты были рандо-мизированы в три группы соответственно проведенному вмешательству: 1-ю группу составили пациенты, которым проводилась БАП со стентированием (п=20), 2-ю -операция АКШ (п=18), 3-ю группу - больные без инвазив-ного лечения ИБС (п=61). Пациенты были скринированы госпитальной шкалой самооценки тревоги и депрессии (HADS), шкалами самооценки депрессии Бека и тревоги Шихана, также оценивалось качество жизни (шкала социального функционирования Шихана), и при согласии пациентов они были проконсультированы психиатром.

Результаты. После операции АКШ больные чаще нуждаются в освидетельствовании МСЭ, чем перенесшие эндоваскулярное вмешательство (71% vs 30%). По шкале HADS ТДР у пациентов ИБС выявлялись чаще в группах инвазивных методов лечения, чем в группе консервативного лечения. Причем у пациентов 2-й группы диагностировано значимо больше ТДР, чем в 3-й: 83% (п=16) vs 57% (п=34); р=0,043. При обследовании 49 больных, у которых по результатам тестирования по HADS был выявлен повышенный уровень ТДР, средний уровень тревоги по шкале Шихана составил 35,8±3,3 балла, а средний уровень депрессии по шкале Бека - 21±1,0. При этом уровень качества жизни по шкале социального функционирования Шихана составил 36,9±1,0, (с

достоверной разницей у женщин и мужчин: 39,4±1,5 vs 35,1±1,4; р=0,04). В 1-й группе преобладали пациенты с легкими расстройствами адаптации, во 2-й - лица с хроническими расстройствами настроения и депрессивными эпизодами. Антидепрессанты и анксиолитики были назначены 69,4 % (п=34) больных из 49 человек, проконсультированных психиатром.

Заключение. При разработке программ реабилитации требуется индивидуальный дифференцированный подход к пациентам с акцентом на образовательные аспекты и коррекцию поведенческих факторов риска у больных с эндоваскулярным вмешательством, психофармакотерапию и психотерапию у пациентов, перенесших АКШ.

ГЕНДЕРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ В ДИНАМИКЕ УРОВНЕЙ ДЕПРЕССИИ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Лебедева Н.Б., Барбараш О.Л.

ГОУ ВпО Кемеровская медицинская академия

В настоящее время значимость тревожно-депрессивного синдрома для развития и прогноза инфаркта миокарда у мужчин считается определенной, однако в отношении женщин этого однозначно сказать нельзя в связи с малым числом исследований в женской популяции.

Цель исследования: выявление гендерных различий в уровне депрессии у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ).

Материал и методы. Обследовано 120 женщин и 100 мужчин с ИМ. Средний возраст составил для женщин 66,1±0,9 года, для мужчин - 64,9±0,8 года, р=0,3. Клинический статус оценивался традиционно. Для изучения уровня депрессии использовалась шкала депрессии Цун-га, адаптированная Т.И. Балашовой. Обследование проводилось в подостром периоде ИМ и через год.

Результаты. Признаки депрессии в подостром периоде одинаково часто выявлялись как у мужчин, так и у женщин - у 30% и 24,2% соответственно. Однако после разграничения по возрасту оказалось, что у женщин до 65 лет депрессия более выражена, чем у мужчин (средние баллы 39,41±0,92 и 36,12±1,35, р<0,04), а после 65 лет гендерные различия нивелируются, и у пожилых пациентов независимо от пола депрессия на госпитальном этапе более выражена (средние баллы 40,29±1,72 и 40,29±1,72) и встречается чаще.

Через год количество пациентов с симптомами депрессии среди мужчин возросло до 47,9% , а среди женщин, напротив, снизилось до 10,2% (р=0,04).

В группе мужчин было выявлено нарастание среднего балла депрессии в подостром периоде в зависимости от класса тяжести ИМ: от 32,7±1,4 балла в группе больных ИМ Г класса тяжести до 38,2±1,5 балла при ИМ IV класса тяжести (р<0,05). В группе женщин также определялось увеличение среднего балла депрессии по мере увеличения класса тяжести ИМ: в подостром периоде ИМ от 39,9±2,1 балла в группе больных 1 класса тяжести до 46,1±1,0 балла в группе больных IV класса тяжести, но это увеличение было недостоверным. Вместе с тем средние баллы депрессии у женщин во всех классах тяжести были выше, чем у мужчин, тогда как у мужчин наивысшие баллы депрессии регистрировались в группе с клинически выраженными осложнениями.

Заключение. У женщин с ИМ по сравнению с мужчинами депрессия более выражена и в меньшей степени зависит от тяжести и клиники ИМ. Высокие баллы депрессии у мужчин с клинически выраженными осложнениями могут свидетельствовать о развитии коморбидной депрессии.

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ГОДОВОГО ПРОГНОЗА У ЖЕНЩИН С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ИСПОЛЬЗВАНИЕМ ШКАЛ ДЕПРЕССИИ

Лебедева Н.Б., Старостина Л.Л., Васильева В.В., Барбараш О.Л.

ГОУ ВпО Кемеровская медицинская академия; МУЗ «Городская клиническая больница №11», Кемерово

В настоящее время существует большое количество данных в пользу того, что депрессия, тревожность и некоторые другие психологические факторы являются независимыми факторами риска ИБС у мужчин. Вместе с тем не вызывает сомнений, что женщины обладают рядом психофизиологических особенностей, которые могут являться одной из причин гендерных различий в развитии, течении и прогнозе ИБС.

Цель исследования: изучение связи депрессии и тревоги с течением и прогнозом заболевания у женщин с инфарктом миокарда (ИМ).

Материал и методы. В исследование включено 118 женщин с ИМ, находившихся на лечении в инфарктном отделении Кемеровского кардиологического центра. Средний возраст составил 65,1±0,8 лет. Исследование показателей клинического и психоэмоционального статуса проводилось на 5-е-7-е сутки от развития ИМ (начало формирования подострого периода по ЭКГ) с использованием шкал депрессии Цунга, Бека, HADS.

Результаты. Частота выявления депрессии у женщин с ИМ по различным шкалам была в пределах от 24,2% до 70,0% (наиболее часто - по шкале HADS, у 82%), что свидетельствует о необходимости выявления и лечения депрессии у пациенток с первых суток развития ИМ. Вместе с тем независимо от используемого метода оценки средний балл депрессии уменьшался по мере увеличения срока после ИМ.

При использовании всех трех шкал определялось увеличение среднего балла депрессии по мере увеличения класса тяжести ИМ, но достоверным оно было только для шкалы HADS: от 5,0±1,6 балла в группе больных 1 класса тяжести до 10,0±0,5 балла в группе больных IV класса тяжести (р=0,02).

У пациенток с наличием ишемии миокарда через год после развития ИМ средний балл депрессии, определяемый шкалой HADS на 5-е-7-е сутки, оказался в два раза выше (р=0,04) по сравнению с пациентками без эпизодов ишемии миокарда. Кроме того, выявлено, что пациентки, госпитализированные повторно в течение года после ИМ, отличались от пациенток без госпитализаций более высоким баллом депрессии, определяемой по всем трем шкалам. Развитие в течение года повторного ИМ у обследованных женщин также ассоциировалось с более высоким уровнем депрессии на 5-е-7-е сутки по шкале Цунга 92

и HADS. У пациенток, умерших в течение года, средний балл депрессии на 5-е-7-е сутки ИМ, определяемый по шкале Цунга, оказался достоверно выше по сравнению с пациентками, оставшимися в живых (49,5±2,2 и 44,3±0,7 соответственно, р=0,021).

Вывод. Полученные данные свидетельствуют о необходимости комплексного подхода в оценке прогноза у женщин с ИМ с использованием шкал депрессии Цунга и HADS.

ОСОБЕННОСТИ ОТНОШЕНИЯ К УПОТРЕБЛЕНИЮ АЛКОГОЛЯ У СТАРШЕКЛАССНИКОВ 10-Х КЛАССОВ

Линок Е.А., Тоноян С.Н., Конобеевская И.Н.*

МЛпУ ЗОТ «Центр медицинской профилактики»; Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн*, Томск

Цель исследования: изучить особенности отношения к употреблению алкоголя у подростков г. Томска для определения приоритетов при разработке профилактических программ, направленных на пропаганду здорового образа жизни.

Материал и методы. В исследовании приняли добровольное участие 132 учащихся 10-х классов школ города Томска, из них лиц мужского пола - 51, женского - 81 человек. Опрос проводился анонимно, использовалась анкета СГ№Э1-СН1ЬВ, позволяющая оценить отношение к алкоголю как к фактору риска заболеваний.

Результаты исследования. На вопрос «Вы когда-нибудь пробовали алкогольные напитки?» 84,8% респондентов ответили положительно. Впервые попробовали алкогольные напитки 19,6% учащихся в возрасте 7-10 лет, 28,7% - в 11-13 лет, 34,8% - в 14-16 лет. Частота употребления алкоголя составляла: 1 раз в неделю выпивали 13% учащихся, 1-2 раза в месяц - 37%, 1-2 раза в год - 30,4%. Чаще всего респонденты употребляли пиво - 26,1%, вино - 26,1%, шампанское - 13%, баночные коктейли - 13%. Водку и крепкие напитки употребляли 4,3% респондентов. На вопрос «Вы когда-нибудь выпивали такое количество алкогольных напитков, что были пьяны?» ответы распределились следующим образом: да, однажды - 19,6% опрошенных; да, 2 - 3 раза - 10,9%; да, более 10 раз - 8,7%. Часть вопросов касалось мнения подростков в отношении некоторых социальных факторов риска. Выяснено, что 80,4% учащихся считают, что вероятности приобретения алкогольной зависимости для них лично нет, 4,3% - такая вероятность незначительна, и только 6,5% ответили, что эта вероятность велика. Составляющие здорового образа жизни, которые больше всего интересуют подростков, располагались следующим образом: физическая активность - 71,4%, рациональное питание - 59,5%, сексуальные отношения - 38,1%, вред наркотиков - 28,6%, вред курения - 21,4%, вред алкоголя - 21,4%. Интерес вызвал факт того, что 95,2% опрошенных понимают, что хорошее состояние их здоровья зависит от них самих, и только 4,8% респондентов утверждают, что состояние их здоровья зависит в большей степени от врачей.

Заключение. Результаты свидетельствуют о том, что более половины школьников, г. Томска, несмотря на свой

возраст, употребляют алкогольные напитки, 20% из них пробуют алкоголь в возрасте от 7 до 10 лет. Кроме того, к 15-16 годам школьники еще не осознают опасности употребления алкоголя в своей жизни. Все это говорит о необходимости разработки и внедрения в условия школ программ по пропаганде здорового образа жизни для учеников, а также свидетельствует о нуждаемости в усилении контроля продажи алкогольной продукции несовершеннолетним и повышении ответственности родителей за формирование поведенческих привычек своих детей.

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МАРКЕРОВ ВОСПАЛЕНИЯ И НЕОПТЕРИНА У ПАЦИЕНТОВ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИЕЙ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Лугачева Ю.Г., Кулагина И.В., Михайлова О.В., Юдина Н.В.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель исследования: оценить динамику уровня маркеров воспаления и неоптерина у пациентов после хирургической коррекции митрального клапана в раннем послеоперационном периоде.

Материал и методы. Объектом исследования явились 25 пациентов: 10 женщин и 15 мужчин в возрасте 28 до 66 лет, нуждающихся в хирургическом лечении порока митрального клапана. В подавляющем большинстве случаев этиологией порока митрального клапана был ревматизм. Все пациенты исходно имели IIA степень сердечной недостаточности по классификации Стражес-ко-Василенко (III ФК по NYHA). Взятие крови осуществляли: до операции, на 7-е и 14-е сутки после операции. Всем пациентам проводилось исследование маркеров воспаления: орозомукоида (OROSO), С-реактивного белка (СРБ), иммуноглобулинов A, М, G («ThermoFisherScie ntific», США). У всех пациентов определяли уровень ревматоидного фактора (РФ). Методом иммуноферментного анализа в плазме забранной крови определялся уровень неоптерина (НП) [«IBL», Германия], антинуклеарного фактора (АНФ) [«ORGENTEC», Германия]. Статистический анализ проводился с помощью пакета программ Statistica for Windows v.6.

Результаты исследования. У всех обследованных больных до операции АНФ не выявлялся, РФ был повышен у 52% (n=13) пациентов, значения СРБ и OROSO определялись в пределах нормы, а уровень Ig A увеличен у 32% (n=8) и Ig M, Ig G у 20% (n=5).

Среди обследованных больных исходно повышенное значение НП наблюдалось у 72% (n=18) до операции, тогда как нормальные значения были у 28% (n=7) больных. После хирургической коррекции к 7-м суткам содержание НП снижалось, но оставалось повышенным у 48% (n=12). При анализе результатов выявлено, что среднее значение уровня НП до операции составляло 16,8±1,9 нмоль/л (р<0.05), а на 7-е и 14-е сутки наблюдения не отличалось от исходного 12,4±1,8 нмоль/л и 14,2±3,3 нмоль/л соответственно (р>0,05).

Уровень СРБ на 7-е сутки после операции был повышен и составлял в среднем 24,1±3,5 мг/л, OROSO

- 1,38±0,06 г/л, что свидетельствовало о воспалительном процессе при хирургическом вмешательстве. К 14-м суткам отмечено снижение показателей СРБ 13,7±4,2 мг/л (р<0,05), OROSO - 1,35±0,05 г/л (р>0,05). Среднее значение уровня РФ к 14-му дню исследования составило 48,4±17,8 Е/л. Содержание иммуноглобулинов оставалось повышенным за период наблюдения.

Выявлена достоверная зависимость между содержанием уровня СРБ и НП до операции (R= 0,44, р=0,02) и через 7 дней после операции (R=0,45, р=0,02).

Заключение. Изначально повышенное содержание уровня НП может быть связано с активностью аутоиммунного процесса, ассоциированного с ревматическим поражением клапанов сердца. НП является интегральным маркером активации клеточного иммунитета.

Сочетанное определение маркеров воспаления и не-оптерина у пациентов с ревматическим пороком митрального клапана представляется обоснованным для эффективной и адекватной оценки инфекционных осложнений, характера прогрессирования аутоиммунного процесса.

КРАНИО-ВЕРТЕБРАЛЬНЫЙ ПЕРЕХОД У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ЕГО ОЦЕНКА ПРИ НИЗКОПОЛЬНОЙ МРТ

Лукьянёнок П.И., Шелковникова Т.А., Шикунов А.А., Чистякова В.А.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Хорошо известно, что особенности формирования скелета и сосудистого бассейна в краниовертебральном переходе сказываются на кровотоке по позвоночным и основной артериям, при этом важнейшее значение может иметь положение миндалины мозжечка относительно кливоокципитальной линии. Наряду с функциональным конфликтом и импрессией миндалины мозжечка, значение имеет и сам вариант формирования артериального русла. Особое значение для этого отдела имеет также наличие или отсутствие заболеваний позвоночника шейного отдела, грыж дисков и дуральных конфликтов. Существующие способы визуализации артерий в крани-овертебральном переходе строятся на получении усиления сигнала от движущейся крови (методики "time -of flight", 2D и 3D-TOF), которые позволяют реконструировать ход сосуда и определить его внутренний диаметр по максимуму сигнала от потока крови, при этом толщина самой сосудистой стенки не видна.

Цель: разработка оптимального способа визуализации артерий в краниовертебральном переходе и их оценка при низкопольной магнитно-резонансной томографии в стандартных SE -последовательностях.

Материал и методы. В обследование были включены 131 больной (М-74, Ж-57), выписанный из отделения АГ с диагнозом гипертонической болезни 2-й ст. в возрасте от 40 до 60лет. Обследование проводилось с использованием низкопольного (0,2Т) магнитно-резонансного томографа Magnetom-Open фирмы "Siemens". Для получения изображения использовался авторский протокол - косые фронтальные сечения с толщиной срезов 4мм в Т2-последова-тельности. Оценивались варианты формирования артерий

в краниовертебральном переходе, ширина просвета позвоночных и основной артерий, толщина сосудистой стенки, их соотношение с миндалиной мозжечка и стволом мозга.

Основные результаты. Выявлены благоприятные (симметричные и несимметричные) типы формирования основной артерии и неблагоприятные (выраженные асимметричные, петлеобразные слияния с горизонтальным ходом позвоночных артерий в краниовертебральном переходе, гипопластические варианты, посттравматические и спастические сужения позвоночных и основной артерий из-за центральной импрессии миндалины мозжечка). При этом просвет основной артерии составил 3,7±0,9 мм; толщина стенки основной артерии - 1,12±0,3 мм; просвет позвоночных артерий - 2,3±0,8 мм; толщина стенки позвоночных артерий - 0,7±0,5 мм. Левосторонний тип формирования основной артерии был у 67 (51%) пациентов, правосторонний - у 35 (26%) больных, симметричный - у 22 (16%) , у 7 (5%) пациентов был горизонтальный тип слияния с компрессией ствола. При этом синдром позвоночной артерии справа был выявлен у 64 (48%) пациентов, а слева - в 26% случаев, причем все эти случаи сочетались с дискогенными конфликтами.

Выводы. В большинстве случаев установленного диагноза гипертонической болезни (103 случая из 131) выявлена патология краниовертебрального перехода, требующая неврологического подхода в терапии, а не стандартного снижения артериального давления по установленным схемам.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА И ДРУГИХ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Максимов А.И., Рябов В.В., Марков В.А.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель работы: изучить современную оценку соматогенного делирия при остром инфаркте миокарда (ОИМ) в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), включая определение, этиологию, диагностику, профилактику и лечение данного осложнения.

Материал и методы. Выполнен обзор отечественной и иностранной литературы за последние 50 лет.

Результаты. Частота соматогенного делирия при ОИМ по данным отечественных авторов составляет 3-8%. В зарубежной литературе данных по изучению делирия у больных ОИМ не встретили, однако острые психические нарушения при тяжелой соматической патологии изучены гораздо глубже. Частота делирия в ОРИТ варьируется от 20 до 80% и зависит от тяжести заболевания и используемых диагностических методов. Вместе с тем данное осложнение ОИМ не включено в рекомендации ВНОК по диагностике и лечению острого коронарного синдрома. Среди пациентов ОРИТ делирий связан с осложнениями и нежелательными событиями, включая самоэкстубацию и удаление катетеров, увеличением времени госпитализации, стоимости лечения и повышением летальности. Патофизиология делирия изучена недостаточно, выделяются гипотезы: дисбаланс нейромедиаторов, воспалитель-94

ные изменения, нарушение окислительного метаболизма и изменение уровня концентрации неполярных и полярных незаряженных аминокислот с высокой молекулярной массой. В ряде исследований были определены следующие факторы риска развития делирия в ОРИТ: пожилой возраст, курение, алкоголизм, гипертензия, полиморфизм гена APOE4, тяжесть соматической патологии, применение анальгетиков и седатирующих препаратов, нарушение цикла сна-бодрствования, ограничение физической активности. Для диагностики делирия рекомендуется использовать диагностические шкалы: усовершенствованный «Метод диагностики спутанности сознания» (the Confusion Assessment Method for the ICU - CAM-ICU) и «the Intensive Care Delirium Screening Checklist - ICDSC». Препаратом выбора для лечения соматогенного делирия является галоперидол, который рекомендуются Американской Психиатрической Ассоциацией и Обществом медицины критических состояний (SCCM - Society of Critical Care Medicine). Однако не было проведено плацебо-контроли-руемых исследований эффективности применения гало-перидола у пациентов с критическим состоянием в ОРИТ.

Выводы. Делирий является общим проявлением острой церебральной недостаточности у пациентов с критическим состоянием, включая ОИМ; связан с неблагоприятными исходами в краткосрочном и в более длительном периоде.

Стратегия ведения больных с соматогенным делирием является объектом многочисленных продолжающихся исследований.

Необходимо внедрение в медицинскую практику рутинного мониторинга делирия в ОРИТ, определение и устранение факторов риска, применение современных схем лечения, а также изучение особенностей развития делирия у больных с ОИМ, выявление специфичных факторов риска с целью усовершенствования общепринятых мер профилактики и лечения подобных осложнений.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В КЛИНИКЕ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

Мальцева Л.Е., Ягудина Р.Н., Чайкисов Ю.С.

ГОУ ВпО Иркутский государственный медицинский университет

Цель исследования: выявить связь между психическим состоянием и соматическим статусом у больных с нестабильной стенокардией.

Материал и методы: Сиэтловский опросник (SAQ) для оценки выраженности стенокардии, шкала оценки клинического состояния больных с хронической сердечной недостаточностью (ШОКС). Инструментальные методы исследования включали: электрокардиографию (ЭКГ), эх-окардиографию (ЭхоКГ), суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления (АД), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек. Использовались следующие лабораторные тесты: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (глюкоза, холестерин, креатинин, билирубин, мочевина, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по MDRD, тропонин Т). Для оценки психического состояния применялось анкетирование по шкалам Цунга депрессии и тревоги, SF-36 для оценки качества жизни, госпитальная шкала HADS.

Результаты исследования. Обследовано 34 человека с диагнозом ишемическая болезнь сердца, нестабильная стенокардия, из них 20 мужчин, 14 женщин, средний возраст составил 60,2 лет (ДИ 56,7 - 63,7). Тревога выявлена у 38,2%, депрессия - у 32,4% больных. Выраженность стенокардии по SAQ достоверно связана с уровнем тревоги (R=0,7; р=0,0067), депрессии (R=0,6; р=0,00003) и длительностью анамнеза ишемической болезни сердца (R=0,5; р=0,023).Чем более выражена стенокардия, тем ниже физический (R=-0,7; р=0,00001) и эмоциональный компонент качества жизни по SF-36 (R=-0,4; р=0,012). Выявлено достоверное различие: в выраженности стенокардии по результатам SAQ у пациентов с тревогой (средняя сумма баллов=73,5) и без тревоги (средняя сумма баллов=58,9; р=0,0002), а также в глубине отрицательного зубца Т при суточном мониторировании ЭКГ у пациентов с тревогой (глубина отрицательного зубца Т=-2,7мм) и без тревоги (-0,4мм; р=0,002). У больных с депрессией достоверно выше индекс массы тела (ИМТ) - среднее значение 42,1 у больных с депрессивными расстройствами и 29,9 без них; р=0,043, а также выше уровень глюкозы крови (7,2 и 4,9 соответственно; р=0,013).

Заключение. Уровень тревоги, депрессии и качества жизни тесно связан с продолжительностью заболевания ИБС и выраженностью стенокардии. У пациентов с тревогой отмечается большая глубина отрицательного зубца Т, чем у больных без тревожных расстройств. ИМТ и уровень глюкозы в крови выше у пациентов с депрессией.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ ПРИ ПРОТЯЖЕННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Марков В.В., Варваренко В.И., Гольцов С.Г., Баев А.Е., Тарасов М.Г., Крылов А.Л.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель исследования: по данным 12-месячного проспективного исследования оценить эффективность имплантации стентов с антипролиферативным лекарственным покрытием при протяженных атеросклеротических поражениях коронарных артерий (КА).

Материал и методы. В наше исследование было включено 62 пациента ИБС со стенокардией напряжения II-IV функциональных классов и настабильной стенокардии, проходивших стационарное лечение в клиниках НИИ кардиологии с 2005 по 2007 гг. Сахарный диабет II типа диагностирован у 18 (29,0%) больных. По данным коронарографического исследования (КГ), у всех больных диагностировано протяженное диффузное поражение коронарного русла. Пациентам имплантировано 106 стентов Cypher длиной >23 мм (в среднем 27,9±0,4 мм). Диаметр стентированной артерии составил 2,9±0,1 мм, длина участка поражения - 27,7±1,7 мм, степень стеноза КА - 81,4±0,6%. Всем больным через год выполнена контрольная КГ.

Результаты. Через год после ангиопластики диаметр стентированной артерии на участке стеноза составил 2,3±0,1 мм. Поздняя потеря просвета артерии достигала

0,3±0,1 мм (10,8±1,6%). Частота рестенозов >50% была 5 (4,7%), рестенозов >70% - 2 (1,9%). Окклюзии диагностированы еще в 5 (4,7%) случаях. Частота рестенозов и окклюзий при имплантации стентов с антипролифера-тивным покрытием в диффузные атеросклеротические поражения КА составила 12 (11,3%). В исследовании было выявлено, что риск гиперплазии неоинтимы возрастает в 2 раза, если у пациентов с протяженным стенозом был сахарный диабет, наличие устьевого стеноза увеличивает этот показатель в 3 раза, а поражение артерий малого диаметра (<3 мм) увеличивает шансы гиперплазии неоинтимы в 6 раз. У пациентов с протяженными стенозами риск возникновения рестеноза (>50%) возрастал в 6 раз при сахарном диабете, а устьевой стеноз или поражение артерий малого диаметра (<3 мм) увеличивали шансы появления рестеноза в 6 и 7 раз соответственно. Таким образом, полученные нами данные дают основание утверждать, что протяженные стенозы не являются самостоятельным фактором риска гиперплазии неоинтимы и возникновения рестеноза в случае имплантации стента Cypher. Однако риск возникновения рестенозов существенно возрастает при сочетании длинного стента (>23 мм) и дополнительного фактора риска рестеноза.

Выводы. Повышение риска развития рестенозов при имплантации стентов в протяженные поражения КА зависит от сопутствующих факторов риска: малый диаметр проксимального участка стентированной артерии, устьевой стеноз и сахарный диабет. Диффузное атеросклеро-тическое поражение не является изолированным фактором риска гиперплазии и рестенозов стентов.

КАК ВЫПОЛНЯЮТСЯ СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST В КЛИНИКЕ НИИ КАРДИОЛОГИИ ГОРОДА ТОМСКА?

Марков В.А., Белокопытова Н.В., Лишманов А.Ю., Сыркина А.Г.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель: сравнить данные 3-го Европейского Регистра острого коронарного синдрома (ОКС) с аналогичными показателями отделения неотложной кардиологии (ОНК) НИИ кардиологии г. Томска за 2008 г.; оценить состояние дел с лечением ОКС и наметить пути улучшения качества лечения.

Материал и методы: пациенты, поступившие в ОНК НИИ кардиологии с диагнозом (ОКС) с подъемом сегмента ST в 2008 г. Данные Европейского регистра ОКС 2008 г. Результаты представлены в виде отношения шансов и доверительных интервалов.

Результаты. I группу составил 261 пациент, пролеченный в ОНК, II группу - 2399 пациентов, пролеченных в аналогичных клиниках Европы. Средний возраст пациентов в I группе составил 63 года против 63,52 лет во II группе. При этом лиц старше 65 лет в I группе было больше - 127 (48,65%) пациентов против 1120 (46,69%) во II группе; различие статистически значимо - 0,92 [0,72-1,19]. В I группе чаще встречались повторные инфаркты миокарда в анамнезе - 62 (23,75%) против 321 (13,39%) во II группе, различие статистически значимо - 0,5 [0,36-0,68]

и прединфарктная стенокардия - 97 (37,16%) против 365 (15,2%) соответственно, различие статистически значимо - 0,3 [0,23-0,4]. Та же тенденция касается хронической сердечной недостаточности и инсультов в анамнезе - 16 (6,13%) против 84 (3,52%), различие статистически значимо - 0,56 [0,32-0,97] и 26 (9,96%) против 123 (5,13%), различие статистически значимо - 0,49 [0,31-0,76] соответственно. У нас реже, чем в Европе, встречаются пациенты, которым уже проводили ангиопластику, - 9 (3,45%) против 183 (7,63%), различие статистически значимо - 2,31 [1,17-4,57]. Курение и СД встречаются одинаково часто в I и II группе - 110 (42,15%) против 1008 (42,02%), различие статистически не значимо - 0,99 [0,77-1,29] и 69 (26,45%) против 506 (21,1%), различие статистически не значимо

- 0,74 [0,56-1,00]. Гипертоническая болезнь чаще встречается у наших больных 198 (75,8%) против 1246 (51,9%) больных II группы, различие статистически значимо - 0,34 [0,26-0,46]. Первичная ангиопластика реже проводится у нас - 45 (17,24%) против 1181 (49,22%) в Европе, различие статистически значимо - 4,65 [3,34-6,48]. Однако у нас чаще проводится облегченная ангиопластика - 20 (7,66%) против 80 (3,34%) в Европе, различие статистически значимо - 0,42 [0,25-0,69]. Тромболитическая терапия проводится одинаково часто в I и II группе соответственно

- 130 (81,25%) против 534 (79,3%), различие статистически не значимо - 0,88 [0,57-1,36]. Стрептокиназа чаще используется у нас, чем в Европе - 155 (59,39%) против 102 (4,25%), различие статистически значимо - 0,03 [0,020,04]. В то же время тканевой активатор плазминогена используется у нас реже, чем в Европе - 5 (1,92%) против 572 (23,85%), различие статистически значимо - 16,04 [6,59-39,05]. Госпитальная летальность у нас выше, чем в Европе - 36(13,79%) против 176 (7,34%), различие статистически значимо - 0,5 [0,34-0,73].

Заключение. Пациенты, госпитализированные в НИИ кардиологии, исходно более тяжелые, чем в европейских странах. Тактика ведения больных ОКС с подъемом сегмента ST в Томском НИИ кардиологии отличается от европейских клиник.

КАК ВЫПОЛНЯЮТСЯ СТАНДАРТЫ ЛЕчЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST В КЛИНИКЕ НИИ КАРДИОЛОГИИ ГОРОДА ТОМСКА?

Марков В.А., Белокопытова Н.В., Лишманов А.Ю., Сыркина А.Г.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель: сравнить данные 3-го Европейского Регистра острого коронарного синдрома (ОКС) с аналогичными показателями отделения неотложной кардиологии (ОНК) НИИ кардиологии г. Томска за 2008 г. Оценить состояние дел с лечением ОКС и наметить пути улучшения качества лечения.

Материал и методы: пациенты, поступившие в ОНК НИИ кардиологии с диагнозом (ОКС) без подъема сегмента ST в 2008 г. Данные Европейского регистра ОКС 2008 г. Результаты представлены в виде отношения шансов и доверительных интервалов.

Результаты. I группу составили 259 пациентов, проле-

ченных в ОНК, II группу - 2399 пациентов, пролеченных в аналогичных клиниках Европы. Средний возраст пациентов в I группе составил 67 лет против 63,52 лет во II группе. При этом лиц старше 65 лет в I группе было меньше - 141 (54,44%) пациент против 1792 (60,58%) во II группе; различие статистически значимо - 1,29 [1,00-1.66]. В I группе чаще встречались повторные инфаркты миокарда в анамнезе - 121 (46,72%) против 875 (29,59%) во II группе, различие статистически значимо - 0,48[0,37-0,62] и прединфарктная стенокардия - 161 (62,17%) против 1297 (43,86%) соответственно, различие статистически значимо - 0,48 [0,37-0,62]. Та же тенденция касается хронической сердечной недостаточности и инсультов в анамнезе - 68 (26,25%) против 307 (10,37%), различие статистически значимо - 0,32 [0,24-0,44] и 38 (14,67%) против 221 (7,48%), различие статистически значимо - 0,47 [0,32-0,68] соответственно. У нас реже, чем в Европе встречаются пациенты, которым уже проводили ангиопластику, - 22 (8,49%) против 590 (19,94%), различие статистически значимо - 2,68 [1,72-4,19] и коронарное шунтирование - 5 (1,93%) против 247 (8,35%), различие статистически значимо - 4,63 [1,89-11,32]. СД встречается одинаково часто в I и II группе - 68 (26,25%) против 886 (29,96%), различие статистически не значимо - 1,2 [0,9-1,6]. Чаще курят наши пациенты - 86 (33,2%) против 764 (25,84%), различие статистически значимо - 0,7 [0,53-0,92]. Гипертоническая болезнь чаще встречается у наших больных 213 (82,24%) против 2050 (69,30%) больных II группы, различие статистически значимо - 0,49 [0,35-0,68]. Экстренная (в течение 2 ч от поступления) и срочная (в течение 3 сут от поступления) ангиопластика реже проводится у нас - 2 (0,77%) против 102 (3,44%) в Европе, различие статистически значимо - 4,58 [1,12-18,66] и 49 (18,92%) против 1014 (34,28%) в Европе, различие статистически значимо - 2,24 [1,62-3,08] соответственно. Также у этой категории наших больных реже в течение госпитального периода выполняется коронарное шунтирование - 9 (3,47%) против 232 (7,83%), различие статистически значимо - 2,36 [1,2-4,65]. Госпитальная летальность у нас такая же, как в Европе - 10(3,86%) против 82 (2,77%), различие статистически не значимо - 0,71 [0,36-1,39].

Заключение. Пациенты, госпитализированные в НИИ кардиологии, исходно более тяжелые, чем в европейских странах. Тактика ведения больных ОКС без подъема сегмента ST в Томском НИИ кардиологии отличается от европейских клиник.

РАННЕЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВЫХ ДЕФЕКТОВ

Марцинкевич Г.И., Кривощеков Е.В., Соколов А.А.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП) являются самым распространенным врожденным пороком сердца, при этом крупные, нерестриктивные ДМЖП достаточно часто и быстро приводят к прогрессирующей дилатации ЛЖ на первом этапе заболевания и формированию легочной гипертензии, необратимой патологии сосудов малого круга в дальнейшем. ВПС данного типа

должны быть скорригированы в первые годы жизни, в связи с этим целью настоящего исследования было изучение характера ранних изменений структурно-функциональных свойств сердца у детей раннего возраста после коррекции нерестриктивных ДМЖП.

С использованием динамической эхокардиографии оценен характер ремоделирования сердца в первые 8-12 дней у детей в возрасте от 10 до 180 дней, после коррекции ДМЖП. Обследовано 36 детей весом от 2 до 4,5 кг до и после пластики межжелудочковых дефектов с низкоградиентным лево-правым сбросом. Отношение диаметра ДМЖП к фиброзному кольцу аортального клапана составило 0,87± 0,12; градиент давления между желудочками до операции был от 5 до 35 мм рт.ст. У всех детей, включенных в исследование, наблюдалось увеличение объема ЛЖ от 150 до 300% от должных величин. Z-индекс объема составлял 2,77±0,72. Объем левого предсердия также был значительно увеличен - 170,9±44% от должных значений. Легочное сосудистое сопротивление (ЛСС) определялось как незначительно повышенное - 2,32±0,64 ед. Вуда. Соотношение легочного объема кровотока к системному в дооперационном периоде колебалось от 1,5 до 2,5.

В ранний послеоперационный период у всех детей наблюдали достоверную редукцию объема левых камер сердца, сохранение дилатации легочного ствола и недостоверное снижение ЛСС. У 55% обследованных детей значимая редукция объема происходила при выраженном увеличении толщины стенок ЛЖ и нарушении диа-столических свойств ЛЖ. В интервалах от 2 по 7 дней наблюдали уменьшение объема ЛЖ ниже нормативных значений, что на фоне тахикардии и редукции ФВлж сопровождалось депрессией насосной функции. Такое ре-моделирование ЛЖ наблюдали у детей, имевших значимую исходную сферификацию желудочка и дилатацию ствола легочной артерии более 1,7 Z. Наличие значимого (более 25%) увеличения толщины стенок ЛЖ в первые дни после операции увеличивало продолжительность пребывания в отделении и реанимации.

Таким образом, у детей раннего возраста с нерестрик-тивными ДМЖП наличие исходной сферификации ЛЖ, проявляющейся уменьшением соотношения длинной оси к короткой менее 1,4 и сопутствующей дилатацией ствола легочной более 1,7Z, являются вероятными предвестниками раннего патологического ремоделирования сердца в послеоперационный период.

ЗНАЧЕНИЕ ОСНОВНЫХ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ

ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

ПРИ НЕКОТОРЫХ ВПС У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Марцинкевич Г.И., Кривощеков Е.В., Соколов А.А.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Уменьшение нижней границы возрастного диапазона при коррекции врожденных пороков сердца у детей требует адекватного подхода к оценке исходного состояния нарушений анатомии и гемодинамики, обусловленных как собственно наличием ВПС, так и возрастом. Соответственно, не менее актуальным является подход к оценке состояния сердца в ранний послеоперационный период. Стандартным

и важнейшим методом диагностики является комплексное эхокардиографическое исследование. Целью настоящего исследования было изучение практической значимости стандартных и дополнительных эхокардиографических показателей и их нормативных значений у детей с ВПС. Обследовано 2200 здоровых детей в возрасте от 1 дня до 18 лет, что послужило основанием для разработки нормативной базы как общепринятых, так и некоторых дополнительных показателей, характеризующих структурно-функциональный дисбаланс камер сердца и отходящих сосудов. Детей до 1 года было 600, по 50 человек каждого нового месяца жизни. Обследовано 230 детей с различными ВПС в возрасте от 1 дня до 7 лет до и после хирургической коррекции пороков: септальные дефекты - 100, тетрада Фалло (ТФ) - 50, транспозиция магистральных сосудов (ТМС) в возрасте от 1 до 180 дней - 35, дефект атриовентрикулярной перегородки (АВК) - 30, коарктация аорты (КоАо) - 15. Установлено, что М-режимная эхокардиография не позволяет точно оценивать объем левого желудочка (ЛЖ) у детей первых трех лет жизни в связи с особенностями геометрии ЛЖ. Ошибка М-модальной оценки по сравнению с методом Симпсона у детей первого месяца жизни достигала 124%, первого года жизни - 90%. Показатель, определенный данным способом, не мог служить критерием редукции объема ЛЖ при таких пороках, как ТФ, ТМС и АВК. Минимальные значения индексированного диастолического объема ЛЖ (КДИ), определенного по методу Симпсона, до операции были: при ТМС - 15 мл/м2, при ТФ -12, при АВК - 14 мл/м2. При этом низкие значения КДИ не имели какого-либо негативного прогноза на исход операции и продолжительность ИВЛ и инотропной поддержки в первые дни. Более значимыми были сохранение нормальных значений длинной оси ЛЖ и Z-индекса митрального клапана более -2.

Таким образом, показано, что при межжелудочковых дефектах с наличием легочной гипертензии объем левого предсердия, превышающий 100%, был хорошим прогностическим признаком обратимости легочной гипертензии как при кислородных тестах во время зондирования, так и после операции. Значения легочного сосудистого сопротивления, определенные ультразвуковым методом, хорошо коррелировали (i=0,75) с показателем, определенным при катетеризации. Для оценки контрактильности правого желудочка у детей раннего возраста значение амплитуды движения фиброзного кольца ТК клапана оказалось неинформативным, более полезной явилась скорость смещения, нормальные значения которой составили от 6 до 11 см/с.

ОЦЕНКА НЕПОСРЕДСТВЕННОГО РЕЗУЛЬТАТА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОРРЕКЦИИ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ВЫРАЖЕННОЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ

Марченко А.В., Эфендиев В.У., Прохорова Д.С., Чармадов М.В., Чернявский А.М.

ФГУ «нИИ патологии кровообращения

им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий»,

новосибирск

Цель: оценить эффективность и влияние на геометрию левого желудочка (ЛЖ) пластики митрального клапана

(МК) в сочетании с реконструкцией ЛЖ и коронарным шунтированием (КШ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с выраженной дисфункцией ЛЖ.

Материал и методы. За период с 2005 по 2008 гг. в нашей клинике было прооперировано 57 больных ИБС с выраженной дисфункцией ЛЖ и митральной недостаточностью (МН) II-IV степени. Средний возраст пациентов составил 63,5±3,2 года. Подавляющее большинство пациентов - 50 (88%) были отнесены к III-IV ФК CCS. Фракция выброса (ФВ) ЛЖ в среднем по группе составляла 28±11,8%. Всем больным проводилась ЭхоКГ оценка степени выраженности митральной регургитации, систолической и диастолической функции и геометрии ЛЖ. Всем пациентам была выполнена операция КШ, пластика МК опорным кольцом и геометрическая реконструкция ЛЖ 23 (40,3%). КШ выполнялось по стандартной методике, среднее количество шунтов составило 2,9. Геометрическая реконструкция ЛЖ выполнялась по методике Дора, Жатене и Стоуни. Пластика МК выполнялась с имплантацией опорного кольца на П-образных швах и в 4 случаях была дополнена шовной пластикой створок по Альфи-ери. В 27 (47%) случаях применялась внутриаорталь-ная баллонная контрпульсация, которая начиналась в среднем за 20 часов до операции.

Результаты. В послеоперационном периоде отмечено улучшение сократительной функции миокарда: в среднем по группе прирост ФВ ЛЖ 34,6±8,3, сокращение объема и размеров полости ЛЖ КДО уменьшилось с 340±89,6 мл до 175±24,4 мл, митральная регургитация уменьшилась с 2,7±0,2 см2 до 1,3±0,2 см2 по ERO, фиброзное кольцо сократилось с 33,5±3,2 мм до 24±9,2 мм, сокращение глубины коаптации - с 9,4±0,3 мм до 0,4±0,2 мм. Госпитальная летальность составила 8 (14%) случаев.

Заключение. Коррекция (МН) у данной категории больных уменьшает степень регургитации, препятствуя прогрессированию сердечной недостаточности. Геометрическая реконструкция ЛЖ приводит к уменьшению размеров полости, а в сочетании с ре-васкуляризацией миокарда улучшает физиологические показатели сократительной функции и внутрисер-дечной гемодинамики у больных ИБС с выраженной дисфункцией ЛЖ.

влияние профилактической терапии

АТОРВАсТАТиНОМ НА снижение РискА

сердечно-сосудистых осложнений и уровень гомоцистеинемии у больных с ишемической болезнью сердца

Маслов А.П., Тепляков А.Т., Франц М.В.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Ингибиторы 3-гидроксиметил-3-метилглютарилко-энзим-А-редуктазы (статины) являются препаратами выбора для коррекции атерогенной гиперхолестери-немии, обусловленной снижением катаболизма атеро-генного ХС ЛПНП и ЛПОНП вследствие недостатка рецепторов к ЛПНП в гепатоцитах. Аторвастатин способствует активации (экспрессии) рецепторов к ЛПНП. 98

В терапевтических дозах статины способны устранять ингибицию и экспрессию фермента цистатионин-р-синтазы, предотвращая гипергомоцистеинемию. Влияние аторвастатина на уровень гомоцистеинемии не известно.

Цель исследования: изучить влияние аторвастатина на снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и уровень гомоцистеинемии у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда.

Материал и методы. В процессе 6-месячного проспективного наблюдения обследованы 50 больных ИБС (все мужчины в среднем возрасте 56,7±7,3 года) с умеренной гиперхолестеринемией - ОХ>5,2-6,3 ммоль/л, рандомизированных в 2 группы: 1-я (п=28) - регулярно принимали аторвастатин в дозе 20 мг/сут; 2-я (п=22) -регулярно не принимали статины. Контроль липидного спектра крови, активность ферментов печени, креатин-фосфокиназы проводили через 3-6 мес, гомоцистеина и СРП - через 6 мес.

Результаты. Переносимость аторвастатина была хорошей. В 1-й группе через 6 мес проспекции установлено достоверное (р<0,05-0,01) снижение ОХ, ХС-ЛПНП на 19,3% и 21,7%, уровень ХС-ЛПВП возрос на 16,1%, уровень гомоцистеинемии снизился на 13,7%. Во 2-й группе уровни ОХ, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП и гомоцистеинемии не претерпели существенных изменений по сравнению с исходным состоянием. Риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий по частоте комбинированной конечной точки (включавшей инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию, мозговой инсульт) оказался выше на 15,7% (р<0,01). Повышенная потребность в эндоваскулярном стенти-ровании на 11% (р<0,05) отмечена во 2-й группе больных, не принимавших статины.

Заключение. Установленные данные свидетельствуют о том, что аторвастатин в дозе 20 мг/сут при 6-месячной профилактической терапии хорошо переносится больными ИБС, перенесшими ИМ, достоверно снижая ОХ и ХС-ЛПНП на 19,3% и 21,7%; гомоцистеина на 13,7%; уровень ХС-ЛПВП возрос на 16,1%. Этому сопутствовало снижение частоты комбинированной конечной точки (ИМ, ОКС, МИ) на 15,7%, а также снижение на 11% потребности в коронарном стентировании.

ГИПЕРГОМОЦИСТЕИНЕМИЯ КАК ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Маслов А.П., Тепляков А.Т.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель: оценить влияние гипергомоцистеинемии в качестве фактора риска развития ишемической болезни сердца.

Материал и методы. Наблюдали 104 больных ИБС со стенокардией напряжения Ш-ГУ ФК. У 56% обследованных регистрировался перенесенный ИМ давностью 6 мес и более. Контрольную группу составили 20 здоровых пациентов. Гомоцистеин сыворотки крови определялся методом иммуноферментного анализа, липидный спектр и СРБ - общепринятыми методами. Физическая толеран-

тность оценивалась велоэргометрически (ВЭМ). Качество жизни оценивалось с использованием Миннесотского опросника. По данным коронарографии, у 11 больных диагностировано двух- и трехсосудистое поражение КА, у 7 - выполнено эндоваскулярное коронарное стентиро-вание. При необходимости проводилось суточное мони-торирование ЭКГ.

Результаты. У 55 (53%) больных ИБС выявлялась умеренная гипергомоцистеинемия в пределах 15-30 мкмоль/л (в среднем 16,1±0,2 мкмоль/л), в контрольной группе - 8,8±0,7 мкмоль/л. Установлена существенно (р<0,01) повышенная частота на 13% комбинированной конечной точки (включавшей повторный ИМ, ОКС, МИ), а также увеличенная на 10,4% (р<0,05) потребность в коронарном стентировании у больных с гипергомоцис-теинемией по сравнению с больными ИБС с его нормальным уровнем (<15 мкмоль/л) в крови.

Заключение. У 53% больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения или перенесших крупноочаговый ИМ давностью 6 мес и более диагностируется гипергомоцистеинемия в пределах 16,1±0,2 мкмоль/л. Клиническое течение ИБС с гипергомоцистеинемией ассоциировалось с повышенной на 13% частотой комбинированной конечной точки (повторных ИМ, ОКС, МИ) и повышенной на 10,4% потребностью в коронарной реваскуляризации.

ВОЗМОЖНО ЛИ ПРИМЕНЕНИЕ АНТИАРИТМИКОВ 1С КЛАССА У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С СОХРАНЕННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Миллер О.Н., Скурихина О.Н., Старичков С.А., Беляева И.Е.

ГОУ ВпО новосибирский государственный медицинский университет

Согласно Российским национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по лечению пациентов с ХСН (второй пересмотр, 2007), с целью профилактики эпизодов ФП используются в основном препараты III класса. Но более чем 55% пациентов с очевидной ХСН имеют практически нормальную сократимость миокарда (ФВ>50%), и число таких больных неуклонно увеличивается. До сих пор обсуждается вопрос о возможности применения ААП 1С класса при ФП на фоне ХСН и сохраненной систолической функцией.

Цель: оценка клинической эффективности и безопасности пропафенона (Пропанорма) у больных с АГ и ХСН с сохраненной систолической функцией левого желудочка и пароксизмальной или персистирующей формами ФП.

Материал и методы. В исследование включено 58 больных (средний возраст 53,4±8,6 года) с АГ I-III степени, осложненной пароксизмальной или персистиру-ющей формами ФП, которым кроме «традиционной» терапии АГ и ХСН (использовались в том числе ß-ад-реноблокаторы) с целью предотвращения пароксизмов ФП был назначен пропафенон (Пропанорм) в дозе 450 мг/сут. Период наблюдения - 6 месяцев. Проводилась за-

пись ЭКГ в 12 стандартных отведениях, проводилось ХМ ЭКГ (до назначения ААП, через 3 и 6 месяцев), ЭхоКГ и допплерЭхоКГ, оценивалась толерантность к ФН.

Результаты. На фоне проводимой «традиционной» терапии АГ и ХСН отмечена тенденция к уменьшению КДР (р>0,05), КСР (р>0,05), к 6-му месяцу увеличение ФВ (на 4,8%) (р>0,05), уменьшение толщины МЖП (р>0,05), и ЗСЛЖ (р>0,05), передне-заднего размера левого предсердия (р>0,05), улучшение показателей диастолической функции ЛЖ (р>0,05), уменьшение фракции предсерд-ного наполнения (р<0,05). На всех этапах терапии сердечных и внесердечных побочных эффектов, связанных с применением Пропанорма, выявлено не было. На фоне ААП у 51 пациента (87,9%) доза Р-адреноблокаторов была снижена в связи с достижением целевых уровней АД, стабилизации или улучшения ФК ХСН. При анализе результатов дневников пациентов через 3 и 6 месяцев отсутствовали приступы тахиаритмии у 17 (29,3%), достоверно снизилось количество пароксизмов ФП с 5,3±1,2 до 3,2±1,1 (р<0,05) и 1,3±0,8 (р<0,01) соответственно, а также суммарной длительности в среднем со 184,4 мин до 82,6 (р<0,01) к 3-му месяцу и до 34,8 мин (р<0,001) к 6-му месяцу, отмечено увеличение количества бессимптомных пароксизмов ФП на 35,5%.

Выводы. У больных АГ и ХСН с сохраненной систолической функцией левого желудочка применение Пропа-норма не ухудшает показателей гемодинамики и не ведет к дестабилизации ФК ХСН. Использование Пропанорма предупреждает пароксизмы ФП у 29,3% пациентов, у 70,7% приводит к уменьшению частоты эпизодов тахиаритмии на 75,5%, их суммарной продолжительности на 81,1% и увеличению числа бессимптомных приступов на 35,5%. При отсутствии постинфарктной кардиомиопатии, ФВ менее 40% препарат 1С класса Пропанорм может быть использован у пациентов с ФП, в том числе с Р-адреноблокаторами.

10-ЛЕТНИЙ ОПЫТ РАБОТЫ КАБИНЕТА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

Милованова Е.В., Урванцева И.А., Мигунова С.Г.

Окружной кардиологический диспансер -Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии, Сургут

В 1998 г. в Окружном кардиологическом диспансере - Центре диагностики и сердечно-сосудистой хирургии создан кабинет диспансеризации, призванный осуществлять наблюдение за больными с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, оценивать ранние и отдаленные результаты хирургического лечения сердечно-сосудистых заболеваний, обеспечивать преемственность наблюдения и лечения больных между стационаром и поликлиникой, центром и регионами.

Ежегодно врачи кардиологи из всех лечебно-профилактических учреждений округа предоставляют отчеты о больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, на основании которых анализируется структура диспансерной группы больных, оцениваются отдаленные результаты хирургического лечения, показатели заболеваемости, летальности, инвалидизации, возврата к трудовой деятельности.

По состоянию на 01.2009 г. всего кардиологами на территории ХМАО наблюдаются 11369 больных, в том числе 2173 ребенка; 8061 (70,9%) после оперативного лечения, из них 825 детей. За прошедший год впервые взято на диспансерный учет 2044 больных, 51% больных, выявленных в течение прошедшего года, прооперированы, что свидетельствует о доступности специализированной кардиохирургической помощи жителям округа. Среди пациентов, наблюдающихся кардиологами округа, большую часть составляют больные ИБС (52,4%), вторыми по численности являются пациенты с врожденными пороками сердца (26,2%), третьими - пациенты с нарушениями ритма сердца (10,4%). Среди прооперированных больных в 1,4 раза ниже число случаев и в 1,5 раза - дней с временной утратой трудоспособности, в 1,6 раза ниже удельный вес обострений (рецидивов), в 1,2 раза ниже показатель инвалидизации, что свидетельствует об эффективности хирургических методов лечения.

С 2006 г. проводится анализ диспансеризации больных с артериальной гипертонией в ХМАО-Югре с целью оценки выявления больных артериальной гипертонией, контроля качества диспансерного наблюдения и лечения. По состоянию на 01.2009 г. в округе зарегистрировано 94765 больных артериальной гипертонией, из них на диспансерном учете состоят 56999 (60%). В течение 2008 г. выявлен 11741 больной, из них 10770 (91,7%) взято на диспансерный учет.

В 2008 г. начат анализ эффективности лечения больных острым коронарным синдромом в ХМАО-Югре. Всего за 2008 г. в ЛПУ округа пролечены 1874 больных с инфарктом миокарда и 3473 больных с нестабильной стенокардией. Всего больным ОКС были выполнены 583 ко-ронароангиографии, 403 чрескожных коронарных вмешательства, 67 операций АКШ по экстренным показаниям. Летальность от инфаркта миокарда составила 10,3%. В целом по округу хорошие результаты лечения (состояние ремиссии) достигнуты у 81,3% больных, пролеченных по поводу ОКС. Рецидивы стенокардии 2-го-4-го ФК в течение года после ОКС выявлены у 13,5% больных, повторный инфаркт миокарда в течение года перенесли 2% больных, умерли в течение года после лечения 3,2% больных.

Деятельность кабинета диспансеризации способствует повышению качества диспансерного наблюдения и лечения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, позволяет оценить экономический эффект высокотехнологичной дорогостоящей медицинской помощи населению округа.

ВЛИЯНИЕ КАРДИОРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ НА СЦИНТИГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОКРАТИМОСТИ И ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЕМ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПРОВОДИМОСТИ

Минин С.М., Савенкова Г.М., Чернов В.И., Попов С.В.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Хроническая сердечная недостаточность является одним из наиболее распространенных и тяжелых синдромов, требующих значительных финансовых затрат на лечение. 100

Приблизительно у 15% пациентов, страдающих ХСН, и более чем у 30% пациентов с умеренными или значительно выраженными симптомами имеются изменения в проводящей системе сердца, приводящее к выраженной задержке начала систолы правого (ПЖ) и левого желудочка (ЛЖ), чаще это блокада левой ножки пучка Гиса. Одним из способов лечения пациентов ХСН с наличием желудочковой десинхронии является имплантация сердечного кардиостимулятора - сердечная ресинхронизрующая терапия (СРТ).

Цель исследования: оценить влияние СРТ на сцинти-графические показатели сократимости и миокардиальной перфузии у больных с нарушением внутрижелудочковой проводимости.

Материал и методы. В исследование было включено 20 пациентов с ишемической (ИКМП) и дилатацион-ной (ДКМП) кардиомиопатией. Среди больных было 14 мужчин и 6 женщин в возрасте от 55 до 75 лет (средний возраст - 62,17±7,9 года).

Всем пациентам выполнялась радионуклидная равновесная вентрикулография и однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с метоксиизобутил-изонитрилом (МИБИ) - «Технетрил» (Диамед, Россия). Все сцинтиграфические исследования выполняли на гамма-камере «Forte» фирмы «Philips».

Результаты. У всех пациентов наблюдалась положительная клиническая динамика: уменьшение одышки, отеков нижних конечностей, снижение СН в среднем на 1,2±0,2 ФК (NYHA). Улучшение сократимости миокарда выразилось в достоверном увеличении фракции выброса ЛЖ в 1,4 раза и ПЖ - в 1,2 раза, а также уменьшению КДО ЛЖ и ПЖ, в 1,2 и 1,3 раза соответственно. Улучшение клинического состояния больных наиболее отчетливо выразилось в уменьшении межжелудочковой диссинхро-нии (на 40%) и асинхронии ЛЖ (на 10%). Под влиянием СРТ заметно улучшились и показатели миокардиальной перфузии: площадь дефекта перфузии (в среднем по всей выборке) уменьшилась с 31±12 до 24±14 (p=0,004). При этом у больных с ИКМП площадь ДП уменьшилась менее заметно (с 35±12 до 27±9; p=0,03), чем у пациентов с ДКМП (с 28±17 до 17±11; p=0,02).

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о том, что кардиоресинхронизирующая терапия является эффективным методом лечения пациентов с нарушением внутрижелудочкового проведения. Положительный эффект СРТ обусловлен улучшением сократительной функции миокарда и частичным восстановлением миокардиальной перфузии.

оценка нарушений миокардиального метаболизма жирных кислот с использованием 1231-фмпдк

Минин С.М., Чернов В.И., Тахауова Ю.Н., Макарова Е.В.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель: изучить возможности сцинтиграфии миокарда с 123-йод-15-(п-йодфенил)-3-метилпентадекановой кислотой (1231-ФМПДК) в оценке нарушений метаболизма жирных кислот.

Материал и методы. В эксперименте острую ишемию миокарда моделировали на крысах с помощью 24-часовой коронароокклюзии. За 30 минут до извлечения сердца животным внутривенно вводили раствор йодофена в дозе 2,5 МБк/кг массы тела. Образцы ин-тактного, ишемизированного и некротизированного миокарда дифференцировали по Нахласу и радиомет-рировали. В ходе клинических испытаний обследовано 18 пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), перенесших аортокоронарное шунтирование. Проведена перфузионная и метаболическая однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) миокарда в покое с 99шТс-тетрофосмином и 1231-ФМПДК. Количественную оценку результатов ОЭКТ проводили по полярным картам «BULLEYE» с помощью 17-сег-ментарной модели левого желудочка, при этом в каждом сегменте определяли уровни накопления обоих радиофармпрепаратов (РФП) в каждом сегменте до и после операции. По перфузионным и метаболическим полярным картам всех обследованных пациентов был проведен сравнительный анализ уровня накопления перфузионного и метаболического РФП в каждом сегменте по отношению к максимальному сегменту данной полярной карты, полученные показатели были сравнены между собой в соответствующих сегментах, с целью индикации согласованных и несогласованных дефектов накопления РФП.

Результаты. После внутривенного введения препарата интактным крысам содержание 1231-ФМПДК в 1 мл крови на 5-й минуте не превышало 1,2% от введенной дозы, а к концу исследования составило 0,8%. С первых минут после инъекции препарата отмечалось высокая аккумуляция 1231-ФМПДК в миокарде и печени. Максимальное накопление препарата в сердце наблюдалось на 5-й минуте эксперимента 5,7% и к 30-й минуте составило 5,1%. Качество изображения сердца кролика при сцинтиграфии с 1231-ФМПДК было вполне приемлемым начиная с 10 минуты наблюдения. В легких на 5-й минуте исследования определялось всего 2,3% от введенного 1231-ФМПДК, что указывает на возможность получения качественного сцинтиграфического изображения сердечной мышцы с оптимальным соотношением «миокард/легкие».

У пациентов со стабильными дефектами перфузии при проведении сцинтиграфии с 1231-ФМПДК на предмет выявления жизнеспособного миокарда нами было обнаружено, что в области стабильного дефекта перфузии не происходит накопления 1231-ФМПДК, это свидетельствует о выраженном угнетении бета-окисления ЖК в данных областях миокарда. До операции согласованные дефекты накопления 99шТс-тетрофосмина и 1231-ФМПДК наблюдались в 38,6%, из них в 3% отмечалось резкое согласованное снижение накопления обоих РФП - область рубца или нежизнеспособной ткани. После оперативного вмешательства согласованное снижение уровней 99шТс-тетрофосмина и 1231-ФМПДК получено в 26,4%. Улучшение перфузии и метаболизма отмечалось в 12,2%, из них нормализация уровня накопления обоих РФП наблюдалась в 9,3% случаев.

Выводы. Томосцинтиграфия с 1231-ФМПДК является высокоинформативным методом оценки миокардиаль-ного метаболизма жирных кислот, по уровню накопле-

ния 1231-ФМПДК в сердце можно судить об уровне активности ß-окисления жирных кислот в интактных и ишеми-зированных участках миокарда.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ СИМПАТОАДРЕНАЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Михайлова О.В., Кулагина И.В.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель исследования: оценить уровень промежуточных и конечных продуктов обмена катехоламинов в суточной моче у больных с артериальной гипертонией.

Материал и методы. Объектом исследования явились 50 пациентов: 70±2,4 женщин и 50±4,7 мужчин в возрасте от 25 до 55 лет, находящихся на обследовании и лечении гипертонической болезни (ГБ), страдающих гипертоническими кризами. Сбор суточной мочи осуществляли в течение 24 часов с использованием консерванта (6N HCI). Всем пациентам проводилось определение: ва-нилилминдальной кислоты (ВМК), общей концентрации метанефринов, норметанефринов в суточной моче (нор-метанефрин и метанефрин образуются в организме из ка-техоламинов норадреналина и адреналина под действием фермента катехол-О-метилтрансферазы). Методом им-муноферментного анализа в суточной моче определялся количественный уровень метанефрина, норметанефри-на, ВМК (в работе были использованы наборы фирмы Metanephrine, Normetanephrine ELISA, VMA PANTEX).

Результаты исследования. У всех обследованных больных уровень ВМК составлял в среднем (1,15±0,16), метанефринов (135,9±7,9) и норметанефринов (267,9±23,0). По данным результатам исследования, у больных, находящихся на обследовании и лечении ГБ, было выявлено повышение количественного содержания норметанефринов на 12%, метанефринов на 3% в моче по сравнению с нормальными значениями. Мета-нефрин (метадреналин) и норметанефрин (норметадре-налин) являются естественными продуктами распада в организме катехоламинов адреналина и норадреналина, играющих важную роль в качестве гормонов и нейроме-диаторов. Метанефрин и норметанефрин экскретируют-ся с мочой или расщепляются далее в организме до конечного продукта распада при метаболизме катехолами-нов - ванилилминдальной кислоты. Содержание ВМК в моче у обследованных больных находилось в пределах нормальных значений. По данным литературы, исследование концентрации ВМК в моче менее информативно, поскольку часто дает ложноотрицательные или ложноположительные результаты. На результат этого анализа влияют многие лекарственные средства и пищевые продукты. Заболевания, связанные с повышенными концентрациями метанефрина и норметанефрина, - это катехоламинпродуцирующие опухоли, например, нейробластома, ганглионеврома и феохромоцитома. Для наших обследованных пациентов с артериальной гипертонией наибольшее значение имеет дифференциальная диагностика феохромоцитомы и гипертонической болезни.

Феохромоцитомы являются опухолями, особенно активно секретирующими катехоламины. Они происходят из мозгового слоя надпочечников и могут в сочетании с хирургическим вмешательством и анестезией привести к угрожающим жизни ситуациям. Неидентифицированная феохромоцитома является серьезным риском для здоровья пациента. Окончательный диагноз формировался на основании результатов клинических данных и лабораторных исследований.

Заключение. Таким образом, определение концентраций метанефрина и норметанефрина (или катехола-минов) необходимо для пациентов с подозрением на феохромоцитому. Эти тесты также часто используются для дифференциальной диагностики гипертонии. Точность диагностики увеличивается при определении двух из трех этих показателей, изолированное определение показателей снижает диагностическую ценность.

операция двунаправленного кавопульмонального анастомоза (ДкпА) при хирургическом лечении сложных врожденных пороков сердца у детей первого года жизни без использования искусственного кровообращения

Мовсесян Р.Р., Ким А.И., Болтабаев И.И., Рогова Т.В., Харитонова С.С., Ерохина О.В.

научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.н. Бакулева рАМн, Москва

Цель: обоснование выполнения операции ДКПА без использования искусственного кровообращения.

С 2006 по 2008 гг. в отделении реконструктивной хирургии новорожденных и детей первого года жизни с ВПС НЦ ССХ выполнено 27 операций ДКПА без использования искусственного кровообращения. Средний возраст составил 7,8 месяцев (30 дней - 10 мес), средний вес - 7,1 кг. Всем детям было проведено стандартное обследование с использованием методов ангиокардиографии и эхокардиографии.

В работе проведена оценка дооперационных показателей: насыщения артериальной крови кислородом -68,4%; среднего давления в ЛА - 11,2 мм рт.ст. Размеры легочных артерий соответствовали возрастной норме. Средний размер правой легочной артерии составлял 7 мм. Ни у одного пациента не было отмечено значимой регургитации на системных клапанах.

Оперативное вмешательство выполнялось в условиях эндотрахеального наркоза и временного обходного шунтирования. Давление в ВПВ при выполнении основного этапа не превышало 17 мм рт.ст. Среднее время шунтирования составило 12 минут.

Результаты. Хирургическое вмешательство было эффективно у всех пациентов. Насыщение артериальной крови кислородом в послеоперационном периоде составило 84%. Среднее время послеоперационной вентиляции легких составило 8 часов. Среднее время пребывания в стационаре после операционного вмешательства - 10 дней. В раннем послеоперационном периоде инотропная поддержка не потребовалась. 102

Выводы. Операция ДКПА является альтернативой выполнению системно-легочного шунта пациентам первого года жизни со сложными ВПС. Операция ДКПА без использования искусственного кровообращения является малотравматичным и эффективным хирургическим методом при коррекции сложных ВПС у детей раннего возраста.

КЛИПИРОВАНИЕ ОТКРЫТОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА (ОАП) У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С КРИТИЧЕСКИМ ВЕСОМ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ НЕОНАТАЛЬНОЙ РЕАНИМАЦИИ

Мовсесян Р.Р., Рябцев Д.В.,* Захарченко А.Г.,* Ким А.И.

научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.н. Бакулева рАМн, Москва

Частота встречаемости ОАП находится в обратной зависимости от гестационного возраста ребенка. Клиническую симптоматику развивают от 55 до 70% детей сроком гестации менее 30 недель. Состояние недоношенных детей, значительно усугубляется при функционировании ОАП.

Цель работы: обосновать тактику хирургической помощи недоношенным детям с ОАП в условиях неона-тальной реанимации.

За период с 2000 по 2008 гг. выездной бригадой НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН было выполнено 23 операции в различных неонатальных центрах Москвы. Средний срок гестации составил 26,5±0,6 недели (26-28 недель), средний возраст 17,6 ± 2,28 суток (9-30 суток), Средняя масса тела = 885,8±50,6 г (642-1326 г), средний диаметр ОАП 2,5 мм (2-5 мм). Все дети находились на ИВЛ. Диагноз ОАП устанавливался на основании эхо-кардиографического скрининга. На основании эхокарди-ографических признаков гемодинамической значимости ОАП (диаметр протока более 1,5 мм, отношение размеров левого предсердия к корню аорты (LA/Ao) более 1,4, диастолическая скорость кровотока в легочной артерии более 20 см/с), а также клинических показаний - потребность в проведении ИВЛ, признаки некротизирующего энтероколита) оценивалась необходимость проведения хирургической коррекции ОАП.

Операция проводилась выездной бригадой непосредственно в отделении реанимации новорожденных. Операция проводилась с использованием внутривенного наркоза, стандартным доступом через заднебоковую ми-ниторакотомию. Время операционного вмешательства составило 10-20 минут. ОАП ликвидировался путем наложения клипс соответствующего размера. Все пациенты перенесли хирургическую коррекцию. Осложнений, связанных непосредственно с оперативным вмешательством, отмечено не было.

Выводы. Проведение операции в условиях реанимационного отделения без транспортировки новорожденного в хирургический стационар является предпочтительной тактикой в этой группе пациентов. Хирургическая тактика является оправданным методом лечения при отсутствии эффекта консервативного лечения заболевания.

ТРАНЗИТОРНЫЕ ИШЕМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПОСЛЕ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ: РОЛЬ ГИПЕРАГРЕГАЦИИ ТРОМБОЦИТОВ

Морозов Ю.А., Чарная М.А., Гладышева В.Г.

ГУ российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. петровского рАМн, Москва

Материал и методы. Больные после каротидной эн-дартерэктомии (КЭАЭ) были разделены на следующие группы: группа 1 - больные, у которых в первые часы после операции развились транзиторные ишемические нарушения мозгового кровообращения (ТИНМК), группа 2 - пациенты с неосложненным течением. Изучали состояние плазменно-тромбоцитарного гемостаза, систем естественных антикоагулянтов и фибринолиза до, в конце, через 6 часов и в 1-е сутки после операции КЭАЭ.

Результаты. До операции все пациенты не имели значимых изменений показателей системы гемостаза. В конце операции в группе 1 выявлялась выраженная гиперагрегация тромбоцитов. Через 6 часов после операции в группе 1 отмечались значимо меньшие значения времени активированного свертывания, свертывания цельной крови, МНО, достоверно большая величина АЧТВ, выраженное торможение фибринолиза на фоне гиперагрегации тромбоцитов. АДФ-агрегация тромбоцитов в группе 1 на этом этапе была значительно выше, чем в группе 2. Гиперагрегация тромбоцитов у больных группы 1 являлась первым проявлением регистрируемой в дальнейшем гиперкоагуляции. В 1-е сутки после операции в группе 1 отмечалось выраженное потребление эндогенного гепарина, значимо меньшая активность АТ III, существенное торможение фибринолиза, сохранялась выраженная гиперагрегация тромбоцитов.

Заключение. Выраженность и распространенность атеросклеротического процесса в мозговых сосудах, наряду с гиперагрегацией тромбоцитов, приводят к усилению тромбогенного потенциала и увеличению риска тромбогенных осложнений в ближайшие часы после операции. Антиагрегационную и антикоагуляционную терапию следует начинать еще в дооперационном периоде и возобновлять сразу после операции.

СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ДЕВИТАЛИЗАЦИИ И РЕПОПУЛЯЦИИ КЛАПАННЫХ АЛЛОГРАФТОВ. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Муратов Р.М., Бритиков Д.В., Сачков А.С., Акатов В.С., Бокерия Л.А.

научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.н. Бакулева рАМн, Москва

Концепция репопуляции биологической матрицы может быть реальной альтернативой жизнеспособным аллогенным и химически стабилизированным ксеногенным клапанам сердца. Одной из нерешенных проблем биопротезирования является кальциноз и иммунный ответ на имплантированную ткань, которые в послеоперационном периоде вызывают дисфункцию протезов.

Цель исследования: оценка девитализированных кри-осохраненных аллографтов в условиях системного кровотока на модели собаки, оценка возможности репопу-ляции аллографтов с помощью аттрактантов и их клиническая оценка в позиции легочного клапана у пациентов при операции Росса.

Материал и методы. Девитализация экспериментальных и клинических образцов выполнялась путем помещения биоматериала в раствор дигитонина и ЭДТА на 48 часов с последующей стерилизацией в антибиотиках и криосохранением. Пять собачьих девитализированных аллографтов в виде некоронарного синуса со створкой использовались для реконструкции дефекта грудной аорты у собаки. Через 4 месяца животные выводились из эксперимента, и биоматериал исследовался гистологически, проводилась люминесцентная микроскопия и абсорбционная спектроскопии для количественного определения кальция. Оценка репопуляции ткани с помощью аттрактантов производилась в опытах с подкожной имплантацией крысам образцов тканей аорты свиньи, обработанных VEGF и PDGF с последующей люминесцентной микроскопией.

С 2001 по 2008 гг. на базе отделений приобретенных пороков сердца НЦССХ им. А.Н. Бакулева было выполнено 48 операций по замещению пораженного аортального клапана (АК) с помощью легочного аутографта (операция Росса), средний возраст больных составил 27,1 лет (4-53). Все операции выполнялись в условиях ИК. Для реконструкции ВОПЖ были использованы «живые» криосохраненные легочные аллографты (КЛА) у 27 больных (51,9%), девитализированные легочные аллографты (ДЛА) - у 21 больного (40,4%).

Результаты. В эксперименте все эксплантированные образцы продемонстрировали предельно низкий уровень содержания кальция по данным спектроскопии. При гистологическом исследовании выявлены небольшие участки ишемии и кальциноза в области швов, что, по нашему мнению, является физиологической реакцией на травму. На границе ткань-эксплантат отмечается мак-рофагальная реакция на шовный материал. На внутренней поверхности отмечается образование неоинтимы из регенерирующих гладкомышечных клеток реципиента и «наплывание» ее на покрытый фибрином эксплантат, однако в глубине матрикса клеточные элементы полностью отсутствовали. Девитализированные клеточные элементы аллографта не определялись либо были представлены в виде «бледных теней». Отмечается полное отсутствие или минимальные проявления каких-либо иммунологических реакций (лимфоидной инфильтрации, плаз-моклеточной реакции) на биоматериал. По данным люминесцентной микроскопии определялась та же картина, сохранение структуры матрикса с практически полным отсутствием клеточной инфильтрации. Использование аттрактантов для ускорения репопуляции значительно ускоряет последнюю. Особенно высока эффективность совместного применения аттрактантов.

В нашем клиническом исследовании госпитальная летальность составила 3,8%, погибло 2 пациента. На госпитальном этапе было выполнено 2 повторные операции: у 1 больного выполнено репротезирование легочного аллограф-та и операция Бенталл де Боно по причине развития раннего протезного эндокардита обоих биопротезов, и у 2 больного

на фоне медиастинита развилось аррозивное кровотечение. 1 больному выполнена повторная операция через 18 месяцев после первой по поводу протезного эндокардита легочного аллографта. В сроки до 7 лет после операции выживаемость составила 100%. Все больные обследованы непосредственно в п/о периоде и через каждые 6 месяцев п/о.

ЭхоКГ показатели на биопротезах в ВОПЖ составили: КЛА-средний пиковый градиент 14,1мм рт.ст. (10,317,3), ДЛА-пиковый градиент в среднем составил 15,6мм рт.ст.(14,1-19,8). В дополнение к ЭхоКГ части больным выполнена компьютерная томография, по результатам которой также не выявлено случаев дисфункции биопротезов в ВОПЖ и их деформаций в области анастомозов.

Выводы:

1. Девитализирующая антикальциевая обработка в эксперименте обеспечивает хороший антикальциевый эффект, не препятствует образованию неоинтимы и незначительно влияет на структуру соединительнотканного матрикса. Иммунный ответ на пересаженные девита-лизированные аллографты морфологически не выражен.

2. Аттрактанты усиливают репопуляцию девитализи-рованной ткани, их применение оправдано для улучшения биосовместимости аллографтов.

3. ЭхоКГ и контрастное КТ в непосредственные и среднеотдаленные сроки после операции не выявили достоверного различия гемодинамических показателей между жизнеспособными и девитализированными ал-лографтами. Гемодинамические параметры на обоих типах клапанов были удовлетворительными.

4. Для выявления преимуществ биопротезов использованных для реконструкции ВОПЖ необходимо дальнейшее динамическое наблюдение больных.

послеоперационные тахиаритмии у детей, выбор метода лечения

Мурзина О.Ю., Ковалев И.А., Свинцова Л.И., Попов С.В.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель: оценить эффективность различных методов лечения послеоперационных тахиаритмий у детей.

Материал и методы. Проанализированы результаты лечения послеоперационных тахиаритмий у 37 пациентов в возрасте от 1 месяца до 14 лет (23 ребенка в возрасте до 5 лет). Структура оперированных ВПС: септальные дефекты

- 14 пациентов, радикальная коррекция сложных ВПС - 21; наложение системно-легочного анастомоза в условиях ИК

- 2 пациента. У 12 пациентов тахикардия возникла в поздние сроки после операции (через 3-5 лет), у остальных (25) стала осложнением раннего послеоперационного периода.

Структура тахиаритмий: пароксизмальная (непрерывно-рецидивирующая) форма предсердной тахикардии, короткие пробежки тахикардии в сочетании с экстрасис-толией - 24 постоянная предсердная тахикардия - 12, пароксизмы ЖТ регистрировались у одного пациента.

Результаты. Антиаритмическая терапия (ААТ) была первой линией в выборе лечения у 19 пациентов с гемоди-намически стабильной тахикардией и зарегистрированной в раннем послеоперационном периоде. Кордарон был при-104

менен с купирующей целью в раннем послеоперационном периоде у 14 пациентов, ритм восстановился у 70%, у 2 детей купирование тахикардии было достигнуто при последовательном назначении кордарона и р-блокаторов; длительный прием пропанорма, не менее 3 месяцев, был назначен 4 пациентам. После отмены препаратов нарушения ритма не регистрировались. У одного пациента положительный эффект был достигнут на фоне приема атенолола. Шести пациентам с зарегистрированными тахикардиями в раннем послеоперационном периоде ААТ не назначалась в связи с проявлениями СССУ, им проводилась коррекция электролитного баланса. У одного пациента через 5 лет после операции по поводу ДМЖП была зарегистрирована пароксизмальная желудочковая тахикардия. Пациенту был имплантирован ИКД, назначена ААТ, последовательно сначала кордарон, затем соталекс, на фоне которого срабатывания ИКД не регистрировались. Шести пациентам в раннем послеоперационном периоде с целью купирования трепетания предсердий была проведена электроимпульсная терапия (ЭИТ). Стойкий синусовый ритм восстановился у трёх пациентов. РЧА тахикардии выполнена 13 пациентам в возрасте от 3 до 14 лет. Показанием к проведению РЧА было наличие признаков аритмогенной кардиомиопатии, все пациенты были рефрактерны к ААТ. У 7 (58%) пациентов в ходе ЭФИ было диагностировано истмусзависимое трепетание предсердий. У 5 детей циркуляция фронта возбуждения происходила вокруг рубцов. Эффективность РЧА составила 100%. У двух пациентов после проведения РЧА регистрировалась стойкая бради-кардия, одному пациенту потребовалась имплантация ЭКС. В ходе проспективного наблюдения (3 года) рецидивов тахикардии не отмечалось.

Выводы. Медикаментозная терапия и ЭИТ послеоперационных предсердных тахикардий в раннем послеоперационном периоде достаточна эффективна. При неэффективности медикаментозной терапии методом выбора является РЧА тахикардии.

особенности клиники сочетанного инфаркта миокарда

Назаров Б.В., Симулин В.Н., Верещагина Т.Д., Петерсон Л.С., Афанасьева Е.С.

ГОУ ВпО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития рФ»; Городская клиническая больница №20, Красноярск

Инфаркт миокарда правого желудочка обычно сочетается с инфарктом миокарда нижней стенки левого желудочка, что объясняется общностью кровоснабжения, а именно правой коронарной артерией. Клиника сочетанного инфаркта миокарда имеет свои особенности.

Целью работы явилось изучение особенностей клиники сочетанного инфаркта миокарда.

Материал и методы. Были обследованы 97 больных с сочетанным инфарктом миокарда. Косвенными признаками инфаркта миокарда правого желудочка явились подъем ST в Vj и AVR и депрессия ST в I, AVL, V3R-V6R. Прямыми признаками инфаркта миокарда правого желу-

дочка были подъемы ST V3R-V6R, появление комплекса QS или Qr в этих отведениях. Данные сравнивались с группой из 91 больного с изолированным инфарктом миокарда левого желудочка. Средний возраст в обеих группах был примерно одинаков (62,8 и 61,2 соответственно). Мужчин в первой группе было 62, женщин-35, во второй группе - 58 и 33 соответственно.

Результаты исследования. Правожелудочковая сердечная недостаточность чаще имелась при сочетанном инфаркте миокарда, чем при изолированном инфаркте миокарда (48,4% и 21,9% соответственно, р<0,001). В то же время при изолированном инфаркте миокарда чаще, чем при сочетанном инфаркте миокарда, наблюдалась левожелудочковая сердечная недостаточность (54,9% и 27,8% соответственно, р<0,001). Однако в ряде случаев при сочетанном инфаркте миокарда преобладала клиника левожелудочковой сердечной недостаточности вплоть до развития отека легких у 7 больных (6,9%). Кардиогенный шок при сочетанном инфаркте миокарда наблюдался в 8,2% случаев, при изолированном инфаркте миокарда - в 4,4% случаев. Как кардиогенный шок, так и выраженная сердечная недостаточность развивались при сочетанном инфаркте миокарда с инфарктом миокарда в анамнезе. Гипотония (артериальное давление <100 мм рт. ст.) чаще наблюдалась при сочетанном инфаркте миокарда в сравнении с изолированным инфарктом миокарда (25,8% и 5,5% соответственно, р<0,001). Брадикардия (частота сердечных сокращений < 60 в минуту) имела место в 36,1% случаев сочетанного инфаркта миокарда и в 5,5% случаев изолированного инфаркта миокарда (р<0,001). При соче-танном инфаркте миокарда чаще, чем при изолированном инфаркте миокарда, наблюдались различные виды атри-овентрикулярных блокад (28,8% и 12,1% соответственно, р<0,01), в том числе полная атриовентрикулярная блокада (17,5% и 3,3% соответственно, р<0,001). Синдром слабости синусового узла наблюдался в 3,3% случаев только при сочетанном инфаркте миокарда. Таким образом, со-четанный инфаркт миокарда чаще, чем изолированный инфаркт миокарда, осложняется правожелудочковой недостаточностью, гипотонией, брадикардией, нарушениями атриовентрикулярной проводимости.

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА ЛЕВОГО И ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Назаров Б.В., Симулин В.Н., Верещагина Т.Д., Петерсон Л.С.

ГОУ ВпО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития рФ»; Городская клиническая больница №20, Красноярск

Инфаркт миокарда правого желудочка встречается у трети больных с нижней локализацией инфаркта миокарда левого желудочка.

Цель исследования: оценить особенности лечения соче-танного инфаркта миокарда левого и правого желудочка.

Материал и методы. Обследовано 97 больных с сочетан-ным инфарктом миокарда. Косвенными признаками инфаркта миокарда правого желудочка явились подъём сегмента

ST в V и АШ и депрессия ST в I, А^, ^-^К Прямыми признаками инфаркта миокарда правого желудочка были подъём ST в V3R-V6R, появление комплекса QS или Qr в этих отведениях. Данные сравнивались с группой из 91 больного с изолированным инфарктом миокарда левого желудочка. Средний возраст в обеих группах был примерно одинаков (62,8 и 61,2 г. соответственно). Анализировалось применение некоторых препаратов в указанных группах.

Результаты исследования. В группе сочетанного инфаркта миокарда аспирин получали 92 пациента (94,8%), гепарин - 95 пациентов (97,9%). Нитраты в растворе внутривенно вводились 51 пациенту (52,6%), таблетированные нитраты давались 72 пациентам (74,2%). Не назначались нитраты при наличии гипотонии. Отмена нитратов вследствие снижения артериального давления потребовалась у 17 пациентов (23,6%). В остальных случаях нитраты удовлетворительно переносились. Ингибиторы ангиотензинпре-вращающего фермента получали 74 пациента (76,3%) и назначались на 1-й-10-й день инфаркта миокарда. У 11 пациентов ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента были отменены в связи с усугублением гипотонии (14,8%), а у получавших доза тестировалась по уровню артериального давления. При наличии сердечной недостаточности назначались мочегонные (55,6%). Бета-адреноблокаторы в малых дозах были назначены 59 пациентам (60,8%). Не назначались бета-адреноблокаторы при брадикардии <60 в минуту, в т.ч. при атриовентрикулярных блокадах. В группе изолированного инфаркта миокарда левого желудочка частота приема аспирина и гепарина была одинаковой, как и при сочетанном инфаркте миокарда (95,6% и 96,7%), чаще назначались нитраты внутривенно (74,7%, р<0,001) и нитраты таблетированные (86,8%, р<0,02). Реже требовалась отмена нитратов (4,4%, р<0,001). Чаще применялись ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (94,5%, р<0,001) и реже была их отмена (4,6%, р=0,02). Частота приема бета-адреноблокаторов была большей (86,8%, р<0,001), а частота приема мочегонных несколько меньшей (46,1%, р=0,2 ). Летальный исход в группе с сочетанным инфарктом миокарда наблюдался в 13,5%, в группе без инфаркта миокарда правого желудочка - в 7,1% случаев. Таким образом, хотя при сочетанном инфаркте миокарда лечение проводится теми же препаратами, что и при изолированном инфаркте миокарда левого желудочка, вследствие особенностей клиники реже назначались нитраты, ингибиторы ангиотен-зинпревращающего фермента и бета-адреноблокаторы, назначение их требовало осторожности и титрования дозы.

НЕКОМПАКТНОСТЬ МИОКАРДА И ФУНКЦИЯ СЕРДЦА

Нарциссова Г.П.

ФГУ «нИИ патологии кровообращения

им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий»,

новосибирск

Цель: изучить влияние некомпактности миокарда на функциональное состояние сердца.

Материал и методы. Обследовано 56 пациентов в возрасте от 4 месяцев до 18 лет, с врожденными пороками сердца (ВПС) было 36 человек (64%), с изолированной некомпактностью миокарда при отсутствии ВПС - 20 че-

105

ловек (36%). Выполнялись ЭхоКГ в двухмерном и четырехмерном режимах, допплеровском и цветном доппле-ровском режимах на приборе Vivid 7 Dimension (GE).

Результаты. Некомпактность миокарда левого желудочка выявлена при различных ВПС: септальные дефекты (10-27.7%), двустворчатый аортальный клапан (3); аортальный стеноз (1), коарктация аорты (1), аномалия Эбштейна (2) и другие. Особую группу представляют пациенты с единственным желудочком сердца - 10 (27,7%). Некомпактность миокарда правого желудочка с систолической дисфункцией диагностирована у одного пациента с диагнозом: тотальный аномальный дренаж легочных вен. ЭКГ признаки неспецифичны: гипертрофия миокарда, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, диффузные изменения миокарда, депрессия ST и отрицательный T (3), синдром WPW (1).

Локализация некомпактного миокарда наблюдалась преимущественно в области боковой стенки (95%) и верхушки ЛЖ. Систолическая и диастолическая дисфункция миокарда диагностирована в 33,3% случаев, ХСН ПА-Б. При этом снижение ФВ ЛЖ было до 25-52%, единственного желудочка - до 50-53%, ФВ ПЖ - до 29%. Вычислялось отношение некомпактного (N) и компактного (C) миокарда, которое составило N/C=1,5-2,2.

Пациентке с единственным желудочком выполнена эмиссионная томография миокарда с технетрилом, выявившая нарушение перфузии миокарда. После хирургической коррекции ВПС у пациентов с исходно низкой ФВ наблюдалось улучшение функции сердца. Некомпактность миокарда ЛЖ диагностирована лишь у одного пациента с аномалией развития коронарных артерий (синдром Бланда-Уайта-Гарланда) в возрасте 1 год 1мес. Наблюдалась резко выраженная дилатация и сферификация ЛЖ (КДО-156 мл, индекс сферичности - 0,88), диффузный гипокинез миокарда, ФВ-25-28%. Некомпактность миокарда ЛЖ выявлена через 2 недели после операции на фоне незначительного улучшения кинеза миокарда и увеличения ФВ до 40%.

У 20 детей выявлена изолированная некомпактность миокарда ЛЖ. Основные диагнозы: дилатационная кар-диомиопатия (3), нарушения ритма сердца (3), открытое овальное окно (5), пролапс митрального клапана. ФВ от 60 до 67%. ЭКГ: неполная блокада правой ножки пучка Гиса, нарушения ритма.

Заключение. Некомпактность миокарда в сочетании с ВПС в 33,3% случаев сопровождалась систолической и диастолической дисфункцией миокарда. После хирургической коррекции порока наблюдалось улучшение функциональных показателей. Изолированная некомпактность ЛЖ в единичных случаях сопровождалась тенденцией к снижению ФВ, нарушениями ритма.

ИШЕМИЧЕСКОЕ ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ И РОЛЬ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА НОРАДРЕНАЛИНА В ПОВРЕЖДЕНИИ МИОКАРДА

Науменко С.Е., Латышева Т.В., Гилинский М.А.

ГУ нИИ физиологии СО рАМн, новосибирск

Применение трициклических антидепрессантов, способных блокировать обратный захват норадреналина (НА) в симпатических нервных окончаниях, связывают с опас-106

ностью развития инфаркта миокарда. С другой стороны, было показано, что введение блокатора обратного захвата норадреналина дезипрамина до начала ишемии приводит к уменьшению величины инфаркта миокарда. Однако остается неясным, какое влияние на величину инфаркта будет оказывать блокада обратного захвата НА во время реперфузии после ишемии миокарда и при использовании ишемического прекондиционирования.

Цель исследования: изучить влияние блокады обратного захвата норадреналина в реперфузионном периоде на размер инфаркта миокарда и динамику интерстициаль-ного НА после ишемического прекондиционирования. Крысам в условиях уретанового наркоза осуществляли локальную ишемию миокарда с последующей реперфузи-ей окклюзией передней нисходящей коронарной артерии. Животные были разделены на 4 группы: 1-я группа (контроль 1) - ишемия миокарда 30 мин, реперфузия 120 мин; 2-я группа аналогична группе 1+внутривенное введение дезметилимипрамина - блокатора обратного захвата НА в начале реперфузии. 3-я группа (контроль 2) - ишемичес-кое прекондиционирование (три трехминутных ишемии с трехминутными реперфузиями), ишемия миокарда 30 мин, реперфузия 120 мин. 4-я группа аналогична группе 3+внутривенное введение дезметилимипрамина в начале реперфузии. Уровень интерстициального НА определяли микродиализным методом с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии. После последовательного окрашивания синим Эванса и тетразолиумом измеряли размер инфаркта миокарда относительно зоны риска. В 1-й группе величина инфаркта миокарда относительно зоны риска составила 32,0±3,1%, во 2-й - 46,1±3,4% (p=0,006); в 3-й группе - 15,3±3,1%, в 4-й - 44,7±4,7% (р=0,0027), между 1-й и 3-й группами р=0,008. При этом уровень НА в интерстиции миокарда крыс экспериментальных групп (2-й и 4-й) во время реперфузии снижался гораздо медленнее, чем в контроле (1-я и 3-я группы).

Таким образом, блокада обратного захвата НА в период реперфузии после ишемии миокарда приводит к повышению содержания интерстициального НА и увеличению размера инфаркта миокарда. Последнее не предотвращается ише-мическим прекондиционированием, в обычных условиях уменьшающим повреждение. Обсуждается роль симпатической системы миокарда в развитии инфаркта и особенности медикаментозного обеспечения постинфарктного периода.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЗАКРЫТИЯ ОТКРЫТОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА

Нечкина И.В., Варваренко В.И., Соколов А.А., Янулевич О.С., Кривощеков Е.В.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

На сегодняшний день эндоваскулярные методы коррекции врожденных пороков сердца (ВПС) в ряде случаев являются альтернативой хирургическому лечению.

Цель исследования: оценка результатов эндоваскуляр-ного закрытия открытого артериального протока (ОАП) различными видами устройств.

Материал и методы. С января 2008 г. по март 2009 г. госпитализированы 55 детей с ОАП. Им было проведено общеклиническое обследование, эхокардиография

(ЭхоКГ) по общепринятой методике. Девяти (16,3%) пациентам в возрасте до 1 года проведена операция перевязки ОАП, диаметр протока составлял более 50% от диаметра аорты (по данным ЭхоКГ). Сорока шести (83,6%) пациентам выполнена аортография, зондирование правых отделов сердца (ЗПОС), транскатетерная окклюзия ОАП. Возраст пациентов - от 1 года до 18 лет. Масса тела детей от 7 кг до 46 кг. Выбор окклюзирующего устройства проводился на основании результатов аортографии. Для закрытия ОАП были использованы следующие ок-клюдеры: спираль Flipper, Amplatzer PDA, Amplatzer Duct Occluder II (ADO II), Sideris Transcateter Patch.

Результаты. По результатам ЗПОС среднее давление в ЛА составило 11-93 мм рт.ст. Легочная гипертензия I-IV степени диагностирована у 9 (19,5%) детей, при этом среднее давление в ЛА было 30-93 мм рт.ст. Закрытие ОАП спиралью Flipper проведено 27 (61,3%) пациентам, диаметр протока составил 1,3-5 мм. Одному ребенку для полной окклюзии ОАП потребовалась имплантация 2 спиралей Flipper. Семнадцати (36,9%) пациентам были установлены Amplatzer PDA и ADO II, диаметр ОАП составил 2,7-6,5 мм. Устройство Sideris Transcateter Patch использовано для закрытия ОАП диаметром 12 мм у одного пациента (2,1%). В 5 случаях окклюзия ОАП сочеталась с другими процедурами: закрытие дефекта межжелудочковой перегородки устройством Amplatzer Muscular Ventricular Septal Occluder (1 пациент), закрытие дефекта межпредсердной перегородки устройством Sideris Button Seal (1 пациент), транслю-минальная баллонная вальвулопластика стеноза клапана легочной артерии (1 пациент), транслюминальная баллонная ангиоплапстика коарктации аорты (1 пациент), радиочастотная аблация АВ - узловой тахикардии (1 пациент). После имплантации устройства на контрольной аортогра-фии сохранялся резидуальный шунт менее 1 мм у 2 (4,3%) пациентов, один из которых закрылся на 9-е сутки после окклюзии. Диагностирована миграция спирали Flipper в нижнедолевую ветвь правой легочной артерии у 1 (2,1%) ребенка, которому потребовалось хирургическое вмешательство. В случае закрытия ОАП устройством Sideris Transcateter Patch наблюдалось нарушение показателей гемодинамики, что свидетельствовало о наличии легочной гипертензии IV степени, устройство было удалено эндоваскулярно.

Таким образом, эндоваскулярное закрытие ОАП является высокоэффективным методом коррекции данной патологии с минимальным количеством осложнений, обусловленных особенностями анатомии порока и степенью легочной гипертензии.

антиишемическая эффективность, влияние на регресс расстройств микроциркуляции и физическую толерантность комбинированной терапии блокатором ат1-рецептора ангиотензина II телмисартана

Нижегородцев М.Ю., Тепляков А.Т., Лукинов А.В., Улятовский В.А.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель исследования: изучить антиишемическую эффективность, влияние на состояние микроциркуляторного

русла (МКЦР) и качество жизни, а также толерантность к физической нагрузке комбинированной терапии телми-сартаном в комбинации с гидрохлортиазидом (ГХТЗ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), ассоциированной с сахарным диабетом (СД) 2-го типа.

Материал и методы. В исследование включено 20 больных ИБС, ассоциированной с СД 2-го типа в возрасте 59,2±5,8 лет. В среднем стаж ИБС составил 6,4±4,8 года, стаж СД 2-го типа - 10,5±5,6 лет. Использовалась 3-месячная курсовая терапия телмисартаном в дозе 65±2,4 мг/сут и ГХТЗ в дозе 20±6,1 мг/сут. Дозы подбирались индивидуально для каждого больного, методом титрования. Больные обследовались исходно и через 3 месяца после начала терапии. МЦР исследовалась посредством лазерной доппле-ровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате «Transonic System Inc.» (США). Качество жизни оценивалось посредством Миннесотского опросника. Физическая толерантность определялась методом парных велоэргометрических тестов с помощью эргометра «Siemens-Elema», Германия.

Результаты. Антиишемический эффект проявлялся уменьшением (р<0,001) частоты и тяжести стенокардии на 40,5% (с 2,5±1,0 табл./сут до 1,5±0,7 табл/сут), снижением суточной потребности в НТГ на 63,7% (с 2,8±1,1 эпизо-дов/сут до1,0±0,8 эпизодов/сут). Качество жизни по данным Миннесотского опросника достоверно улучшилось на 36%. Это сопровождалось явным (р<0,001) увеличением толерантности к физической нагрузке на 30,4% и улучшением клинического состояния пациентов. К окончанию курсовой комбинированной терапии регистрировался прирост показателей микроциркуляции (МЦ). Отмечалось статистически значимое (р<0,05) увеличение на 6,6% значений максимального постокклюзионного кровотока (МПК) с 8,7±0,6 до 9,2±1,0 перф. ед. При этом прирост капиллярного кровотока (ПКК) составил 25,3% с 5,6±1,1 до 7,0±1,0 перф. ед.). Время восстановления тканевой перфузии до исходного уровня уменьшилось на 15,2%.

Заключение. Комбинированная терапия телмисар-таном и ГХТЗ оказывает выраженное антиишемичес-кое действие, повышая физическую толерантность и существенно улучшая качество жизни больных. Это сопровождалось значимым улучшением микрососудистой реактивности и благоприятными изменениями гемодинамических типов МЦ, обусловленных, вероятно, улучшением сосудистой реактивности за счет снижения влияния симпатической нервной системы и уменьшения тканевой активности РААС у данной категории больных.

антигипертензивная эффективность комбинированной терапии блокатором ат1-рецептора ангиотензина II телмисартана и тиазидного диуретика гидрохлортиазида

Нижегородцев М.Ю., Тепляков А.Т., Лукинов А.В., Кузнецова А.В.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель исследования: изучить влияние 3-месячной комбинированной терапии телмисартаном в комбинации с гидрохлортиазидом (ГХТЗ) на суточный профиль

артериального давления (АД) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), ассоциированной с сахарным диабетом (СД) 2-го типа.

Материал и методы исследования. В исследование включено 20 больных ИБС, ассоциированной с СД 2-го типа в возрасте 59,2±5,8 лет. В среднем стаж ИБС составил 6,4±4,8 года, стаж СД 2-го типа - 10,5±5,6 лет. Длительность АГ составила 7,2±2,5 года. Использовалась 3-месячная курсовая терапия телмисартаном в дозе 65±2,4 мг/сут и ГХТЗ в дозе 20±6,1мг/сут. Дозы подбирались индивидуально для каждого больного методом титрования. Антигипертензивный эффект оценивали с помощью суточного мониторирования АД (СМАД) посредством портативных мониторов Astrocard (Россия) до и после окончания терапии.

Результаты. По окончании 3-месячной комбинированной терапии телмисартаном и ГХТЗ показатели СМАД претерпели ряд существенных изменений. Так, среднесуточные показатели САД уменьшились на 15,6% со 150,6±8,5 до 127±6,3 мм рт.ст. (р<0,001), ДАД на 13,7% с 91,7±6,8 до 78,7±5,5 мм рт.ст. (р<0,001), достигнув нормальных величин. Среднедневные цифры САД и ДАД также снизились на 11,2% со 139,2±1,7 до 122,3±1,2 мм рт.ст. и 8,1% с 80±8,0 до 73,5±8,1 мм рт.ст. соответственно (р<0,01). Сред-неночные изменения характеризовались снижением САД на 6,3% с 131,2±5,1 до 122±7,0 мм рт.ст. и ДАД на 6,0% с 71,1±5,2 до 66,8±4,0 мм рт.ст. (р<0,001), достигнув нормы. Индекс времени гипертензии САД отреагировал своим снижением днем на 22,8% с 50,5±1,5 до 38,9±1,3, ночью на 49,1% с 84,0±1,4 до 38,9±2,9 (р<0,001). Для ДАД уменьшение индекса времени составило днем 18,3% с 56,1±1,2 до 45,8±1,2, ночью 28,1% с 65,7±1,8 до 47,3±8,0 (p<0,01), достигая целевых значений. Вариабельность САД днем снизилась на 10,3% с 15,8±1,7 до 14,0±2,0, ночью на 10,3% с 13,2±3,2 до 11,8±2,8 (р<0,001), не превышая нормальных величин. Вариабельность ДАД днем снизилась на 11,8% с 13,9±4,0 до 12,3±2,8, ночью на 17,2% с 10,4±3,2 до 8,6±2,9 (р<0,01). Степень ночного снижения (СНС) САД повысилась на 36,8% с 7,3±5,0 до 10,0±3,6, СНС ДАД повысилась на 40,6% с 9,4±4,4 до 13,3±7,0 (р<0,001), достигнув нормальных значений. По индивидуальным значениям СНС произошли следующие изменения: количество пациентов "dipper" увеличилось на 25% с 8 (20%) до 18 (45%) пациентов, число "non-dipper" уменьшилось на 12,5% с 12 (30%) до 7 (17,5%) больных, количество лиц "night-peaker", равное исходно 2 (5%), по окончании курсовой терапии зарегистрировано не было.

Заключение. Результаты исследования свидетельствуют о хорошей антигипертензивной эффективности, безопасности блокатора АТ1-рецептора ангиотензина II телмисартана в комбинации с тиазидным диуретиком гидрохлортиазидом в дозе 65±2,4 и 20±6,1 мг/сут соответственно. Это позволяет осуществлять эффективный, безопасный и длительный медикаментозный контроль артериальной гипертензии у больных ИБС, ассоциированной с СД 2-го типа.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ КОРТИКАЛЬНЫХ АНАЛИЗАТОРОВ И БАЗАЛЬНЫХ ЯДЕР ГОЛОВНОГО МОЗГА ПО ДАННЫМ МР-ТОМОГРАФИИ У ПАЦИЕНТОВ С РАСПРОСТРАНЕННЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ ПРИ СОМАТОГЕННЫХ ДЕПРЕССИЯХ НА ФОНЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

Нонка Т.Г., Репин А.Н., Шикунов А.А., Шелковникова Т.А., Глушко Т.В., Лебедева Е.В., Сергиенко Т.Н., Усов В.Ю.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Нарушения кровообращения головного мозга у пациентов с распространенным атеросклерозом и в частности при перенесенном в прошлом остром инфаркте миокарда, как правило, выявляются на стадии манифестных ишемических или геморрагических инсультов, малых инсультов или транзиторных ишемических атак. Частота депрессий при начальных стадиях ишемических нарушений головного мозга, их соотношение с морфологическими проявлениями патологии по данным магнитно-резонансной и спиральной рентгеновской компьютерной томографии остается пока малоизученной.

Цель исследования: провести пилотное исследование состояния головного мозга у лиц с обширными перенесенными инфарктами миокарда, с умеренно сниженной насосной функцией левого желудочка и клинически установленной депрессией легкой и средней степени, а также у пациентов без данных за нейропсихиатрические нарушения, по данным магнитно-резонансной томографии головного мозга.

Материал и методы. У 12 пациентов с клинически доказанной соматогенной депрессией, развившейся в сроки 3-10 мес после перенесенного острого инфаркта миокарда левого желудочка, и у 15 пациентов без какой-либо психиатрической патологии, также перенесших ОИМ ЛЖ в сроки 2-12 мес, было выполнено МР-томографи-ческое исследование головного мозга. МРТ проводилась в Т1-, Т2-, T2-irm- взвешенных режимах в аксиальных, сагиттальных и фронтальных плоскостях, в положении пациента лежа, в покое. Пациенты исследованных групп не отличались достоверно по показателям минутного объема, сердечного индекса, фракции выброса левого желудочка и показателям липидного спектра крови.

По данным МРТ оценивались показатели толщины коры в височных, лобных, затылочных и теменных долях, наличие очаговых повреждений в коре и в области базальных ядер, размеры поперечников боковых желудочков, степень выраженности перивентрикулярного отека в окружении передних и задних рогов боковых желудочков. В частности степень нейродистрофии базаль-ных структур оценивалась по соотношению интенсивности Т2-взв.; изображения в них и в области боковых желудочков - как индекс нейродистрофии ИН={ИС Т2-взв. баз.ядр./ ИС Т2-взв. ликв.}.

Результаты. У лиц с депрессиями на фоне перенесенного ОИМ по сравнению с пациентами с нормальным психиатрическим статусом не было выявлено достоверной разницы по показателям размеров боковых желудочков, степени выраженности кортикального отека и ана-

томическим показателям толщины коры по всем отделам больших полушарий.

Достоверный характер носило различие по показателю ИН, составившему 0,43 sd 0,12 для группы лиц с депрессиями и 0,35 sd 0,08 - для пациентов без депрессивных изменений.

Частота очаговых повреждений в области базальных ядер составила соответственно 9/12 и 8/15, не достигая, но приближаясь к порогу достоверности (p=0,076).

Выводы. Таким образом, микроциркуляторные ише-мические повреждения паравентрикулярных и базаль-ных отделов больших полушарий головного мозга сопровождаются достоверно более высокой частотой развития клинически манифестированной депрессии при отсутствии различий в частоте проявления периферических двигательных и сенсорных расстройств или повреждений головного мозга в вертебробазилярном бассейне кровоснабжения.

ВЛИЯНИЕ АТОРВАСТАТИНА НА УРОВЕНЬ ЛЕПТИНА И С-РЕАКТИВНОГО БЕЛКА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ЖЕНЩИН И МУЖЧИН С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

Огуркова О.Н., Суслова Т.Е., Левашкина Е.А., Кулагина И.В., Кошельская О.А.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель исследования: провести сравнительный анализ по полу влияния аторвастатина в дозе 10 мг на концентрацию лептина и С-реактивного белка у больных с ише-мической болезнью сердца и артериальной гипертонией.

Материал и методы. В исследование были включены 15 женщин и 10 мужчин с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией. Исследование было открытым с контрольной точкой через 6 месяцев лечения аторвастатином в дозе 10 мг. В контрольную группу было включено 10 здоровых женщин и 10 здоровых мужчин. Группы пациентов и здоровых доноров были сопоставимы по возрасту (50-55 лет). Определение содержания лептина (нг/мл) в сыворотке крови проводили иммуноферментным методом. Определение уровня С-реактивного белка (мг/л) осуществляли методом прямого флуоресцентно-поляризационного иммуноанализа. Анализ полученных результатов проводили с помощью стандартного пакета программ STATISTICA 6.0. Достоверность различий параметров сравниваемых групп оценивали по непараметрическим критериям U-Манна-Уитни и Вилкоксона.

Результаты. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что до лечения в группе женщин с ИБС и АГ отмечался повышенный уровень лептина (51,53±5,29) по сравнению с группой больных мужчин (19,84±5,29) и с группами здоровых женщин и мужчин (19,70±1,98 и 15,37±3,37 соответственно); p<0,05. Содержание лептина в сыворотке крови мужчин с ИБС и АГ не отличалось от уровня гормона в сыворотке крови здоровых мужчин (19,84±5,29 и 15,37±3,37 соответственно). Уровень С-ре-активного белка в группе больных женщин значительно превышал значение данного показателя в группе больных

мужчин (5,85±0,13 и 2,50±0,07 соответственно), p<0,05 и в группах здоровых женщин и мужчин (0,100±0,001); p<0,05. Содержание СРБ в группе больных мужчин было повышенным по сравнению с группой здоровых добровольцев (2,50±0,07 и 0,100±0,001 соответственно); p<0,05. Шестимесячная терапия аторисом в дозе 10 мг привела к снижению уровня СРБ (2,56±0,07; p<0,05), но не оказала влияния на содержание лептина (56,73±5,60) в группе женщин с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией. После шести месяцев лечения не наблюдалось снижения уровня СРБ (2,56±0,07) в группе мужчин с ИБС и АГ.

Выводы. Шестимесячная терапия аторвастатином в дозе 10 мг приводит к снижению содержания С-реактив-ного белка в сыворотке крови женщин с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией, но не оказывает влияния на уровень лептина у женщин и содержание С-реактивного белка в группе мужчин с ишемичес-кой болезнью сердца и артериальной гипертонией.

ПРОБЛЕМЫ АМБУЛАТОРНОГО ЭТАПА РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С УЧЕТОМ ВОЗРАСТНОЙ СТРУКТУРЫ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ

Округин С.А., Зяблов Ю.И., Гарганеева А.А.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель исследования: проанализировать динамические изменения в возрастной структуре догоспитальной летальности (ДЭ) больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) в Томске за 1984-2007 гг.

Материал и методы. Исследование проведено на основе данных программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда». В 1984 г. было зарегистрировано 739 случаев заболевания ОИМ («определенным» и «возможным»), в 2007 г. - 852. На догоспитальном этапе погибло соответственно 158 и 165 больных.

Результаты. За анализируемый период времени уровень догоспитальной летальности больных ОИМ не изменился и составил соответственно 21,4% и 20% (у мужчин 24% и 22,2%, у женщин - 17,4% и 15%). В течение всего периода наблюдения для ДЭ оказались характерными общеизвестные возрастно-поло-вые особенности. Однако если в 1984 г. в структуре умерших преобладали лица моложе 60 лет - 53,1%, то в 2007 г. ситуация изменилась, и более половины умерших (52,3%) составили уже больные старше 60 лет. Отмечено утяжеление анамнестических данных умерших. Среди них стало больше лиц, страдавших стенокардией напряжения (50% и 64,2%), артериальной гипертонией (41,2% и 76,1%; p<0,05), перенесших ранее ОИМ (30,4% и 40,1% соответственно; p<0,05). Выявлено также существенное увеличение доли «определенного» ОИМ среди погибших на догоспитальном этапе с 18,3% до 56,4% (p<0,05). Обращает на себя внимание тот факт, что за анализируемый период почти в два раза возросло число случаев гибели больных от «повторного» (т.е. возникшего в первые 12 месяцев после предыдущего) ОИМ - с 9,5% до 14,3% (p<0,05).

В 43,6% случаев смерть была внезапной, в том числе в 61,1% она наступила в течение часа. Из числа всех погибших только половина получали адекватную амбулаторную терапию, а регулярно наблюдались в поликлинике только 17% умерших.

Выводы. Таким образом, за 24-летний период уровень догоспитальной летальности больных ОИМ в Томске остался неизменным. Однако в возрастной структуре больных отмечена явная тенденция к их постарению. Полученные данные позволяют сделать вывод о необходимости восстановления в полном объеме диспансеризации лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно перенесших ОИМ, а также разработки целевой системы реабилитации подобных больных на амбулаторном этапе с учетом возрастных особенностей контингента.

ПЕРЕНОСИМОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ КАРДИОМАГНИЛА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Онищенко Е.Г., Попова Н.И., Котарова Л.В.

Городская клиническая больница №1, новокузнецк

Ацетилсалициловая кислота (АСК) широко используется в комплексной терапии ишемической болезни сердца (ИБС) как ингибитор функции тромбоцитов и до настоящего времени остается наиболее широко применяемым дезагрегантом. В то же время терапия АСК ограничивается желудочно-кишечными осложнениями - болями в эпи-гастральной области, изжогой, эрозиями слизистой оболочки, кровотечениями. Для снижения частоты и тяжести побочных эффектов используют комплекс АСК с гидрок-сидом магния (кардиомагнил, <^усоше&>), оказывающий защитное действие на слизистую оболочку желудка.

Цель: оценить переносимость кардиомагнила и выявить частоту возникновения и тяжесть желудочно-кишечных осложнений у больных ИБС.

Материал и методы. В исследование включили 52 пациента в возрасте от 35 до 73 лет с ИБС, перенесенным инфарктом миокарда, которым были проведены кардиохирургические вмешательства (ЧТКА со агентированием, АКШ, МКШ). У 38 пациентов в анамнезе не было заболеваний ЖКТ, у 7 была язвенная болезнь, у 7 - хронический гастрит. Все пациенты получали комплексную терапию, включающую статины, В-блокаторы, ингибиторы АПФ, а также кардиомагнил 75 мг в сутки. Срок наблюдения составил 6 месяцев. Побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта оценивали клинически (жалобы, осмотр) и по результатам проведенной фиброгастродуоденоскопии (ФГДС).

Результаты. У 38 пациентов, не имеющих в анамнезе заболеваний ЖКТ, клинически и по результатам ФГДС не выявлено побочного действия кардиомагнила на ЖКТ (73,1%). У 6 пациентов с язвенной болезнью обострения не наблюдалось (85,7%), у одного пациента были жалобы на боли в эпигастральной области, и на ФГДС были выявлены свежие эрозии слизистой желудка (14,3%). У 4 пациентов с хроническим гастритом обострения заболевания не выявлено (57,1%), у 3 были жалобы на изжогу, и на ФГДС выявлены эрозии слизистой желудка (42,9%). 110

Выводы:

1. Кардиомагнил является хорошо переносимым и безопасным лекарственным препаратом у пациентов, не имеющих заболеваний ЖКТ.

2. У пациентов с заболеваниями ЖКТ (язвенная болезнь, хронический гастрит) кардиомагнил может вызвать обострение заболевания и появление эрозий слизистой ЖКТ.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЫ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Онищенко Е.Г., Попова Н.И., Котарова Л.В.

Городская клиническая больница №1, новокузнецк

В лечении пациентов с ИБС используются различные формы ацетилсалициловой кислоты (АСК) - аспирин, кишечно-растворимая форма (тромбоАСС), а также комплекс АСК с гидроксидом магния, оказывающий защитное действие на слизистую ЖКТ (кардиомагнил).

Цель: сравнить переносимость и безопасность лечения обычной (аспирин) и кишечно-растворимой формы АСК (тромбоАСС), а также кардиомагнила.

Материал и методы. В исследование включили 113 пациентов в возрасте от 35 до 73 лет с ИБС, из них 98 (86,7%) перенесли инфаркт миокарда, у 15 была стенокардия II- III ф. кл. (13,2%). У 25 пациентов в анамнезе были заболевания ЖКТ (22,1%), из них у 14 - язвенная болезнь (12,3%), у 11 - хронический гастрит (9,7%). Пациенты получали стандартную терапию ИБС (статины, ß-блокаторы, ингибиторы АПФ). Обычную АСК принимали 23 больных, 28 - тромбоАСС, 52 - кардиомагнил. Всем пациентам были проведены кардиохирургические вмешательства (ЧТКА со агентированием, АКШ, МКШ), во время подготовки к операции проводили фиброгаст-родуоденоскопию (ФГДС). Срок наблюдения больных составил 6 месяцев.

Результаты. При лечении обычной формой АСК желудочно-кишечные расстройства (боли в эпигаст-ральной области, изжога, тошнота) наблюдались у 9 больных (39,1%), из них у 5 был хронический гастрит, у 2 пациентов в анамнезе не было заболеваний ЖКТ. У 2 пациентов (8,7%), не имеющих в анамнезе заболеваний ЖКТ при отсутствии жалоб, на ФГДС были выявлены эрозии слизистой желудка. У пациентов, принимающих тромбоАСС и не имеющих заболеваний ЖКТ, в 6 случаях (21,4%) отмечались жалобы на боли в эпигастральной области, тошноту, из них эрозии слизистой желудка выявлены у 2 больных (7,1%). Кроме того, эрозии слизистой желудка были выявлены у 2 пациентов, у которых не было жалоб со стороны ЖКТ (7,1%). У 3 пациентов, принимающих кардиомагнил (5,7%), были жалобы на боли в эпигастральной области, при этом на ФГДС эрозивных изменений слизистой не выявлено, у 2 больных с заболеваниями ЖКТ (3,8%) имелись эрозии слизистой желудка.

Выводы:

1. Побочные действия со стороны ЖКТ могут вызывать различные формы АСК.

материалы

2. Отсутствие жалоб пациента со стороны ЖКТ не исключает эрозивного повреждения слизистой желудка.

3. Кардиомагнил является хорошо переносимым препаратом и значительно реже (8,6%) вызывает эрозивные повреждения слизистой желудка в сравнении с кишечнорастворимой формой АСК (28,5%) и обычной АСК (39,1%).

возможно ли ОЦЕНИВАТЬ ТИП РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С ПОМОЩЬЮ КАРДИОРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ?

Ощепкова Е.В., Лазарева Н.В., Коробкова И.З., Атауллаханова Д.М., Рогоза А.Н., Хеймец Г.И.

ФГУ российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ рФ, Москва

Цель: изучить возможности кардиорентгенологичес-ких показателей в оценке ремоделирования левого желудочка у больных артериальной гипертонией.

Материал и методы. Обследовано 110 больных АГ I-II ст., среднего возраста 50,6±1,2 лет, из них 16 АГ I ст. и 94 АГ II ст., умеренного и высокого риска. ГЛЖ оценивали методом ЭхоКГ «System-5» (фирмы "GE''-США), Vivid 7. ИММЛЖ рассчитывали по формуле R. Deveroux, «Пенн-куб». ГЛЖ считали при ИМ-МЛЖ>125 г/м2 для мужчин и 110 г/м2 - для женщин. Ремоделирование ЛЖ оценивалось по показателю относительной толщины стенок (ОТС) ЛЖ (в зависимости от значения ОТС>0,42), рассчитывалось по формуле: ОТС=(ТМЖП+ТЗСЛЖ)/КДР; где ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки; ТЗСЛЖ - задней стенки ЛЖ; КДР - конечный диастолический размер ЛЖ. Из рентгенологических показателей для оценки ГЛЖ изучали: индекс гипертрофии (hvs) и кардиоторакальный индекс (КТИ). При статистической обработке результатов использовали t-критерии Стьюдента. Для сравнения информативности выявления ГЛЖ использовался точный критерий Фишера (p<0,05).

Результаты. Ремоделирование ЛЖ выявлено у 69% больных АГ, у женщин - в 74%, у мужчин - в 62% случаев. Показатель hvs был выше при концентрической ГЛЖ (К ГЛЖ) -11,9±1,1 мм и эксцентрической (Э ГЛЖ) - 11,7±0,7 мм соответственно в отличие от группы с нормальной геометрией ЛЖ=8,9±0,8 (p<0,05). Показатель hvs у мужчин наиболее информативен в группе с К ГЛЖ (12,1±1,6 мм) и Э ГЛЖ (13,0±0,4 мм), чем в группе с нормальной геометрией hvs (6,3±0,2 мм). У женщин показатель hvs не зависел от типа ремоделирования ЛЖ. Показатель КТИ ср. был достоверно выше в группе с К ГЛЖ и Э ГЛЖ 50,2±0,8% и 50,2±1,08% соответственно по сравнению с группой с нормальной геометрией ЛЖ. КТИ у мужчин был в пределах нормальных значений и не зависел от типа ремоделирования ЛЖ. Показатель КТИ был достоверно выше у женщин с ГЛЖ, но достоверно не отличался в группе женщин с К ГЛЖ и Э ГЛЖ (р<0,6).

Выводы. Кардиорентгенологический показатель индекс гипертрофии (hvs) был достоверно выше при кон-

центрической и эксцентрической гипертрофии миокарда левого желудочка у больных АГ в отличие от лиц с нормальной геометрией левого желудочка.

суточный ПРОФИЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И КОРОНАРНЫЙ РЕЗЕРВ В ПЕРЕДНЕЙ НИСХОДЯЩЕЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ И КОНЦЕНТРИЧЕСКОЙ ГИПЕРТРОФИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Павлюкова Е.Н., Аксенова А.А., Масунов В.Н., Карпов Р.С.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель: изучить взаимосвязь линейной скорости кровотока и величины коронарного резерва (КР) в передней нисходящей коронарной артерии (ПНА) с суточным профилем артериального давления (АД) у больных гипертонической болезнью (ГБ) с ангиографически нормальными коронарными артериями.

Материал и методы. Исследования выполнены у 40 больных с ГБ (средний возраст 49,54±3,34 лет) с уровнем артериального давления выше 150/90 мм рт.ст. Выделено две группы больных: I - с концентрической гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) и массой миокарда ЛЖ (ММЛЖ) 393,45±131,98 г., которую составили 18 пациентов, и II -22 пациента без ГЛЖ. с ММЛЖ 172,40± 56,32 г.

Эхокардиография выполнена по стандартной методике с расчетом ММЛЖ по критериям PENN и ММЛЖ по формуле Devereux. Визуализация проксимального и дистального сегментов ПНА осуществлена из трансторакального доступа из модифицированных проекций (парастернальной - для проксимального сегмента ПНА и апикальной - для дистального сегмента ПНА) с расчетом интеграла скорости, максимальной и средней скорости потоков. КР оценен по стандартной методике. Суточный профиль АД выполнен с помощью Spacelab, 90207 по общепринятой методике.

Установлена взаимосвязь (p<0,01) между степенью снижения систолического и диастолического АД (САД и ДАД) в ночное время и максимальной и средней скоростью потока в дистальном сегменте ПНА: у «non-dipper» максимальная и средняя скорости потока статистически значимо ниже по сравнению с «dipper». КР в дистальном сегменте ПНА был ниже у «non-dipper» по сравнению с «dipper» ( СИСАД - 1,65±0,62 усл.ед. vs 2,25±0,24 усл. ед.; р=0,03: СИДАД - 1,20±0,62 усл.ед. vs 2,25±0,36 усл. ед.: р=0,02). Выявлены корреляционные связи КР в дистальном сегменте ПНА с САД24 (r=0,78; p=0,01), ДАД24 (r=0,80; p=0,001), САД в дневное время (r=0,72; p=0,02), нагрузкой ДАД за сутки (r=0,53; p=0,002) и в дневное время (r=0,54; p=0,01), нагрузкой САД в ночное время (r=-0,53; p=0,01), вариабельностью ДАД в дневное (r=-0,77; p=0,01) и ночное время (r==0,76; p=0,02).

Таким образом, степень снижения САД и ДАД, нагрузка давлением оказывают свое влияние на величину КР в дистальном сегменте ПНА у больных с концентрической ГЛЖ при ангиографически нормальных коронарных артериях.

продольная деформация миокарда и скорости кровотока в передней нисходящей коронарной артерии у больных гипертонической 6олезнью и концентрической гипертрофией левого желудочка

Павлюкова Е.Н., Аксенова А.А., Столярова В.А., Карпов Р.С.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель: изучить деформационные свойства миокарда и скорость коронарного потока в передней нисходящей коронарной артерии (ПНА) у больных гипертонической болезнью (ГБ) с ангиографически нормальными коронарными артериями.

Исследования выполнены у 40 больных с ГБ (средний возраст 49,54±3,34 лет) с уровнем артериального давления выше 150/90 мм рт.ст. Выделено две группы больных: I - с концентрической гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) и массой миокарда ЛЖ (ММЛЖ) 393,45±131,98 г., которую составили 18 пациентов, и II - 22 пациента без ГЛЖ с ММЛЖ 172,40± 56,32 г.

Эхокардиография выполнена по стандартной методике с использованием второй гармоники и режимов тканевого допплеровского изображения миокарда (Strain Rate/ Strain). Трансторакальным доступом из модифицированных позиций визуализировали проксимальный и дис-тальный сегмент ПНА с расчетом интеграла скорости, максимальной и средней скорости в диастолу и систолу. Оценка коронарного резерва (КР) выполнена по стандартной методике. В режиме of-line определяли процент деформации Strain и скорость деформации (Strain Rate).

Установлено снижение процента продольной деформации в сегментах кровоснабжаемой ПНА по сравнению со значениями Strain у больных без ГЛЖ и практически здоровых лиц (n=12). Значения Strain коррелировали с ММЛЖ (r=-0,39-0,48; p<0,02). Максимальная и средняя скорость кровотока в проксимальном и дистальном сегментах, ПНА и КР были снижены при концентрической ГЛЖ (КР при концентрической ГЛЖ - 1,88±0,70 усл.ед. по сравнению с пациентами с ГБ без ГЛЖ - 2,52±0,77 усл.ед. и практически здоровыми лицами 3,36±0,15 усл.ед.; р=0,04; F-3,94) . Выявлены корреляционные связи между Strain и максимальной и средней скоростями потоков в ПНА (r=-0,56-0,68; p<0,01).

Таким образом, процент продольной деформации снижен при концентрической ГЛЖ у больных с ГБ. Strain взаимосвязан с линейной скоростью потока в проксимальном и дистальном сегментах ПНА.

ОТНОШЕНИЕ ПЕДАГОГОВ ТОМСКА К ВОПРОСАМ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ у ШКОЛЬНИКОВ-ПОДРОСТКОВ

Палий И.А., Линок Е.А., Трубачева И.А.*

МЛпУ ЗОТ «Центр медицинской профилактики»; Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск*

Цель исследования: оценить существующую практику по укреплению здоровья подростков в школах г. Томска для разработки профилактических программ. 112

Материал и методы. Анонимным сплошным опросным методом на рабочих местах изучены мнения 120 учителей (все женщины) школ г. Томска с использованием специально разработанной анкеты.

Результаты исследования. Оценивают состояние своего здоровья как хорошее 11,1% учителей, как удовлетворительное - 77,8%, как плохое - 8,3% респондентов. Только 11,1% респондентов считают, что в школе достаточно внимания уделяется укреплению здоровья и профилактике заболеваний у учителей, другого мнения придерживаются 74,2% респондентов.

На вопрос «Как вы считаете, достаточное ли внимание уделяется в школе вопросам укрепления здоровья, профилактики поведенческих факторов риска у детей?» 50% респондентов ответили «да, достаточно»; 30,6% опрошенных не согласились с этим утверждением. Отметили, что в школьной программе выделены «специальные» часы для формирования определенных навыков здорового образа жизни у детей 52,8% респондентов.

Считают, что вопросы формирования здорового образа жизни в школе освещаются на уроках ОБЖ 91,7% респондентов, физической культуры - 83,3%, по общеобразовательным предметам - 52,8%, на внеклассных мероприятиях - 86,1% учителей. По мнению 93% респондентов, распространять в школе информацию о ЗОЖ необходимо на уроках, внеклассных мероприятиях и через создание в школе общей обстановки, способствующей сохранению здоровья. На вопрос «Нужна ли программа здорового образа жизни в школе, направленная на укрепление здоровья детей и профилактику поведенческих факторов риска?» 86,1% респондентов ответили положительно. При этом 98% из них считают, что в эту программу должны быть вовлечены дети, родители, психологи, врачи и весь школьный персонал. Но если бы такая программа реализовывалась в школах, то только 63,9% учителей хотели бы принять в ней участие.

Следует отметить, что 77,8% респондентов согласны 1 раз в месяц десять минут своего урока посвятить вопросам ЗОЖ и профилактики заболеваний. Также следует подчеркнуть, что 86,1% учителей желают получать больше информации о том, как сохранить и укрепить здоровье детей в школе, 72% респондентов хотели бы получать данную информацию, присутствуя на встречах с врачами и другими специалистами, а также участвуя в различных оздоровительных мероприятиях.

Заключение. Согласно мнению опрошенных педагогов, в школах города проводится работа по формированию здорового образа жизни среди школьников-подростков. Однако с целью повышения эффективности работы по профилактике поведенческих факторов риска необходим системно образующий подход к решению данной проблемы. Необходимы целевые профилактические программы, которые должны иметь комплексный характер и обязательно включать информационно-образовательный и профилактический модуль для самих педагогов.

материалы

испол ЬЗовАНиЕ АНТиортосТАТиЧЕской пробы для прогнозирования течения сочетанных заболеваний: хронического пылевого бронхита, ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии

Панев Н.И. 1, Коротенко О.Ю. 1, Филимонов С.Н.2

1Учреждение рАМн нИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО рАМн, новокузнецк;

2ГОУ ДпО новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей росздрава

Цель исследования: изучение возможностей ЭхоКГ с нагрузочной пробой в виде антиортостатической пробы (АОП) для определения прогноза течения сочетанных заболеваний: хронического пылевого бронхита (ХПБ), ишемической болезни сердца (ИБС) и артериальной гипертензии (АГ).

Материал и методы. Обследован 91 больной с ранее диагностированным ХПБ в возрасте от 40 до 55 лет. В контрольную группу вошли 30 шахтеров, длительно работающих в условиях повышенной запыленности, без патологии легких и сердечно-сосудистой системы. Эх-окардиография проводилась на системе "ALOKA SSD 5500" (Япония) по стандартной методике. Определялись исходные структурно-функциональные показатели сердца, после чего выполнялась АОП, моделирующая увеличение преднагрузки и усугубляющая проявление дисфункции миокарда (поднимали ножной конец кушетки на 45 градусов на 10-15 минут). Изучали динамику показателей систолической и диастолической функций левого (ЛЖ) и правого (ПЖ) желудочков, а также среднее давление в легочной артерии (СрДЛА) до и после АОП. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Excel. Определяли среднюю арифметическую и ошибку средней (М±т). Для определения достоверности различий использовали критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования. Были выделены 4 группы больных: 1-я - 23 больных ХПБ; 2-я - 24 больных ХПБ в сочетании с АГ; 3-я группа - 20 больных ХПБ с ИБС; 4-я группа - 24 больных ХПБ с ИБС и АГ. Установлено, что во всех группах больных и в контрольной группе после АОП отмечалось увеличение СрДЛА, но в контрольной группе показатели СрДЛА были в пределах допустимой нормы, то есть не превышали 20 мм рт. ст. (12,54±0,58 мм рт. ст. до АОП и 14,74±0,68 мм рт. ст. после нее). Во всех группах больных ХПБ СрДЛА после АОП превышало допустимую норму (27,76±1,6 мм рт.ст). Показатели систолической и диастоличес-кой функции ЛЖ и систолической функции ПЖ во всех группах обследованных достоверно не отличались до и после АОП. При оценке диастолической функции ПЖ установлено, что соотношение раннего и позднего транстрикуспидальных потоков (Е/А) ПЖ достоверно уменьшилось после АОП в группе больных ХПБ в сочетании с АГ и ИБС. У этих больных Е/А ПЖ после АОП меньше единицы, что указывает на развитие диасто-лической дисфункции по типу нарушения релаксации

(Е/А ПЖ 0,94±0,04). В группе больных ХПБ в сочетании с АГ имеется тенденция к появлению диастоличес-кой дисфункции ПЖ. До нагрузки Е/А ПЖ составляло 1,15±0,05, после - 1,03±0,04.

Выводы. Таким образом, проведение антиортостати-ческой пробы у больных с сочетанием ХПБ с АГ и с ИБС позволяет выявить ранние признаки диастолической дисфункции правого желудочка, которая ухудшает прогноз течения сочетанных заболеваний.

ТИПЫ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО И ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКОВ ПРИ СОЧЕТАНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПЫЛЕВОГО БРОНХИТА С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДцА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Панев Н.И., Коротенко О.Ю., Цай Л.В.

Учреждение раМн нИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО рАМн, новокузнецк

Цель исследования: определить типы ремоделирова-ния сердца у больных хроническим пылевым бронхитом (ХПБ) в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертензией (АГ).

Материал и методы. Нами обследовано 216 больных с ранее диагностированным ХПБ в возрасте от 40 до 55 лет. В контрольную группу вошли 63 шахтера, длительно работающих в условиях повышенной запыленности, но не имеющих патологии легких и сердечно-сосудистой системы. Эхокардиография проводилась на системе "ALOKA SSD 5500" (Япония) по стандартной методике с расчетом индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м2), индекса сферичности (ИС), среднего давления в легочной артерии (СрДЛА, мм рт.ст.) и толщины передней стенки ПЖ (ПСПЖ).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Excel. Определяли среднюю арифметическую и ошибку средней (М±т). Для определения достоверности различий использовали критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования. Были выделены 4 группы больных: 1-я - 98 больных ХПБ; 2-я - 56 больных ХПБ с АГ; 3-я группа - 21 больной ХПБ с ИБС; 4-я группа - 41 больной ХПБ в сочетании с ИБС и АГ.

Установлено, что у больных ХПБ в сочетании с АГ и ХПБ в сочетании с АГ и с ИБС отмечается увеличение объемных показателей левого желудочка (ЛЖ), значимое увеличение толщины стенок ЛЖ, а также ИММЛЖ по сравнению как с контрольной группой, так и с изолированным ХПБ, то есть отмечается концентрическое ремоделирование ЛЖ, а также снижение фракции выброса (ФВ) ЛЖ по сравнению с изолированным ХПБ и контрольной группой. Особенно выраженные изменения отмечаются при одновременном сочетании 3 заболеваний: у больных ХПБ в сочетании с ИБС и АГ. У больных ХПБ в сочетании с ИБС без АГ отмечается значительное увеличение ИС (по сравнению со всеми другими группами) и ФВ ЛЖ - также по сравнению с изолированным ХПБ и контрольной группой. В то же время имеется лишь тенденция к

утолщению стенок ЛЖ и ИММЛЖ, то есть имеется эксцентрическое ремоделирование и снижение функции ЛЖ. Во всех группах больных ХПБ независимо от сопутствующей сердечно-сосудистой патологии отмечалось увеличение толщины ПСПЖ в сочетании со значимым, но невыраженным нарастанием СрДЛА. При этом показатель сократительной функции правого желудочка (ПЖ) - ФВ, а также его объемы не отличались от показателей в контрольной группе. Ремо-делирование ЛЖ и ПЖ у больных ХПБ в сочетании с ИБС и АГ сопровождалось развитием диастолической дисфункции ЛЖ и ПЖ.

Выводы. Таким образом, при сочетании ХПБ с АГ, ХПБ с ИБС и с АГ отмечается концентрическое ремо-делирование обоих желудочков, при сочетании ХПБ с ИБС без АГ - эксцентрическое ремоделирование ЛЖ и концентрическое ремоделирование ПЖ, а возникающая при ИБС и АГ диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ ускоряет развитие хронического легочного сердца у больных ХПБ.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПРЕССИОННОГО И ОПЕРАТИВНОГО СПОСОБОВ В ЛЕЧЕНИИ ЛОЖНЫХ АНЕВРИЗМ БЕДРЕННЫХ АРТЕРИЙ

Панфилов Д.С., Панфилов С.Д.1, Козлов Б.Н., Кузнецов М.С., Шипулин В.М., Гольцов С.Г., Баев А.Е., Панфилова И.Х.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск;

1МЛпУ «Городская клиническая больница №29 -МСЧ ОАО «ЗСМК», новокузнецк

Цель работы: сравнить эффективность консервативного и хирургического лечения и ложных аневризм.

Материал и методы. В исследование включено 26 пациентов (соотношение мужчин и женщин - 1:2) с ложной аневризмой бедренной артерии, развившейся в результате ее катетеризации (коронарография, стенти-рование коронарных артерий, ЭФИ). Средний возраст пациентов составил 61,7±9,4 лет. Все больные разделены на 2 группы. Пациентам первой группы (n=14) проводили консервативное лечение, используя систему бедренного сжатия «FemoStop» (Radi Medical Systems, Швеция). Вторую группу (n=12) составили прооперированные пациенты по поводу сохраняющейся ложной аневризмы. У этих пациентов консервативное лечение оказалось неэффективным. С момента поступления в клинику 23 (88,5%) пациентам проводилась дезагреган-тная терапия. 65,4% пациентов продолжали принимать дезагреганты во время компрессионного лечения.

Диагноз ложной аневризмы ставился на основании типичных клинических и ультразвуковых данных (УЗДС). Всем пациентам проводилась компрессия ложной аневризмы с предварительной ультразвуковой визуализацией. Среднее время компрессии составило 92,2±43,3 минуты. С учетом данных контрольного УЗДС определялась эффективность проведенного лечения и дальнейшая тактика ведения.

Результаты. У всех пациентов оценивалось топог-рафо-анатомическое расположение ложной аневризмы, объем ее полости, диаметр шейки, количество сосудис-114

тых дефектов в артерии. Эффективность компрессионного лечения составила 54%. Эффективность оперативного лечения - абсолютная.

Единственным осложнением нехирургического подхода была преходящая острая нейропатия бедренного нерва (3,8%). Послеоперационные осложнения включили в себя неудовлетворительное заживление кожи, потребовавшее наложение вторичных швов и лимфоррею (11,5%).

Выводы. Компрессионное лечение - эффективный метод лечения посткатетеризационных псевдоаневризм с минимальным количеством осложнений. Показания для этого способа определяются с помощью УЗИ. «Золотым стандартом» лечения ложных аневризм остается операция.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ НЕОБХОДИМЫ ПАЦИЕНТАМ ПОСЛЕ ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА

Пермякова О.В., Тюкалова Л.И., Попов С.В., Вершинина Е.О.

ГОУ ВпО Сибирский государственный медицинский университет росздрава; Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель: доказать необходимость назначения антикоагулянтов непрямого действия (АНД) после имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС).

Материал и методы. В исследование включены 45 больных (средний возраст 66±2,3 лет), которые были рандомизированы на 2 группы: I группа (n=20) - пациенты с имплантированными ЭКС, получавшие сразу после имплантации ЭКС АНД - варфарин; II группа (n=25) - пациенты, не принимающие после имплантации АНД. По длительности ИБС, продолжительности времени имплантации ЭКС, сопутствующей патологии группы не различались. У всех пациентов изучали показатели гемостаза, проводилась перфузионная сцинтиграфия лёгких. Период наблюдения составил 1 год.

Результаты. В течение 1 года наблюдения у пациентов I группы в 2 (10%) случаях отмечено возникновение немассивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) при МНО 1,8 - 2,0. У пациентов II группы признаки ТЭЛА были выявлены в 11 (44%) случаях из 25, причём самые ранние сроки развития ТЭЛА были выявлены через 3 суток после имплантации ЭКС. Факт наличия ТЭЛА у больных был подтверждён перфузи-онной сцинтиграфией лёгких и изменениями в коагу-ляционном гемостазе.

Выводы. Больным после имплантации ЭКС необходимо назначать АНД с целью снижения риска развития ТЭЛА. Частота возникновения ТЭЛА у пациентов, принимающих АНД, снижается почти в 5 раз по сравнению с пациентами, не получавшими терапию антикоагулянтами непрямого действия. Рекомендованы целевые значения МНО 2,0 - 3,0, так как у пациентов с более низкими значениями МНО на фоне приема АНД сохраняется риск развития ТЭЛА.

ОЦЕНКА ДИНАМИКИ УРОВНЯ Pro-ANP В КРОВИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОРОКА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОПУТСТВУЮЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПРЕДСЕРДИЯХ

Петлин К.А., Евтушенко А.В., Стасев А.Н., Евтушенко В.В., Князева Е.К., Кулагина И.В., Лугачева Ю.Г., Шипулин В.М.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель исследования: оценить влияние хирургических вмешательств на предсердиях во время оперативной коррекции порока митрального клапана на уровень Pro-ANP в крови в ближайшем послеоперационном периоде.

Материал и методы. Объектом исследования явились 25 пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении порока митрального клапана. Всем пациентам производился забор крови перед хирургическим вмешательством, на 7-е и 14-е сутки после операции, методом иммуноферментного анализа в плазме забранной крови определялся Pro-ANP. Всем выполнялось протезирование либо кольцевая аннулопластика митрального клапана. Пациенты были разделены на 4 группы: 1-я группа

- 8 человек, средний возраст - 52,25±6,2 года, количество мужчин и женщин разделилось поровну (по 50%), пациентам этой группы выполнялась атриопластика левого предсердия с ушиванием ушка левого предсердия и резекция ушка правого предсердия, радиочастотная фрагментация предсердий по схеме «Лабиринт»; 2-я группа

- 7 человек, средний возраст - 49,29±12 лет, женщин в группе было 3 (43%), мужчин 4 (57%), пациентам этой группы выполнялось ушивание ушка левого предсердия и резекция ушка правого предсердия, радиочастотная фрагментация предсердий по схеме «Лабиринт»; 3-я группа - 7 человек, средний возраст - 46,13±13,5 лет, женщин в группе было 3 (43%), мужчин 4 (57%), пациентам этой группы выполнялась только резекция ушка правого предсердия; 4-я группа - 3 человека, средний возраст - 44,67±4,73 года, 2 женщины и 1 мужчина, в этой группе выполнялась только хирургическая коррекция порока митрального клапана. В подавляющем большинстве случаев этиологией порока митрального клапана явился ревматизм, все пациенты исходно имели IIA степень сердечной недостаточности по классификации Стражеско-Василенко, III функциональнай класс по NYHA.

Результаты. При анализе результатов выявлено, что уровень Pro-ANP в крови пациентов 1-й группы на 7-е сутки после операции снизился в среднем до 48,35% от исходного значения, а на 14-е сутки - до 42,29%. Уровень Pro-ANP в крови пациентов 2-й группы на 7-е сутки после операции снизился в среднем до 73,66% от исходного значения, а на 14-е сутки его содержание выросло до 89,85% от исходного. Уровень Pro-ANP в крови пациентов 3-й группы на 7-е сутки после операции составил в среднем 145,37% от исходного значения, а на 14-е сутки его содержание снизилось до 101,23% от исходного. Уровень Pro-ANP в крови пациентов 4-й группы на 7-е сутки после операции составил в среднем 144,36% от исходного значения, а на 14-е сутки 126,02%. Различия в динамике уровня Pro-ANP в крови пациентов 1-й

и 2-й группы достоверны на 7-е сутки (р=0,02) и на 14-е сутки (р=0,0026). Различия между 1-й и 3-й группами также достоверны на 7-е сутки (р=0,015) и на 14-е сутки (р=0,0026). Разница в изменении уровня Рго-АМР во 2-й и 3-й группах недостоверна (р>0,05).

Выводы. Радиочастотная фрагментация предсердий по схеме «Лабиринт» не приводит к достоверному снижению уровня Рго-АМР. Значительное снижение продукции Рго-АМР наблюдается в тех случаях, когда фрагментация предсердий сочетается с атриопластикой левого предсердия.

ОБМЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ В ФОРМИРОВАНИИ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

Плотникова И.В., Чурилова В.О., Трушкина И.В., Горячева Е.Г.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель работы: оценить вклад компонентов МС в формирование эссенциальной артериальной гипертензии (ЭАГ) в подростковом возрасте

Материал и методы. Нами обследовано 229 подростков с ЭАГ на разных этапах ее становления в возрасте 12-18 лет. Средний возраст обследованных составил 14,9±2,0 лет. Всем пациентам было проведено суточное мониторирование АД, по результатам которого были сформированы группы наблюдения: 1-я группа- пациенты с феноменом «гипертонии белого халата» - 98 человек (30,1%), 2-я группа- подростки с лабильной артериальной гипертензией - 108 человек- (33,1%) и 3-я группа - подростки со стабильной артериальной гипертензией (ст. АГ) - 93 человека (28,5%). Контрольную группу составили 27 человек, сопоставимых по полу и возрасту с подростками групп наблюдения Выявление маркеров МС мы проводили на основании российских рекомендаций от 2007 г. и рекомендаций Комитета экспертов по диагностике, оценке и лечению гиперхолестеринемии у взрослых Национального института здоровья США, адаптированных на подростковый возраст.

Результаты. Синдром инсулинорезистентности (ИР) был выявлен всего у 2,3% подростков с ЭАГ, 85,7% из которых имели ст. АГ. Обращает на себя внимание тот факт, что не во всех случаях абдоминальное ожирение сопровождалось ИР. Только у половины из этих пациентов было отмечено данное сочетание маркеров. Среди подростков без наличия висцерального ожирения ИР в виде гиперинсулинемии и повышения индекса инсули-норезистентности (ИИР) НОМА присутствовал у 7,4% подростков с ЭАГ на разных этапах ее формирования, при этом только у трети обследованных была выявлена избыточная масса тела. Самые высокие средние значения ИИР НОМА по отношению к группе контроля с поправкой на пол и возраст были выявлены только в группе подростков со ст. АГ, и разница этих значений составила 1,79 (95%ДИ 1,01:3,59), р=0,049). Среди подростков с ЭАГ в 13,1% случаях было выявлено нарушение углеводного обмена, которое является косвенным признаком ИР. Нами не обнаружены выраженные изменения липид-

ного спектра у подростков с эссенциальной АГ. Только в группе со ст. АГ по отношению к контролю с поправкой на пол и возраст была выявлена клинически значимая разница средних значений уровня ТГ и ХС ЛПОНП (р=0,027 и р=0,027 соответственно). Гиперурикемия была документирована у 72,1% подростков с ЭАГ на разных этапах ее становления и у 22% - в группе контроля, без наличия достоверных взаимосвязей между группами наблюдения. Клинически значимая разница средних цифр уровня мочевой кислоты по отношению к контролю с поправкой на пол и возраст была зафиксирована только в группе пациентов со ст. АГ и составила 65,41 мкмоль/л (95%ДИ 19,89 : 110,94), р=0,0051.

Выводы. Компоненты МС начинают формироваться задолго до его клинического проявления. Обменные нарушения на стадии формирования АГ способствуют ее стабилизации.

сравнительная характеристика степени

сЛАДЖиРОВАНиЯ Эритроцитов У БОЛЬНЫХ

ишемической болезнью сердца, получавших гепарин и АНТиоксиДАНТЫ

Подхомутников В.М., Мулерова Т.А.

ГОУ ДпО новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей росздрава

Цель исследования: определить динамику степени сладжирования эритроцитов у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) до и после употребления гепарина и антиоксиданта.

Материал и методы. В условиях кардиологического стационара проводилось обследование 32 пациента с ИБС: 17 мужчин, 15 женщин. Средний возраст

- 56,5±7,3. Нестабильная стенокардия (НС) была у 18 пациентов, стабильная стенокардия (СС) - у 14. Все пациенты принимали нитраты, ß-блокаторы, дезагреган-ты, антагонисты Са. С помощью импедансного метода исследовали структурные компоненты тела: %воды, %жира, %мышечной массы, уровень висцерального жира и костной массы. Степень сладжирования эритроцитов оценивали с помощью темнопольной микроскопии свежей капли крови при увеличении 1500 раз. Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа -пациенты с НС, у них оценивали степень сладжирова-ния эритроцитов до начала лечения гепарином , через час после внутривенного введения пяти тысяч ед. гепарина. Этим же пациентам следом давали антиокси-дант, и через час после его приема повторно исследовали уровень сладжирования эритроцитов. 2-я группа

- пациенты со СС, у них степень сладжа эритроцитов осуществляли до начала лечения антиоксидантом и через час после его приема. В качестве антиоксиданта использовали микрогидрин, в состав одной капсулы которого входили: кремния гидрид 4,4 мг, магния ас-корбат и цитрат - 60 мг, витамин С - 54 мг, маннитол -5 мг. Оценивали среднее значение показателей ± стандартное отклонение (сигма).

Результаты исследования. Женщины имеют более низкий процент воды - 43,8±5,08, мужчины - 51±3,8 (р<0,001), более низкое содержание висцерального 116

жира - 9,3±4,3 кг, мужчины - 13,7±4,14 (р<0,003) и костной массы - 2,3±0,3 кг, мужчины - 3±0,3 (р<0,001), но более высокий процент общего жира - 37,35±7,89, мужчины - 28,1±7,05 (р<0,001). Степень сладжа эритроцитов у больных 1-й группы до гепарина составляла 56,67±23,38%, а через час после его введения снижалась до 30,0±12,65% (р<0,03). После употребления микрогидрина отмечалось дальнейшее снижение степени сладжирования до 14,17±13,93% (р<0,06). У пациентов 2-й группы степень сладжа эритроцитов исходно не отличалась от таковой пациентов 1-й группы (54,28±12,72%). Через час после микрогидрина степень сладжа эритроцитов составляла у них 17,86±15,24% (р<0,001).

Выводы: У больных ИБС гепарин улучшает реологические свойства крови, снижая степень сладжирования эритроцитов на 47%. Аналогичный эффект оказывает и микрогидрин, снижая степень сладжирования эритроцитов на 67%.

ОТНОШЕНИЕ К ЛЕЧЕНИЮ СРЕДИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА СИБИРИ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ

Поликарпов Л.С., Деревянных Е.В., Петрова М.М.

ГОУ ВпО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития рФ»

Цель: изучить отношение к лечению среди медицинских работников мужчин и женщин крупного промышленного города Сибири.

Объект исследования: обследована организованная популяция медицинских работников обоего пола города Красноярска.

Материал и методы: анкетирование, клинический осмотр, регистрация ЭКГ, измерение артериального давления (АД) по стандартной методике (за артериальную гипертонию брались цифры АД 140 мм рт.ст. и выше для систолического и (или) 90 мм рт.ст. и выше для диа-столического АД, а также лица с нормальным АД, принимавшие гипотензивные препараты последние две недели), антропометрия. Статистическая обработка материалов осуществлялась с использованием возможностей современной вычислительной техники на базе следующих компьютерных приложений: MS Access, MS Exel, Statistika For Windows 6.0.

Полученные результаты. Среди обследуемых женщин с артериальной гипертонией (АГ) получали лечение 51,8%. Нерегулярно лечились 22,6%, регулярно - 28,9%, достигли целевых уровней АД 19,6%.. Отказ от лечения составил 17,5%. С возрастом обследуемые принимали гипотензивную терапию чаще. Показатели приверженности к лечению и контроль АД у врачей были выше по сравнению с младшим, средним медицинским и обслуживающим персоналом, причем отличия в контроле АД были статистически значимы (р<0,05).

У мужчин медицинских работников получали лечение 35,4%, регулярно лечились - 18,5% , нерегулярно

- 16,8%, а адекватно лечились всего 12,4%. Отказ от лечения составил 20,4%. При изучении отношения к лечению в зависимости от возраста отмечалось, что в возрастной группе 20-29 лет получали лечение всего 9,1%, в дальнейшем этот показатель увеличивался и достигал максимума в возрастной группе 40-49 лет в возрастных группах 50-59, 60 лет и старше количество лиц, получавших гипотензивную терапию, несколько снижался, аналогичная картина наблюдалась в отношении регулярного лечения и контроля. Наибольшее количество обследуемых, которые отказывались от лечения, приходились на возрастные группы 20-29 лет и 60 лет и старше. В группе 40-49 лет показатели лечения и контроля АД были статистически значимо выше.

Заключение. Приверженность к лечению среди медицинских работников выше, чем в других организованных и неорганизованных популяциях. С возрастом женщины принимают гипотензивную терапию чаще. Приверженность к лечению, а также контроль был выше у врачей. Женщины-медицинские работники чаще и эффективней лечатся, чем мужчины.

ЭНАЛАПРИЛ И ПЕРИНДОПРИЛ ВО ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И СИСТОЛИчЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Попелышева А.Э. 1, Гринштейн Ю.И. 1, Барбараш О.Л. 2, Яхонтов Д.А.3, Осетрова Н.Б.

1ГОУ ВпО «Красноярский государственный

медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-

Ясенецкого Минздравсоцразвития рФ»;

2ГОУ ВпО Кемеровская государственная

медицинская академия;

3ГОУ ВпО новосибирский государственный

медицинский университет

Цель работы: выполнить сравнительное исследование эффективности эналаприла и периндоприла у больных с артериальной гипертонией (АГ) и систолической дисфункцией миокарда левого желудочка (СДМ ЛЖ).

Материал и методы. В проспективное рандомизированное открытое сравнительное 24-недельное исследование было включено 40 больных (23 мужчины и 17 женщин) с АГ и СДМ ЛЖ, которые были разделены на 2 группы по 20 человек. Первую (средний возраст 56,15±2,07 лет) составили пациенты на терапии эналаприлом (10-20 мг/сут), вторую (средний возраст 60,95±2,08 лет) - на лечении периндоприлом (4-8мг/сут). Препараты назначались после отмывочного периода (3-7 дней). До и после лечения проводилось суточное мониторирование АД (СМАД) с использованием аппарата Мн-СДП-2 (Вр1аЬ), фирмы ООО «Петр Телегин» (Россия) в течение 24 часов с интервалами в дневное время 15 минут, в ночное

- 30 минут. У всех больных до и через 24 недели терапии выполнялась ЭхоКГ. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Statistika 6,0.

Результаты. Положительный достоверный результат (достижение целевого уровня АД) был получен в обеих группах после 24 недель терапии, причем снижение суточного систолического АД (САД) и диастолического

(ДАД), а также ДАД в ночное время в группе эналаприла было более выраженным. Средние значения суточного индекса (циркадный ритм) АД улучшились в обеих группах, причем в большей степени в группе эналаприла (для ДАД), хотя не превысили значений более 10% (нондип-перы, р<0,05). «Нагрузка давлением» по индексу времени гипертензии на фоне терапии достоверно снизилась с уровня более 50% до нормальных значений в обеих группах (менее 31% в дневное время), причем более значимо в ночное время в группе эналаприла (менее 31%, р<0,04). «Насосная» функция сердца (ФВ,% и тест 6-минутной ходьбы) статистически значимо улучшилась (р<0,02) в обеих группах.

Заключение. В результате 24-недельного лечения целевые значения АД были достигнуты в обеих группах, что ярко продемонстрировано данными СМАД. В обеих группах отмечен статистически значимый кардиопро-тективный эффект. При этом был выявлен более выраженный достоверный антигипертензивный (особенно в ночное время) эффект эналаприла, несмотря на наличие в группе более тяжелых пациентов.

УЛУЧШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ БИВЕНТРИКУЛЯРНОЙ СТИМУЛЯЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОДНОФОТОННОЙ ЭМИССИОННОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

Попов С.В., Антонченко И.В., Савенкова Г.М., Лебедев Д.И., Криволапов С.Н., Минин С.М.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Одной из актуальных проблем кардиологии является хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Отмечается постоянный рост смертности от ХСН во всех возрастных категориях, половина пациентов (пац.) с ХСН умирают в течение первых 4 лет с момента постановки диагноза, а в случае тяжелого течения столько же пац. умирают в течение года. Одним из эффективных методов лечения пациентов с ХСН и нарушением внутрижелу-дочковой проводимости признается сердечная ресинхро-низирующая терапия (СРТ). Результаты многоцентровых исследований MUSTIC и KORP свидетельствуют о том, что СРТ приводит к улучшению клинического течения ХСН и увеличению продолжительности жизни пациентов. Однако несмотря на все успехи СРТ, до сих пор остается проблема нереспондеров СРТ. По данным различных авторов, количество пациентов, не отвечающих на проводимую СРТ, составляет от 20% до 30% от общего числа респондентов.

Цель исследования: определение места локализации электрода для стимуляции левого желудочка при СРТ.

Материал и методы. В исследование включено 10 пац. в возрасте от 32 до 75 лет (55±12). ИБС была диагностирована у 6 пац., дилатационная кардиомиопатия - у 4 пац. У всех пац. имелась СН III ФК по NYHA, ФВ ЛЖ составила 24±9,8%, дистанция 6-минутной ходьбы - 248±18 м, конечно-диастолический объем (КДО) - 219,4±60 мм. Лекарственная терапия включала ингибиторы АПФ, диуретики, бета-адреноблокаторы, антагонисты альдостеро-на, вазодилататоры, сердечные гликозиды в оптимальных

дозах. Несмотря на это СН прогрессировала. Всем пациентам выполнялась коронаровентрикулография для верификации ИБС с последующей реваскуляризацией миокарда по показаниям, и всем пациентам до имплантации бивен-трикулярных аппаратов проводилась однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) для оценки миокардиальной перфузии в участках дисинхронии миокарда левого желудочка (ЛЖ).

Для СРТ использовали имплантируемые устройства: 6 аппаратов Insync III Protect, 4 аппарата Insync Sentry. Для стимуляции правого желудочка электрод устанавливали в верхушку правого желудочка, для стимуляции ЛЖ - в коронарную вену (7 пац. - в боковую вену, 2 - в задне-боковую вену, 1 - в переднебоковую вену). Электрод для стимуляции ЛЖ по возможности устанавливали в область наиболее позже сокращающихся участков миокарда со сниженной перфузией (у 7 пац. - перегородочная область и верхушка ЛЖ, у 2 пац.- перегородочная область, 1 пац.- верхушка ЛЖ). Качество жизни оценивали с использованием опросника SF-36.

Результаты. Контрольное обследование на фоне бивентрикулярной стимуляции было проведено на 10-й день после имплантации аппарата для СРТ. У всех пац. была отмечена положительная динамика: увеличилась ФВ ЛЖ до 33±4,9% (на 37%), ФК СН уменьшился с 3,0 до 2,1±0,6, дистанция 6-минутной ходьбы увеличилась с 248±117 м до 325±119 м (на 77 м). Наметилась тенденция к уменьшению КДО ЛЖ с 219,4±60 до 211,2±3,7 мл (на 8 мл). У 8 пац. отмечалось увеличение миокардиальной перфузии в участках нарушенной последовательности сокращения миокарда ЛЖ, у 2 пац. перфузия миокарда осталась на прежнем уровне.

У всех пац. наблюдалось увеличение всех показателей качества жизни по опроснику SF-36: отмечено улучшение физического, ролевого, социального и психологического функционирования.

Выводы. Выбор места имплантации электрода для стимуляции ЛЖ с учетом перфузии миокарда, определенной методом ОЭКТ, позволяет улучшить эффективность СРТ, уменьшить ФК СН и улучшить качество жизни пациентов с ХСН и диссинхронией желудочков.

оптимизация лечения больных с хронической сердечной недостаточностью, перенесших острый коронарный синдром

Попонина Т.М., Нолль Е.С., Попонина Ю.С., Портнягин Б.Ф., Столяров В.А.

ГОУ ВпО Сибирский государственный медицинский университет росздрава; Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск; Томский военно-медицинский институт

Цель работы: изучить возможность оптимизации лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных, перенесших острый коронарный синдром.

Материал и методы. Обследовано 60 больных ише-мической болезнью сердца стенокардией напряжения ФК III, течение которой осложнилось развитием ХСН II - III ст. ФК III (NYHA) с ФВ<35%. Средний возраст больных 118

составил 60,4±1,7 лет. На фоне общепринятой терапии ХСН, включающей ингибиторы АПФ, р-адреноблока-торы, диуретики и сердечные гликозиды, пациентам I группы (п=30) был назначен Кардостен - препарат, содержащий сверхмалые дозы аффинно очищенных антител к С-концевому фрагменту рецепторов первого типа ангиотензина-П (6 табл/сут), пациентам II группы (п=30) - плацебо. У 43 больных в анамнезе выявлен крупноочаговый инфаркт миокарда, у 9 пациентов - мозговой инсульт, у 49 - артериальная гипертония, у 28 - постоянная форма фибрилляции предсердий. Заболевание протекало на фоне сахарного диабета у 19 больных. Оценка эффективности лечения больных осуществлялась исходно и через 6 мес по динамике клинического состояния, толерантности к физической нагрузке (ТФН), качества жизни, морфофункциональных параметров сердца.

Результаты. Исходно лечебные группы статистически значимо не различались по изучаемым параметрам. Через 6 мес в обеих группах ФК ХСН и ТФН не изменились; ФВ увеличилась в группе Кардостена с 27% до 33% (р=0,00001) и стала выше, чем во II группе (р=0,009). У большинства больных группы Кардостена (20) отмечалось увеличение фракции выброса (от 1 до 22%), у одного больного не было изменения фракции выброса, а у 7 больных фракция выброса уменьшилась (от 3 до 15%). Результаты теста 6-минутной ходьбы показали отсутствие статистически значимых изменений в обеих группах, однако в группе Кардостена у большинства больных (22 чел.) дистанция увеличилась в среднем на 53,6±33,2м (10-190 м), у двух больных она не изменилась, а у 4 пациентов уменьшилась в среднем на 62,5 м (20-100 м); в группе сравнения отмечалось некоторое снижение ТФН. Статистически значимые межгрупповые изменения диастолической функции ЛЖ были выявлены через 6 месяцев терапии: у больных с ХСН, находящихся на терапии Кардостеном, интегральный показатель Е/А снизился с 1,6 до 1,3 (на 19%), в то время как интегральный показатель Е/А в группе плацебо статистически значимо увеличился, что свидетельствовало об ухудшении диастолической функции ЛЖ в группе плацебо. Индекс IVRT уменьшился в группе Кардостена (р=0,004) и увеличился во II группе (р=0,054). Динамика показателей ШОКС (по В.Ю. Марее-ву) отражала улучшение клинического состояния только в группе Кардостена (р=0,044).

Выводы. Таким образом, добавление Кардостена к стандартной терапии ХСН приводит к статистически значимому улучшению глобальной сократимости левого желудочка, улучшению диастолической функции левого желудочка, а также к улучшению клинического состояния, психологического статуса и улучшению оценки качества жизни.

СОСТОЯНИЕ ПЛАЗМЕННОГО И ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С АТЕРОТРОМБОЗОМ

Попонина Т.М., Попонина Ю.С., Хадыко Ю.А., Шарыпова Н.Г.

ГОУ ВпО Сибирский государственный медицинский университет росздрава; Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель исследования: изучить состояние плазменного и тромбоцитарного гемостаза у больных с нестабиль-

ной стенокардией (НС) и инфарктом миокарда (ИМ) без зубца Q.

Материал и методы. В рандомизированное, открытое, сравнительное исследование включены 420 больных с НС ШВ класса и ИМ без зубца Q. Все пациенты получали лечение гепарином. Больные I группы (п=50) не получали дезагреганты; больные II группы (п=100) получали аспирин 250 мг/сут при поступлении, а затем по 125 мг/сут; больные III группы (п=100) - кардиомагнил 150 мг/сут при поступлении, затем по 75 мг/сут; больные IV группы (п=50) - плавикс (клопидогрел производства компании Sanofi-Аventis, Франция) по 75 мг/сут; больные

V группы (п=60) - комбинацию плавикса в дозе 75 мг/сут и кардиомагнила в дозе 75 мг/сут; больные

VI группы (п=30) - зилт (клопидогрел производства фирмы KRKA, Словения) по 75 мг/сут; больные VII группы (п=30) - комбинацию зилта в дозе 75 мг/сут и кардиомагнила в дозе 75 мг/сут. Всем пациентами выполнялось исследование плазменного гемостаза с использованием наборов реагентов фирмы Технология-Стандарт (Барнаул). Изучали агрегацию тромбоцитов, индуцированную аденозиндифосфатом и адреналином, на лазерном анализаторе агрегации тромбоцитов (модель LA 230), НПФ Биола, Москва.

Результаты. У пациентов происходило снижение концентрации общего фибриногена, РФМК, что свидетельствовало об эффективности и достаточности проведенной антитромботической терапии. Однако у части пациентов был выявлен статистически значимый по сравнению с исходом подъем концентрации РФМК на 8-е сутки. Это означает, что после отмены гепарина происходила реактивация образования тромбина - феномен «рикошета», который клинически проявлялся рецидивами стенокардии. В группе пациентов, не получавших лечения дезагрегантами, наблюдалась гиперагрегация тромбоцитов. У 12% пациентов, получавших аспирин, была выявлена аспиринорезистент-ность. В группе пациентов с эффективной терапией аспирином адреналининдуцированная агрегация тромбоцитов была статистически значимо подавлена. Из 100 пациентов, принимавших кардиомагнил, не было выявлено ни одного случая аспиринорезистентности. Показатели агрегации тромбоцитов были сходны с показателями в группе аспирина (эффективная терапия). Плавикс и зилт статистически значимо снижали только АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов; при сравнительной эффективности этих препаратов статистически значимых различий не было выявлено. Комбинация клопидогреля и кардиомагнила показала наиболее эффективные результаты.

Выводы. Развивающееся у больных с ОКС без подъема сегмента ST в условиях проведения антит-ромбиновой терапии угнетение системы плазменного гемостаза (снижение концентрации фибриногена на первые сутки и РФМК на 15-е сутки) способно ограничивать рост тромба, снижая тем самым риск развития неблагоприятных коронарных событий. При сравнении эффективности плавикса и зилта статистически значимых различий не было выявлено.

НЕОТЛОЖНАЯ ЭМБОЛЭКТОМИЯ ПРИ МАССИВНОЙ ЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Приходько В.П.*, Фокин А.А.*, Медведев А.П.**, Владимирский В.В.*, Немирова С.В.**, Логаненко Д.И.*, Куватов В.А.*, Сощенко Д.Г.*, Логинов О.Е.**

*Челябинский кардиохирургический центр; ГОУ ВпО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования;

**ГОУ ВпО нижегородская государственная медицинская академия; Специализированная кардиохирургическая клиническая больница, нижний новгород

Цель исследования: оценка результатов эмболэктомии из легочной артерии, выполненной в первые часы и дни от начала заболевания.

Материал и методы. С 1997 г. по март 2009 г. в Челябинском кардиохирургическом центре и в специализированной кардиохирургической клинической больнице Нижнего Новгорода прооперировано 33 пациента с массивной тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Возраст больных колебался от 21 до 52 лет. Мужчин было 16 (48,5%), женщин 17 (51,5%). По данным клинического исследования, тромбоз глубоких вен одной из нижних конечностей имелся у 28 пациентов. В одном наблюдении у больного имелся тромбоз правого желудочка, а в двух наблюдениях диагностированы закрытые переломы костей голени, которые осложнились илеофеморальным тромбозом. В двух случаях у пациентов имелись признаки тромбоза нижней полой вены. Длительность заболевания у наших больных колебалась от 18 часов до 18 дней. По данным ЭКГ перегрузка правого предсердия отмечена у 18 (84,5%) больных. Правосторонняя инфаркт-пневмония по данным рентгенографии легких диагностирована у 19 (57,6%) пациентов. Решающую роль в диагностике ТЭЛА играла ангиопульмонография. На ан-гиограммах у 11 пациентов выявлена обструкция одной ветви легочной артерии, а в 22 случаях ещё имелась окклюзия сегментарных ветвей противоположного легкого. Систолическое давление в стволе легочной артерии колебалось от 51 до 90 мм рт.ст. В 19 (57,6%) случаях исследование завершали имплантацией кавафильтра в нижнюю полую вену. В четырех наблюдениях произведена тромбэктомия из общей бедренной вены с освобождением устья глубокой вены бедра и перевязкой поверхностной бедренной вены. В 32 наблюдениях эболэктомию из ствола и ветвей легочной артерии выполняли в условиях нормотермического или гипотермического искусственного кровообращения с применением фармакохолодовой или кровяной кардиоплегии. Количество удаленных тромбоэмболов колебалось от 5 до 26. Длительность окклюзии аорты колебалось от 18 до 42 минут, а продолжительность искусственного кровообращения - от 31 до 90 минут. В двух наблюдениях больным с признаками легочной гипертензии потребовалось проведение вспомогательного искусственного кровообращения в течение 2 часов. В первые сутки послеоперационного периода больные получали гепарин, а затем переводились на непрямые антикоагулянты, которые получали в течение шести месяцев после выписки из стационара.

Результаты. В ближайшем послеоперационном периоде погибло 2 (6,3%) больных, имеющих признаки хронической

ТЭЛА, через 3 недели и три месяца от начала клинических проявлений заболевания. Одна пациентка была оперирована на фоне деструктивной правосторонней пневмонии, она погибла через 12 суток после оперативного вмешательства на фоне формирования абсцесса правого легкого и бронхиального свища. Вторая больная погибла при нарастающих явлениях правожелудочковой недостаточности, развившейся на фоне рецидивирующей ТЭЛА. Без осложнений послеоперационный период протекал у 25 (80,6%) пациентов. На контрольной Д-ЭхоКГ у 28 (90,3%) пациентов отмечено снижение давления в правом желудочке до 28-35 мм рт.ст. и повышение фракции выброса. В трёх наблюдениях при контрольном обследовании выявлена остаточная легочная гипертензия (давление в правом желудочке колебалось от 50 до 78 мм рт.ст.). По данным сцинтиграфии лёгких у 6 пациентов через 7-9 дней после оперативного вмешательства отмечено восстановление перфузии лёгких. Рецидив ТЭЛА на 19-е сутки после операции зарегистрирован в одном случае, больному произведена повторная эмболэктомия из легочной артерии. В отдалённом периоде в сроки от 5 месяцев до 10 лет состояние 25 (80,6%) больных остаётся удовлетворительным. У одной пациентки с хронической ТЭЛА сохраняются признаки высокой лёгочной гипертензии. Рецидив тромбоза глубоких вен нижних конечностей зарегистрирован у трёх больных, они получают консервативное лечение. В другом наблюдении у пациентки через 6 месяцев после операции отмечен рецидив тромбоза глубоких вен голени с последующей ТЭЛА мелких ветвей лёгочной артерии, что потребовало проведения тромболизиса, после которого состояние больной улучшилось.

Заключение. Эмболэктомия в случае массивной тромбоэмболии легочной артерии, сопровождающейся выраженными нарушениями гемодинамики, является наиболее эффективным и быстрым методом лечения. Хирургическое лечение массивной тромбоэмболии легочной артерии оправдано при центрально расположенных тром-боэмболах в стволе и ветвях легочной артерии даже по истечении нескольких дней после начала заболевания.

ИШЕМИЧЕСКОЕ ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЕ КАК ФАКТОР ЗАЩИТЫ МИОКАРДА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КАРДИОХИРУРГИчЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Прут Д.А., Емельянова Т.В., Кийко О.Г., Подоксенов Ю.К.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

В ряду причин послеоперационной дисфункции миокарда ишемическое/реперфузионное повреждение карди-омиоцитов занимает ведущее место. В этой связи ишеми-ческое прекондиционирование (ИП) как механизм адаптации миокарда к гипоксическому стрессу представляет большой интерес.

Цель: изучение влияния ИП на клинические и лабораторные маркеры повреждения миокарда у пациентов после операции АКШ в условиях ИК.

Материал и методы. I группа пациентов (18 человек) перенесли операцию АКШ в условиях ИК без применения ИП (контрольная группа). II группа (12 человек) 120

- пациенты, перенесшие АКШ в условиях ИК, с применением ИП. ИП достигалось двумя циклами 3-минутной гипоксемии с последующим 2-минутным периодом реок-сигенации. Примененный метод обеспечивал снижение ра02 пациента до 30-35 мм рт.ст., SaO2 - до 55-65%. По данным церебральной оксиметрии (церебральный окси-метр INVOS Somanetics) Й02 снижался до 52-59%. Не допускали снижения данных показателей ниже критического уровня: насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом - 50%, а соответствующее ра02 в артериальной крови - 27 мм рт.ст.

В каждой группе пациентов оценивали характер течения раннего постперфузионого периода и послеоперационного периода: характер восстановления сердечной деятельности, частоту возникновения нарушений сердечного ритма, дозы используемых кардиотонических препаратов и длительность их применения, продолжительность ИВЛ и время пребывания в ОАР. Исследовали активность КФК-МВ, уровень лактата в крови пациентов.

Результаты. В группе пациентов с ИП спонтанное восстановление электрической активности сердца происходило в 80% случаев, у пациентов, которым не проводилось ИП только в 30% случаев (р<0,05). Использования кардиотонических препаратов в средних и высоких дозах в раннем постперфузионном периоде потребовали 20% пациентов группы с применением ИП и 85% пациентов контрольной группы (р<0,05). Нарушения сердечного ритма в постперфузионном периоде чаще наблюдались у пациентов группы без применения ИП. Средняя продолжительность ИВЛ у пациентов с ИП составила 382±76 мин, у пациентов группы без ИП 494±82 мин. Средняя продолжительность пребывания в ОАР составляла у пациентов с применением ИП 42±6 ч, у пациентов без ИП - 68±9 ч.

Уровень лактата и активность КФК-МВ достигали своего максимального уровня через 6 ч после операции в обеих группах пациентов, однако концентрация лакта-та и активность КФК-МВ была ниже у пациентов с ИП, хотя достоверной межгрупповой разницы в изучаемых показателях выявлено не было.

Заключение. У пациентов с ИП в послеоперационном периоде снижалась частота возникновения аритмий и потребность в инотропной терапии, сокращалось время пребывания в ОАР, что позволяет говорить об ИП как дополнительном факторе защиты миокарда от ишеми-ческого/реперфузионного повреждения.

РИСК СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СМЕРТИ И СОЦИАЛЬНЫЙ ГРАДИЕНТ В НЕОРГАНИЗОВАННОЙ МУЖСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ

Пушкарев Г.С., Акимова Е.В.

Филиал Учреждения рАМн нИИ кардиологии СО рАМн «Тюменский кардиологический центр»; Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний СО рАМн, Тюмень

Цель работы: изучение влияния неконвенционных факторов риска ИБС на относительный риск (ОР) сердечно-сосудистой смерти в открытой мужской популяции Тюмени.

В 1996 г. было проведено эпидемиологическое исследование стандартными методами среди мужчин Тюмени 25-64 лет. В течение последующих 12 лет (1996-2008 гг.) мужская когорта (795 человек) была подвергнута изучению на предмет анализа смертей от сердечно-сосудистых заболеваний (85 смертей). Причины смерти кодировались по МКБ-10. На ОР смерти от сердечно-сосудистых заболеваний оценивалось влияние социального градиента - уровня образования, профессиональной принадлежности и брачного статуса. Регрессионная модель пропорционального риска Кокса использовалась для оценки относительного риска сердечно-сосудистой смерти.

В зависимости от уровня образования (начальное, среднее, высшее) по однофакторной модели за эталонную группу была принята группа мужчин с высшим образованием. У мужчин с начальным образования ОР составил

2.5 (95% ДИ 1,3-4,7; р<0,005), у мужчин со средним образованием ОР составил 1,1 (95% ДИ 0,6-1,8; р>0,05) и был статистически незначим.

При построении однофакторной модели Кокса в зависимости от профессиональной принадлежности за эталонную группу была принята группа руководителей. По сравнению с этой эталонной группой ОР был существенно выше у лиц, занятых тяжелым физическим трудом, - ОР 2,8 (95% ДИ

1.2-6,3; р<0,01). С остальными группами профессиональной принадлежности, различия по ОР сердечно-сосудистой смерти сравнительно с эталонной группой были статистически незначимы. ОР у специалистов и ИТР, работников легкого, среднего физического труда и пенсионеров в сравнении с руководителями составил 1,1 (95% ДИ 0,5-2,6; р>0,05), 1,6 (95% ДИ 0,6-4,3; р>0,05), 1,3 (95% ДИ 0,7-2,6; р>0,05), 2,0 (95% ДИ 0,8-4,6; р>0,05) соответственно.

В зависимости от брачного статуса по четырем категориям (состоит в браке, в разводе, одинокий, вдовый) за эталонную группу с ОР сердечно-сосудистой смерти, равным единице, были приняты мужчины, состоящие в браке. Различия по ОР сердечно-сосудистой смерти с другими тремя группами брачного статуса в отличие от женской популяции оказались статистически значимы. Так, у одиноких, вдовых и мужчин, состоящих в разводе, ОР сердечно-сосудистой смерти был: ОР 2,3 (95% ДИ

1.3-4,2; р<0,001), ОР 4,9 (95% ДИ 2,0-12,0; р<0,001), ОР

2.6 (95% ДИ 1,6-4,3; р<0,001) соответственно.

Таким образом, в соответствии с унивариантными моделями пропорционального риска Кокса, наиболее высокий риск сердечно-сосудистой смерти отмечался у мужчин, состоящих в разводе, одиноких и вдовых, а также в группах низкого социального статуса: с начальным уровнем образования, занятых тяжелым физическим трудом.

ВЛИЯНИЕ СТРЕССА НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ НА АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ У ЛИЦ ОПЕРАТОРСКОЙ ПРОФЕССИИ

Пырикова Н.В.

ГОУ ВпО алтайский государственный медицинский университет; нУЗ ОКБ ст. Барнаул, Барнаул

Проблема «артериальной гипертонии на рабочем месте» (АГ рм) актуальна для широкого ряда профессий,

связанных с высокими психоэмоциональными нагрузками. А поскольку именно артериальное давление (АД) на рабочем месте в большей степени коррелирует с поражением органов-мишеней, контроль данного показателя очень важен при диагностике и оценке эффективности лечения АГ.

Цель исследования: выявить изменения гемодинами-ческих показателей у лиц стрессовой профессии во время рабочей нагрузки с использованием метода мониториро-вания АД.

Материал и методы. В исследование были включены 157 мужчин, средний возраст 40,0±1,2 лет, работа которых связана с воздействием стрессовых факторов (профессия машиниста и помощника машиниста локомотивной бригады). Всем пациентам было проведено монито-рирование АД в рабочие часы и часы отдыха на аппарате для автоматического измерения АД (модель UA-787, A&D Company, Japan). АГ рм диагностировалась, если среднее АД в рабочие часы >135/85 мм рт.ст., разница между средними значениями АД в рабочие часы и часы отдыха >8/5 мм рт.ст.

Результаты. По данным мониторирования АД в рабочие часы и часы отдыха первую группу больных с АГ составили 35 человек (22,3%), средний возраст - 39,3±9,2 лет; вторую группу с АГ рм - 54 пациента (34,4%), средний возраст - 40,4±8,3 лет; а в третью группу с нормальными цифрами АД (здоровые) вошли 68 человек (43,3%), средний возраст - 38,0±9,3 лет. У пациентов всех групп средние значения САД и ДАД в рабочие часы были выше, чем в часы отдыха за исключением больных АГ, у которых ДАД в рабочие часы и в часы отдыха находилось на одном уровне. Наибольший прирост между САД и ДАД в рабочие часы и часы отдыха наблюдался во 2-й группе по сравнению с двумя другими группами (р<0,001). У обследованных 1-й и 2-й групп относительно 3-й группы САД и ДАД в рабочие часы и в часы отдыха было выше (р<0,001), в то время как у больных АГ рм в сравнении с больными АГ САД и ДАД было больше только в рабочие часы (р<0,001), а в часы отдыха не различалось. У работников подвижного состава всех исследуемых групп во время управления локомотивом происходил постепенный подъем САД и ДАД с 3-го-4-го часа пребывания в рейсе, и к концу рабочей смены (9-10 часов) отмечались наибольшие цифры АД. Различие заключалось в том, что у здоровых лиц к 11-му часу пребывания в пути имело место снижение АД, а к 12-му часу эти показатели практически достигали исходных. У пациентов с АГ и АГ рм также отмечалось снижение САД и ДАД к 12-му часу пребывания в рейсе, но оно было менее выраженным, чем у здоровых лиц, и АД оставалось повышенным фактически до конца поездки.

Таким образом, у лиц стрессовой профессии выявляется высокая частота (34,4%) АГ рм. Для оценки максимальных значений АД во время работы следует проводить его измерение через 9-10 часов от начала поездки. Через каждые 4 часа пребывания в рейсе работнику локомотивной бригады необходим отдых, а гипотензивная терапия должна назначаться по схеме, предполагающей максимальную концентрацию препарата в крови на 9-й час поездки.

ВЛИЯНИЕ КАРВЕДИЛОЛА НА ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ И ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ У КРЫС С ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ

Реброва Т.Ю., Афанасьев С.А., Медведева О.Д.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель работы: изучить влияние карведилола на пе-рекисное окисление липидов (ПОЛ) и активность антиокислительных ферментов в сыворотке крыс разных возрастных групп с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС)

Материал и методы. Исследование проведено на 60 крысах-самцах линии Вистар. Были сформированы две возрастные группы: 4 месяца (п=30) - I группа и 12 месяцев (п=30) - II группа. Каждая возрастная группа включала 10 интактных животных, 10 крыс с ПИКС и 10 крыс с ПИКС, которым через 45 дней после выполнения ко-ронароокклюзии внутрижелудочно вводили карведилол в течение 28 дней в дозе 2,1 мг/кг. Перекисное окисление липидов оценивали по содержанию в сыворотке крови малонового диальдегида (МДА) и диеновых конъюга-тов (ДК). Состояние ферментативной антиоксидантной системы оценивали по активности супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы.

Результаты исследования. Было установлено, что с возрастом происходит увеличение активности ПОЛ и снижение антиоксидантной защиты. В I группе у крыс с ПИКС наблюдали достоверное (р<0,05) увеличение МДА на 20% и ДК на 48% от соответствующих значений у интактных животных (20,54±4,08 и 1,02±0,002). При этом у животных с ПИКС активность катала-зы достоверно (р<0,05) снизилась в 2,5 раза, а СОД - в 9,4 раза по сравнению с интактными животными (19,5±5,38; 0,82±0,002). Во II группе при ПИКС концентрация МДА уменьшалась в 2 раза (р<0,05). Активность каталазы и СОД снижались соответственно в 1,5 и 1,8 раза (р<0,05) относительно значений у интактных животных (41,3±2,95; 0,153±0,039).

Применение карведилола у молодых животных с ПИКС сопровождалось достоверным (р<0,05) снижением МДА на 30% и ДК на 52%, а также повышением активности каталазы в 1,2 раза и СОД в 2,3 раза относительно крыс с ПИКС. Во II группе внутрижелудоч-ное введение карведилола животным с ПИКС приводило к достоверному (р<0,05) увеличению МДА в 1,7 раза, СОД на 45% и снижению каталазы в 1,4 раза по сравнению с соответствующими значениями у животных с ПИКС.

Заключение. На основании полученных данных можно сделать вывод, что применение карведилола при ПИКС у молодых животных обеспечивает более выраженный кардиопротекторный эффект, что может быть связано со снижением активности ПОЛ и усилением активности системы эндогенных антиоксидантов.

ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИБС ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ И КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

Репин А.Н., Сергиенко Т.Н., Лебедева Е.В.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Введение. Среди больных ишемической болезнью сердца (ИБС) тревожно-депрессивные расстройства (ТДР) констатируются в 20% случаев, при операции аортокоро-нарного шунтирования (АКШ) их частота повышается до 30-38% и коррелирует с тяжестью клинических проявлений заболевания. К сожалению, депрессивные изменения личности в большинстве случаев не диагностируются, так как симптоматика состояния маскируется многочисленными жалобами.

Цель: оценить и сравнить частоту и степень выраженности ТДР у больных хронической ИБС, которым была проведена инвазивная реваскуляризация миокарда - операция АКШ или баллонная ангиопластика (БАП) со стен-тированием коронарных артерий, а также определить дальнейшую тактику лечения выявленных нарушений.

Материал и методы. Обследован 301 пациент с хронической ИБС. Все были разделены на три группы соответственно проведенному вмешательству: 1-ю группу составили больные, которым проводилась БАП со стентированием (п=69), во 2-ю группу были включены пациенты, подвергшиеся операции АКШ (п=54), лицам 3-й группы (п=178) инвазивное лечение ИБС не проводилось. Всем больным помимо общеклинических исследований проводилось тестирование госпитальной шкалой тревоги и депрессии, шкалой депрессии Бека, а также оценивался уровень тревоги шкалой Шихана. При выявлении повышенного уровня тревоги и депрессии проводилась консультация психиатра для определения способа коррекции ТДР. Данные представлены в виде М±SD.

Результаты. У больных 1-й группы уровень депрессии оказался меньшим, чем у пациентов, подвергшихся операции АКШ и в группе консервативного лечения: 6,1±3,6, 7,6±2,8 и 7,3±0,3 баллов соответственно (р=0,022). Уровень тревоги по шкале Шихана был также значимо меньше в 1-й группе больных в сравнении со 2-й: 24,5±17,6 vs 37,0±25,5 баллов соответственно (р=0,015). Средний уровень депрессии по шкале Бека был также наименьшим после стентирования в сравнении с 3-й группой: 17,4±5,4 vs 21,4±6,7 баллов (р=0,024).

Больным по показаниям назначались антидепрессанты из группы СИОЗС. Через 3 месяца значительное улучшение отмечали 72% этих пациентов, при этом не отмечалось прогрессирования коронарной болезни.

При обследовании выявлен высокий уровень холестерина у пациентов без инвазивного лечения в сравнении с больными после ангиопластики и АКШ: 5,5±1,3, 5,3±1,3 и 6,0±1,4 ммоль/л (р=0,0034), ситуация повторилась и с ХС-ЛПНП: 3,4±0,95, 3,4±0,98 и 3,97±1,25 ммоль/ л (р=0,04).

Таким образом, у больных ИБС на стационарном этапе лечения обнаружена высокая частота тревожно-депрессивных расстройств, наличие которых ухудшает прогноз течения заболевания. Эндоваскулярная реваску-

ляризация миокарда улучшает психологический статус больного, проводимая терапия антидепрессантами также эффективно устраняет ТДР. Больные хронической ише-мической болезнью сердца нуждаются в равной степени как в физической, так и психологической реабилитации.

ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ТРЕВОЖНЫМИ И ДЕПРЕССИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ В КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Розин А.И.

Учреждение рАМн нИИ психического здоровья СО рАМн, Томск

Цель: в процессе психиатрического консультирования изучить структуру тревожных и депрессивных расстройств у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и разработать мероприятия психосоциальной реабилитации на этапах динамического наблюдения и лечения пациентов в кардиологической практике.

Материал и методы. Обследовано 120 больных (85 мужчин и 35 женщин), средний возраст - 55,6±1,3 года, находившихся на лечении в отделении реабилитации НИИ кардиологии СО РАМН с верифицированным диагнозом ИБС, стенокардией напряжения ФК II-III, которая в 75% случаев ассоциировалась с гипертонической болезнью и компонентами метаболического синдрома. Динамическое наблюдение больных осуществлялось на стационарном и поликлиническом этапе. Оценка психического состояния проводилась с использованием клинико-психопатологического, экспериментально-психологического методов исследования, оценочных шкал госпитальной шкалы депрессии и тревоги (HADS), шкалы определения уровня депрессии Монтгомери-Асберга (MADRS). Уровень алекситимии определялся по Торонтской алекситимической шкале (TAS). Больные, набравшие более 8 баллов по шкале HADS, были проконсультированы психиатром.

Результаты. По данным психиатрического консультирования, расстройства тревожного и депрессивного спектра были диагностированы у 50 больных (41,7%), из них в рамках невротических расстройств (тревожных расстройств, реакций на тяжелый стресс и расстройств адаптации по типу пролонгированной депрессивной реакции, смешанной тревожной и депрессивной реакция) - у 28 пациентов (23,3%); аффективных расстройств (депрессивный эпизод - 8, рекуррентная депрессия - 3, дистимия - 11) - у 22 (18,3%) пациентов. Средний балл уровня депрессии по шкале MADRS составил 25,3±1,2. В клинической картине депрессивных расстройств выявлялся высокий уровень алекситимии, склонность к соматизации психических переживаний. В 55% случаев развитие депрессивной симптоматики предшествовало установлению диагноза ИБС. Выраженность соматовеге-тативных проявлений затрудняло своевременное распознавание ангинозного синдрома на амбулаторном этапе наблюдения, что требовало проведения дополнительных методов исследования. Полученные результаты явились обоснованием для проведения комплексной терапии,

включающий наряду с препаратами соматической группы использование антидепрессантов и психотерапии. Эффективность лечения оценивалась по шкале MADRS: достигнуто снижение среднего балла до 13,5±1,7 на 2-й недели и до 6,7±0,9 - на 4-й недели терапии по сравнению с исходным уровнем; р<0,05. Терапия антидепрессантами была продолжена в амбулаторных условиях. Пациенты отмечали значительное улучшение общего самочувствия, урежение частоты приступов стенокардии и эпизодов подъема артериального давления.

Выводы. Результаты используются для разработки и реализации программы психиатрического консультирования и реабилитации больных ИБС с депрессивными и тревожными расстройствами, исследования динамики психического состояния на различных этапах наблюдения и лечения пациентов, что необходимо учитывать при комплексном подходе к медикаментозной терапии и психотерапевтической коррекции расстройств в общей клинической и кардиологической практике.

ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ ДО И ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ

Рудникович Т.В., Иванов С.Н., Рахмазова Л.Д., Ковалев И.А.

ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница»;

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн; Учреждение рАМн нИИ психического здоровья СО рАМн, Томск

Цель: оценить динамику психического состояния детей до и после коррекции врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения.

Материал и методы: клинико-психопатологический, экспериментально-психологический с использованием методик экспресс-диагностики «Лурия-90» (Симерниц-кая Э.Г.,1991), Шульте и теста Тулуз-Пьерона. Экспериментально-психологическое исследование проводилось дважды: в среднем за 4,6 дней до операции и через 10,3 дней после неё.

В исследование вошло 20 детей и подростков в возрасте от 7 до 17 лет с врожденными пороками сердца бледного (18 больных) и цианотичного типа (2 пациента). Недостаточность кровообращения ЫП степени отмечалась у 18 детей. Легочная гипертензия ЫП стадии выявлена у 17 больных. Всем детям выполнена хирургическая коррекция ВПС в условиях искусственного кровообращения. Послеоперационный период протекал без осложнений со стороны центральной нервной системы.

Проведено стандартное клинико-функциональное обследование сердечно-сосудистой системы, офтальмологическое и неврологическое обследование.

Результаты. Изучение психического состояния детей с врожденными пороками сердца показало высокую распространенность психических расстройств в данной субпопуляции. Лишь трое детей не имели нарушений, и их развитие соответствовало биологическому возрасту. У остальных (17) выявлен достаточно широкий спектр

психической патологии - от органических астенических или легких когнитивных расстройств, нарушений речевого и психологического развития до легкой умственной отсталости (в соответствии с критериями МКБ-10). У всех больных с психическими расстройствами отмечена неврологическая симптоматика разной степени тяжести - от микросимптомов до энцефалопатии, что подтверждалось заключением невролога. Анализ комплекса результатов психологического обследования детей после операции показал, что у 11 человек зарегистрировано значительное улучшение показателей слуховой памяти, внимания, психомоторного темпа, смягчились проявления малой мозговой дисфункции. У четырех детей отмечено ухудшение показателей слуховой памяти, внимания и психомоторного темпа. У четырех пациентов показатели существенно не изменились. Следует отметить, что, несмотря на улучшение показателей основных характеристик нейропсихологического портрета пациентов в большинстве случаев оставались ниже возрастной нормы.

Заключение. На основании полученных результатов можно говорить о положительном влиянии изменения гемодинамики на основные характеристики когнитивного процесса, однако в большинстве случаев имеющаяся симптоматика психопатологических расстройств обусловлена рядом других факторов и требует проведения комплексной терапии и наблюдения психиатра как до операции, так и в послеоперационном периоде.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОРОНАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С МОДИФИЦИРУЕМЫМИ ФАКТОРАМИ РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Рыбальченко Е.В., Тепляков А.Т.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель исследования: изучение влияния модифицируемых факторов риска (дислипидемия, гипертоническая болезнь, сахарный диабет) на эффективность стенти-рования коронарных артерий (КА) у больных с постинфарктным атеросклерозом через 18 месяцев после вмешательства.

Материал и методы. В исследование всего включено 90 больных (94,4% мужчин) в ср. возрасте 51,6±1,1 лет: в 1-ю группу - 22 пациента без нарушений обмена углеводов и признаков ГБ, во 2-ю - (п=47) - больные с сочетанием ИБС и ГБ, и в 3-ю - (п=21) - пациенты с ИБС и СД II типа. Группы были сопоставимы по частоте других факторов риска: курению, ЖЭС невысоких градаций, а также по тяжести поражения коронарного русла (стенозирование >2 КА в 45,4, 41,2 и 47,6% соответственно). Большинству пациентов (81,8, 94,1% и 80,9%) через 12-24 мес проспективного наблюдения проводили контрольную коронарографию (КГ).

Результаты. Исходно в 1-й гр. стенокардия напряжения тяжелых ФК имела место у 40,1%, во 2-й гр. -у 55,8% и в 3-й гр. - у 60,5% больных соответственно. Постинфарктный кардиосклероз диагностировался у 44,1, 63,2 и 61,9% больных, гиперхолестеринемия (>5,2 ммоль/л) - в 59, 72,7 и 76,3% случаев. ТФН исходно по 124

группам достоверно не различалась и была на уровне 61,7±8,7, 49,9±10,7 и 50,2±8,2 Вт.

В отдаленные сроки после стентирования КА частота приступов стенокардии снизилась в 3 раза в 1-й и на 87 и 66,7% во 2-й и 3-й группах (р<0,05); ТФН выше исходного уровня на 70, 44,1 и 12,4%. По одному случаю летального исхода от сердечных причин было зарегистрировано в группах больных с сочетанной патологией. ИМ после вмешательства развился в 4,4, 9,1 и 4,7% случаев. Рестенозирование стентов имело место в 18,2, 38,1 и 38,8% случаев (возрастая до 58,8% при сочетании ГБ и СД) на фоне явной гиперхолестеринемии.

Симвастатин в дозе 10-20 мг назначался в большинстве случаев, но приверженность к приему статинов по разным причинам была невысокой: 40,9, 52,2 и 57% соответственно. В этой связи значимого улучшились показателей липидного спектра не было зарегистрировано: уровень ТГ снизился на 22, 17 и 19% в 1-й (с 1,99±0,17), 2-й (с 1,81±0,49 ммоль/л) и 3-й (с 3,1±0,39 ммоль/л) группах; ХС ЛПНП на 10,6, 10 и 9,6% соответственно. Динамика ХС ЛПВП была разнонаправленной: повышение на 7% у больных в 1-й гр и снижение на 7,6% и 21,2% во 2-й и 3-й группах соответственно.

Заключение. В период 12-14 мес после стентирования КА риск рестеноза остается выше у больных ИБС, ассоциированной с артериальной гипертонией и нарушением обмена углеводов на фоне явной гиперхолестеринемии. Ведущей причиной возврата ишемии миокарда у этих пациентов является прогрессирование атеросклероза в нативном коронарном русле.

ВЛИЯНИЕ ПОЛНОТЫ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТЕНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Рыбальченко Е.В., Тепляков А.Т.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель исследования: оценить эффективность стентиро-вания коронарных артерий (КА) у больных с полной и неполной реваскуляризацией миокарда.

Материал и методы. В исследование включено 40 больных, наблюдавшихся проспективно 24 мес после стентирования коронарных артерий (95% мужчин). В 1-ю группу включено 20 пациентов (средний возраст 51,5±9,4 лет) после стентирования всех гемодинамичес-ки значимых стенозов и во 2-ю (п=20) - больные (средний возраст 51,9±5,4 лет) с неполной реваскуляризацией миокарда. Группы были сопоставимы по частоте факторов риска: гипертонической болезни, курению, избыточной массе тела, ЖЭС невысоких градаций, а также по ангиологическим характеристикам. У 65% (п=13) больных в 1-й группе и в 30% случаев (п=6) во 2-й группе имело место нарушение обмена углеводов, но по уровню глюкозы крови достоверных различий в группах не отмечалось. Суточная частота приступов стенокардии составляла в среднем 2,0±0,7 и 2,7±1,2 эпизодов при умеренно сниженной ТФН в 1-й и 2-й группах соответственно - 61,7±8,7 Вт и 65,0±9,6 Вт. Общий холестерин сыворотки крови (ОХС) достигал в среднем 5,8±1,16 и

мАТЕриАлы

6,1±1,1 ммоль/л и превышал 5,2 ммоль/л у 75% и 70% обследованных. При этом снижение холестерина липоп-ротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) <1,0 ммоль/л имело место в 35% и 45% случаев, а уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) был повышенным у 70% и 65%. Большинству больных через 24 мес проспективного наблюдения проводилась контрольная коронарография (КГ).

Результаты. При контрольном обследовании у одного (5%) в 1-й группе и у 3 (15%) больных 2-й группы диагностировалась нестабильная стенокардия, и еще в одном случае после вмешательства в этой группе развился ОИМ. Клинически рецидив стенокардии после агентирования КА зарегистрировали у 11 (55%) и 17 (85%) больных. При этом частота ангиографически подтвержденного рестеноза составляла 25% (1-я гр.) и 50% (2-я гр.) соответственно. В 45% и 65% случаев имело место про-грессирование ранее гемодинамически незначимых стенозов КА, а у 4 (20%) и 5 (25%) пациентов 1-й и 2-й групп диагностировали стенозы de novo. Среднее количество ангинозных приступов составило 1,1±0,8 и 0,4±0,05 эпизодов на фоне прироста ТФН на 61,5% (p<0,05) и 29,2%. Число больных с повышенным уровнем ОХС увеличилось незначительно - на 5 и 10% соответственно. Снижение уровня ХС ЛПВП выявлялось у 35% и 55% лиц, при этом количество пациентов с повышенным уровнем ХС ЛПНП значимо не возросло.

Заключение. Таким образом, у больных ИБС через 24 мес проспективного наблюдения после стентирования коронарных артерий на фоне умеренной дислипопротеи-демии и при условии полной реваскуляризации миокарда прогрессирование симптомов коронарной недостаточности обусловливается прогрессированием ранее гемо-динамически незначимых стенозов, в меньшей степени (до 25%) рестенозированием в месте имплантации стен-тов. У больных с неполной реваскуляризацией миокарда после эндоваскулярного стентирования риск рестенози-рования остается достаточно высоким (до 50%).

ДИНАМИКА КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО СТЕНТИРОВАНИЯ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ СТАТИНАМИ

Рыбальченко Е.В., Тепляков А.Т., Аптекарь В.Д.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель: изучение клинической эффективности стенти-рования одной или двух коронарных артерий коронарных артерий голометаллическими стентами (ГМС) у больных ИБС в ходе 12-месячного наблюдения.

Материал и методы. Обследовано 59 больных (89,8% мужчин, средний возраст 50,5±0,7 лет), у которых было диагностировано 82 гемодинамически значимых стеноза КА, из них в ПНА - в 51,3%, в ПКА - в 28%, ОА - в 20,7%. По результатам КВГ пациенты были распределены на 2 группы: 1-я - без рестеноза (n=34) и 2-я - с рестенозом в месте имплантации голометаллического стента (n=25).

Результаты и обсуждение. Исходно нестабильная стенокардия имела место у 13 (22%) больных, стенокардия на-

пряжения - у 28 (47,5%). Инфаркт миокарда (ИМ) давностью до 3 мес перенесли 18 (30,5%) пациентов. Постинфарктный кардиосклероз был выявлен у 24 (40,7%) больных, гиперхолестеринемия (>6,1 ммоль/л) - в 39% случаев. У 6 (10,2%) больных ИБС сопутствовал сахарный диабет (СД), у 36 (61%) - ГБ. До КАП курили 39 (66,1%) больных. По данным ЭхоКГ фракция выброса ЛЖ составила 58,8±9,4%. Ангиографически успешную КАП выполнили у 57 больных (96,6%). В двух случаях имели место внутригоспитальные осложнения: подострый тромбоз стента и ОИМ.

В отдаленном периоде клиническая эффективность вмешательства сохранялась в 67,8% (n=40) случаев. У 49 (83,1%) пациентов имела место стенокардия напряжения легких ФК, или симптомы ИБС отсутствовали. У 9 (15,3%) пациентов рецидивировала нестабильная стенокардия. Летальный исход имел место в 1 случае, ИМ после вмешательства развился у 8 (13,6%) больных; рецидив стенокардии отмечался у 23,5% и 20%; повторная ангиопластика осуществлялась у 20 (33,9%), КШ у 7 (11,9%) обследованных. ТФН (p<0,01) на 78% и 56%, но в 1-й группе (без рестеноза) она была выше (p<0,01) показателя 2-й группы на 23%.

Статины принимали 88,2% пациентов из 1-й группы и 16,7% из 2-й группы, что привело к значительному снижению уровней ТГ и ХС ЛПНП (на 13,8 и 17% соответственно; р=0,04, р=0,01) и повышению уровня ХС ЛПВП на 21% (р=0,009) у больных 1-й группы. Это обеспечило низкую по сравнению со 2-й группой частоту прогресси-рования атеросклероза КА (17,6% против 65,2%, р=0,005), отсутствие рестенозирования стентов (р=0,05) и стенозов de novo (р=0,03). При этом у больных с гиперхолестери-немией >6 ммоль/л по сравнению с пациентами, имеющими уровень ОХС< 6 ммоль/л, рестеноз, выявленный в первые 12 мес после вмешательства, диагностировали значительно чаще - в 20% и 4% случаев, а через 18 мес этот показатель составил 34% и 18% соответственно.

Заключение. В период 12-14 мес после стентирования КА риск рестеноза ГМС у больных ИБС, ассоциированной с явной гиперхолестеринемией, остается высоким, что диктует необходимость в повышении мотивации пациентов к регулярному приему статинов. Имея ввиду, что пациенты, подвергшиеся интервенционным вмешательствам на сердце, относятся к группе "очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений", оправдано применение интенсивной липидкорректирующей терапии с помощью высоких доз статинов.

ДИНАМИКА ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИХ АРИТМИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И КАРДИОРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИЕЙ

Савенкова Г.М., Попов С.В., Антонченко И.В., Криволапов С.Н., Лебедев Д.И., Минин С.М.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Желудочковые аритмии - частое осложнение у пациентов (пац.) с тяжелым органическим поражением сердца, диссинхронией желудочков и выраженными проявлениями сердечной недостаточности (СН).

Цель исследования: оценить динамику жизнеугрожа-ющих желудочковых аритмий у пац. с кардиоресинхро-низирующей терапией (КРТ).

В исследование включено 52 пац. (15 женщин) в возрасте от 39 до 68 лет (средний возраст - 49±9,8 лет). Всем пац. были имплантированы устройства для КРТ в соответствии с показаниям (сердечная недостаточность, ФВ ЛЖ<35%, желудочковая диссинхрония). КРТ устройства с функцией автоматического кардиовертера-дефибриллятора (КРТ-Д) имплантированы 20 (38,4%) пац. ИБС диагностирована у 21 пац., ДКМП - у 31, СН III класса по NYHA - у 45 (86,5%), у остальных - IV класса. Желудочковые нарушения ритма до имплантации ЭКС были зарегистрированы у всех пац. в виде единичной экстрасистолии, куплеты и триплеты, аллоритмия - у 14, неустойчивая ЖТ - у 12 пац. (7 пац. с ДКМП, 5 пац. с ИБС), устойчивая - у 6 (ДКМП

- 3, ИБС - 3). Сроки наблюдения - 6,12 и 24 мес.

Результаты. Через 6 мес КРТ отмечено достоверное уменьшение как внутри-, так и межжелудочковой диссинхронии с достоверным увеличением давления наполнения ЛЖ, последнее сохранялось и к 2-летнему сроку наблюдения (82% пац.). У остальных пациентов патологическая желудочковая активность с пароксизмами желудочковой тахикардии (ЖТ) снижала количество стимулированных сокращений в среднем на 15-20%. На КРТ было отмечено прогрессирование желудочковых нарушений ритма у 10 (29,4%) пац. с ранее зарегистрированной желудочковой экстрасистолией (ЖЭ): залповая ЖЭ появилась у 5 человек и ЖТ - у 5. Одному пациенту был дополнительно имплантирован автоматический кар-диовертер-дефибриллятор, 2 пац. КРТ устройства были заменены на КРТ-Д, у 2 пац. с имплантированными КРТ-Д ЖТ развилась впервые и была купирована срабатыванием дефибриллятора. За период наблюдения умерли 2 пац. (1 - внезапная смерть дома у пац. на КРТ, 1 - от прогрессирующей сердечной недостаточности на КРТ-Д).

На КРТ была отмечена положительная динамика по проявлениям СН: через 24 мес наблюдения соотношение между классами СН составило: I - 5,7%, II - 20%, III

- 68,6%, IV - 5,7%.

Выводы. Несмотря на положительный эффект КРТ в отношении гемодинамики, уменьшения клинических проявлений СН, развития обратного ремоделирования ЛЖ, выявлено прогрессирование желудочковых аритмий у 19,2% пац. Можно предположить, что причиной прогрессирова-ния желудочковых аритмий является не сам факт наличия у больных имплантированных устройств для КРТ, а тяжелое поражение миокарда, которое привело к выраженной СН.

радионуклидные методы исследования в диагностике миокардита

Сазонова С.И., Конковская Ю.Н., Проскокова И.Ю., Гарганеева А.А.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель: оценить информативность и диагностическую значимость перфузионной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) миокарда с 99шТс-MIBI в ЭКГ-синхронизированном режиме и с мечеными 126

99тТс-НМРАО аутолейкоцитами у пациентов с острым и хроническим миокардитом, а также с постмиокардити-ческим кардиосклерозом (ПМКС).

Материал и методы. В исследование были включены 35 пациентов с подозрением на миокардит. Пациенты были разбиты на 3 группы. Первую группу составили 11 больных с диагнозом острый миокардит, вторая группа (11 пациентов) - с диагнозом хронический миокардит, в третью группу вошли 13 больных с диагнозом ПМКС. Контрольную группу составили 10 здоровых добровольцев сходного возраста. Кроме того, методом ИФА определялся титр аутоантител (АТ) к ткани миокарда в сыворотке крови.

Всем пациентам было проведено полное клинико-инс-трументальное обследование с определением уровня антител к кардиомиоцитам. Для выявления очагов лейкоцитарной инфильтрации в миокарде всем пациентам проводилась сцинтиграфия с лейкоцитами, мечеными 99ш-технецием. Непосредственно после окончания исследований с «мечеными лейкоцитами» проводили перфузионную сцинтиграфию с 99шТс-МШ! в ЭКГ-синхронизированном режиме.

Результаты. Патологическое накопление 99шТс-НМРАО-лейкоцитов в миокарде у больных первой группы было выявлено у 4 человек (36,4%), во второй группе - у 9 человек (81,8%), в третьей группе - накоплений РФП в сердце зарегистрировано не было.

По результатам ОЭКТ с 99шТс-МШ! нарушения перфузии миокарда в первой группе выявлены у 8 из 11 человек (72,7%), во второй группе - у 11 (100%) пациентов, в третьей группе - у 7 из 13 больных (53,8%). Нарушение локальной сократимости было выявлено у всех обследованных. Фракция выброса левого желудочка во всех группах была достоверно снижена по сравнению с контрольной группой. Локализация областей нарушения ми-окардиального кровотока и сократимости варьировала у каждого отдельно взятого пациента и могла затрагивать любой из отделов левого желудочка.

Наиболее высокий титр АТ к ткани миокарда наблюдался во второй группе, при этом отмечался подъем уровня АТ в первой и третьей группах по сравнению со здоровыми лицами.

Выводы. Накопление меченых аутолейкоцитов в сердечной мышце, нарушение ее перфузии и сократимости в сочетании с высоким титром АТ к ткани миокарда являются информативными диагностическими признаками хронического инфекционно-аллергического миокардита.

ОСОБЕННОСТИ АРИТМОГЕНЕЗА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Свинцова Л.И., Кологривова И.В., Ковалев И.А., Суслова Т.Е., Мурзина О.Ю., Усенков С.Ю.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель работы: оценка уровня биохимических маркеров повреждения миокарда, а также антител класса IgG к ткани сердца и тиреоидного статуса у детей с нарушениями сердечного ритма.

Материал и методы. Обследовано 42 пациента в возрасте до 7 лет с суправентрикулярными тахикардиями и

клинически значимыми экстрасистолиями. Уровень сердечного белка, связывающего жирные кислоты (сБСЖК), тропонина I и показателей тиреоидного статуса, определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Антитела к миокарду определяли методом непрямой иммунофлюоресценции, учитывали наличие антифибриллярных, антисарколеммных и антинуклеарных антител. Учитывая специфические особенности иммунных реакций у детей раннего возраста, пациенты были разделены на несколько групп в зависимости от возраста (I - дети до года; II - дети от года до 3 лет; III - дети от 3 до 7 лет). У детей с аритмиями в возрасте до года наряду с увеличением тирео-идной функции отмечалось достоверное повышение уровня сБСЖК по сравнению с более старшими детьми. Уровень тропонина I не различался в сравниваемых группах и существенно не превышал допустимых значений.

Анализ частоты встречаемости антител к ткани сердца показал, что имеется достоверное увеличение антифибриллярных аутоантител у детей с аритмиями по сравнению с группой контроля. При этом наблюдались тенденции к увеличению титра антител в I и III возрастных группах. Можно предположить, что более низкое содержание антител к ткани сердца во II группе связано с исчезновением материнского IgG, который в первые несколько месяцев жизни обеспечивает пассивный иммунный ответ.

Таким образом, результаты данной работы позволяют предположить, что тиреоидным гормонам, а также материнским IgG с последующим формированием аутоиммунных реакций принадлежит определенная роль в аритмогенезе у детей до 1 года. Только в возрасте старше 3 лет при наличии ряда факторов становится возможным аутоиммунный ответ на очаги повреждения миокарда, возникающие в результате аритмий. По результатам проведенного исследования наиболее значимым маркером повреждения является сБСЖК, способный поступать в циркуляцию даже при небольшом, но постоянном повреждении кардиомиоцитов.

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ТАХИАРИТМИЙ, МАНИФЕСТИРОВАВШИХ В АНТЕНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

Свинцова Л.И., Ковалев И.А., Мурзина О.Ю., Усенков С.Ю., Попов С.В.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Фетальные аритмии чаще всего регистрируются в третьем триместре беременности при стандартном амбулаторном обследовании. Некоторые из них транзиторные и легко поддаются существующим методам купирования. Другие имеют прогрессирующий характер, сопровождаются быстрым нарастанием явлений недостаточности кровообращения и рефрактерны к антиаритмической терапии (ААТ).

Под нашим наблюдением находится 13 детей, у которых тахикардия впервые была выявлена в антенатальном периоде. Всем пациентам было проведено досрочное родоразрешение путем Кесарева сечения в 37-38 недель гестации, и на 1-м месяце жизни они были госпитализи-

рованы в нашу клинику с явлениями аритмогенной кар-диопатии и недостаточности кровообращения (НК). У 7 пациентов с фетальной тахикардией в анамнезе имела место постоянная форма трепетания предсердий (ТП), у 5 - непрерывно-рецидивирующая предсердная тахикардия, у 1 ребенка - также непрерывно-рецидивирующая атриовентрикулярная реентри тахикардия на фоне синдрома WPW.

Пациентам с постоянной формой ТП (n = 7) успешно проведена электрическая кардиоверсия. В течение первых суток после процедуры отмечалась нормализация состояния пациентов, исчезновение признаков НК, на 3-и сутки - нормализация гемодинамических показателей. В результате проспективного наблюдения рецидивов тахикардии не возникало.

Пациенты с непрерывно-рецидивирующей тахикардией (n = 6) были рефрактерны к антиаритмической терапии. Двоим из них на фоне нарастания симптомов НК по жизненным показаниям проведена радиочастотная абла-ция тахикардии (РЧА) в первые 2 месяца жизни. У 4 детей с помощью ААТ удалось лишь уредить ЧСС, и РЧА была проведена им во втором полугодии жизни. Эффективность РЧА составила 100%, в результате наблюдения рецидивов не отмечалось.

Результаты нашего наблюдения демонстрируют, что для лечения постоянных форм трепетания предсердий у детей раннего возраста, манифестировавших в антенатальном периоде, эффективна электроимпульсная терапия. Непрерывно-рецидивирующие тахикардии имеют прогрессирующее течение, сопровождаются нарастанием явлений НК и рефрактерны к ААТ. РЧА является единственно эффективным методом лечения у данной категории пациентов.

ПЕРВЫЙ ОПЫТ НАБЛЮДЕНИЯ ФЕТАЛЬНЫХ АРИТМИЙ

Свинцова Л.И., Ковалев И.А., Соколов А.А., Мурзина О.Ю., Усенков С.Ю.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Частые и длительные эпизоды тахикардии сопровождаются застойной сердечной недостаточностью и могут привести к внутриутробной гибели плода. В нашу клинику обратилась беременная по поводу выявленной тахикардии у плода на сроке 28 недель гестации. Была проведена фетальная ЭхоКГ: сердце плода расположено обычно, четырехкамерное. Размеры камер и магистральных сосудов соответствуют сроку гестации. Функционируют обычные фетальные коммуникации. ЧСС 220 ударов в минуту, ритм правильный. Небольшое количество жидкости в перикардиальном пространстве, расширены полые вены. Контрактильность желудочков умеренно снижена из-за тахикардии. Пациентке было рекомендовано дополнительное обследование для принятия решения о возможности проведения антиаритмической терапии. Однако через несколько дней была констатирована внутриутробная гибель плода. При патологоанатомическом исследовании выявлен истинный узел пуповины. Патологические изменения миокарда отсутствовали, в связи

с чем нами сделан вывод о вторичном характере развившейся тахикардии на фоне выраженной гипоксии плода.

Другая беременная обратилась по поводу выявленной тахикардии у плода на сроке 32 недель гестации. При проведении ЭхоКГ плода выявлены признаки сердечной недостаточности и фетального отека: сердце расположено обычно, четырехкамерное. Размеры желудочков на верхней границе нормы, оба предсердия увеличены, тахикардия до 260 в мин. МК и ТК регургитация до III ст. Умеренное снижение контрактильности желудочков. Жидкость в перикардиальном пространстве. Снижение скорости кровотока в сосудах пуповины. В день консультации пациентке назначен соталол 160 мг/сутки, организована госпитализация в роддом, где с учетом прогрессирующей водянки плода на следующий день проведено Кесарево сечение, однако через несколько часов на фоне нарастания явлений недостаточности кровообращения наступила смерть новорожденного. Патологоанатоми-ческий диагноз - острый врожденный кардит.

Связь тахиаритмий с водянкой плода и неблагоприятный прогноз у таких плодов определяют необходимость организации проспективных исследований для обобщения опыта лечения этой патологии. Решение о тактике ведения плода с аритмией должно приниматься совместно акушером-гинекологом и детским кардиологом.

«ПиЩЕВОЙ Риск» ДислипиДЕМиЙ в студенческой популяции

Серебрякова В.Н., Кавешников В.С.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель: оценить «пищевой риск» дислипидемий среди юношей-студентов г. Томска.

Методы исследования. Одномоментное эпидемиологическое исследование по изучению распространенности поведенческих и психосоциальных факторов риска ИБС проведено нами среди юношей студентов III курса, обучающихся в ведущих университетах города. Всего обследовано 524 (возраст 18-25 лет) человека, отклик на исследование составил 81,1%. Характер питания студентов изучали с помощью опросника, позволяющего оценить «пищевой риск» развития дислипидемий (Н.Г. Киселёва,1998). При этом оценивалась частота потребления продуктов, содержащих насыщенные жиры и холестерин (ПР^, а также продуктов, богатых растительной клетчаткой и сложными углеводами (ПР2). Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ EPI INFO 5 (WHO, 1990).

Результаты. В обследованной популяции среднее значение nPj равнялось 23,9 баллам и статистически значимо различалось в зависимости от вуза обучения студентов (H=15,794; df=4; р=0,003). Так, данный показатель был ниже у студентов медиков (21,8 балла), чем у студентов ТПУ (24,6 балла, p<0,05), ТГАСУ (24,4 балла, p<0,05) и ТГУ (26,4 балла, p<0,01). Низкий уровень nPj в нашем исследовании встретился в 24,8% случаев. Обсуждаемый показатель был в 2,5 раза выше у студентов СибГМУ по сравнению с учащимися ТГУ (р<0,01). Среди представителей немедицинских университетов данный показатель был в 2,2 раза выше у студентов ТУСУРа, чем у респон-128

дентов ТГУ (р<0,05). Средний уровень ПР1 был определён у 30,3% обследованных студентов. Значения показателя не имели статистически значимой связи с вузом обучения обследованных (р>0,05). Высокий уровень ПР1 был выявлен в 44,9% случаев. Данный показатель был в 1,5 и более раза выше у представителей ТГУ, чем у студентов-медиков (р<0,01) и у учащихся ТУСУРа (р<0,05). Среднее значение ПР2 равнялось 17,4 баллам и не зависело от профиля получаемого образования обследованных (Н=6,903; df=4; р=0,141). Низкий уровень ПР2 был определён у 3,6% студентов. Средний уровень ПР2 в нашем исследовании встретился в 37,4% случаев. Значения показателя варьировали от 31,0% до 43,1% и статистически значимо не различались в зависимости от университета обучения студентов (р>0,05). Высокий уровень ПР2 был выявлен в 59,0% случаев. Как и в случае с низким и средним уровнем ПР2, варьирование показателя от 55,5% до 66,6% носило случайный характер и не проявляло статистически значимой связи с вузом обучения студентов (р>0,05).

Таким образом, в обследованной популяции среднее значение ПР1 дислипидемий равно 23,9 баллам и соответствует верхней границе среднего «риска» развития дислипидемий (18-24 балла), Среднее значение ПР2 дислипидемий составило 17,4 балла, что соответствует высокому «риску» развития дислипидемий (>19 баллов). Распространенность высокого уровня ПР1 составила 44,9%. Наиболее неблагоприятная ситуация складывается у учащихся ТГУ по сравнению со студентамм-меди-ками и учащимися ТУСУРа. Средние значения и распространенность отдельных категорий ПР1 дислипидемий не различаются в зависимости от вуза обучения студентов.

характер потребления алкоголя среди студентов

Серебрякова В.Н., Кавешников В.С.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель: изучить потребление алкоголя среди юношей-студентов г. Томска.

Материал и методы: Одномоментное эпидемиологическое исследование по изучению распространенности поведенческих и психосоциальных ФР ИБС проведено нами среди юношей студентов III курса, обучающихся в пяти университетах города. Всего обследовано 524 (возраст 1825 лет) человека, отклик на исследование составил 81,1%. Потребление алкоголя изучали с помощью международного протокола и руководства CINDI, 1996 г. При этом оценивался вид, объем, частота потребления алкогольного напитка (АН), также было рассчитано среднее потребление чистого этанола (ЧЭ) в день с различными видами АН. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ EPI INFO 5 (WHO, 1990).

Результаты. В целом среди обследованных доля лиц, употребляющих алкогольные напитки, составила 84,5%, не употребляющих - 11,1% и сейчас не употребляющих, но употреблявших ранее - 4,4%. Распространенность потребления алкоголя среди студентов встречалась с одинаковой частотой вне зависимости от профиля обучения вуза (р>0,05). Указали на то, что употребляют алкоголь

несколько раз в году, но не ежемесячно 16,4%, один раз в месяц - 30,3%, один раз в неделю -35,5%, несколько раз в неделю, но не ежедневно - 11,5%, и ежедневно - 1,1% студентов. Не дали ответа на поставленный вопрос 5,2% учащихся. Среднее значение потребления чистого этанола с пивом составило 5,9 г/день, с некреплеными винами - 10,3 г/день, с креплёными винами - 14,9 г/день, с крепкими напитками - 9,0 г/день. Различия в средних значениях потребления ЧЭ с различными видами алкогольных напитков установлены только среди студентов немедицинских университетов. Так, среднее значение потребления ЧЭ с пивом было в 1,2 раза ниже у студентов ТГА-СУ по сравнению с учащимися ТПУ (p<0,05). Средние значения потребления чистого этанола с некреплёными и креплёными винами значимо различались среди учащихся немедицинских вузов (p<0,05). Так, среднее значение потребления ЧЭ с некреплёными винами было в 1,6, 2,2 и 3,6 раза ниже у студентов ТГАСУ, чем у представителей ТПУ (p<0,01), ТУСУРа (p<0,05) и ТГУ (p<0,01). Аналогичная закономерность отмечена и в отношении средних значений потребления ЧЭ с креплёными винами. В отношении средних значений потребления ЧЭ с крепкими напитками, как и в случае со средними значениями потребления ЧЭ с пивом, обсуждаемый показатель был в 1,4 раза ниже у студентов ТГАСУ, чем у представителей ТГУ (p<0,05).

Таким образом, распространенность потребления алкоголя в обследованной популяции составила 84,5% и не зависела от профиля вуза обучения студентов. Наибольшее потребление чистого этанола отмечено с винами (креплёными и некреплёными) и крепкими АН. Между студентами медиками и учащимися вузов немедицинского профиля не выявлено статистически значимых различий в средних значениях потребления ЧЭ в зависимости от вида АН. Вместе с тем среди представителей немедицинских университетов значимо низкий показатель средних значений потребления ЧЭ был у учащихся ТГАСУ вне зависимости от вида алкогольного напитка (p<0,05).

потребление чистого этанола с различными видами алкогольных напитков среди студентов

Серебрякова В.Н., Кавешников В.С.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель: изучить потребление чистого этанола (ЧЭ) с различными видами алкогольных напитков (АН) среди юношей-студентов г. Томска.

Материал и методы. Одномоментное эпидемиологическое исследование по изучению распространенности поведенческих и психосоциальных ФР ИБС проведено нами среди юношей студентов III курса, обучающихся в пяти университетах города. Всего обследовано 524 (возраст 1825 лет) человека, отклик на исследование составил 81,1%. Потребление алкоголя изучали с помощью международного протокола и руководства CINDI, 1996 г. При этом оценивалось среднее потребление чистого этанола в день с различными видами АН. За одну порцию принимали 14 грамм чистого этанола в день. Критерием избыточного потребления алкоголя считали 2 и более порций чистого этанола в

день. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ EPI INFO 5 (WHO, 1990).

Результаты. В обследованной популяции среднее значение потребления чистого этанола составило 7,9 г/день. По результатам сравнительного анализа обсуждаемой показатель был в 1,3 раза ниже среди студентов-медиков (6,6 г/день) по сравнению с учащимися ТПУ (8,3 г/день, р<0,05). Аналогичная ситуация зафиксирована и среди учащихся ТГАСУ (6,3 г/день) и ТПУ (8,3 г/день, р=0,01). В нашем исследовании менее одной порции ЧЭ в день потребляли 86,9% студентов. Показатель варьировал от 84,7% до 88,6% и не имел статистически значимой связи с вузом обучения обследованных (р>0,05). Градация потребления от одной до двух порций ЧЭ в день встретилась в 11,0% случаев. Значения показателя варьировали от 7,9% до 14,4% и статистически значимо не различались в зависимости от университета обучения студентов (р>0,05). Высокое потребление ЧЭ в день (>2 порций) было выявлено в 2,1% случаев. Варьирование показателя от 0,8% до 4,3% носило случайный характер и не проявляло статистически значимой связи с вузом обучения обследованных (p>0,05).

Таким образом, в обследованной популяции среднее значение потребления чистого этанола составило 7,8 г/день, что соответствует умеренному потреблению алкоголя. Более высокое значение показателя выявлено у представителей ТПУ, чем у студентов-медиков (р<0,05) и учащихся ТГАСУ (р=0,01). Распространенность высокого потребления чистого этанола составила 2,1%. Распространенность отдельных градаций потребления чистого этанола не различалась в зависимости от вуза обучения студентов.

ВЛИЯНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА НА РАЗВИТИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА СРЕДИ МУЖЧИН И ЖЕНЩИН 20-59 ЛЕТ Г. ТОМСКА (17-ЛЕТНЕЕ КОГОРТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Серякова В.А., Долгалев И.В., Заподовников А.К., Образцов В.В., Цимбалюк И.В., Карпов Р.С.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель исследования: оценить прогностическую значимость отдельных ФР [АГ, ИМТ и ожирения, ГХС, ГТГ, гипо-а-холестеринемии, возраста, пола, статуса курения и приема алкоголя (ПА)] на инцидент ИБС среди неорганизованного населения в возрасте 20-59 лет без эпидемиологических признаков ИБС.

Материал и методы исследования: когорта населения в возрасте 20-59 лет, сформированная в период 19881991 гг., по результатам случайной репрезентативной поквартирной выборки населения Ленинского района г. Томска. Обследовано 1546 человек, (630 мужчин и 916 женщин). Период наблюдения 17 лет, в 2002-2005 гг. проведено повторное исследование когорты с оценкой вклада отдельных ФР на инцидент ИБС. Использовались стандартизованные методы обследования, данные архива Комитета ЗАГС и «Регистра острого ИМ» НИИ кардиологии (г. Томск). В анализ включены лица с отсутствием эпидемиологических критериев ИБС на момент первого обследования - 1094 человек (447 мужчин и 647 жен-

щин). Многомерный анализ вклада ФР на инцидент ИБС с расчетом относительного риска (ОР) осуществлялся при помощи бинарной логистической регрессии.

Полученные результаты. Из немодифицируемых ФР вкладом в инцидент ИБС обладал возраст респондента с показателем ОР 1,06 (95% ДИ; 1,04-1,07) на каждый последующий год возраста респондента (р<0,001). Из модифицируемых ФР наиболее значимыми в отношении инцидента ИБС явились ИМТ и ожирение с показателями ОР 1,93 (95% ДИ; 1,39 - 2,66) и 2,85 (95% ДИ; 1,9-4,09) соответственно (р<0,001). С увеличением ИК на каждую единицу измерения ОР развития ИБС возрастал в 1,08 (95% ДИ; 1,02-1,14; р<0,01) и в 1,06 (95% ДИ; 1,03-1,1; р<0,001) раза у мужчин и женщин соответственно. Второй по значимости из модифицируемых ФР явилась АГ, независимо увеличивала риск инцидента ИБС в 1,57 (95% ДИ; 1,19-2,07) раза в сравнении с нормотензивной когортой (р<0,005); при этом среди мужчин значимым в развитии ИБС является уровень ДАД, с увеличением которого риск инцидента ИБС возрастал в 1,04 раза (95% ДИ; 1,01-1,08; р<0,05), а среди женщин - уровень САД с показателем ОР - 1,01 (95% ДИ; 1,01-1,02; р<0,005) на каждый мм.рт.ст. Частота ПА также имела независимый вклад в развитие ИБС, ОР инцидента ИБС среди не употребляющих составил 1,49 (95% ДИ; 1,09-2,05) в сравнении с употребляющими 1 раз в месяц и реже (р<0,05). Среди мужчин 20-59 лет г. Томска ГТГ и ГХС явились независимыми предикторами возникновения новых случаев ИБС с показателями ОР 2,01 (95% ДИ; 1,18-3,43; р<0,05) и 1,93 (95% ДИ; 1,192,07; р<0,05), а уровень ОХС как количественный показатель имел ОР развития ИБС среди мужчин 1,29 (95% ДИ; 1,06-1,57) на каждый дополнительный ммоль/л (р<0,05).

Заключение. Прогностически значимыми в отношении инцидента ИБС в изучаемой когорте явились: возраст, ИМТ, ожирение, АГ и статус ПА. Прямой зависимостью с инцидентом ИБС обладали возраст и ИК среди лиц обоего пола. Среди мужчин 20-59 лет прямая зависимость инцидента ИБС отмечалась с ДАД, уровнем ТГ и ОХС, среди женщин того же возраста - только с САД.

ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ И ПОСТОЯННОЙ ФОРМАМИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Скурихина О.Н., Миллер О.Н.

ГОУ ВпО новосибирский государственный медицинский университет

Нарушения сердечного ритма у пациентов с органическим заболеванием сердца могут стать психотравмирующи-ми факторами, провоцирующими депрессию, а тревожное состояние, возникающее при аритмии, в свою очередь, ассоциируются с высокой частотой коронарных событий.

Цель исследования: изучение частоты тревожной и депрессивной симптоматики у больных с постоянной и пароксизмальной форм фибрилляции предсердий (ФП).

Материал и методы. В исследование включено 177 больных (средний возраст - 54,6±10,5 года), перенесших Q-позитивный ИМ. В зависимости от отсутствия или наличия пароксизмальной/постоянной форм ФП пациенты 130

были разделены на три группы. 1-ю группу составили 61 пациент, у которых отсутствовали эпизоды ФП, 2-я группа представлена 59 пациентами, имеющими пароксизмальную форму ФП (длительность <7 дней) и 3-я группа включала 57 больных с постоянной ФП. Для оценки психического функционирования использовалась субъективная шкала HDRS, разработанная Zigmond А^ и Snait R.P. (1983).

Результаты. Клинический уровень тревоги был выявлен у 15 пациентов (36,6%) 2-й группы (средний балл составил 13,2±1,33), у 26 больных (63,4%) в 3-й группе (12,9±1,24 балла), что было достоверно выше, чем у 14 пациентов 1-й группы (36,8%), не имеющих нарушений сердечного ритма (12,4±1,23 балла) (р<0,05). Субклинический вариант тревоги имел место у 26 (63,4%) пациентов 2-й группы (9,1±1,15 балла), у 17 (34,7%) больных 3-й группы (9,21±1,13 балла), что также было достоверно выше (р<0,05), чем у 24 больных (39,3%) 1-й группы (8,5±1,12 балла).

Уровень клинической депрессии в 1-й группе наблюдался у 16 (37,2%) из 43 пациентов (12,5±1,24 балла), субклинической депрессии - у 27 (62,8%) больных (8,1±1,15 балла), тогда как во 2-й группе симптомы клинической депрессии отмечены у 18 (37,5%) из 48 больных (13,7±1,31 балла), субклинической депрессии у 30 (62,5%) (9,0±1,15 балла). В 3-й группе клиническая депрессия выявлена у 32 (62,7%) из 51 пациента (13,9±1,32 балла), субклиническая - у 19 (37,3%) пациентов (9,5±1,13 балла), что было достоверно выше, чем у больных, не имеющих нарушений сердечного ритма (р<0,05).

Выводы. Больные, перенесшие Q-позитивный ИМ, имеют клинически значимую тревожную симптоматику в 31,1% случаев, депрессивную - в 48%, причем уровень тревоги и депрессии более выражен у больных, имеющих нарушения сердечного ритма в виде пароксизмальной или постоянной форм ФП. У 23,3% больных с наличием пароксизмальной и у 28,4% больных с постоянной формами ФП имеет место усиление уровня клинической тревоги на 8,3%, депрессии - на 9,7% по сравнению с больными, не имеющими нарушений сердечного ритма.

ФИЗИЧЕСКОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ И ПОСТОЯННОЙ ФОРМАМИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Скурихина О.Н., Миллер О.Н.

ГОУ ВпО новосибирский государственный медицинский университет

Физическое функционирование (ФФ), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок, является одним из основных показателей качества жизни (КЖ) пациентов с любыми заболеваниями, в том числе с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Цель исследования: оценка показателей ФФ у пациентов, перенесших Q-позитивный инфаркт миокарда (ИМ), при отсутствии или наличии у таковых пароксизмальной или постоянной форм фибрилляции предсердий (ФП).

Материал и методы. В исследование включены 177 больных (средний возраст - 54,6±10,5 года) с Q-позитив-

ным ИМ, и в зависимости от отсутствия или наличия па-роксизмальной или постоянной форм ФП эти пациенты разделены на три группы. В 1-ю группу вошел 61 больной без эпизодов ФП, 2-я группа представлена 59 пациентами, у которых имела место пароксизмальная форма ФП (длительность <7 дней) и 3-я группа включала 57 больных с постоянной формой ФП. Оценка показателей ФФ оценивалась с помощью анкеты-опросника SF-36.

Результат ы исследования. По разделу ФФ средний показатель в 1-й группе составил 53,55±0,65 балла, во 2-й группе - 35,75±0,29 (р<0,05), в 3-й - 32,25±0,19 балла (р<0,01), что свидетельствует о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья не только в связи перенесенным ИМ, но за счет имеющихся нарушений сердечного ритма. Выявлена корреляционная зависимость показателей ФФ от ФК ХСН. Средний показатель КЖ в 1-й группе составил по ФФ 57,35±0,38 баллов против 39,45±0,17 (р<0,05) и 35,13±0,1 баллов (р<0,05) во 2-й и 3-й группах. При II ФК ХСН средний балл составил 49,75±0,27 в 1-й группе против 31,75±0,12 и 35,13±0,1 баллов во 2-й и 3-й (р<0,05). Таким образом, КЖ больных со II ФК ХСН, но без нарушений ритма было статистически достоверно выше, чем в группах пациентов с пароксизмаль-ной и постоянной ФП на 31,2% и 38,7% соответственно. При III ФК ХСН КЖ было достоверно выше в 1-й группе по сравнению со 2-й и 3-й - на 36,2% и 41% соответственно. Отмечено, что достоверной разницы в показателях ФФ у пациентов, имеющих либо пароксизмальную, либо постоянную формы ФП, нет независимо от ФК ХСН.

Выводы. КЖ пациентов при отсутствии нарушений сердечного ритма по всем составляющим ФФ достоверно выше КЖ пациентов, у которых перенесенный Q-ИМ осложнился пароксизмальной (на 33,2%) или постоянной формой ФП (на 39,8%). Показатели ФФ у пациентов, имеющих пароксизмальную или постоянную формы ФП, достоверно не различаются (9,8%). Увеличение ФК ХСН ухудшает показатели КЖ по разделу физического функционирования независимо от наличия пароксизмальной или постоянной ФП, что еще раз подчеркивает значимость приверженности пациентов к традиционной терапии основного заболевания, приведшему к нарушению сердечного ритма в виде фибрилляции предсердий.

ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА - РАННИЙ МАРКЕР ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА ПРИ ГБ

Смакотина С.А., Зверева Т.Н., Барбараш О.Л.

ГОУ ВпО Кемеровская государственная медицинская академия

Артериальная гипертензия в настоящее время выступает в качестве главной причины развития и прогрес-сирования диастолической дисфункции миокарда. До сих пор не ясно, имеет ли самостоятельное клиническое значение выявление диастолической дисфункции левого желудочка у пациентов с ГБ молодого и зрелого возраста еще до формирования гипертрофии левого желудочка.

Цель исследования: изучить скоростные показатели диа-столической функции левого желудочка у пациентов молодого и среднего возраста с гипертонической болезнью.

Материал и методы. Изучена диастолическая функция левого желудочка у 24 пациентов (29%) в возрасте от 27 до 50 лет (средний возраст - 44,2±0,7 лет). Группу контроля составили здоровые лица соответствующего возраста (42,1±2,5 лет) в количестве 25 человек. Среди обследованных больных среднее давление в легочной артерии составило 16,1±2,4 мм рт.ст., пациентов с наличием легочной гипертензии не выявлено. Средние значения фракции выброса левого желудочка составили 63,3+2,5%. Таким образом, были исключены факторы, способные оказывать самостоятельный повреждающий эффект на респираторную систему и провоцировать легочную гипертензию за счет снижения фракции выброса левого желудочка.

Полученные результаты. При сравнении параметров диастолической функции левого желудочка у пациентов с ГБ I стадии по сравнению со здоровыми лицами выявлены существенные различия. Так, у пациентов с ГБ снижены скоростные показатели раннего диастолического наполнения (0,77±0,03 и 0,88±0,01; р1-2=0,03 соответственно), увеличена пиковая скорость позднего диастолического наполнения (0,6±0,03 и 0,55±0,01). Соответственно различался и показатель отношения скоростных показателей Е/А (1,34±0,06 и 1,51±0,05; р1-2=0,03). Кроме того, регистрировалось увеличение ВИР (81,93±2,04 и 75,71±1,19; р1-2=0,008).

Заключение. При гипертонической болезни уже в дебюте заболевания имеет место изменение параметров диастолического наполнения левого желудочка в виде изменения скоростных показателей раннего диастоли-ческого наполнения и увеличение фракции позднего наполнения, что отражает затруднение наполнения левого желудочка и повышенную нагрузку на левое предсердие. Кроме того, отрицательная корреляционная связь была зарегистрирована между Е/А и уровнем САД (г=-0,512; р=0,023), прямая корреляционная связь - между Е/А и ЭЗВД (г=0,63; р=0,003), что указывает на взаимосвязь диастолической дисфункции с уровнем АД и наличием эндотелиальной дисфункции.

ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМУ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ В СОЧЕТАНИИ С ОСТЕОАРТРОЗОМ

Смирнова И.Н., Барабаш Л.В., Тицкая Е.В.

ФГУ «Томский нИИ курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства»

Частое сочетание гипертонической болезни (ГБ) с дегенеративно-дистрофическими поражениями суставов, особенно остеоартрозом (ОА), большое количество побочных эффектов медикаментозных препаратов обуславливает необходимость разработки новых подходов к восстановительной терапии при сочетании ГБ и ОА. Реализовать индивидуальный подход к лечению ГБ в сочетании с ОА позволяет использование хронобиологических особенностей течения заболевания с учетом конкретной климатической зоны.

Цель работы: изучение влияния восстановительного лечения на динамику гормонально-метаболического статуса организма больных ГБ Ш степени в сочетании с ОА в разные фазы окологодового ритма. Обследованы 351

больной ГБ I-II степени в сочетании с ОА, проживающие в условиях Западной Сибири. Исследовался гормональный (кортизол, инсулин, тиреотропный гормон, гормоны щитовидной железы) статус, липидный спектр, активность системы перекисного окисления липидов, уровень сиаловых кислот, церулоплазмина, иммунный статус и состояние свертывающей системы. Было выявлено, что у больных ГБ в сочетании с ОА в период с июня по сентябрь отмечается нарушение реологических свойств крови, снижение адаптационных резервов организма, а также повышение общего холестерина и его атерогенных фракций. Была изучена эффективность лечения, включающего йодобромные ванны и КВЧ-терапию. Выявлено, что назначение этого комплекса в июне-сентябре не приводило к коррекции вышеуказанных показателей, что требовало назначения дополнительных воздействий. Снижение результативности проводимой комплексной физиобальнеотерапии в эту фазу окологодового цикла было связано и с особенностями течения ОА, характеризующимися повышением концентрации сиаловых кислот, церулоплазмина, каталазы, В-лимфоцитов, ^А, циркулирующих иммунных комплексов, что свидетельствовало об активности воспалительного процесса в суставах. Для коррекции лечения период с июня по сентябрь вместо КВЧ-терапии назначалась магнитотерапия. Анализ результатов лечения показал, что в данной группе наблюдалось улучшение реологических свойств крови, что подтверждается снижением протромбинового индекса, снижение концентрации малонового диальдегида, свидетельствующее о стимуляции антиоксидантной защиты, улучшение параметров липидного спектра, стимуляция Т-клеточного пула лимфоцитов (р<0,05). Адаптогенный эффект магнитотерапии подтверждался увеличением отношения концентраций корти-зола и инсулина с 5,97±0,6 до 7,97±0,89 (р<0,5). Снижение содержания инсулина в крови позволяет достичь стадии резистентности при незначительном повышении уровня глюкокортикоидов и предохраняет организм от перехода в стадию истощения.

Таким образом, анализ динамики показателей, характеризующих эндокринно-метаболический статус пациентов с ГБ в сочетании с ОА, показал преимущества хроно-биологического подхода к восстановительному лечению заболеваний с учетом конкретной нозологии и климатических условий проживания.

ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ 4D ЭХОКАРДИОГРАФИЯ, ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ, ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ

Соколов А.А., Марцинкевич Г.И.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Современное развитие ультразвуковых технологий позволяет эхокардиографии многие годы оставаться ведущим методом визуализации в кардиологии. Появление методики трехмерной «живой» эхокардиографии в варианте чреспищеводной визуализации открывает новые перспективы диагностики сердечной патологии. В связи с этим целью настоящего исследования было изучение возможностей анатомической визуализации внутрисер-дечных структур, оценка перспективы объемной реконс-132

трукции и оценка сегментарной диссинхронии левого желудочка. Выполнено 30 чреспищеводных исследований с использованием матричного датчика TEE7-02 на ультразвуковой системе iE-33 фирмы Philips. Получали полное «живое» трехмерное изображение, обработка на-тивного изображения осуществлялась в режиме of-line с использованием рабочей станции Q-lab версия 7,0.

Показана возможность получения высококачественного двух- и трехмерного изображения; полученное полное трехмерное изображение позволило получить на рабочей станции произвольные анатомические сечения сердца. Это дает возможность оценивать пространственную картину такого сложного образования, как правый желудочек. Пространственная ЧП-эхокардиография позволила получить в 100% высококачественное трехмерное изображение митрального клапана и дать количественную характеристику нарушений сегментов митрального клапана. Трехмерная реконструкция внутренней оболочки левого желудочка дает возможность оценивать в полуавтоматическом режиме не только общую и сегментарную функции ЛЖ, но и сегментарную трехмерную диссинхронию. Только данный метод дает возможность визуального однопроекционного представления структур основания сердца - атриовентрикуляр-ных клапанов, клапанного аппарата аорты и легочной артерии. Чреспищеводная трехмерная эхокардиография позволила нам в 95% случаев выполнить реконструкцию предсердий с оценкой их механической функции.

Таким образом, «живая» трехмерная (4D) чреспище-водная эхокардиография является не только мощным инструментом качественной анатомической визуализации структур сердца, но и эффективным методом для оценки функции камер сердца. К ограничениям метода можно отнести высокую стоимость, сложность получения первичного изображения, обусловленную необходимостью «спокойного» поведения пациента, значительные временные затраты на постпроцессинговую обработку изображения. Следует добавить, что для оценки наличия тромботи-ческих наложений в ушках трехмерная эхокардиография не превосходит обычную ЧП-эхокардиографию, однако применение матричного датчика дает возможность одномоментного двухпроекционного изучения просвета ушка левого предсердия, что существенно повышает разрешающую способность двухмерной эхокардиографии.

оценка безопасности применения низкомолекулярного гепарина -ФРАксиПАРиНА в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных

Соловьев О.Н., Ломиворотов В.Н., Ломиворотов В.В., Дерягин М.Н., Глотова Н.И., Кармадонова Н.А., Дземидович О. Г.

ФГУ «нИИ патологии кровообращения

им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий»,

новосибирск

Актуальность. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) все шире применяются в кардиохирургии для профилактики тромботических осложнений в раннем послео-

перационном периоде. Сдерживающим фактором их более широкого применения является неопределенность в разграничении лечебных и профилактических доз НМГ у данного контингента больных, а также последующий перевод этих больных на применение непрямых антикоагулянтов - варфарина, синкумара.

Цель исследования: оптимизировать дозы фраксипа-рина в профилактике тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде у кардиохирур-гических больных после протезирования клапанов сердца механическими и биологическими протезами, а также после АКШ. Для дифференцировки дозировок учитывались следующие критерии: материал, из которого изготовлен клапан (биологический или полимерный), позиция, в которую имплантирован клапан, наличие факторов риска развития тромботических осложнений (мерцательная аритмия, гематогенная тромбофилия, тромбозы сосудов конечностей в анамнезе и т.д.).

Материал и методы. Было обследовано 23 больных с протезированными клапанами сердца механическими протезами в митральной и аортальной позициях. Всем больным назначался фраксипарин в профилактических дозах (не более 50 анти-Ха ед./кг/12 часов через 18 часов после операции. Целевые показатели анти-Ха активности составляли при этом интервал от 0,15 до 0,3-анти-Ха ед./мл. Это меньшие дозы, чем мы применяли ранее (50-анти-Ха ед./кг/12 часов в аортальной позиции и 75 анти-Ха ед./кг/12 часов в митральной позиции). Благодаря тому, что лаборатория гемостаза использует наиболее чувствительный к дефициту факторов протромбинового комплекса тромбопластин, изготовленный из плаценты человека (тромборель S, Дэйд Беринг), у клиницистов появилась возможность для более быстрого и одновременно более плавного насыщения пациентов варфарином и, что не менее важно, более ранней отмены фраксипарина (не дожидаясь достижения целевого MHO), применяющегося при этом в меньших дозах. Всем пациентам было проведено исследование системы гемостаза с исследованием скрининг - тестов, уровня основных антикоагулянтов (антитромбина III, протеина С), плазминогена, уровня маркеров тромбообразования (РФМК, ПДФ, Д-димер).

Результаты. Проведенное исследование показало отсутствие тромбогенных сдвигов в системе гемостаза при профилактических дозировках фраксипарина, применяемых короткое время при насыщении больных варфарином.

Заключение. У пациентов после протезирования клапанов сердца механическими протезами при быстром начале терапии варфарином применение фраксипарина в профилактических дозах достаточно эффективно и безопасно.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕДУКЦИИ ПОЛОСТИ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ

Стасев А.Н., Петлин К.А., Евтушенко В.В., Евтушенко А.В.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

В настоящее время известно несколько методик хирургической редукции полости левого предсердия, которые применяются в настоящее время. Наиболее широко

распространена методика шовной пластики - «плика-ция» задней стенки ЛП [Sadatoshi Y., 2003; Isomura T., 1993; Johnson J., 1963], заключающаяся в наложении отдельных швов или продольных непрерывных швов на задненижнюю стенку ЛП, которые приводят к сморщиванию и уменьшению площади задней стенки ЛП и, следовательно, объема ЛП.

Цель работы: оценить результаты хирургической редукции левого предсердия.

Материал и методы. В исследование было включено 34 пациента, подвергшихся хирургическому лечению митрального порока в ОССХ НИИ кардиологии СО РАМН с признаками дилатации левого предсердия (пе-реднезадний размер в М-режиме - более 45 мм, размер в 4-камерной позиции - более 45х55 мм). Средний возраст пациентов составил 54,8±8,2 года, мужчин в группе было 13 чел. (38%), женщин 21 (62%). По этиологии порока пациенты распределились следующим образом: ревматизм - 73,6% (25 пациентов), миксоматозная дегенерация соединительной ткани - 8,8% (3 пациента), инфекционный эндокардит - 11,7% (4), ДКМП - 5,8%(2). У 27 пациентов (79,5%) была фибрилляция предсердий, у 5 пациентов (8,8%) - пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, синусовый ритм регистрировался у 2 пациентов (5,8%). Для оценки левого предсердия использовались данные трансторакального эхокардиограф-ческого исследования сердца до операции и через 1 год после операции.

Всем пациентам было выполнено хирургическое лечение порока. У 29 человека операция была дополнена выполнением радиочастотной процедуры «Лабиринт», у 20 человек - пластикой левого предсердия по собственно разработанной методике.

Исходно средний размер левого предсердия в группе с атриопластикой составил 56,6±10,4 мм, объем левого предсердия - 223,9±72,4 мл, в группе без атриопластики - 51,0±4,8 мм и 219,9±52,3 мл соответственно. Статистически группы не отличались друг от друга (p<0,05). Средний процент уменьшения полости ЛП составил в группе с атриопластикой 42,6%, тогда как в группе без атриопластики - только 25,5%. Результаты между группами достоверно отличались друг от друга (p<0,05). В срок 1 год после операции средний размер левого предсердия в группе с атриопластикой составил 44,3±4,4 мм, объем левого предсердия - 118,39±22,4 мл, в группе без атриопластики - 46,7±2,7 мм и 152,6±34,2 мл соответственно, результаты между группами достоверно отличались друг от друга (p<0,05).

В группе с атриопластикой синусовый ритм через 1 год после операции регистрировался в 85% случаев, тогда как в группе без нее только в 69% случаев.

Таким образом, предложенная нами методика редукции полости левого предсердия эффективно уменьшает полость левого предсердия. Хирургическое уменьшение полости левого предсердия совместно с устранением гемодинамических (протезирование митрального клапана) и электрофизиологических причин (процедура РЧА «Лабиринт») развития фибрилляции предсердий позволит значительно увеличить частоту послеоперационного восстановления и сохранения синусового ритма.

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ ПРИ ВТОРИЧНОМ РЕМОДЕЛИРОВАНИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ АОРТАЛЬНОЙ И МИТРАЛЬНОЙ РЕГУРГИТАЦИИ

Стасев А.Н., Казаков В.А., Шипулин В.М.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн

Актуальность. Аортальная и митральная недостаточность являются одними из наиболее частых причин развития сердечной недостаточности и риска внезапной смерти. В настоящее время протезирование клапанов для лечения пациентов с аортальной и митральной недостаточностью стало стандартом. Выявление предикторов, прогнозирование развития дисфункции миокарда в послеоперационном периоде и вероятных эффектов лечения является основным в выборе тактики ведения больного.

Цель: оценить клиническое течение послеоперационного периода больных после коррекции приобретенных пороков сердца, морфофункциональное состояние и мор-фометрические показатели миокарда ушка правого предсердия у больных с приобретенными пороками сердца с хронической сердечной недостаточностью.

Материал и методы. Объектом исследования стали пациенты с объемной перегрузкой левых отделов сердца. Критериями отбора пациентов были: комбинированный или изолированные ППС аортального и/или митрального клапана, которым будет проведена хирургическая коррекция аортальной или митральной недостаточности с признаками ремоделирования левых отделов сердца (КДИ более 80 мл/м2). Пациенты с ишемической болезнью сердца были исключены из исследования. Для морфологического исследования во время операции был взят миокард ушка правого предсердии. Для оценивания процесса ремодели-рования ЛЖ использовались данные эхокардиографичес-кого исследования сердца до операции, в раннем послеоперационном периоде и через 12 месяцев после операции. Оценивались следующий показатели: конечно-диастоли-ческий индекс и объем ЛЖ (КДИ и КДО ЛЖ), фракция выброса ЛЖ (ФВ), индекс массы миокарда (ИММ).

Результаты. В исследование было включено 50 пациентов, подвергшихся хирургическому лечению в ОССХ НИИ кардиологии СО РАМН. Клиническая характеристика больных была следующей: средний возраст 49,4±10,83 года, 33 мужчины (68%), 7 женщин (32%). По этиологии порока пациенты распределились следующим образом: ревматизм - 40,5% (16 пациентов), вторичный инфекционный эндокардит - 20% (8 пациентов), первичный инфекционный эндокардит - 34,5% (13 пациентов), миксоматозная дегенерация соединительной ткани - 5% (2 пациента). У 20 пациентов (40%) присутствовала постоянная форма фибрилляции предсердий. Всем пациентам было выполнено хирургическое лечение порока. Средний период наблюдений пациентов составил 18,5±3,1 месяца.

Морфофункциональное состояние и морфометричес-кие показатели миокарда ушка ПП у больных соответствовали тяжести клинического состояния больных.

Выводы. Хирургическая коррекция митральной или аортальной регургитации у больных с митральной или аортальной регургитации полностью восстанавливает внут-рисердечную гемодинамику. Использование рутинных гис-134

тологических методов исследования не позволяет выявить предикторы послеоперационного ремоделирования ЛЖ.

ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У БОЛЬНЫХ С ПРОЯВЛЕНИЯМИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА

Столбова С.А., Кляшева Ю.М.

ГОУ ВпО Тюменская государственная медицинская академия

Цель: анализ действия препарата козаар (лозартан калия 50 мг) на неврологический и психологический статус, церебральную гемодинамику и уровень АД у больных артериальной гипертонией с проявлениями недостаточности мозгового кровообращения.

Материал и методы. В исследование были включены 50 больных АГ в возрасте 28 - 55 лет. У всех больных присутствовали симптомы нарушения мозгового кровообращения разной степени выраженности. При оценке клинической формы заболевания использовалась классификация Е.В.Шмидта (1985). Диагноз АГ выставлялся пациентам на основании рекомендаций экспертов ВОЗ и МОАГ (2007 г.). В соответствии с принятым протоколом исходно и через 12 недель исследования проводили оценку неврологического статуса, ультразвуковую допплерографию с проведением функциональных нагрузочных тестов ( на аппарате Hitachi EUB -8500); суточное мониторирование АД (СМАД) (на аппарате фирмы Space Labs, Inc.,USA). В процессе обследования использовались следующие психологические методики: тест MMSE, оценка «качества жизни» при помощи опросника САН; шкала астенического состояния; шкала депрессии.

Больные получали препарат козаар в дозе 1 таб. 1 раз в сутки. Критерием эффективности терапии (полный эффект) было достижение целевого уровня АД<130/85 мм рт. ст.

Результаты. Группа пациентов, принимающих козаар, составила 50 больных, 36 женщин и 14 мужчин. Симптомы начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) присутствовали у 80% (40 пациентов), преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) - у 12% (6 пациентов), транзиторные ишемичес-кие атаки (ТИА) - у 6% (3 пациента), малый ишемический инсульт в анамнезе в течение последних 3 месяцев - у 2% (1 пациента). По данным суточного мониторирования у пациентов, имеющих НПНМК, наблюдалось повышение уровня ДАД в течение всего периода мониторирования; у пациентов, имеющих ПНМК, - более высокий индекс времени гипертонии в дневные часы. Чаще встречался тип «dipper» как для САД, так и для ДАД, у 6 человек выявлено чрезмерное падение ДАД ночью - тип «over- dipper».

На фоне приема препарата козаар через 12 недель лечения: снижение офисного АД по сравнению с исходными данными для САД ( с 164,5±3,4 мм рт.ст. до 127,7±5,4 мм рт.ст.; р<0,05), ДАД (с 96,7±4,6 мм рт.ст. до 82,1±4,9 мм рт.ст.; р<0,05). По данным УЗДГ: исходно сниженная ЛСК увеличивалась с 45,8±4,54 см/с до 69,2±3,6 см/с (р<0,05), исходно повышенная ЛСК снижалась с 158,4±2,8 до 87,9±2,1 (p<0,05); у 65% больных отмеча-

материалы

лось повышение исходно сниженной конечно-диастоли-ческой скорости кровотока с 34,2±1,09 до 45,2±8,3 см/с (р<0,05); индекс цереброваскулярной реактивности увеличивался с 24,6±4,9% до 59,8±3,5% (р<0,05).

Улучшение самочувствия сопровождалось благоприятным изменением психического статуса. Количество больных с симптомами тревоги к 12-й неделе наблюдения уменьшилось с 48 (96%) до 15 (30%). На фоне терапии сократилось количество больных с депрессией с 16 (32%) до 2 (4%). К концу 12-й недели терапии показатели САН составили 4,8±0,82 балла, активности - 4,64±0,99 балла, а настроения - 4,6±0,88 балла. Согласно данным обследования по шкале астении, корреляция показателей составила 76,2±2,3 балла до лечения - показатель умеренно выраженного астенического состояния и 44,3±4,6 после лечения - показатель значительного улучшения, определяющий отсутствие или слабую степень астении.

Заключение. Препарат козаар способствовал достижению целевых уровней АД у больных АГ в течение 12 недель, улучшал мозговую гемодинамику на 37% (р<0,05).

морфофункциональные параметры, метаболические нарушения и показатели функции эндотелия при диастолической хсн в разных возрастных группах

Сукманова И.А., Яхонтов Д.А.

ГУЗ «Краевая клиническая больница», Барнаул; ГОУ вПо новосибирский государственный медицинский университет

Цель исследования: изучить морфофункциональные параметры, метаболический статус и показатели функции эндотелия у пациентов с диастолической ХСН среднего возраста и пожилых.

Материал и методы. Обследовано 154 мужчины с диа-столической ХСН различной этиологии II-III ФК NYHA, распределенных на 2 группы: 1-ю группу составили 75 пациентов 26-56 лет; средний возраст - 49,1±0,5 лет; 2-ю - 79 пациентов 65-75 лет; средний возраст - 68,1±0,3 лет. Различия по возрасту между группами были достоверными. В группу контроля вошли 30 здоровых людей от 25 до 45 лет (средний возраст составил 36,3± 0,9 лет). Всем больным кроме стандартного клинико-био-химического исследования проводился пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ), определялся уровень инсулина, С пептида (иммунорадиометрическим методом), рассчитывался индекс HOMA, исследовалась система цитокинов: HH1ß, ФНОа, ИЛ4 методом ИФА с помощью наборов "ВекторБест"; уровень NO определялся спектрофото-метрическим методом с помощью реакции Грисса, уровень СРБ - высокочувствительным имму-нотурбидиметрическим методом, С-концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида (Nt-proBNP) в плазме крови и уровень МАУ методом ИФА.

Результаты. Уровень мочевой кислоты был достоверно выше у пожилых пациентов, (5,4±0,1 мкмоль/л), чем у лиц среднего возраста (4,9±0,2 мкмоль/л; р<0,05). Прослеживалась тенденция к более высоким значениям показателей липидного обмена у пациентов среднего возраста. Индекс НОМА и значения HbAlC превышали норму в обеих

группах. Содержание ФНО-а было выше у пожилых больных (3,4±0,2 нг/мл), чем в группе среднего возраста (2,5±0,2 нг/мл); р<0,05, равно как и содержание HH-1ß (0,30±0,1 нг/ мл и 0,21±0,03 нг/мл соответственно; р<0,001), что позволяет говорить о более высокой степени активации провоспа-лительных цитокинов, интенсивно нарушающих функцию эндотелия, у лиц пожилого возраста. Содержание СРБ и NO достоверно не различалось между группами пациентов, хотя и было в обеих группах достоверно выше нормы. Значения МАУ оказались достоверно выше в группе пожилых пациентов. Значения основных показателей диастолической дисфункции соответствовали рестриктивному типу диастолической ХСН, а показатель ВИВР был достоверно ниже у пожилых пациентов (57,4±1,1 мс), чем в группе среднего возраста (62,6±1,0 мс), что может определять более тяжелую степень нарушения диастолической функции.

Заключение. Вероятно, более высокие значения основных маркеров дисфункции эндотелия у пожилых пациентов определяются исходными возрастными изменениями сосудистой стенки и более длительным анамнезом АГ, что может определять более выраженные нарушения функции эндотелия и более серьезный прогноз при диа-столической ХСН в этой возрастной группе. На степень диастолической дисфункции, несомненно, влияют длительность заболевания и возрастные изменения эластичности миокарда вследствие развития фиброза.

метаболические нарушения и функция эндотелия у мужчин пожилого возраста с разными типами хсн

Сукманова И.А., Яхонтов Д.А.

ГУЗ "Краевая клиническая больница", Барнаул; ГОУ ВПО новосибирский государственный медицинский университет

Цель: изучить метаболические показатели и функцию эндотелия у мужчин с систолической и диастолической ХСН пожилого возраста.

Материал и методы. Обследовано 127 мужчин в возрасте 60-75 лет (средний возраст - 67,4±0,3). Пациенты были разделены на две группы: 1-ю составляли 77 пациентов с рестриктивной стадией диастолической ХСН II-III ФК по NYНА; 2-ю - 50 человек с систолической ХСН (ФВ по Тейхольцу менее 45%) также II-III ФК по NYНА. Группу контроля составляли 30 здоровых мужчин. У всех пациентов кроме уровня глюкозы натощак определяли уровень гликированного гемоглобина (НвА1С) иммунотурбодиметрическим методом, рассчитывали индекс НОМА- маркера инсулинорезистентности. ИФА методом определяли уровень. С-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида (Nt-proBNP) в плазме крови. Исследовалась система про- (ИЛ-1, ФНО-альфа) и противовоспалительных (ИЛ-4) цитокинов методом ИФА набором ВЕКТОР БЕСТ. Концентрация СРБ определялась иммунотурбодиметрическим методом набором <СРБ-ВИТАЛ>, Россия. Уровень NO определялся количественным методом набором БИОХИММАК, Россия. Всем пациентам проводилась трансторакальная ЭхоКГ с определением ФВ ЛЖ по Тейхольцу и других параметров. Для оценки ФК ХСН использовался тест

с 6-минутной ходьбой. Результаты. Показатель НвА1С оказался достоверно выше у пациентов с диастолической ХСН, а индекс НОМА - с систолической ХСН. Уровни ОХС оказались выше общепринятых норм в обеих исследуемых группах. Показатель мочевой кислоты был выше у пациентов с систолической ХСН, чем с диастоличес-кой (5,3±0,1 и 4,5±0,1 ммоль/л; р<0,001 соответственно). Значения СРБ и МАУ в группах с ХСН не различались, но были достоверно выше, чем в контроле. Уровень NO значительно ниже у пациентов в группе с систолической ХСН, чем с диастолической (5,9±0,2 мкг/л; р<0,001 соответственно). Концентрация ФНО-а оказалась достоверно выше в обеих группах пациентов с ХСН, чем у здоровых лиц, а при систолической ХСН данный показатель превышал соответствующие значение группы с диасто-лической ХСН (4,6±0,1 против 3,4±0,1 мг/мл; р<0,001). Наоборот, содержание в крови противовоспалительного цитокина ИЛ-4 было достоверно выше у пациентов с диастолической ХСН, чем с систолической. Достоверно более высокие, чем в группе контроля показатели Nt-proBNP выявлены у пациентов как с систолической, так и с диастолической ХСН, а пациенты с диастолической ХСН имели более высокий уровень Nt-proBNP, чем с систолической ХСН (0,4±0,03 против 0,15±0,02; р< 0,001).

Заключение. Как при систолической, так и при диа-столической ХСН выявлены метаболические нарушения, дисфункции эндотелия, что подтверждается имеющимися высокими уровнями в обеих группах маркеров углеводного обмена, МАУ, СРБ, ИЛ 1р, ФНО-а. Достоверно более высокие значения ФНО-а, Nt-proBNP, мочевой кислоты в группе с систолической ХСН в сравнении с группой с диастолической ХСН свидетельствуют о более тяжелом состоянии и неблагоприятном прогнозе пациентов данной группы.

ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЕ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЦИТОКИНЫ У ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАНИЕМ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2-ГО ТИПА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Суслова Т.Е., Кологривова И.В., Карпов Р.С.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Инсулинорезистентность является ключевым фактором патогенеза СД 2-го типа. В настоящее время существует предположение, что инсулинорезистентность и нарушения в цитокиновой регуляции являются тесно ассоциированными аномалиями.

Цель работы: оценка продукции и накопления внутриклеточных провоспалительных цитокинов в моноцитах и тромбоцитах у пациентов с сочетанием артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабета 2-го типа и у здоровых добровольцев.

Материал и методы. Было обследовано 16 пациентов с сочетанием сахарного диабета 2-го типа и артериальной ги-пертензии и 10 здоровых добровольцев. Проводилась оценка внутриклеточной цитокинопродукции в моноцитах и тромбоцитах цельной гепаринизированной крови, а также в безнейтрофильной фракции клеток, выделенной на градиенте плотности (Histopaque 1077, Sigma) методом проточ-136

ной цитометрии с помощью последовательного гейтирова-ния. Оценивалась спонтанная и стимулированная липопо-лисахаридом (LPS) внутриклеточная продукция фактора некроза опухолей a (TNF- а) и интерлейкина 1ß (IL-1ß), а также изменение продукции цитокинов в ответ на концентрации инсулина 10-8 и 10-9 моль/л (в изолированных клетках). Экспрессия цитокина регистрировалась по проценту цитокинпродуцирующих клеток от общего количества клеток, а также по средней интенсивности флуоресценции.

При воздействии на клетки пациентов с АГ и СД инсулина в концентрации 10-9 моль/л происходило снижение продукции IL-1ß клетками периферической крови (р=0,002). Был снижен процент тромбоцитов (р=0,04) и моноцитов (р=0,007), синтезирующих IL-1ß. Высокая концентрация инсулина (10-8 моль/л) в группе пациентов с сочетанием АГ и СД приводила к снижению и процента продуцирующих IL-1ß моноцитов и интенсивности его продукции в отдельно взятой клетке. У пациентов с сочетанием АГ и СД 2-го типа было выявлено снижение процента и интенсивности спонтанной продукции TNF-a (р=0,005 и 0,006 соответственно) и IL-1ß (р=0,033 и 0,027 соответственно) тромбоцитами по сравнению с группой здоровых добровольцев. При концентрации инсулина 10-9 моль/л тромбоциты в группе пациентов также характеризовались более низкой цитокинопродукцией (р=0,03 для TNF-a и р=0,021 для IL-1ß). Процент тромбоцитов, продуцирующих TNF-a, при стимуляции LPS в группе пациентов был ниже, чем в контрольной группе. Вероятно, сниженная продукция внутриклеточных цитокинов в моноцитах и тромбоцитах у обследованных пациентов связана со значительной предшествующей их стимуляцией и истощением цитокинпродуцирующей способности клеток периферической крови.

безопасность тромболитической терапии острого инфаркта миокарда у пациентов 60 лет и старше

Сыркина А.Г., Марков В.А., Репин А.Н.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель: оценить безопасность тромболитической терапии (ТЛТ) инфаркта миокарда (ИМ) у пациентов пожилого и старческого возраста.

Материал и методы. Работа является историческим когортным исследованием по материалам историй болезни за 5-летний период. Анализировались данные 430 историй болезни пациентов с ИМ. Критерии включения: 1) возраст 60 лет и более; 2) признаки острого крупноочагового ИМ согласно критериям ВОЗ; 3) поступление до 12 ч от начала ИМ. Критерии исключения: 1) признаки истинного кардиогенного шока; 2) сопутствующая патология, значительно влияющая на прогноз жизни; 3) признаки спонтанной реперфузии инфарктсвязанной коронарной артерии (ИСКА). Сравнению подвергались группы больных с ТЛТ и без ТЛТ.

Статистический анализ проводился c помощью пакетов SAS 6.12, STATISTICA 6.0. Применялся анализ таблиц сопряженности с оцениванием значения статистики Пирсона х2, медианный тест Краскэла-Валлиса. Построе-

материалы

ние прогностической вероятностной модели осуществлялось с помощью логистического регрессионного анализа. Достигнутый уровень значимости теста согласия в итоговом уравнении 0,05 и выше говорит об адекватности созданной модели реальным данным.

Результаты. Касаемо серьезных осложнений тром-болизиса, нами не было зарегистрировано ни одного геморрагического инсульта. При анализе малых гемор-рагий обнаружено статистически значимое различие (p=0,000001) - 37 (13,3%) больных группы с ТЛТ против 3 (1,3%) больных без ТЛТ. В то же время ни малые, ни одно из 6 (2,2%) больших кровотечений в группе с ТЛТ не привели к летальному исходу; чаще всего источником массивного кровотечения было место пункции бедренной артерии при проведении экстренной коронароанги-ографии, что согласуется с данными литературы.

Среди осложнений ТЛТ лидирует гипотония - 98 (35,3%) пациентов. Некоторые авторы считают, что гипотония снижает степень открытия ИСКА в случае ее стойкого характера. У всех наших пациентов гипотония носила преходящий характер и при необходимости легко устранялась симпатомиметиками.

Реперфузия ИСКА, как цель ТЛТ, часто сопровождается реперфузионными нарушениями ритма сердца (НРС) и проводимости, которые, с одной стороны, являются косвенными критериями проходимости ИСКА, но с другой, могут ухудшить прогноз. Из 68 (24,5%) пожилых пациентов с реперфузионными НРС и проводимости лишь у 5 (1,8%) потребовалась электроимпульсная терапия и электрокардиостимуляция. Все эти пациенты выжили.

Аллергические реакции возникли у 27 (9,7%) пациентов и довольно легко купировались антигистаминными препаратами и глюкокортикоидами. Не было зафиксировано ни одного случая анафилактического шока.

В число предикторов госпитальной летальности с учетом осложнений ТЛТ вошли только реперфузионные нарушения проводимости, однако их вклад в общий процент верного предсказания составил всего 1,6%, а степень значимости была наименьшей среди других признаков. Уровень значимости теста согласия - 0,9.

Заключение. Осложнения ТЛТ практически не влияют на госпитальную летальность, в основном это легко устранимые побочные явления. Не следует переоценивать риск осложнений ТЛТ у пациентов старших возрастных групп.

провоспалительные цитокины и мутации генов системы гемостаза при ишемической болезни сердца

Сюльжина Е.Н., Котовщикова Е.Ф., Воробьева Е.Н., Буевич Е.И.

ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул

Цель работы: изучить прогностическое значение аннексина-5, интерлейкина-6 и частоту встречаемости генетических дефектов системы свертывания крови, их взаимосвязь у больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ), постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) и стенокардией.

Материал и методы. Обследовано 40 больных, средний возраст которых составил 46,73±9,91 лет. Для количественного определения интерлейкина-6 и аннексина-5 в сыворотке использовался иммуноферментный набор (производства Bender MedSystems GmbH Campus Vienna Biocenter 2 A-1030 Vienna, Austria, Europe) на иммунно-ферментном анализаторе Multiscan EX. Mолекулярно-ге-нетическое тестирование flPK проведено у 16 больных методом ПЦР и включало исследование полиморфизма 4 генов: фактора V (Arg506Gln или мутация FV Leiden), протромбина - FII (20210 G/A), метилентетрагидрофо-латредуктазы MTHFR (Ala 222Val), ингибитора активатора плазминогена - PAI-I (675 5G/4G).

Результаты. У всех обследованных больных уровень интерлейкина-6 был в пределах нормальных значений и не имел коррелятивной связи с обнаруженными мутациями генов системы гемостаза. Повышенный показатель аннексина-5 (Ig M) наблюдался у 1 пациента в острый период инфаркта миокарда в сочетании с мутацией FV Leiden (Arg506Gln), что составило 6,7% от общего числа больных. У 93,3% больных с ОИM и отсутствием мутации FV Leiden (Arg506Gln) уровень аннексина-5 оказался нормальным. Также у 1 больного с мутацией FV Leiden (Arg506Gln) при ПЖС уровень аннексина-5 был в пределах нормальных значений. У 86,7% пациентов отмечается сочетание ОИM, ПИ^ и мутаций генов системы гемостаза, наиболее часто встречается ингибитор активатора плазминогена - PAI-I (675 5G/4G). У 25% пациентов отмечается сочетание стенокардии и мутаций системы гемостаза, наиболее часто встречается ингибитор активатора плазминогена - PAI-I (675 5G/4G), из них 10% пациентов имели высокий уровень аннексина-5 (Ig G).

Заключение. Определение интерлейкина-6 у больных ОИM, ПИХС и стенокардией не является значимым методом диагностики и прогноза. Также не выявлена коррелятивная связь между интерлейкином-6 и генетическими дефектами системы свертывания крови. Более информативным оказалось повышение уровня аннексина-5, его связь с мутациями генов системы гемостаза, что предполагает необходимость подробнее изучить роль аннексина-5 (Ig G, Ig M) для диагностики и прогнозирования течения заболевания у больных ОИM, ПИ^ и стенокардией.

особенности физического развития и центральной гемодинамики спортсменов в различных видах спорта как фактор регулирования тренировочным процессом

Tаминова И.Ф.1, Гарганеева Н.П.2, Ворожцова И.Н.3

1МУ Врачебно-физкультурный диспансер, нижневартовск;

2ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет росздрава; Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель исследования: изучение особенностей физического развития и центральной гемодинамики спортсменов, занимающихся разными видами спорта.

Материал и методы. 80 спортсменов (все мужчины, средний возраст 21,9±0,5 года, спортивный стаж 8,5±3,2 года), имеющих квалификацию от 1-го взрослого разряда до мастера спорта международного класса, разделены на группы в соответствии со спецификой вида спорта: I группа (30) - «выносливость» (лыжные гонки, биатлон). II (25), развивающая скоростно-силовые качества (борьба). III (25) - «сила» (пауэрлифтинг). Для определения физического развития у спортсменов измерялись антропометрические показатели: рост (см), вес (кг), окружность грудной клетки (ОГК, см) в покое. Методом тетра-полярной грудной реографии (ТГР) определяли ударный объем (УО, мл), общее периферическое сопротивление (ОПС, дин/с/см), среднее гемодинамическое артериальное давление (СГД, мм рт. ст.) и объемную скорость выброса (ОСВ, мл/с).

Результаты. Анализ антропометрических данных выявил статистические различия между группами спортсменов по таким показателям как вес и ОГК. У спортсменов II группы: вес - 80,63±17,45 кг; ОГК

- 97,53±8,15 см), III группы: вес - 80,38±11,69 кг; ОГК

- 96,71±6,43 см, тогда как у спортсменов I группы вес

- 68,09±7,57 кг; ОГК - 89,26±5,45 см (p=0,000), что обусловлено спецификой тренировочного процесса, приводящего к большей мышечной массе у атлетов, развивающих силу и скоростно-силовые качества. Показатели центральной гемодинамики во II группе (УО

- 97,69±18,43 мл; СГД - 92,03±8,22 мм рт.ст.; ОСВ

- 290,96±74,29 мл/с) и III группе (УО - 95,79±20,96 мл; СГД - 90,78±6,48 мм рт.ст.; ОСВ - 268,28±55,8 мл/с) были значительно выше, чем в I группе (УО

- 74,95±16,43 мл; СГД - 84,52±7,27 мм рт.ст., ОСВ -240,96±45,16 мл/с); p<0,005. Выявленные различия свидетельствовали о напряженном энергетическом режиме работы сердечно-сосудистой системы (ССС) спортсменов II и III группы по сравнению со спортсменами I группы, у которых наблюдался более высокий уровень ОПС (1481,88±296,86 дин/с/см) в отличии от ОПС II (1286,89±282,63 дин/с/см) и III (1088,77±273,83 дин/с/см); p=0,000. По данным кардиогемодинамики были выделены типы кровообращения: гиперкинетический тип в 50% случаях (в I группе - 3,8%, во II

- 25%, в III - 21,25%); эукинетический тип - в 41,3% (в I - 21,3%, во II - 12,5%, III - 7,5%); гипокинетический тип - у 8,8% спортсменов (в I группе - 6,3%, во II - 0%, в III группе - 2,5%).

Выводы. Антропометрические данные и особенности гемодинамики являются специфичными для разных видов спорта и взаимосвязаны с направленностью тренировочного процесса. Спортсмены, занимающиеся пауэрлифтингом и борьбой, имеют большую массу тела по сравнению с биатлонистами и лыжниками. У атлетов, развивающих скоростно-силовые и силовые качества, преобладает гиперкинетический тип гемодинамики, тогда как у спортсменов, специализирующихся на развитии «выносливости», - эукинетический и гипокинетический типы, являющиеся наиболее экономичными и динамичными, так как ССС спортсменов при циклических видах спорта обладает более широким диапазоном и высокой степенью функциональных резервов гемодинамики и физической работоспособности. 138

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

Тараданова Л.В., Короткова М.П., Попова Н.Ю., Осеева О.В., Мещерякова Ю.В., Горбатых Л.В.

ФГУ «нИИ патологии кровообращения

им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий»,

новосибирск

Цель исследования: изучение клинико-иммунологичес-ких параллелей у пациентов с инфекционным эндокардитом на поликлиническом этапе иммунореабилитации.

Материал и методы. Проведена оценка ретроспективных данных наблюдения пациентов с инфекционным эндокардитом за 2004-2009 гг. Группу наблюдения составили 130 пациентов в возрасте 19-63 лет, из них 80 женщин в возрасте 19-65 лет (61,5%) и 50 мужчин в возрасте 20-60 лет (38,5%). Оценка иммунного статуса проводилась тестами первого уровня. У 30% (39 человек) наблюдавшихся верифицирован первичный инфекционный эндокардит 1-11 степени активности, а у 70% (91 человек) - вторичный инфекционный эндокардит.

Результаты. Особенностями клинической картины современного течения инфекционного эндокардита явилось появление стертых клинических форм, парапротезно-го эндокардита, инфекционного эндокардита у лиц с наркотической зависимостью, у лиц пожилого и старческого возраста, а также у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Гетерогенность дисфункции иммунной системы варьировала от умеренных до выраженных проявлений. У 25% пациентов (35 человек) с ИЭ выявлен комбинированный тип иммунных дисфункций (дефицит Т-клеточного звена, системы неспецифической иммунной защиты и активации гуморального звена). У 40% пациентов (52 человека) имел место селективный иммунодефицит с активацией системы нейтрофильных гранулоцитов и умеренной дисиммуног-лобулинемией. В 35% случаев (45 человек) иммунный статус не отличался от нормативных значений.

Выводы:

1. Выделены клинические варианты современного течения инфекционного эндокардита.

2. Зарегистрирована гетерогенность дисфункции иммунной системы у пациентов с инфекционным эндокардитом.

3. Пациентам с инфекционным эндокардитом на поликлиническом этапе показано проведение программы иммунной реабилитации.

ОПТИМИЗАЦИЯ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

Тарасов Н.И., Кривоносов Д.С., Юркин Е.П.

ГОУ ВпО Кемеровская государственная медицинская академия; Городская клиническая станция скорой медицинской помощи, Кемерово

Цель исследования: оценить безопасность и эффективность догоспитальной патогенетической терапии ОКС, возможности профилактики осложнений в условиях специализированных бригад скорой помощи.

Материал и методы. В проспективное, рандомизированное исследование включили 110 пациентов ОКС с подъемом сегмента ST, 46 из них (гр. А) в условиях догоспитального этапа (ДГЭ) проводили системную тром-болитическую терапию (ТЛТ) стрептокиназой 750000 ЕД болюсно в сочетании с аспирином 250 мг, клопидогрелем 300 мг. Кроме того, при отсутствии противопоказаний в/венно вводили 2,5 мг пропранолола, сублингвально 6,25 мг каптоприла под контролем АД и ЭКГ. В случае осложненного ОКС пароксизмом фибрилляции предсердий (ПФП) выполняли электрическую кардиоверсию (ЭКВ). В группе В из 64 пациентов догоспитальная терапия ограничивалась купированием болевого синдрома и возникших осложнений традиционными лекарственными препаратами. В течение госпитального и последующего периодов регистрировали случаи летальных исходов и осложнений в обеих группах, оценивали безопасность догоспитальной комбинированной терапии.

Результаты 12 мес наблюдения свидетельствами о достоверных преимуществах ранней догоспитальной терапии по общей частоте неблагоприятных событий, включающих летальные исходы, повторные ОКС, сердечную недостаточность, повторные госпитализации по сравнению с группой В, в которой специализированное лечение проводили в условиях стационара. Время наступления реперфузии миокарда было достоверно меньше, а частота эффективной ТЛТ было достоверно больше в группе ДГЭ. Случаи желудочковой аритмии и сердечной недостаточности были реже в группе ДГЭ. Не выявлено неблагоприятных событий, связанных с догоспитальной ТЛТ в комбинации с клопидогрелем, аспирином, пропроналолом, каптоприлом. Своевременное купирование ПФП методом ЭКВ в условиях ДГЭ способствовало предупреждению манифестирования сердечной недостаточности и не вызывало осложнений, связанных с использованием метода. Кроме того, ЭКВ имела существенно большую эффективность по частоте восстановления синусового ритма по сравнению с фармакологической кардиоверсией.

Выводы. Доказана прямая зависимость повышения эффективности специализированного лечения ОКС от сроков ее начала без увеличения числа догоспитальных и госпитальных осложнений. Современное медикаментозное и техническое оснащение, соответствующая профессиональная подготовка персонала бригад скорой помощи позволяют использовать патогенетическое лечение в условиях ДГЭ, которое способствует оптимизации течения ОКС и улучшению прогноза больных.

ПОСТОПЕРАЦИОННЫЕ ТАХИКАРДИИ ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ

Татарский Р.Б., Лебедев Д.С., Мурзина О.Ю., Ковалёв И.А., Попов С.В.

Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Росмедтехнологий, Санкт-Петербург; Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Цель исследования: оценить эффективности и безопасность катетерной аблации в устранении предсердных инцизионных тахикардий у детей.

Материал и методы. Проанализированы результаты РЧА послеоперационных тахикардий у 16 пациентов в возрасте от 3 до 15 лет. Структура оперированных ВПС: изолированные септальные дефекты (ДМПП, ДМЖП) -15 пациентов, 2 - сочетание ДМПП с АДЛВ, одному пациенту выполнено протезирование Ао клапана.

Результаты. В случае неэффективности антиаритмических препаратов или их непереносимости выполнялась катетерная аблация с использованием нефлюроскопи-ческой электроанатомической системы картирования «СаГо». Все тахикардии протекали по механизму повторного входа возбуждения. У 7 (58%) пациентов в ходе ЭФИ было диагностировано истмус-зависимое трепетание предсердий. У 4 детей циркуляция фронта возбуждения происходила вокруг рубцов на боковой и передних стенках правого предсердия и у одного на задней стенке левого предсердия. Осложнений, связанных с операцией катерной аблации, не наблюдалось. Длительность катам-нестического наблюдения составила 3 года. За это время рецидивов тахикардий не отмечалось ни у одного ребёнка. Двум детям впоследствии были имплантированы искусственные водители ритма в связи с СССУ.

Вывод. Катетерная аблация инцизионных тахикардий является эффективной и безопасной операцией у пациентов детского возраста. В случае толерантности к ААТ и развития сердечной недостаточности, ассоциированной с инцизионными тахикардиями, катетерная аблация является методом выбора.

КАТЕТЕРНАЯ АБЛАЦИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА У ДЕТЕЙ ПРИ ПОМОЩИ ЭЛЕКТРОАНАТОМИЧЕСКОГО КАРТИРОВАНИЯ

Татарский Р.Б., Лебедев Д.С.

Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Росмедтехнологий, Санкт-Петербург

Цель: оценить эффективность, безопасность и сравнение применения электроанатомической системы картирования в устранении различных видов нарушений ритма сердца у пациентов детского возраста.

Материал и методы. В период с 2006 по 2009 гг. эн-докардиальное ЭФИ и катетерная аблация в условиях навигационного картирования выполнены 37 больным. В 22 случаях пациенты страдали предсердными тахиа-ритмиями, в том числе инцизионными тахикардиями. В остальных случаях интервенционное вмешательство было фокусировано на желудочковых нарушениях ритма. Показанием к операции являлись пароксизмальные или непрерывно-рецидивирующие тахиаритмии, сопровождающиеся явлениями сердечной недостаточности и толерантные к антиаритмической терапии.

Результаты. Эффективность устранения предсердных тахикардий составила 100%. При предсердных экстрасис-толиях из шести пациентов неуспех аблации был у одного ребенка в связи с различным интервалом сцепления, колеблющейся длиной цикла при залповой экстрасистолии.

В случае желудочковых тахиаритмий у одного ребенка радиочастотная аблация оказалась неэффективной, несмотря на четкую электроанатомическую локализа-

цию очага экстрасистолии, также подтвержденную сти-муляционным картированием, вероятно, эпикардиаль-ное расположение очага. В другом случае локализация эктопического очага определялась в области пучка Гиса (парагисиальная позиция), радиочастотное воздействие не проводилось из-за высокого риска развития полной атриовентрикулярной блокады.

Выводы. При наличии желудочковых тахиаритмий из выходных трактов правого и левого желудочков электроанатомический подход не несет преимуществ над эффективностью конвекционной методики. Но использование нефлюроскопической системы картирования значительно сокращает время рентгеновского излучения и дозу радиации, что особенно важно при проведении катетерной аблации у детей. Разумеется, основная сфера применения электроанатомического картирования - аблация сложных нарушений ритма. Применение электроанатомической системы безопасно и эффективно у детей.

РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ ПРЕДСЕРДНЫХ ТАХИКАРДИЙ УОДНОГО ПАЦИЕНТА

Татарский Р.Б., Лебедев Д.С.

Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова росмедтехнологий, Санкт-петербург

Предсердные тахиаритмии часто осложняют течение миокардитических процессов, и локализация их различна. Но также предсердные тахиаритмии могут носить идиопатический характер. Такие тахиаритмии часто то-лерантны к антиаритмической терапии, и интервенционные вмешательства являются терапией первой линии.

Пациентка 24 лет с диагнозом: идиопатическое нарушение ритма сердца; предсердная экстрасистолия; пред-сердная тахикардия; пароксизмальная форма трепетания предсердий; ХСН I ФК.

Пациентка подверглась эндокардиальному электрофизиологическому исследованию и катетерной аблации в условиях навигационного картирования. Исходно регистрировалась частая предсердная экстрасистолия, в том числе залповая. На этом фоне выполнена изохронная реконструкция правого предсердия, выявлена область наиболее раннего эктопического возбуждения - кзади от межпредсердной перегородки, на эту зону нанесена серия РЧ аппликаций. На фоне РЧ аппликаций отмечалось усиление эктопической активности с кратковременным восстановлением синусового ритма, но без полного устранения предсердной экстрасистолии и тахикардии. Дополнительно пунктирована межпредсердная перегородка, выполнена изохронная реконструкция левого предсердия на фоне нарушения ритма, выявлена зона наиболее ранней эктопической активности книзу от нижней полой вены. Нанесенные РЧ воздействия привели к терминации пред-сердной экстрасистолии и тахикардии. Дальнейший протокол стимуляции привел к индуцированию типичного трепетания предсердий, которое также было документировано повторным построением изохронной карты правого предсердия. Нанесенные РЧ воздействия на нижний перешеек сердца привели к устранению трепетания предсердий. Повторный протокол предсердной стимуляции, 140

в том числе на фоне в/в изупрела не выявил нарушений ритма. В дальнейшем последующий период наблюдений (7 месяцев) не вывил нарушений ритма сердца.

Данный клинический пример демонстрирует вероятность сочетания нескольких видов суправентрикулярных нарушений ритма сердца, в том числе у пациентов при отсутствии видимой органической патологии. Катетер-ная аблация является высокоэффективным методом лечения таких больных.

ПОСТИНЦИЗИОННЫЕ ПРЕДСЕРДНЫЕ ТАХИКАРДИИ: КАТЕТЕРНАЯ АБЛАЦИЯ

Татарский Р.Б., Лебедев Д.С.

Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова росмедтехнологий, Санкт-петербург

В связи с бурным темпом роста операций на открытом сердце, более агрессивной хирургической тактикой лечения пороков сердца и длительной выживаемостью больных возрастает актуальность радикального лечения постоперационных тахикардий, частота которых достигает 40 - 50%. Применение электроанатомической системы открыло новые горизонты в лечении таких тахикардий, но с проблемой установления долгосрочности аблации и рецидивирования тахикардий традиционно сталкиваются в каждой электрофизиологической лаборатории.

Материал и методы. ВСЭФИ и РЧА с использованием системы электроанатомического картирования подверглись 39 пациентов с инцизионной тахикардией и 41 пациент с истмус-зависимым ТП после хирургической коррекции пороков сердца. Выполнялась аблация всех потенциальных кругов риентри, все рубцы соединялись между собой и анатомическим препятствием. У пациентов с типичным трепетанием предсердий также выполнялась аблация всех субстратов для макрориентри.

Результаты. У пациентов с атипичным трепетанием предсердий преимущественно круги ассоциировались с «рубцами» по переднелатеральной стенке правого предсердия, у 8 пациентов тахикардия носила эктопический характер. У пациентов с истмус-зависимым ТП был выявлен «рубец», простирающийся до нижней полой вены, что является дополнительным анатомическим барьером для устойчивого поддержания ТП. Двухцикличное ТП выявлено в 11 случаях, у пяти пациентов оно связано с циркуляцией фронта активации вокруг трикуспидального клапана и вокруг рубцового поля. У остальных пациентов циркуляция возбуждения проходила с захватом рубцов.

На протяжении периода наблюдения эффективность аблации тахикардий, протекающих с вовлечением нижнего перешейка сердца, составила 95%, а в остальных случаях - 92%.

Выводы. Несомненно, электроанатомическое картирование является «золотым стандартом» для лечения постоперационных тахикардий. Множественные рубцовые поля, измененная анатомия и электрофизиология предсердий, нарушенная гемодинамика, а также слабость синусового создают постоянную готовность «оперированных сердец» для возникновения нескольких кругов у одного пациента. Поэтому для увеличения эффективности аблации необхо-

дима элиминация не только существующего круга риен-три, но и всех предполагаемых кругов тахикардии, в том числе и у пациентов с истмус-зависимым ТП.

ОСВЕДОМЛЕННОСТЬ ОБ ОСНОВНЫХ ПАРАМЕТРАХ ЗДОРОВЬЯ НА УРОВНЕ ОТНОШЕНИЙ РОДИТЕЛИ -ДЕТИ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ШКОЛ Г.ТОМСКА

Тоноян С.Н., Линок Е.А., Конобеевская И.Н. *

МЛПУ ЗОТ «Центр медицинской профилактики»; Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН*, Томск

Цель исследования: оценить ситуацию по осведомленности родителей о состоянии здоровья подростков для разработки программы, направленной на профилактику факторов риска хронических заболеваний.

Материал и методы. В исследовании приняли добровольное участие родители учащихся 10-х классов школ города Томска, из них 87,2% женщины в возрасте от 21 до 50 лет, с высшим - 72% или средним 18% образованием. Опрос проводился анонимно, использовалась анкета СМ01-СНШБ для родителей.

Результаты исследования. Оценили состояние здоровья своего ребенка как хорошее - 55,7%, удовлетворительное - 37,1%. Обсуждая вопросы здоровья с ребенком, родители касаются темы вреда курения: часто

- 22,9%, иногда - 55,7% респондентов; о вреде алкоголя: часто - 18,6%, иногда - 54,3%; о рациональном питании: часто - 58,6%, иногда - 25,7%; о физической активности: часто - 42,9%, иногда - 34,3%. Далее 21,4% респондентов признались, что имеются закрытые темы, которые по каким-либо причинам не обсуждаются с ребенком. На вопрос «Достаточное ли внимание уделяется в школе вопросам укрепления здоровья и профилактике поведенческих факторов риска у подростков?» ответили «да»

- 12,8% родителей, «нет» - 32,3%, затруднились с ответом - 54,9%. При этом 80% респондентов считают, что в школе нужна программа, направленная на укрепление здоровья и профилактику поведенческих факторов риска у детей. Но если такая программа будет осуществляться в школе, только 32,9% родителей хотели бы в ней участвовать. Родителям уже приходилось решать проблемы, связанные с: употреблением алкоголя детьми в - 11,4% случаев, с курением -17,1%, с питанием - 57,1%, с низкой физической активностью - в 45,7% случаев. Вызвало интерес также отношение родителей к таким фактам, встречающимся в подростковой среде, как бессодержательное времяпрепровождение: приемлемо - 8,6%, если не создает проблем, то большой беды нет - 52,9%, неприемлемо -35,7%; курение: приемлемо - 4,3%, если не создает проблем, то большой беды нет - 4,3% неприемлемо - 88,6%; прием алкогольных напитков: приемлемо

- 1,4% , если не создает проблем, то большой беды нет -4,3%, неприемлемо - 91,4%. На заключительный вопрос, который был предложен родителям, насколько велика вероятность для Вашего ребенка: 1. Приобретения алкогольной зависимости: вероятность велика - ответили утвердительно 2,9% , вероятность незначительна - 25,7%, такой вероятности нет - 67,1%. 2. Участие в группах,

характер которых может приводить к правонарушениям: вероятность велика - 4,3%, вероятность незначительна - 27,1%, такой вероятности нет - 64,3%.

Заключение. При сравнении полученных данных с результатами опросов школьников (алкоголь, курение, физическая активность) становится очевидным, что родители недостаточно осведомлены о поведении своих детей, не уделяют должного внимания профилактике факторов риска хронических заболеваний, в связи с чем имеется необходимость при разработке профилактических программ особое внимание уделять работе с семьей.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ СТУДЕНТОВ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

Торим Т.В.

МЛПМУ «Межвузовская больница», Томск

Цель работы: оценить клиническое состояние студентов с врожденными пороками сердца (ВПС).

Материал и методы. В исследование включено 52 пациента с врожденными пороками сердца в возрасте от 18 до 23 лет. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) диагностирован у 39 (75%) больных, из них у 25 (64%) девушек и у 14 (36%) юношей, дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) - у 13 (25%) пациентов, из них у 8 (61%) девушек и у 5 (39%) юношей. В детском возрасте оперативное лечение успешно осуществлено у 21 (54%) больного с ДМПП и 11 (85%) пациентов с ДМЖП. Наряду с общеклиническими методами обследования у всех больных 1 раз в год выполнялась ЭКГ, ЭхоКГ, при необходимости консультация кардиохирурга.

Результаты. У 72% пациентов с ДМПП и 85% с ДМЖП диагностирована хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I функционального класса (ФК) по ]ЧГУНА, у 18 % и 15% больных - II ФК по ]ЧГУНА. На ЭКГ при ДМПП встречалось отклонение ЭОС вправо у 95% пациентов, НБ ПНПГ - у 87%, миграция водителя ритма - в 77% случаев. При ДМЖП отклонение ЭОС влево диагностировано у 92% пациентов, нарушение реполяри-зации выявлено в 85% случаев. В течение 12 мес наблюдения отрицательной динамики ЭКГ не наблюдалось. По ЭхоКГ картина оставалась стабильной. Размеры полостей и толщина стенок были в пределах нормы. Только в одном случае выявилось увеличение размеров дефекта МПП. Ухудшение гемодинамических показателей не зарегистрировано. Студенты с ДМЖП были более дисциплинированны - 12 (92%) пациентов в срок приходили на диспансерный осмотр, выполняли назначенное обследование, принимали «метаболическую» терапию. В группе с ДМПП приверженность к обследованию и лечению была в 1,6 раза ниже. Освобождены от посещения физкультуры с ДМПП 41%, ДМЖП - 85%, остальные посещали занятия лечебной группы. Три студента с ДМЖП пролечены в терапевтическом стационаре и один направлен на оперативное лечение в связи с увеличением размера дефекта МПП. В профилакториях и санаториях прошли лечение 10 (19%) студентов (из них 7 пациентов с ДМПП и 3 - с ДМЖП).

Заключение. У большинства (92%) студентов с ВПС отмечена стабилизация состояния, прогрессирования

симптомов хронической сердечной недостаточности за время наблюдения не зарегистрировано. Несмотря на небольшую приверженность молодых людей к посещению поликлиники, необходимо разъяснение о пользе стандартного обследования для своевременного выявления и лечения появившегося ухудшения.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИМПЛАНТАЦИИ СИРОЛИМУС-ЭЛЮИРУЮЩИХ СТЕНТОВ У БОЛЬНЫХ СО СНИЖЕННОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА И ПОСТИНФАРКТНОЙ АНЕВРИЗМОЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Торим Ю.Ю., Кистенева И.В., Тепляков А.Т., Крылов А.Л.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель исследования: по данным длительного (18 мес) проспективного клинико-коронароангиографического исследования оценить эффективность имплантации си-ролимус-стентов у больных ИБС со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 45% и постинфарктной аневризмой ЛЖ.

Материал и методы. В исследование включено 19 пациентов с ИБС в возрасте от 42 до 79 лет с постинфарктной дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ менее 45%) и постинфарктной аневризмой ЛЖ. В 1-ю группу (п=10) вошли пациенты с эндоваскулярной реваскуляризацией коронарного русла сиролимус-стентами (современная комбинированная медикаментозная терапия, выполнение ангиографического обследования с последующим стентированием гемодинамически значимых атероскле-ротических поражений) с ФВ от 44% до 22%, в среднем 37,3±1,7%. Вторую группу (п=9) составили пациенты с консервативной медикаментозной тактикой лечения, ФВ от 20 до 45%, в среднем 38,7±3,5%. По всем основным клинико-демографическим показателям, а также комбинированной медикаментозной терапии группы не различались.

Результаты. Пациентам 1-й группы имплантировано 11 стентов. Преобладало стентирование ПНА - 5 (45,4%) стентов. Во всех случаях после имплантации стента достигалась хорошая реваскуляризация. Проце-дуральных побочных эффектов во время стентирования не отмечено. Случаев тромбоза стентов, инфарктов миокарда и летальных исходов за время первичной госпитализации не зарегистрировано. Через 18 мес после стентирования отмечено достоверное снижение частоты приступов стенокардии на 78,8% (р<0,001), увеличение дистанции теста 6-минутной ходьбы на 63,5%, в то время как во 2-й группе статистически значимых изменений указанных показателей не отмечено. При проведении ЭхоКГ у пациентов 1-й группы через 18 мес после стентирования отмечено достоверное улучшение насосной функции ЛЖ (с 37,3±1,7% до 43,5±2,9%, р=0,04). У пациентов 2-й группы ФВ ЛЖ, напротив, статистически незначимо снизилась с 38,7±3,5% до 36,7±4,2%, что, вероятно, связано с тем, что у двоих пациентов этой группы в течение периода наблюдения развился повторный инфаркт миокарда. 142

Заключение. Успешное коронарное стентирование сиролимус-стентами обладает высокой антиишемичес-кой эффективностью и статистически значимо повышает сократительную способность миокарда ЛЖ.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТЕНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С МНОГОСОСУДИСТЫМ СТЕНОЗИРУЮЩИМ КОРОНАРНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

Торим Ю.Ю., Тепляков А.Т., Крылов А.Л.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель исследования: оценить отдаленную клиническую эффективность и безопасность эндоваскулярной реваскуляризации коронарных артерий у больных ИБС с многососудистым стенозирующим атеросклерозом.

Материал и методы исследования. В исследование включено 42 больных ИБС с симптомами стенокардии напряжения II-IV функциональных классов или нестабильной стенокардии. Средний возраст пациентов составил 53,4±5,6 лет. По данным коронарографии у 25 (59,5%) пациентов диагностировано двухсосудистое ате-росклеротическое поражение коронарного русла и у 17 (40,5%) - трехсосудистое поражение.

Результаты. Пациентам имплантировано 89 стентов, что в среднем составило 2,1 стента на одного человека. Преобладало стентирование передней нисходящей артерии - 42 (47,2%) стента. В правую коронарную артерию (КА) имплантировано 25 (28,1%) стентов, огибающую артерию - 22 (24,7%). Во всех случаях пациентам импла-тированы сиролимус-элюирующие стенты Cypher. Первичный ангиографический успех достигнут у всех пациентов. У одного больного на 5-е сут после стентирования произошел подострый тромбоз стента, осложнившийся развитием инфаркта миокарда (ИМ). Летальных исходов за время первичной госпитализации не зарегистрировано. У большинства - 28 (66,7%) пациентов отмечено полное устранение симптомов стенокардии непосредственно после стентирования. В отдаленном периоде наблюдения (в среднем через 18,4±2,6 мес) рецидив симптомов стенокардии и безболевой ишемии миокарда зарегистрирован у 14 (33,3%) пациентов. По данным контрольной коро-нарографии причиной возврата ишемии в большинстве случаев (23,8%) явилось прогрессирование атеросклероза в нативных КА. Рестеноз стента зарегистрирован у 9,5% пациентов, при этом в 2,4% случаев рестеноз сочетался с прогрессированием атеросклероза КА de novo. Нефатальный ИМ, обусловленный рестенозом стента, зарегистрирован в одном случае. Еще у одного пациента прогрессирование атеросклероза КА стало причиной развития фатального ИМ.

Заключение. Имплантация коронарных стентов Cypher у больных с многососудистым стенозирующим атеросклерозом обеспечивает хорошую антиишемичес-кую эффективность. Основной причиной возобновления ишемии миокарда в отдаленном периоде является про-грессирование атеросклероза КА de novo - 23,8% случаев, изолированный рестеноз стента наблюдался лишь у 7,1% пациентов.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЧРЕСПИЩЕВОДНОЙ ЭХОКАРДИОГРАФИИ В ПРОЦЕССЕ ВЕЛОЭРГОМЕТРИЧЕСКОЙ ПРОБЫ

Тривоженко А.Б.

Клиническая больница №81 ФМБА России, Северск

Велоэргометрические (ВЭМ) пробы с ЭКГ используются в кардиологии на протяжении многих десятилетий, но обладают невысокой надежностью в первичной диагностике ИБС. Более чувствительная ультразвуковая оценка систолической и диастолической функции миокарда на этапах вращения педалей эргометра в вертикальном положении пациента ограничена трансформацией «акустического окна» и гипервентиляцией легких. Супинальная ВЭМ связана с высокой нагрузкой на суставы и мышцы ног и редко позволяет довести пробу до получения диагностически значимых результатов.

Цель исследования: изучение возможности совмещения вертикальной ВЭМ с чреспищеводной (ЧП) ЭхоКГ, а также определение диагностической надежности предложенной модификации стрессЭхоКГ.

Из этических соображений и для наиболее точной оценки дискомфорта от процедуры было принято решение изначально апробировать технологию на себе. Для этого заведующему отделением функциональной диагностики был инсталлирован ЧП ультразвуковой датчик и выполнена ВЭМ с достижением максимального возрастного предела ЧСС. Было обнаружено, что наибольший дискомфорт имел место лишь при установке датчика, дальнейшее вращение педалей эргометра в какой-то степени переключило внимание на мышечную работу, а форсированное дыхание значительно ослабило тошноту. Показатели сердечной деятельности плавно возрастали, эквивалентно увеличению сопротивления на педалях эргометра, нарушений ритма зарегистрировано не было. На высоте нагрузки чувство тошноты исчезло полностью, сохранялась лишь гиперсаливация, а присутствие эндоскопа не создавало препятствий для полноценного ускоренного дыхания.

Дальнейшая апробация метода была продолжена с привлечением 72 добровольцев, 61 мужчины и 11 женщин в возрасте от 30 до 70 лет (средний возраст 52,8±7,6 лет). Для исключения верификационного уклона была выбран ретроспективный дизайн исследования, который предполагал априорную информацию о состоянии коронарного русла. В исследование вошли 30 человек с гемодинамически значимыми (более 50%) стенозами коронарных артерий. До начала пробы всем пациентам был проведена премедикация современными противорвотны-ми препаратами (Ондансетрон) и транквилизаторами в обычных дозировках.

Довести пробу до получения диагностически значимых результатов удалось у 70 человек, в двух случаях добровольцы отказались от продолжения исследования по причине дискомфорта, таким образом, выполняемость метода составила 96%.

Безупречное качество изображений левого желудочка имело место в 100% случаев, однако гипервентиляция легких все же создавала определенные помехи.

Различные по протяженности и выраженности нарушения локальной сократимости миокарда были обнаружены у 28 человек из 30 с коронарными стенозами, чувствительность предложенной модификации стрессЭхоКГ составила 93% при 95% специфичности. ROC - анализ маркеров ИБС позволил сопоставить ЭхоКГ, ЭКГ и клинические признаки заболевания, которые проявлялись на этапах тестирования. В результате локальная систолическая дисфункция оказалась наиболее точным показателем ишемии, ее AUC составила 0,94, менее значимыми выглядели изменения на ЭКГ и стенокардия, AUC - 0,71 и 0,77 соответственно.

Таким образом, вертикальная ВЭМ с ЧП ЭхоКГ выполнима и безопасна при отсутствии противопоказаний для нагрузочных и трансэзофагиальных процедур, а дискомфорт сопоставим с обычным эндоскопическим исследованием.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЭКГ-ПРИЗНАКОВ ИБС У МУЖЧИН ЗАПАДНОЙ СИБИРИ: МЕЖПОПУЛЯЦИОННЫЕ РАЗЛИЧИЯ

Трубачева И.А.14, Гафаров В.В.24, Акимова Е.В.34

1Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск;

Учреждение РАМН НИИ терапии СО РАМН, Новосибирск;

3Филиал Учреждения РАМН НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»; Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН

Цель исследования: изучить в сравнительном аспекте распространенность ЭКГ-признаков ИБС в мужских популяциях мегаполиса (г. Новосибирск) и среднеурбани-зированных городов (Тюмень, Томск) Западной Сибири.

Материал и методы. С использованием протокола программы ВОЗ "MONICA" обследованы репрезентативные выборки мужчин в возрасте 25-64 лет в типичной административной единице каждого из трех сибирских городов: в г. Новосибирске - 1563 человека с откликом на исследование 70,3%; в г. Тюмени - 916 человек с откликом 80,4%; в г. Томске - 450 человек с откликом 70,6%. Применяли стандартизованные методы обследования, принятые в популяционной кардиологии, наличие и выраженность ЭКГ-признаков ИБС определяли по результатам кодирования по Миннесотскому коду. Выделяли «определённые» ЭКГ-признаки ИБС (ОИБС-ЭКГ) и «возможные» ЭКГ-признаки ИБС (ВИБС-ЭКГ), в том числе, определенный (ОИМ) и возможный инфаркт миокарда (ВИМ), «безболевую ИБС» (БИБС) и возможные «ишемические» ЭКГ-изменения (ВИБС).

Результаты. В ходе сравнительного анализа установлено, что в целом ЭКГ-признаки ИБС встречались с одинаковой частотой у мужчин 25-64 лет среднеурбанизиро-ванных городов региона - в 7,8 и 9,3% случаев в Томске и Тюмени соответственно (х2=0,78; р>0,05). Мужская популяция западно-сибирского мегаполиса (г. Новосибирск) характеризовалась более высоким значением показателя, который достигал 13,6% (х2=9,21; р<0,002). Выявленная закономерность формировалась за счет межпопуляци-

онных различий в показателях у лиц до 45 лет (р<0,001). Рубцовые ЭКГ-признаки ИБС (ОИМ + ВИМ) встречались в 2,4%, 3,7 и 4,5% случаев у мужчин в возрасте 25-64 лет гг. Тюмени, Новосибирска и Томска соответственно. Межпопуляционное варьирование показателя не достигало статистически значимых различий (р>0,05). Наряду с этим в среднеурбанизированых городах отмечена разница в выявлении ОИМ - чаще в Томске, чем в Тюмени, также за счет молодых возрастных групп. Вместе с тем мужчины г. Новосибирска характеризовались высокой распространенностью «ишемических» ЭКГ-признаков ИБС (БИБС+ВИБС) - в 9,9% случаев. Значимо реже они регистрировалась у мужчин среднеурбанизированных городов региона, в том числе в популяции г. Тюмени, - в 6,8% случаев (х2=6,01; р<0,02), а в популяции г. Томска - в 3,3% случаев (х2=6,60; р<0,02). Для всех трех популяций характерно преобладание ВИБС-ЭКГ в структуре ЭКГ-признаков ИБС: на её долю приходилось в популяции г. Томска 60,0%, в г. Тюмени - 62,5%, в г. Новосибирске - 67,8%.

Заключение. Выполненное исследование позволило выявить межпопуляционные различия в эпидемиологической ситуации по ИБС в городских мужских популяциях региона. Выдвинута гипотеза о преимущественном влиянии психосоциальных ФР ИБС на формирование выявленных закономерностей.

ЧЕТЫРНАДЦАТИЛЕТНЯЯ ДИНАМИКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ КОНВЕНЦИОННЫХ ФАКТОРОВ РИСКА ИБС У МУЖЧИН 25-64 ЛЕТ ТОМСКА

Трубачева И.А.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск;

Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний СО рАМн

Цель исследования: изучить распространенность конвенционных факторов риска ИБС у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири (г. Томск) в динамике за 14 лет.

Материал и методы. Проведено два независимых одномоментных эпидемиологических исследования среди мужчин 26-64 лет одного из административных районов г. Томска с интервалом в 14 лет. Отклик на исследование в первом случае составил 83% (п=738 чел.), во втором - 70,3% (п=450 чел.). Обследование проводили по программе стандартизованного кардиологического скрининга. Использовали общепринятые критерии факторов риска (ФР) ИБС. Различия между анализируемыми величинами считали достоверными при достижении уровня доверительной вероятности Р>0,95 (р<0,05).

Результаты. За анализируемый период стабильно высокой оставалась распространенность АГ (АД>140/90 мм рт.ст.) - 46,1 и 45,1% (р>0,05). Сходная закономерность установлена в отношении распространенности регулярного курения - 57,2 и 55,6% (р>0,05), аналогичная ситуация определена и во всех возрастных группах (р>0,05). Распространенность отдельных категорий индекса массы тела (оптимальных значений, избыточной массы тела и ожирения) за 14 лет наблюдения также оставалась стабиль-144

ной как в целом для возраста 25-64 лет, так и в отдельных возрастных группах (p>0,05). Частота встречаемости отдельных категорий индекса массы тела в возрасте 25-64 лет составила 45,9 и 45,9%; 43,3 и 40,5%; 10,8 и 13,6% для нормальных значений (<25,0 кг/м2), избыточной массы тела (25,0-29,9 кг/м2) и ожирения (>30,0 кг/м2) по данным первого и второго скринингов соответственно.

Вместе с тем в популяционном онтогенезе у мужчин г. Томска за 14 лет наблюдения отмечено нарастание доли лиц с изолированной систолической АГ в 1,6 раза

- 6,2 и 9,6% (р=0,042), в 1,2 раза увеличилась и распространенность ГХС (ОХС>5,2 ммоль/л) - 40,8% и 49,8% (p=0,009). Параллельно с негативной динамикой ГХС в популяции произошло уменьшение доли лиц с оптимальным уровнем ОХС (<5,20 ммоль/л) - 59,2 и 50,1% соответственно (p=0,009). В то же время выявлена стабильность в распространённости повышенного (5,20-6,49 ммоль/л) и высокого (6,50-7,80 ммоль/л) уровня ОХС как в целом среди мужчин 25-64 лет, так и в отдельных возрастных группах (p>0,05). Наряду с этим определено повышение распространенности очень высокого уровня ОХС или тяжёлой ГХС (>7,80 ммоль/л): 0,5 и 2,0% у мужчин 25-64 лет (p=0,042), в отдельных возрастных декадах эту закономерность демонстрировали только мужчины 45-54 лет: 0,5 и 5,9% (p=0,009). Установлено также увеличение распространенности нерегулярного курения: 0,8 и 4,9% по данным первого и второго скринингов соответственно (p=0,001), в отдельных возрастных группах аналогичная динамика установлена у мужчин 25-34 (1,3 и 8,0; p=0,013) и 35-44 лет (1,1 и 8,1%; p=0,001).

Заключение. Дескриптивная модель популяционного сердечно-сосудистого риска у мужчин 25-64 лет г. Томска по данным 14-летней динамической оценки имеет эпидемиологические особенности, указывающие на его высокий уровень.

ЧЕТЫРНАДЦАТИЛЕТНЯЯ ДИНАМИКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ИБС У МУЖЧИН 25-64 ЛЕТ ТОМСКА

Трубачева И.А., Перминова О.А.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск;

Межведомственная лаборатория эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний СО рАМн

Цель исследования: изучить распространенность ИБС по эпидемиологическим критериям у мужчин 25-64 лет среднеурбанизированного города Западной Сибири (г. Томск) в динамике за 14 лет.

Материал и методы. Проведено два независимых одномоментных эпидемиологических исследования среди мужчин 26-64 лет одного из административных районов г. Томска с интервалом в 14 лет. Отклик на исследование в первом случае составил 83% (n=738 чел.), во втором

- 70,3% (n=450 чел.). Обследование проводили по программе стандартизованного кардиологического скрининга. Использовали общепринятые подходы к формированию диагноза ИБС по эпидемиологическим критериям. Выделяли «определенную» ИБС (ОИБС), «возможную» ИБС (ВИБС) и ИБС по расширенным критериям (ИБ-

Собщ.). Различия между анализируемыми величинами считали достоверными при достижении уровня доверительной вероятности Р>0,95 (р<0,05).

Результаты. За анализируемый период распространенность ИБСобщ., ОИБС и ВИБС у мужчин г. Томска не изменилась как в целом для возраста 25-64 лет, так и в отдельных возрастных группах (р>0,05). Не выявлены принципиальные изменения в распространенности и отдельных форм ВИБС. Оценка динамики отдельных форм ОИБС показала, что распространённость в популяции определённого инфаркта миокарда (ОИМ) и безболевой формы ИБС (БИБС) также оставалась стабильной (р>0,05). Наряду с этим произошло увеличение распространенности стенокардии напряжения (СН) практически в два раза: с 3,39 до 6,67% случаев (р=0,014). И в первом, и во втором случаях преимущественно встречалась СН без ЭКГ-изменений - 2,85 и 5,11% соответственно, тогда как на СН в сочетании с ЭКГ-изменениями приходилось только 0,54 и 1,56% соответственно. Другой характерной особенностью эпидемиологической ситуации (ЭС) по СН явился факт десятикратного увеличения показателя у мужчин 45-54 лет относительно предыдущей возрастной группы: 0,70 и 7,21% (р=0,001); 0,90 и 9,28% случаев (р=0,009) по данным первого и второго скринингов соответственно. По частоте встречаемости ИБС этот возраст может рассматриваться в качестве сенситивного (чувствительного) периода в популяционном онтогенезе.

Сравнительный анализ полученных данных с другими аналогичными исследованиями позволил установить особенности «популяционного диагноза» в отношении ИБС по эпидемиологическим критериям у мужчин 2564 лет г. Томска, в том числе: преобладание ОИБС над ВИБС, высокую распространенность рубцовых ЭКГ-изменений и СН, низкую распространенность БИБС, а также негативный тренд в распространенности СН.

Заключение. Таким образом, результаты проведенного исследования выявили неблагоприятную ЭС по ИБС у мужчин 25-64 лет г. Томска, что обусловлено как высокими значениями показателей её распространенности, так и отсутствием позитивной динамики за анализируемый период.

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННЫМ ДВУСТВОРЧАТЫМ АОРТАЛЬНЫМ КЛАПАНОМ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Тюрин В.П.*, Белкорей О.С.

НМХЦ им. Н.И. Пирогова*; ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, Москва

Цель исследования: изучить особенности течения, диагностики и лечения инфекционного эндокардита (ИЭ) на фоне врожденного двустворчатого аортального клапана (ВДАК) с целью дальнейшего улучшения результатов диагностики и лечения.

Материал и методы. С 1982 по 2008 гг. наблюдали 336 больных ИЭ, среди которых ВДАК был диагностирован у 37 (11%). Все пациенты с ИЭ на фоне ВДАК - мужчины. Средний возраст - 35,4±12,4 г. Контрольная группа больных ИЭ левых отделов сердца состояла из 90 больных. Средний возраст составил 43±18,8 г. Трансторакальная

(ТТ) ЭхоКГ проведена всем больным ИЭ ВДАК, чреспи-щеводная (ЧП) ЭхоКГ 17 пациентам (45,9%). ВДАК диагностирован при ЭхоКГ исследовании у 66,7%, интраопе-рационно - у 33,3% больных. Диагноз ИЭ подтвержден на операции - у 28 больных первой группы и 50 больных второй, на аутопсии - у 2 и 19 больных соответственно.

Полученные результаты. Возраст больных ИЭ на фоне ВДАК был достоверно моложе (р=0,01). Лица с ВДАК чаще заболевали ИЭ на 3-м-4-м десятилетиях жизни. О наличии порока сердца за время от 2 месяцев до 21 года до развития ИЭ знали 35,1%. С 1982 по 1994 гг. среди 11 больных ВДАК диагностирован при ЭхоКГ исследовании у 18,1%, а в период с 1995 по 2008 гг. - у 88% больных. Расширение корня и восходящего отдела от 41 до 55 мм диагностировали у 32,4% больных ИЭ ВДАК. Заболевание в основной группе достоверно чаще вызывалось зеленящим стрептококком (18,5% и 5,7% соответственно, р=0,02). Основными входными воротами инфекции у больных ИЭ ВДАК были стоматологические вмешательства (16,2%) и инфекция кожи и мягких тканей (10,8%). ИЭ ВДАК достоверно реже осложнялся развитием эмболий и тромбозов, чем в контрольной группе (18,9% и 41,1% соответственно, р=0,009), что обусловлено большей частотой поражения митрального клапана в контрольной группе (13,5% и 44,4% соответственно, р=0,0008). Выявлена высокая частота развития в основной группе сердечной недостаточности П-1УФК в 54%, абсцессов фиброзного кольца - в 13,5%, перфорации клапанов - в 37,8%. Отрыв створки у больных ИЭ ВДАК диагностировали достоверно чаще по сравнению с группой ИЭ трехстворчатого аортального клапана (21,6% и 5,9% соответственно, р=0,029). Вследствие этого хирургическое лечение достоверно чаще было выполнено пациентам с ИЭ на фоне ВДАК по сравнению с контрольной группой (75,7% и 55,6% соответственно, р=0,018). Общая летальность была достоверно меньше среди больных ИЭ ВДАК по сравнению с контрольной группой больных эндокардитом левых отделов сердца (5,6% и 21,3 соответственно, р=0,021).

Выводы. ИЭ на фоне ВДАК развивается преимущественно у лиц молодого возраста на 3-м-4-м десятилетиях жизни. Заболевание достоверно чаще вызывалось зеленящим стрептококком. ИЭ на фоне ВДАК реже осложняется развитием тромбозов и эмболий. Последние десятилетия характеризуются улучшением эхокардиог-рафической диагностики. Развитие ИЭ на фоне ВДАК в подавляющем большинстве случаев требует выполнения оперативного лечения.

ОЦЕНКА ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЕМАТОЭНЦЕФАЛИЧЕСКОГО БАРЬЕРА У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ МЕТОДОМ КОНТРАСТИРОВАННОЙ МРТ

Федоренко Е.В., Шелковникова Т.А., Мордовин В.Ф., Усов В.Ю.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Цель работы: оценить состояние гематоэнцефали-ческого барьера в области перивентрикулярного отека

«шапочек» в окружении передних и задних рогов боковых желудочков методом контрастированной МРТ; выявить взаимосвязь между микроциркуляторными нарушениями и изменениями проницаемости ГЭБ для гидрофильных соединений, что сопутствует повышенной вероятности геморрагий или ишемических инсультов.

Материал и методы. Обследовано 16 пациентов с гипертензионной энцефалопатией, в частности с выявленной путем нативной МРТ перивентрикуляр-ной отечностью и без признаков перенесенных НМК, а также 10 клинически здоровых лиц без повышения артериального давления. Всем пациентам выполнена контрастированная МР-томография головного мозга на низкопольном томографе «Magnetom-OPEN» («Siemens AG», Германия), имеющем резистивный магнит с напряженностью 0,2 Т, в аксиальных и сагиттальных плоскостях. После введения парамагнетика в дозе 0,2 мл Магневиста на 1 кг массы тела спустя 5-7 мин выполнялось повторное исследование в Т1-взвешенном режиме с получением аксиальных срезов головного мозга при тех же параметрах исследования и том же анатомическом расположении тела пациента и аксиальных срезов, что и до введения парамагнетика. По всем бассейнам кровоснабжения определялась интенсивность Т1-ВИ до и после введения контраста-парамагнетика в аппаратных единицах интенсивности. Индекс усиления интенсивности Т1-взв. изображений оценивался как : ИУ = {(Инт.Т1-взв. контраст) / (Инт. Т1-взв. исходная)}

Результаты. В контрольной группе картина МР-томограмм до и после введения контраста отличалась лишь физиологическим усилением сигнала от венозных сплетений боковых желудочков и в области гипофиза (ИУ=1,12±0,04). Кроме того, пациенты с гипер-тензивной энцефалопатией характеризовались умеренным усилением изображения в области базальных ядер и перивентрикулярных структур - ИУ=1,07±0,02*. Накопление при этом составило 5-12%, что заметно меньше степени усиления, наблюдаемой при остром ише-мическом повреждении, когда интенсивность изображения в Т1-взв. режиме усиливается на 30-170%. Однако изменение интенсивности Т1-взв. изображения достоверно и указывает на повреждение у этих пациентов гематоэнцефалического барьера в терминальных отделах бассейнов средних мозговых артерий, а также перивентрикулярно, где при энцефалопатии, сопутствующей артериальной гипертензии, обычно наблюдаются нарушения микроциркуляции и явления интерс-тициального отека.

Заключение. Экстравазальное накопление гидрофильного парамагнетика - маркера патологической сосудистой проницаемости эндотелия в тех регионах, где наиболее часто происходят ОНМК при АГ, позволяет считать, что у пациентов с гипертензивной энцефалопатией имеет место повреждение эндотелия с усилением сосудистой проницаемости и экстравазацией гидрофильных макромолекул, что достоверно связано с риском ишемических нарушений и формированием повреждения ткани.

ВКЛАД ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА В ПОКАЗАТЕЛИ СМЕРТНОСТИ МУЖСКОГО НАСЕЛЕНИЯ Г. ЯКУТСКА ПО ДАННЫМ ПРОСПЕКТИВНОГО КОГОРТНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Федорова В.И., Климова Т.М.

ФГнУ «Институт здоровья», Якутск

Цель работы: изучение вклада массы тела в показатели общей смертности, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), от ишемической болезни сердца (ИБС) среди мужского населения г. Якутска.

Материал и методы. Изучение смертности проведено среди когорты мужчин, прошедших одномоментное исследование в рамках кооперативной программы «Эпидемиология ИБС и атеросклероза в городах различных регионов» в 1984-1986 гг. Срок проспективного исследования составил 18 лет (1986-2004 гг.). Выделялись следующие «конечные точки»: смерть от ИБС; сердечнососудистых заболеваний в целом; онкологических заболеваний; внешних причин; других заболеваний; от всех причин. При обследовании использовались стандартные методы и унифицированные критерии для выявления факторов риска и ИБС.

Критерии исследования: квинтили распределения индекса массы тела: I - <22,4 кг/м2; II - 22,5-24,0 кг/м2; III - 24,1-25,4 кг/м2; IV - 25,5-27,0 кг/м2; V - >27,0 кг/м2.

Результаты исследования. При изучении показателей общей смертности, в том числе смертности от ССЗ, ИБС на 1000 человеко-лет-наблюдения в квинтилях распределения индекса массы тела установлено, что наиболее низкие показатели общей смертности отмечались в III и особенно в IV квинтилях индекса массы тела. В первых двух квинтилях и в V показатели общей смертности были выше в 1,6-1,8 раз по сравнению с IV (р<0,01). Таким образом, показатели общей смертности были связаны с массой тела, причем неблагоприятны как высокие, так и низкие значения индекса массы тела. Не установлены статистически значимые различия в показателях смертности от ИБС и ССЗ среди мужской популяции г. Якутска в зависимости от массы тела.

Для оценки вклада массы тела в показатели смертности проведен анализ относительного риска (ОР) смертности в квинтилях распределения индекса массы тела. ОР смертности в I квинтиле индекса массы тела принимали за 1,0. Относительный риск ОС в IV квинтиле был на 50% ниже, чем в первом квинтиле (p<0,001). В V квинтиле отмечается тенденция к увеличению ОР до 0,9 (95% ДИ 0,6-1,3). То есть, в ОР общей смертности вносят вклад как низкая, так и высокая масса тела. Вклад массы тела в показатели общей смертности, оцениваемый по атрибутивному риску (АР), составил 36%. Показатель ОР смертности от ССЗ в IV квинтиле индекса массы тела был также на 50% выше, чем в I квинтиле (p<0,01). Здесь отмечаются те же тенденции, что и в случае с общей смертностью. Вклад массы тела в уровни смертности от ССЗ по АР составил 48,6%. ОР смертности от ИБС не зависел от массы тела обследованных мужчин. Вклад массы тела в смертность от ИБС по АР составил 32,5%.

Выводы. Изучение показателей смертности в процессе проспективного исследования позволило установить, что в отношении общей смертности неблагоприятны как вы-

сокие, так и низкие значения индекса массы тела. Наиболее низкие показатели ОР смертности от ССЗ отмечались при значениях индекса массы тела 25,5-27 кг/м2. Таким образом, масса тела является фактором, влияющим на состояние эпидемиологической ситуации в отношении смертности среди мужского населения г. Якутска.

РЕГИОНАРНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС В ЛЕЧЕНИИ ЛЕГОЧНОЙ ЭМБОЛИИ

Фокин А.А., Приходько В.П., Владимирский В.В., Сощенко Д.Г., Вдовин Е.В., Киреев К.А.

Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Минздравсоцразвития России; Дорожная клиническая больница; Областная клиническая больница, Челябинск

Широкая распространенность тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), сохраняющаяся высокая летальность обусловливают серьезную медицинскую и социальную проблему. Частота встречаемости ТЭЛА колеблется от 0,5 до 2,0 на 1000 населения в год, а среди лиц старше 75 лет

- 1 случай на 100 человек. Летальность при ТЭЛА различается в зависимости от объема и уровня эмболической окклюзии. При острой массивной эмболии она достигает 95%, а при поражении сегментарных и периферических артерий - до 2%. Своевременно начатая терапия значительно влияет на исход заболевания. Методы эндоваскулярной хирургии предлагают несколько способов решения данной проблемы: катетерная дезобструкция эмбола, экстракция тромбоэмбола с помощью специальных устройств, регионарный тромболизис в бассейне легочной артерии (ЛА). С целью лизиса тромба применяются широко известные в кардиологии тромболитики: стрептаза, стрептокиназа и тканевые активаторы плазминогена - актилизе. Для профилактики ТЭЛА или ее рецидивов самостоятельно или в комплексе выполняется имплантация фильтра в нижнюю полую вену.

На март 2009 г. мы располагаем опытом обследования 76 пациентов с ТЭЛА в отделениях рентгенохирур-гии. Возраст пациентов - от 35 до 86 (средний 63,7) лет с распределением по полу, равным 1:0,86 (53,6% женщин, 46,4% мужчин). Источник ТЭЛА: тромбоз глубоких вен

- 24, илиофеморальный тромбоз - 36, тромбоз НПВ - 16 случаев. Давность легочной эмболии колебалась от 12 до 56 (в среднем 34) часов. Рецидивирующая ТЭЛА имелась в 13 случаях. По данным ангиопульмонографии (АПГ) поражение ствола ЛА было у 4 пациентов, главных артерий - у 15, долевых артерий - у 22, сегментарные артерии окклюзированы у 35 больных. Сочетанное поражение выявлено в 72 случаях (94,7%). Уровень легочной ги-пертензии колебался от 42 до 86 мм рт.ст. Имплантация кава-фильтра произведена 68 больным доступом через правую внутреннюю яремную вену, из них постоянного типа - 56; временно-постоянного типа - 12; 48 пациентам после АПГ через диагностический катетер типа PigTail, оставленный в ЛА, выполнен регионарный тромболизис. Стрептокиназа использовалась в 36 случаях, актилизе - у 12 пациентов. На следующий день выполнялась контрольная АПГ с измерением давления в стволе ЛА.

Результаты проведенной тромболитической терапии: клинически положительная динамика - у 40 (83,3%) пациентов, снижение давления в ЛА - у 44 (91,7%); анги-ографические критерии - усиление сосудистого рисунка

- в 30 (62,5%) случаях, реканализация тромбоэмбола - в 9 (18,8%), уменьшение размеров эмбола - 9 (18,9%); нет динамики - у 2 больных (рецидивирующая ТЭЛА), умерло 2 пациентов (массивная ТЭЛА с высокой легочной гипертензией).

Выводы:

1. Ангиопульмонография с измерением давления в легочной артерии остается «золотым стандартом» в неотложной диагностике ТЭЛА. Метод позволяет сразу же перейти к лечебным и профилактическим мероприятиям.

2. Регионарный тромболизис эффективен в отношении свежих эпизодов легочной эмболии.

3. Методика регионарного тромболизиса может использоваться как этап в хирургической профилактике постэмболической легочной гипертензии.

4. Имплантация фильтра в нижнюю полую вену является эффективным способом профилактики ТЭЛА и обязательна при регионарном тромболизисе.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДОВ НЕПРЯМОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ В ХИРУРГИИ ИБС

Фомичев А.В., Чернявский М.А., Чернявский А.М., Ларионов П.М., Бондарь В.Ю., Терехов И.Н.

ФГУ «НИИ патологии кровообращения

им. акад. Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий»,

Новосибирск

На современном этапе развития хирургии ИБС большое внимание уделяется развитию альтернативных методов реваскуляризации, в т.ч. с использованием лазерных и клеточных технологий. Однако на данный момент не существует единого мнения о значимости того или иного метода, об их вкладе в процессы ангио- и васкулогенеза.

Цель исследования: сравнительная характеристика эффективности методов трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации и имплантации мононуклеарных клеток в лазерные каналы в хирургии ишемической болезни сердца с диффузным и дистальным поражением коронарного русла.

Материал и методы. Объектом исследования стали 118 пациентов с диффузным и дистальным атероскле-ротическим поражением коронарного русла в возрасте 56,3±4,4 лет. После определения показаний к хирургическому лечению 35 больным выполнена операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) пораженных артерий в сочетании с имплантацией стволовых клеток в трансмиокардиальные лазерные каналы, 83 пациентам

- АКШ с трансмиокардиальной лазерной реваскуляри-зацией (ТМЛР). Результаты реваскуляризации миокарда оценивались на основании данных клинического (функциональные классы (NYHA) и стенокардии напряжения) и инструментального обследования (эхокардиография, перфузионная сцинтиграфия) до операции, через 2 недели и через 6 месяцев после операции.

Результаты. При оценке показателей клинического статуса выявлено более выраженное снижение ФК стенокардии напряжения в группе сочетанного метода непрямой реваскуляризации (с 2,8±0,7 до 0,23±0,4 - через 6 месяцев) по сравнению с группой ТМЛР (с 3,2±0,09 до 1,3±0,15). При сравнении данных в группах непрямой реваскуляризации обращает на себя внимание более значимое уменьшение преходящего дефекта перфузии в группе сочетанного метода (11,8±3,8% до операции и 2,2±0,7% - через 6 месяцев), нежели в группе лазерной реваскуляризации (9,67±7,2% до операции и 5,5±4,8% - через 6 месяцев). Показатели динамики стабильного дефекта перфузии в группах сопоставимы. Отмечено достоверное сопоставимое улучшение сегментарной перфузии в обеих группах непрямой реваску-ляризации. Фракция выброса левого желудочка в группах непрямой реваскуляризации в отдаленном периоде возросла незначительно (в среднем на 3%).

Выводы. Результаты применения как сочетанного метода непрямой реваскуляризации, так и ТМЛР в целом выглядят сопоставимыми. Однако имплантация моно-нуклеарной фракции аутологичного костного мозга в лазерные каналы более значимо снижает функциональный класс стенокардии напряжения, уменьшает преходящие дефекты перфузии в отдаленном периоде.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ АНТИИШЕМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПАКЛИТАКСЕЛЬ-ЭЛЮИРУЮЩИХ СТЕНТОВ У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

Франц М.В., Ромашкин В.В., Аминов В.В., Пиданов О.Ю., Смолянинов К.А., Матюгин М.П., Дурыгин П.А.

Окружная клиническая больница, Ханты-Мансийск

Цель: оценить непосредственные результаты антии-шемической эффективности паклитаксель-элюирующих стентов (ПЭС) у больных стабильной стенокардией.

Материалы и методы исследования. В исследование включено 80 больных ИБС (13 женщин и 67 мужчин) со стенокардией на основе стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Средний возраст составил 52,9+8,1 года (от 35 до 72 лет). Сроки заболевания колебались от 1 месяца до 20 лет, в среднем - 40,9 месяцев. Перенесенные инфаркты миокарда в анамнезе имели 41 (51,2%) пациент. У 1 (1,3%) больного сформировалась постинфарктная аневризма левого желудочка. У 67 (83,8%) пациентов ИБС ассоциировалась с артериальной гипертонией I-III степени, СД 2-го типа диагностирован у 12 (15%) человек. Средний ИМТ составил 29,6+3,9 кг/м2 (от 23,1 до 42 кг/м2). Курение отмечено у 46 (57,5%) человек. Стенокардия напряжения I ФК диагностирована у 17 (21,2%) пациентов, II ФК - у 31 (38,8%), III ФК - у 30 (37,5%), IV ФК - у 2 (2,5%). Недостаточность кровообращения I-III ФК по NYHA выявлена у 79 (98,9%) больных. Общий холестерин в среднем составил 5,2+1,1 ммоль/л, ФВ левого желудочка - 59,1+7,2%. При выполнении ангиографии у 31 (38,8%) пациента диагностировано однососудистое поражение, у 30 (37,5%) - двухсосудистое и у 19 (23,7%) - трехсосудистое поражение коронарного русла. 148

Полученные результаты. Во время эндоваскулярной реваскуляризации 80 пациентам имплантировано 117 стентов, в среднем 1,5+0,8 ПЭС на больного (25 стентов Hercules, 79 стентов Occam Axxion и 13 стентов Taxus). В 45 случаях (44,1%) реваскуляризации подвергался бассейн передней нисходящей артерии, в 35 (34,5%) - правой коронарной артерии, в 21 (20,6%) - огибающей артерии и в 1 (1%) - промежуточной артерии. У 57 пациентов вмешательство проводилось на одной артерии, у 29 - на двух артериях, у 1 - на трех артериях. Во всех случаях получен оптимальный ангиографический результат (кровоток TIMI III). За время первичной госпитализации тромбозов стентов, инфарктов миокарда и летальных исходов зарегистрировано не было.

Выводы. Применение ПЭС у пациентов со стабильной стенокардией позволяет получить оптимальные непосредственные результаты. Необходимо дальнейшее изучение материала для получения отдаленных данных.

предвестники развития ишемической болезни сердца у мужчин коренного населения севера

Хамнагадаев И.И., Поликарпов Л.С., Яскевич Р.А., Ивкина В.Л.

нИИ медицинских проблем Севера СО рАМн, Красноярск;

ГОУ ВпО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития рФ»

Цель: изучить значимость уровней артериального давления (АД), индекса массы тела (ИМТ), частоты сердечных сокращений (ЧСС), уровней общего холестерина сыворотки крови (ОХС) и холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) в прогнозе развития ише-мической болезни сердца у мужчин коренного населения Севера в зависимости от принадлежности к профессиональной группе по уровню энергозатрат (ПГ).

Материал и методы. Объектом исследования были мужчины сельского коренного населения Севера в возрасте 30-59 лет. Обследовано 270 человек. Использовались эпидемиологические методы, анкетирование, антропометрия, измерение АД, регистрация ЭКГ покоя, проба с дозированной физической нагрузкой на велоэр-гометре, медикаментозные электрокардиографические пробы с хлористым калием и дипиридамолом, определение общего холестерина сыворотки крови и холестерина липопротеидов высокой плотности, математическое моделирование.

Полученные результаты. Проведенное математическое моделирование выявило, что наиболее информативными признаками для построения прогноза развития ИБС оказались: систолическое артериальное давление, индекс массы тела, частота сердечных сокращений, принадлежность к ПГ, уровень общего холестерина сыворотки крови, уровень холестерина липопротеидов высокой плотности.

У мужчин первой профессиональной группы зона низкого риска развития ИБС располагалась в области значений индекса массы тела <26,0 при условии, что частота сердечных сокращений не превышает 80 ударов в

минуту. Повышение уровня САД увеличивает область высокого риска при меньшей величине ИМТ. Увеличение ЧСС более 80 ударов в минуту увеличивает риск развития ИБС, расширяя границу между зонами риска в область значений САД менее 120 мм рт.ст., и сопровождается уменьшением безопасных значений ИМТ. У мужчин второй профессиональной группы зона высокого риска при ЧСС менее 80 ударов в минуту оказалась более обширной, чем у первой профессиональной группы. У мужчин третьей профессиональной группы при уровнях САД менее 120 мм рт.ст. величина ИМТ не влияет на прогноз, но с увеличением САД расширяется зона высокого риска в интервале невысоких значений ИМТ. Общим для всего набора номограмм является сложных характер зависимости между предикторами, как правило, нелинейный.

Заключение. Наиболее значимыми предикторами прогноза развития ИБС оказались: АД, ИМТ, ЧСС, уровни ОХС и ХС ЛПВП в зависимости от принадлежности к профессиональной группе. Разработанный по результатам математического моделирования набор прогнозных номограмм для каждой профессиональной группы позволяет использовать их при проведении профилактических мероприятий.

особенности лечения артериальной гипертонии в пожилом и старческом возрасте

Харьков Е.И., Давыдов Е.Л.

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого», Красноярск

Цель исследования: оценка комплексного исследование влияния на клинические и фармакоэкономические показатели качество жизни, используемых схем антиги-пертензивной терапии у больных артериальной гипертонией (АГ) средней и тяжелой степеней у больных пожилого и старческого возраста.

В программу были включены 75 больных гипертонической болезнью II - IV степени. Исследование проводилось простое открытое проспективное контролируемое сравнительное, продолжительностью 12 недель. Средний возраст участников исследования - 66,5 года, средний стаж болезни - 13,9 года. Все больные были ран-домизированы в I, II, III, IV и V группы исследования, по 15 человек в каждой. В качестве средств комбинированной терапии использовались: ТДУ гидрохлортиазид в дозе 12,5-25 мг/сут однократно, гидрофильный ИАПФ -лизиноприл в дозе 2,5-20 мг/сут, ХДУ - индапамид 2,5 мг однократно утром, липофильный ИАПФ - эналаприл - от 5 до 20 мг/сут, фиксированная комбинация липофильно-го ИАПФ и ТДУ - эналаприл + гипотиазид в дозе 1-2 таб/ сут, нефиксированная комбинация липофильного ИАПФ и ХДУ - эналаприл + индапамид - 1-2- таб/сут, фиксированная комбинация гидрофильный ИАПФ и ХДУ - пе-риндоприл + индапамид.

В результате проводимого лечения нефиксированной комбинацией «Эналаприл + Индапамид» (III группа) был достигнут самый высокий целевой уровень снижения АД

среди всех пяти групп. Индекс здоровья (HI) незначимо снизился в группе больных, получавших комбинацию и резко повысился в группе III и V группах больных, получавших нефиксированную (энзикс) и фиксированную (нолипрел) комбинацию соответственно. Показатели семейного комфорта (ISF), повысившиеся во всех группах, также снизились у больных, применивших комбинацию ИАПФ+ТДУ. Суммарный индекс качества жизни (QLI) снизился у больных, пролеченных ИАПФ+ТДУ, и существенно повысился при приеме нефиксированной комбинации (энзикс). Было проведено исследование коэффициента «затраты-полезность». Наиболее «полезными» оказались комбинации «Нолипрел» и «Энзикс», имеющие наименьший коэффициент соотношения «затраты/полезность». У больных, получавших комбинацию «Энап HL», расходы на лечение оказались меньше, чем расходы принимавших клинически менее эффективные комбинации. Кроме того, эта комбинация оказалась наиболее «полезной» по мнению больных, включенных в исследование. При использовании нефиксированной комбинации «Энзикс» отмечено совпадение фармако-экономической целесообразности применения как с точки зрения субъектов предоставления медицинских услуг, так и с точки зрения потребителей услуг.

Таким образом, у больных АГ пожилого и старческого возраста, получавших лечение изученными антигипертен-зивными препаратами разных фармакологических групп, наилучшие клинические результаты достигнуты при использовании фиксированных комбинаций («Энап HL», «Нолипрел») и нефиксированной комбинации «Энзикс».

АПОПТОЗ КАРДИОМИОЦИТОВ НА ЭТАПАХ ИШЕМИЧЕСКОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Хлапов А.П., Вечерский Ю.Ю., Шипулин В.М., Рязанцева Н.В., Мустафина Л.Р.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН; ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, Томск

Цель исследования: идентификация апоптотических кардиомиоцитов и оценка синтеза ключевых белков-регуляторов апоптоза Вах и Bcl-2 кардиомиоцитами на этапах ишемического ремоделирования миокарда карди-охирургических больных.

Материал и методы. В исследование были включены 50 пациентов, разделенных на 4 группы в соответствии с этапами ишемического ремоделирования миокарда (M. Pffefer в модификации Ю.Н. Беленкова). I группа (бессимптомное ремоделирование): ФВ>45%, ИКДР (индекс КДР) <3,1 см/м2, ОТС (относительная толщина стенки) > 0,45 (12 пациентов). II группа (адаптивное ремоделиро-вание): 45%>ФВ>35%, ИКДР >3,1 см/м2, 0,3<ОТС<0,45 (11 пациентов). III группа (дезадаптивное ремоделирование): ФВ<35%, ИКДР>3,1 см/м2, ОТС<0,3 (15 пациентов). IV группа: пациенты с диагностированной хирургической аневризмой левого желудочка (12 пациентов). Идентификация апоптоза кардиомиоцитов производилось методом TUNEL с использованием стандартного набора фирмы «Immunotech». Иммуногистохимическое

определение экспрессии белков Bcl-2 и Вах кардиомио-цитами осуществлялось с использованием моноклональ-ных антител и визуализирующей системы фирмы "Dako Cytomation". Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ статистического анализа «Statistica for Windows» (критерии Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни).

Результаты. Значения отношения количества Вах+-клеток к количеству Вс1-2+-клеток (Bax/Bcl-2) были достоверно выше у пациентов I группы (21,50±5,46; р<0,05), тогда как по мере прогрессирования ишемическогого ре-моделирования миокарда величина соответствующего показателя уменьшалась (II - 9,45±5,03, III -11,31±3,76, IV - 10,79±4,54; р<0,05). Максимальная представленность ТиКЕЬ+-ядер кардиомиоцитов была характерна для I и II групп пациентов (I - 0,65±0,25, II - 0,58±0,15; р<0,05), тогда как в остальных группах соответствующий показатель был существенно ниже (III группа - 0,25±0,13, IV группа - 0,21±0,11; р<0,05).

Заключение. Максимальная значимость апоптоза кардиомиоцитов характерна для ранних стадий ишеми-ческого ремоделирования миокарда. При постепенном развитии дилатационного процесса роль апоптоза карди-омиоцитов в качестве фактора ишемического ремодели-рования миокарда уменьшается.

РОЛЬ САРКОПЛАЗМАТИЧЕСКОГО РЕТИКУЛУМА В ИНОТРОПНОМ ЭФФЕКТЕ АЛКАЛОИДА ДЕЛЬФАТИНА НА СОКРАТИТЕЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ ПАПИЛЛЯРНОЙ МЫШЦЫ СЕРДЦА КРЫСЫ

Хушматов Ш.С., Усманов П.Б., Салимов Б.Т.

Институт физиологии и биофизики Ан рУз, Ташкент, Узбекистан

В настоящей работе исследовано влияние дитерпено-идного алкалоида дельфатина, выделенного из растения рода Delphinium biternatum на пост-рест потенциацию папиллярной мышцы крысы. Изометрическую силу сокращения папиллярной мышцы регистрировали с помощью механотрона F30 (Германия). Пост-рест потенциацию оценивали по увеличению силы первого сократительного ответа после определенного периода покоя (5-120 с).

Как показали эксперименты, прерывание стимуляции мыщцы на определенные периоды покоя (5-120 с), приводит к увеличению силы первого сократительного ответа после возобновления стимуляции с исходной частотой (0,1 Гц). При этом установлено, что потенцирующий эффект покоя возрастает с увеличением длительности покоя и достигает максимума (43,4±2,6%) по сравнению с контролем при 30 с покоя. Добавление в омывающий раствор дельфатина (5*10-6 М) приводило к дополнительному увеличению силы сокращения препарата на 11,2±2,4%. В присутствии в среде инкубации рианодина (1мкМ) - блокатора Са2+-каналов саркоплаз-матического ретикулума, стимулирующий эффект де-льфатина не проявлялся.

Полученные данные дополнительно свидетельствуют о том, что эффекты дельфатина реализуются на уровне Са2+-каналов рианодинового рецептора саркоплазмати-ческого ретикулума кардиомиоцитов. 150

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ДИТЕРПЕНОИДНОГО АЛКАЛОИДА ДЕЛЬФАТИНА НА СОКРАТИТЕЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ КАРДИОМИОЦИТОВ КРЫСЫ

Хушматов Ш.С., Усманов П.Б., Салимов Б.Т.

Институт физиологии и биофизики Ан рУз, Ташкент, Узбекистан

Цель работы: исследование влияния растительного алкалоида дельфатина дитерпеноидных ряда, выделенных из растения рода Delphinium biternatum на сократительную активность папиллярной мышцы крысы.

Исследования проводились на препаратах папиллярной мышцы сердца беспородных белых крыс. Изометрическую силу сокращения папиллярной мышцы регистрировали с помощью механотрона F30 (Германия).

Показано, что алкалоид дельфатин специфически влияет на сократительную активность папиллярной мы-щцы крысы. В частности было обнаружено, что в концентрации 5*10-6М дельфатин первоначально проявляет положительный инотропный эффект и увеличивает амплитуду сократительного ответа мышцы на 18,4±1,2% относительно контроля. Через 35 мин инкубации положительный инотропный эффект дельфатина сменяется на отрицательный на 27,3±2,1% относительно контроля.

Эксперименты с использованием рианодина (1мкМ) блокатора Са2+-каналов СР показали, что в присутствии данного блокатора дельфатин (5*10-6 М) не проявляет положительного инотропного эффекта, сохраняя при этом отрицательный инотропный эффект.

Результаты этих экспериментов свидетельствуют о том, что положительный инотропный эффект дельфати-на связан с его влиянием на высвобождение ионов Са2+ из СР, в то время как отрицательный инотропный эффект, возможно, обусловлен блокированием потенциалзави-симых Са2+-каналов сарколеммы.

СВЯЗЬ ПСИХИЧЕСКИХ И СОМАТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Чайкисов Ю.С., Мальцева Л.Е., Ягудина Р.Н.

ГОУ ВпО Иркутский государственный медицинский университет

Цель исследования: изучить связь тревоги, депрессии и качества жизни у пациентов с различным течением фибрилляции предсердий (ФП).

Материал и методы. Обследовано 35 человек (13 мужчин, 22 женщины) средний возраст - 61,8±8,3 лет с диагнозом ИБС, фибрилляция предсердий: персистиру-ющая - 46%, пароксизмальная - 54%. Использовались: электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), суточное мониторирование ЭКГ, шкалы тревоги и депрессии Цунга, опросник качества жизни SF-36 и «Качество жизни больных с аритмиями».

Результаты исследования. Депрессия наблюдалась у 15% обследованных. У 43% пациентов тревоги не было, у 37% выявлена умеренная тревога и у 20% - высокий уровень тревоги. При сравнении показателей качества жизни у мужчин выше уровень как физического, так и психического компонентов качества жизни, но достоверно выше только

мАТЕриАлы

для психического компонента (р=0,041). Результат по опроснику «Качество жизни больных с аритмиями» достоверно ниже у больных с длительностью анамнеза ФП от 1 до 5 лет (р=0,01). Уровень тревоги и депрессии не зависит от длительности ФП (р>0,05), однако уровни ситуативной и личностной тревоги достоверно выше у пациентов с длительностью ФП от 1 до 5 лет (р=0,04). Также выявлено, что тревога и депрессия не зависят от количества пароксизмов ФП (р>0,05). Обнаружено по специализированному опроснику для больных с аритмиями, что качество жизни гораздо ниже при еженедельных пароксизмах ФП, чем при ежедневных и ежемесячных пароксизмах (р=0,02). Аналогичные данные получены для опросника SF-36: физический компонент здоровья ниже при еженедельных пароксизмах (р=0,009). Психический компонент здоровья по SF-36 обратно пропорционален уровню тревоги (р=0,03).

Выводы. У пациентов с фибрилляцией предсердий тревога преобладает над депрессией. У больных с длительностью аритмии от 1 года до 5 лет с еженедельными приступами выше уровень тревоги и депрессии и гораздо ниже качество жизни, что необходимо учитывать в плане коррекции психоэмоционального состояния. Для оценки качества жизни данных пациентов лучше использовать опросник «Качество жизни больных с аритмиями».

ОСОБЕННОСТИ ДИНАМИКИ ТРОПОНИНА Т И МИОГЛОБИНА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ОПЕРАЦИЙ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Чарная М.А., Морозов Ю.А., Урюжников В.В., Гончарова А.В., Жбанов И.В.

ГУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Операции коронарного шунтирования (КШ) являются наиболее эффективным методом лечения больных ишемической болезнью сердца. КШ закономерно сопровождается повреждением клеток миокарда. Тропонин Т (ТрТ) и миоглобин (Мг)

- индикаторы развития повреждения, ишемии и некроза миокарда и последующего неблагоприятного прогноза.

Цель работы: изучить особенности изменений концентраций ТрТ и Мг в оценке ишемических повреждений миокарда при различных видах операций КШ.

Материал и методы. В зависимости от вида операции КШ больные (n=33) были разделены на группы: группа 1

- КШ без ИК; группа 2 - КШ на работающем сердце в условиях параллельного ИК; группа 3 - КШ в условиях ИК и фармакологической холодовой кардиоплегии. В начале, конце, через 6 и 12 часов после операции в пробах венозной крови измеряли концентрацию ТрТ (нг/мл) и Мг (мкг/ мл) на приборе «Cardiac Reader» («Roche», Франция).

Результаты. В конце операции отмечалось увеличение ТрТ у больных всех групп, максимальное - в группе 3 (p<0,05 по сравнению с группами 1, 2). Через 6 часов в группе 1 ТрТ практически не изменялся, тогда как в группах 2 и 3 регистрировался его дальнейший прирост (p<0,05 по сравнению с группой 1), наибольший - в группе 3 (p<0,05 по сравнению с группой 2). Через 12 часов после хирургического вмешательства в группе 1 уровень ТрТ оставался неизменным, в группе 2 наблюдалась тенденция к его увеличению (p<0,05 по сравнению с группой 1), а в группе 3

- достоверное по сравнению с предыдущим этапом снижение ТрТ (p<0,05 по сравнению с группой 1). Следует отметить, что на этом этапе содержание ТрТ в группах 2 и 3 было одинаковым. В целом динамика концентрации ТрТ в группе 1 характеризовалась резким подъемом к концу операции и практически неизменным его содержанием вплоть до 12 часов после хирургического вмешательства. В группе 2 на всех этапах исследования отмечался линейный рост ТрТ. В группе 3 регистрировалось максимальное увеличение ТрТ до 6 часов после КШ с последующим резким снижгнием его уровня. В конце операции у всех больных наблюдался резкий подъем содержания Мг, достоверно больший в группах 2 и 3. Через 6 и 12 часов после операции уровень Мг практически не изменялся, оставаясь значимо большим в группах 2 и 3 по сравнению с группой 1. В группе 1 у 11,8% больных в послеоперационном периоде были выявлены изменения сегмента ST на ЭКГ, однако ни у одного пациента не регистрировалось повышения уровней ТрТ и Мг. В группе 2 ише-мические изменения на ЭКГ определялись у 18,8% больных, причем у 6,3% пациентов концентрация ТрТ превышала 3,0 нг/мл, а Мг - 700 мкг/мл, что свидетельствовало о развитии острого инфаркта миокарда. В группе 3 депрессия/элевация сегмента ST на ЭКГ была зафиксирована у 22,2% больных со значительным увеличением уровней ТрТ и Мг.

Заключение. Для каждого вида КШ характерна индивидуальная картина повреждения миокарда. При реваскуляризации миокарда без ИК с минимальной «хирургической травмой» сердечной мышцы максимум ТрТ приходится на конец операции и сохраняется на этом уровне вплоть до 1 суток. Наибольшая травма миоцитов при ИК обусловлена не только непосредственно хирургическими манипуляциями, но и проведением перфузии. Быстрое и массивное повреждение клеточной массы сопровождается крутым подъемом концентрации ТрТ с дальнейшим ее повышением до 6 часов и последующим резким снижением к 1 суткам. Для КШ на работающем сердце в условиях параллельного ИК характерен динамический подъем уровня ТрТ вплоть до 1 суток, что связано как с «хирургической травмой» миокарда и проведением перфузии, так и с отсутствием фармакохолодовой защиты сердечной мышцы.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ И МЕТОДОВ НАНОТЕХНОЛОГИЙ В РАЗРАБОТКЕ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

Челобанов Б.П., Савицкая Е.Б., Афиногенова Г.Н., Чешенко И.О., Зырянова А.В., Велиев А.С., Велиев С.Н.

ООО Научно-производственное объединение «БИОТЕСТ», Новосибирск

Иммунохроматографические (ИХА) тесты получают с каждым годом все большее распространение. Они используются для выявления гормонов, маркеров повреждения миокарда, возбудителей инфекционных заболеваний и антител к ним, онкомаркеров, метаболитов наркотиков и т.д. В качестве исследуемого материала обычно используются моча, кровь (цельная или сыворотка) и слюна. Основными преимуществами данных тестов являются простота в использовании и скорость получения результата в сочетании с высокой чувствительностью.

Используемые в настоящее время маркеры для выявления ОКС имеют ряд недостатков, так, миоглобин высокочувствителен, но неспецифичен, а МВ-КФК и сердечные тропонины Т и I являются поздними маркерами и имеют длительное диагностическое окно, что не позволяет использовать их для ранней диагностики, в том числе при ранних рецидивах ОКС. Постоянно ведется поиск новых, более эффективных средств диагностики. Одним из них может стать ИХА тест для выявления повышения уровня сердечного белка, связывающего жирные кислоты (сБСЖК) в крови. сБСЖК - это цитоплазматический низкомолекулярный белок (15 кДа), в большом количестве содержащийся в карди-омиоцитах. Данный белок осуществляет транспорт жирных кислот сквозь клеточные мембраны и играет важную роль во внутриклеточном использовании жирных кислот. При некрозе миокарда сБСЖК быстро попадает в кровоток и обладает сходной с миоглобином кинетикой, однако имеет большую специфичность вследствие максимальной концентрации сБСЖК именно в ткани миокарда. Диагностически значимое повышение уровня сБСЖК наблюдается через 1 час от начала болевого синдрома. Уровень сБСЖК в крови достигает максимальных значений через 6 часов после повреждения миокарда и возвращается к нормальному значению через 12-18 часов, что позволяет выявлять ранние рецидивы инфаркта миокарда. Для выявления повышения уровня сБСЖК в крови нами был разработан ИХА тест, основанный на визуализации комплекса специфических антител с исследуемыми антигенами при помощи наночастиц коллоидного золота. Используемые нами методы позволяют получить частицы коллоидного золота заданного размера в пределах от 1 до 100 нм. Анализ размеров и формы наночастиц коллоидного золота проводится при помощи электронного микроскопа с последующей компьютерной обработкой данных. В ИХА тестах обычно используются частицы коллоидного золота размером от 10 до 60 нм в зависимости от специфики теста. Результат теста оценивается как отрицательный или положительный по наличию одной или двух окрашенных линий. Цвет линий может меняться от оранжевого до фиолетового в зависимости от формы и размера используемых частиц коллоидного золота. Наличие в конструкции теста специально подобранной системы пористых материалов позволяет использовать в качестве образца цельную гепа-ринизированную кровь, что упрощает пробоподготовку. Разработанный нами ИХА тест для выявления повышения уровня сБСЖК в крови прошел апробацию в ряде клиник Новосибирска, Красноярска и Ростова-на-Дону.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО И ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ У ДЕТЕЙ

Чёрненькая Е.Ю., Иванов С.Н.*, Кривощёков Е.В., Подоксёнов А.Ю., Марцинкевич Г.И., Варваренко В.И.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск; *ФГУ «нИИ патологии кровообращения им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий», новосибирск

Цель работы: оценить непосредственные и отдаленные результаты хирургического и эндоваскулярного методов лечения коарктации аорты (КоАо). 152

Материал и методы. С 1992 по 2009 гг. в НИИ кардиологии г. Томска 115 пациентам выполнены различные способы коррекции КоАо. Возраст пациентов - от 6 дней до 18 лет (в среднем 6,4±2,8 лет). У 102 пациентов (76%) КоАо сочеталась с другими врождёнными пороками сердца. Хирургическая коррекция проведена 66 пациентам (средний возраст 4,2±1,8 года), в 49 случаях выполнена резекция коарктации аорты с наложением анастомоза «конец в конец», 12 - резекция с протезированием нисходящей аорты протезом «Gore-tex» и 6 - подключичная истмопластика аорты. У 48 человек выполнена баллонная ангиопластика КоАо (средний возраст 8,4±3,2 года). Всем пациентам было проведено полное клинико-функциональное обследование, включающее эхокардиографию (ЭхоКГ), суточное мониторирование артериального давления (детям старше 3 лет). При показаниях выполнялась ангиокардиография.

Результаты. До коррекции КоАо артериальная гипертензия выявлена у 104 (90%), ослабление пульсации на нижних конечностях - у 102 (87%). У пациентов, которым была проведена баллонная ангиопластика КоАо, исходный градиент давления составил 58,6±8,4 мм рт.ст., при контрольной ЭхоКГ в ранние сроки после эндоваскулярной коррекции отмечалось его снижение до 29,4±5,2 мм рт.ст. В группе детей, которым выполнена хирургическая коррекция КоАо, исходный градиент давления по данным ЭхоКГ равен 55,4±11,3 мм рт.ст., а в раннем послеоперационном периоде - 20,2±7,3 мм рт.ст. В отдалённые сроки (от 6 месяцев до 14 лет) обследовано 54 человека, средний возраст - 13,3±3,5 года. После оперативной коррекции КоАо градиент давления по данным ЭхоКГ составил 29,1±8,1 мм рт.ст., у пациентов после баллонной ангиопластики - 35,3±7,2 мм рт.ст. Рекоарктация аорты диагностирована у 15 человек (28%), из них у 10 - после баллонной ангиопластики КоАо.

Заключение. Хирургическая коррекция и баллонная ангиопластика одинаково эффективны при коррекции КоАо у детей в ближайшем периоде. Однако в отдаленном периоде признаки рекоарктации аорты были выявлены у 48% пациентов после баллонной ангиопластики КоАо и у 15% - после хирургической коррекции.

НАРУШЕНИЕ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ДЕТЕЙ С ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ЭКСТРАСИСТОЛИЕЙ

Чернышёв А.А., Завадовский К.В., Ковалёв И.А., Попов С.В., Лишманов Ю.Б.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель: оценить изменения внутрисердечной гемодинамики у детей с идиопатической желудочковой экстрасис-толией.

Материал и методы. Основную группу исследования составили 22 пациента обоего пола в возрасте 12-16 лет с диагностированной идиопатической желудочковой экс-трасистолией. По данным суточного мониторирования ЭКГ количество экстрасистол в сутки у данной группы пациентов в среднем составляло 20-30% от суточного

числа сердечных сокращений. Группу контроля составили 19 пациентов обоего пола в возрасте 12-16 лет, у которых не было выявлено структурных и функциональных изменений сердца. С целью оценки внутрисердеч-ной гемодинамики всем пациентам проводилась доппле-ровская эхокардиография (ДЭхоКГ) и равновесная то-мовентрикулография с мечеными эритроцитами (РТВГ). Методом ДЭхоКГ определялись размеры камер сердца, фракция выброса ЛЖ, ударный объём ЛЖ, индекс массы миокарда ЛЖ. С помощью РТВГ с мечеными эритроцитами определялись следующие параметры: КДО - ко-нечно-диастолический объем (мл); КСО - конечно-систолический объем (мл); УО - ударный объем (мл); ФВ - фракция выброса (УО/КДО) %; МСН - максимальная скорость наполнения (КДО/с); ССН/3 - средняя скорость наполнения за 1/3 диастолы (КДО/с); ВМН - время максимума наполнения (мс).

Результаты. При ДЭхоКГ были выявлены достоверно большие размеры правого предсердия по сравнению с таковыми в группе контроля, а также снижение фракции выброса и ударного объёма левого желудочка. По данным РТВГ выявлены достоверно большие КДО и КСО правого желудочка (УВ и SB), снижение фракции выброса правого желудочка, а также снижение пиковой скорости изгнания как правого, так и левого желудочков.

Выводы. Наличие частой идиопатической желудочковой экстрасистолии обуславливает изменения внутри-сердечной гемодинамики. В большей степени данные изменения касаются правого желудочка, что, по-видимому, может быть связано с преимущественной локализацией очага аритмии в выводном отделе правого желудочка у детей с данной патологией. Учитывая наличие нарушения внутрисердечной гемодинамики, пациенты с частой идиопатической желудочковой экстрасистолией (более 20% от суточного числа сердечных сокращений) должны рассматриваться как кандидаты для проведения ВСЭФИ и РЧА желудочковой аритмии.

РЕЗИДУАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У ДЕТЕЙ ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ

Чёрненькая Е.Ю., Иванов С.Н.*, Кривощёков Е.В., Подоксёнов А.Ю., Марцинкевич Г.И., Варваренко В.И.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск;

*ФГУ «НИИ патологии кровообращения

им. акад. Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий»,

Новосибирск

Цель работы: выявить частоту синдрома артериальной гипертензии после коррекции коарктации аорты (КоАо) в детском возрасте и оценить возможности медикаментозной коррекции резидуальной артериальной гипертензии (АГ).

Материал и методы. В НИИК г. Томска обследовано 135 больных с КоАо (1992-2009 гг.) Возраст пациентов -от 6 суток до 18 лет (в среднем 6,4±2,8 лет). У 115 пациентов проведена коррекция КоАо (66 - открытые операции, 48 - баллонная ангиопластика). Всем пациентам выполнено полное клинико-функциональное обследование.

Результаты. Повышение АД зарегистрировано у 100 (74%) пациентов при измерении артериального давления (АД) методом Короткова. При проведении суточного мониторирования АД до операции (n=40) у 35 отмечались признаки АГ. Всего после коррекции КоАо нуждались в гипотензивной терапии 62 пациента (53%). Отдаленные результаты (6 месяцев - 13 лет) изучены у 54 пациентов. Жалобы на повышение АД предъявляли 23 (43%) человека.

После проведения суточного мониторирования артериального давления АГ диагностирована у 36 (66%) пациентов, 15 из них в связи с признаками рекоарк-тации аорты нуждались в повторном вмешательстве, остальным 21 проводился подбор гипотензивной терапии. Было проведено сравнение между пациентами, получавшими следующие группы препаратов: пациенты 1-й группы получали иАПФ (n=10), пациенты 2-й группы - В-адреноблокаторы (n=6), остальные пациенты нуждались в комбинированной гипотензивной терапии.

Через месяц на фоне гипотензивной терапии при контроле суточного мониторирования артериального давления получены положительные результаты в обеих группах (снижение индекса времени за сутки с 59 до 24 мм рт.ст.), у пациентов, получавших В-блокато-ры, индекс времени исходно составлял 63 мм рт.ст., через 1 месяц - 35 мм рт.ст. В динамике через 3 месяца в 1-й группе пациентов отмечено нарастание индекса времени за сутки (46 мм рт.ст.), во 2-й группе отрицательной динамики не отмечено - индекс времени 34 мм рт.ст.

Заключение. Несмотря на успешно выполненную коррекцию КоАо у 38% детей сохраняется АГ, которая в большинстве случаев диагностируется только при проведении суточного мониторирования АД и требует длительного медикаментозного лечения.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ВЫДЕЛЕНИЯ БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ ДЛЯ ОПЕРАЦИИ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ МАЛОИНВАЗИВНЫМ ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ СПОСОБОМ

Чернявский А.М., Карева Ю.Е., Лавренюк О.В.

ФГУ «НИИ патологии кровообращения

им. акад. Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий»,

Новосибирск

Цель: оценить непосредственные результаты использования методики эндоскопического выделения аутове-нозного кондуита для операции аортокоронарного шунтирования (АКШ).

Материал и методы. За период с января 2006 г. по март 2009 г. в клинике выполнено 2842 операции АКШ. Среди них у 470 пациентов (16,5%) была использована методика эндоскопического выделения аутовены. Мы применяли эндоскопический набор VasoView 6 (Guidant). Средний возраст пациентов составил 59±6,9 лет. Доступ к большой подкожной вене осуществлялся на медиальной поверхности верхней трети голени, выполнялся разрез в косопоперечном направлении, размером 3-4 см. Большая

подкожная вена выделялась из окружающих тканей по внутренней поверхности бедра, притоки коагулировались и пересекались. Второй разрез выполнялся в верхней трети бедра, размером 2 см, для отсечения вены и лигирова-ния проксимального участка большой подкожной вены. После забора вены образованный туннель дренировался с использованием постоянного вакуума. Данная методика применялась для аортокоронарного шунтирования у больных с многососудистым поражением коронарного русла. Выделение аутовены было у 306 (65,3%) мужчин и 164 (34,7%) женщин с использованием описанной методики. Сахарный диабет был у 140 (29,7%) пациентов, ожирение - у 89 (18,9%), поражение периферических артерий нижних конечностей - у 48 (10,2%).

Результаты. Среднее время на выделение аутовены, составило 28,4±11,0 минут. В 9 случаях (1,91%) требовалось перейти к выделению вены на другой нижней конечности: маленький диаметр вены - у 3 (3,33%), рассыпной тип строения вены - у 4 (44,4%), низкое качество кондуита для шунтирования - у 2 пациентов (22,2%) соответственно. В 6 случаях (1,27%) требовалось перейти на выделение открытым способом: маленький диаметр вены - у 1 (16,6%), рассыпной тип строения вены - у 3 (50%), низкое качество кондуита для шунтирования - у 2 пациентов (33,3%) соответственно. При макроскопическом исследовании аутовена не представляла различий в сравнении с аутовеной, взятой традиционным способом, хотя требовалась дополнительная ревизия и подготовка вены для использования ее в качестве аутовенозного кондуита. В послеоперационном периоде развития инфекционных осложнений заживления раны на нижней конечности не наблюдалось. К осложнениям в ближайшем послеоперационном периоде следует отнести возникновение лимфореи у 1 пациента (0,21%) из послеоперационной раны на голени, образование гематомы по ходу большой подкожной вены у 3 пациентов (0,63%).

Выводы. Эндоскопический способ выделения большой подкожной вены как часть малоинвазивного подхода в кардиохирургии является безопасным методом и после приобретения навыков, хорошей альтернативой традиционному забору аутовенозного графта.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОСТЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ ТРОМБЭНДАРТЕРЭКТОМИИ ИЗ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Чернявский А.М., Альсов С.А., Аляпкина Е.М., Чернявский М.А.

ФГУ «нИИ патологии кровообращения

им. акад. Е.н. Мешалкина росмедтехнологий»,

новосибирск

Цель исследования: оценить клинические изменения у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией (ХПЭЛГ) после выполнения операции тром-бэндартерэктомии (ТЭЭ) из ветвей легочной артерии.

Материал и методы. В основу настоящей работы положен анализ клинического течения заболевания 60 больных с ХПЭЛГ, находившихся на лечении в период с 2004 154

по 2009 гг. Для оценки стадии сердечной недостаточности (СН) была использована классификация Василенко В.Х. -Стражеско Н.Д. Оценку функционального класса (ФК) СН проводили по классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца (ЫУНА). Объективизация ФК СН осуществлялась с помощью пробы 6-минутной ходьбы. Оценка толерантности пациента к физической нагрузке проводилась по результатам пройденной дистанции за указанное время. Согласно рекомендациям, исходили из того, что каждому ФК СН соответствует определенная дистанция 6-минутной ходьбы. Среди обследованных больных был 31 (52%) мужчина и 29 (48%)женщин. Средний возраст пациентов - 44±11,33 года. До операции II ФК был отмечен у 5 больных, III ФК- у 30 больных, IV ФК имели 25 пациентов. 11А стадия СН выявлена у 26 больных, II Б стадия СН - у 34 больных. До операции основными жалобами были: одышка - 100% , кашель - 42%, боли в грудной клетке были отмечены у 50%, обморочные состояния - в 42% случаев, нарушения ритма - 22%. Всем пациентам была выполнена операция ТЭЭ из ветвей легочной артерии.

Результаты. Летальность составила 9%. Клиническая оценка пациентов в послеоперационный период проводилась через 14 дней после операции при выписке из стационара. При контрольном исследовании в целом по группам явления СН уменьшились: I ФК был у 17 человек (32%), II ФК- у 28 ( 50%), III ФК - у 10 (18%). I стадия СН отмечена у 15 пациентов (27%), ПА стадия СН - у 40 пациентов (73%). Одышка отмечалась у 5 пациентов (9%), кашель - у 12 пациентов (22%), нарушения ритма -у 4 человек (7%), обморочных состояний и болей в грудной клетке никто из пациентов не отмечал.

Выводы. Хирургическое лечение ХПЭЛГ позволяет улучшить клиническое состояние пациента, уменьшить проявления заболевания, снизить ФК СН, а в некоторых случаях полностью восстановить здоровье.

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КАРДИОЦЕРЕБРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Чеснокова Л.Ю., Исаков Л.К., Кривоносов Д.С., Смирнова И.М., Тарасов Н.И.

ГОУ ВпО Кемеровская государственная медицинская академия;

МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер»

Цель исследования: изучение влияния инотропной стимуляции, «тройной» миокардиальной разгрузки при лечении декомпенсированной СН на состояние кровотока в магистральных артериях головного мозга.

Материал и методы. Обследовано 68 пациентов в возрасте от 42 до 75 лет (в среднем 61,4±3,9 г.), у которых декомпенсация СН была ассоциирована с подтвержденными стенозами экстракраниальных артерий (ЭКА), различной степени. В качетстве инотропного стимулятора применяли препарат их группы кальциевых сенси-тезаторов - левосимендан (ЛС), в качестве «тройной» миокардиальной разгрузки в-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ (АРА-2), диуретики, антагонисты альдостеро-на. Кроме стандартных методов диагностики до начала и после окончания стационарного лечения применяли цветное дуплексное сканирование (ЦДС) внутренней

сонной артерии (ВСА) с определением степени стенози-рования и скорости кровотока.

Результаты. По окончании стационарного лечения (в среднем через 16 дней) регистрировали достижения компенсации СН в 97% случаев, умерло двое больных (3%) в результате нарастания СН. По результатам допплеров-ского сканирования внутренней сонной артерии (ВСА) гемодинамически значимые стенозы ВСА диагностированы у 6 пациентов (9,1%) среди выживших. У всех выживших больных отмечали достоверный прирост фракции выброса ЛЖ по результатам ЭхоКГ и увеличение толерантности к физической нагрузке. Кроме того, было отмечено статистически значимое увеличение скорости кровотока по ВСА. Случаи преходящей, кратковременной гипотонии, требующей замедления скорости инфу-зии ЛС, регистрировали у 3 больных (6,6%).

Выводы. Больным с признаками декомпенсации ХСН, обусловленной ИБС, ассоциированной со стенозирующим атеросклерозом экстракраниальных артерий, в комплексе диагностических мероприятий целесообразно ЦДС ВСА с целью проведения патогенетической терапии.

место омакора в реабилитации больных, п ерен есш их аортокоронарное шунти рован и е

Чумакова Г.А., Киселева Е.В., Штырова Т.В.

гОу ВПО Алтайский государственный медицинский университет; Краевое ГУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер», Барнаул

Высокотехнологичные хирургические методы лечения больных ишемической болезнью сердца являются, безусловно, эффективными. Но при отсутствии современной реабилитационной тактики, в том числе эффективной медикаментозной терапии, ожидаемого максимального эффекта от хирургического лечения можно не получить.

Цель исследования: изучение влияния Омакора на аритмогенный и атерогенный статус больных, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Материал и методы. Было обследовано 28 больных, перенесших АКШ, не позднее, чем за 10±1,7 дней после оперативного лечения, все мужчины, средний возраст 51±4,5 года. Все больные получали бисопролол 5-10 мг в день, аспирин 125 мг в день, симвастатин 20 мг в сутки, нитраты по показаниям. Больные были разделены на 2 группы по 14 человек. В группу 1 включались пациенты, которым назначался Омакор, Солвей Фарма в дозе 1 капсула в день на второй день после АКШ, прием которого продолжался в течение 3 месяцев. В группе 2 этот препарат не назначался. Группы были стандартизированы по количеству шунтов, наличию инфаркта миокарда в анамнезе, сопутствующей патологии. Всем пациентам проводились оценка клинического статуса, Холтеровского мониторирования ЭКГ, спектра липопроте-идов. Все исследования проводились до начала и через 3 и 6 месяцев после начала исследования.

Результаты. До начала исследования при монитори-ровании по Холтеру было выявлено, что у 8 больных группы 1 и у 7 больных группы 2 были выявлены немые эпизоды желудочковых экстрасистол (ЖЭ), у одного больного группы 1 и двух больного группы 2 зарегистрированы

эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ). Через 3 месяца при ЭКГ-мониторировании только у двух больных группы 1 были зарегистрированы единичные ЖЭ неопасных градаций, эпизодов ЖТ не возникало, в группе не было больных высокого и очень высокого риска внезапной смерти по J.T. Bigger. У больных группы 2 у тех же 7 больных сохранялись эпизоды групповых, ранних, политопных ЖЭ, чаще в ночное и раннее утреннее время. У 4 больных были зарегистрированы короткие эпизоды неустойчивой ЖТ, то есть 4 больных имели высокий риск внезапной смерти. Через 6 месяцев в группе 1 у 8 пациентов имелись единичные ЖЭ. В группе 2 у 8 пациентов имелось сочетание ЖЭ и эпизодов неустойчивых ЖТ, а значит, высокого риска внезапной смерти. Кроме того, у 2 пациентов группы 2 были зарегистрированы короткие эпизоды фибрилляции предсердий.

При изучении липидного спектра крови у тех же больных не было получено дополнительного гиполипидеми-ческого эффекта Омакора.

Таким образом, результаты нашего исследования показали наличие у Омакора антиаритмических свойств в отношении больных, перенесших АКШ, что позволяет предполагать позитивное влияние Омакора на прогноз жизни этой категории больных, что подтверждает литературные данные. Достоверных гиполипидемических свойств Омакора в изучаемой дозе нами не выявлено.

КЛАСТЕРНЫЙ ПОДХОД К ОКАЗАНИЮ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В АЛТАЙСКОМ КРАЕ

Чумакова Г.А., Киселева Е.В., Никулина Е.Г., Гридасов В.Ф.

ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет; Краевое ГУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер», Барнаул

Высокотехнологичной медицинской помощью (ВМП) в настоящее время считаются хирургические методы лечения, в том числе больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Тем не менее, следует признать, что ВМП - это не только хирургические методы лечения. Во-первых, необходим точный, технологически выверенный отбор больных, имеющих показания к ВМП, что позволит в планомерном режиме направлять больных на хирургические методы лечения, а также формировать кратковременный лист ожидания. Во-вторых, после оказания ВМП необходима поэтапная система реабилитации больных, включая стационарный, санаторный, амбулаторный этапы. При отсутствии современной реабилитационной тактики, в том числе современной терапии статинами, антиагрегантами и другими препаратами, ожидаемого максимального эффекта от ВМП можно не получить.

В Алтайском крае разработан кластерный подход к оказанию ВМП, который представляет собой объединение в последовательную цепь современных медицинских технологий от отбора больных на этапах участковых, центральных районных больниц и межрайонных кардиологических отделений (МРКО), поликлиники Алтайского краевого кардиологического диспансера (АККД) до

оказания ВМП в АККД и последующей поэтапной реабилитации больных в санатории, отделении и кабинетах восстановительного лечения АККД и МРКО.

Медицинский кластер должен иметь четкую организацию, основанную на единых стандартах диагностики и оказания медицинской помощи на каждом этапе технологической цепи, в которых учтены диагностические и квалификационные возможности каждого звена кластера. Эффективность такого подхода может быть повышена при наличии системы материального стимулирования эффективной работы медицинских работников на каждом этапе, в первую очередь на этапах отбора больных для ВМП, технология такого стимулирования в настоящее время отрабатывается.

ВМП при остром коронарном синдроме (ОКС) также включена в медицинский кардиологический кластер края. Если в г. Барнауле доставка больных с ОКС в АККД осуществляется бригадами скорой помощи в минимальные сроки, то возможности оказания ВМП больным с ОКС из отдаленных районов края затруднена. Внедрение и совершенствование в течение ряда лет системы передачи электрокардиограммы и консультирования больных по телефону со специалистами АККД позволяет решить ряд вопросов и приблизить ВМП к больным из отдаленных районов Алтайского края.

Многолетний опыт поэтапной реабилитации кардиологических больных в Алтайском крае санаторной и в некоторой степени амбулаторной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, позволило естественно включить в эту систему и больных с хроническими формами ИБС после оказания ВМП. В настоящее время эта система совершенствуется на основе собственного, российского и международного опыта реабилитации больных с сердечно-сосудистой патологией.

визуализация при «off-pump» хирургии

Шандаков П.И., Вечерский Ю.Ю.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Операции коронарного шунтирования на работающем сердце являются альтернативой операциям коронарного шунтирования с применением искусственного кровообращения. Однако присутствие кровотока в зоне наложения анастомоза при операциях "off-pump" значительно усложняет шунтирование, влияя на качество вмешательства. Обеспечение «сухого» операционного поля является одним из основных элементов техники "off-pump" хирургии.

Цель исследования: разработка способа обеспечения «сухого» операционного поля с применением модифицированного микрососудистого зажима с выключением ан-теградного, ретроградного и коллатерального кровотоков в области наложения анастомоза между коронарной артерией и аутоартериальным либо аутовенозным графтом.

Материал и методы. Нами разработан модифицированный микрососудистый зажим, позволяющий надежно выключать кровоток в зоне артериотомии и отличающийся простотой наложения «одним движением» без подготовительных манипуляций. При разработке модифицированного данного зажима исходили из анатомических особенностей коронарных артерий. 156

Модифицированный микрососудистый зажим использован при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце у 25 больных с ишемической болезнью сердца. У всех пациентов был II класс стенокардии по №УНА. По данным ЭхоКГ, у всех пациентов отмечался гипокинез в области верхушки и передне-боковой стенки левого желудочка. БР=74±4,5%, КДО=140±20,5 мл, КСО=65±14,5 мл, УО=75±17,5 мл. У всех пациентов при коронарографии выявлено поражение передней нисходящей артерии. У 5 пациентов стеноз передней нисходящей артерии составлял 85±5%, у 20 пациентов была окклюзия передней нисходящей артерии с хорошим ретроградным заполнением дистального русла. Подготовка к операции, анестезиологическое обеспечение и ведение послеоперационного периода у всех пациентов были одинаковыми.

Результаты и их обсуждение. Была разработана конструкция, которая представляет собой стандартный микрососудистый зажим с измененной рабочей поверхностью. Рабочая поверхность изменена за счет изгиба, который обеспечивает пережатие коллатералей, а заостренные бранши позволяют без предварительного выделения сосуда установить зажим в нужном месте. Боковая поверхность бранш закруглена, это предотвращает режущий эффект при установке зажима.

Выводы.

1. При наложении модифицированного микрососудистого зажима обеспечивается прекращение не только антеградного и ретроградного, но также и коллатерального кровотока в зоне наложения анастомоза при коронарном шунтировании на работающем сердце, что позволяет добиться «сухого» операционного поля во время наложения анастомоза при коронарном шунтировании.

2. Применение предлагаемого способа обеспечивает низкую травматизацию коронарных артерий и окружающих тканей.

3. Модифицированный микрососудистый зажим отличается удобством в использовании.

РЕТРОСПЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ ШКАЛЫ Еи^СОЯЕ У ПАЦИЕНТОВ С МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ, ПОДВЕРГШИХСЯ КОРОНАРНОМУ ШУНТИРОВАНИЮ

Шафранская К.С., * Барбараш О.Л., * Брюзгина Н.В., * Кашталап В.В., Крикунова З.П., Евдокимов Д.О., Моисеенков Г.В., Барбараш Л.С.

Учреждение рАМн нИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО рАМн, Кемерово;

* ГОУ ВпО Кемеровская государственная медицинская академия

Развитие интра- и ранних послеоперационных осложнений, а также госпитальная летальность в группах больных высокого риска оперативного вмешательства являются одними из самых актуальных проблем сердечно-сосудистой хирургии. Общепринятой практикой в кардиохирургии является использование систем прогнозирования для оценки риска оперативного вмешательства. Разработаны шкалы риска для отдельных групп операций и в целом для пациентов, оперируемых на открытом сердце.

Большинство авторов отмечают высокую прогностическую ценность интегральной шкалы Еш^соге. Установлено, что у пациентов с мультифокальным атеросклерозом (МФА) прогноз после оперативных вмешательств хуже, чем у пациентов с изолированным поражением коронарного бассейна, однако этот фактор риска недостаточно учтен в большинстве прогностических шкал.

Цель исследования: определение клинико-прогнос-тической значимости использования шкалы EшroScore у пациентов с МФА, подвергшихся КШ. Материал и методы. Ретроспективно проанализированы истории болезни 168 пациентов, которым выполнялось коронарное шунтирование в 2006 г. по поводу клинически манифестирующего коронарного атеросклероза. Пациенты разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия у них признаков МФА (стенозы экстракраниальных артерий, магистральных ветвей брюшного отдела аорты). Предоперационная характеристика больных: I группа пациентов с МФА - 75 (44,6%), II группа - 93 (55,4%) с изолированным поражением коронарного бассейна. В I группе средний возраст составил 58,4±6 лет, во II группе

- 58,4±6 лет; количество мужчин - 66 (88%) и 88 (94,6%) в каждой группе соответственно. Наличие стенокардии ПЫУ функционального класса (ФК) у пациентов I груп-пы-48 (65%), у II группы - 53 (58,2%); ФК ПЫУ хронической сердечной недостаточности (ХСН) выявлялся у 25 (33%) и 25 (27%) в каждой группе соответственно. Анамнестическое выявление инфаркта миокарда (ИМ) и артериальной гипертензии сравнимо в обеих группах (р>0,05). Гиперхолестеринемия в I группе выявлялась у 39 (54%) пациентов; во II - у 46 (50,5%); гипергликемия

- у 13 (17,8%) и 16 (17,5%) соответственно.

Результаты. Выявлено, что в группе больных со средним баллом EшroScore более 3, преобладают пациенты с МФА; в группе, где средний балл EшroScore составил 0-2, - пациенты с изолированным поражением коронарного бассейна. Выявлена прямая корреляционная связь (г=0,27; р=0,0005) между степенью выраженности МФА и высоким баллом EшroScore. Через год у пациентов обеих групп оценивались комбинированные конечные точки (смерть, ИМ, ОНМК, высокий ФК стенокардии и ХСН). В группе с МФА достоверно (р=0,0001) больше пациентов имели неблагоприятный годовой прогноз - 59 (78,67%), по сравнению с пациентами без МФА - 22 (24%).

Выводы. Выявлена высокая прогностическая значимость интегральной шкалы EшroScore у пациентов с МФА.

ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ШКОЛЫ ЗДОРОВЬЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В ПОЛИКЛИНИКЕ

Шиканков В.А., Тюкалова Л.И., Линок Е.А., Монастырева О.К.

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава; МЛПУ ЗОТ «Центр медицинской профилактики»; МЛПМУ поликлиника №10, Томск

Школы Здоровья (ШЗ) для пациентов с АГ и ИБС (кар-диоклуб) организованы на базе МЛПМУ поликлиника .№10 в рамках взаимодействия администрации поликлиники,

Городского центра медицинской профилактики и кафедры поликлинической терапии ГОУ ВПО СибГМУ. Цель создания ШЗ - обеспечить доступность новых организационных форм образовательных профилактических программ для больных с ССЗ на амбулаторном этапе. Особенность образовательного проекта заключается в том, что: 1) он базируется в самой крупной поликлинике г. Томска с компактно проживающим многотысячным приписным населением; 2) его кадровое обеспечение представлено сотрудниками кафедры поликлинической терапии. Образовательный процесс в ШЗ базируется на общепринятых подходах. Вместе с тем наработанный опыт позволил определить наиболее удобное для пациентов время проведения занятий, а также их регулярность. Апробирован метод «открытых» групп на основе «сквозного» посещения занятий согласно утвержденному графику. Обоснована его целесообразность, особенно для работающего населения. Выявлен положительный эффект ведения занятий двумя и более преподавателями как в отношении более полного усвоения пациентами теоретического материала, так и меньшей их утомляемости. Однако такой подход возможен, по-видимому, только при нашей форме организации ШЗ. Методика обучения в ШЗ дополнена нами проведением на заключительном занятии тестового экзамена для пациентов. Оценочные тесты содержат вопросы по всем темам учебного цикла. Тесты, проверенные преподавателями, отдаются пациентам на память в качестве ещё одного раздаточного материала для упорядочивания полученных знаний. После «сдачи экзамена» обученные пациенты получают свидетельства об окончании ШЗ.

В целом отработанная нами форма ШЗ в поликлинике с участием преподавателей медицинского ВУЗа позволила добиться стабильно регулярной работы. При проведении занятий в ШЗ обязательно участие опытного врача, способного координировать работу, иллюстрировать примерами любое положение темы и ответить на любой вопрос. Проведение занятий двумя преподавателями позволяет наиболее рационально распределить силы, наиболее полно раскрыть тему, усилить интерактивность занятия и глубину усвоения знаний пациентами. Закрепление знаний можно проводить как в виде домашних заданий по изучению брошюр, памяток, заполнения анкет, так и с помощью разработанных преподавателем несложных тестовых экзаменов по пройденному материалу.

ОЦЕНКА ОБУЧЕНИЯ В ШКОЛЕ ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТАМИ КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Шиканков В.А.

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздава; МЛПУ ЗОТ «Центр медицинской профилактики»; МЛПМУ поликлиника №10, Томск

Цель работы: изучить отношение к обучению в Школе Здоровья (ШЗ) пациентов кардиологического профиля.

Материал и методы. Использованы стандартные анонимные вопросники по оценке организации и качества обучения в ШЗ, заполняемые в конце учебного цикла, а также пожелания и предложения пациентов, изложенные в свободной форме в книге «Жалоб и предложений», и данные журнала учёта посещений ШЗ. В ШЗ, созданной на базе

МЛПМУ «Поликлиника №10», в 2008 г. прошли обучение 160 пациентов кардиологического профиля. Установлена низкая потребность в обучении у мужчин - их доля среди обученных составила 32 человека (20%). Средний возраст обученных составил 61,4 года: у мужчин - 60, у женщин - 61,7 лет. Почти 40% респондентов (39%) по всем утверждениям в предложенных анкетах оценили работу ШЗ на «отлично». По сумме баллов отличное качество обучения в целом зафиксировано в 86% случаев, хорошее - в 14% случаев. У 14,3% пациентов занятия в ШЗ не совсем оправдали ожидания. Пациенты высоко оценивали степень изменения знаний по правильному измерению АД, ведению дневника самоконтроля (по 4,8 балла), физической активности (ФА) и питанию (по 4,7 балла). По мотивированности к изменению образа жизни лидирует готовность регулярно измерять АД - 4,9, выполнять рекомендации лечащего врача - 4,8, больше двигаться - 4,7 балла. Пациенты меньше готовы следить за регулярностью приёма лекарств - 4,2 и изменять пищевые привычки - 4,5 балла. В организации работы ШЗ наиболее значимой для пациентов оказалась позитивная доброжелательная атмосфера на занятиях, её отметили 58% респондентов. На втором месте оказался профессионализм преподавателей (20%), на третьем - мотивация к своему оздоровлению (13%). Наиболее востребованными и посещаемыми были занятия по здоровому питанию и ФА, наименее - по вредным привычкам и курению. Неоднозначными оказались мнения в отношении занятия по медикаментозному лечению ССЗ. В целом, наряду с некоторыми недостатками в качестве полученных знаний и мотивированности к изменению образа жизни, организация ШЗ оценивается пациентами позитивно: 1. ШЗ признаны удачной формой ведения занятий двумя преподавателями, усиливающей элемент диалога и доверия на занятиях. 2. Признан важным неформальный подход и создание благоприятной психологической атмосферы в группе. 3. Наиболее востребованной в программе обучения оказалась тема по ФА. 4. Целесообразно создать при поликлиниках постоянно действующие физкультурные группы здоровья для пациентов кардиологического профиля.

полиморфизм ГЕнов ENOS и INOS, ассоциированный с эндотелиальной дисфункцией, при хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца

Шилов С.Н.**, Березикова Е.Н.**, тепляков А.т.*, Маянская С.Д.**, Ефремов А.В.**, Сафронов И.Д.**, торим Ю.Ю.*, Яковлева Н.Ф.**, Попова А.А.**

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн*, Томск;

ГОУ ВпО новосибирский государственный медицинский университет**

Генетическая детерминация сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся причиной дисфункции миокарда, ремоделирования сердца с развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН), подтверждается популяци-онными и генетическими исследованиями. Однако надежные и доступные методы молекулярно-генетической стра-158

тификации риска ХСН в клинической кардиологической практике в настоящее время не разработаны и требуют целенаправленного хорошо спланированного изучения.

Цель исследования: изучить влияние полиморфизма гена индуцибельной NO-синтазы (iNOS) (CCTTT)n, а также полиморфных маркеров Glu298Asp и диаллельного полиморфизма в четвертом интроне - VNTR intron 4 (4a/4b полиморфизм) гена эндотелиальной NO-синтазы (eNOS) на состояние функции эндотелия и риск развития ХСН у больных ИБС.

Материал и методы. Обследовано 226 пациентов с ХСН (149 мужчин и 77 женщин, средний возраст 55,9±5,8 лет). Сосудодвигательную функцию эндотелия оценивали ультразвуковым методом в пробе с реактивной гиперемией и нитроглицерином. Идентификацию генотипов проводилась с помощью ПДРФ-анализа ПЦР-продуктов. В группу контроля вошли 136 человек (63 мужчины и 73 женщины, средний возраст 53,6±4,8 лет), не имевших по данным обследования признаков сердечно-сосудистых нарушений.

Результаты. В ходе проведенного исследования выявлено, что увеличение количества повторов полиморфного локуса (CCTTT)n гена iNOS до 14 ассоциировано с развитием и функционального класса тяжести клинических проявлений ХСН, в то время как при уменьшении количества повторов (CCTTT)10 наблюдалось снижение тяжести течения заболевания. Кроме того, аллель Glu полиморфного локуса Glu298Asp гена eNOS в гомозиготном состоянии ассоциирован с клиническими проявлениями и неблагоприятным течением ХСН у больных ИБС, тогда как носительс-тво аллеля Asp полиморфного локуса Glu298Asp гена eNOS проявило себя как протективный фактор. У лиц, гомозиготных по аллелю Glu полиморфного локуса Glu298Asp гена eNOS, диагностировались более выраженные нарушения эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) по сравнению с носителями аллеля 298Asp. В ходе исследования не было обнаружено тесных ассоциативных взаимосвязей между полиморфизмом VNTR intron 4 гена eNOS и характером течения ХСН, а также с развитием сосудодвигательной дисфункции эндотелия у больных ИБС.

Заключение. Таким образом, установлены ассоциативные взаимосвязи полиморфизма генов iNOS (CCTTT)n) и eNOS (Glu298Asp) с развитием и тяжестью течения ХСН; полиморфизм гена eNOS (Glu298Asp) ассоциировался с нарушением эндотелийзависимой вазодилатации.

хроническая сердечная недостаточность у больных ишемической болезнью сердца и полиморфизм генов аниотензиногена и рецептора ангиотенз 2 (Тип 1)

Шилов С.Н.**, Березикова Е.Н.**, тепляков А.т.*, Маянская С.Д.**, Сафронов И.Д.**, Яковлева Н.Ф.**, торим Ю.Ю.*, Кистенева И.В.*, Кузнецова А.В.*

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн*, Томск;

ГОУ ВпО новосибирский государственный медицинский университет**

Залогом успеха лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) являются максимально ранняя её диагностика и комплексная патогенетическая терапия. Благодаря исследованиям генома человека, идентифика-

материалы

ции его генов, в том числе и генов, мутации которых приводят к наследственным болезням либо предрасполагают к наиболее частым полигенным (мультифакториальным) заболеваниям, впервые появилась реальная возможность не только проводить точную молекулярную диагностику, но и определить (предсказать) предрасположенность человека к тому или иному заболеванию.

Цель исследования: изучить клинико-генетические аспекты влияния полиморфных вариантов генов ангиотен-зиногена и рецептора АТП (тип 1) на состояние функции эндотелия и риск развития ХСН у больных ИБС.

Материал и методы. Обследовано 226 пациентов с ХСН (149 мужчин и 77 женщин, средний возраст 55,9±5,8 лет). Сосудодвигательную функцию эндотелия оценивали ультразвуковым методом в пробе с реактивной гиперемией и нитроглицерином. Идентификация генотипов проводилась с помощью ПДРФ-анализа ПЦР-продуктов. Группу контроля составили 136 практически здоровых лиц (63 мужчины и 73 женщины, в среднем возрасте 53,6±4,8 лет).

Результаты. В ходе проведенного исследования было выявлено, что генотип ТТ полиморфного локуса М235Т гена ангиотензиногена и носительство аллеля С полиморфного локуса А1166С гена рецептора АТП (тип 1) ассоциированы с повышенным риском развития, а также тяжестью клинических проявлений и неблагоприятным характером течения ХСН у больных ИБС, тогда как носительство аллеля М полиморфного локуса Мй235ТЬг гена ангиотензиногена и аллель А полиморфного локуса А1166С гена рецептора АТП (тип 1) в гомозиготном состоянии ослабляют риск развития данной патологии и ассоциированы с более легкими клиническими проявлениями и благоприятным характером течения ХСН. В мужской популяции с риском развития ХСН ассоциируется только полиморфный локус МеШ5ТЬг гена ангиотензиногена, а в женской популяции наоборот - полиморфный локус А1166С гена рецептора АТП (тип 1). Кроме того, у носителей аллеля С полиморфного локуса А1166С гена рецептора АТП (тип 1) статистически более выражены нарушения сосудодвигательной функции эндотелия по сравнению с гомозиготами по аллелю А. Полиморфизм МеШ5ТЪг гена ангиотензиногена не был ассоциирован с нарушением данной функции эндотелия у больных ХСН.

Заключение. В ходе исследования были установлены ассоциативные взаимосвязи между полиморфизмом генов ан-гиотензиногена (М235Т) и рецептора АТП (тип 1) (А1166С) и высоким риском развития и тяжестью течения ХСН. Полиморфизм гена рецептора АТП (тип 1) (А1166С) ассоциировался с нарушением эндотелийзависимой вазодилатации.

ОСОБЕННОСТИ ДИНАМИКИ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ (ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ) В СОЧЕТАНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Шимохина Н.Ю., Петрова М.М., Савченко Е.А.

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ»

Повреждение эндотелия является одной из ключевых причин прогрессирующего течения гипертони-

ческой болезни (ГБ) и ишемической болезни сердца (ИБС), а также характерно для цереброваскулярных катастроф.

Цель исследования: изучение особенностей динамики показателей антитромботической активности сосудистой стенки у больных с осложненным течением ГБ (ишеми-ческий инсульт) в сочетании с ИБС.

Обследовано 77 пациентов с осложненным течением гипертонической болезни (ишемический инсульт) в сочетании с ИБС (45 мужчин и 32 женщины) в возрасте 57,8±6,86 лет. Диагноз ишемического инсульта (ИИ), а также сердечно-сосудистой патологии устанавливался при помощи стандартного общеклинического обследования, подтвержден проведением компьютерной томографии головного мозга, холтеровским мониторингом, трансторакальной эхокардиографией, ультразвуковым исследованием сосудов шеи.

Для оценки антитромботической активности сосудистой стенки проводили манжеточную пробу (МП) - веноокклюзионный тест с кратковременной ишемией тканей плеча, при этом определяли уровень фактора Виллебранда (фВ) и антитромбина III (АТ III) до и после венозной окклюзии. Исследование антитром-ботической активности эндотелия проводилось в три этапа: 1) в первые 24 часа после возникновения ИИ до начала терапии дезагрегантами, стационарно; 2) через 14 дней в стационаре; 3) амбулаторно, через 3 месяца. В качестве контроля обследован 31 здоровый человек (13 мужчин и 18 женщин) в возрасте 53,7±5,17 лет.

В первые сутки после развития ИИ уровень физиологического антикоагулянта АТ III был достоверно ниже показателей контроля как до, так и после проведения МП. В группе контроля повышение уровня АТ III в ответ на веноокклюзию в среднем составило 26%, тогда как у больных в 1-е сутки ИИ - 5,2%, через 14 дней и через 3 месяца после ИИ - только 4,5% и 4,3% соответственно. Через 14 дней и через 3 месяца после возникновения ИИ показатели АТ III до и после вено-окклюзии не отличались от контрольных значений. У больных через 14 дней после развития ИИ происходило достоверное повышение уровня АТ III до проведения МП. На всех трех этапах обследования отмечается повышение фВ как до, так и после проведения МП в сравнении с контролем. У здоровых испытуемых в ответ на веноокклюзию уровень ФВ возрастал на 26%, тогда как у пациентов в первые 24 часа после возникновения ИИ увеличение составило 8,5 %, на 14-е сутки - 4,5 %, через 3 месяца - 5%.

Таким образом, на всех этапах обследования у больных с осложненным течением ГБ (ИИ) в сочетании с ИБС при оценке антитромботической активности сосудистой стенки отмечается выраженное снижение антикоагуляционного потенциала в ответ на проведение веноокклюзионного теста, повышение протромботической готовности эндотелия, а также сохраняющееся на протяжении времени эндотелиаль-ное повреждение.

результаты хирургического лечения транспозиции магистральных сосудов

Шмакова Н.А., Кривощеков Е.В., Подоксенов А.Ю., Соколов А.А.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель исследования: проанализировать результаты хирургического лечения транспозиции магистральных сосудов (ТМС).

Материал и методы. За период с 2004 по 2008 гг. проведена хирургическая коррекция ТМС 35 больным, среди них 11 девочек (31,4%) и 24 мальчика (68,6%), из них 25 (71,4%) - новорожденные. Возраст детей колебался от 1 дня до 4,5 лет, вес от 2,4 до 13 кг. Простая ТМС диагностирована у 11 (31,4%) пациентов, ТМС с ДМЖП - у 15 (42,9%), ТМС с ДМЖП и стенозом легочной артерии - у 3 (5,7%), ТМС в сочетании с митральным пороком - у 2 (5,7%) детей, ТМС с двойным отхождением сосудов от правого желудочка - у 2 (5,7%) детей, ТМС в сочетании с ДОС и перерывом дуги аорты А типа - у 2 (5,7%) детей. Всем больным проводилось общеклиническое обследование, ЭКГ, ЭхоКГ, мони-торирование пульсоксиметрии. Сатурация кислорода составила 62,3±12,3%. Инфузия простагландинов (ал-простан) с целью поддержания функции ОАП использовалась у 18 (51,4%) детей, 11 (31,4%) пациентам для уточнения расположения коронарных артерий проводилась коронарография. Выполнение процедуры Рашкин-да потребовалось в 2 случаях.

Результаты. Учитывая клиническое состояние детей, возраст и показатели кардиогемодинамики, 28 детям проведена операция артериального переключения, 1 ребенку выполнена операция Мастарда, процедура Растел-ли с использованием легочного клапанносодержащего кондуита «Contegra-200" проведена 3 пациентам. В связи с сопутствующим перерывом дуги аорты А типа и интра-муральным расположением коронарных артерий 3 детям первым этапом выполнена пластика дуги аорты с наложением анастомоза «конец в конец», атриосептотомия и суживание легочной артерии.

В послеоперационном периоде отсроченное сведение грудины использовалось у 16 (72,7%) пациентов, продолжительность ИВЛ была 4,2±2,8 (2-30 суток). В отдаленном послеоперационном периоде отмечено одно осложнение - развитие АВ-блокады 3-й степени, потребовавшей имплантации электрокардиостимулятора.

Летальность в послеоперационном периоде составила 7 (20%) детей. Причинами смерти в 2 случаях был острый инфаркт миокарда (единственная интрамуральная коронарная артерия), в 3 - острая левожелудочковая недостаточность, 1 - послеоперационное кровотечение и в 1 случае - гнойно-септическое осложнение с прогресси-рованием сердечной недостаточности.

Таким образом, вид оперативного вмешательства зависит от анатомии порока, расположения коронарных артерий, возраста пациента и наличия сопутствующих ВПС. Операция артериального переключения является методом выбора хирургической коррекции ТМС и сопровождается хорошими непосредственными и отдаленными результатами. 160

результаты хирургического лечения врожденных пороков сердца с гемодинамикой единственного желудочка

Шмакова Н.А., Кривощеков Е.В., Подоксенов А.Ю., Соколов А.А.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель исследования: провести анализ результатов хирургического лечения врожденных пороков сердца с гемодинамикой единственного желудочка у детей.

Материал и методы. За период с 2006 г. по март 2009 г. обследовано 46 детей с различными вариантами единственного желудочка сердца, среди них 26 (56,5%) девочек и 20 (43,5%) мальчиков. Возраст детей колебался от 1 суток до 17 лет. Всем больным проводилось общеклиническое обследование, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенологическое исследование, мониторирование пульсок-симетрии. По показаниям проводилось зондирование полостей сердца и ангиография с целью уточнения топики порока, измерения давления в легочной артерии и расчета легочного сопротивления. В большинстве случаев у 11 (23,9%) детей порок был представлен атрезией трикуспидального клапана, двуприточный левый желудочек диагностирован у 9 (19,5%) пациентов, несбалансированная форма атриовентрикулярной коммуникации - у 8 (17,4%), атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой - у 4 (8,7%), атрезия митрального клапана - у 4 (8,7%), аномалия Эбштейна - у 2 (4,3%), синдром гипоплазии левых отделов сердца (СГЛОС) - у 4 (8,7%), нерестриктивный дефект межжелудочковой перегородки с гемодинамикой единственного желудочка - у 4 (8,7%) детей.

Пациентам с функционально единственным желудочком сердца проведено 58 хирургических вмешательств.

Результаты. Первый этап гемодинамической коррекции проведен 29 больным, из них 10 детям проведена операция Мюллера (летальность 0%), 15 больным проведено наложение модифицированного Блелок-Тауссиг шунта протезом <^оге-Тех» [умерло 6 (40%) пациентов], операция Норвуда с анастомозом Сано выполнена 4 детям [летальность 3 (75%) пациентов]. Второй этап «фонтенизации» - наложение двунаправленного кава-пульмонального анастомоза - выполнен 24 пациентам, умерло 2 (8,3%) ребенка. Причиной смерти явилось высокое легочное сопротивление и, как следствие, плохая функция анастомоза. Кроме того, 2 ребенка погибли в отдаленном послеоперационном периоде в связи с развитием тромбоэмболичес-ких осложнений. Операция Фонтена экстракардиаль-ным кондуитом протезом <^оге-Тех» 20 мм с фенес-трацией выполнена 5 детям в возрасте от 3,8 года до 14 лет. В послеоперационном периоде умер 1 ребенок (летальность 20%).

Таким образом, общая послеоперационная летальность составила 20,7% (преимущественно после первого этапа гемодинамической коррекции, в основном до 2007 г.). Проведенный нами анализ хирургического лечения врожденных пороков с гемодинамикой единственного желудочка свидетельствует об удовлетворительных ре-

материалы

зультатах на различных этапах коррекции. Эффективность хирургического лечения таких детей зависит от точности и своевременности топической диагностики порока, правильности выбора метода хирургической коррекции и организации квалифицированного послеоперационного выхаживания детей.

ГОДОВОЙ ПРОГНОЗ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST, ПОДВЕРГШИХСЯ ЧРЕСКОЖНЫМ КОРОНАРНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ

Шмидт Е.А., Бернс С.А., Киприна Е.С., Клименкова А.В., Авраменко О.Е., Барбараш Л.С.

Учреждение РАМН НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, Кемерово

Цель исследования: изучить влияние факторов воспаления и маркеров эндотелиальной дисфункции на развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение 12 месяцев у больных острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом сегмента ST, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ).

Материал и методы. Изучено 68 больных ОКС с подъемом сегмента ST, подвергшихся первичному ЧКВ со стентированием в первые сутки от развития клинических проявлений. Исследуемые группы представляют собой две выборки по 34 пациента. В первой выборке (I) рассматривались пациенты с развитием неблагоприятных исходов в течение 12 месяцев, таких, как кардиаль-ная смерть, инфаркт миокарда (ИМ) вследствие тромбоза или рестеноза в зоне стента, во второй (II) - пациенты без развития вышеперечисленных неблагоприятных событий.

Всем пациентам при поступлении выполнялась селективная коронарография с последующим ЧКВ со стентированием, кроме того, в I группе повторялась диагностическая коронарография при возникновении неблагоприятного сердечно-сосудистого события с целью подтверждения тромбоза или рестеноза стента в симп-томсвязанной артерии.

У всех пациентов определялись уровни интерлейки-на-1р (ИЛ-1Р), интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-8 (ИЛ-8), интерлейкина-10 (ИЛ-10), sP-селектина, фактора некроза опухоли-а (ФНО-а), оксида азота, эндотелина и фактора фон Виллебранда (ФфВ).

Результаты. В двух сравниваемых группах пациентов не выявлено статистически значимых различий по полу и возрасту. Так, в I группе средний возраст с учетом стандартной ошибки составил 55,3±2,6 лет, 76,1% - мужчины, во II группе - 55,6±2,6 лет и 87,5% соответственно. При анализе средних значений лабораторных показателей в I группе пациентов уровни ИЛ-1Р (0,89±0,51 против 0,23±0,12 нг/мл, р=0,0003), ИЛ-6 (7,6±1,9 против 3,2±0,9 нг/мл, р=0,03), sP-селектина (157,5±45,1 против 68,5±26,0 нг/мл, р=0,01) и ФфВ (21,4±5,9 против 8,2±2,5 нг/мл, р=0,002) оказались статистически значимо выше в сравнении с группой больных, у которых развития не-

благоприятных исходов не наблюдалось. В отношении уровня оксида азота статистически значимое повышение отмечалось во II группе пациентов (21,9±9,7 нг/мл), в то время как в I группе значение данного показателя было в два раза меньше (11,1±3,2 нг/мл, p=0,0001). Заключение. На основании проведенного исследования можно судить о прогностической значимости таких лабораторных показателей, как ИЛ-ф, ИЛ-6, sP-селектин и ФфВ, выделяя их как предикторы развития неблагоприятных сердечнососудистых событий у больных ОКС с подъемом сегмента ST в течение 12 месяцев, в то время как повышение уровня оксида азота выступает как маркер благоприятного исхода.

частота возникновения разрывов сердца в остром периоде инфаркта миокарда

Шульман В.А., Головенкин С.Е., Парфенова Т.М., Радионов В.В.

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ»

Цель: изучить частоту возникновения наружных разрывов сердца (РС) среди больных острым инфарктом миокарда в динамике за 15 лет и выявить методы профилактики данного осложнения.

Материал и методы. В исследование было включено 1453 больных с острым инфарктом миокарда, 1-я группа - 447 пациентов, госпитализированных в 1989 г., 2-я группа - 475 пациентов, госпитализированных в 1993 г., 3-я группа - 531 пациент, госпитализированные в 2003 г. Больные в группах достоверно не отличались по полу, локализации и глубине ОИМ, наличию в анамнезе ИМ, аритмий, сахарного диабета, сердечной недостаточности.

Обработка статистических данных проводилась с использованием компьютерного пакета прикладных программ Statistica. В случае необходимости парных сравнений при нормальном распределении применяли t-крите-рий Стьюдента. В случае ненормального распределения использовали критерий Уилкоксона, критерий Манна-Уитни, критерий х2. Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты. В 1989 г. РС произошли у 18 из 447 больных (4,0%), в 1993 г.- у 16 из 475 (3,4%), в 2003 г.-у 10 из 531 (1,9%); р<0,05.Таким образом, частота РС в 2003 г. была достоверно ниже, чем в 1989 г. При раздельном анализе частоты возникновения РС в зависимости от пола выявлено, что в 1989 г. частота РС у женщин была достоверно выше, чем у мужчин и составила 7,2% и 2,5% соответственно. В 2003 г. это различие практически исчезло, составив 2,1% у мужчин и 1,6% у женщин. Выявлено, что у женщин в 1989 г. средние величины как систолического, так и диастолического АД в первые сутки заболевания были достоверно выше, чем у мужчин. Среднее систолическое АД у женщин составило 141,2±2,8 мм рт.ст., у мужчин - 131,4±1,9 мм рт.ст. (р<0,05), среднее диастолическое АД у женщин - 85,7±1,6 мм рт.ст., у мужчин - 82,0±1,2 мм рт.ст. (р<0,05). В 2003 г. среднее систолическое АД у женщин снизилось до 128,0±2,4 мм

рт.ст., у мужчин - до 125,0±1,5 мм рт.ст. (р>0,05). Среднее диастолическое АД у женщин составило 76,9±1,4 мм рт.ст., у мужчин - 76,4±0,9 мм рт.ст. (р>0,05). Таким образом, в 2003 г. эти показатели практически сравнялись за счет большего снижения исходного АД у женщин по сравнению с мужчинами. Выявлено, что в 1989 г. у женщин в 1-е сутки заболевания средняя ЧСС оказалась значительно выше, чем у мужчин, и составила 86,0±1,5 и 81,7±1,1 (р<0,05). В 2003 г. этот показатель у женщин и мужчин практически сравнялся и составил 81,0±1,7 и 80,0±1,2 соответственно.

Анализ медикаментозного лечения показал, что в 2003 г. пациенты достоверно чаще получали р-адреноблокато-ры, антикоагулянты (гепарин), таблетированные нитраты, и-АПФ (р<0,05).

Выводы. Снижение частоты РС связано прежде всего с более частым назначением лекарственных препаратов, положительно влияющих на показатели гемодинамики (АД и ЧСС).

прогностическая оценка инфаркта миокарда в зависимости от времени возникновения патологического зубца Q

Шульман В.А., Симулин В.Н., Головенкин С.Е., Радионов В.В.

ГОУ ВпО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития рФ»; Городская клиническая больница № 20, Красноярск

Подразделение инфаркта миокарда (ИМ) на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия патологического зубца Q на ЭКГ является практически общепризнанным в клинической практике. В то же время в последнее десятилетие появились работы, в которых подвергается сомнению целесообразность такого подразделения (B.Phibbs et а1. 1999, 2001, J.Abdulla et а1, 2001). Согласно данным этих авторов, прогноз и клиническое течение ИМ с зубцом Q и без него не имеют существенных различий. Разноречивые результаты, полученные различными авторами, возможно, объясняются методическими ошибками и в частности тем, что ни в одной из работ не учитывалось время возникновения зубца Q у больных ИМ.

Цель исследования: провести сравнительную оценку исходов ИМ в зависимости от наличия или отсутствия зубца Q на ЭКГ, а также от времени возникновения этого зубца.

Материал и методы исследования. В исследование было включено 616 больных с первичным ИМ с подъемом сегмента ST. Больных ИМ с зубцом Q ^-ИМ) было 431. У 311 из них зубец Q возникал в первые 6 часов от начала болевого синдрома, у 120 - в пределах 6-48 часов. Больных ИМ без зубца Q (поп^-ИМ) было 185. Соответственно больные были разделены на 3 группы: 1-я группа - больные с поп^-ИМ, 2-я - больные с ранним возникновением зубца Q, 3-я - больные с поздним возникновением этого зубца. Анализ исходов заболевания проводился в госпитальный период и через 24 месяца после возникновения ИМ. 162

Полученные результаты. Анализ полученных результатов показал, что как ближайший (госпитальный), так и отдаленный (через 2 года) прогноз больных с поп^-ИМ и больных с поздним возникновением зубца Q существенно не различался. В частности госпитальная летальность в 1-й группе составила 2,2% (умерло 4 из 185 больных), в 3-й группе - 4,2% (умерло 5 из 120 больных (р>0,5). Летальность за 2-х летний период наблюдения в

1-й группе составила 10,8% (умерло 20 из 185 больных), в 3-й - 15,8% (умерло 19 из 120 больных), р>0,2. Ближайшая и отдаленная летальность больных 2-й группы была достоверно выше летальности больных 1-й и 3-й групп. В частности в госпитальный период умерло 47 из 311 больных этой группы, летальность - 15,1%, р1-2<0,001, р2-3<0,01. За 2-летний период наблюдения летальность во

2-й группе составила 29,9%, умерло 93 из 31 больных, р1-2< 0,001, р2-3< 0,01.

Заключение. Таким образом, ближайший и отдаленный прогноз у больных ИМ с ранним возникновением зубца Q оказался достоверно хуже прогноза больных с поп^-ИМ, а также прогноза больных ИМ с поздним (позднее 6 часов от начала болевого синдрома) возникновением зубца Q. В то же время прогноз больных ИМ с поздним возникновением зубца Q достоверно не отличался от прогноза больных с поп^-ИМ. Учитывая полученные данные, мы полагаем, что в диагнозе больных ИМ целесообразно указывать не только наличие или отсутствие зубца Q, но и время возникновения этого зубца, поскольку такое подразделение отражает вероятный прогноз ИМ.

влияние догоспитального тромболизиса в сочетании с двойной дезагрегацией тромбоцитов аспирином и клопидогрелем у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Юркин Е.П., Кривоносов Д.С., тарасов Н.И.

ГОУ ВпО Кемеровская государственная медицинская академия; Городская клиническая станция скорой медицинской помощи, Кемерово

Цель: изучить безопасность и эффективность применения комбинированной антитромбоцитарной терапии и системной тромболитической терапии (ТЛТ) у больных инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST по ЭКГ на догоспитальном этапе (ДГЭ).

Материал и методы. В исследование включили 46 пациентов ИМ и длительностью болевого синдрома более 30 мин, но менее 6 часов. Всем пациентам на ДГЭ после назначения аспирина в дозе 250 мг был проведен системный тромболизис стрептокиназой в дозе 750 000 МЕ болюсно. Из них 24 пациента (основная группа - А) перед тромболизисом получили 300 мг клопидогреля с последующим приемом 75 мг препарата в сутки в стационаре. Группу В (контрольная - 22 пациента) - не получавшие клопидогрель. Группы были сбалансированы по возрасту, полу, локализациям ИМ, степени сердечной недостаточности по ЮШр. Среднее время от начала ангинозного приступа до начала тромболитической терапии

(ТЛТ) в группах составило198,4+89,1 мин. Оценивали время эффективной ТЛТ по клиническим и ЭКГ признакам, неблагоприятные исходы заболевания и побочные эффекты терапии.

Результаты исследования. Клинические и ЭКГ признаки эффективной ТЛТ в группе А регистрировали через 66,5+34,8 мин от начала ее проведения, в группе В - через 105,8+51,1 мин (р=0,002). Неэффективных случаев ТЛТ в группе А не было, в группе В - составило 18,2+7,4%. Ранняя постинфарктная стенокардия у пациентов группы А зарегистрирована в 4,2+1,5% случаев, в группе В - в 18,2+7,4%; доля рецидивов ИМ в группе А составила 4,2+1,5%, в группе В - 27,3+11,2%. В основной группе летальных исходов не было, в группе контроля умерло от осложнений ИМ двое больных (9,1+3,6%). Побочных эффектов и нежелательных явлений терапии в исследуемых группах не было.

Выводы. Сочетание системного тромболизиса с двух-компонентной антитромбоцитарной терапией на ДГЭ (аспирин и клопидогрель в дозах 250 и 300 мг соответственно) способствует более ранней и эффективной ре-васкуляризации миокарда, не повышая при этом частоты осложнений, что позволяет считать данный подход безопасным и доступным.

ОСОБЕННОСТИ РЕГУЛЯЦИИ РИТМА СЕРДЦА И ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП В ПЕРВЫЕ СУТКИ ОТ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Янкин М.Ю., Подхомутников В.М.

ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава

Цель исследования: оценить гемодинамические показатели в остром периоде инфаркта миокарда в зависимости от возраста, определить регуляторные механизмы основных гемодинамических показателей у больных инфарктом миокарда разных возрастных групп.

Материал и методы. Обследовано 38 мужчин в возрасте от 45 до 79 лет (57,9±10,3) с диагнозом инфаркт миокарда. Исследование ВРС и гемодинамики проводилось мониторным комплексом "Марг 10-01". Регистрировалось 500 кардиоинтервалов (за 5-15 минут) в положении лежа, в покое при произвольном дыхании. Оценивались следующие параметры: сердечный индекс, ударный, объем, частота сердечных сокращений, спектральные показатели Power, ULF, VLF, LF, HF, ритма сердца и ударного объема. Больные были распределены на 3 возрастные группы: 1-я гр. - возраст от 65 лет и старше (74±4,8) - 9 человек; 2-я гр. - возраст от 55 до 64 лет (59,1±2,8) - 10 человек; 3-я гр. - возраст от 45 до 54 лет (49,8±2,4) - 19 человек. Спектральные характеристики описаны медианой и 25-м, 75-м процентилями.

В первые сутки от возникновения инфаркта миокарда у больных 1-й гр. СИ (2,57±0,35) был меньше по сравнению со 2-й гр. (2,93±0,47; p=0,05) и 3-й гр. (3,2±0,52; p= 0,003). При анализе спектральных показателей ритма сердца у 1-й гр. мы наблюдали более низкие показатели Power 1,55 (0,81-8,01), LF 0,28 (0,11-0,69), HF 0,02 (0,005-0,27). Во 2-й гр.: Power 5,74

(3,11-12,50; p=0,07), LF 1,81 (0,90-5,27; p= 0,01), HF 0,905 (0,03-5,36; p= 0,003). В 3-й гр.: Power 6,19 (3,6510,21; p= 0,02), LF 1,66 (0,87-4,84; p= 0,01), HF 0,61 (0,18-2,68; p= 0,005). При этом в 1-й гр. и 3-й гр. доминирующая роль в спектре ритма сердца принадлежала волнам VLF [1-я гр. 0,78 (0,26-4,89), 3-я гр. 2,42 (1,453,2)], а во 2-й гр. [VLF 1,63 (0,99-3,33)] волнам LF.

Спектральные показатели ударного объема Power 31,61 (18,41-46,57), ULF 2,05 (1,14-4), VLF 7,73 (4,079,83), LF 16,09 (7,65-23,87), HF 4,83 (2,17-6,88) 3-й гр. были выше в сравнении с 1-й гр. [Power 15,01 (8,09-25,84; p= 0,004), VLF 4,44 (1,57-6,66; p= 0,02), LF 7,04 (5,2113,08; p= 0,02), HF 1,31 (0,57-2,82; p= 0,005)] и выше в сравнении со 2-й гр. [ULF 0,87 (0,46-1,64; p= 0,02) и VLF 2,41 (1,92-6,25; p= 0,01)].

У больных 1-й гр. сниженный СИ и повышенная мощность волн VLF дает основание говорить о риске развития сердечной недостаточности. У больных 2-й гр. в первые сутки от возникновения инфаркта миокарда доминирующая роль в спектре ритма принадлежала волнам LF, мощность спектра также была снижена. Это говорит об усиленном влиянии симпатического отдела ВНС, что, в свою очередь, может спровоцировать развитие фатальных для жизни аритмий. У больных 3-й гр. доминирующая роль в спектре ритма принадлежала волнам VLF, но при этом мощность спектра ударного объема и его составляющие были выше, и наблюдался высокий СИ.

Заключение. Больные инфарктом миокарда старше 65 лет более привержены к развитию сердечной недостаточности в первые сутки от возникновения инфаркта миокарда. Больные в возрасте 55-64 лет более подвержены риску развития фатальных аритмий. Больные в возрасте 45-54 лет имеют более высокие адаптационные резервы и меньший риск появления фатальных аритмий и сердечной недостаточности.

ОСОБЕННОСТИ РЕГУЛЯЦИИ РИТМА СЕРДЦА И ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП НА СЕДЬМЫЕ СУТКИ ОТ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Янкин М.Ю., Подхомутников В.М.

ГОУ ДпО новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей росздрава

Цель исследования: оценить гемодинамические показатели в остром периоде инфаркта миокарда в зависимости от возраста; определить регуляторные механизмы основных гемодинамических показателей у больных инфарктом миокарда разных возрастных групп.

Обследовано 38 мужчин в возрасте от 45 до 79 лет (57,9±10,3) с диагнозом инфаркт миокарда. Исследование ВРС и гемодинамики проводилось мониторным комплексом "Марг 10-01". Регистрировалось 500 карди-оинтервалов (за 5-15 минут) в положении лежа, в покое при произвольном дыхании. Оценивались следующие параметры: сердечный индекс, ударный, объем, частота сердечных сокращений, спектральные показатели Power, ULF, VLF, LF, HF, ритма сердца и ударного объема. Больные были распределены на 3 возрастные группы. 1-я

гр. - возраст от 65 лет и старше (74±4,8) - 9 человек; 2-я гр. - возраст от 55 до 64 лет (59,1±2,8) - 10 человек; 3-я гр. - возраст от 45 до 54 лет (49,8±2,4) - 19 человек. Спектральные характеристики описаны медианой и 25-м, 75-м процентилями.

На седьмые сутки от возникновения инфаркта СИ 3-й гр. (3,08±0,51) был выше в сравнении с 1-й гр.(2,64±0,3; р=0,02) и 2-й гр.(2,52±0,4; р=0,006). Это было обусловлено более высоким УО 3-й гр. (97,36±17,5) в сравнении с 1-й гр. (77,88±10,5; р=0,01) и 2-й гр. (84,5±23,1; р=0,05). ЧСС 1-й гр. (64±7,7), 2-й гр. (63,20±5,5) и 3-й гр. (66,89±9,2) достоверно не различалась. Мощность спектра(Power) ритма сердца 1-й гр.[1,02 (0,54-3,94)] была ниже в сравнении с 3-й гр. [4,59 (2,51-9,61)], р=0,02. Спектральные показатели ритма сердца VLF [0,31 (0,06-1,21)], LF [0,42 (0,13-0,79)], ОТ [0,08 (0,020,33)] 1-й гр. были также ниже в сравнении с 3-й гр. VLF [2,23 (0,99-4,52)], р=0,06, LF [1,15 (0,5-2,91)], р=0,005, ОТ [0,34 (0,05-,095)], р=0,05. Во 2-й гр. спектральные показатели ритма сердца ULF [0,29 (0,08-0,43)] были ниже в сравнении с 3-й гр. [0,82 (0,29-1,24)], р=0,01. При этом ^^ [1,17 (0,05-3,3)], LF [0,93 (0,15-2,05)] и ОТ [0,13 (0,07-0,95)] 2-й гр. не имели статистически значимой разницы в сравнении с 3-й гр.

Таким образом, больные старше 65 лет имеют низкий функциональный резерв, более подвержены риску развития сердечной недостаточности на седьмые сутки от возникновения инфаркта миокарда. Больные 55-64 лет также подвержены риску развития сердечной недостаточности на седьмые сутки от возникновения инфаркта миокарда. Но риск развития сердечной недостаточности у этих больных меньше, чем у больных старше 65 лет, так как у пациентов 55-64 лет отмечается сравнительно больший УО по отношению к пациентам старше 65 лет. Больные в возрасте 45-54 лет имеют более высокие адаптационные резервы и меньший риск развития сердечной недостаточности.

новый метод ранней дифференциальной диагностики глубины инфаркта миокарда

Янкин М.Ю.

ГОУ ДпО новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей росздрава

Цель исследования: разработка метода ранней дифференциальной диагностики крупноочагового инфаркта миокарда от мелкоочагового инфаркта миокарда в первые сутки от возникновения заболевания.

Материал и методы. Обследовано 37 мужчин в возрасте от 46 до 76 лет(55,8±8,7) с диагнозом инфаркт миокарда. Диагноз устанавливался на основании клинико-анамнестических данных, данных электрокардиограммы (в 12 отведениях), биохимических маркеров (КФК, КФК-МВ, АСАТ, АЛАТ, ЛДГ). Больные были разделены на 2 группы - 20 больных с инфарктом миокарда с зубцом Q, средний возраст - 53,6±7,4 и 17 больных с инфарктом миокарда без зубца Q, средний возраст - 58,4±9,5.

0Результаты исследования обрабатывались при помощи пакета MS EXCEL 2007, StatSoft Statistica 6.0. Про-164

верка на соответствие распределения выборки нормальному закону осуществлялась по критерию Колмогорова-Смирнова. Данные представлены в виде M (средняя) ±с (стандартное отклонение). Для сравнения использовался критерий Стьюдента.

Результаты. У больных инфарктом миокарда с зубцом Q концентрация лактоферина (2,3±1,25) была выше в сравнении с больными инфарктом миокарда без зубца Q (1,32±0,5; p=0,004). Концентрация альфа-2-макроглобу-лина была также выше у больных инфарктом миокарда с зубцом Q (2,18±0,55) в сравнении с больными инфарктом миокарда без зубца Q (1,64±0,6; p=0,007). При вычислении диагностического критерия наблюдали более высокий уровень критерия у больных инфарктом миокарда с зубцом Q (4,95±3,2) в сравнении с больными инфарктом миокарда без зубца Q (2,14±1,06; p=0,001).

Тест обладает достаточно высокой чувствительностью. По нашим данным, значения коэффициента К превышают 2,9 у 75% больных крупноочаговым инфарктом миокарда и не превышают 2,9 у 70% больных мелкоочаговым инфарктом.

Выводы. При значениях диагностического критерия К от 2,9 и выше диагностируется наличие крупноочагового инфаркта миокарда, а при значениях менее 2,9 - наличие мелкоочагового инфаркта миокарда.

опыт использования силденафила в лечении резидуальной легочной гипертензии у детей с врожденными пороками сердца

Янулевич О.С., Иванов С.Н., Соколов А.А., Кривощеков Е.В., Филиппов Г.П.

Учреждение рАМн нИИ кардиологии СО рАМн, Томск

Цель исследования: оценить опыт использования сил-денафила в лечении резидуальной легочной гипертензии (ЛГ) у детей с врожденными пороками сердца (ВПС).

Материал и методы. 126 пациентам в возрасте от 1 месяца до 18 лет с ВПС, отягощенными ЛГ, проведено общеклиническое обследование и эхокардиогра-фия (ЭхоКГ) по общепринятой методике. По ЭхоКГ систолическое давление в правом желудочке (СДПЖ) составило от 26 мм рт.ст. до 120 мм рт.ст. (среднее 56,5±23,6 мм рт.ст.). По результатам проведенного обследования у 48 (38,1%) детей зарегистрирована ЛГ I степени, у 38 (30,2%) - ЛГ II степени, у 35 (27,8%) - ЛГ III степени, у 5 (3,9%) - ЛГ IV степени (классификация В.И. Бураковского). 30 пациентам выполнено зондирование полостей сердца с определением Qp/Qs, легочного сопротивления (ЛС). Проба с ингаляцией 100% кислорода проведена у 24 больных. После хирургической коррекции ВПС наличие резидуальной ЛГ определялось при СДПЖ более 30 мм рт.ст. Лечение этих детей наряду с терапией мочегонными препаратами включало назначение ингибитора фосфодиэстеразы V типа - силденафила (Виагра®, Pfizer) в дозе по 0,25-0,5 мг/кг 3 раза в сутки per os.

Результаты. Хирургическая коррекция ВПС была выполнена 121 пациенту с ЛГ I-III степени без леталь-

ных исходов в раннем послеоперационном периоде, 5 пациентам с ЛГ IV степени в хирургическом лечении было отказано. В послеоперационном периоде резиду-альная ЛГ I-III степени диагностирована у 32 детей, у них СДПЖ до операции составляло 46-110 мм рт.ст. (среднее 65,1±17 мм рт.ст.), после операции СДПЖ 3385 мм рт.ст. (среднее 54,6±14,6 мм рт.ст.). Пациенты с резидуальной ЛГ принимали силденафил от 2 недель до 1 года после операции. 8 детей принимали силде-нафил в течение 2 недель в стационаре, на момент выписки СДПЖ составляло 23-30 мм рт.ст., препарат был отменен. На ЭхоКГ через полгода после операции ре-зидуальная ЛГ регистрировалась у 12 больных, из них у 8 пациентов СДПЖ снизилось на 11,5-36,5% по сравнению со значениями в раннем послеоперационном периоде, им было рекомендовано продолжить принимать силденафил. У 2 детей СДПЖ нормализовалось, и препарат был отменен. У 2 пациентов, несмотря на прием силденафила, СДПЖ повысилось на 27,5-87,5%. Через год на ЭхоКГ у 1 пациента СДПЖ оставалось прежним, у 6 детей снизилось на 4,3-23,4%, у 1 ребенка СДПЖ нормализовалось. У пациентки с ДМЖП и ДМПП, осложненными ЛГ III степени, прооперированной в возрасте 1 месяца, была зарегистрирована резидуальная ЛГ II степени; через год после операции, несмотря на прием силденафила СДПЖ увеличилось на 16% по сравнению с показателем через 6 месяцев после операции.

Выводы. Таким образом, назначение силденафила детям с резидуальной ЛГ после хирургической коррекции ВПС способствует улучшению гемодинамики малого круга кровообращения.

ЗНАЧЕНИЕ ПРОБЫ С СИЛДЕНАФИЛОМ ПРИ ОЦЕНКЕ РЕЗЕРВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА, ОТЯГОЩЕННЫМИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Янулевич О.С., Иванов С.Н., Соколов А.А., Кривощеков Е.В., Филиппов Г.П.

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

Цель исследования: проанализировать опыт проведения острого лекарственного теста с силденафилом при оценке резервных возможностей гемодинамики малого круга кровообращения (МКК) у детей с врожденными пороками сердца (ВПС), отягощенными легочной гипер-тензией (ЛГ).

Материал и методы. 52 пациентам с ВПС, отягощенными ЛГ II-IV степени (классификация Бураковского В.И.), был проведен острый лекарственный тест с ингибитором фосфодиэстеразы V типа - силденафилом (Виа-гра®, Pfizer). Исходно проводилась эхокардиография (ЭхоКГ) с оценкой систолического давления в правом желудочке (СДПЖ), легочного кровотока, определялся показатель шунтирования крови (Qp/Qs) и градиент давления на межжелудочковой перегородке при наличии дефекта. Также у детей по данным пульсоксиметрии контролировалась сатурация крови. Через 1 час после приема

силденафила перорально в максимальной суточной дозе 1,5 мг/кг повторно проводилась ЭхоКГ с оценкой вышеперечисленных показателей.

Результаты. Изменение легочного кровотока после приема силденафила: снижение СДПЖ, увеличение Qp/ Qs и градиента давления на дефекте межжелудочковой перегородки, повышение сатурации крови диагностировано у 47 (90,4%) пациентов. В данном случае тест с сил-денафилом был оценен как положительный. У 5 (9,6%) детей после приема силденафила изменения легочного кровотока не были зарегистрированы - СДПЖ, показатель Qp/Qs, межжелудочковый градиент и сатурация крови не изменялись после приема препарата по сравнению с исходными значениями. В данном случае тест был оценен как отрицательный. При проведении острого лекарственного теста серьезных побочных действий на прием препарата не наблюдалось. Положительная реакция на силденафил указывала на сохранение функциональных резервов сосудов МКК и наблюдалась у детей с ЛГ II-III степени, у них же зарегистрирована положительная реакция на пробу с ингаляцией кислородом при катетеризации полостей сердца. Этим пациентам было успешно проведено хирургическое лечение ВПС. У пациентов с отрицательным тестом с силденафилом не зарегистрирована реакция сосудов МКК, что свидетельствовало об отсутствии функционального компонента и наличии необратимых изменений в легочных сосудах; реакция сосудов МКК наблюдалась у пациентов с ЛГ IV степени и одного ребенка с ЛГ III степени. Из них хирургическая коррекция ВПС была выполнена пациентке с ЛГ III степени, ориентируясь на положительную пробу с ингаляцией кислородом при катетеризации сердца. У остальных детей проба с кислородом была отрицательная, операция не проводилась, им было назначено консервативное лечение.

Выводы. Таким образом, острый лекарственный тест с силденафилом является неинвазивным методом обследования, позволяющим адекватно оценить возможности гемодинамики МКК, что важно для определения тактики лечения.

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДУПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ ЭКСТРАКРАНИАЛ ЬНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Ярковская А.П., Исаков Л.К., Смирнова И.М., Сизова И.Н., Тарасов Н.И.

ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия;

МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер»

Актуальность. Смертность от цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) в России - одна из самых высоких в мире с тенденцией к повышению. Поэтому актуальность своевременной диагностики и лечения следует определять как чрезвычайную, требующую концентрации усилий не только врачей-неврологов, но и усилий специалистов разных профилей. Внедрение концепции мультифокального атеросклероза различных уровней сосудистой системы является важным достижением карди-оневрологии.

Цель исследования: определение частоты выявляе-мости ЦВЗ у больных острым коронарным синдромом (ОКС) с подъемом сегмента ST по ЭКГ, госпитализированных в первые сутки от начала развития ангинозного болевого синдрома, без клинических проявлений ЦВЗ.

Материалы и методы. Обследовано 102 больных ОКС в возрасте от 38 до 75 (в среднем 59,7 лет), которым кроме общепринятых обследований в первые часы госпитализации выполняли коронарографию и дуплексное сканирование (ДС) экстракраниальных артерий (ЭКА).

Результаты. Результаты обследования превзошли ожидаемые предположения. Так, у 85 из 102 пациентов (83,2%) выявлены признаки атеросклероза коронарных и ЭКА разной степени стенозирования. Обращало внимание наличие высокого процента артериальной гипертен-зии (АГ) - 76,4% (65), сахарного диабета (СД) у 16,4% (14), из них впервые выявленной в 5,8% (5). Атероскле-ротическое поражение двух сосудистых бассейнов пре-

обладало у мужчин - 76% (65), причем у 14% больных дебютом заболевания явился ОКС без предшествующей стенокардии.

Выводы. Следует отметить, что повседневная врачебная практика показывает низкую выявляемость ЦВЗ при асимптомном (малосимптомном) течении заболевания. Вместе с тем изменения мозга ишемического характера, развивающегося на фоне атеросклероза и (или) АГ, часто не диагностируются или не дооцениваются. Однако именно эти патологические изменения могут привести к тяжелым формам церебральной патологии. Полученные данные существенно углубляют представления о тесной взаимосвязи между кардиальной и церебральной патологии, что в свою очередь является поводом для интенсивного роста нового направления в практической и научной медицине - кардионеврологии, интегрального направления, целью которого должно явиться не только исследование сердца при ОКС, но и изучение мозга и его сосудов.