CC BY
161-1- экспериментальная и клиническая урология №4 201 0 www.ecuro.ru
Малоинвазивное лечение ятрогенных повреждений мочеточника
Д.С. Меринов, Ш.Ш. Гурбанов, Р.Р. Фатихов
НИИ урологии Минздравсоцразвития, Москва
I трогенные поврежде-
ния мочеточников яв-Л- ляются одним из самых тяжелых осложнений при оперативных вмешательствах на органах малого таза, на долю которых из всех травм верхних мочевыводящих путей (ВМП) приходится до 75% [1]. При этом многие исследователи подчеркивают, что процент травм мочеточника нередко занижен из-за того, что часто его повреждение во время операции распознается далеко не сразу [2].
Встречающийся характер ин-траоперационных травм мочеточника довольно разнообразный. Его перевязывают, прокалывают иглой, прошивают, раздавливают клеммой, электро-коагулируют, частично или полностью рассекают и даже резецируют [3].
Ранения мочеточника у женщин, в большинстве случаев, наблюдаются при гинекологических и акушерских вмешательствах, что связано с обилием сосудистых образований и тесными анатомическими отношениями внутренних половых органов и мочевых путей [4-9]. Обычно мочеточник повреждается при гинекологических операциях по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований
матки и яичников [10]. Наиболее частой причиной травмы мочеточника является гистерэктомия, на долю которой приходится до 54% из всех ятрогенных повреждений ВМП [11]. При этом типичным местом повреждения является уровень пересечения мочеточника с подвздошными сосудами. Риск повреждения мочеточника особенно велик при наличии рубцово-спаечного процесса, изменении его топографии и массивном кровотечении в глубине раны. Глубоко расположенная тазовая часть мочеточника находится вблизи органов, часто подвергающихся оперативным вмешательствам, имеет в этом месте тонкую стенку и узкий просвет [12, 13]. По данным различных авторов повреждения мочеточников при операциях по поводу заболеваний женских гениталий составляет 0,5-3% [14, 15], в тоже время, акушерско-гинекологическая оперативная деятельность является причиной 42-85% всех ятрогенных травм мочеточника [4]. Кроме того, встречаются ранения мочеточника, наносимые при широко используемых в современной гинекологии лапароскопических операциях [16-18]. В большинстве случаев травма происходит при электрохирургическом или лазер-ассистированном лизисе
эндометриоза, лигировании маточных труб, лапароскопической гистерэктомии [11, 19].
В акушерской практике травма мочеточника может быть нанесена в условиях патологических родов. Подобная ситуация возникает при кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте, экстирпации матки по поводу ее разрывов в родах или кровотечения в послеродовом периоде. Наиболее опасным моментом при кесаревом сечении является рассечение шейки матки в поперечном направлении [20, 21]. При повторных кесаревых сечениях частота ятрогенных травм ВМП увеличивается [11].
В течение многих лет открытые реконструктивно-пласти-ческие операции мочеточника оставались и остаются до сегодняшнего дня основными и наиболее эффективными способами хирургического лечения его ятрогенных повреждений [13].
Однако, открытые оперативные вмешательства нередко сопровождаются широким вскрытием забрюшинного пространства, с пересечением большой площади мышц и тщательным выделением зоны повреждения мочеточника. Они продолжительны и травматичны, требуют длительного реабилитационного периода, сопровождающегося
экспериментальная и клиническая урология №4 2010 www.ecuro.ru
социальной дезадаптацией больных.
В конце прошедшего столетия в урологическую практику были внедрены новые малоин-вазивные методы оперативного лечения ряда урологических заболеваний почек и мочеточников. Успехи, достигнутые в рент-геноэндоскопической коррекции стриктур ВМП, разработка и внедрение в повседневную медицинскую практику нового видеоэндоскопического инструментария и оборудования позволяет по новому подойти к лечению ятроген-ных повреждений мочеточника. Бурное развитие лапароскопии, совершенствование докторов, занимающихся данным видом вмешательств, также открывают широкие возможности применения малоинвазивных методов лечения порой не простых последствий интраоперационной травмы ВМП [22].
Приводим собственное наблюдение.
Пациентка Д., 26 лет поступила в клинику 07.04.2010 с жалобами на боли в поясничной области слева, общую слабость, гипертермию до 38°С после предшествующего кесарева сечения в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом от 02.04.2010. В послеродовом периоде по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) от 06.04.10 выявлено расширение обеих половин чашечно-лоханочной системы удвоенной левой почки. В области нижнего маточного сегмента слева - признаки обструкции мочеточника с нарушением пассажа мочи и наличием объемного образования в периуретеральной зоне, скопление жидкости в полости малого таза, в большей степени забрюшинно слева, по магнитно-резонансным характеристикам соответствующее аналогичному сигналу от мочи (рисунок 1). По данным ретроградной
уретерографии контрастируется только нижняя треть левого мочеточника до фиссуса, отмечается затек контрастного вещества в парауретеральное пространство. Следует отметить, что предыдущим лечащим врачам не представилось возможным провести мочеточниковый катетер выше предполагаемой зоны конфликта (рисунок 2).
На основании данных МРТ, ультразвукового исследования (УЗИ), ретроградной уретеропи-елографии нами был поставлен диагноз: ятрогенное повреждение нижней трети левого мочеточника, мочевой затек в области малого таза и забрюшинного пространства слева, аномалия развития мочевых путей, неполное удвоение левой почки и мочеточников.
07.04.2010 в экстренном порядке выполнены чрескожные пункционные нефростомии обеих половин удвоенной чашечно-лоханочной системы слева с целью восстановления адекватного оттока мочи из левой почки, и купирования острого обструк-тивного пиелонефрита. В тот же день пациентка подверглась отсроченному оперативному вмешательству в объеме ретропери-тонеоскопической ревизии за-брюшинного пространства слева, рассечении лигатуры в нижней трети мочеточника в зоне фиссу-са, дренировании забрюшинного пространства. Под эндотрахеаль-ным наркозом в положении больной на правом боку в левом ко-стовертебральном углу разрезом 1 см рассечена кожа и апоневроз. В забрюшинное пространство введена оптика с 10 мм троакаром по средней подмышечной линии. Создан ретроперитоне-ум СО2. По средней и передней аксилярной линии введено два троакара (один - 5 мм, другой -10 мм). Расширено рабочее пространство, выделена и рассечена
Рисунок 1. Магнитно-резонансная томография пациентки Д. Отмечается расширение обеих половин чашечно-лоханочной системы удвоенной левой почки. В области нижнего маточного сегмента слева -признаки обструкции мочеточника с нарушением пассажа мочи и наличием объемного образования в периуретеральной зоне, скопление жидкости в полости малого таза, в большей степени забрюшинно слева.
Рисунок 2. Ретроградная уретерография той же пациентки. Контрастируется только нижняя треть левого мочеточника до фиссуса, отмечается затек контрастного вещества в парауретеральное пространство.
фасция Герота. В забрюшинном пространстве определяется сукровичная жидкость, имбибиция тканей. Жидкость эвакуирована (около 100 мл). Выделена нижняя треть удвоенного мочеточника в зоне фиссуса, там же обнаружена лигатура, фиксирующая □
экспериментальная и клиническая урология
№4 2010 www.ecuro.ru
Л
Рисунок 3. Интраоперационная находка при ретроперитонеоскопии той же больной. Визуализируется ятрогенная лигатура в нижней трети левого мочеточника.
Рисунок 4. Обзорная урография той же больной в ближайшем послеоперационном периоде. Определяются контуры внутреннего стента в проекции ВМП слева, нефростомы в полости каждой половины удвоенной левой почки, а также страховой дренаж в забрюшинном простанстве.
мочеточник к передней брюшной стенке (рисунок 3). Лигатура рассечена. Установлены два страховых дренажа в забрюшинное пространство. Кровопотеря 3040 мл. Продолжительность вмешательства 40 минут. Операция прошла без каких-либо осложнений.
09.04.2010 планово выполнена цистоскопия, уретероскопия, установка внутреннего стента слева. Под внутривенной анестезией уретероскоп 8СЬ свободно прове-
ден по уретре в мочевой пузырь. В ходе операции выявлена еще одна аномалия развития ВМП в виде эктопии устья правого мочеточника (последнее располагалось под устьем левого), подтвержденная проведением струны под рентгеноскопическим контролем. Далее уретероскоп заведен в устье левого мочеточника. На границе средней и нижней трети определяется непреодолимое препятствие, а также ятрогенная лигатура. Произведено рассечение лигатуры гольмиевым лазером Auriga в режиме абляции (мощность 700 Вт, частота 18). Затем, по рабочему каналу уретероско-па проведен торцевой катетер и произведена ретроградная урете-ропиелография, при которой отмечается наличие уретерофиссуса и выраженная девиация верхней трети мочеточника. Далее в нижнюю половину удвоенной левой почки проведена жесткая струна, по которой произведена установка внутреннего стента по типу «Мерседес» 7Ch 28 см. Верхний завиток сформирован в лоханке нижней половины удвоенной почки, нижний - в полости мочевого пузыря (рисунок 4).
В послеоперационном периоде уретральный катетер удален на пятые сутки, страховые дренажи - на пятые и шестые сутки соответственно.
Через месяц после вмешательства выполнены удаление внутреннего стента и контрольная уретероскопия слева, при котором отмечена хорошая проходимость мочеточника в зоне ятро-генной травмы (рисунок 5).
На контрольных экскреторных урограммах отмечался адекватный пассаж контрастного вещества по ВМП с обеих сторон (рисунок 6). При ультразвуковом исследовании через четыре месяца дилатации чашечно-лоха-ночных систем с обеих сторон не выявлено.
Рисунок 5. Контрольная уретероскопия той же пациентки через месяц после вмешательства. Визуализируется зона фиссуса и участок мочеточника ранее травмированный во время выполнения Кесарева сечения. Отмечается адекватная проходимость в данной зоне.
Еще С.П. Баженов в 1936 году писал, что «поражение мочеточников во время операции есть несчастье, к которому всегда должен быть готов хирург. Никакие меры предосторожности, ни опыт, ни искусство не застраховывают, оказывается, от этого несчастья». Однако, на наш взгляд, все же можно предостеречь себя и пациента в некоторых случаях от подобного грозного осложнения путем предварительной установки мочеточникового катетера, особенно у пациенток с наличием опухоли матки или яичников больших размеров, когда существует большая вероятность конфликта с близлежащими органами малого таза. В данном конкретном случае интраопера-ционная травма мочеточника вероятнее всего была обусловлена случайным повреждением ветви маточной артерии и наложением гемостатических лигатур в условиях интенсивного кровотечения, что затрудняло визуализацию в зоне операционной раны и привело к прошиванию мочеточника.
экспериментальная и клиническая урология №4 2010 www.ecuro.ru
с
Рисунок 6. Контрольная экскреторная урография той же пациентки через месяц после уретероскопии, эндоскопического удаления лигатуры. Отмечается адекватный пассаж контрастного вещества по ВМП с обеих сторон.
Данный клинический пример продемонстрировал высокую эффективность малоинвазивно-го лечения последствия ятроген-ного повреждения ВМП с комбинированным применением лапароскопической и эндоскопической техники. Из особенностей следует напомнить, что у пациентки имелась сочетан-ная аномалия развития почек и мочеточников в виде неполного удвоения ВМП справа и эктопии устья правого мочеточника в область треугольника Льето слева, в связи с чем было не просто провести дифференциальную диагностику между фиссусом и дуплексом, учитывая, что рентгеновские методы исследования в этом плане были не совсем информативны. Это также свидетельствует о преимуществе
диапевтической уретероскопии в постановке окончательного диагноза и одновременного выполнения вмешательства.
Своевременное оперативное вмешательство с совмещением диапевтических ретроперито-неоскопии и уретероскопии позволило нам избежать последующего выполнения травматичной открытой операции. К преимуществам подобной тактики можно отнести: малоинвазивность, атравматичность, непродолжительный наркоз, короткие сроки пребывания в стационаре и реабилитации в послеоперационном периоде, а также отсутствие серьезных послеоперационных осложнений и протяженных грубых рубцов на коже, что особенно актуально у пациенток молодого возраста. □
Ключевые слова: ятрогенное повреждение мочеточника, малоинвазивные методы лечения, ретроперинеоскопия, уретероскопия.
Keywords: Iatrogenic ureteric injury, minimally invasive treatments, retroperineoscopy, ureteroscopy.
ЛИТЕРАТУРА
1. Endoscopic treatment of ureteric strictures: acucise, cold-knife endoure-terotomy and wall stents as a salvage approach / Erdogru T., Kutlu O., Koksal T., Danisman A., Usta M.F., Kukul E., Baykara M. // Urol. Int. 2005. Vol. 74. № 2. P. 140-146.
2. Principles, technics and indications of endopyelotomy / Gelet A., Combe M., Lopez J.G., Cuzin B., Dawhara M., Martin X., Marechal J.M., Duber-nard J.M. // Prog. Urol. 1995. Vol. 5. № 4. P. 596-604.
3. Ureteral avulsion: a rare complication of ureteroscopy / Sawazaki H., Yo-shikawa T., Takahashi T., Taki Y., Takeuchi H. // Hinyokika Kiyo. 2007. Vol. 53. № 9. P. 641-644.
4. Рентгеноэндоскопическое лечение повреждений мочеточников после акушерско-гинекологических операций / Мартов А.Г., Маслов С.А., Салюков Р.В., Лисенок А.А. // Урология. 2006. № 1. С. 11-15.
5. Газимагомедов Г.А. Мочеточниково-влагалищные свищи: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М. 1998. 25 с.
6. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М. 1976. 434 с.
7. Спирнак Д.П. Повреждения мочеточника // В кн. Секреты урологии. Под редакцией Резника М.И. Новика Э.К. СПб. 1998. С. 290-293.
8. Iatrogenic ureteric injuries: incidence, aetiological factors and the effect of early management on subsequent outcome / Al-Awadi K., Kehinde E.O., Al-Hunayan A., Al-Khayat A. // Int. Urol. Nephrol. 2005. Vol. 37. № 2. P. 235-241.
9. Incidence and management of gynecological-related ureteric injuries / Aslan P., Brooks A., Drummond M., Woo H. // J. Obstet.Gynaecol. 1999. Vol. 39. № 2. P. 178-181.
10. Кан Д.В. Травма мочеточников // VI Пленума Всесоюзного научного общества урологов. Тезисы докладов. Ростов-на-Дону.1983. С. 55-59.
11. Campbell's Urology // Eds P. Walsh et all. 9-th Ed. Philadelphia. 2007. P. 3032-3084.
12. Деревянко И.М. Обструкция мочеточников. Ставропольское книж-
ное издательство. 1979. 176 с.
13. Переверзев А.С. Клиническая урогинекология. Харьков. Факт. 2000. 212 с.
14. Опыт лечения больных со стенозом и облитерацией нижней трети мочеточника / Сергиенко Н.Ф., Гнилорыбов В.Г., Долгополов С.В., Донец А.Н. //Воен. мед. журнал. 1991. № 2. С. 46-47.
15. Ambiavagar R., Nembiar R. Traumatic closed avulsion of the upper ureter // Injury. 1979. Vol. 11. № 1. P. 71-76.
16. Повреждение органов мочевой системы при эндоскопических операциях в гинекологии / Лоран О.Б., Годунов Б.Н., Зайцев А.В, Лип-ский В.С., Таневский В.Э. //Акушерство и гинекология. 2000. № 1. С.19-23.
17. Ferland R., Rosenblatt P. Ureteral compromise after laparoscopic Burch colpopexy // J. Am. Assoc. Gynecol-Laparosc. 1999. Vol. 6. № 2. P. 217219.
18. Ureteral injury during radical orthopedic cancer surgery / Khastgir J., Arya M., Patel H.R., Shah P.J. // J. Urol. 2001. Vol. 165. Issue 3. P. 900.
19. A study of ureteric peristalsis using a single catheter to record EMG, impedance, and pressure changes / Roshani H., Dabhoiwala N.F., Tee S., Dijkhuis T., Kurth K.H., Ongerboer de Visser B.W., de Jong J.M., Lamers W.H. // Tech. Urol. 1999. Vol. 5. № 1. P. 61-66.
20. GUIDELINES ON UROLOGICAL TRAUMA / Lynch D., Martinez-Pineiro L., Plas E., Serafetinidis E., Turkeri L., Hohenfellner M. // European Association of Urology. 2006.
21. Yossepowitch O., Baniel J., Livne P.M. Urological injuries during cesarean section: intraoperative diagnosis and management // J. Urol. 2004. Vol. 172. Issue 1. P. 196-199.
22. Салюков Р.В. Рентгеноэндоскопическая диагностика и лечение облитераций мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента. Дисс. канд. мед. наук. М. 2001. 207 с.
