CC BY
96Малоинвазивные хирургические технологии в лечении дифференцированного рака щитовидной железы
Автор: Нануля Купреишвили
Обзор
• Рак щитовидной железы занимает 5-ое место по распространенности у женщин
• К счастью, в большинстве случаев - высоко-дифференцированный рак с отличным общим прогнозом
• Вопрос о выборе хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы (лобэктомия щитовидной железы или тотальная резекция) и пользе профилактического срединного рассечения шеи остается спорным
• Хирургия щитовидной железы сильно изменилась от открытого разреза Кохера до малоинвазивных технологий, таких как эндоскопическая и роботизированная тиреоидэктомия
• Данные техники предполагают уменьшение болевого синдрома в постоперационном периоде и большуюкосметичность
Вступление
• Большинство карцином щитовидной железы классифицируется как высоко дифференцированный рак щитовидной железы и подразумевает папиллярный рак щитовидной железы, фолликулярный рак щитовидной железы и Гюртле- клеточный рак щитовидной железы.
• Согласно исследованиям SEER, заболеваемость раком щитовидной железы повысилась на 7% в год с 1997-го по 2009-й, с наибольшим ростом локализованных форм (с 5.2 до 9.6 случаев на 100.000 населения) в США.
• Достижения визуализирующих методов диагностики позволяют выявлять образования менее 2 см диаметром
• Хирургическое лечение ПРЩЖ и ФРЩЖ имеет одинаковый прогноз ( 5-летняя выживаемость 98.3%), также как и ответ на лечение радиоактивным йодом.
• Однако, остается спорным вопрос об оптимальном хирургическом лечении дифференцированного рака щитовидной железы
• Чтобы оценить влияние объема хирургического вмешательства на исход ПРЩЖ и определить размер образования, который оправдал бы тотальнуютиреоидэктомию, Bilimoria подготовила ретроспективный анализ 52000 пациентов ПРЩЖ: при наличии образования диаметром более 1 см тотальная тиреоидэктомия снижает риск рецидива по сравнению с пациентами, перинесшими субтотальную лобэктомию.
• Исследования Barney из 23000 пациентов с ПРЩЖ или ФРЩЖ. Приняты во внимание такие факторы как возраст, пол, класс опухоли согласно классификации, размер опухоли. Результаты: 10-летняя выживаемость в общем и в каждом отдельном случаем для тотальной тиреоидэктомии одинакова
• Несмотря на подобные заключения, вопрос о влиянии размера опуходи на контрлатеральное заболевание остается нерешенным
• Руководства АТА 2009 года по медикаментозному и хирургическому лечению были приняты и реализованы многими профессионалами и ассоциациями.
• Более поздние рекомендации АТА сообщают, что в отдельных клинических случаях у пациентов с размером ПРЩЖ более 1 см может быть достаточно лобэктомии.
• Xiao провели ректоспективное исследование 18445 пациентов с ПРЩЖ для определения факторов риска, при которых будет необходимым проведение более агрессивного хирургического вмешательства: пациенты с 2 и более факторами риска (среди которых возраст старше 45, мужской пол, принадлежность к негроидной рассе, метастазы в лимфатические узлы, хирургическое вмешательство не на щитовидной железе, отдаленные метастазы) извлекли гораздо больше пользы после тотальной тиреоидэктомии, чем пациенты с количеством факторов риска менее 2
• Центральная резекция при наличии метастаз в регионарных лимфатических узлах у пациентов с дифференциронным раком щитовидной железы является оптимальным хирургическим лечением с целью снижения распространения опухолевых клеток и увеличения выживаемости
• Проведение центральной резекции с целью профилактики остается спорным
• Согласно рекомендациям АТА профилактическая ЦР принесет больше вреда, чем пользы в руках неопытного хирурга. Однако, профедение данного вмешательства зависит от степени: рекомендовано ее проведение при Т3, Т4, но не при Т1, Т2
• Данные о пользе профилактической ЦР при отсутствии метастаз в регионарных лимфатических узлах неоднозначны, так как в большинстве случаев проведение данной процедуры не оказывает особого влияния на снижение рецидива.
Историческая справка
• Первые упоминания о зобе датированы 2700 гг до н.э.
• На протяжении долгого времени хирургическое лечения применялось только в случае угрозы смерти от асфиксии или при нагноении
• В 12-13 веках операции характеризовались высокой летальностью вследствие массивного кровотечения, инфицирования и гангрены
• Большой вклад внесли такие достижения как антисептика, анестезия и внедрение хирургического инструментария (в особенности, кровоостанавливающий зажим)
• Данные инновации позволили EmilKocher, TheodorBillroth и WilliamHalsted значительно усовершенствовать операцию на щитовидной железе.
• На сегодняшний день операция на щитовидной железе продолжает претерпевать изменения. Далее в статье мы рассмотрим малоинвазивные методы лечения с применением эндоскопических и автоматизированных технологий
• Преимуществами эндоскопической хирургии являются: большая косметичность послеоперационного рубца, меньшая длина разреза, снижение болевого синдрома, ранняя выписка из стационара
• На сегодняшний день эндоскопическая хирургия щитовидной железы широко применяется.
• Разновидности операций будут рассмотрены отдельно в данной статье
Эндоскопическая тиреоидэктомия
• В своем докладе об эндоскопической субтотальной паратиреоидэктомии в 1996 году Gagner подробно описал ход операции: «4 5 мм троакара были введены под платизму шеи, на 1 см выше ключицы у стернальной вырезки.
o В результате нагнетения углекислого газа было создано давление 15 мм.рт.ст. o Используя 5мм эндоскопические ножницы и 5 мм эндоскоп с разрешающей способностью 30 степени, передние и латеральные края трахеи и щитовидной железы были отделены» o В результате длительности операции при постоянном нагнетении воздуха у пациента развилась широкораспространенная подкожная эмфизема от век до мошонки по передней стенке груди и живота, которая не разрешалась до 3-го дня после операции. Однако,Gagner чувствовал, что эндоскопическая операция прошла успешно, был достигнут косметический эффект, мускулатура шеи осталась интактной, но инструментарий нуждался в улучшении
• В 1997 году Huscher с соавторами выполнил первую эндоскопическую операцию на щитовидной железе.
o Для эндоскопической правосторонней лобэктомии применяли доступ по передней поверхности шеи с тремя 5 мм отверстиями: одно из них было помещено в яремную вырезку, второе-в углу нижней челюсти, третье на середине расстояния между первыми двумя.
o Нагнетание углекислого газа использовалось для рассечения платизмы, а визуализация была достигнута с применением увеличения 30 степени
• С тех пор было описано и применено множество методов эндоскопической хирургии щитовидной железы.
o Пиза, 1999- наиболее известная малоинвазивная операция Miccoli с соавторами на щитовидной железе с примением видео ассистента. (MIVAT)
o 2001, Ikeda продолжил развивать технологии малоинвацивной хирургии и применил трансаксиллярный доступ длялечение одностороннего поражения щитовидной железы. В дальнейшем, этот доступ стал применятся и для проведения операций при двустороннем поражении щитовидной железы.
• Помимо традиционного доступа по передней поверхности шеи, грудной клетки, трансаксиллярного доступа, были предложены ретроаурикулярный доступ, трансоральный доступ.
• Далее, в описании различных видов малоинвазивных эндоскопических операций на щитовидной железе, мы сосредоточим основное внимание на оперативных вмешательствах с использованием традиционного доступа по передней поверхности шеи.
• MIVAT операция начинается с 15 мм разреза на 2 см выше стернальной вырезки с осторожным рассечением платизмы. Разрез 3-4 см по белой линии. 12 мм трокар вводится между подъязычной мышцей и долей щитовидной железы. Под прямым обзором, используя 30 кратное увеличение, 5 мм эндоскоп, создание давления 12 мм.рт.ст примерно за 3 минуты, далее рассекается оставшаяся часть платизмы между щитовидной железой и трахеей. Как только это сделано, воздух больше не подается.Под контролем эндоскопа 2мм щипцы и аспиратор вводятся через маленький разрез над ключицей, а также 2 мм ножницы и шпатель вводятся через главный разрез. Рассечение щитовитной железы проводится по направлению от латеральной стороны к медиальной, внимательно идентифицируя паращитовидные железы и возвратный гортанный нерв. Гемостаз обеспечивается при помощи биполяра и зажимов. После обеспечения гемостаза щитовидная железа может быть отделена от трахеи стандартным способом. Затем
отделяем долю от перешеека. Все удаляется через главный разрез, проверяем гемостаз, на белую линию и платизму накладываем рассасывающиеся швы. Дренажи не используются
• Показания для MIVAT: доброкачественные узелковые образования щитовидной железы (менее 35 мм в диаметре), злокачественные узелковые образования с подтвержденной цитологией (не более 20 мм в диаметре) при объеме ЩЖ не более 25 мм3, определенном с помощью УЗИ
• Противопоказания: тяжело протекающийтиреоидит, дооперационное подозрение на наличие метастазов в лимфоузлы шеи
• Для расширения показания к MIVAT было проведено исследование: 1946 пациентов (511 лобэктомий, 1435 тотальнаятиреоидэктомия): тиреоидит рекомендован как показание для данной операции.
Трансаксиллярный доступ 1кес1а был внедрен в 2001 году для избежания любого вида разрезов в области шеи. Пациента укладывают на спину, голова немного запрокинута назад.
• Рука, одноименная стороне поражения ЩЖ укладывается таким образом, чтобы полностью открыть доступ к подмышечной впадине.
• Обычно, делают разрез 1.5-3 см по передней подмышечной линии, платизма обнажается через верхнюю часть большой грудной мышцы или с помощью тунеллирования подкожно
• 12мм и 5 мм троакары помещаются в разрез для нагнетания воздуха.
• Когда необходимое давление достигнуто, производятся 1-2 дополнительных разреза для введения остальных инструментов.
• Рассечение грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, обнажение щитовидной железы с выделением возвратно-гортанного нерва и паращитовидных желез.
• Как только ЩЖ мобилизована и отделена от близлежащих структур, отделяем ЩЖ и трахею.
• Отсекаем перешеек гармоническим скальпелем.
• Доля извлекается через основной разрез.
• Устанавливаем дренаж в субплатизмальное пространство.
• Швы накладываем традиционно.
• К модификации трансаксиллярного доступа относится ареолярный доступ, который подразумевает введение одного из эндоскопов через ареолярный разрез, в то время как другие манипуляции проводятся через разрез в подмышечной впадине
Сравнение эндоскопической и открытой тиреоидэктомии
• В своем исследовании в 2011 году Radford сравнил MIVAT и стандартуютиреоидэктомию (5 параметров включения, 318 пациентов).
o Критерии первой значимости: боль, послеоперационная гипокальциемия,
повреждение ВГН в ходе операции. o Критерии второй значимости: время операции, потеря крови, косметичность.
• Установлено, что MIVAT также безопасна, как и тотальная тиреоидэктомия, более косметична, не отличается по показателю гипокальциемии, потере крови или ранению ВГН, болевой синдром менее выражен.
• С финансовой точки зрения, затраты на MIVAT, гемитиреоидэктомию и тотальнуютиреоидэктомию одинаковы.
• Трансаксиллярный и АВВА доступ применяются по всему миру.
o Ikeda проводил сравнение открытой тиреоидэктомии с таковой при подмышечном доступе по основным критериям: время операции, болевой синдром, косметичность шва.
• Из 102 пациентов 19 успешно перенесли трансаксиллярнуютиреоидэктомию, за исключением 2 случаев (кровотечение, аденома паращитовидной железы).
• Повреждение ВГР не было зафиксировано.
• Операция получила оценку «отлично», болевые ощущения были минимальны.
• Только в некоторых случаях были сообщения об ограниченном дискомфорте в области груди и подключичной области.
• Время операции через подмышечный доступ составляет примерно 293 минут (а зависимости от опыта может доходить до 143 минут), в то время как открытаятиреоидэктомия занимает 90 минут.
o В связи с этим трансподмышечнаятиреоидэктомия не пользуется широким спросом при образовании менее 4 см в диаметре по данным УЗИ в предоперационном периоде.
• Ikeda провел еще одно исследование: 20 пациентов после эноскопической операции и 20 после стандартной. Результаты:
o Эндоскопические операции занимают гораздо больше времени.
o После эндоскопической операции пациенты еще долго предьявляют жалобы на
постоянные боли в области груди o Несмотря на это, после эндоскопической операции все пациенты были довольны косметическим эффектом
• Были проведены и другие исследования по сравнению трансподмышечного
доступа и операции АВВА. Однако во всех было сказано о длительности проведения
опрерации, болевом синдроме после операции.
o Постоперационные осложнения включали: паралич ВГН,
транзиторнаягипокальциемия, фолликулярные неоплазии по ходу канала при трансаксиллярнойтиреоидэктомии.
• Итог: трансаксиллярнаятиреоидэктомия может быть максимально эффективной
процедурой только в руках опытного хирурга.
Роботизированная тиреоидэктомия
• Обладает преимуществами, свойственными эндоскопической хирургии
• Применение данной технологии было лишь вопросом времени
• В 2009 года Kang сообщил о первой сотне эндоскопических операций на щитовидной железе, проведенных с помощью роботизированной техники без нагнетения газа (12мм микроскоп и 3 8мм инструмента) у пациентов с доброкачественными образованиями ЩЖ и ПРЩЖ
o Послеоперационный период протекал без осложнений. o Пациенты выписывались на третий день после операции.
• Доступы при выполнении роботизированнойтиреоидэктомии:
o трансаксиллярный двусторонний/односторонний o ареолярный (2009)
o ретроаурикулярный (позволяет избежать ранения пищевода, плечевого сплетения, кровопотери)
• После 40-50 раза продолжительность операции значительно сократилась
• В дальнейшем, Lee и Kandil пришли к заключению, что продолжительность операции с участием одного и того же хирурга сокращается после приблизительно 45 процедуры
• Более того, Kandil проанализировал влияние ИМТ на длительность операции: у пациентов с ИМТ более 30 длительность операционного времени значительно увеличена.
o В связи с этим, роботизированнаятрансаксиллярнаятиреоидэктомия пациентам с избытком массы тела проводится очень редко.
Сравнение открытой, эндоскопической и
тиреоидэктомии
• Мета-анализ 2012 года и систематический обзор Jackson сравнивает автоматизированную, эндоскопическую и традиционную тиреоидэктомию по следующим параметрам:
o продолжительность операции o количество дней пребывания в стационаре o послеоперационные осложнения o косметический эффект.
• Были включены 9 статей:
o 4 открытых тиреоидэктомий против автоматизированной o 4 эндоскопических тиреодэктомия против 1 автоматизированной o 1 открытая против 1 эндоскопической против 1 роботизированной
• Автоматизированнаятиреоидэктомия проводилась на 42 минуты дольше, чем открытая, но не сильно отличалась по времени от эндоскопической.
• По длительности пербывания в стационаре в порядке убывания:
o открытая
o автоматизированная=эндоскопическая.
• Послеоперационные осложнения не отличались.
o После автоматизированной операции наблюдалась
транзиторнаягипокальциемия
• Болевой синдром: выражен в области передней грудной стенки после автоматизированной операции, в области шеи при открытом доступе
• Косметичность: автоматизированная операция безоговорочно лидирует.
• Вывод: автоматизированная тиреоидэктомия может стать надежной альтернативой эндоскопической и открытой тиреоидэктомии
Сравнение открытой и автоматизированной тиреоидэктомии
роботизированной
• Foley и соавт. выполнили ретроспективный обзор и не обнаружили значительной разницы.
• Однако, автоматизированная тиреоидэктомия уступает открытой по таким параметрам, как
o операционное время (232 и 109 минут) o длина разреза (6 см и 3,6 см).
• Подобно исследованиям Kandil, Lee и Kang, длительность операции сокращалась с увеличением опыта хирурга
Сравнение эндоскопической и автоматизированной тиреоидэктомии
• Однако, вопрос о преимуществах автоматизированной тиреоидэктомии перед эндоскопической остается спорным. Рассмотрим 3 исследования
• Несомненно, автоматизированнаятиреоидэктомия является инновационным подходом и обладает рядом преимуществ, по сравнению с открытой операцией
• Южная Корея, исследование Yoo с соавторами
• Проведение тотальной и субтотальной резекции щитовидной железы
• 165 пациентов-эндоскопическая операция
• 46 пациентов- автоматизированная операция.
• Автоматизированная заняла больше времени (179 и 126 минут)
• послеоперационные дренажи стояли дольше
• неизменный уровень тиреоглобулина в постоперационном периоде
• получилась более затратной (6655 дол.США и 829 дол.США) по сравнению с эндоскопической тиреоидэктомией.
• Заключение: преимущество у эндоскопической операции.
• Принимая во внимание данные Kandil и Lee о том, что время автоматизированной операции сокращается с увеличение опыта хирурга (после 45 операции), а исследования Yoo с соавторами включали только 46 пациентов, оперированных разными хирургами, результатов данного исследования недостаточно, чтобы сделать заключение.
• Другое исследование, так же проведенное в Южной Корее, в другом университете, показало обратное: при сравнении 96 эндоскопических операций и 163 автоматизированных
• последние заняли меньшее количество времени.
• В более масштабном исследовании Lee сравнил 580 эндоскопических и 570 автоматизированных тиреоидэктомий:
• оперативное время было примерно одинаковым
• послеоперационные осложнения не отличались (за исключением гипокальциемии после автоматизированной операции)
• Заключение: преимущество у автоматизированнойтиреоидэктомии
Заключение и дальнейшие рекомендации
• На сегодняшний день традиционные открытые доступы уступают дорогу малоинвазивным эндоскопическим и автоматизированным методам, которые позволяют максимально сократить послеоперационный период
• Однако, несмотря на все достижения, необходимо и дальше совершенствовать методики и разрабатывать новые техники, которые позволят добиться лучших результатов
Списоклитературы
References
1. N. Tucker JMWG. Minimally invasive surgical techniques in the management of differentiated thyroid cancer.Otorinolaringologia. 2013;63(2):53. Available at: /pmc/articles/PMC4617759/?report=abstract. Accessed November 1, 2015.
