CC BY
27
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.345
МАЛОСИМПТОМНАЯ ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ ТОЛСТОЙ КИШКИ: МОРФОЛОГИЯ ЕЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
C.B. Левченко1, В.Б. Потапова2, Р.Б. Гудкова, В.А. Рогозина, А.Б. Ершкова
Московский государственный медико-стоматологический университет, ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
У пациентов с малосимптомиой дивертикулярной болезнью толстой кишки в ее слизистой оболочке без макроскопических признаков воспаления определена пролиферация и активация макрофагов и плазматических клеток и повышенная их адгезия. В поверхностном эпителии и криптах уменьшено число межэпителиальных лимфоцитов, среди эпителиоцитов превалируют бокаловидные клетки. Пролиферация эпителиальных клеток усилена с образованием многоклеточных полей мелких недифференцированных эпителио-цитов, соединённых отростками. Установлено изменение функциональной активности иммунокомпетентных клеток и нарушение регенерации эпителия.
Ключевые слова: дивертикулярная болезнь, слизистая оболочка толстой кишки, макрофаги, плазматические клетки, пролиферация эпителиоцитов
Key words:mucous tunic, large intestint, diverticular disease, mucous-coat of stomach
Дивертикулярная болезнь толстой кишки у лиц пожилого возраста встречается в 30—50% случаев и в 70% дивертикулы локализуются в сигмовидной кишке. Это единичные или множественные грыжеподобные выпячивания стенки кишки с различным размером устья (от 0,1 до 1-2 см) [1].
1 Левченко Светлана Владимировна, канд. мед. наук, ассистент кафедры терапии, гериатрии и апитерапии МГМСУ. Тел.: (495) 304-30-19, e-mail: ukonev@rambler.ru.
2
Потапова В.Б., ст. научн. сотрудник ЦНИИ гастроэнтероогии. Тел.: (495) 304-30-43, 304-74-23
В патогенезе дивертикулеза Г. И. Воробьев (1990) придает большое значение инволюционным процессам в ободочной кишке, что доказывается увеличением частоты заболевания по мере старения. В основе болезни лежат изменения мышечного слоя кишечной стенки с дистрофией и атрофией гладких миоцитов. Причиной дистрофического процесса служит нарушение регионарного кровообращения с ишемией и репер-фузией с повреждением сосудистой стенки [2]. Эти изменения очень опасны, так как вызывают внезапное кровотечение и необходимость хирургического вмешательства. Дистрофия мышечной ткани в сочетании с гиперэластозом приводит к
ригидности стенки кишки с потерей адекватной реакции на повышенное внутрипросветное давление [3]. Нарушается вегетативная нервная система в виде дисплазии подслизистого нервного сплетения [4]. Денервация обусловливает отсутствие болевой реакции у пациентов и развитие осложнений.
Вместе с тем многочисленные изменения в стенке кишки формируют новые межклеточные взаимоотношения, приводящие к острому или хроническому неспецифическому воспалению с нарушением структуры слизистой оболочки [5]. Функция слизистой оболочки определяется эпителиально — стромальными отношениями, которые контролируются иммунокомпетентными клетками. Последние не только защищают слизистую оболочку от огромного количества антигенов, но и регулируют дифференцировку эпи-телиоцитов [6]. Однако частота и характер структурных изменений слизистой оболочки ободочной кишки при бессимптомном дивертикуле-зе или малосимптомной болезни недостаточно исследованы. В связи с этим цель нашей работы — определить структурные изменения в слизистой оболочке сигмовидной кишки без макроскопических признаков воспаления у больных с малосимптомной дивертикулярной болезнью толстой кишки.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Гистологическое исследование слизистой оболочки толстой кишки проведено у 15 больных в возрасте 48—72 лет (женщин — 10, мужчин — 5), у которых после подписания информированного согласия при диагностической эндоскопии получены биоптаты из области устья дивертикула. Наиболее частой локализацией дивертикулеза в нашей группе больных была сигмовидная кишка, значительно реже — левый отдел толстой кишки, у 3 больных дивертикулы были в правом отделе и во всей толстой кишке. У 6 больных рентгенологически диагностированы единичные дивертикулы (до 10), у 9 — множественные.
Общим для всех пациентов было наличие умеренного болевого синдрома (подобного синдрому раздраженного кишечника): боль преимущественно в левой подвздошной области вне связи с приемом пищи, стихающая после дефекации. Критерием исключения были анемия, лейкоцитоз и макроскопические признаки воспаления. Эндоскопическая картина дивертикулярной болезни достаточно
характерна: слизистая оболочка при неосложнен-ном дивертикулезе была розовая, гладкая, блестящая. Сосудистый рисунок отчетливый. Складки высокие. Между высокими складками у части больных определялись мелкие циркулярные складочки. У большинства больных отмечен резко повышенный тонус преимущественно пораженного участка толстой кишки и ее сегментация. Стенки кишки были уплотнены, физиологические сфинктеры перед пораженным участком резко спазмированы, плохо раскрывались при инсуффляции воздухом.
Дивертикулы, как правило, располагались вдоль брыжеечного края. Вход в дивертикул имел округлую или овальную форму. Размер входа варьировал от 0,1 см до 1,5—2 см. В большинстве случаев вход в дивертикул был чистым, иногда в устье дивертикула определялся каловый камень.
Ткань биоптатов фиксировали 2% глютаральде-гидом на кокадилатном буфере и 1% осмием. После обезвоживания образцы ткани заключали в смесь эпона и аралдита. Структурные изменения исследовали на одномикронных срезах, окрашенных то-луидиновым синим, при оптическом увеличении Х240 и Х600.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В слизистой оболочке толстой кишки в области устья дивертикула отмечается активация иммунокомпетентных клеток различной выраженности. У больных с единичными дивертикулами в поверхностном эпителии межэпителиальные лимфоциты составляют 10,4 ± 0,2 клетки на 100 эпителиоцитов. Лимфоциты имеют разные размеры, часто располагаются вблизи базальной мембраны. Среди эпителиоцитов преобладают каемчатые колоноциты, в цитоплазме которых содержатся вакуоли, что свидетельствует об умеренном дистрофическом процессе. Количество бокаловидных клеток увеличено вблизи устьев крипт (рис. 1а). В собственной пластинке слизистой оболочки в этой группе преобладают иммунокомпетентные клетки — макрофаги, плазматические клетки, лимфоциты (рис. 1б). Иммунокомпетентные клетки распределены равномерно, не образуют скоплений или инфильтратов. Макрофаги имеют округлую или неправильную форму, в ядрах определяются глыбки гетерохроматина разного размера, в цитоплазме содержатся единичные плотные включения, что свидетельствует об активации клетки и повышенном фагоцитозе. Часто присутствуют плазматические клетки овальной формы с уп-
Рис. 1. Слизистая оболочка сигмовидной кишки в области устья дивертикула при единичных дивертикулах (полутонкий срез, окраска толуидиновым синим — для всех препаратов). а) — в криптах преобладают бокаловидные клетки. Ув. 240; б) — в собственной пластинке макрофаги содержат единичные включения, плазматические клетки немногочисленны. Ув. 600.
лотненной цитоплазмой. Хроматин в ядре этих клеток в виде удлинённых глыбок равномерно распределён по периферии. Лимфоциты встречаются редко, имеют разные размеры и относительно крупное ядро с мелкодисперсным хроматином. Следовательно, у больных с единичными дивертикулами среди иммунокомпетентных клеток слизистой оболочки макрофаги являются наиболее активированными клетками.
У больных с множественными дивертикулами в поверхностном эпителии слизистой оболочки вблизи устьев крипт мало межэпителиальных лимфоцитов (2,3 ± 0,1 на 100 эпителиоцитов), увеличено количество бокаловидных клеток по сравнению с каёмчатыми клетками (рис. 2а).
Многие каёмчатые энтероциты содержат множественные вакуоли, свидетельствующие о выраженном дистрофическом процессе. В эпи-
телии крипт практически отсутствуют межэпителиальные лимфоциты, основной клеточной формой являются бокаловидные клетки. Распределение каемчатых и бокаловидных клеток на разном уровне крипт различно. В глубоких отделах в большинстве крипт увеличено количество эпителиальных клеток, что подтверждается множеством клеточных ядер (25—30), расположенных вблизи базальной мембраны (рис. 2б).
В ряде случаев видны контуры мелких клеток со скудной цитоплазмой и относительно крупным ядром с мелкодисперсным хроматином.
В верхних отделах слизистой оболочки в око-локриптальной области многоклеточные массивы мелких эпителиоцитов (рис. 2в). Эти клетки имеют полигональную отростчатую форму, относительно крупное ядро и скудную цитоплазму, что свидетельствует о низкой дифференци-ровке и отсутствии специфической функции.
Все мелкие эпителиоциты соединены отростками, которые хорошо видны в расширенных межклеточных промежутках, возникающих в результате небольшого отёка (рис. 2г).
В криптах и разных участках образовавшегося многоклеточного массива эпителиоцитов видны «темные» клетки с плотной цитоплазмой и пикнотичным ядром, которые сохраняют полигональную форму и межклеточные соединения, что может свидетельствовать о внезапной их гибели, возможно, от действия оксида азота [8]. Обнаруженные «тёмные» клетки с плотной цитоплазмой и пикнотичным ядром свидетельствуют о дистрофическом процессе.
В собственной пластинке слизистой оболочки сигмовидной кишки у больных с множественными дивертикулами обнаружена выраженная пролиферация иммунокомпетентных клеток. Увеличено количество макрофагов и плазматических клеток, встречаются лимфоциты. Иммуноком-петентные клетки располагаются равномерно, не образуя инфильтратов.
Макрофаги имеют увеличенный размер, полигональную форму, ядро содержит крупное ядрышко. Особенность макрофагов — наличие многочисленных крупных плотных гранул в цитоплазме. В некоторых участках слизистой оболочки эти гранулы располагаются вблизи макрофагов. Вместе с плазматическими клетками и лимфоцитами макрофаги образуют небольшие клеточные скопления из 3—5 клеток (рис. 3а).
Рис. 2. Слизистая оболочка сигмовидной кишки в области устья дивертикула при множественных дивертикулах. а) — участок многослойного эпителия, связанный с криптой. Ув. 240; б) — мелкие недифференцированные клетки в криптах на базальной мембране. Ув. 600; в) — многослойный массив эпителиальных клеток с «темными» и обычными эпителиоцитами. Ув. 240; г) — низкодифференцированные эпителиальные клетки соединены отростками. Ув. 600.
Плазматические клетки обычного размера (11-12 мкм) овальной формы. Контуры клетки четкие, цитоплазма несколько уплотнена и не содержит телец Русселя, что свидетельствует о функциональной активности. В эксцентрично расположенном ядре хроматин в виде глыбок по его периферии. Плазматические клетки присоединяют эритроциты, которые в большом количестве располагаются вне сосудов. В собственной пластинке значительное количество экстра-вазально расположенных эритроцитов, которые сохраняют форму и интенсивно взаимодействуют с другими клетками (рис. 3б).
Нередко иммунокомпетентные клетки присоединяют к своей поверхности 4 эритроцита и более.
Следовательно, обнаруженная пролиферация иммунокомпетентных клеток с усиленным фагоцитозом и повышенной адгезией и активацией
плазматических клеток свидетельствует о своеобразном иммунном ответе в слизистой оболочке сигмовидной кишки в области устья дивертикула.
Таким образом, повышенная выработка иммуноглобулинов и активация иммунокомпетен-тных клеток с изменением их межклеточного взаимодействия, дистрофический процесс в эпи-телиоцитах и усиленная регенерация свидетельствуют о патологическом процессе, связанном с иммунным ответом при дивертикулезе.
Эти изменения иммунокомпетентных клеток в слизистой оболочке сигмовидной кишки можно рассматривать как проявление воспалительного процесса, в который вовлечены макрофаги. Макрофаги осуществляют антимикробную защиту организма и слизистых оболочек как выработкой цитокинов, так и экспрессией рецепторов, обеспечивающих их взаимодейст-
вие с антигеном [8]. Следует отметить, что повышенная адгезия иммунокомпетентных клеток с образованием сложных клеточных комплексов отражает начальный этап развития иммунного ответа, что соответствует различной степени выраженности дивертикулярной болезни.
Снижение киллинга повышает пролифера-тивную активность клеток герминативной зоны крипт, что связано с провоспалительными цито-кинами и факторами роста [9]. По-видимому, именно эти процессы могут привести к формированию массива низкодифференцированных эпителиальных клеток, не достигающих зрелости, что наблюдается при дивертикулёзе. Возрастание пула незрелых эпителиальных клеток может быть обусловлено также снижением функции межэпителиальных лимфоцитов, относящихся к естественным киллерам [10]. Оста-
Рис. 3. Пролиферация иммунокомпетентных клеток в слизистой оболочке сигмовидной кишки в области устья дивертикула при множественных дивертикулах. а) — макрофаги с множественными плотными включениями. Ув. 600; б) — плазматические клетки с адгезированными внесосудистыми эритроцитами. Ув. 600.
ётся неясным клиническое значение выявленной усиленной пролиферации эпителиальных клеток. По некоторым данным, этот общебиологический процесс с образованием участков многослойного эпителия при хронической патологии в бронхах рассматривается как маркёр онкологического риска [11].
Таким образом, в слизистой оболочке сигмовидной кишки без макроскопических признаков воспаления активация макрофагов и плазматических клеток с повышением адгезивных свойств свидетельствует о воспалении. Усиленная пролиферация эпителия толстой кишки с образованием многоклеточных участков низко-дифференцированных эпителиоцитов отражает нарушение регуляторных механизмов регенерации при дивертикулярной болезни, что делает необходимым динамическое наблюдение за этой категорией больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Парфенов А.И. Энтерология. 2-е издание. М: Медицинское информационное агентство, 2009.
2. Орехов О.О., Капуллер Л.Л. Дивертикулёз толстой кишки. В: Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М: Триада-Х, 1998.
3. Ocbsenkuhn T., Gokt B. Pathogenese und Epidemiologie der Sigmadivertikulose // Chirurg. 2002. № 73. P. 665-9.
4. Лазебник Л.Б., Лычкова А.Э., Левченко С.В. Моторная активность толстой кишки при дивертикулёзе // Эксп. клин. гастроэнтерология. 2008. № 1. (Прил. № 1). С. 183.
5. Shepberd N.A. Diverticular disease in chronic idiopathic inflammatory bowel disease: associations and masquerades. // Gut. 1996. № 38. P. 801-2.
6. Потапова В.Б., Гудкова Р.Б., Логинов А.С. Активация макрофагов в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта при патологии // Рос. журн. гастро-энтер., гепатол., колопроктол. 1993. № 3. Р. 53-7.
7. Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. М: Медицина, 2002.
8. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология. М: Мир, 2000.
9. Francoeur C., Bouatrouss Y., Seltana A. et al. Degeneration of the pereocryptal myofibroblast sheath by proin-flammatory cytokines in inflammatory bowel diseases // Gastroenterology. 2009. № 236. Р. 268-77.
10. Leons F., Roldan E., Sanehez L. et al. Human small-intestinal epithelium contains functional natural killer lymphocytes // Gastroenterology. 2003. № 125. Р. 345-56.
11. Непомнящих Г.И. Биопсия бронхов: морфогенез общебиологических процессов в лёгких. М: Медицина, 2005.
Поступила 17.11.2009
