Малоинвазивные симультанные операции у пожилых пациентов с хроническим калькулезным холециститом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ СИМУЛЬТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

Лещенко И.ГЛ 2, Александров И.К.1 2, Каплан Б.И.1, УДК: 616.366-003.731-036.12-093/-098-053.9

Макушина Е.М.1, Кречко НА1 2

1 Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн,

2 Первый НИИ реабилитации ветеранов войн МИ «РЕАВИЗ» (начальник и директор - профессор О.Г. Яковлев)

Резюме

С 2006 по 2013 гг. плановые лапароскопические холецистэктомии по поводу хронического калькулезного холецистита выполнены 374 больным пожилого и старческого возраста. Среди них симультанные операции выполнены 114 (30,1%) пациентам, которые составили основную группу. В контрольную группу вошли 260 пациентов, которым выполнена изолированная лапароскопическая холецистэктомия. Возраст больных от 60 до 91 года. Среди них в возрасте от 60 до 74 лет 82 (21,9%) пациента, от 75 до 89 лет - 176 (77,5%), старше 89 лет - 2 (0,6%). Мужчин было 38,8 %, женщин — 61,2%. Установлено, что в специализированных гериатрических отделениях около 30% пациентов с хроническим калькулезным холециститом нуждаются в выполнении плановых симультанных операций. Стандартом в обследовании и подготовке к плановой симультанной операции является участие анестезиолога, терапевта (кардиолога), у мужчин - уролога. Выполнение симультанных операций этим больным не ухудшает результаты их лечения по сравнению с больными контрольной группы и позволяет существенно улучшить качество их жизни за счет уменьшения числа госпитализаций, снижения возможных осложнений от второго и третьего сочетанного хирургического заболевания.

Ключевые слова: больные пожилого и старческого возраста, плановые лапароскопические холецистэктомии, симультанные операции.

MINIMALLY INVASIVE SIMULTANEOUS OPERATIONS IN ELDERLY PATIENTS WITH CHRONIC CALCULOUS CHOLECYSTITIS

Leshenko I.G., Aleksandrov I.K., Kaplan B.I., Makushina E.M., Krechko N.A.

374 elderly patients underwent routine laparoscopic cholecystectomies for chronic calculous cholecystitis since 2006 till 2013. Among them 114 (30,1%) patients, who made the basic group, underwent simultaneous operations. The test group contained 260 patients who underwent isolated laparoscopic cholecystectomy. The age of the patients ranged from 60 to 91 years old. There are 82 (21,9%) patients from 60 to 74 years old, 176 (77,5%) patients from 75 to 89 years old and 2 (0,6%) patients older 89 years old. Men are 38%, women are 61,2%. It is stated that in specialized geriatric departments nearly 30% of patients with calculous cholecystitis need to undergo routine simultaneous operations. Participation of an anesthesiologist, a therapist, a cardiologist, an urologist (for men) is a standard for examining and preparing a planned simultaneous operation. Simultaneous operations for this group of patients compared with test group don't decline the results of treatment but greatly improve their quality of life due to reducing the number of hospitalizations induced by the second and the third combined surgical disease.

Keywords: patients of elderly age, routine laparoscopic cholecystectomies simultaneous operations.

Актуальность проблемы

Камни желчного пузыря находят у 15-20% населения. При этом у 25% больных старше 60 лет диагностируют желчнокаменную болезнь (ЖКБ), осложненную хроническим калькулезным холециститом (ХКХ). Среди них, по данным ВОЗ, каждый десятый пациент пожилого и старческого возраста нуждается в симультанной операции (СО) [4, 9, 12].

Целесообразность СО сейчас никто не оспаривает, но возможность одновременного выполнения двух и более операций у пациента преклонного возраста нередко вызывает обоснованные сомнения - насколько оправдан риск такого вмешательства у больных, имеющих несколько других соматических заболеваний. Хирургическое лечение этих пациентов с повторными госпитализациями требует больших материальных затрат, а главное - задержка со своевременной операцией чревата наступлением осложнений со стороны одного из заболеваний [1, 2, 3, 5, 8, 12].

Новые возможности в решении этой проблемы появились в условиях полноценного предоперационного обследования этих больных, определяющих четкие критерии о показаниях и противопоказаниях к СО, благодаря успехам современной анестезиологии и реаниматологии, а также в связи с внедрением в гериатрическую практику

малоинвазивных хирургических технологий и эффективных методов послеоперационной реабилитации [3, 6, 8, 10, 11, 12, 13, 14]. Хотя СО увеличивают тяжесть и продолжительность вмешательства, общие сроки лечения при этом сокращаются, снижается риск развития возможных осложнений со стороны сопутствующих заболеваний из-за дополнительного наркоза и эмоциональных переживаний, связанных с необходимостью повторного вмешательства. Одновременно у части пожилых пациентов восстанавливается трудоспособность, у других - возможность самообслуживания и социальная адаптация. При этом очевиден и экономический эффект в рамках системы страховой медицины [1, 12].

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с ХКХ при выполнении им симультанных операций.

Материалы и методы

В хирургическом отделении Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн с 2006 по 2013 гг. плановые лапароскопические холецистэктомии (ЛХЭ) по поводу ХКХ выполнены 374 больным пожилого и старческого возраста. Среди них СО выполнены

114 (30,1%) пациентам, которые составили основную группу. В контрольную группу вошли 260 пациентов, которым выполнена изолированная ЛХЭ. Возраст больных от 60 до 91 года. Среди них в возрасте от 60 до 74 лет 82 (21,9%) пациента, от 75 до 89 лет - 176 (77,5%), старше 89 лет - 2 (0,6%). Мужчин было 38,8 %, женщин - 61,2%.

Больные основной и контрольной групп были сопоставимы по возрасту (табл. 1 и 2), тяжести сопутствующей патологии, характеру и длительности основного заболевания. Все больные, перенесшие операцию по поводу ХКХ, имели ее гистологическое подтверждение.

Обследование больных проводили с соблюдением принятых стандартов с учётом как сочетанных хирургических, так и основных сопутствующих заболеваний. Оценивали общее состояние, степень компенсации сопутствующих заболеваний. По показаниям расширяли обследование, выполняли эхокардиографию, мониторирование ЭКГ по Холтеру, компьютерную томографию. Больные консультированы терапевтом, неврологом, урологом, гинекологом, анестезиологом, а при необходимости и другими специалистами. У каждого больного было выявлено от 2 до 6 сопутствующих заболеваний, которые требовали предоперационной коррекции. Структура и частота доминирующих сопутствующих заболеваний у больных пожилого и старческого возраста с ХКХ представлены в таблице 3.

Среди доминирующих сопутствующих заболеваний у наших пациентов преобладала патология сердечной, дыхательной и мочевыделительной систем. При этом частота этих заболеваний у больных основной и контрольной групп имела, в целом, одинаково выраженный характер. Особенностью являлась лишь большая частота перенесенных инфарктов миокарда у больных контрольной группы (р < 0,05).

В зависимости от выявленных сопутствующих заболеваний больным проводили тщательную предоперационную подготовку с применением всего арсенала медикаментозной и немедикаментозной терапии [4, 7, 10, 12].

Для определения степени операционно-анестези-ологического риска плановых симультанных операций у пожилых больных нами была использована методика, рекомендуемая Московским научным обществом анестезиологов-реаниматологов (1989) [7, 10, 12]. Кроме этого, на основании изучения литературы [3, 5, 8, 11] и анализа собственных клинических наблюдений в ходе исследования мы выработали четкие критерии абсолютных противопоказаний к СО у больных пожилого и старческого возраста с ХКХ.

Так, по опыту нашей работы к наиболее важным противопоказаниям относятся: перенесенный инфаркт миокарда в ранние сроки, нестабильная стенокардия, дисциркуляторная энцефалопатия 3 стадии, деменция или психоорганический синдром, хроническая обструк-тивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма в

Табл. 1. Распределение больных по возрасту (согласно рекомендациям ВОЗ) и полу (п = 374)

Возраст больных в годах Основная группа (n = 114) Контрольная группа (n = 260) P 1,2 (основная/ контрольная группы)

М Ж М Ж

n % n % n % n %

60-74 9 7,9 7 6,1 22 8,5 45 17,3 М Р1,2 > 0,05 Ж Р1,2 < 0,05

75-89 45 39,5 52 45,6 68 26,1 124 47,7 М Р1,2 < 0,05 Ж Р1,2 > 0,05

90 и старше - - 1 0,9 1 0,4 - - -

Всего 54 47,4 60 52,6 91 35 169 65 М Р1,2 < 0,05 Ж Р1,2 < 0,05

Табл. 2. Средний возраст больных в годах (M ± m)

Показатели Основная группа Контрольная группа

Количество больных 114 260

Средний возраст 77, 4 ±3,1 78, 3 ± 3,9

Примечание: статистически значимой разницы в среднем возрасте больных основной и контрольной групп нет (р > 0,05).

Табл. 3. Характер и частота доминирующих сопутствующих заболеваний у больных основной и контрольной групп

Нозологическая форма Группы больных (n,%

Основная n = 114 Контрольная n = 260 Р

Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз 97 85,1% 234 90,0% Р < 0,05

Гипертоническая болезнь 21 18,4% 53 20,4% Р > 0,05

Нарушения сердечного ритма 20 17,5% 54 20,7% Р > 0,05

Бронхит хронический 32 28,0% 75 28,8% Р > 0,05

Дыхательная недостаточность 1-11 ст. 17 14,9% 37 14,2% Р > 0,05

Энцефалопатия 1-111 ст. 94 82,4% 221 85,0% Р > 0,05

Пиелонефрит латентный или активный 100 87,7% 222 85,4% Р > 0,05

Хроническая почечная недостаточность 14 12,2% 30 11,5% Р > 0,05

Язвенная болезнь желудка и ДПК в анамнезе 7 6,1% 20 7,7% Р > 0,05

Аденома простаты* 48 89,3% 126 86,2% Р > 0,05

Примечание: * - у мужчин.

стадии обострения или нестойкой ремиссии, некомпенсированный сахарный диабет, пиелонефрит в активной фазе, аденома простаты III стадии, хроническая болезнь почек ГУ-У стадии, нарушение свёртываемости крови, ожирение Ш-ГУ степени.

Индивидуальный подход к определению показаний к выполнению СО определялся и тем, что, с одной стороны, на основании вышеизложенных критериев проводили тщательный отбор пожилых пациентов для этих операций. С другой стороны, детальное обследование

позволило выявлять ежегодно крайне высокую степень операционно-анестезиологического риска у 11% больных, которым эти операции были противопоказаны.

Все операции проведены под эндотрахеальным наркозом.

В работе использовали статистические методы описательной статистики, корреляционного анализа, определение достоверности разницы между сравниваемыми величинами на основе расчета критерия Стьюдента. Разницу считали достоверной при р < 0,05.

Результаты исследования. По сочетанию выполненные операции были весьма разнообразными - 19 вариантов симультанных вмешательств (табл. 4).

В итоге 114 больным выполнили 247 операций. Из них 2 операции выполнены 97 больным (85,1%), 3 операции - 15 больным (13,2%), 4 операции - 2 больным (1,7%).

У больных основной группы операции значительной степени операционно-анестезиологического риска составили 56,1%, у больных контрольной группы - 60,4% (р > 0,05), а операции высокой степени операционно-анестезиологического риска у больных основной группы составили 43,9%, у больных контрольной группы - 39,6% (р > 0,05) (рис. 1).

Из местных послеоперационных осложнений среди больных контрольной группы по сравнению с основной

70

Значительная степень Высокая степень

I ■ Основная группа I ■ Контрольная группа

Рис. 1. Сравнительные данные степени операционно-анестезиологического риска у больных основной и контрольной групп

преобладало асептическое расхождение краев раны (р < 0,05), а также такие тяжелые осложнения как травма гепатикохоледоха (1), подпеченочный абсцесс (1). При этом в целом их было по сравнению с больными основной группой достоверно больше (р < 0,05) (табл. 5).

В структуре общих осложнений, как по отдельным нозологическим формам, так и в целом среди больных обеих групп существенной разницы не было (табл. 6) (р > 0,05).

Табл. 4. Характер и количество симультанных операций у больных основной группы (п = 114)

Характер операции Число больных Число операций

n %

ЛХЭ + пластика пупочного кольца местными тканями (по Мейо, Сапежко) 53 46,5 106

ЛХЭ + пластика пахового канала по Лихтенштейну 19 16,6 38

ЛХЭ + пластика пахового канала по Лихтенштейну справа+пластика пахового канала по Лихтенштейну слева 7 6,1 21

ЛХЭ + грыжесечение с пластикой полипропиленовой сеткой пупочного кольца 7 6,1 14

ЛХЭ+грыжесечение с пластикой полипропиленовой сеткой пахового промежутка справа 7 6,1 14

ЛХЭ+грыжесечение с пластикой грыжевых ворот комбинированным способом 3 2,6 6

ЛХЭ+пластика пахового канала по Постемпскому 3 2,6 6

ЛХЭ+грыжесечение с пластикой полипропиленовой сеткой пахового промежутка справа + орхофуникулэктомия справа+-грыжесечение с пластикой пахового канала по Лихтенштейну слева 2 1,7 8

ЛХЭ+грыжесечение с пластикой полипропиленовой сеткой пахового промежутка справа + орхофуникулэктомия 2 1,7 6

ЛХЭ+иссечение полипа уретры 2 1,7 4

ЛХЭ+грыжесечение с пластикой полипропиленовой сеткой грыжевых ворот грыжи белой линии + пластика полипропиленовой сеткой пупочной грыжи полипропиленовой сеткой 1 0,9 3

ЛХЭ+грыжесечение с пластикой пупочного кольца по Мейо+иссесение папиллом кожи 1 0,9 3

ЛХЭ+грыжесечение с пластикой полипропиленовой сеткой грыжевых ворот грыжи белой линии + иссечение липомы спины больших размеров 1 0,9 3

ЛХЭ+грыжесечение с пластикой пупочного кольца по Мейо+пластика пахового канала по Лихтенштейну слева 1 0,9 3

ЛХЭ+грыжесечение с пластикой пупочного кольца по Мейо+иссечение пигментного невуса левого плеча 1 0,9 3

ЛХЭ+пластика пахового канала по Лихтенштейну справа+пластика пахового канала по Постемпскому слева 1 0,9 3

ЛХЭ+грыжесечение с пластикой полипропиленовой сеткой грыжевых ворот спигелиевой линии 1 0,9 2

ЛХЭ+грыжесечение с пластикой полипропиленовой сеткой грыжевых ворот правой боковой области живота 1 0,9 2

ЛХЭ+грыжесечение с пластикой полипропиленовой сеткой грыжевых ворот грыжи белой линии живота 1 0,9 2

Итого 114 100 247

Табл. 5. Местные послеоперационные осложнения у больных основной и контрольной групп

Осложнения Группы больных Р (основная/ контрольная группы)

Основная (п = 114) Контрольная (п = 260)

п % п %

Нагноение послеоперационной раны - - 2 0,8 -

Некроз кожных краев послеоперационной раны 1 0,9 - - -

Асептическое расхождение краев раны после ЛХЭ 1 0,9 6 2,4 Р < 0,05

Внутрибрюшное кровотечение - - 1 0,4 -

Травма гепатикохоледоха - - 1 0,4 -

Подпеченочный абсцесс - - 1 0,4 -

Всего 2 1,8 11 4,4 Р < 0,05

Табл. 6. Общие послеоперационные осложнения у больных основной и контрольной групп

Осложнения Группы больных Р

Основная (п = 114) Контрольная (п = 260) (основная/ контрольная группы)

п % п %

Послеоперационная пнев- 1 0,9 1 0,4 Р > 0,05

мония

Острый инфаркт миокарда - - 1 0,4 -

Обострение хронического пиелонефрита - - 1 0,4 -

Острая задержка мочеи- 1 0,9 1 0,4 Р > 0,05

спускания с наложением

эпицистостомы

Всего 2 1,8 4 1,6 Р > 0,05

Сравнительная оценка суммарного количества местных и общих послеоперационных осложнений у больных основной группы (3,6%) и контрольной группы (6,0%) показала, что у больных контрольной группы их было достоверно больше (р < 0,05).

Этот результат стал возможным в связи с повышением профессиональной подготовки всех специалистов, участвующих в лечении этих больных и внедрением новых технологий в обследование и лечение: четкое определение абсолютных противопоказаний к операции, оценка эффективности предоперационной подготовки, учет степени операционно-анестезиологического риска, совершенствование мануальной техники выполнения малоинвазивных и обычных операций.

Наше исследование позволило выявить следующие клинические и социальные приоритеты СО у гериатрических пациентов с ХКХ:

• избавление от рисков повторного наркоза, отягощающего течение сопутствующих хронических сердечнососудистых заболеваний, печени;

• возможность в ряде ситуаций исключить развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде со стороны второго заболевания;

• увеличения риска появления противопоказаний со стороны сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек при проведении в будущем второй плановой операции;

• своевременное выполнение СО существенно улучшало качество жизни старых людей, которое включало в себя снижение психологической нагрузки на больного, так как каждая операция является стрессом;

• исключение зависимого повторного постороннего ухода, как со стороны медицинских, социальных работников, так и со стороны родственников в случае второй хирургической операции;

• восстановление комфортного самочувствия и физической активности для занятий любимым делом или хобби.

Внедрение в гериатрическую практику СО у больных с ХКХ оказало существенное влияние на снижение экономических затрат в системе ОМС. Для иллюстрации этого положения приводим экономический анализ выполнения СО у этих больных за период с 2006 по 2013 гг. Расчет экономических затрат проведен с учетом структуры затрат на медицинские услуги в системе ОМС Самарской области по состоянию на 1.02.2014 г. (стоимость 1 койко-дня составляет 2 947,68 руб.).

За анализируемый период в хирургическом отделении СО выполнены 114 больным. В итоге этим больным выполнили 247 операций.

Длительность оплачиваемого пребывания на койке одного прооперированного хирургического больного на 1.02.2014 г. составила 19,7 койко-дня. В итоге затраты на одного прооперированного хирургического больного составили 58 069,3 руб. На 114 хирургических больных, которым выполнили СО, суммарные затраты составили 6 619 900,2 руб.

При условии выполнения этим больным за одну госпитализацию только одной операции суммарные затраты на 247 операций составили бы 14 343 117,1 руб. В итоге условный экономический эффект от выполнения СО 114 хирургическим больным за период 2006-2013 гг. составил 7 723 216,9 руб. (это в 2,1 раза меньше по сравнению с раздельными операциями).

Выводы

1. В специализированных гериатрических хирургических отделениях около 30% пациентов с ХКХ нуждаются в выполнении плановых СО.

2. Непременным условием в обследовании и подготовке к плановой СО этих больных является участие анестезиолога, терапевта (кардиолога), у мужчин - уролога.

3. Выполнение плановой изолированной ЛХЭ или СО больным пожилого и старческого возраста возможно в пределах значительной или высокой степени опе-рационно-анестезиологического риска. При крайне высокой степени операционно-анестезиологического риска у 11% этих больных операции выполняют лишь по жизненным показаниям.

4. В специализированных гериатрических стационарах высокое качество лечения пациентов с ХКХ и другими сочетанными хирургическими заболеваниями можно достигнуть за счет совершенствования интраопе-рационной анестезии и мануальной техники ЛХЭ, а также от отказа в выполнении СО в связи с тяжелой не купирующейся патологией.

5. Выполнение СО больным пожилого и старческого возраста с ХКХ позволяет существенно улучшить качество их жизни за счет уменьшения числа госпитализаций, снижения возможных осложнений от второго и третьего сочетанного хирургического заболевания.

6. Внедрение в широкую хирургическую практику СО пожилым пациентам с ХКХ позволяет добиться условного экономического эффекта, снижающего затраты в 2,1 раза по сравнению с раздельными операциями.

Литература

1. Белоконев В.И. Опыт симультанных операций у больных с вентральными грыжами [Текст] / В.И. Белоконев, С.Ю. Пушкин // Материалы конф. Актуальные вопросы герниологии. - М., 2010. - С. 32-35.

2. Брискин Б.С. Гериатрические аспекты хирургии [Текст] / Б.С. Брискин // Клиническая хирургия : национальное рук. / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - Т. 1. - С. 467-477.

3. Бунатян А.А., Мизиков В.М., 2011; Анестезиология [Текст] : национальное рук./ под ред. А.А. Бунатяна, В.М. Мизикова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.

- 1104 с.

4. Галкин Р.А. Ошибки в хирургической практике и их предупреждение: Монография. Издание второе переработанное и дополненное [Текст] / Р.А. Галкин, И.Г. Лещенко. - Москва: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2013. - 432 с.

5. Гурьянов В.А. Предоперационное обследование. Операционно-анестезиологи-ческий риск [Текст] / В.А. Гурьянов // Анестезиология : национальное рук. / под ред. А.А. Бунатяна, В.М. Мизикова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - С. 448-467.

6. Жидков А.С. Симультанные операции при различных формах холецистита у больных старше 60 лет [Текст] / С.А. Жидков, С.И. Третьяк // Медицинский журнал : рецензируемый научно-практический журнал. - 2005. - №3. - С. 59-59.

7. Кащеев В.И. Симультанные операции на основе лапароскопической холецистэктомии : Автореф. дис... канд. мед. наук. Москва, 2007. - 15 с.

8. Кузнецов Н.А. Оценка риска операций и профилактика послеоперационных осложнений [Текст] / Н.А. Кузнецов, П.А. Кириенко // Клиническая хирургия : национальное рук. / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - Т. 1. - С. 150-174.

9. Лещенко И.Г. Руководство по хирургическим болезням пожилых [Текст] / И.Г. Лещенко. Р.А. Галкин, - Самара: ГП «Перспектива», 2004. - 432 с.

10. Осипова Н.А. Анестезия в гериатрии у больных с сопутствующими заболеваниями [Текст] / Н.А. Осипова, В.Е. Хороненко // Анестезиология : национальное рук. / под ред. А.А. Бунатяна, В.М. Мизикова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

- С. 973-1004.

11. Приоритеты симультанных операций у гериатрических больных [Текст] / И.Г. Лещенко, О.Г. Яковлев, Н.А. Кречко [и др.] // Сб. научн. тр. сотрудников СамМИ «РЕАВИЗ». - Самара: СамМИ РЕАВИЗ, 2010. - С. 34-37.

12. Яковлев О.Г. Симультанные операции у ветеранов Великой Отечественной войны [Текст]: монография / О.Г. Яковлев, И.Г. Лещенко, И.К. Александров.

- Самара: АЗИМУТ, 2009. - 216 с.

13. A novel approach to extraction of incarcerated omentum and mesh insertion in laparoscopic ventral hernia repair [Text] / K.A. Perry [et al.] // Surg. Endosc. - 2008. - № 22 (3). - P. 798-801.

14. Rosenberg J. Feasibility and outcome after laparoscopic ventral hernia repair using Proceed mesh [Text] / J. Rosenberg, J. Burcharth // Hernia. - 2008. - № 12(5).

- Р. 453-456.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Кречко Николай Александрович e-mail: Krechko-n2@mail.ru