CC BY
23
DOI: 10.21294/1814-4861-2016-15-6-66-69 УДК: 616.351-006.6+616.34-007.272]-089-072.1
МАЛОИНВАЗИВНЫЙ МЕТОД ДЕКОМПРЕССИИ КИШЕЧНИКА ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОМ КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
Е.В. Калинин, Э.А. Сулейманов
ГБУ «Республиканский онкологический диспансер», г. Грозный 364029, г Грозный, ул. Леонова, 81, e-mail: kalinin.egn@mail.ru
Аннотация
Введение. Больным раком прямой кишки, осложненным кишечной непроходимостью, зачастую выполняют обструктивные операции. Мы решили изучить возможность консервативного разрешения кишечной непроходимости методом эндоскопической реканализации просвета. Материал и методы. В исследование были включены 117 больных раком прямой кишки с явлениями кишечной непроходимости. В основной группе (58 пациентов) была выполнена эндоскопическая реканализация просвета, после достижения кишечной декомпрессии больным проводили предоперационную химиолучевую терапию (СОД 40-60 Гр, тегафур 300 мг/м2 1-28-й день), в последующем, через 3-4 нед, планово выполняли операцию. В группе контроля (59 больных) лечение начинали с хирургического вмешательства с последующей химиолучевой терапией. Результаты. Декомпрессия была успешной у 48 (82,7 %) пациентов основной группы. У 8 (13,8 %) больных получена частичная реканализация, однако это позволило начать химиолучевую терапии. У 2 (3,4 %) пациентов развились осложнения в виде параколического инфильтрата, что потребовало экстренного оперативного вмешательства. Частота сфинктерсохраняю-щих операций в основной группе составила 82,7 %, в группе контроля - 28,8 % (р<0,001).
Ключевые слова: кишечная непроходимость, рак прямой кишки.
По частоте встречаемости колоректальный рак (КРР) занимает 2-3-е место в мире среди онкологических заболеваний [1]. Одной из непосредственных причин летальности от колоректального рака является толстокишечная непроходимость (ТКН), которая встречается в 68-70 % случаев [2-5]. Летальность после ургентных операций по поводу колоректального рака, осложненного ТКН, в 2-3 раза выше, чем при операциях у больных без нарушения пассажа по толстой кишке. При этом наличие ТКН диктует свои условия, приводя к отклонениям от оптимальной тактики комбинированного лечения, что влечет за собой ухудшение отдаленных результатов. Обычным способом разрешения ТКН является выведение колостомы выше препятствия либо, если это возможно, выведение колостомы с одновременным удалением опухоли [5-7]. В таких случаях больному предстоит еще минимум одно хирургическое вмешательство, направленное на восстановление непрерывности кишечной трубки, причем ряд пациентов не доживают до этапа хирургической реабилитации, в основном из-за прогрессирования основного заболевания
Кроме того, операция колостомии является калечащим вмешательством, ухудшающим качество жизни. Поэтому разработка мероприятий, позволяющих больным сохранить привычный образ жизни и трудовой деятельности, является актуальной проблемой в лечении КРР. С другой
^ Калинин Евгений Владимирович, kalinin.egn@mail.ru
стороны, общее тяжелое состояние больного вследствие развития патологических изменений, обусловленных ТКН, часто служит причиной отказа в проведении у данной категории больных активного противоопухолевого лечения, что негативно сказывается на показателях отдаленной выживаемости [6-8].
В связи с вышесказанным актуальным является поиск консервативных и малоинвазивных методов, направленных на скорейшее устранение синдрома кишечной недостаточности, проведение полноценного комплексного лечения и выполнение оперативного вмешательства в один этап с восстановлением проходимости кишечной трубки.
Материал и методы
Проанализированы данные 117 больных в возрасте от 45 до 81 года, страдающих раком прямой кишки (Т3_4К0_1М0), осложненным кишечной непроходимостью. Сформированы две группы пациентов (табл. 1): больным основной группы (58 больных, 46 - с частичной, 12 - с острой кишечной непроходимостью) первым этапом под контролем ректоскопа выполнялась эндоскопическая река-нализация просвета (ЭРП) с помощью аппарата диатермокоагуляции и конхотома. Таким образом формировали «туннель» диаметром 1,5-2 см. В случае, если выполнить процедуру реканализации не представлялось возможным из-за отсутствия
Е.в. Калинин, э.А. сулейманов
мдлоинвАЗивный метод декомпрессии кишечника
таблица 1
распределение больных по стадиям (классификация ТПМ 6 изд.)
Стадия рака прямой кишки Основная группа (п=58) Контрольная группа (п= 59)
ПА (Т3Ы0М0) стадия 24 (41 %) 24 (40,7 %)
11В (ТДМ°) стадия 22 (37,9 %) 25 (42,4 %)
ШВ (Т4Ы1М0) стадия 12 (22 %) 10 (16,9 %)
Таблица 2
распределение больных в зависимости от выраженности нарушения кишечного пассажа
Степень толстокишечной непроходимости Основная группа (п=58) Контрольная группа (п=59)
Частичная ТКН Острая ТКН
46 (79,3 %) 12 (20,7 %)
47 (79,7 %) 12 (20,3 %)
визуального контроля за просветом кишки, за опухоль под контролем рентгеноскопии заводили J-образный проводник 7-9 Fr и выполняли бужи-рование просвета с последующей реканализацией. После достижения кишечной декомпрессии больным проводили предоперационную химиолучевую терапию (СОД 40-60 Гр, Тегафур 300 мг/м2 1-28-й день), в последующем через 3-4 нед в плановом порядке выполняли операцию.
В группу контроля включены 59 больных, которым в связи с частичной (п=47) или острой кишечной непроходимостью (п=12) производили ур-гентные оперативные вмешательства с последующей химиолучевой терапией (СОД 40-60 Гр, Тегафур).
По основным клинико-морфологическим характеристикам, распространенности опухолевого процесса (табл. 1) и степени нарушения кишечного пассажа (табл. 2) сравниваемые группы были сопоставимы. Статистический анализ объемов оказанной оперативной помощи и частоты послеоперационных осложнений был проведен с использованием программного обеспечения StatPlus 2009, а также программы Биостатистика (Томск).
Результаты и обсуждение
При анализе клинических результатов установлено, что у 48 (82,7 %) больных основной группы
после процедуры ЭРП кишечная непроходимость была полностью разрешена. У 8 (13,8 %) больных эффект носил частичный характер, в 2 (3,4 %) случаях купировать кишечную непроходимость не удалось из-за развившихся паравоспалительных осложнений (параколический абсцесс). В итоге 48 пациентам с полным купированием ТКН удалось начать химиолучевую терапию на 5-7-е сут после реканализации, 8 больным с частичной реканали-зацией этот этап комбинированного лечения был начат через 10-14 дней после ЭРП, 2 пациентам были выполнены экстренные операции в объеме обструктивной резекции прямой кишки и экстирпации прямой кишки по поводу осложнений, развившихся в процессе реканализации просвета прямой кишки.
Через 3-4 нед после окончания химиолучевого лечения больным основной группы были выполнены радикальные оперативные вмешательства. При этом 12 (20,6 %) больным выполнена чрезбрюшин-ная резекция прямой кишки и сформирована превентивная колостома в связи с интраоперационно выявленным дефектом в аппаратном анастомозе, 10 (17,4 %) пациентам выполнено оперативное вмешательство с удалением опухоли и выведением постоянной стомы, из них экстирпация прямой кишки - в 3 (5,3 %) случаях, обструктивная ре-
Таблица 3
характеристика объемов оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки
в сравниваемых группах
Объем оперативных вмешательств
Основная группа (п=58)
Контрольная группа (п=59)
Без выведения превентивной стомы, в т.ч. Первично- - чрезбрюшная резекция прямой кишки восстановительные - брюшно-анальная резекция прямой кишки вмешательства с выведением превентивной стомы
(чрезбрюшная резекция прямой кишки) Операции с выведением постоянной стомы, в т.ч
- обструктивная резекция прямой кишки
- экстирпация прямой кишки
- трансверзостомия как I этап оперативного лечения
36 (62,1 %)* 22 (37,9 %)* 14 (24,1 %)*
12 (20,6 %)
10 (17,4 %)* 7 (12,1 %)* 3 (5,2 %)*
11 (18,6 %) 11 (18,6 %)
6 (10,2 %)
42 (71,2 %) 25 (42,4 %) 7 (11,9 %) 10 (16,9 %)
Примечание: * - различия по сравнению с контрольной группой статистически значимы (р<0,001).
ОПЫТ РАБОТЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Таблица 4
Частота послеоперационных осложнений в сравниваемых группах
Вид осложнений
Основная группа (n=58)
Контрольная группа (n=59)
Несостоятельность швов колоректального, колоанального анастомоза (у больных без превентивной стомы) Стриктура анастомоза Спаечная кишечная непроходимость Внутрибрюшной абсцесс Некроз низведенной кишки Кровотечение из вен малого таза Пролапс колостомы Ректо-вагинальный свищ Пневмония Летальный исход Всего осложнений
1 (1,7 %)
1 (1,7 %) 3 (5,2 %) 1 (1,7 %)
2 (3,4 %)
7 %) 7 %) 7 %) 7 %) 7 %) 7 %)
6 (10,3 %)
8 (13,6 %)
зекция - в 7 (12,1 %) случаях. Следует отметить, что в 5 (8,6 %) случаях у больных с первично-нерезектабельным процессом, после выполнения эндоскопической реканализации просвета и проведения химиолучевой терапии в 4 (6,9 %) случаях выполнены первично-восстановительные операции - 4 пациентам, в 1 (1,7 %) - радикальное оперативное вмешательство с выведением стомы (табл. 3). У больных контрольной группы в большинстве случаев выполнены обструктивные резекции прямой кишки - в 25 (42,4 %) наблюдениях.
При анализе непосредственных результатов хирургического лечения установлено, что частота послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах составила 10,3 % и 13,6 % (p>0,05) соответственно (табл. 4).
ЛИТЕРАТУРА
1. All cancers (excluding non-melanoma skin cancer) estimated incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012 [Internet]. 2014 [cited 1st April 2015]. Available from: http://globocan.iarc.fr/Pages/ fact_sheets_cancer.aspx.
2. Vermeer T.A., OrsiniR.G., NieuwenhuijzenG.A., RuttenHJ., Daams F. Stoma placement in obstructive rectal cancer prior to neo-adjuvant treatment and definitive surgery: A practical guideline. Eur J Surg Oncol. 2016 Feb; 42 (2): 273-80. doi: 10.1016/j.ejso.2015.11.008.
3. Zhang N., Zhou Z.L., Xie J.L. Application of transanal ileus tube in acute obstructive left-sided colorectal cancer. Int J Clin Exp Med. 2015 Aug 15; 8 (8): 14024-9.
4. Lin B.Q., Wang R.L., Li Q.X., Chen W., Huang Z.Y. Investigation of treatment methods in obstructive colorectal cancer. J BUON. 2015 May-Jun; 20 (3): 756-61.
5. Дворецкий С.Ю., Беляев А.М. Возможности нестандартных подходов к лечению острой толстокишечной непроходимости // Медицинский академический журнал. 2007; 7 (3): 270-1.
Заключение
Применение у больных раком прямой кишки методики эндоскопической реканализации просвета кишечника при острой и частичной толстокишечной непроходимости в сочетании с использованием энтеро- и колоносорбции позволяет быстро устранить симптоматику синдрома кишечной недостаточности; осуществить в предоперационном периоде полноценную химиолучевую терапию, направленную на уменьшение размеров («downsizing») и глубины инвазии опухоли («downstaging»), а также на снижение риска рецидивов и метастазирования опухоли; облегчить проведение первично-восстановительной операции и течение послеоперационного периода; добиться явного улучшения качества жизни больных.
6. Atsushi I., Mitsuyoshi O., Kazuya Y., SyuheiK., NoriyukiK., Masa-shiM., Akira W., Kentaro S., Nobuyuki K., Natsuko S., Jun W., Yasushi I., Chikara K., Itaru E. Long-term outcomes and prognostic factors of patients with obstructive colorectal cancer: A multicenter retrospective cohort study. World J Gastroenterol. 2016 Jun 14; 22 (22): 5237-45. doi: 10.3748/wjg.v22.i22.5237.
7. HaraguchiN., IkedaM.,MiyakeM., Yamada T., Sakakibara Y., MitaE., Doki Y., Mori M., Sekimoto M. Colonic stenting as a bridge to surgery for obstructive colorectal cancer: advantages and disadvantages. Surg Today. 2016 Nov; 46 (11): 1310-7. doi: 10.1007/s00595-016-1333-5.
8. Афанасьев С.Г., Старцева Ж.А., Тарасова А.С., Усова А.В., Самцов Е.Н. Результаты комбинированного лечения рака прямой кишки с применением пролонгированной предоперационной химиолучевой терапии. Сибирский онкологический журнал; 2012. № 6: 5-12.
Поступила 13.07.16 Принята в печать 30.10.16
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Калинин Евгений Владимирович, кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением N° 3, Республиканский онкологический диспансер (г Грозный, Российская Федерация). E-mail: kalinin.egn@mail.ru. SPIN-код: 8450-4865. Сулейманов Эльхан Абдуллаевич, кандидат медицинских наук, главный врач Республиканского онкологического диспансера, министр здравоохранения Чеченской Республики (г. Грозный, Российская Федерация). E-mail: gburod@bk.ru.
Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки / конфликта интересов, о котором необходимо сообщить
E.B. Калинин, Э.А. Сулейманов
МАЛОИНВАЗИВНЫЙ МЕТОД ДЕКОМПРЕССИИ КИШЕЧНИКА
METHOD OF INTESTINAL DECOMPRESSION IN TREATMENT OF RECTAL CANCER COMPLICATED BY INTESTINAL OBSTRUCTION
E.V. Kalinin, E.A. Suleimanov
Grozny Republican Oncologic Dispensary, Grozny
81 Leonova Street, 364029-Grozny, Russia. E-mail: kalinin.egn@mail.ru
Abstract
Stoma surgery in patients with obstructive rectal cancer is not a rare case. That is why we studied a possibility of conservative treatment with large bowel obstruction (LBO) using the method of endoscopic recanalization. Material and methods. We enrolled 117 rectal cancer patients with acute or partial LBO. Fifty-eight patients were treated with endoscopic recanalization of lumen. After achieving intestinal decompression, the patients received preoperative chemoradiotherapy (40-60 Gy, tegafur 300 mg/M2, 1-28 days) followed by surgery. The control group consisted of 59 patients who were treated with surgery followed by chemoradiotherapy. Results. Decompression was successful in 48 patients (82.7 %). Partial recanalization was observed in 8 patients, but it was not obstacle to perform chemoradiotherapy. Two patients developed complications (paracolic abscess), requiring unplanned emergency surgery. The frequency of sphincter-preserving surgical procedures was 82.6 % in the study group and 28.8 % in the control group, p<0.001. Conclusion. The proposed method of intestinal decompression allowed the number of sphincter-sparing surgery to be increased without worsening the disease prognosis.
Key words: rectal cancer, intestinal obstruction, ileus.
REFERENCES
1. All cancers (excluding non-melanoma skin cancer) estimated incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012 [Internet]. 2014 [cited 1st April 2015]. Available from: http://globocan.iarc.fr/Pages/ fact_sheets_cancer.aspx.
2. Vermeer T.A., OrsiniR.G., NieuwenhuijzenG.A.,RuttenHJ,Daams F. Stoma placement in obstructive rectal cancer prior to neo-adjuvant treatment and definitive surgery: A practical guideline. Eur J Surg Oncol. 2016 Feb; 42 (2): 273-80. doi: 10.1016/j.ejso.2015.11.008.
3. Zhang N., Zhou Z.L., Xie J.L. Application of transanal ileus tube in acute obstructive left-sided colorectal cancer. Int J Clin Exp Med. 2015 Aug 15; 8 (8): 14024-9.
4. Lin B.Q., Wang R.L., Li Q.X., Chen W., Huang Z.Y. Investigation of treatment methods in obstructive colorectal cancer. J BUON. 2015 May-Jun; 20(3): 756-61.
5. Dvoretsky S.Yu., Belyaev A.M. Non-standard approaches to the treatment of acute large bowl obstruction. Medicinskij akademicheskij zhurnal. 2007. 7 (3): 270-271. [in Russian]
6. Atsushi I, Mitsuyoshi O, Kazuya Y., Syuhei K., Noriyuki K., MasashiM., Akira W., Kentaro S., Nobuyuki K., Natsuko S., Jun W., Yasushi I., Chikara K., Itaru E. Long-term outcomes and prognostic factors of patients with obstructive colorectal cancer: A multicenter retrospective cohort study. World J Gastroenterol. 2016 Jun 14; 22 (22): 5237-45. doi: 10.3748/wjg.v22.i22.5237.
7. Haraguchi N., Ikeda M., Miyake M., Yamada T., Sakakibara Y., MitaE., Doki Y., MoriM., SekimotoM. Colonic stenting as a bridge to surgery for obstructive colorectal cancer: advantages and disadvantages. Surg Today. 2016 Nov; 46 (11): 1310-7. doi: 10.1007/s00595-016-1333-5.
8. Afanasyev S.G., Startseva Zh.A., Tarasova A.S., Usova A.V., Sam-tsov E.N. Results of combined modality treatment including preoperative plolonged chemotherary for rectal cancer. Siberian Journal of Oncology. 2012. 6: 5-12. [in Russian]
Received 13.07.16 Accepted 30.10.16
ABOUT THE AUTHORS
Kalinin Evgeny V., MD, PhD, Head of Surgery Department, Republic Oncology Dispensary (Grozny, Russian Federation). E-mail: kalinin.egn@mail.ru. SPIN-code: 8450-4865.
Suleimanov El'khan A., MD, PhD, Head Physician, Republic Oncology Dispensary, Health Minister of the Chechen Republic (Grozny, Russian Federation). E-mail: gburod@bk.ru.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests
