CC BY
37
у 16 больных, при этом варикоцеле справа всегда было I или II степени. У 46,5 % подростков отмечено отставание в развитии левого яичка: на 5-10 % у 42 (11,5 %), на 10-15 % у 27 (7,4 %), на 15-20 % у 35 (9,6 %), на 20-25 % у 23 (6,3 %), на 25-30 % у 19 (5,2 %), более 30 % у 24 (6,5 %). У 116 пациентов с гипоплазией или посттравматической атрофией правого яичка превалировал размер левого яичка (в среднем на 34 %), у 15 детей более, чем на 50 %. Показанием к ЭВОЯВ являлось варикоцеле III степени (отчетливый допплерографический сброс по гонадальным венам при проведении пробы с нагрузкой в положении лежа на спине). Процедуру выполняли под цифровым рентгенконтролем на аппарате INNOVA. Под местной анестезией, после премедикации, в правую бедренную вену устанавливали интродюсер 6F. Выполняли катетеризацию и ангиографию левой почечной вены и левой внутренней семенной вены с нагрузкой и без, визуализировали вены гроздьевидного сплетения и дополнительные пути оттока. В левые внутренние семенные вены через катетер устанавливали эмболизационные нитиноловые или платиновые спирали с памятью формы 0,0035-0,0038" у 100 % детей (от 2 до 15 спиралей), в 80 % использовали сочетание спираль + склерозант. После контрольной флебографии с нагрузкой, демонстрирующей отсутствие ретроградного сброса крови и контрастирования всего левого тестикулярного венозного бассейна, операцию заканчивали наложением давящей повязки на бедро. Длительность процедуры составила в среднем 45 (от 18 до 90) минут. Вер-тикализацию начинали через 4-6 часов, перевод на амбулаторный режим осуществляли в 1 сутки после вмешательства с обязательным рентгенкон-тролем положения спиралей через 24 часа от момента операции.
Результаты и обсуждение. У 4 пациентов имели место болевые проявления в области левого яичка в 1-7 сутки после лечения, в 2 случаях диагностирован острый эпидидимит. Рецидив варикоцеле выявлен у 5 из всех детей после эмболизации го-надальных вен при контрольном поликлиническом осмотре, 2 больным проведена повторно ЭВОЯВ, 3 — операция Паломо без удаления окклюдеров. Все 28 пациентов, имевших рецидив варикоцеле после первичного хирургического вмешательства, были излечены после первой эндоваскулярной окклюзии. Контрольное УЗИ органов мошонки в сроки 6-12 месяцев после ЭВОЯВ проведено 46 пациентам. Оценивали послеоперационное развитие яичек, изменение соотношения объемов, характер кровотока. Рост левого яичка зафиксирован у 14 детей (30,4 %) детей с имевшимися ранее проявлениями тестикулопатии, без изменений отношений объемов яичек — у 13 (28,3 %), прогрессирование тестикулопатии — у 19 (41,3 %) пациентов.
Выводы. Применение ЭВОЯВ явилось высокоэффективным методом устранения варикоцеле у 99 % пациентов. Осложнения в виде болевого синдрома и воспалительного процесса отмечены у 1,3 % детей. Улучшение трофики левого яичка, проявляющееся его ростом, отмечено у 30,4 % повторно обследованных детей, прогрессирование патологических изменений — у 40,3 % пациентов. Доказана возможность проведения, безопасность, высокая клиническая эффективность ЭВОЯВ у подростков с варикоцеле, улучшение показателей развития левого яичка в послеоперационном периоде у 30,4 % оперированных. Использование методики эндоваскулярной окклюзии гонадаль-ных вен является терапией первой линии в группе пациентов с рецидивным варикоцеле после традиционного хирургического вмешательства.
малоинвазивное лечение обструктивного мегауретера
© И. Б. Осипов, Д. А. Лебедев, М. И. Комиссаров, А. И. Осипов, И. Ю. Алешин, Е. В. Сафрошина
Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ (г. Санкт-Петербург)
Актуальность. Традиционный консервативный подход к ведению пациентов с обструктив-ным мегауретером, особенно в раннем возрасте, в большинстве случаев оправдан возможностью улучшения уродинамических показателей на фоне матурации дистального отдела мочеточника. Применение хирургических методов коррекции мегау-ретера оправдано в случае значительного пораже-
ния верхних мочевых путей, сопровождающегося снижением функциональной способности почки по данным реносцинтиграфии. Техническая сложность и обширная хирургическая травма, свойственные традиционному хирургическому лечению уретерогидронефроза (УГН) у детей, риск развития послеоперационных осложнений, таких как пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР)
и рецидив обструкции мочеточника после различных оперативных вмешательств, диктует необходимость активного внедрения в практику мало-инвазивных высокоэффективных методов лечения УГН у детей, особенно в группе пациентов раннего возраста. Метод баллонной дилатации стриктуры уретеровезикального сегмента является наименее травматичным, в достаточной степени эффективным, не имеет значительного количества осложнений, что позволяет рассматривать его как метод первой линии при коррекции первичного обструк-тивного мегауретера у детей, особенно в младшей возрастной группе.
Цель исследования. Оценка эффективности и безопасности метода баллонной дилятации при лечении УГН у детей, включая младшую возрастную группу.
Материалы и методы. За отчетный период с 2009 по 2015 годы в урологическом отделении СПбГПМУ малоинвазивная методика баллонной дилатации обструктивного УГН применена при лечении 18 пациентов, в возрасте от 1 месяца до 14 лет, из них дети до года 10, от 2 до 4 лет — 2, старше 4 лет — 4 ребенка. По данным экскреторной урографии были выявлены: II степень УГН — у 4 пациентов, III — у 6 пациентов, IV — у 8 пациентов. В комплекс диагностических мероприятий, направленных на оценку степени поражения верхних мочевых путей, входили УЗИ, микционная цистография, внутривенная урография и МСКТ, радиоизотопная нефросцинтиграфия (в статическом и динамическом режиме). В группу пациентов, которым выполнялась баллонная дилата-ция уретеровезикального сегмента (УВС), вошли дети, имеющие односторонний УГН с непротяженной стриктурой УВС, расположенной во вну-трипузырном отделе мочеточника. Двусторонний обструктивный УГН III и IV стадии или протяженная предпузырная стриктур мочеточника являлись показанием к реимплантации мочеточника. Для баллонной дилатации применяли цифровую рентгенустановку INNOVA и эндоскопическое оборудование. Баллонный катетер диаметром баллона 9-15 Fr проводили в мочеточник по проводнику.
Уточнение характеристик структуры осуществляли при проведении уретерографии, затем баллонный наконечник катетера фиксировали в области максимального сужения мочеточника. Дилатацию суженного сегмента осуществляли путем раздуванием баллона до исчезновения симптома «песочных часов», уровень давления
в баллоне составлял от 8 до 30 атмосфер, время экспозиции — от 3 до 5 минут. Затем в мочеточник устанавливали внутренний стент, в мочевой пузырь — катетер Фолея. Постельный режим назначался детям в течение первых суток послеоперационного периода, на 2-3 сутки пациенты переводились на режим амбулаторного наблюдения. В раннем послеоперационном периоде у всех детей отмечалась гематурия, самостоятельно купировавшаяся к 4-6 суткам. Продолжительность стентирования мочеточника в среднем составила 76 суток, с колебанием от 10 дней до 11 месяцев. Сроки стентирования определялись тяжестью поражения и динамикой ультразвуковой картины, проходимостью стента. У 16 детей стент был удален в плановом порядке, в 2 случаях потребовалось экстренное удаление в связи с его непроходимостью.
У 8 пациентов течение послеоперационного периода осложнилось развитием пиелонефрита.
Результаты и обсуждение. Оценку результатов осуществляли при комплексном обследовании в динамике через 6-24 месяца после процедуры. В катамнезе у 14 пациентов отмечалось снижение активности пиелонефрита и нормализация показателей в анализах мочи, в 4 случаях имело место усиление или сохранение прежнего уровня активности пиелонефрита. Динамика УЗИ-картины коррелировала с результатами экскреторной внутривенной урографии, положительный результат был отмечен в 14 случаях, в 8 — достигнута полная нормализация показателей уродинамики верхних мочевых путей.
Выводы. По данным комплексного контрольного обследования нормализация уродинамики с пораженной стороны установлена у 8 детей, в 6 случаях отмечено значительное улучшение состояния верхних мочевых путей с достижением клинической стабилизации воспалительного процесса. В 14 случаях результат лечения был расценен как хороший, у 4 пациентов имелось ухудшение состояния верхних мочевыводящих путей или отсутствие динамики. Применение баллонной дилятации УВС при обструктивном УГН было безопасным и эффективным методом лечения, позволив отказаться от проведения открытого хирургического вмешательства у 78 % пациентов. Методика баллонной дилатации позволяет начать лечение пациентов ранней возрастной группы, минуя длительный этап наблюдения, традиционный для детей с обструктивным мегауретером на первом году жизни.
