CC BY
87
// под ред. Л.К.Мошетовой, А.П. Нестерова, Е.А. Егорова. М., ГЭО-ТАР- Медиа, 2006. - C.164-188.
22. Bressler SB, Maguire MG, Bressler NM, Fine SL. Macular Photocoagulation Study Group. Relationship of drusen and abnormalities of the retinal pigment epithelium to the prognosis of neovascular macular degeneration. // Arch Ophthalmol.- 1990. - Vol.108- P:1442-1447.
23. Zarbin M.A. Current concepts in the pathogenesis of age-related macular degeneration. // Arch Ophthalmol. -2004. - P122.-P:598-614.
24. Holz FG, Pauleikhoff D, Klein R, Bird AC. Pathogenesis of lesions in late age-related macular disease.// Am J Ophthalmol. -2004.- Vol.137.- P. 504-510.
THE DYNAMICS OF AGE MACULAR DEGENERATION PROGRESS ACCORDING TO THE DATA OF ELECTROPHYSIOLIGICAL METHODS OF STUDYING
I.V. ZOLNIKOVA, I.V. YEGOROVA, YE.V VIARDO Moscow Research Institute of Eye Diseases after Helmholtz
The article presents the description of assessing the dynamics of age macular degeneration progress at patients with hard and soft druses, local detachments of retinal pigmental epithelium (RPE) by means of electroretinographic methods.
Key words: age macular degeneration, assessment, dynamics.
УДК 617.751
МАКУЛЯРНАЯ И МУЛЬТИФОКАЛЬНАЯ ЭРГ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ СТАЦИОНАРНОЙ НОЧНОЙ СЛЕПОТЕ.
И.В. ЗОЛЬНИКОВА, Е.В. РОГАТИНА, И.В. ЕГОРОВА*
В данной статье представлены результаты изучения топографии биоэлектрического ответа сетчатки при различных формах врожденной стационарной ночной слепоты в сравнительном аспекте с макулярной хроматической ЭРГ и другими электроретинографиче-скими методами исследования и обосновать дифференциальнодиагностический алгоритм диагностики ее форм.
Ключевые слова: сетчатка, ночная слепота, топография, биоэлектрический ответ, диагностика.
Термин «врожденная стационарная ночная слепота» (ВСНС, англ., ^^.CSNB от “congenital stationary night blindness”) объединяет гетерогенную группу редких наследственных заболеваний сетчатки с непрогрессирующим нарушением темновой адаптации. К возникновению врожденной стационарной ночной слепоты приводят мутации в генах, кодирующих компоненты каскада фототрансдукции или белки, участвующие в формировании системы передачи сигнала от фоторецепторов к биполярам.
Классификация CSNB без изменений глазного дна основывается на данных ЭРГ исследований и включает две формы: 1) CSNB с субнормальной ЭРГ типа Риггса и 2) CSNB с «негативной» конфигурацией ЭРГ типа Шуберта-Борншайна [1,2,6,8]. CSNB с «негативной» конфигурацией ЭРГ подразделяется на два типа: полную и неполную [7].
У большинства пациентов с CSNB типа Шуберта-Борншайна основной жалобой при обращении явилось снижение остроты зрения, а не снижение зрения в темноте. По данным Myake (2005), жалобы на нарушение зрения в темноте предъявляла только половина из всех больных с CSNB полного типа, и лишь 1 из 30 пациентов с неполным типом. В результате пациенты не направляются на электрофизиологические исследования, что приводит к недостаточному выявлению заболевания. Острота зрения при обоих типах варьировала от 1 до 0,1, составляя в среднем 0,4-0,5. Статистически достоверных различий в остроте зрения между двумя группами японские авторы не обнаружили [8]. Рефракция различна при этих двух типах заболевания. При полном типе CSNB выявлялась миопия средней и высокой степени, средний сферический эквивалент рефракции составил - 8,7 d. При неполном типе выявлялась слабая миопия и гиперметропия, а средний сферический эквивалент рефракции составил - 2,5 d. Различия в рефракции статистически достоверны [7,8].
Цель исследования - изучение топографию биоэлектрического ответа сетчатки при различных формах врожденной стационарной ночной слепоты в сравнительном аспекте с макуляр-
ной хроматической ЭРГ и другими электроретинографическими методами исследования и обосновать дифференциальнодиагностический алгоритм диагностики ее форм.
Матриалы и методы исследования. Обследован 21 пациент в возрасте от 7 до 39 лет (в среднем 18,4 лет). Выполнялись визометрия, авторефрактометрия, офтальмоскопия, фоторегистрация глазного дна. Регистрировались смешанный колбочково-палочковый ответ, фотопическая и скотопическая ЭРГ, ритмическая ЭРГ на 30 гц (фликер-ЭРГ на 30 Гц), М-ЭРГ на красный, зеленый и синий стимул, ЭРГ на длительный стимул (регистрация на электроретинографе MBN), мф-ЭРГ на электроретиногра-фе с программным обеспечением Roland Consult. У 5 пациентов выявлена врожденная стационарная ночная слепота с субнормальной ЭРГ, соответствующей по клиническим и электрорети-нографическим признакам типу Риггса. Изменения на глазном дне отсутствовали в центральной зоне и на периферии или ограничивались височной деколорацией диска зрительного нерва (рис.1). Этот тип изменений регистрировался у наших больных при CSNB с аутосомно-доминантным типом наследования с высокой остротой зрения и отсутствием миопической рефракции.
Рис. 1.
Тип Шуберта-Борншайна с негативной конфигурацией биоэлектрического ответа выявлен у 15 больных. При полном типе сС8КБ (С8КБ1) (9 пациентов, 18 глаз) диагноз ставился на основании совокупности признаков. Изменения на глазном дне характерные для врожденной миопии: миопический конус, измененная форма диска зрительного нерва, отсутствие макулярного рефлекса. Среди наших больных рефракция была миопической, от слабой до высокой степени, выявлено снижение остроты зрения. При неполном типе ІС8КБ (С8КБ2) (6 пациентов, 12 глаз) картина глазного дна не выявляет патологических изменений, за исключением характерных для миопии (рис.2).
gig '
Рис. 2.
Результаты и их обсуждение. Выявлено снижение функции палочковой системы, что проявляется субнормальной смешанной ЭРГ со снижением амплитуды а- и Ь-волн (табл. 1) и резко субнормальной или отсутствующей скотопической ЭРГ. Незначительная дисфункция колбочковой системы или сохраня-
* ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздравсоцразвития»
лась в пределах нормы (2 пациента) или проявлялась незначительно сниженной фотопической и ритмической ЭРГ (фликер) на 30 Гц у 3 пациентов (табл.1).
Таблица 1
Показатели максимальной ЭРГ при врожденной стационарной ночной слепоте
Ганцфельд максимальная ЭРГ
а-волна Ь-волна
амплитуда латентность амплитуда латентность
норма 25 процентиль 21,1 31,1 282,7 72,8
75 процентиль 37,1 32,5 345,5 79,5
медиана 24,7 31,6 314,5 76,2
ВСНС с субнормальной ЭРГ 25 процентиль 12,5 26,61 41,6 44,4
75 процентиль 25,6 27,50 52,50 45,44
медиана 24,5 26,64 51,9 45,1
ВСНС неполного типа 25 процентиль 47,5 34,5 22,9 58,8
75 процентиль 121,8 42 68,2 62,8
медиана 67 37,5 40,3 61,2
ВСНС полного типа 25 процентиль 49,2 32,9 42,8 50,4
75 процентиль 112,5 38,5 70,35 60,6
медиана 59,8 34,1 46,8 56,2
ОК и ОРР-ответы ЭРГ на длительный стимул были в норме или незначительно субнормальны (табл.2), причем ОК - и ОРР-ответы снижались в одинаковой степени, регистрировалось снижение амплитуды а-волны ЭРГ и Ь-волны ОК-ответа и ё- волны ОРР-ответа.
Таблица 2
Показатели фликер-ЭРГ на 30 Гц
норма 25 процентиль 21,9
75 процентиль 35,6
медиана 27,7
ВСНС с субнормальной ЭРГ 25 процентиль 18,8
75 процентиль 31,7
медиана 20
ВСНС неполного типа 25 процентиль 8,58
75 процентиль 14,5
медиана 10,1
ВСНС полного типа 25 процентиль 17,3
75 процентиль 30,7
медиана 18,9
Амплитуда М-ЭРГ на красный стимул сохраняется в пределах нормы или несколько субнормальна (табл.3), что отражает нормальную или незначительно сниженную функцию красной колбочковой системы макулярной области. Амплитуда а- и Ь-волн хроматической М-ЭРГ на зеленый стимул снижена. Зарегистрирован также субнормальный ответ М-ЭРГ на синий стимул, а время до пика а- и Ь-волн укорочено.
При регистрации мф-ЭРГ: центральный пик четко визуализируется, конфигурация ответов соответствует норме во всех участках - ретинальная плотность и амплитуда N1 и Р1 в пределах нормы (рис.3 а,б).
При полной форме еС8КБ регистрировались смешанная ЭРГ негативной конфигурации (табл.1), отсутствие функции палочковой системы по данным скотопической ЭРГ и снижение амплитуды Ь-волны фотопической ЭРГ и амплитуды ритмической ЭРГ на 30 Гц, Мы установили, что при полной форме С8КБ снижается амплитуда Ь-волны М-ЭРГ на красный стимул при сохранной амплитуде и несколько удлиненной латентности а-волны (табл.3). М-ЭРГ на зеленый и синий стимулы также характеризуется снижением амплитуды Ь-волны и нормальной или увеличенной амплитудой а-волны и удлинением ее латентности.
Мф-ЭРГ характеризовалась снижением ретинальной плотности Р1-компонента с нормальной или увеличенной амплитудой N1 компонента и удлинением его латентности во всех топографических зонах (рис.4а,б).
При неполной С8КБ регистрируется негативная смешанная ЭРГ, причем амплитудные и временные показатели достоверно не отличаются от таковых в группе с полной стационарной ночной слепотой (табл. 1). Регистрируется резидуальный палочковый ответ, что соответствует данным литературы [7,8].
Значительное снижение амплитуды высокочастотной ритмической ЭРГ (фликер-ЭРГ) на 30 Гц отличает неполный от полного типа врожденной стационарной ночной слепоты (табл. 1).
ЭРГ на длительный стимул также позволяет дифференцировать неполную С8КБ от полной (рис.5): неполная С8КБ характеризуется снижением амплитуды как ОК, так и ОРР- ответов, что отражает нарушение нейротрансмиссии с фоторецепторов на ОК- и ОРР-биполяры (табл. 2), что также подтверждается литера-
турными данными [7,8].
Таблица 3
Показатели ЭРГ на длительный стимул при различных типах врожденной стационарной ночной слепоты
ОЫ-ответ ОРР-ответ
латентность амплитуда латентность амплитуда
а-волна Ь-волна оп-3 а-волна ь-волна оЙ‘-1 1-волна оЙ'-3 оії-1 1-волна
25 процентиль 24,5 37,9 77,8 22,2 25,6 12,5 35,1 48,2 2,9 26,8
норма 75 процентиль 26,6 40,4 104,3 31,9 41,1 14,1 36,6 51,2 6 44,3
медиана 25,4 38,9 81,9 26,6 35,4 13,7 35,8 50 3,8 35,8
ВСНС с 25 процентиль 21,3 37,4 69 21,3 23,9 12,4 33,2 48,2 7 26,1
субнормальной 75 процентиль 24,9 42,1 75,4 37,1 44,8 15,4 36 63,6 10,4 36,5
ЭРГ медиана 26,2 43,7 63,7 35,4 35,3 14 35 55 9,8 31,8
ВСНС 25 процентиль 27 44,7 75,9 22,3 9,39 11,6 29,5 49,1 0,6 9,2
неполного 75 процентиль 34,7 48,2 106,8 53,8 13,7 14,1 38,8 52,2 3 23
типа медиана 30,8 46,4 90,9 38,6 11,4 12,3 34,4 51 1,81 15,5
ВСНС 25 процентиль 31,3 48,9 77,3 66,8 6,2 13,3 30,1 40,9 3,29 29,2
полного 75 процентиль 42,5 52,2 81,3 107,5 10,2 13,9 42,1 48,7 4,66 36,4
типа медиана 34,6 50,8 79,5 89,9 8,3 13,3 39,4 48,7 3,93 34,7
А
Яіпд* - Атрі.Ь (аумаде$, агеа-логтайгей)
•• *ххаі »
Б
Рис. 4.
Таблица 4
Показатели макулярной хроматической ЭРГ на красный, зеленый, стимул при врожденной стационарного ночной слепоте
красный стимул зеленый стимул синий стимул
R G В
а-волна b-волна а-волиа b-волна а-волиа b-волна
ампл. лат. ампл. лат. ампл. лат. ампл. лат. ампл. лат. ампл. лат.
25 процентиль 2,3 26,6 13,2 57.9 3,4 26,5 28,4 60,8 4,1 32,5 57,9 76,2
норма 75 процентиль 3,6 29,1 20,2 61.2 5 30 36,7 64,8 6,5 34,5 71,9 86,5
медиана 2,9 27 16,6 60 4,3 28,7 32,3 62,9 4,6 33,3 65,6 81,2
ВСНС с персентиль 25 1,77 26 7,1 53,3 1,9 25,1 4,28 48,9 2,6 25,7 6,9 51,6
субнормальной персентиль 75 2,8 40,4 15,1 67,8 4,7 31,4 14,2 62,1 4,5 31,9 10,3 59,4
ЭРГ медиана 1,93 26,6 9,2 54,8 3,9 25,6 9,54 50,8 3,9 30,4 8,23 59,1
ВСНС персентиль 25 4,7 30,3 5,2 61,3 6,6 34,3 7,45 55,2 10,7 28 4,4 66
неполного персентиль 75 8,2 42,1 9,6 71,2 9,25 51,3 11 82,5 12,5 37 39,7 66
типа медиана 5,7 38,4 6,3 62,9 7 43,6 10 62,5 11,7 32,3 5,8 54,1
ВСНС персентиль 25 3,5 35,6 4,9 61 10,9 36,4 7,5 63,1 12,85 38,45 5,1 62,5
полного персентиль 75 5,5 39 5,4 68,1 13,95 43,4 8,4 69,2 15,6 45,4 7,8 66,9
типа медиана 4,2 38 5,21 67,1 12,9 37,9 8,1 63,7 13,9 40,3 6,5 65,4
Рис. 5.
При неполной форме С8КБ регистрировали снижение Ь-волны М-ЭРГ на красный, зеленый и синий стимул (табл.3). Эти показатели также свидетельствуют о снижении биоэлектрической активности колбочковой системы сетчатки, а хроматическая макулярная ЭРГ на синий изучена и проанализирована впервые.
Мф-ЭРГ характеризовалась снижением ретинальной плотности Р1-компонента и удлинением его латентности с нормальной или увеличенной амплитудой Ш компонента во всех топографических зонах, т.е. мф-ЭРГ также имеет «негативную» конфигурацию, т. е. закономерности изменения мф-ЭРГ, как и при полном типе С8КБ в принципе, однотипны с изменениями амплитуды и латентности хроматической макулярной ЭРГ.
Патофизиология различных типов врожденной стационар-
нои ночной слепоты была понята в последние годы, и этому способствовало развитие электрофизиоло-гических методов исследования и прогресс в молекулярной биологии. Установлено, что патогенез зрительных нарушений при форме CSNB с субнормальной ЭРГ типа Риггса связан с нарушениями структуры и функции компонентов каскада фототрансдукции : родопсина, трансдуцина, фосфодиэстеразы, к которым приводят мутации в генах, кодирующих соответствующие компоненты этого каскада [3-5,9]. Генетическими вариантами аутосомно-доминантной (AD) CSNB являются ADCSNB с мутациями в гене альфа-субъединицы палочкового трансдуцина (GNAT1), мутациями в гене бета-субъединицы фосфодиэстеразы (PDE6B) и мутациями в гене родопсина (RHO).
CSNB типа Риггса ON и OFF-ответы колбочковой ЭРГ на длительный стимул были в норме или незначительно субнормальны, что объясняется характерными для этой формы CSNB первичными изменениями на уровне фоторецепторов в каскаде фототрансдукции палочковых фоторецепторов, упомянутом выше и подтверждает данные литературы [6-8,14].
М-ЭРГ на красный стимул, ритмическая ЭРГ были в норме или незначительно снижены, что соответствует данным литературы о нормальной или несколько сниженной колбочковой ЭРГ [8]. Нами впервые выявлены субнормальная М-ЭРГ на зеленый и синий стимулы, что при нормальной или близкой к нормальной функции колбочковой системы свидетельствует об отсутствии имеющегося в норме вклада палочковой системы сетчатки на стимул этого спектрального состава. Сохранная функция колбоч-ковой системы отражается в нормальных ответах мф-ЭРГ, т. е. топография биоэлектрической активности в норме.
Врожденная стационарная ночная слепота типа Шуберта-Борншайна характеризуется негативной конфигурацией ЭРГ, что выражается в нормальной амплитуде а-волны и сниженной амплитуде b-волны (соотношение амплитуд b/a<1). Дефект при этой форме заключается в нарушении нейротрансмисии от фоторецепторов к биполярам [6-8,11,13-15]. Нами подтверждено, что смешанный палочково-колбочковый ответ имеет негативную конфигурацию при обоих типах CSNB. Нормальная а-волна и субнормальный палочковый ответ предполагают, что дефект при обоих типах CSNB локализуется не в самих палочках, а в нейроне второго порядка или синапсе к нейрону второго порядка в палочковом пути. Этот дефект приводит к полному отсутствию функции палочковой системы при полном типе и практически к полному отсутствию при неполном типе.
Источники литературы, освещающие патогенетические механизмы возникновения полной формы CSNB, указывают на два типа наследования. При сцепленной с Х-хромосомой XL ^SNBIA выявляют мутации в гене никталопина (NYX); предполагают, что мутантный никталопин нарушает развитие ретинальных связей, соединяющих фоторецепторы с ON-биполярными клетками. К возникновению аутосомно-рецессивной (AR) формы AR cCSNBlB приводят мутации в гене метаботропного глутаматного рецептора 6 (GluRM6). Предполагается, что при этой форме нарушения возникают на двух этапах: имеет место дефект фототрансдукции в палочках и постфоторе-цепторный дефект - дисфункция ON-путей. В отличие от CSNB1A, при аутосомно-рецессивной форме выявляется не только снижение амплитуды b-волны, но и снижение амплитуды а-волны смешанной ЭРГ, которая при CSNB1A нормальна или незначительно снижена [2,11].
Селективное снижение амплитуды Ь-волны ON-ответа ЭРГ на длительный стимул при нормальной или увеличенной амплитуде а-волны ON-ответа и нормальном OFF-ответе полной cCSNB соответствует той форме ЭРГ на длительный стимул, которая зарегистрирована при фармакологической блокаде передачи сигнала от фоторецепторных клеток к ON-биполярам аминофосфонобутира-том (гиперполяризующийся паттерн). OFF-ответ, который генерируется OFF-биполярами, совершенно сохранен при полной CSNB, что указывает на дефект только лишь ON-колбочковых и палочковых путей при этой форме, подтверждает гипотезу o дисфункции ON-клеток при врожденной стационарной ночной слепоте Шубер-та-Борншайна полного типа, описанную Bush R., Sieving P. Снижение ON-ответа является надежным электрофизиологичеким при-
плитуда Ь-волны снижена. Мф-ЭРГ характеризовалась снижением ретинальной плотности Р1 -компонента и удлинением его латентности с нормальной или увеличенной амплитудой N1 компонента во всех топографических зонах.
Для разделения полного и неполного типов необходим комплекс тестов, прежде всего, ЭРГ на длительный стимул, а также фотопическая и ритмическая ЭРГ на 30 Гц и мф ЭРГ. Нами разработан алгоритм (рис.6) дифференциальной диагностики С8ЫБ, который включает оценку максимально корригированной остроты зрения и рефракции, осмотр глазного дна, и регистрацию ЭРГ по стандартам КСБУ, а также ЭРГ на длительный стимул; М-ЭРГ и мф-ЭРГ, выявления типа наследования.
Острота ¿рения, рефракция. гла:нсе дне
Ж '
Ганпфелнз ЭРГ
Ji 'V
субнорма негативная конфигурация
ЭРГ на длительный стимул
снижение амплнтуды ON- и Utt -стеєтсе
Беспнгментная форма пнгм ентнеге ретинита или CSNB типа Риггса
V
шЬ-ЭРГ
Амплитуда компонентов XI н Р1 в ;рнфернческ'нх кольпах снижена в большей степени, чем в центральном и параиентра льном гексагоне Латентность в норме в удлинена --------------------------------------------
Беспнгментная форма пигментного ретинита
амплитуда мф-ЭРГ в норме во всех гексагонах, норма, латентность укорочена
CSNB тнпа Риггса
IE
Сет
ЭРГ на длнт&льнын стнмгл 'і/
єктне ное с ни женн е ON-otb era
Ж
Снижение амплитуды ON-и OFF-ответов .______________________
Полная CSNB тнпа Шуберта-Борншанна
Неполная
С5УВтнпа Шуберта-Борншанна
Рис. 6.
знаком полной CSNB.
Снижение b-волны на красный стимул при сохранной амплитуде и несколько удлиненной латентности а-волны согласуется с данными Myake Y. Полученные нами впервые изменения М-ЭРГ на зеленый и синий стимулы с сохранной амплитудой и удлиненной латентностью а-волны и сниженной амплитудой b-волны и свидетельствуют об однотипном для всех трех цветовых стимулов снижении b волны - М-ЭРГ и отражают селективное снижение амплитуды ON-ответа в патогенезе заболевания. Закономерности изменения мф-ЭРГ во всех участках, в принципе, сходны с изменениями амплитуды и латентности хроматической макулярной ЭРГ.
При неполном типе CSNB, сцепленном с Х-хромосомой, XL iCSNB2A обусловлена мутациями в гене альфа субъединицы L-кальциевого канала, CACN1AF, специфичных для фоторецепторов, высокая плотность которых обнаружена в синаптических терминалях. Аутосомно-рецессивный (AR iCSNB2B) имеет сходные электроретинографические симптомы и вызван мутацией в гене белка семейства кальций-связывающих каналов (CABP4), непосредственно связанного с Cav1.4 alpha [10,12,13,15].
При неполном типе iCSNB выявляются изменения не только в палочковой системе, но и в колбочковой системе сетчатки, которые более значительны, чем при полной форме стационарной ночной слепоты (cCSNB). При неполном типе нами подтверждены значительные изменения колбочковых ответов: амплитуды b-волны фотопической ЭРГ и амплитуды ритмической ЭРГ на 30 Гц. Снижение ON - и OFF-ответов ЭРГ на длительный стимул указывает на дефект в ON- и OFF-системах. Макулярная хроматическая ЭРГ на красный стимул характеризовалась удлиненной латентностью а-волны с увеличением ее амплитуды, снижением b-волны М-ЭРГ на красный стимул. Амплитуда а-волны М-ЭРГ на зеленый стимул увеличена, латентность удлинена, амплитуда b-волны снижена. Амплитуда а-волны на синий стимул увеличена, латентность а-волны в пределах нормальных значений, ам-
Заключение. Электроретинографическая диагностика позволяет избежать диагностических ошибок, в частности ошибочного диагноза частичной атрофии зрительного нерва с назначением лечения, которое не показано при врожденной стационарной ночной слепоте. Комплекс электроретинографических методов позволяет выявить специфические признаки для каждой из форм. Описанные впервые изменения макулярной ЭРГ на зеленый и синий стимул являются дополнительными дифференциально-диагностическими признаками.
Мф-ЭРГ при С8КБ типа Риггса не изменяется, а при типе Шуберта-Борншайна также имеет «негативную» конфигурацию и закономерности изменения мф-ЭРГ, как при полном, так и при неполном типе С8КБ в принципе, однотипны с изменениями амплитуды и латентности хроматической макулярной ЭРГ.
Электроретинографическая диагностика способствует прижизненной дифференцировке форм и выявлению их патогенетических механизмов. Нормальная ЭРГ на длительный стимул при форме Риггса, снижение ОК-ответа фотопической ЭРГ на длительный стимул, являющееся специфическим признаком нарушения передачи сигнала на колбочковые биполяры при полной форме, и снижение ОК- и ОРР-ответов ЭРГ на длительный стимул, характеризующее нарушение передачи сигнала на оба типа колбочковых биполяров.
Литература
1. Шамшинова А.М, Зольникова И.В. Наследственная дисфункция палочковой системы, или стационарная ночная слепота // В кн.: Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва. Руководство для врачей. Под ред. Шамшино-вой А. М. М.: Медицина. - 2001. - С. 134-151.
2. Шамшинова А.М., Зольникова И.В. Молекулярная генетика наследственных дисфункций палочковой и колбочковой систем // Мед. генетика. - 2004. - Т.3. - №5. - С. 202-209.
3. Al—Jandal N., Farrar G. J., Kiang A.—S. et al. A novel mutation within the rhodopsin gene (thr94 to ile) causing autosomal dominant congenital stationary night blindness // Hum. Mutat. - 1999. -Vol. 13. - P. 75-81.
4. Dryja T.P., Berson E.L., Rao V.R., Oprian D.D. Heterozygous missense mutation in the rhodopsin gene as a cause of congenital stationary night blindness // Nat. Genet. - 1993. - Vol.4. - P.280-283.
5. Gal A., Orth U., Baehr W. et al. Heterozygous missense mutation in the rod cGMP phosphodiesterase b subunit gene in autosomal dominant stationary night blindness // Nat.Genet. - 1994. - Vol.7. - P. 64-68.
6. Miyake Y., Yagasaki K., Horiguchi M., et al.: CSNB with negative ERG. A new classification. // Arch. Ophthalmol. - 1986. -Vol. 104. - P.1013-1016.
7. Miyake Y. X-linked congenital stationary night blindness // Arch. Ophthalmol. - 1989. - 107. - P. 635-636.
8. Miyake Y. Electrodiagnosis of Retinal Diseases.- Sprin-gerjTokyo.-2006.- 234p.
9. Rao V., Cohen, G. Oprian D. Rhodopsin mutation G90D and a molecular mechanism for congenital night blindness // Nature. -1994. - Vol. 367.- P. 639-642.
10. Bech—Hansen N.T., Naylor MJ., Maybaum TA. et al. Loss-of-function mutations in a calcium-channel alpha-1-subunit gene in Xp11.23 cause incomplete X-linked congenital stationary night blindness // Nature Genet. - 1998. - 19. - P. 264-267.
11. Bech-Hansen N.T., Naylor M.J., Maybaum T.A., et al. Mutations in NYX, encoding the leucine-rich proteoglycan nyctalopin, cause X-linked complete congenital stationary night blindness // Nat. Genet.- 2000. - Vol.26.- P.319-323.
12. Boycott K. M., Pearce W. G., Musarella M. A. et al. Evidence for genetic heterogeneity in X-linked congenital stationary night blindness // Amer. J. Hum. Genet. - 1998. - 62. - P.865-875.
13. Nakamura M., Ito S., Piao C-H. et al.. Retinal and optic disc atrophy associated with a CACNA1F mutation in a Japanese family // Arch. Ophthalmol. - 2003. - 121. - P. 1028-1033.
14. Sieving P.A. Push-pull model of the primate photopic elec-troretinogram: a role of hyperpolarizing neurons in sharping the b-wave // Vis. Neurosci. -1994. -Vol.2. -P.515-532.
15. Strom T., Nyakatura G., Apfelstedt-Sylla E. et al. An L-type calcium-channel gene mutated in incomplete X-linked congenital stationary night blindness // Nature Genet. - 1998. - Vol. 19. - P. 260-263.
CENTRAL AND MULTIFOCAL ELECTRORETINOGRAM AT CONGENITAL STATIONARY NIGHT-BLINDNESS
I.V. ZOLNIKOVA, YE.V. ROGATINA, I.V. YEGOROVA
Moscow Research Institute of Eye Diseases after Helmholtz
The article presents the results of studying the topography of retina bioelectrical response at various forms of congenital stationary night blindness in comparative aspect with macular chromatic erg and other electroretinografic methods of research. Differential and diagnostic algorithm for diagnosing its forms is substantiated.
Key words: retina, night-blindness, topography, bioelectrical response, diagnostics.
УДК 612.84
ЭЛЕКТРОРЕТИНОГРАФИЧЕСКИЕ И МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ КОЛБОЧКОВОЙ ДИСФУНКЦИИ
И.В. ЗОЛЬНИКОВА, Е.В.РОГАТИНА, И.В. ЕГОРОВА*
В статье представлены результаты изучения формы, амплитудных и временных характеристик ответов мультифокальной ЭРГ при колбоч-ковой дисфункции в комплексе с другими электроретинографически-ми методами исследования.
Ключевые слова: кобочковая дисфункция, электроретинографиче-ские симптомы, морфометрические симптомы.
Колбочковые дисфункции сетчатки представляют собой редкие наследственные заболевания, характеризующиеся снижением остроты зрения и цветового зрения [1,2,8-10]. В раннем детстве обнаруживают маятникообразный нистагм, уменьшаю-
* ФГУ «МНИИ глазных болезней им Гельмгольца Минздравсоцразвития России»
щийся с возрастом. Глазное дно выглядит нормальным, может отсутствовать фовеолярный рефлекс или наблюдается нежная диссоциация пигмента в макулярной области; у некоторых пациентов отмечается побледнение диска зрительного нерва. Острота зрения составляет 0,3-0,1, что соответствует остроте зрения нормального человека в скотопических условиях. Цветоощущение отсутствует. Световая адаптация нарушена (гемералопия), острота зрения повышается в мезопических условиях и достигает максимума в скотопических.
Цель исследования - изучение формы, амплитудных и временных характеристик ответов мультифокальной ЭРГ при колбочковой дисфункции в комплексе с другими электроретино -графическими методами исследования.
Материалы и методы исследования. Обследовано 6 пациентов (12 глаз) в возрасте от 7 до 13 лет. Проводилась визомет-рия, исследование цветоощущения по таблицам Рабкина. Выполнялись авторефрактометрия, офтальмоскопия, фоторегистрация глазного дна. Электроретинографические исследования включали: регистрацию максимальной ЭРГ (колбочково-палочкового ответа), фотопической, скотопической ЭРГ и ритмической ЭРГ на 30 Гц (фликер-ЭРГ на 30 Гц), в соответствии со стандартом международного общества клинической электрофизиологии зрения (ISCEV) [12-14]. Макулярная хроматическая ЭРГ на красный, зеленый и синий стимулы регистрировалась на электроре-тинографе фирмы MBN (Россия) по методике Шамшиновой А. М. с соавт., [3]. ЭРГ на длительный стимул также регистрировалась на электроретинографе фирмы МBN (Россия). Мультифокальная электроретинограмма (мф-ЭРГ) регистрировалась на электроретинографе фирмы Roland Consult (Германия). В качестве стимула на экране монитора предъявлялась «крупная» решетка из 37 гексагональных элементов. Исследования мф-ЭРГ сопоставлялись с нормативами [4,5,11]. Морфометрические исследования проводились на оптическом когерентном томографе (ОКТ) STRATUS (Karl Zeiss, Meditec, США)
Диагноз ставился на основании клинических данных, исследования цветоощущения по таблицам Рабкина и данных электроре-тинографии. Наблюдение в динамике и отсутствие функциональных и клинических признаков прогрессирования процесса подтверждало диагноз стационарной колбочковой дисфункции.
Результаты и их обсуждение. Глазное дно характеризовалось отсутствием фовеального рефлекса, височной деколорацией диска зрительного нерва и отсутствием очаговых изменений в макулярной области сетчатки и на периферии (рис. 1а, б).
Б
Рис. 1.
Максимальная ЭРГ (комбинированный колбочково-палочковый ответ). Регистрировалось снижение амплитуды а-волны до 34-80% от нижней границы нормы, удлинение латентности а-волны до 98-117% от верхней границы нормы, Ь-волна снижена или в пределах нормы, составляя 84-105% от нижней
