CC BY
30DOI: 10.26442/2075-082X_14.4.44-49
Маркеры раннего поражения головного мозга как органа-мишени артериальной гипертензии: поиск продолжается. Возможности диффузионно-тензорной магнитно-резонансной томографии головного мозга
В.А.ПарфеновН1, Т.М.Остроумова1, О.Д.Остроумова1,2, ЕМ.Перепелова1, В.А.Перепелов1
'ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет» им. И.М.Сеченова Минздрава России. 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, Д. 8, стр. 2;
2ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Минздрава России. 127473, Россия, Москва,
ул. Делегатская, д. 20, стр. 1
*Vladimirparfenov@mail.ru
Статья посвящена поражению головного мозга как органа-мишени артериальной гипертензии (АГ). Изложено современное состояние вопроса о возможностях и перспективах диффузионно-тензорной магнитно-резонансной томографии для ранней диагностики поражения белого вещества головного мозга при АГ. Представлены литературные данные о снижении фракционной анизотропии при наличии АГ и взаимосвязи данного показателя с уровнями артериального давления.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, артериальное давление, диффузионно-тензорная магнитно-резонансная томография, белое вещество головного мозга, фракционная анизотропия.
Для цитирования: Парфенов В.А., Остроумова Т.М., Остроумова О.Д. и др. Маркеры раннего поражения головного мозга как органа-мишени артериальной гипертензии: поиск продолжается. Возможности диффузионно-тензорной магнитно-резонансной томографии головного мозга. Системные гипертензии. 2017; 14 (4): 44-49. DOI: 10.26442/2075-082X_14.4.44-49
Markers of early target-organ brain damage in essential arterial hypertension: the search continues. Possibilities of diffusion tensor magnetic resonance imaging
[Review]
V.A.ParfenovH1, T.M.Ostroumova1, O.D.Ostroumova12, E.M.Perepelova1, VAPerepelov1 ^.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2;
2A.I.Evdokimov Moscow State Medical and Dental University of the Ministry of Health of the Russian Federation.
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1
HVladimirparfenov@iriail.ru
For citation: Parfenov V.A., Ostroumova T.M., Ostroumova O.D. et al. Markers of early target-organ brain damage in essential arterial hypertension: the search continues. Possibilities of diffusion tensor magnetic resonance imaging. Systemic Hypertension. 2017; 14 (4): 44-49. DOI: 10.26442/2075-082X_14.4.44-49
Abstract
The article touches upon the issue of brain as an end-organ target of essential arterial hypertension (AH). The article gives current information about the possibilities and potential clinical application of diffusion-tensor magnetic resonance imaging for the earliest assessment of white matter damage in patients with essential AH. Dataare presented upon the reduction of fractional anisotropy in hypertensive patients and its correlation with blood pressure level.
Key words: arterial hypertension, blood pressure, diffusion tensor imaging, white matter, fractional anisotropy.
Артериальная гипертензия (АГ) - один из важнейших модифицируемых факторов риска цереброваскулярных и сердечно-сосудистых заболеваний [1, 2]. Ее распространенность чрезвычайно высока. По данным российского эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, в котором изучались представительные выборки населения 9 регионов России, мужчин (n=5563) и женщин (n=9737) 25-64 лет, распространенность АГ у лиц молодого и среднего возраста в России составляет 44%, среди мужчин она выше [3]. АГ является главным, хотя и не единственным фактором риска развития инсульта [4-6], когнитивных нарушений и деменции [7-11].
Помимо хорошо известного влияния АГ на развитие перечисленных осложнений, она также сопровождается риском бессимптомного поражения головного мозга (ГМ), которое выявляется только при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) ГМ [1, 12, 13]. Наиболее типичными проявлениями поражения мозга являются очаги повышенной интенсивности в белом веществе, которые обнаруживаются поч-
ти у всех пожилых больных АГ [13], хотя и в разной степени, а также скрытые инфаркты, большинство из которых имеют небольшие размеры и располагаются в глубоких отделах мозга (лакунарные инфаркты). Частота таких инфарктов варьирует от 10 до 30% [14]. Относительно недавно были идентифицированы очаги другого типа, которые представляют собой микрокровоизлияния и обнаруживаются примерно у 5% пациентов с АГ [1]. Наличие гиперинтенсивных очагов в белом веществе и скрытых мозговых инфарктов сопровождается повышением риска инсульта, когнитивных нарушений и деменции [1, 13-16]. МРТ, выполненная больным АГ без клинически манифестных сердечно-сосудистых заболеваний, показала, что «немые» цереброваскулярные очаги встречаются даже чаще (44%), чем субклиническое поражение сердца (21%) и почек (26%), и нередко обнаруживаются в отсутствие признаков поражения других органов-мишеней АГ [17].
Однако не прекращается поиск маркеров еще более раннего поражения ГМ при АГ. В последние годы начался процесс из-
V.A.Parfenov
учения возможностей диффузионно-тензорной МРТ (ДТ-МРТ) в выявлении микроструктурных изменений белого вещества ГМ у больных АГ, в том числе не имеющих очагового поражения на стандартных режимах МРТ. ДТ-МРТ, или трак-тография, - метод оценки направленности диффузии молекул воды в ГМ [18]. Данная импульсная последовательность позволяет визуализировать микроскопическую структуру проводящих путей белого вещества ГМ, не определяемую рутинными (стандартными) импульсными последовательностями МРТ (T1, T2, FLAIR). Количественные параметры, которые можно получить при использовании ДТ-МРТ, достаточно широко применяются при оценке состояния белого вещества ГМ при разных неврологических заболеваниях, в частности при рассеянном склерозе [19], ишемическом инсульте [20], эпилепсии [21], опухолях ГМ [22], болезни Альцгеймера [23], болезни Паркинсона [24]. Существует несколько количественных параметров, позволяющих оценить состояние вещества ГМ с помощью вычисления разных коэффициентов, характеризующих процесс диффузии: средняя диффузионная способность, коэффициент фракционной анизотропии (ФА), коэффициент относительной анизотропии, индекс анизотропии [25]. В большинстве работ оценивается показатель ФА - это величина, характеризующая направленность движения молекул воды, которая в ГМ зависит от количества и ориентации проводящих путей (трактов) белого вещества [26].
В настоящее время результаты ДТ-МРТ у больных АГ изложены в небольшом количестве работ, во многих из которых лишь часть больных (от 36 до 93%) имели АГ [27-34], однако в плане перспектив данного метода обследования результаты этих исследований позволяют с оптимизмом смотреть в будущее.
В нескольких работах, посвященных этой проблеме, обнаружено, что у пациентов с АГ, по сравнению с контрольной группой, имеет место снижение показателя ФА [27-29]. Так, в 1985-1986 гг. было начато популяционное исследование CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults Study) [35], в котором приняли участие 5115 человек в возрасте 18-30 лет. В 2010-2011 гг. 72% из них пришли на очередной визит - 25 лет наблюдения, - на котором 680 обследуемым (средний возраст 50,3±3,5 года, 52,2% - женщины) была проведена МРТ ГМ на томографе с мощностью магнитного поля 3 тесла в режимах Т1, T2, MPRAGE, FLAIR, DTI, pCASL. Эти пациенты вошли в так называемое субисследование CARDIA Brain MRI [27]. Среди включенных в это субисследование больных 219 (32,2%) пациентов имели АГ, 384 (56,6%) человека имели уровень артериального давления (АД)< 130/80 мм рт. ст. (оптимальное АД), а у 77 пациентов зафиксировано высокое нормальное АД (130-139/85-89 мм рт. ст.). На момент включения в CARDIA Brain MRI в общей группе пациентов средние цифры АД находились в пределах нормальных значений (118,1±14,7/73,5±10,7 мм рт. ст.), у 10,2% больных был сахарный диабет (СД). Авторы обнаружили, что у больных среднего возраста с АГ показатель ФА достоверно ниже по сравнению с лицами с нормальным АД. Подобной закономерности в подгруппе с высоким нормальным АД не обнаружено.
В другое исследование SCANS (St George's Cognition and Ne-uroimaging in Stroke) [28] был включен 121 пациент пожилого возраста с болезнью малых сосудов ГМ (средний возраст 70,0±9,8 года, 64,5% - мужчины), которые перенесли лакунар-ный инсульт и имели очаговое поражение белого вещества ГМ и лейкоареоз, соответствовавшие шкале Фазекас 2 и более. Критериями исключения были: стеноз интракраниальных артерий более 50%, пациенты с кардиоэмболическим инсультом, неврологические и психические заболевания, другие причины очагового поражения белого вещества ГМ, противопоказания для проведения МРТ, клаустрофобия. В этом исследовании, в отличие от CARDIA, у 92,6% пациентов (n=112) была АГ, однако и частота сопутствующего СД была в 2 раза больше - 19,8%. Среднее систолическое АД (САД) составляло 146,8±21,47 мм рт. ст., среднее диастолическое АД (ДАД) - 80,95±10,77 мм рт. ст., что свидетельствует о том, что часть больных АГ могли
быть или нелечеными, или лечеными, но не достигшими целевого уровня АД. Группу контроля составили 57 человек (средний возраст 70,4±9,2 года, 62,4% - мужчины) без инсульта и/или транзиторной ишемической атаки в анамнезе. В группе контроля у 49,1% пациентов (n=28) была АГ, среднее АД в этой группе 138,5±18,0/79,3±12,3 мм рт. ст. Всем пациентам была выполнена МРТ ГМ на МР-сканере General Electric Signa 1.5Т в последовательностях T1, T2, FLAIR, DTI. Значения ФА оценивали в нормально выглядящем белом веществе. Было выявлено, что значения ФА в группе пациентов с болезнью малых сосудов ГМ были достоверно ниже, чем в контрольной группе (0,301±0,0256 и 0,339±0,0171 соответственно; £<0,0001).
R.Gons и соавт. [29] обследовали 499 больных в возрасте 50-85 лет (в том числе 50-60 лет - 32,3%, 60-70 лет - 32,3%, 70-85 лет - 35,4%, средний возраст 65,6±8,8, 43,5% - женщины) с болезнью малых сосудов, которые поступили в неврологическое отделение и которым было выполнено МРТ ГМ на томографе Siemens Magnetom Sonata 1.5T в режимах F1, FLAIR и DTI. Средний уровень АД составил 140,7±20,7/78,1 (9,5) мм рт. ст. Учитывая, что 73,5% (367 человек) обследованных имели АГ, а 54,3% от всех участников принимали антигипертензивную терапию (АГТ), можно считать, что контроль АД был достигнут у большинства больных АГ. Пациенты в этом исследовании имели сопутствующие заболевания, которые могли повлиять на полученные авторами результаты, например транзиторные ишемические атаки (219 человек), СД (73 человека).
Согласно полученным результатам, пациенты с АГ имели достоверно меньшие значения ФА как в подгруппе с наличием очагового поражения белого вещества, так и в подгруппе с нормально выглядящим белым веществом по сравнению с пациентами без АГ (mean difference: -0,80x10-2, p<0,001; -0,91x10-2, p=0,004). Авторы отдельно оценили показатели ФА у обследованных лиц в 4 областях: лобной, теменно-затылоч-ной, лобной и теменно-затылочной перивентрикулярных. У больных АГ отмечено достоверное снижение показателя ФА в лобной перивентрикулярной и теменно-затылочной областях по сравнению с контролем.
В исследовании S.Burgmans и соавт. [36] исходно принимали участие «здоровые» добровольцы, из числа которых отобрали 93 человека в возрасте 50 лет и старше. Среди них оказались 36 пациентов с неосложненной АГ в возрасте 50-77 лет (средний возраст 61,1 года у мужчин и 64,7 - у женщин), 35 из них принимали антигипертензивные препараты (АГП) в среднем 6,7 года, а 5 человек были с впервые выявленной АГ. Авторы не указывают данные о проценте больных с достигнутыми целевыми уровнями АД, однако, судя по уровню АД на момент включения в исследование (133,6±13,0/81,5±9,4 мм рт. ст. у мужчин и 134,6± 12,6/80,1 ±4,9 мм рт. ст. у женщин), группа больных АГ была неоднородна и включала пациентов как достигших, так и не достигших целевого уровня АД. В качестве контрольной группы авторы обследовали 57 практически здоровых людей в возрасте 50-77 лет, сопоставимых по полу и возрасту (средний возраст 61,4 года у мужчин и 61,2 - у женщин) с группой больных АГ. Всем обследуемым проведено трехкратное измерение АД в положении сидя, а также МРТ ГМ на томографе Bruker BioSpin 4Т в последовательностях Т1, Т2, FLAIR, DTI. Авторы выявили достоверные обратные корреляции значений ФА с АГ (p<0,042) и возрастом больных (p<0,008), что свидетельствует о снижении ФА при наличии АГ и у лиц старших возрастных групп. Ранее был выявлено снижение ФА с возрастом [37-39], однако авторы, применив сложные методы статистической обработки, выявили интересную закономерность. По их данным, возрастные различия (наклон регрессии, определяющий степень снижения значений ФА как функции увеличения возраста) были более значимы в группе пациентов с АГ по сравнению с контрольной группой здоровых лиц (ß=-0,00089, 95% доверительный интервал от -0,00122 до -0,00055, ß=-0,69, p<0,001 и ß=-0,00039, 95% доверительный интервал -0,00068 до 0,00010, ß=-0,34, p=0,01 соответственно). Это свидетельствует о том, что у боль-
ных АГ с возрастом ФА снижается в достоверно большей степени по сравнению с лицами с нормальным АД.
S.Burgmans и соавт. [36] оценивали также ФА в белом веществе разных долей ГМ (лобных, теменных, височных и затылочных) и выявили достоверные обратные корреляции АГ и показателя ФА в белом веществе лобных (F=13,16, p<0,01) и теменных долей ГМ (F=9,55, p<0,01).
В исследование K.Kennedyа и соавт. [37] были включены 25 больных от 42 до 84 лет (средний возраст 65,0±10,4 года, 9 мужчин) с неосложненной АГ. Все пациенты с АГ получали АГТ: ß-адреноблокаторы (n=6), ингибиторы ангиотензинпре-вращающего фермента (n=8), антагонисты кальция (n=3), ка-лийсберегающие диуретики (n=9), и, согласно критериям включения, у всех был достигнут целевой уровень АД (среднее АД 136,9± 12,0/79,3±9,7 мм рт. ст.). Контрольную группу составили 52 практически здоровых человека с нормальным АД, однако они оказались достоверно моложе пациентов с АГ (средний возраст 52,4±17,6 года, 19 мужчин). Критериями исключения были: СД, пациенты с АГ, получающие АГТ, но не достигшие целевых уровней АД, тиреотоксикоз, алкоголизм, наркомания, травма головы, психические и неврологические заболевания, инфаркт и/или инсульт в анамнезе. Всем участникам проводились двукратное измерение АД в положении сидя, МРТ ГМ на томографе Siemens Magnetom Sonata 1.5T в режимах FLAIR и DTI. Оценивали влияние АГ и возраста на структуру белого вещества ГМ в 8 регионах интереса (колено и валик мозолистого тела, зрительная лучистость, задняя ножка и колено внутренней капсулы, белое вещество лобных, теменных и затылочных долей), и была выявлена взаимосвязь АГ со снижением ФА в белом веществе затылочных (F=5,6, p<0,05) и височных (F=5,6, p<0,05), но не лобных, долей ГМ.
Однако A.Heye и соавт. [30] не выявили связи между показателями ФА и наличием АГ. Они обследовали больных с болезнью мелких сосудов ГМ и включили в свое исследование 264 пациента с впервые выявленным лакунарным инсультом (средний возраст 66,9±11,8 года, 42% - женщины). Из них АГ была выявлена у 72%, у 11% - СД. Всем пациентам выполнялось двукратное измерение АД в положении сидя, МРТ ГМ была выполнена 262 пациентам (2 пациента отказались от проведения исследования) на томографе Signa HDxt 1.5Т в последовательностях T1, T2, FLAIR, DTI. Показатели ФА измеряли в нормально выглядящем белом веществе и сером веществе. По-видимому, отрицательный результат этого исследования обусловлен тем, что контрольную группу составляли пациенты, которые имели очевидные факторы риска развития поражения белого вещества ГМ, которые, так же как и АГ у больных основной группы, могли обусловливать снижение показателя ФА.
Патоморфологические предпосылки снижения значений ФА у пациентов с АГ не ясны до конца. Было высказано предположение, что снижение ФА может морфологически представлять собой комбинацию глиоза и потери аксонов [40], хотя другие авторы предположили, что именно аксональная потеря, а не глиоз, является преобладающим процессом [41].
В пользу теории о том, что причиной снижения показателей ФА при АГ является потеря аксонов, можно привести исследование ANitkunan и соавт. [42], в которое были включены 29 пациентов с лакунарным инсультом в анамнезе и лейкоареозом (средний возраст 68,5±9,4 года, 20 мужчин), 63 пациента с АГ (средний возраст 67,4±10,7 года, 34 мужчины) и 42 человека с нормальным уровнем АД, включенные в группу контроля (средний возраст 65,5±10,1 года, 23 мужчины). Всем участникам исследования были проведены МРТ ГМ на томографе GE Signa scanner 1.5Т в последовательностях T1, T2, FLAIR, DTI и магнитно-резонансная спектроскопия. Регионами интереса было белое вещество семиовальных центров. Было выявлено, что у пациентов в первой группе отмечалось достоверное снижение концентрации N-ацетиласпартата (2,067±0,042 vs 2,299±0,029 и 2,315±0,036 соответственно, £<0,0001) по сравнению с двумя другими группами, который является мар-
кером потери аксонов или их дисфункции. Значения ФА также были ниже в первой группе (р<0,0001).
В ряде исследований выявлены достоверные обратные корреляционные взаимосвязи показателя ФА с уровнем АД [27, 29, 30-34, 37], хотя необходимо отметить, что корреляционный анализ проводился авторами во всей обследуемой выборке, а не отдельно в группе больных АГ.
Так, R.Gons и соавт. [29] обнаружили, что повышение САД на каждые 10 мм рт. ст. достоверно взаимосвязано со снижением ФА как при наличии, так и в отсутствие очагового поражения белого вещества. Сходные закономерности выявлены и для повышения ДАД на каждые 10 мм рт. ст. В исследовании CARDIA повышение САД и ДАД достоверно (р=0,004 и р=0,03 соответственно) коррелировало с низкими показателями ФА в белом веществе ГМ.
C.Rosano и соавт. [32] оценивали влияние САД на структуру трактов белого вещества ГМ в когорте пожилых пациентов, принимающих участие в исследовании HEALTH ABC (Health Aging and Body Composition). В это лонгитудинальное когорт-ное исследование в 1997-98 гг. были включены 3075 пациентов в возрасте 70-79 лет. Повторные визиты проводились ежегодно. В 2006-2008 гг. 819 пациентов, включенных в исследование в 1997-98 гг., смогли прийти на повторный визит. На данном этапе им было предложено принять участие в исследовании Healthy Brain Project ancillary. В исследование были включены 311 пациентов (средний возраст 82,9±2,8 года, 41,8% - мужчины). У 217 (69,3%) человек была выявлена АГ, из них 193 (62,1%) получали АГТ. Пациентам на момент включения в исследование и далее ежегодно выполняли двукратное измерение АД в течение 10-летнего периода наблюдения. Всем пациентам была выполнена МРТ ГМ на магнитно-резонансном томографе 3Т в последовательностях FLAIR, MPRAGE, DTI. Более высокие средние значения САД за весь период наблюдения коррелировали со сниженными показателями ФА (£=0,001). Данная закономерность сохранялась после поправки на возраст, расу, индекс массы тела, курение, физическую активность, уровень липопротеидов высокой плотности, наличие СД, перенесенного инфаркта миокарда, инсульта и прием АГП. Авторы рассчитали, что снижение значений ФА обусловливает повышение САД на каждые 10 мм рт. ст. (р=-13,54, SE=4,58, p=0,003), что совпадает с результатами R.Gons и соавт. [29].
В многоцентровое эпидемиологическое когортное исследование ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) [31] в 1987-1989 гг. были включены 15 792 человека (8710 женщин, 7082 мужчин) в возрасте 45-64 года. Период наблюдения включал в себя 4 визита через каждые 3 года. На 3-м визите в 1993-95 гг. 1920 пациентам (средний возраст 62±4,4, 539 женщин, 421 мужчина) была выполнена МРТ ГМ на магнитно-резонансном томографе с мощностью магнитного поля 1,5 Т в режимах Т1, Т2, FLAIR. АГ выявлена у 49% пациентов, из них 11% пациентов не получали АГТ, у 22% пациентов был достигнут целевой уровень АД, 16% пациентов получали АГТ, но не достигли целевых значений АД. В 2011-2013 гг. на дополнительном 5-м визите 1851 пациенту (38,5% - мужчины, средний возраст 75,3±4,0 года) была выполнена повторная МРТ ГМ на томографе 3Т в режимах T1, T2, FLAIR, DTI в рамках исследования ARIC-NCS (Atherosclerosis Risk in Communities Neuro-cognitive Study). Из них 72,6% принимали АГТ, 51,9% получали препараты для снижения уровня липидов, 18,5% - препараты для лечения СД. Обнаружено, что повышенные уровни САД и ДАД на обоих визитах были достоверно взаимосвязаны со сниженными показателями ФА.
P.Maillard и соавт. [34] представили результаты о влиянии САД на микроструктурную целостность белого вещества ГМ в так называемой «когорте третьего поколения» пациентов, принимавших участие во Фремингемском исследовании (4095 участников). Всем участникам исследования была выполнена МРТ ГМ в режимах T1, T2, FLAIR. Авторы проанализировали данные 579 пациентов (средний возраст 39,2±8,4 года, 59,6% - женщины) без инсульта и сопутствующих неврологи-
ческих заболеваний, которым была выполнена МРТ в дополнительной последовательности DTI. Авторы не приводят данные о числе пациентов с АГ среди анализируемой когорты, но сообщают, что АГТ получал 41 (7,1%) пациент, при этом среднее САД в общей группе составляло 115±14 мм рт. ст., среднее ДАД - 74±10 мм рт. ст. Сопутствующий СД был у 1,2% больных, а 0,4% пациентов имели фибрилляцию предсердий. Пациентам проводили двукратное измерение АД в положении сидя. Несмотря на то, что анализ проводился в общей группе, была выявлена высокодостоверная (р<0,001) обратная линейная зависимость между повышением САД и снижением показателей ФА в мозолистом теле, нижней лобной извилине и в области трактов, идущих из таламуса в верхнюю лобную извилину (р<0,001).
По данным C.Rosano и соавт. [32], высокое пульсовое АД на визите включения было достоверно взаимосвязано с низкими показателями ФА (p=0,03). K.Kennedyа и соавт. [37] также выявили достоверную обратную корреляционную взаимосвязь уровня пульсового АД с показателями ФА в группе пациентов без АГ, у больных АГ подобный анализ авторы не проводили. D.Salat и соавт. [33] в общей группе обследованных лиц выявили достоверную (р=0,001) корреляцию между повышенным средним АД и сниженными показателями ФА в глубинных отделах белого вещества лобных долей ГМ. В это исследование были включены 128 пациентов в возрасте 47-87 лет (78 женщин, средний возраст 67,94±9,38 года), которым проводилось двукратное измерение АД в положении сидя и двукратное -в положении стоя, при этом 64% пациентов имели нормальные значения АД, у 27% пациентов выявлена АГ 1-й степени, у 9% больных - АГ 2-й степени. Однако в цитируемом выше исследовании A.Heye и соавт. [30] взаимосвязи между показателями ФА и уровнями пульсового и среднего АД выявлено не было.
Взаимосвязь показателя ФА с длительностью АГ оценивали K.Kennedyа и соавт. [37] и обнаружили, что длительность АГ имеет лишь тенденцию (p=0,06) к корреляции с показателем ФА, однако когда во внимание был принят и возраст больных, то корреляция стала высокодостоверной (p=0,001). Это свидетельствует о том, что возрастное снижение ФА усугубляется длительно существующей АГ.
Принципиально важен для клинической практики вопрос о влиянии АГТ на показатель ФА. Данный вопрос, собственно, подразделяется на два: влияние достижения целевого АД на значение ФА и влияние разных классов АГП на ФА (другими словами, существуют ли различия между разными классами АГП по влиянию на показатель ФА). Однако эти вопросы находится только в самой начальной стадии изучения и в литературе имеются данные лишь единичных исследований [28-29] на эту тему.
Так, в цитируемом выше исследовании R.Gons и соавт. [29] авторы разделили обследованных ими больных АГ на 3 группы: 1-я группа - не получающие АГП (n=96), 2-я - больные, которые принимали АГП, но у них был не достигнут целевой уровень АД (n=151), 3-я - пациенты с достигнутым уровнем целевого АД на фоне приема препаратов (n=120). Контрольную группу составили больные без АГ. Пациенты 2-й группы имели достоверно меньшие значения ФА как в подгруппе с отсутствием, так и в подгруппе с наличием очагового поражения белого вещества (mean difference: -0,73x10-2, p=0,001; -0,78x10-2, p=0,03) по сравнению с контрольной группой. Больные 3-й группы имели достоверно меньшие по сравнению с нормотониками показатели ФА только в подгруппе с отсутствием очагового поражения белого вещества (mean difference: -0,70x10-2, p=0,003), тогда как в подгруппе с наличием очагового поражения белого вещества отмечена сходная тенденция (mean difference: -0,71x10-2, p=0,06).
Представляет интерес тот факт, что в 1-й группе достоверных отличий с контролем не обнаружено. Этот факт может иметь следующее объяснение. Пациенты в 3-й группе не получали АГТ, возможно, из-за того, что АГ у них была впервые выявленная, т.е. имела место небольшая длительность заболевания. Учитывая обнаруженную обратную взаимосвязь показа-
ПРЕСТАНС
ПЕРИНД0ПРИЛА АРГИНИН +ДМЛОДИПИН
1 ТАБЛЕТКА В ДЕНЬ
СОСТАВ»: Престанс в таблетках 5 мг/5 мг, 5 мг/10 мг, 10 мг/5 мг, 10 мг/10 мг, содержащих, соответственно, периндоприпа аргинина 5 мг/амлодипина 5 мг, периндоприла аргинина 5 мг/амлодипина 10мг, периндоприла аргинина 10 мг / амлодипина 5 мг, периндоприла аргинина 10мг/амлодипина 10мг. Содержит лактозу в качестве вспомогательного вещества. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ*: Артериальная гипертензия и/или ишемическая болезньсердца [ИБО: стабильная стенокардия напряжения у пациентов, которым требуется терапия периндоприлом и амлодипином. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ*: Внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки утром перед приемом пи щи Доза препарата подбирается после ранее проведенного титрования доз отдельных компонентов препарата. Пациенты пожилого возраста и пациенты с почечной недостаточностью: Необходимо регулярно контролировать концентрацию креатинина и калия в плазме крови. Противопоказан пациентам с клиренсом креатинина (КК) менее 60 мл/мин. Пациенты с печеночной недостаточностью: Поиск оптимальной начальной и поддерживающей дозы следует проводить индивидуально, применяя препараты амлодипина и периндоприла в монотерапии, Дети и подросши: Не следует назначать детям и подросткам до 18. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ*: Гиперчувствительность к периндоприпу или другим ингибиторам АПФ, к амподипину или другимпроизводным дигидропиридина, или к любому вспомогательному веществу; ангионевротический отек в анамнезе на фоне терапии ингибитором АПФ; наследственный/идиопатический ангионевротический отек; т
артериальная гипотензия, шок, включая кардиогенный, обструкция выходного тракта левого желудочка (напр., клинически значимый стеноз аорты); гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда, почечная недостаточность, возраст до 18 лет, наследственная непереносимость лактозы, лактазная недостаточность и глюкозо-галактозная мальабсорбция. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ*: Повышенная чувствительность/ангионевротический отек. При появлении симптомов прием препарата должен быть немедленно прекращен, а пациент должен наблюдаться дополного исчезновения симптомов. Анафилактоидные реакции при проведении афереза ЛПНП или десенсибилизации. Следует временно прекратить терапию перед каждой процедурой. Нейтропения/агранулоцитоз/тромбоцитопения/анемия. С особой осторожностью следует применять у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани, на фоне приема иммунодепрессантов, аллопуринола или прокаинамида, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек. Таким пациентам рекомендуется контролировать лейкоциты в крови. Беременность. Необходимо прекратить лечение. При необходимости назначить другую гипотензивную терапию. Артериальная гипотензия. У пациентов с повышенным риском развития симптоматической артериальной гипотензии и у пациентов со стенокардией и цереброваскулярными заболеваниями необходимо тщательно контролировать АД, функцию почек и содержание калия в сыворотке крови. Преходящая артериальная гипотензия не является препятствием для дальнейшего приема препарата. После восстановления объема циркулирующей крови и АД лечение может быть продолжено. Митральный стеноз/аортальный стеноз/гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. С осторожностью. Сердечная недостаточность. С осторожностью. Нарушение функции почек. Пациентам с почечной недостаточностью [КК менее 60 мл/мин) рекомендуется индивидуальный подбор доз периндоприла и амлодипина и необходим регулярный контроль содержания калия и креати ни на в сыворотке крови. У пациентов с двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом артерии единственной почки на фоне терапии ингибиторами АПФ возможно повышение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови. Наличие реноваскулярной гипертензии обуславливает повышенный риск развития тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности. Почечная недостаточность. Амлодипин не выводится из организма посредством диализа. Печеночная недостаточность, При появлении желтухи или значительного повышения активное™ «печеночных» ферментов следует прекратить прием препарата.Пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью повышать дозу следует постепенно, обеспечивая тщательный мониторинг клинического состояния. Этнические различия. У пациентов негроидной расы чаще, чем у представителей других рас развивается ангионевротический отек. Кашель. Сухой кашель. Хирургическое вмешательство/общая анестезия. Прекратить прием препарата за 24 ч до хирургического вмешательства. Гиперкалиемия. Лечение должно проводиться на фоне регулярного контроля содержания калия в сыворотке крови у пациентов с почечной недостаточностью, в возрасте старше 70 лет, сахарным диабетом, некоторыми сопутствующими состояниями (дегидратация, острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности, метаболический ацидоз), одновременным приемом калийсберегающих диуретиков, а также препаратов калия. Сахарный диабет, В течение первого месяца терапии необходимо контролировать концентрацию глюкозы в крови. Гипертонический криз. Эффективность и безопасность не установлены. Пожилые пациенты. Повышение дозы с осторожностью. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ*: Не рекомендуемые сочетания: калийсберегающие диуретики, препараты калия или калийсодержащиезаменители пищевой соли, преларатылития,эстрам^тин,дантролен [внутривенное введение), грейпфрут или грейпфрутовый сок. Сочетания препаратов, требующие особого внимания: нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), включая ацетилсалициловую кислоту гЗ г/сут, ги погл икемические средства для приема внутрь, п роизводные сульфонилмочевины и инсулин, индукторы и ингибитору изоферментов цитохрома СУРЗА4, баклофен. Сочетания препаратов, требующие внимания: диуретики, симпатомиметические средства, препараты золота, гипотензивные средства, вазодилататоры, кортикостероиды, тетракозактид, а-адреноблокаторы (празозин, альфузозин, доксазозин, тамсулозин, теразозин), амифостин, три циклические антидепрессанты, нейролептики, средства для общей анестезии, аллопуринол, цитостатические и иммуносупрессивные средства, прокаинамид. БЕРЕМЕННОСТЬ И КОРМЛЕНИЕ ГРУДЬЮ*: Препарат не рекомендуется применять в первом триместре беременности и при кормлении грудью. Препарат противопоказан во втором и третьем триместрах беременности. ФЕРТИЛЬНОСТЬ*: Обратимое снижение подвижности сперматозоидов у некоторых пациентов, принимавших блокаторы кальциевых каналов. ВЛИЯНИЕ НА СПОСОБНОСТЬ УПРАВЛЯТЬ АВТОМОБИЛЕМ И ВЫПОЛНЯТЬ РАБОТЫ, ТРЕБУЮЩИЕ ПОВЫШЕННОЙ СКОРОСТИ ФИЗИЧЕСКИХ И ПСИХИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ*: Вследствие возможного развития головокружения, сонливости и других побочных реакций, следует соблюдать осторожность. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ*: Часта: Сонливость, головокружение, головная боль, парестезия, верти го, нарушения зрения, шум в ушах, сердцебиение, «приливы» крови к коже лица.артериальнаягипотензия, одышка, ка шель, боль в жи воте, тошнота, рвота, диспепсия, диарея, запор, зуд, сыпь, экзантема, отек голеней, мышечные спазмы, отек, повышенная утомляемость, астения. Нечасто: аллергические реакции, бессонница,лабильность настроения, нарушение сна, ринит, бронхоспазм, изменение ритма дефекации, сухость слизистой оболочки полости рта, тремор, гипестезия, депрессия, обморок, ангионевротический отек лица, конечностей, губ, слизистых оболочек, языка, голосовых складок и/или гортани, аллопеция, геморрагическая сыпь, изменение цвета кожи, повышенная потливость, крапивница, артралгня, миалгия, боль в спине, нарушение мочеиспускания, никтурия, учащенное мочеиспускание, нарушение функции почек, импотенция, гинекомастия, боль в грудной клетке, недомогание,боли, увеличение массы тела, снижение массы тела. Редко: спутанность сознания, повышение концентрации билирубина, Очень редко: лейкопения/неитропения, агранулоцитоз, панцитопения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия у пациентов с врожденным дефицитом глюкоэо-6-фосфатдегидрогеназы, снижение гемоглобина и гематокрита, гипергликемия, периферическая нейропатия, гипертонус, стенокардия, инфаркт миокарда, аритмии, инсульт, заскулит, эозинофильная пневмония, панкреатит, гиперплазия десен, гастрит, гепатит, желтуха, повышение активности «печеночных» ферментов, цитолитический или холестатический гепатит, отек Квинке, мультиформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, эксфолиатианый дерматит, фоточувствительность, острая почечная недостаточность. Неуточненной частоты: гипогликемия, повышение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке^ крови, гиперкалиемия. Зарегистрированы отдельные случаи экстрапирамидного синдрома. ПЕРЕДОЗИРОВКА* ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ*: Периндоприл - ингибитор фермента, превращающего ангиотензин I в ангиотензин II [ингибитор АПФ). Амлодипин-БМКК, производное дигидропиридина, ингибирует трансмембранный переход ионов кальция в кардиомиоциты и гладкомышечные клетки сосудистой стенки. ФОРМА ВЫПУСКА*:Таблетки, содержащие 5 мг периндоприла аргинина + 5 мг амлодипина, 10 мг периндоприла аргинина + 10 мг амлодипина, 5 мг периндоприла аргинина +10 мг амлодипина, 10 мг периндоприла аргинина + 5 мг амлодипина. По 30 таблеток во флакон из полипропилена, снабженный дозатором и пробкой, содержащей вла гапотощающий гел ь (сил икагел ь). По 1 флакону с инструкцией по меди ци некому применен и ю в пач ку картон ную с контролем первого вскрытия. При расфасовке (упаковке) на российском предприятии ООО «Сердикс»: По 1 флакону с инструкцией по медицинскому применению в пачку 5 картонную с контролем первого вскрытия. Упаковка для стационаров: По 30 флаконов в картонном поддоне с ячейками для флаконов, с равным * количеством инструкций по медицинскому применению в коробку картонную с контролем первого вскрытия. По 3 флакона с равным количеством инструкций по медицинскому применению в пачку картонную с контролем первого вскрытия.
^ АО «Сервье»: 125047, Москва, ул. Лесная, д. 7.
- Тел. (495) 937-07-00, факс (495) 937-07-01. www.servier.ru
'Для полунения информации, пожалуйста, обратитесь к инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата.
Материал предназнанен для специалистов.
теля ФА с длительностью АГ [37], данное предположение выглядит весьма вероятным. У больных АГ 3-й группы отмечено достоверное снижение показателя ФА в лобной перивентри-кулярной и теменно-затылочной областях по сравнению с контролем. У больных 2-й группы показатели ФА во всех четырех анализируемых зонах (лобной, лобной перивентрику-лярной, теменно-затылочной, теменно-затылочной пери-вентрикулярной) были достоверно меньше, чем у нормотони-ков, а у пациентов 1-й группы, напротив, они достоверно не отличались от таковых контрольной группы.
Следовательно, сам факт наличия АГТ и ее эффективность (достижение целевого АД) влияют на показатель ФА. Необходимы дальнейшие специально спланированные исследования, которые позволят обнаружить, обратимы ли выявляемые с помощью ДТ-режима изменения белого вещества ГМ на фоне проведения АГТ.
Возможен и другой вариант - адекватная АГТ, т.е. обеспечивающая достижение и поддержание целевого уровня АД, будет способствовать замедлению темпов снижения ФА у больных АГ. В этой связи представляют интерес результаты динамического наблюдения 68 больных, участвовавших в исследовании SCANS, которым в течение 3 лет были выполнены повторные МРТ ГМ [43]. Повторные МРТ выполнены в тех же последовательностях через 1 год (n=94), 2 года (n=74), 3 года (n=68). Было обнаружено достоверное ежегодное снижение показателей ФА как в нормально выглядящем белом веществе (-0,95% ежегодно, p<0,0023), так и во всем белом веществе ГМ (-0,74% ежегодно, p<0,0023), что свидетельствует о прогрессировании поражения белого вещества ГМ. Вопрос о влиянии на этот процесс АГТ требует специального изучения.
Попытку сравнить влияние разных классов АГП на показатель ФА провели C.Rosano и соавт. [32], дизайн их исследования подробно представлен выше. На момент проведения МРТ ГМ 30% больных принимали антагонисты кальция, 27% - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, 25% - р-ад-реноблокаторы, 22% - тиазидные диуретики, 16% - блокато-ры рецепторов к ангиотензину II, менее 10% - калийсбере-гающие диуретики, a-адреноблокаторы или петлевые диуретики. Авторы не обнаружили возможной взаимосвязи более низких значений ФА с группой принимаемых АГП. Однако в силу дизайна исследования анализ был ретроспективный, а больные не рандомизировались на прием тех или иных АГП. Необходимы дальнейшие специально спланированные ран-
домизированные проспективные сравнительные исследования, посвященные данному вопросу.
Таким образом, в абсолютном большинстве исследований у больных АГ при ДТ-МРТ ГМ выявлено снижение ФА, во всех исследованиях обнаружена достоверная обратная взаимосвязь между уровнями САД и ДАД по рутинному измерению и значениями Фа. Выявленное снижение ФА при АГ имеет место в определенных отделах ГМ, наиболее часто - в лобной и те-менно-затылочной долях. Однако исследования, посвященные данной проблеме, крайне малочисленны, очень разнороден обследованный в них контингент больных АГ [по возрасту, наличию осложнений со стороны ГМ (инсульт, транзитор-ные ишемические атаки), сопутствующих заболеваний, например СД, атеросклероза, фибрилляции предсердий, которые могут влиять на изучаемые параметры, факту проведения АГТ и достижения целевого АД] и контрольной групп (несопоставима с основной группой по возрасту, наличию сопутствующих заболеваний).
Не изучены вопросы взаимосвязи показателя ФА с уровнями АД по данным суточного мониторирования АД, как известно, они сильнее коррелируют с поражением ГМ как органа-мишени АГ и риском развития инсульта [1, 2], необходимо оценить влияние особенностей суточного профиля АД (вариабельности АД, типа суточного профиля АД, избыточных утренних подъемов АД) на значение ФА.
Требует уточнения прогностическая значимость снижения ФА при АГ. Крайне важным представляется оценка влияния АГТ на показатели ДТ-МРТ ГМ. Приведет ли достижение целевого АД у гипертоников к повышению показателя ФА или к замедлению темпов снижения этого показателя? Наконец, существуют ли различия между разными классами АГП во влиянии на показатели ДТ-МРТ? В настоящее время эти вопросы отражены в единичных исследованиях.
Однако, несмотря на все эти многочисленные вопросы, использование ДТ-режима МРТ у больных АГ в реальной практике уже сегодня может позволить выявлять ранние признаки поражения белого вещества ГМ даже в отсутствие очаговых изменений белого вещества при стандартных режимах МРТ и тем самым выделить группу пациентов с повышенным риском развития повреждения белого вещества ГМ и последующего когнитивного снижения. Дальнейшие исследования позволят ответить и на вопрос о ее возможностях в оценке эффективности АГТ.
Литература/References-
1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hyper-tension.TheTask Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertension 2013; 31: 1281 -357.
2. Диагностика и лечение артериальной гипертонии: клинические рекомендации. Кардиол. вестн. 2015; 1: 3-30. / Diagnostika i lechenie arterial'noi gipertonii: klinicheskie rekomendatsii. Kar-diol. vestn. 2015; 1: 3-30. [in Russian]
3. Бойцов С.А., Баланова Ю.А., Шальнова С.А. и др. Артериальная гипертония среди лиц 25-64 лет: распространенность, осведомленность, лечение и контроль. По материалам исследования ЭССЕ. Кардиоваск. терапия и профилактика. 2014; 13 (4): 4-14. / Boitsov S.A., Balanova Iu.A., Shal'nova S.A. i dr. Arterial'naia gipertoniia sredi lits 25-64 let: rasprostranennost', osvedomlennost', lechenie i kontrol1. Po materialam issledovaniia ESSE. Kardiovask. terapiia i profilaktika. 2014; 13 (4): 4-14. [in Russian]
4. O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L et al. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet 2010; 376 (9735): 112-23.
5. Brown DW, Giles WH, Greenlund KJ. Blood pressure parameters and risk of fatal stroke, NHANES II mortality study. Am J Hypertens 2007; 20: 338-41.
6. Bushnell C, McCullough LD, Awad IA et al. American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on Epidemiology and Prevention; Council for High Blood Pressure Research. Guidelines for the prevention of stroke in women: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014; 45 (5): 1545-88.
7. Skoog I, Lernfelt B, Landahl S et al. 15-year longitudinal study of blood pressure and dementia. Lancet 1996; 347: 1141-5.
8. Kilander L, Nyman H, Boberg M et al. Hypertension is related to cognitive impairment: a 20-year follow-up of 999 men. Hypertension 1998; 31: 780-6.
9. Muela HCS, Costa-HongVA, Yassuda MS et al. Hypertension severity is associated with impaired cognitive performance. J Am Heart Assoc 2017; 6 (1): e004579.
10. Perrotta M, Lembo G, Carnevale D. Hypertension and dementia: epidemiological and experimental evidence revealing adetrimental relationship. Int J Mol Sci 2016; 17: 347-58.
11. Iadecola C, Yaffe K, Biller J et al. Impact of hypertension on cognitive function. A scientific statement from the American Heart Association. Hypertension 2016; 68 (6): e67-e94.
12. De Leeuw FE, de Groot JC, Oudkerk M et al. Hypertension and cerebral white matter lesions in a prospective cohort study. Brain 2002; 125: 765-72.
13. Longstreth WT, Manolio TA, Arnold A et al. Clinical correlates of white matter findings on cranial magnetic resonance imaging of 3301 elderly people. The Cardiovascular Health Study. Stroke 1996; 27: 1274-82.
14. Vermeer SE, Longstreth WT Jr, Koudstaal PJ. Silent brain infarcts: a systematic review. Lancet Neurology 2007; 6: 611-9.
15. Wong TY, Klein R, Sharrett AR et al. Cerebral white matter lesions, retinopathy and incident clinical stroke. JAMA 2002; 288: 67-74.
16. Buyck JF, Dufouil C, Mazoyer B et al. Cerebral white matter lesions are associated with the risk of stroke but not with other vascular events: the 3-City Dijon Study. Stroke 2009; 40: 2327-31.
17. Kearney-Schwartz A, Rossignol P, Bracard S et al. Vascular structure and function is correlated to cognitive performance and white matter hyperintensities in older hypertensive patients with subjective memory complaints. Stroke 2009; 40: 1229-36.
18. Le Bihan D, van Zijl P. From the diffusion coefficient to the diffusion tensor. NMR Biomed 2002; 15: 431-4.
19. Horsfield MA, Larsson HB, Jones DK, Gass A. Diffusion magnetic resonance imaging in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64 (Suppl. 1): S80-4.
20. Lovblad KO, Baird AE, Schlaug G et al. Ischemic lesion volumes in acute stroke by diffusion-weighted magnetic resonance imaging correlate with clinical outcome. Ann Neurol 1997; 42: 164-70.
21. Eriksson SH, Rugg-Gunn FJ, Symms MR et al. Diffusion tensor imaging in patients with epilepsy and malformations of cortical development. Brain 2001; 124: 617-26.
22. Potgieser AR, Wagemakers M, van Hulzen AL et al. The role of diffusion tensor imaging in brain tumor surgery: a review of the literature. Clin Neurol Neurosurg 2014; 124: 51-8.
23. Rose SE, Chen E, Chalk JB et al. Loss of connectivity in Alzheimer's disease: an evaluation of white matter tract integrity with color-coded MR diffusion tensor imaging. Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: 528-30.
24. Lenfeldt N, Hansson W, Larsson A et al. Diffusion tensor imaging and correlations to Parkinson rating scales. J Neurol 2013; 260 (11): 2823-30.
25. Левашкина И.М., Серебрякова С.В., Ефимцев А.Ю. Диффузионно-тензорная МРТ - современный метод оценки микроструктурных изменений вещества головного мозга (обзор литературы).
V.A.Parfenoo
Вестник СПбГУ. 2016; 4: 39-54. / Levashkina I.M., Serebriakova S.V., Efimtsev A.Iu. Diffuzionno-ten-zornaia MRT - sovremennyi metod otsenki mikrostrukturnykh izmenenii veshchestva golovnogo mozga (obzor literatury). Vestnik SPbGU. 2016; 4: 39-54. [in Russian]
26. Le Bihan D, Breton E, Lallemand D et al. MR imaging of intravoxel incoherent motions: application to diffusion and perfusion in neurologic disorders. Radiology 1986; 161 (2): 401-7.
27. Launer LJ, Lewis CE, Schreiner PJ et al. Vascular factors and multiple measures of early brain health: CARDIA brain MRI study. PLoS One 2015; 10 (3): e0122138.
28. Lawrence AJ, Patel B, Morris RJ et al. Mechanisms of cognitive impairment in cerebral small vessel disease: multimodal MRI results from the St George's cognition and neuroimaging in stroke (SCANS) study. PLoS One 2013; 8 (4): e61014.
29. Gons RA, de Laat KF, van Norden AGW. Hypertension and cerebral diffusion tensor imaging in small vessel disease. Stroke 2010; 41: 2801 -6.
30. Heye AK, Thrippleton MJ, Chappell FM et al. Blood pressure and sodium: Association with MRI markers in cerebral small vessel disease. J Cereb Blood Flow Metab 2016; 36 (1): 264-74.
31. Power MC, Tingle JV, Reid RI et al. Midlife and late-life vascular risk factors and white matter microstructural integrity: the atherosclerosis risk in communities neurocognitive study. JAHA 2017; 6: e005608.
32. Rosano C, Abebe KZ, Aizenstein HJ et al. Longitudinal systolic blood pressure characteristics and integrity of white matter tracts in a cohort of very old black and white adults. Am J Hypertens 2015; 28 (3): 326-34.
33. Salat DH, Williams VJ, Leritz EC et al. Interindividual variation in blood pressure is associated with regional white matter integrity in generally healthy older adults. Neuroimage 2012; 59 (1): 181 -92.
34. Maillard P, Seshadri S, Beiser A et al. Effects of systolic blood pressure on white-matter integrity in young adults in the Framingham Heart Study: a cross-sectional study. Lancet Neurol 2012; 11 (12): 1039-47.
35. Friedman GD, Cutter GR, Donahue RP et al. CARDIA: study design, recruitment, and some characteristics of the examined subjects. J Clin Epidemiol 1988; 41 (11): 1105-16.
36. Burgmans S, van Boxtel MPJ, Gronenschild EH et al. Multiple indicators of age-related differences in cerebral white matter and the modifying effects of hypertension. Neuroimage 2010; 49 (3): 2083.
37. Kennedya KM, Raz N. Pattern of normal age-related regional differences in white matter microstructure is modified by vascular risk. Brain Res 2009; 1297: 41-56.
38. Kochunov P, Thompson PM, Lancaster JL et al. Relationship between white matter fractional aniso-tropy and other indices of cerebral health in normal aging: tract-based spatial statistics study of aging. Neuroimage 2007; 35: 478-87.
39. Stadlbauer A, Salomonowitz E, Strunk G et al. Age-related degradation in the central nervous system: assessment with diffusion-tensor imaging and quantitative fiber tracking. Radiology 2008; 247: 179-88.
40. Jones D, Lythgoe D, Horsfield M et al. Characterization of white matter damage in ischaemicleukoa-raiosis with diffusion tensor MRI. Stroke 1999; 30: 393-7.
41. Chabriat H, Pappata S, Poupon C et al. Clinical severity in CADASIL related to ultrastructural damage in white matter: in vivo study with diffusion tensor MRI. Stroke 1999; 30: 2637-43.
42. Nitkunan A, Charlton RA, McIntyre DJ et al. Diffusion tensor imaging and MR spectroscopy in hypertension and presumed cerebral small vessel disease. Magn Reson Med 2008; 59 (3): 528-34.
43. Benjamin P, Zeestraten E, Lambert Ch et al. Progression of MRI markers in cerebral small vessel disease: Sample size considerations for clinical trials. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism 2016; 36(1): 228-240. DOI: 10.1038/jcbfm.2015.113
сведения об авторах-
Парфенов Владимир Анатольевич - д-р мед. наук, проф., зав. каф. нервных болезней и нейрохирургии лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: Vladimirparfenov@mail.ru
Остроумова Татьяна Максимовна - аспирантка, ст. лаборант каф. нервных болезней и нейрохирургии лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: T.ostroumova3@gmail.com
Остроумова Ольга Дмитриевна - д-р мед. наук, проф. каф. факультетской терапии и профболезней ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова», проф. каф. клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: Ostroumova.olga@mail.ru Перепелова Елена Михайловна - канд. мед. наук, зав. отд-нием лучевой диагностики университетской ДКБ ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова»
Перепелов Всеволод Андреевич - клин. ординатор каф. нервных болезней и нейрохирургии лечебного фак-та ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова». E-mail: vsevolod.perepelov@gmail.com
