CC BY
25
УДК 614.21:616-002.77-082-07 Д. Н. БЕГУН
маршрут пациента при ревматических заболеваниях; анализ ситуации
ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия», г. Оренбург D. N. BEGUN
ROUTE OF THE PATIENT WITH RHEUMATIC DISEASES; ANALYSIS OF THE SITUATION
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ, МАРШРУТ ПАЦИЕНТА, ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.
РЕЗЮМЕ
ЦЕЛЬ
Провести анализ маршрута пациента с ревматическими заболеваниями.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Анкетирование 2960 человек взрослого населения Оренбургской области.
РЕЗУЛьТАТЫ
Большинство взрослых (70,6±0,8%) имели жалобы ревматического характера. Из них обращались за медицинской помощью 66,3±0,2%. Цель обращений - лечебно-диагностическая. Половина пациентов проходили диагностику у участковых врачей-терапевтов. Диагностика ревматических заболеваний на уровне первичного звена у ревматологов малодоступна. Большая часть больных - амбулаторно-поликлинические пациенты, продолжавшие свое лечение у участковых врачей. На этапе лечения ревматологи принимали еще меньшее участие. Среди больных с установленными диагнозами около 20% не лечилось. Состояние диспансерного наблюдения больных ревматическими болезнями неудовлетворительное. Из тех, кто получал лечение, четверть пациентов характеризовалась отсутствием положительного медицинского эффекта.
ВЫВОД
Четкий маршрут больного с ревматическим заболеванием отсутствует. Решение проблемы требует комплексного подхода (активное просвещение населения по вопросам ревматических заболеваний, повышение доступности медицинской помощи, пере-
Бегун дмитрий николаевич - канд. мед. наук, доц. кафедры общественного здоровья и здравоохранения № 1, doctorbegun@mail.ru; тел. (3532) 77-91-85.
смотр подходов к планированию ревматологической службы, повышение уровня квалификации участковых врачей по ревматологии, внедрение в медицинские организации системы менеджмента качества).
KEYWORDS: RHEUMATIC DISEASES, ROUTE OF THE PATIENT, MEDICAL CARE ORGANIZATION.
SuMMARY
PURPOSE
To carry out the analysis of a route of the patient with rheumatic diseases.
MATERIALS AND METHODS
Questioning of2960 people of adult population of the Orenburg region.
RESULTS
The majority of adults (70,6±0,8 %) have complaints of rheumatic character. From them addresses for a medical care 66,3±0,2 %. The purpose of addresses - medical and diagnostic. A half of patients pass diagnostics at district doctors of therapists. Diagnostics of rheumatic diseases at level of primary care at rheumatologists is inaccessible. A majority of patients - the polyclinic patients continuing the treatment at district doctors. At a treatment stage rheumatologists take still smaller part. Among patients with the established diagnoses about 20 % aren't treated. Condition of a dispensary observation of patients with rheumatic diseases the unsatisfactory. From those who received treatment, a quarter of patients are characterized by absence of positive medical effect.
CONCLUSION
The legible route of the patient with a rheumatic disease is absent. The solution demands a comprehensive approach (the fissile education of the population concerning rheumatic diseases, increase of availability of a medical care, revision of approaches to scheduling of rheumatological service, increase of a skill level of district doctors on rheumatology, introduction in the medical organizations of quality management system).
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность ревматических заболеваний (РЗ) для современного российского общества не вызывает сомнения и показана в результатах многих научных исследований. Однако состояние медицинской помощи больным нельзя назвать удовлетворительным [1; 3; 4; 5; 8]. При проведении анализа проблем в подавляющем большинстве работ использовались официальные данные медицинских организаций и достаточно редко проводилась оценка точки зрения больных. В основном анализу подвергались программы лекарственного обеспечения [11], работа участковых врачей [2], удовлетворенность качеством и доступностью медицинской помощи [10]. Такая оценка очень важна, т. к. представляет сведения об обратном отклике со стороны населения на организацию здравоохранения и является неотъемлемым компонентом управления качеством медицинской помощи [6]. Касательно ревматологических больных встретилось только одно опубликованное исследование, посвященное оценке работы поликлиники больным ревматоидным артритом, проведенное на основании интервьюирования [7]. Публикаций, в которых бы осуществлялась попытка оценить целостно маршрут пациентов с РЗ, т. е. определенную последовательность действий пациентов и (или) врачей при наличии заболевания, не было. Ввиду этого цель настоящей работы - провести анализ маршрута пациента с ревматическими заболеваниями.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Объектом исследования было взрослое население Оренбургской области. Метод исследования - анкетирование. Число наблюдения составило 2960 человек. Первичным учетным документом была «Анкета изучения заболеваемости ревматическими болезнями», разработанная нами. В нее были включены вопросы, характеризовавшие «маршрут» пациента: о распространенности жалоб ревматического характера среди взрослого населения, об обращаемости за медицинской помощью, о диагностике РЗ, дальнейшем лечении, диспансерном наблюдении, эффективности проводимых мероприятий. Вопросы формулировались по способу «вопрос - ответ - шифр» с учетом рекомендаций по организации сбора медико-социологической информации А. В. Решетникова [9]. Обработка полученных данных проводилась с помощью программы Statistica 10.0 и MS Excel.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
На наличие жалоб ревматического характера когда-либо в жизни указали 70,6±0,8% опрошенных. Чаще всего это были жалобы на боли в спине (60,4±0,9%). Артралгии беспокоили 45,9±0,9% респондентов. Реже беспокоила отечность суставов (30,7±0,8%). Среди лю-
дей, имевших жалобы, обращались за медицинской помощью только 66,3±0,2%. В подавляющем большинстве случаев целью обращения была диагностика и лечение заболевания (77,5±1,2%). С профилактической целью обращались только 13,6±1,0% опрошенных. Те, кто при наличии жалоб не обращался к врачу, основными причинами указывали: слабую их выраженность, недоверие к медицинским работникам, финансовую и территориальную недоступность медицинской помощи (74,6±1,6%, 12,5±1,2%, 9,4±1,1%, 3,5±0,7% соответственно). Диагноз РЗ у обратившихся в половине случаев устанавливал участковый врач-терапевт (51,2±1,4%); у 33,7±1,3% прочие врачи - специалисты поликлиники (невролог, хирург). Врачи-ревматологи ставили диагноз только у 15,1±1,0% пациентов. В основном пациенты знали свой диагноз (85,0±1,0%), причем более информированы те, кто проходил диагностику у ревматолога и других узких специалистов поликлиники, а не у участкового врача-терапевта (91,3±0,7%, 89,2±0,4, 84,3±0,3% соответственно, р=0,008). Содержательная часть диагностики также различалась. На рисунке 1 представлены частота диагнозов, устанавливаемая участковыми врачами и ревматологами (приведены диагнозы, по которым установлены достоверные различия при уровне статистической значимости р<0,05). Участковые врачи чаще выставляли диагноз остеохондроза позвоночника, но в два раза реже - хронических ревматических заболеваний сердца, острой ревматической лихорадки и реактивных артритов. Диагнозы анкилозирующего спондилоартрита и ревматоидного артрита они устанавливали в 15 и в 9 раз реже, чем врачи-ревматологи. Такие различия не могут быть объяснены ничем, кроме как разницей в квалификации участковых врачей-терапевтов и ревматологов. В дальнейшем большая часть пациентов продолжала свое лечение в условиях поликлиники (70,1±1,3%): у участкового врача -43,8±1,4%, у ревматолога - 7,8±0,7% и прочих специалистов поликлиники - 18,5±1,1%. Стационарное лечение было у 10,5±0,8% больных. Госпитализация более половины среди них проводилась в терапевтические отделения стационара по месту жительства (60,6±4,2%); 18,2±3,3% направлялись в ревматологическое отделение областной клинической больницы. Остальные госпитализировались в стационары различного профиля, в т. ч. 1 больной указал на проведение лечения в Институте ревматологии РАМН. Среди тех, кто знал свой диагноз, 19,8±1,1% ответили, что не получали лечения (0,5% занимались самолечением).
Был проведен анализ на определение различий между группами получавших и не получавших лечение. На его проведение влияли как личностные факторы пациентов, так и связанные с организацией медицинской помощи. Пациенты, не получавшие лечение, были достоверно более молодого возраста (35±13 лет
против 47±13 лет у получавших лечение, р<0,001), для которого свойственно менее внимательное отношение к своему здоровью и, возможно, пренебрежение к назначениям врача. Уровень дохода пациентов влиял на получение лечения, чаще всего не получали лечение люди с низким доходом (26,1±0,3%). Пациенты со средним доходом не получали лечение в 18,3±0,1% случаев, а люди с высоким доходом - в 12,5±0,9% (р=0,013). Вероятной причиной такого влияния могут быть ограничения в приобретении лекарственных средств и, как следствие, невыполнение предписаний врача. Влияние образования выявило интересную тенденцию: чем выше его уровень, тем реже получение лечения. Так, не получали лечение 14,0±0,6% людей с начальным образованием, 18,8±0,2% - со средним и 21,8±0,2% - с высшим (р=0,014). По-видимому, высокий уровень знаний и информированности (доступность различной информации в Internet, влияние рекламы определенных лекарственных препаратов и др.) ведет к сомнениям в необходимости выполнения назначенного лечения, отказу от него или подмене самолечением. Была выявлена зависимость выполнения лечения от тяжести и течения РЗ. Чем тяжелее была его симптоматика, тем чаще оно выполнялось. Так, чаще всего лечение было при ревматоидном артрите (98,2±1,3%), реже всего - при сколиозе (57,8±0,4%). Чаще больные выполняли лечение после диагностики заболевания ревматологом (90,6±0,7%), реже - участковыми врачами-терапевтами (82,2±0,4%). Очевидно, что имеет место недостаточная информированность пациентов о проблемах и последствиях, связанных с имеющимися у них заболеваниями, с одной стороны, и, возможно, наличие сомнений в целесообразности назначаемого лечения, с другой. При опросе, касающемся диспансерного наблюдения, установлено, что только 32,0±1,3% пациентов, знающих свой диагноз РЗ, состоят на учете. Причем, если изначально пациентом начинал заниматься ревматолог, то данный показатель составлял 42,4±0,4%, если участковый терапевт - 38,1±0,3%, если другой специалист поликлиники - 26,0±0,3%. Среди тех, кто указал, что состоит на учете, - 31,3±2,3%, говорили о регулярных мероприятиях, проводимых врачами, 29,6±2,2% - периодических, 16,5±1,8% - редких. Об отсутствии каких-либо активных действий со стороны врача указали 22,7±2,0% пациентов, состоящих на учете. Установлены отличия в активности участковых врачей и врачей-ревматологов. Так, регулярное наблюдение у участковых составило 27,9±0,4%, а у ревматолога - 33,3±0,9%; отсутствие мероприятий в 22,1±0,3% и 9,5±0,5% соответственно (р=0,04). Анализ эффективности проводимых мероприятий был проведен для пациентов, знавших собственные диагнозы. Положительный эффект достигался примерно у 75% пациентов. Однако в 25% случаев эффект отсутствовал или был отрицательным. Был
проведен анализ факторов, связанных с отрицательным эффектом. Значимыми являлись: более старший возраст пациентов (49±14 лет), низкий уровень дохода, низкий уровень образования, низкая самооценка здоровья, наличие тяжелых ревматических заболеваний (хронические ревматические болезни сердца, острая ревматическая лихорадка, ревматоидный артрит), длительность заболевания 8 (5 - 11) лет, непрерывность течения заболевания. Среди организационных факторов значимым было наличие диспансерного наблюдения. Так, отрицательный эффект наблюдался у 15,8% состоящих на учете и у 22,4% - у не состоящих (р=0,006). Наблюдалась и тенденция большей эффективности при работе с пациентами врачей-ревматологов (отрицательный эффект 21,6% и 17,9% соответственно), но уровень статистической значимости (р=0,14) не позволяет однозначно утверждать о наличии таких различий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Большинство взрослых имели жалобы ревматического характера. Из них обращались за медицинской помощью чуть больше половины. В основном люди обращались тогда, когда уже было заболевание. Профилактические обращения редки. Ведущей причиной, по которой больные не обращались за помощью, являлось недооценка ими своего состояния, пренебрежение к слабо выраженным симптомам. Однако имело место и недоверие к врачам, финансовые и территориальные ограничения. Те, кто обращался в медицинскую организацию, в половине случаев проходили диагностику у участковых врачей-терапевтов и в трети случаев у различных других специалистов поликлиники. Диагностика РЗ на уровне первичного звена у врачей-ревматологов ограничена, хотя качество ее достоверно лучше, чем у участковых врачей. Большая часть больных РЗ - амбулаторно-поликлинические пациенты, продолжавшие свое лечение у участковых врачей-терапевтов. На этапе лечения врачи-ревматологи принимали еще меньшее участие, чем в диагностике. Среди больных с установленными диагнозами около 20% не получали лечения. Его невыполнение связано с индивидуальными характеристиками пациента и тяжестью заболевания, но имело место и недоверие к назначенным мероприятиям, малая информированность о последствиях РЗ. Состояние диспансерного наблюдения больных РЗ неудовлетворительное. Только треть пациентов состоит на учете; из них достаточно большая часть не наблюдается активно. Показатели диспансеризации у ревматологов лучше, чем у участковых врачей. Из тех, кто получал лечение, четверть пациентов характеризуются отсутствием положительного медицинского эффекта, причины чего прямо или косвенно связаны с организацией медицинской помощи. Таким образом, четкий маршрут
больного РЗ отсутствует. Больные представляют собой «айсберг», большая часть которого скрыта из-за плохой информированности людей, с одной стороны, и преградами различной природы от здравоохранения. Решение проблемы требует комплексного подхода (активное просвещение населения, повышение доступности медицинской помощи, пересмотр подходов к планированию ревматологической службы, повышение уровня квалификации участковых врачей по ревматологии, внедрение в медицинские организации системы менеджмента качества).
ЛИТЕРАГУРА
1. Багирова, Г. Г. Состояние ревматологической помощи подросткам с патологией опорно-двигательного аппарата в Оренбургской области. / Г. Г. Багирова // Научно-практическая ревматология. -2011. -№ 3. - С. 99-102.
2. Гайдаров, Г. М. социологические аспекты проблем в организации деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений / Г. М. Гайдаров, И. С. Кицул, Н. Ю. Ростовцева // Здравоохранение. -2004. - № 3. - С. 139-149.
3. Галушко, Е. А. Медико-социальная значимость ревматических заболеваний : Автореф. дис. ...
докт. мед. наук. - М., 2011. - 46 с.
4. Галушко, Е. А. Особенности диагностики ревматоидного артрита в реальной клинической практике / Е. А. Галушко, Ш. Ф. Эрдес, В. Н. Амирджанова // Научно-практическая ревматология. - 2011. - № 1. - С. 21-26.
5. Дубинина, Т. В. Причины поздней диагностики анкилозирующего спондилита в общеклинической
практике / Т. В. Дубинина, Ш. Ф. Эрдес // Научно-практическая ревматология. - 2010. - № 2. - С. 43-48.
6. Кицул, И. С. Оценка удовлетворенности пациентов на основе требований стандарта ИСО 9000-2000 / И. С. Кицул, И. В. Ушаков, И. Ф. Князюк, О. А. Олейникова // Здравоохранение. - 2006. - № 3. -С. 33-38.
7. Коршунов, Н. И. Оценка работы поликлиники больными ревматоидным артритом / Н. И. Коршунов, Е. В. Речкина, Н. В. Яльцева // Научно-практическая ревматология. - 2006. - № 4. - С. 53-57.
8. Насонов, Е. Л. Состояние специализированной ревматологической помощи взрослым и детям в Российской Федерации. Проект Федеральной целевой программы «Ревматические болезни 2008-2012 гг.» /Е. Л. Насонов, А. А. Баранов, Ш. Ф. Эрдес, Е. И. Алексеева, А. Г. Ильин, О. М. Фоломеева // Научно-практическая ревматология. - 2007. - № 2. - С. 4-7.
9. Решетников, А. В. Социология медицины (введение в научную дисциплину): руководство /
A. В. Решетников. - М.: Медицина, 2002. - 976 с.
10. Юргель, Н. В. Всероссийское социологическое исследование «Изучение мнения населения Российской Федерации о доступности и качестве медицинской помощи» / Н. В. Юргель, И. Ф. Серегина, Г. Б. Еремин,
B. А. Боева, А. А. Козлов, Н. А. Анисимова. - М.: Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социал. Развития. - 2009. - 392 с.
11. Юргель, Н. В. Оценка мнений пациентов -важнейший компонент мониторинга эффективности программ лекарственного обеспечения населения / Н. В. Юргель, М. Ю. Хубиева//Здравоохранение. - 2006. -№ 2. - С. 27-33.
УДК 616.711 -002-007.274-071 В. В. ГРЯЗНОВ, Э. Р. САГИТОВА
случай поздней диагностики анкилозирующего спондилоартрита
ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия», г. Оренбург V. V. GRYAZNOV, E. R. SAGITOVA
THE CASE OF DELAYED DIAGNOSIS OF ANKYLOSING SPONDYLITIS
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ, ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ, САКРОИЛЕИТ.
грязнов вячеслав викторович - к. м. н., доц. кафедры поликлинической терапии, тел. (3532) 63-69-80.
сагитова Эльвира рафкатовна - к. м. н., ассистент кафедры поликлинической терапии, sagel.8181@mail.ru; тел. 8-9128486506.
РЕЗЮМЕ
В представленной статье проанализированы проблемы своевременной диагностики анкилозирующего спондилоартрита, связанные с трудностями интерпретации инструментальных данных, особенностями течения заболевания и доступностью современной диагностической аппаратуры и квалификацией врачей-ревматологов.
