CC BY
10
УДК 618.7616.7:612.67
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ У ЖЕНЩИН ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ВНУТРИМАТОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Р.Э. Кузнецов1
Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, Москва
Вопросы качественного оказания лечебно-профилактической помощи пациентам старших возрастов приобретает в настоящее время особую актуальность, что объясняется, в первую очередь, демографическим процессом, анализом участия пожилых людей в общественной жизни и коррекцией социальной защиты в контексте решений Мадридского форума по старению (2002).
Ключевые слова: эндоскопические технологии, внутриматочная патология, пожилые женщины
Key words: modern endosurgery technology, intrautery pathology, senile age women
Увеличение продолжительности жизни, как правило, сопровождается ростом хронической, длительной патологии, снижением интеллектуальной и физической активности людей преклонного возраста, а также их возрастающей потребностью в медицинской помощи. Более 70% лиц пожилого возраста, обращающихся за медицинской помощью, составляют женщины.
В последние годы стало ясным, что распространенность хронической патологии, полимор-бидность, стертое, атипичное течение болезней у лиц пожилого возраста повышают требования к регулярности и объему специализированной помощи пожилым женщинам (невролог, кардиолог, хирург, офтальмолог). Врач-гинеколог оказывается, как правило, подключенным к этому процессу только при необходимости консультативной помощи. В период перименопаузы женщины обычно обращаются к гинекологу,
1 Кузнецов Роман Эдуардович, канд. мед. наук, ГКБ им. С.П. Боткина, тел.: 8(499)-762-62-56.
когда у них появляются нерегулярные менструальные циклы, приливы и другие жалобы, связанные с гипэстрогенией [5].
У пациенток пожилого возраста распространена патология половой сферы, которая очень часто протекает бессимптомно. Гинекологические заболевания, вызывая хронический стресс, депрессию, безысходность, тем более снижают качество жизни в старости.
Изменения в стареющем организме женщины неблагоприятно сказываются на проявлениях возникающего заболевания; в пожилом возрасте нарушаются метаболические процессы, угнетаются естественные механизмы, замедляется восстановление нарушенных функций в органах и системах. Все это создает определенные трудности в постановке диагноза, лечении заболевания, снижает переносимость необходимых хирургических вмешательств, предъявляет особые требования к выбору методов обезболивания и лекарственных средств [1].
Необходимость оперативных вмешательств — несомненного фактора агрессии создает пробле-
му переносимости хирургическои операции пациентом пожилого возраста. Резервные возможности организма определяют выбор ее рационального объема, хирургического доступа и адекватного обезболивания.
Понятно стремление оперирующих врачеИ к разработке щадящих методов лечения больных с внутриматочнои патологиеи, заболеваниями придатков матки. Современный уровень развития медицинскои науки и техники открывает новые возможности хирургических вмешательств с малоинвазивным доступом у пожилых, соматически отягощенных женщин с гинеколо-гическоИ патологиеИ. Наибольшее признание у клиницистов получили гистерорезектоскопия, оперативная лапароскопия, в том числе открытая, ее модификация — лапаролифт, инвазив-ная эхография [2,4].
Лапароскопия у лиц пожилого и старческого возраста с присущими им опущением внутрен-ностеИ, повышенной ранимостью серозного покрова органов, повышенной кровоточивостью тканеИ вследствие склерозирования сосудистоИ стенки требуют специальноИ подготовки и хороших навыков. Выраженное при старении снижение потенциала клеточного роста отрицательно сказывается на регенерации и заживлении операционноИ раны [2].
Безусловно, основная роль в лечении этих больных отводится углубленному предоперационному обследованию и тщательноИ подготовке к операции: стабилизации функциИ всех жизненно важных органов и систем организма, обя-зательноИ профилактике тромбоэмболических осложнениИ [6].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами обследовано 2437 пациенток пожилого и старческого возраста с внутриматочной патологией различного вида, оперированных в гинекологическом отделении ГКБ им. С.П. Боткина, являющейся клинической базой инновационного отдела малоин-вазивных технологий Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии Федерального агентства высоких технологий МЗ и СР РФ в период с 2000 по 2007 гг. Все пациентки находились в постменопаузе продолжительностью от 1 до 42 лет. Средний возраст пациенток составил 64,12 ± 3,46 года (табл. 1).
Изучение анамнестических данных основывалось на анализе преморбидного фона, перенесенных и сопутствующих гинекологических и экстрагениталь-ных заболеваний в различные возрастные периоды. Оценивались специфические функции женского организма: менструальная (возраст в начале менархе, характер менструального цикла и его нарушения, наличие аномальных кровотечений), половая и репродуктивная (число беременностей, их течение и исход), секреторная. При изучении настоящего заболевания анализировались жалобы, история его развития, особенности течения, предшествующее лечение и его эффективность. Особое внимание уделялось оценке функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, степени их компенсации при наличии органических изменений, имеющихся у большинства больных с отягощенным соматическим статусом. Анализировались степень операционного риска, необходимые условия для подготовки больных к оперативному лечению и обезболиванию, мероприятия по профилактике возможных периоперационных и анестезиологических осложнений.
Клиническое обследование включало традиционные методы: общий осмотр, оценка телосложения и конституциональных особенностей, состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной, мочевыделительной, пищеварительной систем, молочных желез. Гинекологический статус оценивали при бимануальном влагалищном или ректоваги-нальном исследовании.
Из лабораторных методов были использованы: клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение групповой принадлежности и резус -фактора, биохимический анализ крови, гемоста-зиограмма, RW, АБК, ИБ^, АпНИСУ, ЭКГ, рентгенологическое исследование грудной клетки, бак-териоскопическое определение флоры влагалищного содержимого, по показаниям — цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки на атипию.
В работе использовались следующие специальные инструментальные методы: ультразвуковое ис-
Таблица 1
Возрастные группы пациенток
Группа Возраст, годы п %
1 55-64 1368 56,1
2 65-74 838 34,4
3 75-92 231 9,5
Итого: 2437 100,0
следование (на аппаратах «ALOKA» (Япония), «ESAOTE BIOMEDICA AU 4 IDEA» (Италия). «HITACHI EUB-405» (Япония), снабженных трансабдоминальными и трансвагинальными преобразователями с частотой акустических колебаний 3,5 и 6,5—7,5 МГц), интраоперационное УЗИ, спиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография «SIMENS» (Германия), гистероскопия, лапароскопия, патоморфологическое исследование удаленных тканевых материалов.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Среди населения пожилого возраста доля практически здоровых лиц невелика и с увеличением возраста продолжает снижаться. В нашем исследовании частота сопутствующей экс-трагенитальной патологии составила 88,6%. Преобладали эндокринно-обменные заболевания: ожирение и нарушения липидного обмена, сахарный диабет, диффузный зоб. У 1,9% больных были операции по поводу рака молочной железы с последующей лучевой терапией и 2,5% больных в анамнезе оперированы по поводу фибромы молочной железы. На втором месте были заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ИБС, хроническая венозная недостаточность, тромбофлебит) — 54,3%. Заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастродуоденит, язвенная болезнь, холестатический гепатит, панкреатит, хронический колит, полипы толстой кишки, синдром раздраженной толстой кишки) на третьем месте по частоте — 47,4%. Заболевания органов дыхания (хроническая обструк-тивная болезнь легких, бронхиальная астма, пневмосклероз, эмфизема легких) отмечены в 41,4%. Заболевания нервной системы (острое нарушение мозгового кроообращения, радикулит, рассеянный склероз, дисциркуляторная энцефалопатия, болезнь Альцгеймера, опухоли центральной нервной системы) составили 17,3%. Заболевания мочевых путей (пиелонефрит, хронический цистит, мочекаменная болезнь, гломе-рулонефрит, полип уретры) были у 13,6% пациенток. Заболевания костно-мышечной системы (остеопороз, коксартроз, патологический перелом шейки бедра, полиартрит) — в 8,3% случаев. Довольно часто (39,4%) наблюдалось сочетание хронического холецисто-панкреати-та, варикозной болезни нижних конечностей,
гипертоническоИ болезни и ожирения, что было противопоказанием или ограничивающим фактором для гормональноИ терапии. Из гинекологических заболеваниИ у 56,7% больных в анамнезе отмечались воспалительные процессы в матке или придатках, при этом хроническиИ сальпингооофорит диагностирован у 43,6% пациенток. Эндометрит после родов или абортов в анамнезе отмечался у 24,7%, повторное выскабливание у 8,6% из них. Деструктивные вмешательства (диатермокоагуляция, криодеструк-ция) по поводу доброкачественных изменениИ шеИки матки ранее были выполнены у 39,8%. Оперативные вмешательства на придатках матки по поводу доброкачественных яичниковых образованиИ в прошлом произведены у 13,6% больных, в том числе по поводу эктопическоИ беременности у 1,89%.
В результате проведенных диагностических инструментальных малоинвазивных исследованиИ у наших пациенток была диагностирована следующая внутриматочная патология (табл. 2).
Гистероскопия входила в комплекс диагностических исследованиИ у всех больных с внут-риматочноИ патологиеИ. В основном нами использовалась С02-гистероскопия. Жидкостную гистероскопию применяли в случаях, где диагностические задачи сочетались с предполагаемым электрохирургическим вмешательством. Во всех случаях выполнялось гистологическое исследование соскоба эндометрия, удаленных
Таблица 2
Внутриматочная патология у оперированных больных
Заболевание n %
Полип эндометрия 1073 44,0
Подслизистая миома матки 416 17,1
Аденомиоз 315 13,0
Гиперпластический процесс в эндометрии 196 8,0
Хронический метроэндометрит с внутри-маточными синехиями 134 5,5
Доброкачественные новообразования эн-до- и экзоцервикса 133 5,4
Атрофические процессы в эндометрии 110 4,5
Облитерация цервикального канала и се-розометра 52 2,2
Фрагменты ВМК в полости матки 8 0,3
Итого: 2437 100,0
полипов и различных участков слизистой оболочки матки при локальной биопсии под визуальным контролем. Операции проведены традиционным лапаротомическим, трансвагинальным, лапароскопическим и гистероскопическим доступом. В ряде случаев использовался комбинированный лапарогистероскопический или ла-паровагинальный доступ [2]. Основным доступом считали гистероскопический (у 2096 пациенток), позволивший выполнить адекватный объем хирургических вмешательств у 86% больных.
После операции всем больным проводился комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение трофики тканей и условий заживления, профилактику тромбоэм-болических осложнений низкомолекулярными гепаринами и медикаментозную поддержку нормального функционирования жизненно важных функций систем организма в целом. Программа реабилитации включала воздействие физическими факторами (ПеМП — переменное магнитное поле низкой частоты, КВЧ-терапия — электромагнитное излучение крайне высокой частоты) с первых суток после операции. В большинстве случаев проводилась антибактериальная профилактика инфекционных осложнений в пери-операционном периоде. По показаниям в послеоперационном периоде проводились медикаментозное лечение и профилактика гнойно-септических осложнений антибактериальными препаратами фторхинолонового ряда или широкого спектра действия и нестероидными противовоспалительными препаратами [3].
Основными параметрами операции считали ее длительность, интраоперационную кровопо-терю, объем интравазации. Критериями эффективности хирургического лечения в послеоперационном периоде до выписки пациентки из стационара служили: ее общее состояние, выраженность послеоперационных болевых ощущений, динамика температурной кривой, динамика формулы крови и РОЭ, длительность послеоперационного койко-дня, данные динамического трансвагинального УЗИ малого таза.
Контролировали эффективность лечения при динамическом обследовании и наблюдении пациенток в КДЦ ГКБ им. С.П. Боткина через каждые 3—6 мес после операции с традиционным гинекологическим обследованием и ультра-
звуковым исследованием. Критериями оценки отдаленных результатов проведенного хирургического лечения служили исчезновение жалоб и улучшение общего самочувствия пациенток, частота рецидива заболевания и положительная динамика состояния гениталий при скрининго-вом УЗИ органов малого таза. Контрольную гистероскопию по показаниям проводили через 4—6 мес после операции.
ВЫВОДЫ
1. Одним из подходов к оказанию качественной медицинской помощи пациенткам пожилого возраста в условиях гинекологического стационара является использование в лечебно-диагностическом процессе принципов высокотехнологической помощи, включая малоинвазивные хирургические технологии.
2. Это позволяет достичь высокой точности диагностики внутриматочной патологии, а также проводить малоинвазивные операции и, естественно, добиться снижения осложнений, адекватной терапии, а также уменьшить длительность стационарного пребывания пациенток.
3. В конечном итоге такой подход будет способствовать не только современной диагностике и лечению гинекологической патологии у пожилых, но и профилактике неопластических процессов, улучшению качества и продлению жизни женщин пожилого и старческого возраста.
ЛИТЕРАТУРА
1. Руководство по климактерию. Под ред. В.П. Смет-ник, В.И. Кулакова. М., 2001. 685 с.
2. Адамян Л.В., Козаченко А.В. Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. М., 2002. С. 140-142.
3. Матер. III Российского форума «Мать и дитя». М., 2001.
4. Jolelstein S.R., Neven P., Jhou I. et al. Raloxifene effect on frequency of surgery for pelvic floor relaxation // Obstet. Jynecol. 2001.
5. Jrady D., Brown J.S. et al. Postmenopausal hormones and incontinence: the Heart and Estrogen // Progestin Replacement Study. Obstet. Jynecol. 2001.
6. Berghmans L.C., Hendriks H.I., De Bie R.A. et al. Conservative treatment of urge urinary incontinence in women: a Systematic review of randomized clinical trials // BJU Jut. 2000.
Поступила 26.06.2008
