Малоинвазивный остеосинтез интрамедуллярными штифтами с блокированием - метод выбора при переломах длинных трубчатых костей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ГЙКРАЧ

........

Малоинвазивный остеосинтез интрамедуллярными штифтами с блокированием — метод выбора при переломах длинных трубчатых костей

Машталов В. Д.; Мыцыков Р. Ю.;

травматологическое отделение № 1МЛПУ «ГБСМП№ 2», г. Ростов-на-Дону

В последнее десятилетие в травматологии произошли огромные изменения. Эти изменения коснулись как самой концепции оперативного лечения изолированных закрытых переломов длинных костей конечностей, так и выбора лечебной тактики множественных и сочетанных травм. Появилась новая терминология («малоинвазивный», «мини-инвазивный», «биологический», «биологичный» виды закрытого остеосинтеза), отражающая концептуальные изменения в подходах к оперативному лечению переломов за счет отказа от анатомической репозиции, жесткой фиксации и межфрагментарной компрессии в пользу фиксации эластичной, допускающей микроподвижность костных фрагментов. Важнейшим требованием становится необходимость соблюдения баланса между стабильностью фиксации и биологией кости.

Сегодня методами выбора при лечении закрытых переломов становятся такие методы малоинвазивного закрытого биологичного остеосинтеза, как интрамедуллярный остеосинтез с блокированием, накостный остеосинтез пластинками типа LCP, которые исключают обнажение места перелома, сохраняют кровообращение кости и окружающих мягких тканей.

Закрытый интрамедуллярный остеосинтез (ЗИО) — метод, изобретенный профессором П Кюнчером, радикально отличался от традиционных методов оперативной фиксации. Он заменил наружное шинирование, опосредованное мягкими тканями, закрытым внутрикостным шинированием перелома (рис. 1). По словам самого профессора, ЗИО не препятствует ранней активизации пациента и обеспечивает стабильную фиксацию отломков в правильном положении, что значительно расширило возможности раннего функционального лечения и реабилитации (Kuntscher G., 1947). Образно выражаясь, метод перекинул мост между консервативным и оперативным лечением, заимствовав от первого щадящее отношение к мягким тканям, а от второго — большую точность сопоставления отломков и прочность фиксации. Неудивительно, что Кюнчер первоначально оценил ЗИО как разновидность консервативного лечения (Guntz E., 1944), а формирование большой мозоли — как свидетельство эффективности метода (Bohler L., 1944). Основоположник ЗИО разработал, апробировал в 1939 году на клиническом примере перелома в проксимальном отделе бедра и рекомендовал свой метод применительно к диафизарным переломам всех длинных трубчатых костей, а также при медиальных и вертельно-подвертельных переломах (Kuntscher G., 1962). Кюнчер был автором идеи детензии — введения дополнительных фиксаторов через кость и отверстия в гвозде (рис. 2).

Однако, несмотря на высокую эффективность метода, доказанную в годы II Мировой войны, в послевоенные годы после непродолжительной вспышки острого интереса к ЗИО во многих странах, включая СССР (Дубров Я. П, 1946), этот метод занял место в одном ряду с другими, прежде всего, открытыми методами остеосинтеза, уступая им первенство. Этому способствовали, прежде всего, технические проблемы, связанные с ЗИО: сложность репозиции, неизбежность облучения при рентгенологическом контроле операции (Rowe C., 1951), незавершенность некоторых технических решений (Herzog K., 1958). Наиболее серьезным конкурентом ЗИО стала накостная компрессионная фиксация. В этом методе, разработанном вскоре после ЗИО (Danis R., 1943—1949), возможность ранних функциональных нагрузок сочеталась с часто наблюдаемым сращением по типу «автогенного шва», то есть без внешней мозоли. Пистологические исследования показали (Schenk R., Willenegger H., 1964 и др.), что при таком сращении формируется первично-костная интрамедуллярная спайка; при плотном контакте (компрессии) отломков сразу восстанавливается исходная ос-теонная структура. Первичное заживление было оценено как эталон сращения и критерий совершенства методов лечения (Muller M.E., 1965). Наиболее соответствовала эталону накостная компрессионная фиксация, наименее — консервативное лечение. В середине между этими методами оказался ЗИО, при котором перелом практически всегда срастается с мозолью (Bohler H., 1944; Eitel S. et al., 1980).

В последние десятилетия отношение к ЗИО существенно изменилось (Shatzker J., 1996). Вторичное заживление более не отвергается как «сращение с келоидом» (Muller M.E., 1965). Применительно к оскольчатым переломам разработана концепция «биологической фиксации» — менее инвазивной, менее жесткой, менее точной. При этом перелом срастается вторичным заживлением. Первичное заживление признается единственно целесообразным лишь при накостной компрессионной фиксации (Muller M.E. et al., 1996). При выполнении блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза (БИОС) был решен ряд ранее проблемных задач, связанных с закрытой репозицией, введением блокирующих винтов, расширены показания к применению интрамедуллярных фиксаторов, упрощен контроль репозиции и снижена интраоперационная лучевая нагрузка.

Сегодня же методы остеосинтеза, доведенные до технического совершенства, но ориентированные на два качественно различных и биологически

Рис. 2

■!« ......— А

противоположных типа заживления, имеют равное представительство в лечебном арсенале травматологических отделений. Оба метода, ЗИО = БИОС (Сува-лян А. Г, 1999; Калашников В. В., 1999) и накостная фиксация (Иванов В. И., 1999; Ключевский В. В., 1999; Буачидзе О. Ш., 1999) осваиваются и внедряются в России.

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 3

За период с марта 2006 года по март 2008 года в травматологическом отделении №1 МЛПУ «ГБСМП №2» выполнено 133 БИОС.

По поводу перело-мовсегмента«голень» выполнено всего 49 БИОС тибиальным штифтом, в том числе 9 — по поводу открытых переломов, включая степень повреждения 3 Б (по Кап-лану-Марковой).

I

Рис. 9

Остеосинтез большеберцовой кости UTN штифтом при закрытых переломах (рис. 3).

Клинический пример применения БИОС у молодого человека 30 лет, получившего бытовую травму и проопери- Рис. 8

рованного по данной

методике. Диагноз: закрытый спиральный перелом б/берцовой кости в с/3 со смещением костных отломков. Рентгенограммы при поступлении (рис. 4, 5, 6, 7).

Результат остеосинтеза через 1,5 месяца и 1 год после операции. На рентгенограммах определяется периосталь-ная реакция костной ткани вокруг перелома и ярко выраженная вторичная костная мозоль.

Результат через 18 месяцев после травмы, внутрикост-ный фиксатор удален.

Остеосинтез большеберцовой кости штифтом при открытых переломах.

Диагностические рентгенограммы (рис. 8, 9).

Послеоперационная рентгенограмма (рис. 10).

Больной М., 27 лет. Травма в результате падения с высоты, госпитализирован с диагнозом: открытый оскольчатый перелом с/3 правой б/берцовой кости со смещением отломков, перелом с-в/3 м/ берцовой кости. При поступлении в стационар выполнено ПХО раны, перелома, перелом стабилизиро-Рис. 10 ван аппаратом внешней фиксации.

Прооперирован штифтом ЫТЫ на 8-е сутки после перелома. Активные движения в коленном и голеностопном суставах разрешены на 3-и сутки после операции. Ходьба на костылях с дозированной нагрузкой на конечность разрешена с 7-х суток после операции. Заживление послеоперационных ран первичным натяжением, выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.

За вышеуказанный период нами выполнено всего 56 БИОС бедренным штифтом, в том числе 35 — по поводу переломов проксимального отдела бедра (гамма-гвоздем — 24, РРЫ — 11), 7 БИОС — дистальным бедренным гвоздем и 14 — универсальным бедренным гвоздем.

Остеосинтез бедренной кости реконструкционным штифтом.

Диагностические рентгенограммы (рис. 11, 12).

Послеоперационный период (рис. 13, 14, 15, 16).

Больной О., 32 лет. Травма в результате ДТП. Закрытый ос-кольчатый перелом с/в 3 левой бедренной кости со смещением отломков. Оперирован ре-конструкционным штифтом РРЫ через 8 дней с момента перелома. Ходьба на костылях с 4-х суток после операции без нагрузки на конечность. Активные движения в коленном и тазобедренном суставах также с 4-х суток после операции. Выписан в удовлетворительном состоянии, разрешена ходьба с дозированной нагрузкой (не более 15—20% от веса тела) на оперированную конечность. На контрольной явке через 3 месяца с момента операции: больной ходит с ортопедической тростью, движения в суставах в полном объеме, на Я-кон-троле — признаки консолидации перелома. На контрольной явке через 6 месяцев с момента операции: больной ходит без внешней опоры, с полной нагрузкой, на Я-конт-роле — уверенная консолидация перелома.

Остеосинтез бедренной кости UFN штифтом.

Диагностические рентгенограммы (рис. 17 18). Послеоперационные рентгенограммы (рис.19, 20).

Больная В., 67 лет. Травма в ДТП (сбита автомобилем), госпитализирована с диагнозом: закрытый перелом с/3 правой бедренной кости со смещением от-Рис. 17 Рис. 18 ломков. Оперирована

Рис. 15

Рис. 16

9

0 №4(16) • 2008

www.akvarel2002.ru

ГЙКРАЧ

■Г"......

штифтом иРЫ на 8-е сутки со дня травмы. Активные движения разрешены с 3-х суток после операции. Ходьба с дозированной нагрузкой на оперированную конечность разрешена с 5-х суток со дня операции. Рана зажила первичным натяжением, пациентка выписана на амбулаторное лечение на 12-е сутки со дня операции в уцовлетво-рительном состоянии.

Остеосинтез бедренной кости гамма-штифтом.

Диагностическая рентгенограмма (рис. 21).

Послеоперационные рентге нограммы (рис. 22, 23).

Больная Б., 81 год. Травма в быту, госпитализирована с диагнозом: закрытый чрез-вертельный оскольчатый перелом правой бедренной кости со смещением костных отломков. Оперирована гамма-

Рис. 19

Рис. 20

штифтом (шеечно-диафизарным фиксатором) на 5-е сутки со дня травмы. Активные движения разрешены с 3-х суток после операции. Ходьба с дозированной нагрузкой на оперированную конечность разрешена с 5-х суток со дня операции. Рана зажила первичным натяжением, больная выписана на амбулаторное лечение на 12-е сутки со дня операции в удовлетворительном состоянии.

Остеосинтез плечевой кости UHN штифтом.

Диагностические рентгенограммы (рис. 24, 25).

Послеоперационные рентгенограммы (рис. 26, 27).

Больная О., 15 лет. Госпитализирована с диагнозом: закрытый поперечный перелом с/3 правой плечевой кости со смещением отломков. Оперирована ретроградно штифтом иНЫ на 3-и сутки со дня травмы. Активные движения в плечевом и локтевом суставах (исключая ротационные) разрешены на 3-и сутки со дня операции. Выписана на амбулаторное лечение по заживлению послеоперационных ран и снятию швов на 12-е сутки со дня операции.

Рис. 26

Остеосинтез плечевой кости UHN штифтом. Диагностическая рентгенограмма (рис. 28). Послеоперационная рентгенограмма (рис. 29).

Больная Е., 35 лет. (оспитали-зирована с диагнозом: закрытый поперечный перелом с/3 правой плечевой кости со смещением отломков. Оперирована антеград-но штифтом инЫ на 4-е сутки со дня травмы. Активные движения в плечевом и локтевом суставах разрешены на 3-и сутки со дня операции. Выписана на амбулаторное лечение по заживлению послеоперационных ран и снятию швов на 12-е сутки со дня операции.

Таким образом, обобщая все вышеизложенное, можно сказать, что данный метод малоинвазивного остеосинтеза интрамедуллярными штифтами с блокированием имеет ряд неоспоримых преимуществ:

• сохранение кровоснабжения;

• минимальная кровопотеря; малый хирургический доступ;

• независимость от качества кости;

• снижение риска инфекционных осложнений;

• снижение болевого синдрома;

• хороший косметический эффект;

• ранняя активизация и реабилитация пациентов.

Рис. 27

Рис. 29