CC BY
245
УДК 617.76-002.2-073.756.8:|621.371.083.2]:681.81
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ РИНОГЕННОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ ОРБИТЫ
Раушания Фоатовна Гайнутдинова1, Мунир Габдулфатович Тухбатуллин2, Алевтина Юрьевна Довгалюк3, Рустэм Хайдарович Закиров3
‘Кафедра офтальмологии (зав. — докт. мед. наук А.Н. Самойлов) Казанского государственного медицинского университета, 2кафедра лучевой диагностики (зав. — проф. М.К. Михайлов) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования,
3 Республиканская клиническая больница (главврач — М.В. Кормачев) МЗ РТ, г. Казань,
e-mail: rg_dinova@list.ru
Реферат
Проведено комплексное лучевое исследование 10 здоровых лиц и 38 пациентов с различными формами риногенного воспаления орбиты, включавшее УЗИ орбиты, КТ и МРТ орбиты, придаточных пазух носа и головного мозга. Эти методы являются взаимодополняющими с несомненным преимуществом МРТ в диагностике риногенной воспалительной патологии орбиты.
Ключевые слова: орбита, риногенное воспаление, УЗИ, КТ, МРТ.
Область орбиты — одна из тех анатомических образований человеческого организма, верификация заболеваний которых до появления современных методов лучевой диагностики была значительно затруднена [1, 6]. Орбита представляет собой костное вместилище для глазного яблока, содержащее большое количество сложных анатомических структур, обеспечивающих жизнедеятельность и функцию органа зрения. Являясь замкнутым пространством, она недоступна для обычных методов наружного осмотра. Предпосылкой для развития острых воспалительных заболеваний орбиты являются ее анатомо-топографические особенности [2]: соседство с полостью черепа и пазухами носа, отсутствие клапанов в венах орбиты, связь артерий с системой наружной и внутренней сонных артерий. Высокая частота развития воспалений орбиты среди населения РФ, трудность дифференциальной диагностики, опасность развития слепоты и даже летального исхода — все это определяет актуальность изучения данной проблемы.
В последние годы наблюдается инновационное развитие новых технологий лучевых исследований с их внедрением в
234
практическую офтальмологию [1, 3, 5]. Комплексное лучевое исследование, включающее эхографию (УЗИ), магнитно-резонансную (МРТ) и компьютерную томографию (КТ), позволяет с высокой точностью диагностировать патологию орбиты [1, 8-10, 11, 13]. Однако в настоящий момент работ об использовании технологий комплексного лучевого исследования в выявлении воспалительной патологии орбиты крайне мало.
Цель нашей работы — сравнительное изучение диагностических возможностей МРТ в комплексном лучевом исследовании риногенной воспалительной патологии орбиты.
Нами было обследовано 48 человек: 10 здоровых (20 орбит) и 38 больных с ри-ногенным воспалением орбиты в возрасте от 17 до 43 лет (27 мужчин и 11 женщин). Согласно существующей классификации [12], риногенные орбитальные осложнения были дифференцированы на пресеп-тальные, ограниченные тарзоорбиталь-ной фасцией (44,7%), и постсептальные с локализацией в заднем отрезке орбиты (55,3%). Из постсептальных осложнений флегмона и ретробульбарный абсцесс орбиты были диагностированы у 17 больных, субпериостальный абсцесс — у 4.
Комплексное лучевое исследование включало МРТ и КТ головы, а также комплексное УЗИ глаза и орбиты, состоявшее из В-сканирования, цветового допплеровского картирования (ЦДК) и энергетической допплерографии (ЭД) сосудов орбиты. МРТ проводили на МР-томографах MRI ExelArt Vantage 1,5T Toshiba и Magnetom Symphony 1,5Т Siemens. Получали срезы в аксиальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях. Использовали основные режи-
мы: Т 1-взвешенное изображение для анатомической визуализации, Т2-взвешенное изображение для оценки патологического процесса, а также режимы FLAIR, STIR с подавлением сигнала от жировой клетчатки. Выбор проекции, число томограмм и шаг исследования определялись клиникодиагностическими задачами. КТ выполняли на установке CT HiSpeed NX/I Pro GE (шкала плотностей — от -1000 до +1000 единиц Хаунсфилда (HU), толщина томографического среза — 2 мм). УЗИ проводились на офтальмологическом УЗ аппарате TOMEY UD-6000 производства Японии с помощью комбинированного датчика с частотой 10 мГц, сочетающего одно- и двухмерное сканирование через прикрытые веки с использованием специального геля для УЗИ. При А-сканировании определяли размер глазного яблока (ГЯ) с целью исключения ложного экзофтальма за счет односторонней миопии высокой степени, при В-сканировании — эхоген-ность орбиты, протяженность ретробуль-барного пространства (РБП), толщину зрительного нерва (ЗН) и экстраокулярных мышц (ЭОМ) орбиты. ЦДК и ЭД сосудов орбиты проводили на ультразвуковом аппарате Voluson 730 Expert GE с помощью линейного датчика 7,5-12,0 мГц. Оценивали качественные и количественные характеристики гемодинамики глазной артерии (ГА): максимальную (V max),
минимальную (Vmin), среднюю (Vmed) скорости кровотока (см/с), индекс резис-тивности (RI), пульсационный индекс (PI), систоло-диастолическое соотношение (S/D). В верхней глазной вене определяли скорость кровотока V max ГВ (см/с).
Параметры лучевых исследований полностью соответствовали рекомендациям FDA от 30.09.97 г. и положениям, изложенным в методических рекомендациях МЗ РФ. Статистическую обработку результатов исследований производили с помощью некоторых опций пакета программ Microsoft Excel. Достоверность разницы между относительными величинами оценивали согласно критерию Стьюдента — различие считалось достоверным при р<0,05.
У 17 больных диагностировано пре-септальное воспаление орбиты, которое некоторыми авторами названо воспалительным отеком век, или пресептальным
Рис. 1. Томограмма орбиты больного Г., сагиттальная плоскость. Диагноз: фронтоэтмоидит, пресептальное воспаление орбиты слева.
Рис. 2. Томограмма орбиты и головного мозга больного Г., аксиальная плоскость. Диагноз: фронтоэтмои-дит, пресептальное воспаление орбиты слева.
целлюлитом [4, 7]. Причиной данного орбитального осложнения у 10 больных был полисинусит, у 3 — фронтит, у 4 — этмо-идит. Клиническая картина воспаления заключалась в появлении отека, чаще верхнего века, сужении и невозможности раскрыть глазную щель, незначительного экзофтальма без ограничения подвижности ГЯ. Снижения остроты зрения не наблюдалось. УЗИ выявило умеренное повышение эхогенности тканей орбиты. Толщина ЗН, ЭОМ, протяженность РБП и допплерографические параметры сосудов орбиты были нормальными. КТ показывало признаки воспалительных изменений в пазухах носа (утолщение слизистой, наличие уровня жидкости, снижение воздушности), позволяя тем самым уточнять диагноз и выбрать лечебную тактику (рис. 1). На срезах орбиты определялась локализация воспаления в передних отделах орбиты без вовлечения в процесс ретробульбарной клетчатки (рис. 2), с
235
Рйс. 3. В-сканограмма орбиты больного А. Диагноз: множественные абсцессы орбиты, гаймороэтмоидит слева.
увеличением денситометрической плотности в участке воспаления более 60 Ни. Поскольку костные стенки, ЗН, ЭОМ и РБП были интактными, МРТ картина пресептального воспаления не имела дополнительных характерных признаков и выявляла гомогенное увеличение интенсивности в очаге воспаления.
У 13 из 17 больных с флегмоной орбиты был диагностирован полисинусит (фронтоэтмоидит, пансинусит), у 4 — фронтит. При ограничении гнойного очага наблюдался абсцесс, но мы не выделяли отдельную группу больных с рет-робульбарным абсцессом, исходя из их сходной клинической картины. Клиника флегмоны орбиты характеризовалась болезненным отеком и гиперемией век, хемозом конъюнктивы, экзофтальмом со смещением ГЯ, частичной или полной офтальмоплегией, расширением вен сетчатки на фоне быстрого нарастания симптомов интоксикации. Снижение зрения в различной степени наблюдалось у 5 пациентов; в процессе лечения у одного из них зрение восстановилось полностью, у 4 — снижение зрения прогрессировало (к моменту выписки у 2 из них нейропатия ЗН завершилась его частичной атрофией, у 2 — полной атрофией ЗН с отсутствием зрения на пораженной стороне). У одного пациента наблюдался нейропара-литический кератит.
Эхография визуализировала следующие признаки флегмоны орбиты: 1) удлинение протяженности РБП и увеличение его эхогенности; 2) при абсцедировании имели место полости с нечеткими контурами в ретробульбарном пространстве с
236
Рйс. 4. Томограмма головного мозга и орбиты больного В., аксиальная плоскость. Диагноз: фронтоэтмои-дит, флегмона орбиты справа.
гипоэхогенным содержимым (рис.3); 3) увеличение скорости кровотока в глазной артерии; 4) замедление скорости кровотока в глазной вене; 5) увеличение диаметра ЗН при развитии ее нейропатии.
При КТ у больных флегмоной орбиты определялись характерные для поражения околоносовых пазух признаки: снижение прозрачности, заполнение жидкостью, утолщение слизистых оболочек, а также орбитальные изменения — увеличение плотности всей ретробульбарной ткани или с локализацией соответственно стенки орбиты, являющейся также стенкой пораженной пазухи (рис. 4).
МРТ картина больных флегмоной орбиты отличилась большим разнообразием и зависела от многих факторов — локализации, времени заболевания, тяжести течения и развития осложнений. Зона инфильтрации в Т1 и РЬЛШ-режимах изогипоинтенсивна (рис. 5), в Т2-режиме изоинтенсивна (рис.6) по отношению к жировой клетчатке. Общеизвестно, что преимуществом МРТ является улучшенная визуализация мягких тканей, поэтому мы имели возможность диагностировать степень инфильтративных изменений составляющих орбиты, тем самым прогнозировать развитие осложнений, приводящих к снижению зрительных функций. В наших наблюдениях у 4 пациентов развилась нейропатия ЗН с ее атрофией различной степени. В коронарном и аксиальном сечениях визуализировали срез ЗН, что позволяло определить его оболочки и оценить характер вовлечения в патологический процесс ЗН (рис. 7). При использовании режима МРТ Т^ТШ у пациент-
Рис. 5. Томограмма в режиме FLAIR головного мозга и орбиты больного С., аксиальная плоскость. Диагноз: фронтит, флегмона орбиты слева.
Рис. 7. Томограмма больного С. в режиме STIR головного мозга и орбиты, коронарная плоскость. Диагноз: фронтит, флегмона орбиты слева, атрофия зрительного нерва. Визуализируются вовлечение в патологический процесс и сдавление оболочек ЗН.
ки Г. с флегмоной орбиты обнаружились расширенные застойные сосуды (рис. 8). Выявленные изменения в совокупности с клинико-лабораторными данными позволили диагностировать осложнение — тромбофлебит орбиты, что требовало изменения лечебной тактики.
Субпериостальный абсцесс орбиты, который развивается при скоплении гноя между костной стенкой глазницы и пе-риорбитой, был диагностирован у 4 больных с синуситами. Необходимо отметить, что в эту группу вошли пациенты только с постсептальной локализацией патологического очага. В ряде случаев пре-септальный субпериостальный абсцесс заканчивался абсцессом века и с учетом
Рис. 6. Томограмма в режиме Т2-взвешенного изображения головного мозга и орбиты больного С., аксиальная плоскость. Диагноз: фронтит, флегмона орбиты слева.
Рис. 8. Томограмма больной Г. в режиме STIR головного мозга и орбиты, аксиальная плоскость. Диагноз: флегмона орбиты справа, этмоидит. Визуализируются расширенные сосуды орбиты на фоне гиперинтенсив-ной ткани орбиты.
этого был включен в группу осложнений пресептальной локализации. Клиническая картина субпериостального абсцесса была обусловлена локализацией надкостничного очага поражения. Имели место боль, отек и гиперемия соответственного участка, экзофтальм ГЯ со смещением его в противоположную от расположения абсцесса сторону, нарушение его подвижности. Эхографически выявлялись укорочение и деформация РБП, изменение хода ЭОМ, увеличение скорости кровотока орбиты. На КТ определялись утолщение и гиперденсивность надкостницы соответствующей стенки орбиты. На МРТ в режиме Т1-взвешенного изображения центральная часть субпериостального абс-
237
цесса гипер- или изоинтенсивна, а его оболочка — гипо- или изоинтенсивна. В режиме Т2-взвешенного изображения от центральной части субпериостально-го абсцесса поступал гиперинтенсивный сигнал, а от периферической — гипоин-тенсивный.
Одним из важных факторов, определяющих особенности течения, лечебную тактику и прогноз при орбитальных рино-синусогенных воспалениях, является пре-или постсептальная локализация патологического процесса в орбите [7]. Результаты наших исследований показывают, что комплексное лучевое исследование, включающее УЗИ орбиты, КТ и МРТ головного мозга, пазух носа и орбиты, позволяет установить локализацию патологического процесса и тем самым предопределить лечебную тактику и прогноз. УЗИ, КТ и МРТ являются взаимодополняющими и информативными методами визуализации. Преимущества УЗИ общеизвестны и заключаются в отсутствии противопоказаний и лучевой нагрузки, возможности выявления локализации, размеров, контуров, эластичности образований, прецизионной оценке направленности кровотока и его скоростных характеристик, относительной дешевизне — все это позволяет проводить повторные исследования и оценивать динамику воспалительного процесса. К погрешностям УЗИ при исследовании данной патологии относится недостаточная визуализация костных стенок и вершины орбиты.
В отличие от УЗИ, КТ и МРТ являются более объективными методами исследования. Однако к их недостаткам можно отнести высокую лучевую нагрузку и дороговизну. На КТ отчетливо определяются костные стенки глазницы, но мягкотканые структуры орбиты и головного мозга, а также оболочки и внутриканальная часть зрительного нерва не визуализируются. Метод выявляет наличие синусита, но не позволяет полностью оценить состояние и степень вовлечения в патологический процесс ЗН, а также прогнозировать развитие интракраниальных и сосудистых осложнений.
МРТ, как и КТ, выявляет наличие воспаления в пазухах носа, но метод ограничен в оценке изменений костных стенок глазницы. Несомненным преимуществом
238
МРТ в диагностике риногенной воспалительной патологии орбиты является высокая точность в определении всех мягкотканых компонентов орбиты, вплоть до оболочек ЗН и периневрального ликвор-ного пространства, области вершины и хиазмально-селлярной области, а также в оценке состояния прилежащих структур головного мозга и лицевого черепа.
Таким образом, несмотря на то что УЗИ, КТ и МРТ являются взаимодополняющими методами, анализ результатов наших исследований показал, что МРТ как один из методов комплексного лучевого исследования позволяет диагностировать риногенную воспалительную патологию орбиты, выбрать оптимальную лечебную тактику и верифицировать прогноз исхода заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бикбов М.М., Габдрахманова А.Ф., Верзакова И.В. Комплексная диагностика заболеваний орбиты. — Уфа, 2008. — 151 с.
2. Бровкина А.Ф. Болезни орбиты. — М.: Медицина, 1993. — 240 с.
3. Габдрахманова А.Ф. Современный алгоритм диагностики онкозаболеваний орбиты./Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза: Сб. научн. трудов. — Уфа, 2008. — С.470-472.
4. Гилазетдинов К.С., Миронов АА. Орбитальные осложнения гнойно-воспалительных заболеваний око-лоносовых пазух: лечебно-диагностический алгоритм и организация лечебной помощи./ Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты: Сб. научн. трудов междунар. симпоз. — М., 2005. — С. 138-188.
5. Долгушин Б.И., Тюрин И.Е. Возможности и перспективы высоких технологий в лучевой диагностике // Вестн. РАМН. — 2007. — № 10. — С. 13-20.
6. Долматова И.А. Значение компьютерной и магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике новообразований орбиты./Современные методы лучевой диагностики: Матер. науч.-практ. конф., посвященной 60-летию РАМН. — М., 2004. — С. 49-52.
7. Лучихин Л.А., Гилазетдинов К.С., Завгородний А.Э. Пре- и постсептальные орбитальные риносинусоген-ные осложнения // Вестн. оториноларингол. — 2000. — № 2. — С. 23-27.
8. Панова И.Е., Павленко Е.С., Дудник С.Н., Важени-на Д.А. Диагностика злокачественных опухолей орбит в условиях офтальмо-онкологического центра./ Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты: Сб. научн. трудов междунар. симпоз. — М., 2005. — С. 38-41.
9. Терентьева Л.С., Бабкина Т.М. Современные инструментальные методы дифференциальной диагностики заболеваний орбиты./ Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты: Сб. научн. трудов междунар. симпоз. — М., 2005. — С. 154-158.
MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN THE COMPLEX RADIOLOGICAL DIAGNOSIS OF RHINOGENOUS INFLAMMATORY DISORDERS OF THE ORBITAL CAVITY
R.F. Gaynutdinova, M.G .Tuhbatullin, A.Yu. Dovgaluk, R.H. Zakirov
Summary
Carried out was a complex radiological investigation of 10 healthy people and 38 patients with various forms of rhinogenous inflammation of the orbital cavity, which included ultrasound investigation of the orbital cavity, computer tomography and magnetic resonance imaging of the orbital cavity, nasal sinuses and of the brain. These methods have shown to be complementary with a clear advantage of magnetic resonance imaging in diagnosis of rhinogenous inflammatory pathology of the orbit.
Keywords: orbit; rhinogenous inflammation; ultrasound; computer tomography; magnetic resonance imaging.
УДК 577.175.722-81+616.12-008.33L1+616.379-008.64-056.52]-055.1--07:[616.153.922+547.857.5
ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ И НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ У МУЖЧИН
Людмила Николаевна Куршакова1, Гузяль Жафяровна Шабанова2,
Эльвира Радиковна Шарифуллина2, Роман Геннадьевич Лысенко2
1 Кафедра эндокринологии (зав. — докт. мед. наук Г.Р. Вагапова) Казанской государственной медицинской академия последипломного образования,
2ФГУ “361-й ВГПУрВО" (начальник — доц. Л.А. Ахметянов) МО РФ, г. Казань
Реферат
Изучено взаимодействие абдоминального ожирения, инсулинорезистентности и нарушения углеводного обмена при метаболическом синдроме у мужчин.
Установлено, что инсулинорезистентность ассоциируется с абдоминальным ожирением, базальной и пост-прандиальной гиперинсулинемией, гиперурикемией.
Выявлена тесная связь инсулинорезистентности и дис-липидемии у мужчин с метаболическим синдромом.
Колючевые слова: мужчины, метаболический синдром, диагностика.
Первые сообщения о метаболическом синдроме (МС) относятся к 1922 г., когда Г.Ф. Ланг обратил внимание на нередко встречающееся сочетание артериальной гипертензии (АГ) с ожирением, сахарным диабетом 2-го типа (СД 2-го типа) и подагрой. В 1926 г. А.Л. Мясников отметил закономерную связь АГ с гиперхолестерин-емией, гиперурикемией и ожирением.
Е.М. Тареев в 1948 г. указал на наличие связи гипертонической болезни с ожирением, повышенным уровнем в крови холестерина и мочевой кислоты. В 1980 г. M. Henefeld и W. Leonardt подобный вид обменных на-
рушений назвали метаболическим синдромом.
Нарушения углеводного обмена являются одним из наиболее типичных и опасных компонентов МС. Их высокая распространенность среди лиц с МС закономерна и ожидаема, так как в патогенезе МС и СД 2-го типа ведущую роль играет инсулинорезистентность (ИР) [2, 10]. ИР определяется как снижение реакции инсулинчувствительных тканей на физиологические концентрации инсулина. Гиперинсулинемия (ГИ) нарастает по мере развития ИР. Этот процесс продолжается до тех пор, пока поджелудочная железа сохраняет способность к увеличению секреции инсулина. Компенсаторная ГИ, поддерживая нормогликемию, одновременно является патологической, поскольку вызывает повышение аппетита, активацию симпатико-адреналовой системы, пролиферацию и спазм гладкомышечных клеток в артериальной стенке, ускоряя тем самым развитие АГ, ожирения и дислипидемии.
10. Ivecovic R., Rundek T., Mandie Z. Colour Doppler Imaging of the eye and orbit / Congress of the European Society of Ophthalmology. — 1997. — Р. 232.
11. LeeA.G., BrazisP.W., GarrityJ.A., WhiteM. Imaging for neuroophtalmic and orbital disease // Am. J. Ophthalmol. — 2004. — Vol. 138. — P. 852-856.
12. Mortimore S., WormaldP. The Groote Schuur Hospital classification of the orbital complications of sinusitis. // J. Laryngol. — 1997. — Vol. 111(8). — P. 719-723.
13. Wycliffe N.D., Maffee M.F. Magnetic resonance Imaging in ocular pathology // Top Magn. Reson. Imaging. — 1999. — Vol. 10(6). — Р.384-400.
Поступила 14.02.09.
