CC BY
73
Том 18, № 4. 2020
PRACTICAL MEDICINE > 49
Г.Р. ГАЗИЗОВА, Ф.В. ВАЛЕЕВА, И.И. ГАЗИЗОВА
Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань
Маски гипотиреоза
Контактная информация:
Газизова Гульназ Рашидовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры эндокринологии Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7-906-113-50-58, e-mail: [email protected]
Представлено клиническое наблюдение больной с длительным некомпенсированным гипотиреозом, ставшим причиной тяжелых осложнений. В статье представлены данные анамнеза, динамика клинических симптомов заболевания и объективного статуса пациентки, данные инструментальных и гормональных исследований. В клиническом наблюдении продемонстрирована эффективность заместительной терапии при лечении гипотиреоза и его осложнений. Необходимо помнить о своевременной диагностике «масок» гипотиреоза, таких как алопеция, нарушения липидного обмена с прогрес-сированием атеросклероза, выпоты в серозные оболочки, тампонада сердца, ведущие к резкому снижению качества жизни. Ключевые слова: гипотиреоз, осложнения гипотиреоза, заболевания щитовидной железы.
(Для цитирования: Газизова Г.Р., ВалеевА Ф.В., Газизова И.И. Маски гипотиреоза. Практическая медицина. 2020. Том 18, № 4, С. 49-52)
DOI: 10.32000/2072-1757-2020-4-49-52
G.R. GAZIZOVA, F.V. VALEEVA, I.I. GAZIZOVA
Kazan State Medical University, Kazan
«Masks» of hypothyroidism
Contact details:
Gazizova G.R. — PhD (medicine), Associate Professor of the Endocrinology Department
Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, tel.: +7-906-113-50-58, e-mail: [email protected]
A clinical observation of a patient with long-term uncompensated hypothyroidism, which caused severe complications, is presented. The article presents anamnesis data, dynamics of clinical symptoms of the disease and the objective status of the patient, as well as the data of instrumental and hormonal studies. In clinical observation, the effectiveness of substitution therapy in the treatment of hypothyroidism and its complications was demonstrated. It is necessary to remember about timely diagnosis of «masks» of hypothyroidism such as alopecia, lipid metabolism disorders with the progression of atherosclerosis, effusions into serous membranes, and heart tamponade, leading to a sharp decrease in the quality of life.
Key words: hypothyroidism, complications of hypothyroidism, thyroid diseases.
(For citation: Gazizova G.R., Valeeva F.V., Gazizova I.I. «Masks» of hypothyroidism. Practical medicine. 2020. Vol. 18, № 4, P. 49-52)
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
УДК 616.441-008.61
Различают первичный гипотиреоз (дефицит тире-оидных гормонов в организме вследствие патологии щитовидной железы) и вторичный гипотиреоз как клинический синдром, развивающийся вследствие недостаточной продукции ТТГ при отсутствии первичной патологии щитовидной железы (ЩЖ), которая бы могла привести к снижению ее функции [1]. Первичный приобретенный гипотиреоз у взрослых, как правило, составляет более 99% всех случаев гипотиреоза и развивается вследствие хронического аутоиммунного тиреоидита, а также ятрогенных причин (послеоперационный гипотиреоз или как исход применения радиойодтерапии13П). При этом гипотиреоз носит стойкий необратимый характер и требует пожизненной заместительной терапии. При деструктивных тиреоидитах (послеродовый, подо-
стрый, «молчащий») может развиться транзитор-ный гипотиреоз, который проходит в процессе естественного течения заболевания, при этом вопросы назначения, дозы и продолжительности приема ле-вотироксина натрия решаются индивидуально [1]. Наиболее часто клиника гипотиреоза сопровождается выраженной утомляемостью, сонливостью, сухостью кожных покровов, выпадением волос, замедленной речью, отечностью лица, пальцев рук и ног, запорами, снижением памяти, зябкостью, охриплостью голоса, подавленным настроением [1]. В некоторых случаях, в зависимости от выраженности и длительности дефицита тиреоидных гормонов, возраста пациента и наличия у него коморбид-ной патологии, у пациентов с гипотиреозом могут диагностироваться заболевания «маски»:
50 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 18, № 4. 2020
Рисунок 1. Пациентка О., 64 г., алопеция волосистой части головы
Figure 1. Patient O., 64 y. o., alopecia of the head
• кардиологические (диастолическая гипертен-зия, анемия, дислипидемия, гидроперикард);
• гастроэнтерологические (хронические запоры, желчнокаменная болезнь, хронический гепатит в сочетании с повышением уровня трансаминаз);
• ревматологические (полиартрит, полисиновит, прогрессирующий остеоартроз), дерматологические (алопеция, онихолиз, гиперкератоз), глухота (отек евстахиевых труб), ларингит (отек голосовых связок, возникновение осиплости голоса);
• психиатрические (депрессия, деменция) ;
• гинекологические (дисфункциональные маточные кровотечения, бесплодие) [1].
Клиническое наблюдение
Пациентка О., 64 года, поступила в отделение кардиохирургии ГАУЗ МКДЦ г. Казани (март, 2020 г.) с жалобами на одышку в покое, выраженную общую слабость, повышение АД до 180/100 мм. рт. ст. В течение недели пациентку начали беспокоить боли в области сердца, одышка при нагрузке, возникающая при ходьбе через 20 м.
Анамнез заболевания. В течение 5-6 лет пациентку беспокоят: общая слабость, повышенная утомляемость, постоянная сонливость, выпадение волос (рис. 1), выраженная сухость кожи (особенно в области кистей (рис. 2), локтей, коленей, голени и стоп), трофические изменения кожи голеней (рис. 3), охриплость голоса. Подъемы артериального давления не отмечала (измерение не проводилось).
Объективно при поступлении в приемном покое: состояние тяжелое^ — 35,6 гр., рост — 161 см, вес — 64 кг, ИМТ — 24,7 кг/м2. Сознание спутанное, речь заторможенная. Кожные покровы бледные, сухие. Дыхание ослабленное в нижних отделах легких. чД — 22 в мин. Сердечные тоны глухие, ритмичные. ЧСС — 92 уд. В мин. Ps — 92 уд. в мин. АД — 180/100 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Отеки нижних конечностей.
Данные лабораторных и инструментальных исследований. В общем анализе крови определялось некоторое снижение количества эритроци-
тов до 3,5 х 1012/л (3,7-4,7 х 1012/л), повышение числа лейкоцитов 11 х 109/л (4-9 х 109/л). Исследование гормонального профиля показало резкое увеличение титра тиреотропного гормона (ТТГ) со снижением уровня гормонов щитовидной железы: ТТГ — 104,9 мкМЕ/мл (N = 0,4-4,0), Т3 св. — 1,39 пмоль/л (N = 2,3-6,3), Т4 св. — 0,79 пмоль/л (N = 10-26). При измерении КЩС выявлено смещение КЩС в сторону метаболического ацидоза: рН 7,30 (7,32-7,42), рСО2 54 мм. рт. ст. (38-52), рО2 29 мм. рт. ст. (30-50), НСО3-ай 27,5 ммоль/л (19-25), ВЕ 3,6 ммоль/л (-2,5 + 2,5). В биохимическом анализе крови отмечались повышение глюкозы до 6,8 ммоль/л (3,6-6,1), аспар-татаминотрансферазы (АСТ) до 50,8 ЕД/л (7-31), общего холестерина 11,5 ммоль/л (3,6-5,2), ЛПНП 8,7 ммоль/л (0-2,6), снижение уровней: общего белка до 62 г/л (64-83), натрия до 114,3 ммоль/л (135-146), калия до 3,18 ммоль/л (3,6-5,1), хлоридов 73 ммоль/л (86-105), кальция ионизированного 1,04 ммоль/л (1,13-1,32). Другие биохимические показатели крови в пределах референсных значений.
Заключение ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 92 в мин. Отклонение электрической оси сердца вправо, значение угла альфа + 98 град.
Заключение ЭХО-КГ: расхождение листков перикарда в диастолу за нижне-боковой стенкой левого желудочка — 0,8 см, вдоль боковой стенки левого желудочка — 2,3 см, перед передней стенкой правого желудочка — 2,6 см, над правым предсердием — 2,0 см, отмечается коллабирование свободных стенок правых камер сердца. Правые камеры поджаты. Локализуется большое количество свободной жидкости в обеих плевральных полостях.
Рентгенография легких в прямой проекции в положении полусидя: в легких субтотальное снижение пневматизации слева за счет большого количества жидкости. Снижение пневматизации в нижнем отделе справа за счет жидкости. Трахея смещена вправо. Корни: бесструктурные, частично скрыты за расширенной тенью средостения. Купола диафрагмы и синусы: не прослеживаются из-за тени жидкости. Сердце: подсчет КТИ невозможен из-за
Рисунок 2. Пациентка О., 64 г., отечность и сухость кожи кистей
Figure 2. Patient O., 64 y. o., edema and dryness of palms
Том 18, № 4. 2020
PRACTICAL MEDICINE 51
Рисунок 3. Пациентка О., 64 г., сухость и трофические изменения кожи голеней
Figure 3. Patient O., 64 y. o., dryness and trophic changes of shin skin
тени жидкости. Заключение: Двухсторонний гидроторакс, более выраженный слева. Признаки венозного застоя. Гидроперикард. Кардиомегалия 3 ст.
Ультразвуковое исследование плевры: в правой плевральной полости анэхогенное, гомогенное содержимое — 50 см3, в левой плевральной полости анэхогенное, гомогенное содержимое — 217 см3 (в норме отсутствует).
На основании полученных данных анамнеза и клинических исследований выставляется следующий диагноз: первичный гипотиреоз, впервые выявленный, тяжелой степени тяжести. Гидроперикард. Угроза тампонады сердца. Умеренный двусторонний гидроторакс. Гипертоническая болезнь 3 ст. Риск 4. Гипертонический криз неосложнен-ный. Легочная гипертензия средней степени. ХСН 2Б ФК3.
Проводилось следующее лечение: фуросемид 40 мг — 4,0 + натрия хлорид 0,9% — 250,0 в/в кап,
1 раз в день № 3, спиронолактон 25 мг 2 раза в день, калия и магния аспарагинат — 250,0 в/в кап.,
2 раза в день № 6, амлодипин — 5мг вечером. Проведена перикардиотомия с целью снятия угрозы тампонады сердца. С целью профилактики гипоти-реоидного криза, после проведения хирургического вмешательства, к терапии добавлен гидрокортизон 50 мг 3 раза в сутки, внутримышечно, в течение трех дней, и на постоянной основе — левотироксин натрия в начальной дозе 12,5 мкг утром, за 30 мин до еды, внутрь перорально, с последующей титра-цией дозы.
После стабилизации состояния пациентку переводят в эндокринологическое отделение ГАУЗ ГКБ № 7 г. Казани для продолжения лечения с клиническим диагнозом: первичный гипотиреоз, впервые выявленный, тяжелой степени тяжести. Гидроперикард. Угроза тампонады сердца. Перикардиотомия. Умеренный двусторонний гидроторакс. Гипертоническая болезнь 3 ст. Риск 4. Гипертонический криз неосложненный. Легочная гипертензия средней степени. ХСН 2Б ФК3.
При поступлении в эндокринологическое отделение сохраняются жалобы на общую слабость, сонливость, выпадение волос, выраженная сухость
кожи и трофические изменения кожи голеней, охриплость голоса. В дополнение к анамнезу (со слов дочери пациентки): было проведено обследование в 2015 г. эндокринологом, выставлен диагноз первичного гипотиреоза, назначено лечение, но пациентка самостоятельно препарат не принимала.
Объективно: состояние средней степени тяжести, t — 36,2 °С. Сознание ясное. Язык отечный, с отпечатками зубов по краям. Кожные покровы бледные, сухие, гиперкератоз области голеней, локтей, пяток. Дыхание ослабленное в нижних отделах легких. чД — 19 в мин. Сердечные тоны глухие, ритмичные. ЧСС — 88 уд. в мин. Рs — 88 уд. в мин. АД — 130/90 мм. рт. ст. (на фоне приема амлоди-пина 5 мг и спиронолактона 25 мг 2 раза в день). Щитовидная железа не пальпируется. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диурез в норме. Плотные отеки нижних конечностей до верхней трети голени.
При проведении УЗИ щитовидной железы определяется резкое уменьшение общего объема ткани щитовидной железы до 3,5 см3: правая доля — умеренно гиперэхогенная паренхима, контуры ровные, четкие, объем 1,5 см3, структура паренхимы среднезернистая, диффузно-неоднородная за счет точечных гиперэхогенных включений; левая доля — умеренно гиперэхогенная паренхима, контуры ровные, четкие, объем 2,0 см3, структура паренхимы среднезернистая, диффузно-неоднород-ная за счет точечных гиперэхогенных включений. Перешеек — контуры ровные, четкие, паренхима среднезернистая, однородная.
В эндокринологическом отделении проведена коррекция дозы левотироксина натрия до дозы в 62,5 мкг в сутки в четыре этапа, с шагом титрования в 12,5 мкг (25 мкг; 37,5 мкг; 50 мкг; 62,5 мкг). Увеличение дозировки проводилось один раз в неделю под контролем субъективных и объективных данных состояния пациентки (жалобы, ЧСС, АД, гормонального исследования уровней ТТГ, св. Т3 и св. Т4). Так, за месяц применения левотирок-сина натрия уровень ТТГ снизился с 104 мкМЕ/мл до 54,2 мкМЕ/мл (0-4 мкМЕ/мл). На фоне проводимого лечения у пациентки вернулись к норме биохимические показатели общего белка (69 г/л), уровни АСТ (30,6 ЕД/л), натрия (135 ммоль/л) и калия (4,5 ммоль/л), снизился уровень общего холестерина с 11,5 ммоль/л до 9,41 ммоль/л. Следует отметить, что у лиц старшего возраста необходимо проявлять большую осторожность в назначении левотироксина натрия, так как назначение заместительной терапии может вызвать усиление симптомов недиагностированного заболевания сердца. Кроме увеличения частоты и силы сердечных сокращений, тиреоидные гормоны повышают потребность миокарда в кислороде, что может в условиях коронарной недостаточности ухудшить его кровоснабжение. Лечение больных гипотиреозом и сопутствующей кардиальной патологией, особенно ИБС, следует начать с минимальных доз левотироксин натрия — 12,5-25 мкг, постепенно увеличивая дозу на 12,5-25 мкг до нормализации уровня ТТГ [2]. Больная выписана с рекомендациями: левотирок-син натрия 62,5 мкг утром натощак за 30 мин до еды в течение 3 дней, далее 75 мкг в течение 1,5 мес. с последующим контролем уровня ТТГ, Т4 св., наблюдение у эндокринолога по месту жительства, индапамид 2,5 мг утром, амлодипин 5 мг вечером.
Таким образом, гипотиреоз имеет множество проявлений, с которыми могут столкнуться врачи
52 р ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 18, № 4. 2020
многих специальностей (хирурги, гастроэнтерологи, ревматологи, кардиологи, дерматологи и т. д.). Важна своевременная диагностика заболеваний щитовидной железы, в частности гипотиреоза, и назначение заместительной терапии, исходя из индивидуальных особенностей каждого пациента.
Газизова Г.Р.
http://orcid.org/0000-0002-5941-385X
Валеева Ф.В.
http://orcid.org/0000-0001-6000-8002
ЛИТЕРАТУРА
1. Клинические рекомендации по гипотиреозу. Российская ассоциация эндокринологов / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М., 2019. — 38 с.
2. Эндокринология. Национальное руководство / под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЕОТАР-Ме-диа, 2016. — 1112 с.
ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
В КАТАЛОГЕ «ПРЕССА РОССИИ» АГЕНСТВА «КНИГА-СЕРВИС» 37140
WWW.PMARCHIVE.RU
САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
V
