CC BY
47
praktiki v gorodakh s regional'nymi osobennostyami. Ob"edinennyy meditsinskiy zhurnal. 2003;2(5):4-7. Russian.
2. Kicha DI, Belyavskiy AR, Kalmykova IV. Kharakteristi-ka deyatel'nosti vrachey-terapevtov uchastkovykh g. Khanty-Mansiyska i ikh otnoshenie k vvedeniyu vrachey obshchey praktiki. Ob"edinennyy medi-tsinskiy zhurnal. 2003;3(6):4-9. Russian.
3. Makarian AS. Development of health care in terms increasing cooperation. In: Kicha DI, Editors. RUDN, Proceedings of the Scientific Works IV international conference «Problems of public health, hygiene and medicine (by distant technology»; 2010 Apr 22-23; Moscow, Russia. Moscow: FGBOU VPO Mi-nobrnauki RUDN; 2010.
4.Obshchestvennoe zdravookhranenie: innovatsii i prava intellektual'noy sobstvennosti. Zheneva: VOZ; 2006. Russian.
5.Strategicheskie prioritety innovatsionno-
tekhnologicheskogo razvitiya Rossii. Pod red. Yu.V.Yakovtsa. Moscow: MFK; 2002. Russian.
6.Guest C, Ricciardi W, Kawachi I, Lang l. Oxford handbook of Public Health Practice. Oxford: Oxford University Press; 2013.
7. Chernichovsky D. Health System Reform in Industrialized Democracies: An Emerging Paradigm. The Milbank Quarterly. 1995;73(3):339-72.
8. Soltman RB, Figeyras Dzh. Reformy sistemy zdravook-hraneniya v Evrope (perevod s angl.). Moscow-Zheneva: ERB VOZ; 2000. Russian.
9.Working together for health. The World health Report. Geneva: WHO; 2006
УДК: 614-003.1
МАТЕРИАЛЬНЫЙ ФАКТОР ФОРМИРОВАНИЯ МОТИВАЦИЙ К ПОЛЕЗНОМУ ТРУДУ У РАБОТНИКОВ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
В.Г. ДОНЦОВ
ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко МЗ РФ», ул. Студенческая, 10, г. Воронеж,Россия, 394063
Аннотация. В данной статье приведена методика создания механизма дифференцированной оплаты труда, как действенного фактора в формировании положительных мотиваций к полезному труду у работников учреждений здравоохранения, как фактора, способствующего взаимной заинтересованности различных категорий сотрудников друг в друге и в получении медицинского продукта совместного труда. Найдены подходы к выражению в единой числовой системе принципиально различных показателей конечного результата медицинского производства: объема, качества, своевременности, исхода. Это позволило свести все четыре основные характеристики в один полимерный показатель конечного результата деятельности врача. В результате стало возможным устанавливать дифференцированный размер заработной платы, строго адекватный конечному результату работы врача, включающему объем работы, качество и своевременность медицинской помощи, исход заболевания. Установлены взаимосвязи различных категорий медицинских работников и доли их участия в едином производственном процессе, что позволило в точных пропорциях определять размеры заработной платы по отношению к размеру зарплаты врача. Показана долевая значимость различных факторов на показатели конечного результата медицинского производства. Созданный механизм дифференцированной оплаты труда в современных социально-экономических условиях активизирует деятельность каждого сотрудника, обладающего разными функциями.
Ключевые слова: конечный результат, объем работы, качество, своевременность медицинской помощи, исход заболевания, механизм дифференцированной зарплаты, мотивации к полезному труду.
MATERIAL FACTOR IN THE FORMATION OF MOTIVATION FOR THE USEFUL WORK OF HEALTH WORKERS
V. G. DONTSOV
GBOU VPO ” N.N. Burdenko Voronezh State Medical Academy ”, MZ Russian Federation, 394036, Russia, Voronezh, Studencheskaya St., 10
Abstract. In this article the technique of creation of the mechanism of the differentiated compensation as effective factor is given in formation of positive motivation for the useful work of employees of health institutions, as the factor promoting mutual interest of various categories of employees in each other and in receiving a medical product of joint work. Approaches to expression are found in uniform numerical system of essentially various indicators of the final result of medical production: volume, qualities, timeliness, outcome. This allowed to reduce all of the four main characteristics of one polymer indicator of the final result of the activity of a doctor. As a result it became possible to establish a differentiated salary strictly adequate to the final result of work of a doctor, including scope of work, quality and timeliness of medical care, the outcome of the disease. Interrelations of various categories of medical workers and a share of their participation in uniform production are established. This allowed to determine in exact proportions the salary sizes in relation to the size of a salary of a doctor. The share importance of various factors on indicators of the final result of medical production is shown. The created mechanism of the differentiated compensation in modern social and economic conditions stirs up activity of each employee possessing different functions.
Key words: final result, work volume, quality, timeliness of medical care, disease outcome, mechanism of the differentiated salary, motivation to useful work.
Среди трех групп факторов, принимающих участие в формировании мотиваций к полезному труду у медицинских работников, приоритетное место занимают экономикоматематические методы. Среди них материальная компенсация полезного труда в размерах адекватных результату труда должна занимать ведущее место [1]. Адекватность оплаты полезного труда имеет два аспекта - это размер заработной платы и соразмерность индивидуальному результату конкретного врача. В последнее время поставлена задача довести средний размер оплаты труда в здравоохранении до уровня средней зарплаты в регионе. Эта задача во многих регионах уже решена, в остальных решается. Что касается создания механизма дифференцированной оплаты труда, то здесь имеется трудность, связанная с объективизацией конечных результатов, с измерением их в единой числовой системе, так как до настоящего времени объем работы выражается количеством пациентов, своевременность - днями, качество -сложным расчетом с применением целого набора признаков. При таком подходе невозможно свести к одному показателю многообразие показателей конечных результатов и, следовательно, невозможно установить строгую объективную и понятную зависимость между размером зарплаты и результатами труда конкретного врача. Может быть, поэтому в последних разработках «Отраслевой системы оплаты труда» рекомендуется пользоваться коэффициентами, которые должен устанавливать главный врача, исходя из собственных, зачастую субъективных, а иногда и из предвзятых представлений о результатах работы врачей.
Исходя из изложенного, мы предприняли попытку создать механизм дифференцированной зарплаты работников медицинских учреждений, позволяющий начислять заработную плату в индивидуальных размерах, строго адекватных полезному труду, отраженному в объеме, качестве, своевременности работы врача и исходе заболевания, а также в обобщающем полимерном показателе [2].
При разработке механизма мы исходили из нескольких принципиальных условий:
- заработная плата каждого сотрудника учреждения должна быть строго соразмерна полезному, реализованному в конечном результате труду;
- на основе экономических взаимоотношений должна быть устроена схема взаимозависимости всех категорий сотрудников друг от друга и от конечного результата. Этим условие должна быть достигнута их взаимозаинтересован-ность и, за счет этого, смягчены естественные антагонизмы между различными иерархическими группами;
- механизм дифференцированной оплаты труда должен быть неуязвим к субъективному влиянию общественного мнения или волен отдельных руководителей.
Прежде всего для унификации конечных результатов мы дали их определения, которые позволили бы опосредованно, через технологические алгоритмы привести их к измерению в единой числовой системе. В этой связи под объемом работы мы понимаем совокупность врачебных действий на этапах диагностики и лечения больного.
Качеством работы врача при этом является степенно строгости выполнения заранее предопределенного технологического процесса.
Обоснованные сроки определяются из суммарного времени на выполнение всех технологических элементов при условии непрерывности медицинского производства.
Ожидаемым исходом является исход заболевания, который может быть достигнут при качественном выполнении всех элементов технологической цепи.
Полимерным показателем, является цифра объединяющая все четыре показателя выраженные в единой числовой системе измерения.
Универсальным инструментом для измерения всех показателей конечного результата могут явиться технологические алгоритмы по направлениям медицинской врачебной деятельности: кардиологический, пульмонологический, эндокринологический, кардиохирургический и т.д. При создании технологических алгоритмов составляются технологические цепи для каждого направления. Основным условием была полнота содержания алгоритма и универсальность их применения при любой патологии данного направления. Для реализации указанного условия мы исходили из того, что пациент имеет потенциально полный набор заболеваний данного направления и, соответственно этому, требует применения всех врачебных диагностических и лечебных действий.
Вторым непременным условием должно быть разделение технологической цепи на мельчайшие неделимые элементы действий, понимаемые однозначно [2,3].
При создании алгоритмов каждому элементу разрабатываемой технологической цепи на основе экспертных оценок ставится в соответствие определенное количество баллов, В основу таких экспертных оценок положены диагностическая и лечебная значимость результата элементарного врачебного действия и трудозатраты на его производство.
После окончания лечения больного и составления карты больного, в которой описаны все действия врача с помощью алгоритма подсчитывается сумма баллов, которая в количественной мере выражает объем работы и, одновременно, ее качество, являясь их формализованным показателем (Пок).
Для количественной оценки своевременности лечения проводится хронометраж всех врачебных действий на этапах диагностики и лечения, оформления документов, за счет чего вычисляется оптимальный срок. При ускорении или задержке от объемной и качественной стоимости вычисляется сумма баллов в заранее определенном процентном исчислении, в зависимости от конкретной даты окончания лечения.
Таблица 1
Определение показателя своевременности (Пс)
Дни -3 -2 -1 Опт. срок +1 +2 +3 +4
% от Пок +25 +10 +5 0 -5 -10 -25 -50
Пс
Это количество баллов является показателем своевременности (Пс). Суммируя показатели объема, качества и своевременности, получаем Покс, отражающий три основные параметра лечебно-диагностического процессап и трудозатрат врача на его производстьво.
Покс=Пок+Пс (1)
Для определения показателя исхода (Пи) разделяем все нозологические единицы на четыре группы, в соответствие с естественностью исходов, зависящей от тяжести самого заболевания, совеременных возможностей его диагностики и лечения (табл. 2). Сопоставляем ожидаемый и фактический исходы. При их совпадении Пи остается равным нулю. При фактическом исходе превосходящем ожидаемый, исчисляем в процентном отношении сумму баллов от суммы исходов объема, качества и своевременности. При фактическом исходе уступающем ожидаемому, также в процентном отношении вычисляется сумма баллов. В зави-
симости от положительного или отрицательного исхода эти баллы прибавляются, или вычитаются от П окс, образуя полимерный показатель (ПП).
ПП=Покс+Пи (2)
ПП одной цифрой выражает и объем и качество и своевременность работы врача и исход заболевания с возможностью развернуть этот полимерный показатель на составляющие.
Таблица 2
Определение показателя исхода (Пи)
Исход прогноз. Выздоровление Вр. утр. труд. Инвалидность Сметрь
Исход фактич. * * * *
% от Покс 0 -10 -50 -100
% от Покс +10 0 -10 -50
% от Покс +50 +10 0 -10
% от Покс +100 +50 +10 0
Пи
Полимерный показатель одновременно объективно выражает и количество полезного труда врача. Соответственно этому должна быть и оплата труда врача. Месячный фонд врачебной зарплаты подразделения должен быть пропорционален сумме показателей за всех больных, прошедших лечение за месяц. Поэтому надо, во-первых, вычислить отделенческие фонды Б (отд).
Нормативы врачебной работы, предусмотренные Министерством здравоохранения, являются мономерными, учитывающими только количество больных, вне зависимости от качества, сроков лечения, исходов заболевания. Для выхода из этой ситуации мы избрали следующий подход. Для каждого к-го отделения больницы составляется структура заболеваний, с пересчетом их общего количества на одну ставку. Затем определяется балльная стоимость каждого лечения больного в оптимальном технологическом исполнении. Общая сумма баллов для количества больных, предусмотренных Министерством здравоохранения, становится бальным полимерным нормативом ПН (точнее бальным эквивалентом Министерского норматива), но уже отражающим в едином числовом (количественном) выражении и объем, и качество, и своевременность, и исход лечения [4].
Имея бальный сопоставимый норматив для каждого отделения, легко определить отделенческие фонды заработной платы, Сумма баллов Эк в каждом к-том отделениями за всех пролеченных больных равна
N
я к = !»к, (3)
1 = 1
где: N - количество больных, пролеченных в отделении, Э -бальная оценка больного 1 полимерным показателем. Соотнося (3) с бальным нормативом для этого отделения
Як = Эк/ПНк, (4)
Получим оценку результата работы к-го отделения,
учитывающую все составляющие введенного нами поли-
мерного показателя и нормативы Министерства здравоохранения. Деля затем общий фонд больницы Бб в пропорции соответственно результатам работы каждого отделения, получим фонд зарплаты каждого отделения:
к
Рк (отд) = Як х Рб / ^ Я , (5)
^1
где к - количество отделений, на которые распределяется врачебный фонд зарплаты больницы.
Получив фонд заработной платы врачей конкретного отделения, вычисляем стоимость одного балла (СБк) в денежном выражении для этого отделения.
СБк-Бк/Бк (6)
Умножая (4) на количество баллов конкретного ]-го врача за месяц Эк, получаем его месячную зарплату Zк:
2к - Бк'хСБк (7)
Описанным образом вычисляем заработную плату врача - непосредственного производителя медицинской продукции. Размер месячной зарплаты точно соответствует конечному результату, выраженному в объеме, качестве, своевременности медицинской помощи и исходе заболевания.
В лечебно-диагностическом процессе, кроме непосредственного производителя, принимают участие и другие категории сотрудников - медицинские сестры, старшие сестры отделений, главная сестра больницы, руководители структурных подразделений и больницы в целом, вспомогательный технический персонал. У каждой из категорий сотрудников есть свои специальные функции, но все они направлены на производство конечного продукта, и поэтому, зарплата любого сотрудника должна, с одной стороны, соответствовать доле его участия в создании конечного результата, с другой стороны - размер зарплаты каждого сотрудника должен зависеть от добротности конечного продукта (объема, качества, своевременности, исхода) и, в-третьих, за счет справедливой адекватной компенсации труда должна быть установлена взаимозависимость всех категорий сотрудников с тем, чтобы создать атмосферу заинтересованности друг в друге, реализуемой в ходе совместного производства конечного продукта.
Исходя из этих сформулированных принципов, мы определяем следующий порядок начисления зарплаты для сотрудников остальных категорий.
С целью объективизации оценки труда медицинских сестер врачи и сестры организовываются в жесткие группы. Для этого врачи условно выстраиваются в рейтинговый ряд (по убывающей от наиболее трудоспособного) по результатам предыдущей работы. Врачи в этом порядке по очереди выбирают себе сестер, в зависимости от деловых и человеческих качеств, причем, конкретная медсестра может отказаться от предложенного ей выбора, на что могут влиять человеческие качества врача. По истечении каждого полугодия процедура организации групп повторяется. Таким образом врачи и сестры побуждаются проявлять не только деловые качества, но и свои личностные качества.
Оценка труда медицинских сестер при вышеописанной системе организации не вызывает затруднений. Количество баллов врача, измеренное объективно, начисляется и соответствующей медицинской сестре. По итогам месяца сестринский фонд каждого подразделения делится на сумму баллов всех сестер отделения, т.е, вычисляется денежная стоимость одного балла сестры в отделении, затем стоимость балла умножается на количество баллов конкретной сестры
и, в результате, определяется ее месячная зарплата, которая соответствует доле полезного труда в конечном продукте.
Функции заведующего подразделением больницы направлены на оптимизацию технологического процесса, обучение сотрудников, организационно-методическую, консультативную помощь сотрудникам, планирование, учет работы, контроль, оценку конечного результата. От уровня этих действий зависит возможность коллектива и каждого сотрудника в отдельности работать с наибольшей производительностью и, следовательно, в условиях состязательности между подразделениями, зарабатывать больший фонд заработной платы, что непосредственно влияет на заработок каждого. Разнохарактерность действий заведующего подразделением не позволяет объективно, в количест-
венном выражении, определять долю трудового вклада в конечном продукте, поэтому применяется при исчислении заработной платы следующий подход. Зарплата заведующего Zз определяем путем умножения средней зарплаты врача отделения на отношение окладов заведующего и врача отделения.
о.
Z 3 = —^ X----------xY Z В
3 п В '
(8)
ов м_ _
где Мв - количество врачей в данном отделении.
При таком исчислении зарплаты заведующий объективно заинтересован в плодотворности действий всех и каждого врачей с тем, чтобы отделение, в целом, в условиях состязательности с другими подразделениями за счет эффективности работы, смогло получить наибольшую долю из общего фонда зарплаты больницы.
При начислении зарплаты главному врачу больницы исходим из тех же принципов, что и при определении зарплаты заведующего отделением. Вычисляем среднеарифметическое значение месячной зарплаты заведующих подразделениями и, от этой цифры п пропорции должностных окладов, устанавливаем зарплату главного врача.
Заработная плата заместителей главного врача, главной медицинской сестры и секретаря определяется из фактической зарплаты главного врача и рассчитывается, исходя из пропорции их должностных окладов.
Стимулирующий эффект механизма дифференцированной оплаты труда определяется соотношением (Кшах/шт) между максимальным и минимальным размерами заработной платы сотрудников и выражается коэффициентом: Kmax/min=Z(max)/Z(min). (9)
В свою очередь на величину коэффициента влияет состояние кадров и объем финансирования. Значение коэффициента дифференцированной зарплаты тем выше, чем меньше число сотрудников и больше объем финансирования.
Для оценки значимости элементов системы на изменения полимерного показателя и производительности подразделений вычисляются коэффициенты линейной парной и множественной регрессии. Расчеты показали, что наибольшее воздействие на конечные результаты оказывает дифференциация зарплаты сотрудников (Кшах/ш1п-49.42). Второе место занимает кадровое насыщение (ККН-21.67). Следующее место принадлежит финансовому насыщению (КФН-11.60). Почти равное значение с ним имеет дифференциация зарплаты конкретного подразделения и отделения с самой высокой зарплатой (Кзл-11.18). Минимальное влияние на производительность труда оказывает разница в зарплате между конкретным подразделением и самым низкооплачиваемым (Кза-6.13).
Таким образом, нами создан механизм дифференцированной оплаты труда, который в современных социально-экономических условиях, в системном комплексе с другими факторами, активизирует деятельность каждого сотрудника, обладающего разными функциями: эффективная работа на этапах диагностики и лечения больных, увеличение производительности труда, укрепление материальнотехнической базы, создание и совершенствование новых технологий, подбор, обучение и расстановку кадров, совершенствование технологий лечебно-диагностического процесса, анализ, прогнозирование, планирование, учет, контроль и оценку результатов работы, как отдельных врачей, так и подразделений и всего учреждения в целом.
Литература
1. Вялков, А.И. Управление и экономика здравоохранения / А.И.Вялков, В.З.Кучеренко, Б.А. Райзберг / под ред.
A.И.Вялкова.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2009.
2. Донцов, В.Г. Система интенсивного функционирования для учреждений здравоохранения. Вестник новых медицинских технологий (электронный журнал).- 2013.— №1.— [режим доступа] URL: http://medtsu.tula.ru/VNMT/ Bulletin/E2013-1/4538.pdf
3. Полуказакова, В.Ю. Материальный фактор формирования мотиваций к полезному труду врачей-микологов /
B.Ю. Полуказакова, Е.В. Донцова, В.Г. Донцов //Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье».— 2013.— №3.— С. 93—95.
4. Ермолова, О.Н. Измерение конечного результата лечебно-диагностической работы врачей дерматовенерологов/ О.Н. Ермолова, Е.В. Донцова, В.Г. Донцов // Журнал практической и теоретической биологии и медицины «Системный анализ и управление в биомедицинских системах».— 2013.— №3.— С.650—652.
References
1. Vyalkov AI, Kucherenko VZ, Rayzberg BA. Upravlenie i ekonomika zdravookhraneniya. Moscow: GEOTAR-MED; 2009. Russian.
2. Dontsov VG. Sistema intensivnogo funktsionirovaniya dlya uchrezhdeniy zdravookhraneniya [System of intensive operation for health institutions]. Vestnik novykh meditsins-kikh tekhnologiy (elektronnyy zhurnal). 2013 [cited 2013 Nov 18];1:[about 5 p.]. Russian. Available from: http://medtsu.tula.ru /VNMT/Bulletin/E2013-1/4538.pdf
3. Polukazakova VYu, Dontsova EV, Dontsov VG. Materi-al'nyy faktor formirovaniya motivatsiy k poleznomu trudu vrachey-mikologov. Kurskiy nauchno-prakticheskiy vestnik «Chelovek i ego zdorov'e». 2013;3:93-5. Russian.
4. Ermolova ON, Dontsova EV, Dontsov VG. Izmerenie konechnogo rezul'tata lechebno-diagnosticheskoy raboty vra-chey dermatovenerologov. Sistemnyy analiz i upravlenie v biomeditsinskikh sistemakh. 2013;3:650-2. Russian.
