CC BY
29
Оригинальные статьи
Маркеры различных инфекций у детей с затяжным кашлем
Л. Л. Нисевич, К. С. Волков, Л. С. Намазова-Баранова, И. В. Зубкова, Е. Г. Филянская
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Острая респираторная инфекция в 73% предшествует затяжному кашлю у детей и является триггерным фактором для манифестации бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний. У 74% пациентов бронхиальная астма диагностируется впервые. В аспиратах длительно кашляющих детей наиболее часто выявляются антигены аденовирусов латентных серотипов, обладающих способностью персистировать в лимфоидной ткани ЛОР органов, а также антигены парагриппозных вирусов. Антигены Mycoplasma pn., Chlamydiae pn. и Chlamydiae tr. обнаруживаются значительно реже и преимущественно в сочетании с антигенами вирусов. Инфицирование микоплазмой происходит в более раннем возрасте по сравнению с хламидиями. Антигены внутриклеточных возбудителей выявляются преимущественно у мальчиков, а иммунный ответ в виде продукции антител к ним более выражен у девочек, что свидетельствует об иммунологической толерантности к возбудителям у мальчиков. Существенные различия в частоте выявления антител к Mycoplasma pn. и Chlamydiae spp. у детей с затяжным кашлем и у детей без кашля отсутствуют. Выявление серологических маркеров внутриклеточных возбудителей не является абсолютным показанием для применения антибиотиков из группы макролидов. У 22,2% обследованных детей 5—6 лет, ранее привитых против коклюша, антитела к Bordetella pertussis отсутствуют, что является показанием для проведения ревакцинации детей в дошкольном возрасте. Ключевые слова: дети, затяжной кашель, бронхиальная астма, ЛОР патология, вирусы, внутриклеточные возбудители, Bordetella pertussis
Markers of Various Infections in Children with Protracted Cough
L. L. Nisevich, K. S. Volkov, L. S. Namazova-Baranova, I. V. Zubkova, E. G. Filyanskaya
Research Center of Children 's Health of Russian Academy of Medical Science
Acute respiratory infection in 73% precedes prolonged cough in children and is a trigger factor for manifestation of bronchial asthma and other allergic diseases. In 74% of patients asthma is diagnosed for the first time. In aspirates of children having protracted cough antigens of latent adenovirus serotypes, with the ability to persist in the lymphoid tissues of ENT organs, as well as parainfluenza virus antigens are most frequently detected. Antigens of Mycoplasma pn., Chlamydiae pn. and Chlamydiae tr. are found much more seldom and mostly in combination with antigens of viruses. Mycoplasma infection occurs at an earlier age in comparison with with chlamydia. Antigens to intracellular pathogens are detected mainly in boys, but the immune response in the form production antibodies to them is more pronounced in girls, indicating immunological tolerance to pathogens in boys. There is no significant differences in the frequency of detection of antibodies to Mycoplasma pn. and Chlamydiae spp. in children with prolonged cough and in children without it. Detection of serological markers to intracellular pathogens is not an absolute indication for the use of macrolide antibiotics. In 22,2% of the examined children of 5—6 years who were previously vaccinated against pertussis Bordetella pertussis antibodies are absent, which is an indication for revaccination of children in preschool age.
Key words: children, prolonged cough, bronchial asthma, ENT pathology, viruses, intracellular pathogens, Bordetella pertussis
Контактная информация: Нисевич Лика Львовна — д.м.н., проф., гл.н. сотрудник лаборатории экспериментальной иммунологии и вирусологии НЦЗД РАМН; г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2 / 62; (499) 134-03-50; [email protected]
УДК 616.233-008.41
Одной из наиболее частых причин затяжного кашля являются ОРЗ вирусной, бактериальной и смешанной ви-русно-бактериальной природы. В последние годы особое внимание в этиологии различных болезней респираторного тракта уделяется хламидиям и микоплазмам [1 —4]. Однако в большинстве случаев исследования проводятся без вирусов — возбудителей ОРЗ [5—7], что при выявлении серологических маркеров хламидийной и микоплазменной инфекций у детей с затяжным кашлем без учета роли вирусной инфекции иногда приводит к неоправданному назначению антибиотиков. Для назначения антибиотиков необходимо исключить вирусную инфекцию и другие патогенетически значимые факторы в механизме формирования затяжного кашля у детей. В связи с этим цель исследования: изучить структуру клинико-нозологи-ческих форм у детей с затяжным кашлем и выявить маркеры различных инфекций.
Материалы и методы исследования
Обследовано 237 детей в возрасте 2,5—17 лет с затяжным кашлевым синдромом (более 3 недель). Средний возраст пациентов составил 6,7 ± 3,1 лет. При поступлении в отделение пациентам кроме комплексного стандартного и аллергологического обследования проводилось УЗИ придаточных пазух носа, консультация ЛОР-врача. Уровень 1дЕ в сыворотке крови определялся методом коли-
чественного иммуноферментного анализа (ELISA) (реактивы АОЗТ «ДИА-плюс») с использованием двух монокло-нальных антител с различной эпитопной специфичностью, а также методом хемилюминесценции на аппарате Access фирмы Beckman Coulter. Выявление антигенов в мазках и аспиратах из верхних дыхательных путей проводили в реакции прямой и непрямой иммунофлюоресценции (РИФ). В РИФ использовали поли- и моноклональные сыворотки, содержащие антитела к вирусам гриппа, парагриппа I— III серотипов, РС вирусу, адено- десяти наиболее распространенных серотипов (3 пула), к ЦМВ, ВПГ I и II типов, Chlamydia pneumoniae, Сhlamydia trachomatis и Mycoplasma pneumoniae. Сыворотки крови детей исследовали методом ИФА на наличие специфических антител IgG, M, A к Mycoplasma pneumoniae (Myc. pn.) и роду Chlamydiaе (Chl. spp). Для диагностики хламидийной и микоплазменной инфекций использовали наборы Sero Eliza Savyon diagnostics Ltd (Израиль), а также наборы Санофи Пастер (Франция). Ин-терлейкин 4 определяли методом ИФА («ELISA») в сыворотке крови с использованием реактивов BioSource international (USA). Результаты измерялись на планшетном фотометре Sunrise (Tecan) при длине волны 450/620 нм. Сыворотки крови 81 ребенка исследовали на наличие специфических IgG антител к Bordetella pertussis. Статистическая обработка результатов проводилась в пакете программ
6.0. Достоверность выявленных различий определяли с помощью t — критерия Стьюдента для независимых выборок. Различия считались значимыми при р < 0,05.
Результаты и их обсуждение
Среди детей с бронхолегочной патологией обычно преобладают мальчики. Не исключением явились и дети с затяжным кашлем: мальчиков оказалось в два раза больше девочек (66,7 и 33,3%; р < 0,001). В основном это были дети дошкольного (56,1%) и раннего школьного возраста (32,1%). У половины (52%) в анамнезе были частые респираторные инфекции. Основной жалобой при поступлении был длительный кашлевой синдром, более 3-х недель. Средняя продолжительность кашля составила 4 месяца. В 173 случаях (73,0%) зятяжному кашлевому синдрому предшествовало ОРЗ. В остальных случаях мамы не могли связать начало длительного кашля с какой-либо причиной. У 172 детей (72,6%) была отмечена отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям; почти у половины пациентов (45,6%) проявления атопии были отмечены на первом году жизни. Ведущей патологией в качестве основного диагноза у 66,7% была бронхиальная астма (БА); значительно реже отмечались аллергический ринит (15,2%), ЛОР-патология (11%); ларинготрахеит (5,1%) и бронхит (2%). Всего аллергическая патология была выявлена у 181 ребенка (76,4%). У 145 из них диагностирована БА и у 13 детей была выявлена БА неатопической формы. Необходимо отметить, что из 158 детей с БА у 117 (74,1%) диагноз был поставлен впервые только при обращении в центр по поводу затяжного кашля. При атопической БА наиболее часто усиление кашля и проявления бронхооб-струкции происходили на фоне респираторных инфекций (89,7%). Не исключено, что острое респираторное заболевание, на фоне которого появился затяжной кашель, явилось триггерным фактором для манифестации скрыто протекающей БА. У 64,6% БА имела легкое течение. Существенно реже (31%) определялась БА средней тяжести и лишь у 7 детей (4,4%) отмечалось тяжелое течение астмы.
Различная патология ЛОР органов была выявлена практически у всех пациентов (у 232 из 237). В большинстве случаев (74,7%) изменения со стороны ЛОР органов были неаллергического характера (гиперплазия аденоидов, аде-ноидиты, гипертрофия миндалин, хронический тонзиллит, тубоотиты, евстахеиты). У 129 в качестве сопутствующего заболевания был диагностирован аллергический ринит. У детей с БА различные изменения со стороны ЛОР органов выявлены в 70,9%. Наличие очагов хронической инфекции
% 60 50 40 30 20 10 0
35,6
14,9
9,2 9,2
12,6
■ ■■2
3
ш.
■
Рисунок 1. Частота выявления возбудителей в аспиратах
в носоглотке само по себе может являться причиной длительного кашля, а в ряде случаев быть фактором, обусловливающим более тяжелое течение БА.
Параллельно с определением общего 1дЕ у 102 случайно отобранных детей определяли уровень К4. Дети с повышенным уровнем 1дЕ и нормальным его содержанием разделились практически поровну (52 и 48%). Уровень ^4 в пределах нормы определялся у большинства обследованных (75,4%). Повышенный уровень ^4 был отмечен лишь в 24,5%, то есть в два раза достоверно реже (р < 0,001), чем повышенный уровень 1дЕ у тех же больных. В 66 из 102 случаев (64,7%) было отмечено совпадение результатов исследования и значительно реже (35,3%; р < 0,001) — несовпадение показателей. Очевидно, что совпадение показателей отмечается существенно чаще (р < 0,001) в тех случаях, когда уровни 1дЕ и ^4 находятся в пределах нормы (71,2%), а основное количество несовпадений (83,3%) выявлялось в тех случаях, когда уровень 1дЕ был повышен, а ^4 оставался в пределах нормы. По данным Левиной Ю.Г. [8], у детей с тяжелой и среднетяжелой формами БА в период обострения выявляется гиперпродукция 1дЕ и достоверное повышение ^4. Автор рекомендует использовать эти показатели в качестве иммунологических критериев эффективности комбинированной терапии. Мы проанализировали 36 случаев несовпадения показателей (уровень 1дЕ повышен — ^4 в пределах нормы; 1дЕ в пределах нормы — ^4 — повышен). В 24 случаях было отмечено обострение БА или другого аллергического заболевания; при этом уровень 1дЕ был повышен в 22 случаях (91,7%), а уровень ^4 только в 6 (25%; р < 0,001). Не исключено, что расхождение с результатами, представлеными Левиной Ю.Г. [8], связано с тем, что в нашем исследовании преобладали дети с БА легкой и средней степени тяжести. Однако из 9 случаев тяжелой и среднетяжелой форм БА 1дЕ был повышен в 8 случаях, а ^4 — лишь в одном. Таким образом, определение уровня ^4 у детей с легкой и среднетяжелой формой БА как маркера атопии оказалось менее информативным по сравнению с определением уровня 1дЕ, и мы не выявили корреляции между этими показателями.
87 детям с затяжным кашлем (55 мальчиков и 32 девочки) было проведено исследование мазков и аспиратов из верхних дыхательных путей в РИФ (1224 исследования) с целью выявления антигенов различных возбудителей. Параллельное исследование мазков и аспиратов 15 больных показало, что наиболее информативным является исследование аспиратов. Впоследствии для исследования использовали только аспираты. У 61 из 87 в аспиратах были выявлены различные инфекционные агенты. У 59 детей, то есть у большинства, выявлялись антигены вирусов — возбудителей ОРВИ; у 14 в аспиратах были обнаружены антигены Мус. рп., СЫ. рп. и СЫ. ¡г. В половине случаев (49,4%) антигены выявлялись в различных ассоциациях. Частое выявление вирусов в аспиратах у длительно кашляющих детей не является неожиданным, так как в 73% появлению кашлевого синдрома предшествовало ОРЗ.
Наиболее часто (рис. 1) в аспиратах выявлялись антигены адено- (48,3%) и парагриппозных вирусов (35,6%). Антигены других возбудителей обнаруживали значительно реже. 10 из 42 выявленных аденовирусов (23,8%) были представлены так называемыми «активными» штаммами (3 и 7 серотипы), являющимися возбудителями ОРЗ. В подавляющем же большинстве случаев (76,2%) выявлялись
сероварианты «латентных» аденовирусов (1, 2, 5, 8, 10 се-ротипы), для которых характерна персистенция в лимфоид-ной ткани (аденоиды, миндалины). Частое выявление преимущественно латентных серотипов аденовирусов в аспиратах длительно кашляющих детей, 70% из которых имели ту или иную патологию неаллергического характера со стороны ЛОР органов (гиперплазия аденоидов, миндалин), может свидетельствовать о персистирующей аденовирусной инфекции в этих органах.
В проведенных ранее исследованиях у детей с БА и другими аллергическими заболеваниями в реакции бластной трансформации лимфоцитов со специфиче«ими вирусными митогенами и в реакции торможения миграции лейкоцитов с вирусными антигенами [9—11] было установлено, что у детей с этими заболеваниями имеет место более значительная сенсибилизация к вирусам (адено, парагрипп, РС вирус, вирусы гриппа) по сравнению со здоровыми детьми. С увеличением возраста повышается и сенсибилизация к вирусам как у детей с аллергическими заболеваниями, так и у практически здоровых. Однако у здоровых детей повышение сенсибилизации отмечается значительно в меньшей степени. Более высокая степень сенсибилизации при аллергических заболеваниях (в 3,8 раза; p < 0,001) выявлена у детей с очагами хронической инфекции ЛОР органов по сравнению с детьми без таковых. Персистенция аденовирусов в лимфоидной ткани длительно кашляющих детей является дополнительным сенсибилизирующим фактором, обусловливающим более тяжелое течение основной болезни, и возможно повышенную чувствительность к вновь попадающему в организм вирусному антигену, а также к бактериальным и внутриклеточным возбудителям.
Кроме вирусных антигенов в аспиратах выявлялись антигены внутриклеточных возбудителей. Антигены Мyc. рп. были выявлены у 11 обследованных детей (12,6%); антигены хламидий (trachomatis и pneumonia) были выявлены у 4 детей (4,6%). Антигены хламидий выявлялись в трех случаях в сочетании с вирусными антигенами и в одном случае с антигеном Мyc. рп.. Антиген Мyc рп. выявлялся в сочетании с вирусными антигенами в 7 из 11 случаев. У трех детей в аспиратах была выявлена мономикоплазменная инфекция. В литературе имеются данные о том, что из всех вирусных и бактериальных ассоциантов наиболее частым является сочетание микоплазм и хламидий [5]. Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что эти возбудители выявляются преимущественно в сочетании с вирусами. Ни в одном случае выявления антигенов Мyc рп., Chl pn. и Chl. tr. у детей, не было зарегистрировано обострения основного заболевания. В литературе имеются данные о связи острых и рецидивирующих заболеваний ЛОР органов с хламидийной инфекцией [12, 13]. Мы обратили внимание на то, что в 10 из 14 случаев обнаружения антигенов этих возбудителей у детей были отмечены различные воспалительные изменения в носоглотке (рино-фарингит, синусит, евстахиит, тубоотит, аденоидит, др.). Однако связать воспалительные изменения с выявлением именно атипичных возбудителей не представляется возможным, так как они выявлялись одновременно с вирусами.
По данным ряда авторов [14—16], хламидиями поражаются преимущественно лица мужского пола. По-видимому, это касается не только хламидий. По нашим данным, 9 из 1 1 детей, у которых был выявлен антиген Мyc. pn., были мальчики. Даже при столь малом числе наблюдений разли-
чия значимы (p < 0,01). Необходимо отметить, что среди 87 обследованных мальчиков было в 1,7 раза больше, а количество мальчиков, у которых выявлен антиген Мyc. рп. — в 4,5 раза больше, чем девочек. Антигены хламидий в трех из четырех случаев также были выявлены в аспиратах у мальчиков. Антигены различных вирусов выявлялись практически с одинаковой частотой у мальчиков и девочек.
При анализе частоты выявления антигенов у детей разного возраста установлено, что у дошкольников антиген Мyc. pn. обнаружен у 12,8% обследованных, а антиген хламидий — ни в одном случае (p < 0,01). По-видимому, инфицирование микоплазмами происходит в более раннем возрасте, чем инфицирование хламидиями. У детей школьного возраста антиген Мyc. рп. выявлялся с такой же частотой, как и у детей дошкольного возраста (12,5%), а антиген хламидий выявлен только у детей школьного возраста (10% > 0; p < 0,01). Ранее было показано [9] , что половина детей инфицируется Myc pn. преимущественно до 3-х летнего возраста.
У 158 детей с затяжным кашлем 2—15 лет проведено однократное исследование сывороток крови иммунофер-ментным методом (ИФА) для выявления специфических антител (IgG, М, А) к Myc. pn. и роду (Chl. spp.). Всего проведено 948 исследований. Исследование парных сывороток крови проводилось в единичных случаях, так как в подавляющем большинстве дети поступали для обследования спустя длительное время после перенесенной ОРВИ (иногда спустя 5—5,5 месяцев).
Один из серологических маркеров Мyc рп. был выявлен в 25,9% случаев и с такой же частотой (28,5%) — один из маркеров Chl. Одновременное выявление 1дМ и 1дА антител, свидетельствующее об остро текущей инфекции составило всего лишь 0,7% для микоплазменной и хламидийной инфекций. Одновременное выявление 1дМ и IgG антител к Myc. pn. отмечено у 6% детей, что, по-видимому, связано с обострением рецидивирующей микоплазменной инфекции. 1дМ и IgG антитела к роду хламидий вывлялись существенно реже 2,2% (p < 0,02). Grаyston G. Т. а1. [17] полагают, что признаком острой хламидийной инфекции может являться и изолированное обнаружение IgG антител в титре > 1 : 512. В нашем исследовании ни в одном случае антитела к хламидиям в таком титре не выявлялись. У одного ребенка с риносинуситом IgG антитела были выявлены в титре 1 : 400; при этом у того же больного одновременно были выявлены антитела классов М и А. Высокие титры IgG антител к Мyc. рп. также выявлялись в единичных сыворотках крови. По всей видимости, у обследованных пациентов в большинстве случаев были выявлены следовые антитела или имело место рецидивирующее течение.
Учитывая более частое выявление антигенов внутриклеточных возбудителей у мальчиков, представляло интерес выяснить, имеются ли какие-либо различия в частоте выявления антител у детей разного пола (рис. 2). Из рисунка видно, что серологические маркеры Myc. pn. и Chl. spp. у девочек выявлялись в 1,4—1,7 раза чаще, чем у мальчиков. Достоверное различие отмечено для 1дА к Myc. pn. (p < 0,05). Таким образом, несмотря на то, что антигены микоплазменной и хламидийной инфекций выявлялись чаще у мальчиков по сравнению с девочками, гуморальный иммунный ответ на инфекцию у девочек был более выражен. При изучении вирусемии у детей с хроническими бронхолегочны-ми болезнями и БА [9] мы отметили, что у мальчиков значи-
Таблица 1. Частота обнаружения специфических антител к Мус. рп. и СИ!. Брр. у детей с кашлем и без кашля
Обследованные Возбудитель
Мус. рп. СИ!. Брр.
!дМ !дА !дМ !дА
Дети с кашлем, п = 158 16,5% 15,2% 7,0%7 13,9% 16,5%8 5,1%
Дети без кашля 19,6%1 п = 552 19,2%2 п = 558 15,5%3 п = 290 8,0%4 п = 552 9,8%5 п = 558 7,6%6 п = 220
надстрочными цифрами обозначены статистически значимо отличающиеся показатели частоты выявления антител к Мус. рп. и СЬ\1. врр. и у детей с кашлем и без кашля: 1—4, 2—5 (р < 0,001); 3—6, 3—7 (р < 0,01); 5—8 (р < 0,05)
тельно чаще, чем у девочек, в крови выявляются антигены различных вирусов; при этом они более длительно сохраняются в организме. Частичная или полная утрата организмом способности вступать в иммунную реакцию с антигеном (иммунологическая толерантность) установлена при врожденной краснухе [18]; при этом было установлено, что мальчиков с иммунологической толерантностью было в два раза достоверно больше, чем девочек. Не исключено, что генетический фактор играет определенную роль в формировании иммунного ответа и иммунологической толерантности.
При анализе частоты выявления антител у детей разного возраста установлено, что один из серологических маркеров микоплазменной инфекции у детей дошкольного возраста выявлялся в 20,2%, а у школьников — в 35,6% (р < <0,05). То же самое отмечено и в отношении хламидий (22,3 и 39%; р < 0,05). IgG, М, и А антитела к внутриклеточным возбудителям у детей школьного возраста выявлялись в 1,7—4,5 раза чаще, чем у дошкольников (достоверно для 1дМ и 1дА к Мус. рп.). Это свидетельствует о большей инфицированности детей школьного возраста. Есть данные [3], что инфицирование хламидиями детей с хроническими и рецидивирующими бронхолегочными болезнями достигает максимальных значений у старшеклассников.
41 ребенку было проведено параллельное исследование аспиратов и сывороток крови на наличие двух маркеров: антиген — антитело (рис. 3). Очевидно, что использование двух методов повышает вероятность диагностики этих инфекций. Dаxboeck Е е! а!. [19] полагают, что серологические исследования никогда не смогут заменить выявление антигена. Из рисунка также видно, что различные маркеры Мус. рп. у обследованных детей выявляются чаще, чем маркеры хламидий. Значительно чаще выявлялся один из маркеров (46,3 и 19,5%) и антиген (19,5 и 4,2%). Это может быть
%40-, 35302520151050-
36,
34
22,5
23,4
25,2
13,5
15,3 14,9 14,9*
3,6
ж
2 □ Мальчики
□ Девочки
19,1 19,1 15,3
11,7
6,4
4£]"=п
ш
!дЭ,М,А !дЭ 1дМ 1дА МусорЬвта рп.
!дЭ,М,А !дЭ !дМ !дА Chlamydiae врр.
Рисунок 2. Выявление антител к внутриклеточным возбудителям у детей (* — различия достоверны)
связано с большими трудностями выявления хламидийной инфекции и возможно с меньшим ее распространением в популяции. Для уточнения этого предположения мы исследовали содержание специфических IgG, !дМ и !дА антител к Мус. рп. и СЫ. врр. у представительной группы детей поликлинического отделения без затяжного кашля, у которых проводилось рутинное лабораторное обследование (табл. 1).
Данные, представленные в таблице, подтверждают более широкое распространение микоплазменной инфекции, по сравнению с хламидийной инфекцией (1—4; 2—5; 3—6). Что же касается частоты обнаружения антител к этим возбудителям у детей с кашлем и без кашля, то было отмечено, что антитела к Мус. рп. у них выявлялись практически с одинаковой частотой, а !дА антитела у детей без кашля выявлялись даже чаще (р < 0,01). Вместе с тем мы отметили выраженную тенденцию к более частому выявлению антител к Chl. врр. у детей с затяжным кашлем. Не исключено, что это обусловлено частым выявлением у детей с затяжным кашлем острой и хронической ЛОР патологии [12,13] и связано с особенностью хламидий персистировать в организме в составе микстинфекций [4], например, с аденовирусами.
В соответствии с клиническими проявлениями и данными лабораторного обследования дети с затяжным кашлем получали базисную противоастматическую терапию, облегчающую симптомы БА; детям с очагами инфекции в носоглотке проводилась санация местными антисептическими препаратами. Есть мнение, что показанием к назначению антибиотиков из группы макролидов является острое инфицирование, реинфекция или обострение хронической хламидийной инфекции, диагностированное на основании выявления серологических маркеров. Нецелесообразным лечение макролидами считается лишь при изолированном обнаружении IgG антител в низких титрах [20]. По данным Еэроэ^о S. е! а!. [1], длительный курс макролидов снижает риск рецидивов хронических инфекций дыхательных путей.
Те или иные маркеры внутриклеточных возбудителей были выявлены у 59 детей (у 45 детей — !дМ антитела как изолированно, так и в сочетании с антителами других классов) и у 14 — антиген. Вместе с тем антибактериальные препараты из группы макролидов были показаны только 25 детям (42,4%), у которых проводимая терапия не привела к положительному результату. !дМ антитела к Chl. врр. были выявлены у 26 детей (в 21 случае только к ^1. врр. и у 5 детей были одновременно выявлены !дМ антитела к Мус. рп.). Вместе с тем назначение антибиотиков из группы макролидов были показано только 8 детям (в том числе двум пациентам, у которых одновременно были выявлены !дМ антитела к Мус. рп. и Chl. врр.). У этих детей не было отмечено положительного эффекта от проводимой терапии. У 18 детей положительная динамика наблюдалась на фоне
проводимой терапии без применения антибактериальных препаратов из группы макролидов. Таким образом, полученные нами данные не позволяют полностью разделить мнение об обязательном применении антибиотиков у детей с выявленными серологическими маркерами внутриклеточных возбудителей. Необходимо иметь в виду вероятность выявления у части детей ложно-положительных результатов серологического обследования.
По данным Kutlin A. et al. [21], специфичность выявления IgA антител к хламидиям у детей составляет 91%; IgM — 86%, а IgG — 68%. При изучении видовых антител у 342 детей контрольной группы без каких-либо признаков респираторных инфекций, Numazaki et al. [22] обнаружили IgA и IgM антитела к Chl. pn. в 64—75%. Это почти в 2,5—3 раза больше, чем в нашем исследовании при выявлении только родовых антител (Chl. spp.). Столь частое выявление серологических маркеров у детей контрольной группы может быть связано с тем, что между четырьмя существующими видами хламидий: pneumoniae, trachomatis, psitachi, peco-rum (наиболее известны и распространены первые три вида) существуют перекрестные реакции по липополисаха-ридному фрагменту, и инфицирование одним из видов может индуцировать выработку антител другого вида. Таким образом, учитывая вероятность выявления ложноположи-тельных результатов, серологические исследования можно рекомендовать использовать только в комплексной диагностике этих инфекций. Есть мнение, что наиболее эффективной и перспективной является ПЦР-диагностика [21].
В последние годы отмечено увеличение заболеваемости коклюшем среди детей 6—14 лет. Не исключено, что большое количество случаев остается незарегистрированным. Речь идет в основном о легких и атипичных формах болезни без проявления классических клинических стадий болезни, и характеризуется неспецифическим длительным кашлем, продолжающимся в течение нескольких недель и даже месяцев. Однако заболевшие дети могут быть источником инфекции для детей младшего возраста. При снижении напряженности иммунитета к коклюшу или при отсутствии ревакцинации могут заболеть и ранее привитые. Риск заболевания у привитых детей значительно возрастает спустя три года после вакцинации. Поздняя диагностика коклюша связана со сниженной настороженностью врачей.
По данным серологического исследования, проведенного в 4-х центрах России [23], коклюшная инфекция была выявлена у 52,5% детей, у которых были исключены другие причины затяжного кашля: острые респираторные заболевания, патология ЛОР-органов, бронхиальная астма. Причиной столь частой заболеваемости коклюшем являются: отказ от вакцинации, вакцинация с нарушением Национального календаря, частичная вакцинация.
Подтверждением инфекции В. рertussis у невакциниро-ванных детей являются повышенные уровни антител любого из трех классов иммуноглобулинов (IgG, IgM и/или IgA). В ранние сроки болезни с помощью ИФА возможно выявить IgM или IgA антитела к коклюшу, а в поздние сроки заболевания диагностически значимым является показатель IgG антител к коклюшу выше 50 Ед/мл. У вакцинированных детей диагностически значимыми являются показатели уровня IgG антител к коклюшу выше 50 Ед/мл. Уровень IgG антител в пределах 50 Ед/мл является защитным и может быть как следствием ранее перенесенной инфекции, так и следствием вакцинации. Мы провели ретроспективное исследование сывороток крови 81 ребенка с длитель-
% 50 40 30 20 10 0
46,3
ш
В 19,5 29,3
19,5
■ АГ и/или АТ
□ АГ
□ АТ
□ АГ + АТ
2,4
4,2 14,6
M.pn.
Chl.
Рисунок 3. Выявление маркеров микоплазменной и хламидий-ной инфекций у детей с затяжным кашлем (46,3% > 19,5% (p < < 0,01); 46,3% > 29,3% ^ > 0,05); 46,3% > 2,4% (р < 0,001); 19,5% > 4,2% (p < 0,05); 19,5% >14,6%; p > 0,05; 19,5% > 0 ^ < 0,001))
ным кашлем на наличие специфических IgG антител к B. pertussis. Среди обследованных было 55 детей дошкольного и 26 детей — школьного возраста. 69 детей из 81 ребенка (85,2%) были привиты соответственно Национальному календарю прививок, 1 ребенок имел медотвод, в 11 случаях вакцинальный статус был неизвестен.
Анализ показал, что у 63 (77,8%) детей в сыворотке крови были выявлены IgG антитела (от 10 Ед/мл до 50 Ед/мл и выше). У 18 детей 5—6 лет (22,2%) антитела класса G не определялись, хотя большинство из них (14 из 18 со слов матерей) были вакцинированы против коклюша. Отсутствие защитных антител могло быть обусловлено либо угасанием иммунитета к коклюшу, либо отсутствием формирования иммунного ответа на вакцинацию. В настоящее время не представляется возможным установить, что явилось истинной причиной отсутствия защитного уровня антител у ранее вакцинированных детей. Тем не менее, следует иметь в виду, что каждый пятый ребенок из обследованных при отсутствии IgG антител к B. pertussis находится в группе риска по заболеванию коклюшем. Мы разделяем мнение Таточенко В. К. [24] о необходимости проведения ревакцинации детей в дошкольном возрасте.
Из 63 сероположительных у 10 — уровень IgG антител превышал 50 Ед /мл. Кроме одного ребенка (вакцинальный статус неизвестен), все дети ранее были привиты против коклюша. Из 10 детей с высокими титрами антител к В. рertussis два ребенка были в возрасте до 3-х лет, и выявление высоких титров антител у них вполне вероятно могло быть связано с недавней вакцинацией. У остальных детей с повышенным уровнем антител к B. рertussis нельзя было исключить и недавно перенесенное заболевание коклюшем. Из 8 детей старше 3 лет заболевание коклюшем можно было предположить у трех детей, у которых в анамнезе отмечались типичные клинические проявления коклюша: сухой приступообразный кашель, в двух случаях до рвоты. У 5 детей с повышенным уровнем IgG к В. рertussis затяжной кашель по характеру отличался от типичного коклюшного и развился после респираторной инфекции с клиническими проявлениями катарального аденоидита и тубоотита.
Таким образом, в клинико-нозологической структуре детей с затяжным кашлем преобладает БА, в 74,1% случаев выявленная в впервые при обращении по поводу затяжного кашля. ОРЗ, которое в 73% случаев предшествует затяжному кашле-вому синдрому, является триггерным фактором для манифестации скрыто протекающей БА или других аллергических за-
0
болеваний. Острая и хроническая патология ЛОР-органов выявляется практически у всех детей с затяжным кашлем.
В 70,1% исследованых аспиратов выявлены антигены различных вирусных и внутриклеточных возбудителей. Антигены Myc. pn. и Chl. выявляются в основном в сочетании с вирусными антигенами. Mикоплазменный и хламидийный антигены обнаруживаются преимущественно у мальчиков, а иммунный ответ в виде продукции антител более выражен у девочек, что может свидетельствовать о формировании иммунологической толерантности у мальчиков к этим возбудителям. Существенных различий в частоте выявления антител к Myc. pn. у детей с затяжным кашлем и у детей без длительного кашля не выявлено, но отмечена тенденция к более частому выявлению антител к Chl. spp. у детей с затяжным кашлем. Не исключено, что это обусловлено частым выявлением у детей с затяжным кашлем острой и хронической ЛОР патологии.
Отсутствие защитных IgG антител к B. pertussis у 22,2% детей 5—6 лет свидетельствует об отсутствии формирования адекватного иммунного ответа у ранее вакцинированных, либо об угасании иммунитета, и может служить показанием для проведения ревакцинации детей в дошкольном возрасте.
Литература:
1. Role of atypical bacteria and azithromycin therapy for children with recurrent respiratory tract infections / S. Esposito et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2005. — 24 (5). — P. 438—444.
2. Blasi F. Atypical pathogens and respiratory tract infections // Eur Respir. J 2004. — 24. — P. 171 — 181.
3. Бобылев В.А. Респираторная хламидийная инфекция при хронических и рецидивирующих бронхолегочных болезнях у детей: Автореф. дис. ... к.м.н. — M., 2005. — 23 с.
4. Хамитов Р.Ф. Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneu-moniae инфекции в пульмонологии: актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения / Р.Ф. Хамитов, Л.Ю. Пальмова. — M.: 000 «ИПХ «ЭХО», 2002. — 64 с.
5. Серологические варианты течения смешанной хламидийно-ми-коплазменной инфекции / M.C Савенкова, А.А. Афанасьева, Т.А. Скирда, И.В. Капустин // Детские инфекции. — 2005. — С. 15—19.
6. The association of Chlamydiae pneumonia infection and reactive airway disease in children / U.P. Emre et al. // Arch.Pediatr. ADOLESC.MED. — 1994. — 148. — P. 727—732.
7. Role of mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in children with community-acquired lower respiratory tract infections / N. Principi, S. Esposito, F. Blasi, L. Allegra // Clin. Inf. Dis. — 2001. — 32. — P. 1281—1289.
8. Левина Ю.Г. Клинико-иммунологическая эффективность и безопасность комбинированных препаратов в лечении бронхиальной астмы у детей // Педиатрическая фармакология. — 2008. — Т. 5. — № 3. — С. 64—71.
9. Нисевич Л.Л. Противовирусный иммунитет при хронических бронхолегочных болезнях у детей // Советская педиатрия. — М.: Медицина, 1985. — Т 3. — С. 74—106.
10. Романова Л.А. Респираторные вирусные инфекции и аллергические (атопические) болезни органов дыхания у детей: Автореф. дис. ... к.м.н. — М., 1988. — 24 с.
11. Нисевич Л.Л. Особенности реакции торможения миграции лейкоцитов с вирусными антигенами при атопической бронхиальной астме у детей / Л.Л. Нисевич, Л.А. Романова, А. А. Соми-нина // Вопр. охраны материнства и детства. — 1988. — №2. — С. 27—30.
12. Лиханова М.А. Особенности клинического течения полипозно-го риносинусита в сочетании с хламидийной инфекцией: Авто-реф. дис. . к.м.н. — Новосибирск, 2008. — 24 с.
13. Хламидийное инфицирование верхних отделов дыхательных путей у детей, посещающих организованные коллективы / Е.В. Белова, В.Т. Манчук, Т.А. Капустина, А.Н. Маркина // Сибирский медицинский журнал. — 2008. — № 1. — С. 48—50.
14. Seroprevalence of Chlamydia pneumoniae antibodies in a young adult population sample living in Verona / М. Ferrari et al. // European Community Respirator Health Survey Infection (ECRHS) Verona. — 2000. — 28 (1). — P. 38—41.
15. The epidemic cycle of Chlamydia pneumoniae infection in eastern Finland, 1972—1987 / М. Karvonen, J. Tuomilehto, J. Pitkaniemi, P. Saikku // Epidemiol Infect. — 1993. — 110 (2). — P. 349—360.
16. Chlamydial antibodies in an elderly Finnish population. Scand. / A.L. Koivisto et al. // J Infect. Dis. — 1999. — 31 (2). — P. 135— 139.
17. A new respiratory tract pathogen: Chlamydia pneumoniae strain TWAR / J.T. Grayston et al. // J Infect Dis. —1990. — 161 (4). — P. 618—625.
18.Бахмут Е.В. Внутриутробное инфицирование вирусом краснухи: Автореф. дис. ... к.м.н. — Москва, 1992. — 24 с.
19. Daxboeck F. Wenisch Laboratory diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infection / F. Daxboeck, R. Krause // din. Microbiol. Infect. — 2003. — V. 9. — P. 263—273.
20. Спичак Т.В. Роль хламидийной инфекции при бронхиальной астме у детей / Т.В. Спичак, Л.К. Катосова // Педиатрия. — 2009. — Т. 87. — № 2. — С. 19—25.
21. Evaluation of Chlamydia immunoglobulim (IgM, IgG and IgA) rElISAS Medac for diagnosis of Chlamydia pneumoniae infection / А. Kutlin et al. // Clinical and diagnostic laboratory immunology. — 1997. — V. 4. — № 2. — P. 213—216.
22. Numazaki K. Detection of serum antibodies against Chlamydia pneumoniae infection by Eliza / К. Numazaki, Т. Ikebe, S. Chiba // FEMS Immunology. Med. Microbiol. — 1996. — V. 14. — P. 179— 183.
23. Намазова Л.С. Является ли коклюш проблемой для российской педиатрии и можем ли мы его победить? / Л.С. Намазова, А.К. Геворкян, Е.А. Галева // Педиатрическая фармакология. — 2006. — Т. 3. — № 4. — С. 6—9.
24. Иммунопрофилактика-2005 (Справочник) / В.К. Таточенко, Н.А. Озерецковский (под ред.). — Москва: Изд-во Серебряные нити, 2005. — 192 с.
Характеристика гормонального статуса детей различного возраста при невропатиях лицевого нерва
Л. В. Говорова, Л. А. Алексеева, Н. В. Скрипченко, Д. А. Голяков
ФГУ НИИ детских инфекций ФМБА России, С-Петербург
Частота невропатии лицевого нерва у детей составляет 21—30% от всех заболеваний периферической нервной системы воспалительного генеза. Целью настоящей работы было установление роли гормонов адаптации (кортизол, СТГ), тиреоидных, го-надотропных и половых гормонов на течение и исход невропатий лицевого нерва у детей и лиц молодого возраста. Обследовано 104 ребенка с невропатиями лицевого нерва (НЛН) в возрасте от 1 года до 18 лет. Контрольную группу составили
