CC BY
114
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СТОМАТОЛОГИИ ДЛЯ СОХРАНЕНИЯ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ ПУЛЬПЫ
Манак Т.Н., доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-й кафедрой терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск Чернышева Т.В., кандидат медицинских наук, врач-стоматолог, Минск
Manak T.N., MD, Professor, Head of the 2nd Department of Therapeutic Dentistry, Belarusian State Medical University, Minsk Chernysheva T.V., PhD, Dentist, Minsk Materials and methods used in dentistry to preserve pulp viability
Резюме. Современные взгляды на развитие кариозного процесса и его осложнений учитывают новые биологические принципы лечения, которые заключаются в щадящем препарировании, дезактивации микроорганизмов, реминерализации декальцинированного дентина, стимуляции репаративного дентиногенеза и сохранения жизнеспособности пульпы. В этой связи большое значение имеет понимание функционирования так называемого пульподентинного комплекса. Представления практикующих врачей-стоматологов о разобщенности дентина и пульпы приводят к тому, что при патологии дентина не производится направленное воздействие на пульпу, что, в свою очередь, ведет к глубоким ее изменениям.
Ключевые слова: репаративный дентиногенез, кариес, жизнеспособность пульпы.
Summary Modern views on the development of the carious process and its complications take into account the new biological principles of treatment, which include gentle preparation, deactivation of microorganisms, remineralization of decalcified dentin, stimulation of reparative dentinogenesis and preservation of pulp viability. In this regard, an understanding of the functioning of the so-called pulpodentine complex is of great importance. The ideas of practicing dentists about the dissociation of dentin and pulp lead to the fact that dentin pathology does not produce a directed effect on the pulp, which, in turn, leads to its profound changes.
Keywords: reparative dentinogenesis, caries, pulp viability.
Процедура, которая предполагает оставление на дне полости кариозного дентина, прилегающего к жизнеспособной пульпе, наложение на него прокладки
и герметичной реставрации, определяется как непрямое покрытие пульпы. Непрямое покрытие пульпы Результаты исследований показали, что зубы, восстановленные с
оставлением некоторого количества кариозного дентина на дне полости, имели равный успех с зубами, в которых кариозный дентин был удален полностью. Были проведены исследования для оценки исхода лечения кариозных полостей, в которых кариозный дентин был удален частично. Как правило, накладывалась прокладка и реставрация на период 4-12 месяцев, после чего была проведена повторная оценка состояния зуба клинически и микробиологически. Без исключений, во всех исследованиях и во всех случаях цвет очагов поражения изменялся от светло-коричневого к темно-коричневому, консистенция - от влажной и мягкой к сухой и плотной, количество жизнеспособных S. mutans и lacto-bacilli значительно снизилось, а в некоторых случаях было равно нулю. Рентгенологические исследования показали либо отсутствие изменений, либо даже повышение рентгеноконтрастности. Тип прокладочного материала при этом имел меньшее значение, чем наличие качественной высокогерметичной реставрации [35].
Кроме того, частичное удаление кариозных тканей значительно снижает шансы отрицательного воздействия на пульпу во время экскавации дентина, что подтверждается двумя фундаментальными обзорами. Из них следует, во-первых, что
частичное удаление кариозного дентина снижает риск неблагоприятного воздействия на пульпу на 98% по сравнению с полной некрэктомией в полостях с глубоким кариесом. Во-вторых, отсутствуют данные о том, что частичная некрэктомия способствует появлению неблагоприятных признаков и симптомов, развитию пульпитов или снижает долговечность реставрации. В-третьих, имеются достоверные подтверждения того, что полное удаление кариозного дентина необязательно в том случае, если реставрация высокогерметична.
Важным фактором, влияющим на исход лечения, является состояние дна кариозной полости. В ходе микробиологических исследований выявлено, что инфи-цированность кариозных полостей при глубоком кариесе варьирует и обусловлена состоянием дентина дна. Наиболее инфицированы кариозные полости, имеющие плотное пигментированное и светлое неплотное дно. В полостях с рыхлым светлым дном отмечено максимальное снижение содержания кальция и фосфатов в дентине, в то время как в полостях со светлым плотным дном их содержание было значительно выше.
Таким образом, факторами, определяющими успех при проведении непрямого покрытия пульпы являют-
ся: 1) частичная некрэктомия, если существует риск вскрытия пульпы; 2) герметичная реставрация; 3) светлое плотное дно кариозной полости.
Прямое покрытие пульпы
Пульпа зуба может быть повреждена по многим причинам: кариес, травма или случайное вскрытие во время препарирования. Прямое покрытие пульпы, при котором материал накладывается непосредственно на обнаженный участок пульпы, было предложено с целью инициировать развитие воспалительной реакции в пульпе и образование репаративно-го дентина. В случае успеха эта манипуляция исключает потребность в проведении более длительного, сложного и дорогостоящего эндо-донтического лечения. В свою очередь, на успех этого лечения влияет множество факторов.
Во-первых, жизнеспособность зуба будет сохранена с большей вероятностью, если повреждение пульпы произошло вследствие механической травмы, а не кариеса. Бактериальная инвазия в ткани пульпы приводит к развитию серьезной воспалительной реакции, что делает пульпу более уязвимой и не способной развивать защитные механизмы, как это происходит в случае механической травмы, которой не предшествует уже имеющееся воспаление. Следовательно, бессимптомные зубы, без клиниче-
ских или рентгенографических признаков воспаления, имеют большие шансы на успешное излечение, чем зубы, в которых эти признаки присутствуют.
Во-вторых, так же, как и при непрямом покрытии пульпы, создание постоянной герметичной реставрации непосредственно после прямого покрытия пульпы является решающим фактором, определяющим успешный результат лечения.
Третьим важным фактором, влияющим на исход лечения, является контроль пульпарного кровотечения, который проводится после вскрытия пульпы и до наложения покрывающего ее материала. Во-первых, длительное кровотечение свидетельствует о более выраженном воспалении в пульпе, сопровождающимся снижением репаративного потенциала пульпы. Во-вторых, кровотечение приводит к микробной контаминации дентина, прилегающего к поврежденной пульпе. Кроме того, кровотечение делает невозможным достичь адекватной и качественной герметичности всей реставрации, которая будет предотвращать последующее инфицирование микрофлорой полости рта.
Как правило, остановка кровотечения проводится путем размещения над обнаженной пульпой стерильного ватного тампона, смоченного в одном из предложенных для этой цели рас-
творов. Это может быть искусственная слюна, гипохлорит натрия в концентрации от 0,12% до 5,25%, 3% перекись водорода, 15,5% сульфат железа или 2% хлоргексидин [28, 39, 44].
Искусственная слюна и раствор гидроксида кальция (5 г на 100 мл дистиллированной воды) наименее опасны для пульпы по результатам тестов на цитотоксичность. Исследования ¡n vivo подтверждают, что слюна наиболее мягко воздействует на пульпу, не вызывая изменений в метаболической активности и клеточной морфологии пульпы [44]. Единственным препаратом, который провоцировал возникновение сильной пост-оперативной боли (в 60% случаев), оказался 15,5% сульфат железа. 3% перекись водорода, так же, как и гипохлорит натрия в 6% концентрации, показала высокую цито-токсичность и значительные изменения ультраструктуры клеток пульпы. [ипохлорит натрия в концентрациях 1,25%, 2,5%, 5,25% провоцирует более выраженный воспалительный ответ в пульпе, но его преимуществом является более высокие антибактериальные свойства и способность останавливать кровотечение [39]. 2% раствор хлоргексидин также имеет выраженное антибактериальное действие и эффективен для остановки кровотечения, однако по сравнению с гипох-лоритом натрия, его гемостатическое действие слабее.
Таким образом, факторами успеха при прямом покрытии пульпы являются 1) отсутствие признаков воспаления; 2) герметичная реставрация; 3) контроль и остановка пульпарного кровотечения.
Материалы для покрытия пульпы
К настоящему моменту проведены многочисленные исследования, посвященные стимулированию образования заместительного дентина. Кроме одонтотропного, лекарственные ингредиенты, входящие в состав композиций, используемых для покрытия пульпы, должны обладать антисептическим, противовоспалительным свойствами, быть биосовместимыми, не токсичными, обеспечивать прочную герметизацию подлежащего дентина, связь с тканями зуба, прокладочным и пломбировочным материалами, соответствовать физико-механическим свойствам используемых пломбировочных материалов [5, 12].
Ранее для стимуляции репара-тивного дентиногенеза предлагалось использовать самые разнообразные средства. Было установлено стимулирующее влияние на образование репаративного дентина реминерализующих средств, препаратов на основе поликарбок-силатного цемента, оксалата калия, этония [6]. Некоторые современные исследователи предлагают вернуться к использованию поликар-
боксилатного цемента с добавлением нитрата калия, и доказывают его эффективность при биологическом методе лечения обратимого пульпита. Для лечения глубокого кариеса также было предложено использовать апипрепараты (прополис и маточное молочко), которые обладают выраженными антимикробными, иммуностимулирующими, антитоксическими, противовоспалительными и одонтотропными свойствами.
В настоящее время основными препаратами, которые применяются стоматологами для прямого и непрямого покрытия пульпы, являются прокладочные материалы, содержащие цинк-оксид-эвгенол и гидрок-сид кальция, адгезивные системы, стеклоиономерные цементы, осте-опластические материалы, а также материалы на основе минерал три-оксид агрегата.
Материалы на основе цинк-оксид
эвгенола (ЦОЭ)
Соединения ЦОЭ используются в стоматологии в течение многих лет в составе силеров, прокладочных материалов, цементов, материалов для временных повязок. В состав цемента входит оксид цинка (также могут быть введены различные добавки для ускорения затвердевания) и очищенный эвгенол, или гвоздичное масло [2, 10, 11]. При смешивании компонентов происходит химическая реакция с образованием эвгенолята цинка.
Положительными свойствами ЦОЭ являются его антисептическое действие, а также герметизирующая способность. Однако его использование в качестве агента для прямого покрытия пульпы дискутабельно, так как эвгенол сам по себе очень цитотоксичен, а ЦОЭ высвобождают эвгенол в цитотоксичных концентрациях. Кроме этого, было доказано краевое микроподтекание и слабый герметизм ЦОЭ, а также его способность ингибировать реакцию полимеризации композитных материалов [2-4].
Известны результаты клинического исследования, в котором в качестве материала для прямого покрытия пульпы использовался материал на основе ЦОЭ. Согласно этому ис-следованиию, в зубах развивалось хроническое воспаление, не происходило заживления пульпы и по истечении 12 недель после лечения не образовывался дентинный мостик. Стеклоиономерный цемент / полимерно-модифицированный стеклоиономерный цемент
(СИЦ / пмсиц)
СИЦ не является настолько высокотоксичным, как ЦОЭ, однако его цитотоксичность достигает высоких значений при использовании его для прямого покрытия пульпы. Классические СИЦ при этом проявляют меньшую цитотоксичность, чем полимерно-модифицирован-
ные СИЦ. В то же время СИЦ обладают химической адгезией к твердым структурам зуба, предотвращая диффузию потенциально опасных материалов через дентин в пульпу. СИЦ обеспечивает надежный гер-метизм и защиту пульпы от бактериальной инвазии, имеет высокую биосовместимость при использовании в непосредственной близости к пульпе, но не при прямом контакте с ней.
По результатам клинического исследования, прямое покрытие пульпы ПМСИЦ привело к развитию хронического воспаления при отсутствии дентинного мостика через 300 дней после лечения.
Адгезивные системы
Адгезивные системы (АС) были предложены для использования в качестве потенциального агента для прямого покрытия пульпы около 15-17 лет назад. В настоящее время ведутся дискуссии о влиянии адгезивных систем на состояние пульпы зубов и на их возможности использования при глубоком кариесе без применения прокладочных материалов. Одни авторы предлагают использовать дифференцированный подход, т.е. применять прокладки под композиционные материалы только при глубоких полостях, а в неглубоких использовать сами адгезивные системы в качестве прокладочного материала [6, 11]. Другие же выступают против использования
любых прокладочных материалов, считая их слабым звеном реставрации в связи с тем, что ни один прокладочный материал не может обеспечить силу адгезии и герметизм аналогичный адгезивным системам. Предлагается применение адгезивных систем без изолирующей прокладки при любой глубине кариозной полости [18].
Интерес в области использования адгезивных систем для покрытия пульпы был вызван тем, что некоторые исследования, проведенные на животных, доказали их эффективность в регенерации пульпы. Однако при сравнительном исследовании адгезивных систем и гидроксида кальция был показан более низкий уровень регенерации пульпы при использовании первых. Ряд исследований, заключающихся в покрытии адгезивными системами механически поврежденной пульпы приматов при отсутствии бактериальной инвазии, показали степень репарации пульпы, сопоставимую с таковой при использовании гидроокиси кальция.
С другой стороны, при проведении аналогичных исследований на приматах, но при наличии бактериальной контаминации, результаты были другими. В случае, когда в эксперименте моделировалось повреждение пульпы в сочетании с бактериальной инвазией (например, в результате кариозного поражения
Таблица 1 Сравнительная характеристика результатов покрытия пульпы зубов гидроксидом кальция и адгезивными системами
Методы оценки эффективности
Авторы исследования Объект Колво зубов Метод воздействия Реставрационная техника Время наблюдения Гистологический Рентгенологический Клинический Эффективный материал для покрытия пульпы
De Souza Costa и соавт., 2001 Люди 33 Препарирование+ прямое покрытие Самопротравливающая АС+композит 10 мес + Ca(OH)2
Subay, Demirci, 2005 Люди 16 Препарирование+ прямое покрытие Тотальное травление+ композит 40 дней + Ca(OH)2
Accorinte и соавт., 2005 Люди 25 Препарирование+ прямое покрытие Тотальное травление+ композит 2 мес + Ca(OH)2
Koliniotou-Koumpia и соавт., 2005 Собаки 5 групп Препарирование+ прямое покрытие Различные (тотальное травление, самопротравливающие АС) 7,21,65 дней + Ca(OH)2
Accorinte и соавт., 2006 Люди 40 Препарирование+ прямое покрытие Тотальное травление+ композит 2 мес + Ca(OH)2
Horsted-Bindslev и соавт., 2006 Люди 34 Препарирование+ прямое покрытие Тотальное травление+ композит 7-70 дней + + Ca(OH)2
Demir и соавт., 2007 Люди 100 кариозное поражение+ препарирование+ прямое покрытие Ca(OH)2+ амальгама/ АС(разл)+ компомер 24 мес + + Ca(OH)2 и Prime&BondNT без протравливания
Buyukgural и соавт., 2007 Люди 240 кариозное поражение+ препарирование+ непрямое покрытие Ca(OH)2+ амальгама/ АС(различные)+ компомер + + 100% успех во всех группах (различные виды АС и Ca(OH)2)
Accorinte и соавт., 2008 Люди 34 Препарирование полостей Самопротравливающая АС+ композит 1,3 мес + Ca(OH)2
Fernandes и соавт., 2008 Люди 46 Препарирование полостей Тотальное травление+ композит 1 мес + Ca(OH)2
или из-за отсутствия коффердама), использование адгезивных систем приводило к более слабой регенерации пульпы по сравнению с гидрок-сидом кальция.
В таблице 1 представлены результаты исследований, посвященных использованию для защиты пульпы адгезивных систем и гидроксида кальция. Значительно лучшая репарация пульпы наблюдается при использовании гидроксида кальция, нежели адгезивных систем, независимо от используемой техники травления.
Существует несколько причин столь низкой эффективности исхода покрытия пульпы АС. Во-первых, прямой цитотоксический эффект, который оказывают компоненты АС на клетки пульпы. Во-вторых, сложность в достижении адекватного гер-метизма, что явилось бы защитным фактором от бактериальной контаминации. Слабый герметизм является следствием того, что ряд компонентов АС (как, например, протравочный гель и праймер), являются вазодилататорами, что усиливает кровотечение, увеличивает контаминацию прилежащего дентина и, следовательно, снижает адгезию. Более того, повышение влажности в зоне прямого покрытия снижает степень полимеризации АС. Таким образом, низкая эффективность АС для покрытия пульпы определяется снижением адгезии и повышенной
токсичностью недополимеризован-ных компонентов АС. Полимерные компоненты также снижают иммунный ответ пульпы, снижая ее способность противостоять бактериальной инвазии. Аналогичные выводы получены в обзоре de Souza Costa et al. (2000): 1) АС приводят к слабой регенерации пульпы; 2) АС являются причиной хронического воспаления, даже при отсутствии бактериальной контаминации; 3) воспаление создает неблагоприятную среду для заживления пульпы; 4) пульпа, которая воспалена вследствие кариозного процесса, имеет очень слабую способность регенерировать. [идроксид кальция Са(ОН)2 - гидроксид кальция (ГК) - был внедрен в стоматологической практике в 1921 году и благодаря ряду положительных свойств на протяжении нескольких десятилетий считается золотым стандартом среди материалов для прямого покрытия пульпы. Преимуществами являются выраженное одонтотроп-ное действие, антимикробные свойства, а также быстрое отверждение. Денисовым Л.А. в 1987 г. была разработана паста-прокладка на основе гидроокиси кальция, которая оказывала существенное одонтотроп-ное действие при лечении глубоких полостей (при непрямом покрытии пульпы). В эксперименте на животных было доказано, что бугорок за-
местительного дентина начинал формироваться через две недели и особенно четко проявлялся через 5 месяцев после вмешательства [7].
Считается, что гидроксид кальция оказывает влияние на регенерацию пульпы с помощью нескольких механизмов. [идроксид кальция имеет антибактериальные свойства, что минимизирует бактериальную пене-трацию в пульпу. Ранее считалось, что высокий рН гидроксида кальция раздражает ткани пульпы, что и стимулирует заживление посредством каких-то неизвестных механизмов. В последние годы было установлено, что гидроксид кальция стимулирует регенерацию пульпы путем высвобождения ряда биоактивных соединений - костного морфогенного протеина (ВМР) и трансформирующего фактора роста ß1 (TBF-ß1).
[идроксид кальция также имеет превосходные антибактериальные свойства, что минимизирует проникновение бактерий и их токсинов в пульпу. В исследовании Stuart K. et al. (1991) доказано полное исчезновение микроорганизмов, ассоциированных с пульпарными инфекциями, после часового контакта с гидрокси-дом кальция.
При проведении сравнительной клинико-функциональной оценки эффективности лечебных прокладочных материалов в ближайшие и отдаленные сроки было доказано
влияние типа препарата на основе гидроокиси кальция. Так, в исследовании Саловой А.В. (1997) установлено, что в зависимости от типа каль-ций-содержащего препарата нормализация функционального состояния пульпы составляет 82,3-97% [15].
Важным фактором, выступающим за использование гидроокиси кальция, является большое количество отдаленных результатов исследований и клинических наблюдений, некоторые из которых достигают 10-летнего периода, и более низкую частоту успешного лечения в исследованиях, выполненных студентами.
[идроксид кальция имеет также и ряд недостатков. Самоотверждаемые составы имеют высокую растворимость и с течением времени полностью рассасываются. Вместе с тем за то время, в течение которого происходит растворение гидроксида кальция, успевает образоваться дентинный мостик. Кроме того, у гидрокси-да кальция отсутствуют адгезивные свойства, а также обладает низкой прочностью на сжатие.
Имеются единичные данные о том, что применение препарата на основе [К при лечении глубокого кариеса и острого очагового пульпита не приводит к нормализации строения капилляров и нервных элементов пульпы даже в отдаленные сроки наблюдения.
Следующим недостатком является формирование так называемых «туннельных дефектов» в заместительном дентине, сформированном под прокладкой из гидроокиси кальция [25]. Туннельные дефекты описываются как ходы в репаративном дентине, идущие от места воздействия на пульпу к самой пульпе, которые могут служить путями проникновения микроорганизмов и снижать прочность зуба [25]. Однако многие исследователи обнаружили, что качество репаративного дентина повышается с увеличением его толщины, и во многих случаях эти ходы не имеют прямого сообщения с пульпой.
Более того, было установлено, что проведение при необходимости эндодонтического лечения в зубах, которые ранее были лечены с использованием гидроксида кальция, представляет определенные трудности. Это обусловлено сужением пульпарной камеры и корневых каналов, а иногда и их полной облитерацией [9, 12, 16].
В исследовании Furey A. et (2010) установлена высокая токсичность гидроокиси кальция, вплоть до гибели 80% клеток в течение 24 часов после прямого покрытия пульпы [31].
Гидроксиапатит
Для непрямого покрытия пульпы был предложен ряд препаратов, основу которых составил гидрокси-
апатит. Размеры кристаллов синтетического гидроксиапатита позволяют проникнуть в дентинные трубочки и обтурировать их, защищая пульпу зуба. Воложин и соавт. (2006) в эксперименте на животных показали, что лечебная паста на основе три-кальцийфосфата с фторгидрокси-апатитом надежно защищает пульпу зуба [14]. Хачатурян Э.Э. и соавт. (2009) с помощью метода реоденто-графии и показали эффективность препарата «Фторапатит» при лечении глубокого кариеса [13]. Широкое распространение эти препараты получили для защиты витальных зубов после их препарирования при ортопедическом лечении [9, 19].
Однако неизвестно, возможно ли применение препаратов на основе гидроксиапатита для прямого покрытия пульпы, а также отсутствуют отдаленные клинические наблюдения.
МТА
Большого внимания заслуживает минерал триоксид агрегата (МТА), который демонстрирует многообещающие результаты в клинике и может стать достойной заменой гидроксиду кальция [50]. МТА является биоактивным материалом, который был представлен в начале 1990-х, изначально в качестве материала для ретроградного пломбирования корневых каналов, и впервые был упомянут в стоматологической научной литературе
в 1993 г. Постепенно показания для его применения расширились и стали включать покрытие пульпы, об-турацию корневых каналов, закрытие перфораций и апексификацию. МТА представляет собой модификацию Портланд цемента, который является основным ингридиентом бетона и строительных известковых растворов [22].
Многие качества и механизмы действия МТА схожи с гидроксидом кальция, включая антибактериальную активность, биосовместимость, высокий рН, рентгеноконтрастность и одонто-тропное действие путем высвобождения биоактивных молекул [48].
Важным отличием МТА является его способность обеспечивать гер-метизм реставрации [35]. Во многих исследованиях путем краевого окрашивания, бактериального просачивания, инфильтрации жидкостями, доказано, что МТА обладает большей герметизирующей способностью по сравнению с традиционными материалами (амальгама, СИЦ, ЦОЭ цемент) [43]. Во время отверждения МТА происходит его незначительно расширение [45], что также обеспечивает его хорошее краевое прилегание. Краевая адаптация МТА превосходит таковую у традиционных материалов.
Антимикробная активность благодаря высокому рН считается одним из главных преимуществ мате-
риалов на основе гидроксида кальция для прямого покрытия пульпы. Это особенно важно в случаях, эта процедура проводится с пульпой, которая уже бактериально контамини-рована и/или имеет потенциальный риск проникновения бактерий через край реставрации. Препараты МТА показывают выраженную антибактериальную и противогрибковую активность против различных микробных штаммов. Так же, как и у препаратов на основе гидроокиси кальция, антимикробное действие МТА ассоциируется с повышенным рН благодаря высвобождению гидроксил-ионов. Однако это действие МТА ограничено против некоторых факультативных бактерий и отсутствует в отношении устойчивых анаэробных бактерий, в отличие от ЦОЭ цементов. Sealapex, силер на основе гидроокиси кальция, обладает равной и даже большей антимикробной активностью по сравнению с различными вариациями МТА и/или Портланд-цементов. Таким образом, антимикробная активность МТА уступает таковой у традиционных материалов на основе гидроокиси кальция, однако она позволяет снизить бактериальную контаминацию в зоне повреждения пульпы. Более слабая антимикробная активность МТА компенсируется его более высокой герметичностью.
При использовании гидроксида кальция для прямого покрытия пуль-
Та блица 2 Сравнительная характеристика результатов покрытия пульпы зубов гидроксидом кальция и МТА
Авторы исследования Объект Кол-во зубов Метод воздействия Реставрационная техника Время наблюдения М э< етоды оценки >фективности Эффективный материал для покрытия пульпы
Гистологический Иммуногистохимия Рентгенологический Микробиологический Клинический
Iwamoto и соавт., 2006 Люди 48 Препарирование+ прямое покрытие Текучий композит+ композит 4 мес + равны
3ercinato и соавт., 2006 Люди 90 Кариес+ Препарирование+ прямое покрытие ПМСИЦ+ композит 3,6,12 мес + + Равны
Chacko and Kurikose и соавт., 2006 Люди 31 Препарирование+ прямое покрытие ЦОЭ (ИМ) 2 мес + МТА
Qudeimat и соавт., 2007 Люди 64 Кариес+ Препарирование+ прямое покрытие ПМСИЦ+ амальгама/ Мет.коронки 3 года + + равны
Accorinte и соавт., 2008 Люди 40 Препарирование+ прямое покрытие ПМСИЦ+ композит 2 мес + равны
Tuna and Olmez и соавт., 2008 Люди 50 Кариес+ Препарирование+ прямое покрытие ЦОЭ+ амальгама 2 года + + равны
Min и соавт., 2008 Люди 20 Препарирование+ прямое покрытие ПМСИЦ+ композит 2 мес + МТА
Nair и соавт., 2008 Люди 30 Препарирование+ прямое покрытие ЦОЭ 3 мес. + МТА
Dammaschke и соавт., 2010 Крысы 36 Препарирование+ прямое покрытие Композит 1, 3, 7 дней + Равны
Mente и соавт., 2010 Люди 167 Кариес+ Препарирование+ прямое покрытие Различные 12-80 мес. + + МТА
Al-Hezaimi и соавт., 2011 Бабуины 30 Препарирование+ прямое покрытие Различные 4 мес. + МТА и Портланд цемент
_eites и соавт., 2011 Свиньи 40 Препарирование+ прямое покрытие ПМСИЦ 7, 70 дней + МТА
=skandari-zadeh и соавт., 2011 Люди 90 Препарирование+ прямое покрытие - 1, 2, 3 мес. + МТА
Ва1 и соавт., 2011 Крысы 72 Препарирование+ прямое покрытие ЦОЭ 1, 3, 7, 14 дней + МТА
_еуе Benoist и соавт., 2012 Люди 60 Кариес+ Препарирование+ непрямое покрытие - 3, 6 мес. + + МТА
№е1акаПап и соавт., 2012 Люди 50 Кариес+ Препарирование+ непрямое покрытие Серебряная амальгама (без изолируюшей прокладки) 3 мес + + МТА и гидрокси-апатит
пы толщина кальцифицированного дентинного мостика составляет через 30, 60 и 90 дней - 87,5, 155 и 170 мкм соответственно, GMTA - 134, 275 и 264 мкм, WMTA - 188, 191, 330 мкм [29]. Толщина фибринового барьера, формирующегося за 7 дней после покрытия пульпы МТА значительно превосходит таковую при использовании гидроокиси кальция.
Отрицательным свойством МТА принято считать его растворимость (24% в течение 78 дней содержания в воде). Кроме этого, МТА имеет длительное время отверждения - 2 ч 45 минут. В результате, при проведении покрытия пульпы необходимо либо использование герметичной временной пломбы, и тогда для проведения полноценного лечения потребуется два посещения, либо использование быстро-отвержда-емой изолирующей прокладки, защищающей МТА во время наложения постоянной реставрации.
Высокая цена МТА делает его недоступным для многих стома-
тологических клиник - стоимость 1 г МТА приравнивается к стоимости 24 г пасты гидроксида кальция (классический состав база/катализатор). Более того, в настоящий момент отсутствуют долговременные отсроченные результаты лечения с применением МТА, что делает гидроксид кальция более предсказуемым материалом для покрытия пульпы.
При проведении экспериментов на животных было доказано, что при прямом покрытии МТА регенерация пульпы выше по сравнению с гидрок-сидом кальция [27].
Таблица 2 демонстрирует результаты сравнения покрытия пульпы зубов человека МТА и гидроксидом кальция. Большинство из них указывает на схожие результаты покрытия пульпы МТА и гидроксидом кальция. В исследованиях, где отсутствовала контрольная группа и покрытие пульпы проводилось исключительно с использованием
МТА, были достигнуты положительные результаты лечения, которые наблюдались в период от 6 месяцев до 4 лет.
В таблице 2 мы привели результаты новейших исследований в области защиты пульпы с помощью МТА и гидроксида кальция.
Из таблицы 2 следует, что МТА показывает превосходные результаты по сравнению с гидроксидом кальция, что подтверждается гистологическими, микробиологическими, рентгенологическими и клиническими исследованиями.
Заключение
Обзор литературы и современных исследований позволяет сделать вывод, что с целью сохранения жизнеспособности пульпы при лечении глубокого кариеса и гиперемии пульпы перспективными и многообещающими являются материалы на основе минерал триоксид агрегата. МТА в настоящий день является материалом выбора при проведении процедур прямого и непрямолго покрытия пульпы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабаева М.Р. Применение мелкодисперсного ги-дроксиапатита для обтурации дентинных трубочек при лечении кариеса зубов у детей (экспериметально-кли-ническое исследование): Автореф. дис. ... к.м.н. - М., 1999. - 15 с.
2. Баум Л., Филипс Р.В., Лунд М.Р. Руководство по практической стоматологии. - М., 2005. - 680 с.
3. Бирагова А.К. Клинико-экспериментальные аспекты лечения глубокого кариеса и острого очагового пульпита с использованием комбинированных лекарственных паст): Автореф. дис. ... к.м.н. - Ставрополь, 2011 г. 24 стр.
4. Борисенко А.В. Секреты лечения кариеса и рестав-
рации зубов. - М., 2005. - 544 с.
5. Боровский Е.В. Кариес зубов: препарирование и пломбирование. - М., 2001. - 144 с.
6. Ганс Йорг Штеле. // Стоматология. - 2004. - №1. -С.9-10.
7. Денисов Л.А. Разработка рецептуры и клинико-экс-периметальное изучение свойств прокладки при лечении кариеса зубов: Автореф. дис. ... к.м.н. - Минск, 1987. - 18 с.
8. Дмитриева Л.А., Елизова Л.А. // Стоматология. -1991. - №5. - С.21-23.
9. Комплексная диагностика и лечение заболеваний пульпы и апикального периодонта (клинико-эксперименталь-ное исследование) / Т.Н. Манак: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.14: Стоматология. - 2015. - 29 с.
10. Лобко С.С., Казеко Л.А. Гиперемия пульпы: Учеб.-метод. пособие - Минск, 2006. - 15 с.
11. Луцкая И.К. Практическая стоматология. - Мн., 2001. - С.59.
12. Манак, Т.Н. Методы лечения кариеса дентина, пульпитов и апикальных периодонтитов / Т.Н. Манак, Т.В. Чернышева. Инструкция по применению №014-1-0315.
- 2015.
13. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология: Учебн. пособие. - М., 2004. - 548 с.
14. Перспективы применения нового ультрадисперсного композиционного кальций-фосфатного материала для повышения эффективности лечения глубоких кариозных поражений зубов/Алибеков К.М., Белявская Т., Воложин А., Курдюмов С.// Cathedra. - 2006. - №4. - С.33-35.
15. Салова А.В. Сравнительное изучение лекарственных композиций при лечении глубокого кариеса зубов с применением метода реодентографии: Автореф. дис. ... к.м.н. - СПб, 1997.
16. Сахар Г.Г., Петрук А.А. Анализ применения препаратов на основе гидрооки кальция при лечении гиперемии пульпы и острого пульпита / Актуальные вопросы современной медицины: Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию БГМУ в 2х частях. Ч.11 / Под ред. С.Л. Кабака. - Мн., 2001. -С.128-130.
17. Третьякович А.Г., Борисенко Л.Г. Терапевтическая стоматология: учеб. пособие в 2-х частях. - Минск, 2006. - 196 с.
18. Храмченко С.Н. Сравнительная характеристика современных адгезивных систем: Автореф. дис. ... к.м.н.
- Минск, 2009.
19. Чернышева, Т.В. Эффективность непрямого покрытия пульпы портландцементом / Т.В. Чернышёва, Т.Н Манак // Стоматология. - 2015. - №2. - С.45-48.
20. Accorinte M, Loguercio A, Reis A, de Souza Costa C. // Clinical Oral Investigations. 2008;12:119-127.
21. Al-Hezaimi K, Salameh Z, Al-Fouzan K, Al Rejaie M, Tay FR. // J Endod. 2011 Apr;37(4):507-12.
22. Asgary S, Kamrani FA. // Journal of Oral Science. 2008;50(4):469-474.
23. Bal C., Oztas N., Cincik M., Baris E. // NYState Dent.J.
- 2011. - Vol.77(6). - P.36 - 42.
24. Büyükgüral B, Cehreli ZC. // Clin Oral Investig. 2008 Mar;12(1):91-6.
25. Camilleri J. // International Endodontic Journal. 2008;41(5):408-417.
26. Dammaschke T Stratmann U, Wolff P Sagheri D, Schäfer E. // J Endod. 2010 May;36(5):814-9.
27. de Souza Costa C, Duarte P de Souza P Giro E, Hebling J. // American Journal of Dentistry. 2008;21:255-261.
28. Demir T Cehreli Z. // American Journal of Dentistry. 2007;20:182-188.
29. Eskandarizadeh A., Shahpasandzadeh M.H., Shahpasandzadeh M., Torabi M., Parirokh M.J. // Conserv. Dent. - 2011. - Vol.14(4). - P.351-355.
30. Fernandes A, Silva G, Lopes N, Napimoga M, Benatti B, Alves J. // Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics. 2008;105:385-390.
31. Furey A., Hjelmhaug J., Lobner D. // J. Endod. - 2010. - Vol.36(7). - P.1149 -1153.
32. Kitasako Y Ikeda M, Tagami J. // Dental Traumatology. 2008;24:201-206.
33. Leites AB, Baldissera EZ, Silva AF et al. // Oper Dent. 2011 Jul-Aug;36(4):448-56.
34. Leye Benoist F Gaye Ndiaye F Kane AW, Benoist HM, Farge P. // Int Dent J. 2012 Feb;62(1):33-9.
35. Luketic S, Malci A, Jukic S, Anic I, Segovic S, Kaleni S. // Journal of Endodontics. 2008;34(2):201-203.
36. Maltz M, Oliveira E, Fontanella V, Carminatti G. // Caries Research. 2007;41:493-496.
37. Mente J, Geletneky B, Ohle M, et al. // J Endod. 2010
May;36(5):806-13.
38. Min K, Park H, Lee S, et al. // Journal of Endodontics. 2008;34:666-670.
39. Nair P Duncan H, Pitt Ford T Luder H. // International Endodontic Journal. 2008;41:128-150.
40. Neelakantan P Rao CV Indramohan J. // J Appl Oral Sci. 2012 Mar-Apr;20(2):139-45.
41. Oen K, Thompson V, Vena D, et al. // General Dentistry. 2007:197-203.
42. Qudeimat M, Barrieshi-Nusair K, Owais A. // European Journal of Paediatric Dentistry. 2007;8(2):99-104.
43. Roberts HW, Toth JM, Berzins DW, Charlton DG. // Dental Materials. 2008;24(2):149-164.
44. Silva G, Lanza L, Lopes-Júnior N, Moreira A, Alves J. // Operative Dentistry. 2006;31(3):297-307.
45. Storm B, Eichmiller FC, Tordik PA, Goodell GG. // Journal of Endodontics. 2008;34(1):80-82.
46. Thompson V, Craig R, Curro F Green W, Ship J. // Journal of the American Dental Association. 2008;139:705-712.
47. Tobón-Arroyave SI, Restrepo-Peérez MM, Arismendi-Echavarría JA, et al. // International Endodontic Journal. 2007;40(8):590-602.
48. Tomson P Grover L, Lumley P Sloan A, Smith A, Cooper P. // Journal of Dentistry. 2007;35:636-642.
49. Tuna D, Ölmez A. // International Endodontics Journal. 2008;41:273-278.
50. Witherspoon DE. // Journal of Endodontics. 2008;34(7, supplement):S25-S28.
MAKE
STYLE
