Малярия в Республике Татарстан и ее профилактика Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

г

организационно-управленческие вопросы санитарно-эпидемиологической службы

© Давлетшин Ф.А., 2011 УДК 616.936-084(470.41)

^^ малярия в республике татарстан и ее профилактика

Фарид Амирханович Давлетшин, канд. мед. наук, гл. врач МУЗ «Городская поликлиника № 8» г. Казани [gp_8@mail.ru]

Реферат. Приводятся данные о современной ситуации по малярии в мире и регистрации случаев постоянного завоза ее в Россию из эндемичных стран ближнего и дальнего зарубежья, нередко с тяжелыми последствиями. Представлены данные о формах малярии в регионе, ее основных переносчиках (комплекс An.maculipennis) и борьбе с ними в Республике Татарстан. Показано, что проблема борьбы с переносчиками малярии является, прежде всего, проблемой организационной и социально-экономической, которая имеет важную особенность: она непосредственно связана с антропогенной трансформацией природы. Решающую роль в предотвращении распространения малярии призвана сыграть подготовка кадров медицинских работников всех уровней.

Ключевые слова: малярия, возбудитель малярии, форма малярии, переносчик малярии, фенология и сезон передачи малярии, эпидемиологическая значимость видов, «комплекс» An.maculipennis, маляриогенность территории, эпидемический (эпидемиологический) год, противомалярийные мероприятия, профилактика малярии.

MALARiA iN THE REpuBLic oF TATARsTAN AND iTs pREvENTON

F.A. DAVLETSHIN

Abstract. The data on modern situation concerning malaria in the world and registration of its constant delivery to Russia from endemic countries of CIS and other foreign countries are given. Often the consequences are severe. The data on different forms of malaria in the region, its main carriers (complex An.maculipennis) and vector control of malaria transmitters in the Republic of Tatarstan are presented. It is shown that the problem of malaria carriers control is first of all organizational and socio-economic problem which has the important peculiarity: it is connected with anthropogenic transformation of the nature. The crucial role in enhancement of possibilities in prevention of malaria extension should be played by training of the medical professionals of all levels.

Key words: мalaria, causative agent of malaria, form of malaria, malaria carrier, phenology and season of malaria transmission, epidemiological significance of forms, «complex» An.maculipennis, malariogenity of a territory, epidemic (epidemiological) year, antimalarial measures, prevention of malaria.

В настоящее время ситуация по малярии в мире остается очень сложной. Малярия — трансмиссивная протозойная рецидивирующая болезнь человека, характеризующаяся циклическим течением с чередованием приступов лихорадки и периодов апирексии, увеличением печени и селезенки, развитием анемии. Около 2,3 млрд человек (41% населения мира) проживает на территории, где существует риск заболевания этой инфекцией. Она зарегистрирована в 101 стране: в 92 — тропическая (возбудитель Plasmodium falciparum), в 9 — только трехдневная (в большинстве случаев P vivax). Четырехдневная (P.malariae) и трехдневная овале-малярия (P.ovale) довольно сходны и объединяются в группу так называемых доброкачественных форм на том основании, что даже при очень тяжелом течении болезни летальные исходы для них нехарактерны; 98% всех летальных исходов приходится на тропическую малярию. Ежегодное число больных малярией составляет 300— 500 млн человек, а число летальных исходов — от 1,5 до 2,7 млн. Глобальный ущерб от малярии достигал 40 млн DALY (DALY — год потерянной человеческой жизни с поправкой на нетрудоспособность) в год [1].

В последние десятилетия наблюдается драматический возврат малярии на многие ранее освобожденные от нее территории из-за политической и экономической нестабильности в эндемичных странах, роста миграции населения и осуществления широкомасштабных ирригационных проектов. Эпидемическая ситуация по малярии в мире осложнилась появлением устойчи-

вости возбудителя к традиционным противомалярийным препаратам, а переносчиков малярии — комаров Anopheles — к различным группам инсектицидов. Распространение малярии в эндемичных странах носит зонально-очаговый характер, определяемый сочетанием природных и социально-экономических факторов в каждой конкретной местности. Из 50 стран Европы эндемичными по малярии являются Азербайджан, Армения, Грузия, Кыргызстан, Таджикистан, Туркменистан, Узбекистан и Турция. Общее число больных в год в этих странах составляет 200—400 тыс. Тропическая малярия существует только на юге Таджикистана и составляет 15% от общего числа случаев. После посещения африканских стран завозят преимущественно тропическую малярию, а после пребывания в странах Азии — тропическую и трехдневную.

В 1997—2009 гг. сохранялась тенденция завоза малярии в российские города: тропической малярии — в 94,7% случаев, трехдневной — в 80%. Отмечались единичные случаи завоза четырехдневной и овале-малярии. Так, в 1998 г на 70 административных территориях число завозных случаев составляло 1 020 (из них 26 паразитоносителей), вторичных от завозных — 58 (в 17 областях РФ) и 5 местных случаев (в 3 областях). В 1996 г. было зарегистрировано 3 летальных исхода от завозной тропической малярии, в 1997 г. — 4, в 1998 г. — 6, в 1999 г. — 3, в 2000—2001 гг. — 5.

Причинами этого явились: нарушение схемы индивидуальной химиопрофилактики для выезжающих в тро-

пические страны, поздняя диагностика и неэффективная терапия осложненной тропической малярии. Поздняя диагностика по вине больных (обращение через 8 дней и более от начала болезни) отмечалась в последние годы в 30—50% случаев, а по вине медицинских работников, не распознавших малярию в течение 3 дней от момента обращения к ним больных, — в 40—60%. В основном устанавливали диагноз гриппа или ОРВИ (82%), значительно реже встречались ошибочные диагнозы других инфекционных болезней: брюшной тиф (8%), вирусный гепатит (4%), дизентерия (2%), сепсис (0,3%), лептоспироз (0,3%), острый пиелонефрит (0,3%), менингококковая инфекция (0,3%), энтеровирусная инфекция (0,2%). Ошибочные диагнозы ежегодно составляли от 40 до 60% случаев [4].

В 2002 г в РФ заболеваемость малярией уменьшилась в 1,3 раза (в 2001 г случаев впервые выявленной малярии было 894, в 2002 г. — 672). Из 20% завозных случаев трехдневной малярии в сельскую местность половина была зарегистрирована в сезон передачи инфекции. Однако на фоне общего снижения заболеваемости в ряде регионов отмечался рост случаев малярии, включая Ульяновскую (24,2%) и Астраханскую (36,4%) области, Республику Ингушетию (60,9%) и Чувашскую Республику (68,2%). Увеличение числа рецидивов трехдневной малярии (от общего числа случаев 10,8% — в 1996 г, 15% — в 1997 г., 21% — в 1998 г. и 22,5% — в 2002 г), прежде всего, было обусловлено отсутствием примахина для радикального лечения больных данной категории [4]. В 2000 г. в РФ было зарегистрировано 763 случая малярии, в том числе случаи передачи P.vivax. В результате число местных случаев малярии в европейской части России превысило количество завозных случаев [5].

В 2000—2009 гг. в Республике Татарстан было зарегистрировано 68 случаев малярии, из них 9 случаев местной передачи данной инфекции. Из 59 завозных случаев малярии из дальнего зарубежья (Либерия, Новая Гвинея, Малави, Танзания, Мозамбик, Иран, Пакистан, Турция) 57 были представлены тропической малярией (P. falciparum). Только в двух случаях (2009 г.) была зарегистрирована трехдневная малярия (Р vivax). Хотя основная доля завозных случаев тропической малярии (71%) была зарегистрирована в крупных промышленных центрах РТ — Казани и Набережных Челнах, эта инфекция встречалась в Нижнекамском (6 случаев), Зеленодольском (3 случая), Азнакаевском, Альметьевском и Пестречинском (по 2 случая), Буинском, Елабужском, Кукморском и Тукаевском (по 1 случаю) районах. Один случай (2007 г.) закончился летальным исходом в результате несвоевременной диагностики заболевания и отсутствия необходимых лекарственных препаратов для лечения осложненной тропической малярии [2].

Важно отметить, что Республика Татарстан расположена в зоне эпидемической малярии, т.е. территории, где имеются комары Anopheles, но инфекция не может существовать в виде длительных и стойких очагов в си-

лу того, что в отдельные годы понижение летних температур препятствует развитию плазмодия малярии в комаре. Маляриогенность территории* в эндемичной зоне зависит от всей совокупности природных и социальных условий, определяющих развитие малярии, при этом показатель маляриогенности [Qy] имеет среднее значение порядка 0,51—1,0. Установлено, что уровни маляриогенности 0,5 и 1,0 являются пороговыми. При значении показателя маляриогенности выше или равном 1,0 создаются условия, благоприятные для возникновения эпидемий, а при уровне выше 0,5 — для возникновения периодических локальных вспышек малярии. С уровнем маляриогенности 0,51—0,6, который характерен для широколиственно-хвойных подтаежных лесов Среднего Поволжья и Предуралья, климатические условия благоприятны для существования таких переносчиков, как Anopheles (Anopheles) maculipennis Meigen, 1818; An. (An.) melanoon subalpinus Hackett, Lewis, 1935; An. (An.) mseae Palleroni, 1926; An. (An.) labranchiae atroparvus Van Thiel, 1927, и An. (An.) claviger Meigen, 1904.

Для этого типа территорий характерна среднесуточная температура воздуха выше 16°С в течение 61 — 70 дней в году, колебания температуры в этом периоде от 17,1°С до 18°С. Эта температура обеспечивает завершение спорогонии P. vivax в комаре за 29—37 дней. Средняя относительная влажность воздуха в периоде года с температурой выше 16°С варьирует в пределах 71—80%. На такой территории наблюдается 3—4 генерации комаров Anopheles [3].

Различие в распространении разных форм малярии зависит от длительности заразности человека, инфицированного малярией. Наблюдения показали, что длительность течения трехдневной малярии составляет 18—24 мес, тропической — 9—12 мес.

Одной из существенных особенностей эпидемиологии трехдневной малярии является наличие длительной инкубации (7—14 мес, чаще 9—11 мес после заражения) и короткой инкубации (10—25 дней). Для малярии с длительной инкубацией характерны ранние рецидивы, а для инфекции с короткой инкубацией — отдаленные и в небольшом проценте ранние. Проявления малярии после длительной инкубации и отдаленные рецидивы малярии с короткой инкубацией почти не имеют клинических отличий. Южнее 52—50°с.ш. (до 48—46°с.ш.) отмечается зона примерно равного распространения малярии с длительной и короткой инкубацией. Только применение примахина может предупредить отдаленные проявления трехдневной малярии. В средней полосе европейской части РФ ежегодно бывало два подъема — весной и с июля по сентябрь. Трехдневная малярия, как правило, протекает нетяжело. Однако описаны случаи молниеносной злокачественной формы с летальным исходом преимущественно среди детей от 4 до 16 лет и главным образом в весенне-летние месяцы (марте—июне). С конца 1940-х годов в России случаи молниеносной малярии не регистрировались [3].

* Маляриогенность территории — это система, имеющая свою структуру, свою схему функционирования, свои внутренние отношения между составляющими ее факторами, обеспечивающими возможность передачи малярии.

ОРГАНИЗАЦИОННО-УПРАВЛЕНЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

61

По данным Л.И. Прокопенко и Н.Н. Духаниной (1964), ареал тропической малярии хотя и был меньше ареала трехдневной малярии, однако занимал почти всю территорию страны, но не был сплошным. В отдельные годы с высокими летними температурами эпидемические вспышки регистрировали даже на севере, как это было, например, в Архангельской области в 1936—1938 гг. Тропическая малярия отличается большой тяжестью течения, нередко с быстрым развитием комы, приводящей к летальному исходу. Эпидемический процесс при этой форме малярии имеет свои особенности. Быстрый рост начинался обычно в июле, достигая максимальных цифр в августе—октябре, затем начиналась убыль числа случаев; в зимне-осенние месяцы часто не регистрировалось ни одного случая. В условиях Среднего Поволжья и Предуралья наличие P. falciparum местного происхождения возможно в отдельные годы с температурами лета, благоприятными для осуществления передачи, однако в этом случае основным источником инфекции являются «пришлые» гаметоносители [3].

В последние (2005—2009) годы в Республике Татарстан уделялось серьезное внимание вопросам профилактики паразитарных заболеваний, включая малярию. После двухлетнего перерыва в 2005 г. было зарегистрировано 5 случаев местной передачи P. vivax (Казань, Набережные Челны, пос. Васильево Зеленодольского района). Во всех случаях имела место поздняя диагностика заболевания (от 7 до 60 дней). В 4 случаях инфицирование заболевших произошло в эпидемиологический сезон 2004 г (интенсивный показатель составил 0,1 на 100 000 населения), а клинические симптомы проявились после длительной (более 9 мес) инкубации в летнее время 2005 г. В сезон 2006—2007 гг. было зарегистрировано 2 случая местной передачи малярии (Р. vivax) — в Набережных Челнах и Казани.

Эти обстоятельства потребовали пересмотра стратегии и тактики противомалярийных мероприятий с учетом новых условий внутри страны и современных подходов к профилактике этой инфекции, рекомендуемых ВОЗ в связи с существенным ухудшением глобальной ситуации по малярии, быстро развивающейся резистентно-

стью возбудителей к противомалярийным препаратам и переносчиков — к инсектицидам. Проведение комплекса противомалярийных мероприятий предотвратило местную передачу инфекции (таблица). В результате в течение последующих двух эпидемиологических сезонов не осуществлялась местная передача малярии, хотя в 2008 г. было зарегистрировано 4 случая завозной тропической малярии, а в 2009 г. — 2 случая завозной трехдневной малярии [1].

Решающую роль в усилении возможностей по предотвращению распространения малярии призвана сыграть подготовка кадров медицинских работников всех уровней в области борьбы с этой инфекцией и ее профилактики. На базе Казанской медицинской академии регулярно проводятся циклы (144-часовая программа) по лабораторной диагностике паразитарных заболеваний, на которых прошли обучение 97 врачей-лаборантов и 69 фельдшеров-лаборантов клинико-диагностических лабораторий РТ. В 2008 г. на базе ГУЗ «Республиканская клиническая инфекционная больница» открыт единый консультативный пункт для лиц, выезжающих в эндемичные по малярии страны. Медицинские учреждения РТ обеспечены лекарственными препаратами для лечения больных трехдневной и тропической малярией, в частности ГУП «Таттеххимфарм» закуплено 250 упаковок примахин-дифосфата, 150 упаковок хинина-сульфата [2].

В соответствии с Законом «О наделении органов местного самоуправления муниципальных образований в Республике Татарстан отдельными государственными полномочиями Республики Татарстан в области здравоохранения» от 16.03.2006 № 19-3 органами местного самоуправления выделялись финансовые средства на проведение противомалярийных мероприятий в рамках финансирования противоэпидемических мероприятий. В районах РТ с высоким маляриогенным потенциалом на протяжении многих лет осуществлялись мероприятия, направленные на снижение численности популяции Anopheles, — обработка водоемов экологически безопасными биологическими ларвицидами и помещений имагоцидами (см. таблицу).

Маляриогенная ситуация в Республике Татарстан и борьба с переносчиками малярии в 2006—2009 гг. [2]

Показатели 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г.

Число случаев малярии 4 7 4 2

В том числе с местной передачей 1 1 0 0

Количество дней в году с температурой выше 15°С* 98 93 90 109

Продолжительность сезона передачи малярии, дни 93 86 80 90

Число районов и городов, где проводилась паспортизация водоемов 42 39 30 30

Всего взято на учет водоемов 1 173 1 207 1 079 995

В том числе анофелогенных 563 678 630 528

Анофелогенная площадь, га 1 526,67 1 552,5 1 270,4 1 398,4

Число районов, где проводились профилактические противомалярийные обработки 30 35 37 35

Оперативная площадь деларвационных обработок, га 1 201,4 1 920,1 1 498,3 1 012,7

Площадь обработанных помещений в очагах малярии, тыс. кв. м 14,68 5,07 2,36 0

Примечание. *При температуре ниже 16°С вообще прекращается развитие паразита (Р. муэх) в переносчике [3].

Так, в 2008 г. обработки были проведены в 37 городах и районах РТ. Основная доля обработок пришлась на Казань (38,4%), Зеленодольский район (12,5%), Набережные Челны (10,7%), Нижнекамский район (7,0%). В результате ежегодных противомалярийных мероприятий численность имаго Anopheles держалась на стабильно низком уровне. В 2009 г. в РТ профилактические дера-тизационные, дезинфекционные, дезинсекционные работы проводили филиалы ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Татарстан», две дезинфекционные станции, а также 58 коммерческих и некоммерческих организаций дезинфекционного профиля [2].

В целях профилактики малярии были приняты постановления главного государственного санитарного врача РТ «О мерах по предупреждению заболеваний граждан Республики Татарстан, выезжающих в зарубежные страны» от 12.02.2007 № 3, «О мерах по профилактике малярии» от 18.05.2007 № 8, издан приказ Минздрава РТ «Об усилении мероприятий по предупреждению заболевания малярией в Республике Татарстан» от 27.06.2007 № 404. Специалистами Управления Роспотребнадзора РТ проведено 123 плановых и внеплановых мероприятия по контролю медицинских учреждений и туристических фирм за организацией противомалярийных мероприятий. Решением санитарно-противоэпидемической комиссии (СПЭК) в 2008 г. для 27 районов РТ были утверждены комплексные межведомственные мероприятия по сани-

тарной охране территорий от завоза и распространения карантинных инфекций, в том числе малярии. В 2009 г. были проведены республиканские совещания специалистов Управления Роспотребнадзора и ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Татарстан» по темам: «Актуальные вопросы в паразитологии», «Клиника, диагностика и профилактика холеры и малярии», четыре кустовых обучающих семинара по вопросам определения численности комаров Anopheles и оценке эффективности дезинсекционных мероприятий. Весь комплекс принятых противоэпидемических мер способствовал профилактике местных случаев малярии.

Литература

1. Клиническая паразитология: руководство / А.Я. Лысенко, М.Г. Бладимова, А.В. Кондрашин, Дж. Майори.—Женева: ВОЗ, 2002. — 752 с.

2. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Республике Татарстан в 2005 г., в 2008 г., в 2009 г.: гос. докл. — Казань.—187 с.; 206 с.; 240 с.

3. Основы и практика борьбы с малярией / под ред. Ф.Ф. Соп-рунова, А.С. Хромова. — М.: «Центр междунар. проектов ГКНТ», 1988. — 193 с.

4. Попов, А.Ф. Малярия / А.Ф. Попов, А.К. Токмалаев, Н.Д. Никифоров. — М.: Изд-во РУДН, 2004. — 271 с.

5. Sokolova, M.I. Malaria vectors in European Russia / M.I. Sokolova, K. Snow // European Mosquito Bulletin. — 2002. — № 12. — P. 1—5.