CC BY
37
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
© Стрельцова О. Н., Мещерякова Л. А., Тарачкова Е. В., Панов В. О., Тюрин И. Е., 2014
УДК 618.36-006.325-073.756.8
Ольга Николаевна Стрельцова1, Людмила Александровна Мещерякова2, Елена Владимировна Тарачкова3, Вадим Олегович Панов4, Игорь Евгеньевич Тюрин5 МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
В ДИАГНОСТИКЕ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКОЙ ОПУХОЛИ ПЛАЦЕНТАРНОГО ЛОЖА
1к. м. н.,, кафедра лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики ГБОУДПО РМАПО Минздрава России, отдел лучевой диагностики и интервенционной радиологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина»
2 д. м. н., ведущий научный сотрудник, отделение гинекологии НИИ Клинической онкологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина»
3 Аспирант, кафедра лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, отдел лучевой диагностики и интервенционной радиологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина»
4 к. м. н., доцент, кафедра лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, отдел лучевой диагностики и интервенционной радиологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина»
5 д. м. н., профессор, заведующий, кафедра лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, отдел лучевой диагностики и интервенционной радиологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина»
Адрес для переписки: 115478 г. Москва, Каширское шоссе, д. 24, ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», кафедра лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Стрельцова Ольга Николаевна; e-mail: dr.streltsova@smail.com
Трофобластическая опухоль плацентарного ложа - наиболее редкий вариант гестационной трофобласти-ческой неоплазии. Клиническое течение трофобластической опухоли плацентарного ложа бывает как доброкачественным, так и злокачественным с неблагоприятным исходом. В трудных случаях магнитно-резонансная томография может играть ведущую роль в диагностике. Пациентка 35 лет поступила в РОНЦ им. Н.Н. Блохина с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в течение 1,5 мес после срочных родов через естественные родовые пути. При магнитно-резонансной томографии в области дна и правого трубного угла матки были выявлены: округлое объемное образование с нечеткими и неровными контурами, с жидкостными включениями, врастающее в миометрий вплоть до серозной оболочки, и расширенные сосуды в прилежащем мио-метрии. По данным обследования был предположен диагноз «трофобластическая опухоль плацентарного ложа». Пациентке выполнена гистерэктомия с сохранением придатков.
При плановом гистологическом исследовании послеоперационного материала диагностирован плацентарный узелок. Результаты предоперационной магнитно-резонансной томографии (инвазия в миометрий и расширенные сосуды) заставили морфологов провести дополнительное изучение послеоперационного материала, которое подтвердило опухоль плацентарного ложа.
Ультразвуковое исследование принято считать основным методом визуализации трофобластической опухоли плацентарного ложа. МРТ применяется как метод уточняющей диагностики в сложных случаях. Выявляемые при магнитно-резонансной томографии изменения неспецифичны, однако она позволяет уточнить локализацию, размеры и глубину инвазии опухоли.
Ключевые слова: трофобластическая опухоль неоплазия, магнитно-резонансная томография.
Гестационные (т. е. обусловленные беременностью) ГТН - гетерогенная группа опухолей, обусловленных беременностью, развивающихся из трофобласта и включающих пузырный занос и трофобластические опухоли.
Согласно последней (2003)гистологической классификации ВОЗ [1], к ГТН относятся следующие новообразования:
1. Трофобластические опухоли:
1. хориокарцинома,
2. ТОПЛ,
3. эпителиоидная трофобластическая опухоль,
4. молярная беременность,
5. пузырный занос (полный, частичный, инвазивный/метастатический).
2. Неопухолевые трофобластические поражения:
а. узлы и бляшки плацентарной площадки,
б. аномально увеличенная плацентарная площадка.
плацентарного ложа, гестационная трофобластическая
ТОПЛ - наиболее редкий вариант ГТН: ее частота не превышает 0,2-2% [2; 3]. ТОПЛ была впервые описана R. J. Kurman et al. в 1976 г. как трофобластическая псевдоопухоль матки, характеризующаяся, по мнению авторов, благоприятным течением. Однако в последующие годы выяснилось, что возможно и агрессивное поведение опухоли с фатальным исходом [4]. В 1981 г. R. E. Scully и R. H. Young предложили современное название «трофобластическая опухоль плацентарного ложа», отражающее, по их мнению, биологические особенности развития и течения данного новообразования [5].
ТОПЛ - это, как правило, солидная опухоль, развивающаяся из клеток промежуточного трофоб-ласта, инвазирующая миометрий с внедрением в стенки сосудов и растущая в просвет полости матки. Обычно ТОПЛ не распространяется за пределы матки, тем не менее, она способна метастазировать в отдаленные органы: легкие, печень, лимфатические узлы, головной мозг.
Болеют чаще женщины репродуктивного возраста, средний возраст пациенток - 28 лет. В большинстве случаев ТОПЛ развивается после родов [6]. Промежуток времени между появлением ТОПЛ и последней беременностью колеблется в широких пределах: от 1 нед до 14 лет [7]. Как правило, развитию ТОПЛ предшествует беременность девочкой [2], что само по себе может быть фактором неблагоприятного прогноза [8].
К основными проявлениям ТОПЛ относятся маточное кровотечение и аменорея. Реже наблюдаются перфорация матки и нефротический синдром [9]. Уровень ß-субъединицы хорионического гонадотропина (ß -ХГ) при ТОПЛ в отличие от других ГТН повышается незначительно. Более информативно определение уровня ПЛ в сыворотке крови, что объясняется гистологическим строением опухоли: клетки промежуточного трофобласта продуцируют много ПЛ и мало ß-ХГ.
По причине чрезвычайной редкости ТОПЛ проблемы ее диагностики и особенности визуализации недостаточно освещены в литературе. Мы представляем собственное наблюдение пациентки с гистологически доказанной ТОПЛ, в котором результаты МРТ оказались основополагающими для своевременной постановки диагноза.
Клиническое наблюдение
Пациентка Ф., 35 лет, поступила в гинекологическое отделение РОНЦ им. Н.Н. Блохина с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в течение 1,5 мес после срочных родов через естественные родовые пути. В анамнезе -3 беременности, 2 из которых закончились родами в срок, и 1 аборт. Менструальный цикл до последней беременности - без особенностей. Сопутствующие заболевания и хирургические вмешательства в анамнезе не отмечены.
Анамнез заболевания. Срочные роды 15.03.13. На 3-й день после родов при УЗИ органов малого таза в правом трубном углу матки обнаружено узловое образование 0 до 3 см с кровотоком; 18.03.13 проведена вакуум-аспирация. Гистологическое исследование выявило сгустки крови. При контрольном УЗИ в правом трубном углу матки сохранялось узловое образование прежних размеров с активным кровотоком; 21.03.13 выполнена гистероскопия, при осмотре полости матки патологии не обнаружено. Уровень ß-ХГ в сыворотке крови в послеродовом периоде снизился с 201,0 до 4,0 МЕ/мл. В связи с продолжающимися кровянистыми выделениями из половых путей и сохранением узлового образования в матке пациентка госпитализирована в РОНЦ им. Н.Н. Блохина.
При вагинальном исследовании обнаружено: несколько увеличенное тело матки мягковатой консистенции, безболезненное, придатки не увеличены. Уровень ß-ХГ в сыворотке крови составлял 4,0 МЕ/мл. Уровень ПЛ в сыворотке крови был повышен до 0,086 мг/мл и за время наблюдения в стационаре вырос до 0,46 мг/мл. При трансвагинальном УЗИ от 18.04.13 выявлено следующее: матка увеличена, в области дна справа - образование 4,0*3,8*2,6 см, располагающееся в миометрии и пролабирующее в полость матки, по структуре идентичное трофобластической опухоли, правые маточные сосуды умеренно расширены; шейка матки, яичники - без особенностей, свободная жидкость в малом тазу не определяется.
По данным трансвагинального УЗИ от 30.04.13, тело матки увеличено, его размеры
8,3*5,4*6,5 см, контуры неровные, структура мио-метрия неоднородная; в области дна справа определяется опухолевое образование величиной 4,9*4,2*3,9 см с неровным контуром, гиперэхоген-ной неоднородной ячеистой структурой и расширенными сосудами, образование инфильтрирует эндометрий в верхней и средней третях полости матки; шейка матки, яичники без особенностей, свободная жидкость в малом тазу не определяется.
МРТ органов малого таза от 29.04.13: тело матки имеет размеры 8,3*7,4*5,5 см; переходно-соединительная зона неравномерно расширена и имеет толщину от 0,55 до 1,99 см; в области дна и правого трубного угла матки определяется объемное образование 4,7*4,1*3,1 см, неоднородной кистозно-солидной структуры, с жидкостными включениями до 2,5*1,8 см, с нечеткими, неровными контурами, врастающее в миометрий вплоть до серозной оболочки функциональный слой эндометрия неоднородной структуры, с нечеткими контурами, имеет толщину до 0,3 см (2*0,15 см).
КТ органов грудной клетки от 23.04.13: утолщение плевры справа, вероятнее всего, последствия перенесенного воспаления, хондрома VIIребра слева.
УЗИ органов брюшной полости: патологии не выявлено.
В связи с ростом уровня ПЛ в сыворотке крови до 0,46 мг/л, увеличением размеров опухолевого образования в матке, нарастанием кровянистых выделений из половых путей на фоне гемо-статической терапии и в связи с угрозой перфорации 07.05.13 пациентке в экстренном порядке выполнена операция в объеме экстирпации матки. Интраоперационно: тело матки увеличено до 8 нед беременности, в области правого трубного угла определяется опухолевый узел диаметром до 5,0 см, при ревизии органов брюшной полости и малого таза другой патологии не выявлено.
При плановом гистологическом исследовании послеоперационного материала диагностирован плацентарный узелок.
Результаты гистологического исследования противоречили клиническим данным и данным методов визуализации (МРТ): увеличение размеров опухолевого образования, рост ПЛ, инвазия в мио-метрий и расширенные сосуды свидетельствовали в пользу злокачественной природы новообразования. Дополнительное изучение послеоперационного материала, выполненное по настоянию лечащих врачей, подтвердило опухоль плацентарного ложа.
Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Спустя 2 нед после операции уровень ПЛ нормализовался.
Обсуждение
ТОПЛ - редкая, медленно растущая разновидность ГТН с непредсказуемым клиническим течением. Она развивается из клеток промежуточного трофобласта, играющего важную роль в процессе имплантации. Как правило, ТОПЛ предшествуют роды, однако возможно развитие заболевания после самопроизвольного выкидыша, искусственного прерывания беременности, эктопической беременности или пузырного заноса. Период, отделяющий возникновение опухоли от последней беременности, колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет и в среднем составляет 18-36 мес. Принято считать: чем больше интервал между беременностью и развитием ТОПЛ, тем хуже прогноз [10].
Макроскопически ТОПЛ представляет собой солидную опухоль с нечеткими и неровными контурами, инфильтрирующую миометрий и стенки сосудов. В структуре опухоли часто определяются кистозные полости, соответствующие участкам некроза. Кровоизлияния встречаются редко. Опухоль может прорастать стенку матки насквозь, разрушая ее серозную оболочку и приводя к перфорации. Как правило, новообразование не распространяется за пределы матки, тем не менее, почти у 30% пациенток на момент постановки диагноза обнаруживаются отдаленные метастазы.
Клинически ТОПЛ проявляется маточными кровотечениями различной степени выраженности, развивающимися в некоторых случаях после периода аменореи. Для ТОПЛ характерно повышение ПЛ в сыворотке крови, в то время как уровень Р-ХГ увеличивается незначительно [2; 8; 11].
Основным методом лечения ТОПЛ (одновременно уточняющим диагноз) является гистерэктомия [2]. У пациенток, желающих сохранить репродуктивную функцию, возможно выполнение органо-сохраняющих хирургических вмешательств в объеме гистеротомии с иссечением опухолевого узла [12]. При наличии отдаленных метастазов в послеоперационном периоде проводится химиотерапия, включающая метотрексат, этопозид/цисплатин, дактиномицин и циклофосфамид [2; 9; 13-16]. К сожалению, ТОПЛ малочувствительна к медикаментозному лечению [17; 18]. Кроме того, оценка риска развития резистентности по шкале (классификации) ВОЗ (2000) у пациенток с ТОПЛ в отличие от больных с другими ГТН не позволяет прогнозировать течение заболевания.
Непредсказуемое течение ТОПЛ и ее резистентность к химиотерапии диктуют необходимость своевременной диагностики заболевания, пока опухоль не распространилась за пределы матки и хирургического вмешательства может быть достаточно для излечения пациентки.
Чрезвычайная редкость ТОПЛ препятствует созданию стандартных подходов к ее диагностике. УЗИ с допплерометрией принято считать основным методом визуализации ГТН, и ТОПЛ в частности. МРТ применяется как метод уточняющей диагностики в тех случаях, когда однозначная интерпретация результатов УЗИ затруднительна. Выявляемые при МРТ изменения неспецифичны, но она позволяет уточнить локализацию и размеры опухоли, глубину инвазии и наличие расширенных сосудов. В совокупности с клинической картиной и уровнями Р-ХГ и ПЛ МРТ дает возможность с высокой точностью диагностировать ТОПЛ на предоперационном этапе и оценить возможность выполнения органосохраняющих операций, что особенно важно для пациенток, желающих сохранить репродуктивную функцию.
Согласно данным литературы, в большинстве случаев ТОПЛ представляет собой солидное образование, располагающееся в полости матки, не имеющее четких границ и характеризующееся гетерогенной интенсивностью МР-сигнала и кистозными полостями; сосуды в прилежащем миометрии расширены [19-21]. В редких случаях расширенные сосуды не определяются, а сама опухоль имеет четкие и ровные контуры и не содержит кистозных включений [22]. Причины, по которым в одних случаях наблюдается гиперваскуляр-ная ТОПЛ, а в других - относительно гиповаскулярная, к настоящему времени неясны. Возможно, обилие расширенных сосудов в гиперваскулярной ТОПЛ обусловлено внедрением в сосуды клеток промежуточного трофобласта, участвующих в формировании маточно-плацентарного кровотока [23].
В нашем случае при МРТ в области дна и правого трубного угла матки интрамурально было выявлено объемное образование 4,7*4,1x3,1 см, неоднородной кистозно-солидной структуры, с жидкостными включениями до 2,5*1,8 см, с нечеткими и неровными контурами, прорастающее в миометрий вплоть до серозной оболочки. На Т1-после-дователь-ностях МР-сигнал от солидного компонента опухоли был изоинтенсивен сигналу от нормального миомет-рия, на Т2-последовательностях - изо- и слегка ги-перинтенсивен. В прилежащем к опухолевому узлу миометрии определялись расширенные сосуды. Целость переходно-соединительной зоны в месте расположения объемного образования была нарушена.
Выявленная нами МРТ-картина с учетом клинических данных (маточное кровотечение, беременность в анамнезе, рост уровня ПЛ в сыворотке крови) позволила предположить ТОПЛ уже на предоперационном этапе. Так как у пациентки было уже 2 детей, ей выполнили экстирпацию матки с сохранением придатков.
Интерпретация гистологических находок оказалась затруднительной для патоморфологов. При первичном изучении послеоперационного материала был диагностирован плацентарный узелок. Плацентарный узелок (старое название - плацентарный полип) - неопухолевое трофобластическое поражение/образование, представляющее собой остатки промежуточного трофобласта от предыдущей беременности, не подвергшиеся полной регрессии [24; 25]. Как правило, это образование небольших размеров (от 1,0 до 14 мм, в среднем 2,1 мм), с четкими контурами, гиалинизированной стромой и редкими митозами дегенеративно измененных клеток промежуточного трофобласта. Для плацентарного узелка нехарактерны ни инвазия в миометрий и сосуды, ни некрозы. В отличие от ТОПЛ плацентарный узелок -доброкачественное поражение, не требующее специального лечения и наблюдения.
Таким образом, если исходить из упомянутых особенностей плацентарного узелка и ТОПЛ, было очевидно несоответствие морфологического диагноза и клинических и МРТ-данных. Это послужило причиной повторного, более тщательного исследования послеоперационного материала и пересмотра гистологического заключения в пользу ТОПЛ.
В настоящее время пациентка находится под наблюдением в РОНЦ им. Н.Н. Блохина.
Заключение
Данное клиническое наблюдение демонстрирует важную роль МРТ в диагностике ТОПЛ. МРТ оказалась точнее УЗИ в описании размеров и структуры опухоли, а также глубины ее инвазии в миометрий с истончением стенки матки. Все эти изменения подтверждены интраоперационными находками.
Несмотря на неспецифичность МРТ-картины, выявленные изменения в совокупности с клиническими данными позволили уже на предоперационном этапе диагностировать ТОПЛ и избежать диагностической ошибки, которая могла бы стоить жизни пациентке.
Очевидно, при нетипичном течении трофоб-ластической болезни следует шире применять МРТ с целью раннего выявления редких злокачественных форм и оптимизации тактики лечения. Важно накопить как можно больший клинико-диагностический опыт применения МРТ при патологии трофобласта для своевременной и правильной интерпретации выявляемых изменений.
Литература
1. Tavassolli F. A., Stratton M. A. Gestational trophoblastic disease. // In World Health Organisation Classification of Tumours. Pathology and genetics of tumours of the breast and female genital organs. - Lyon: IACR Press, 2003. - P. 250-254.
2. Placental site trophoblastic tumour: clinical features and management / Hassadia A., Gillespie A., Tidy J., Everard R. G. N., Wells M., Coleman R., Hancock B. // Gynecol. Oncol. - 2005. - Vol. 99. - P. 603-607.
3. Placental site trophoblastic tumor / Ajithkumar T. V., Abraham E. K., Rejnishkumar R., Minimole A. L. // Obstet. Gynecol. Surv. - 2003. - Vol. 58. - P. 484-488.
4. Trophoblastic pseudotumour - evidence of malignant disease potential / Twiggs L. B., Okagaki T., Philips G. L., Stroemer J. R., Adcock L. L. // Gynecol. Oncol. - 1981. - Vol. 12. - P. 238-248.
5. Scully R. E., Young R. H. Trophoblastic pseudotumor: a reappraisal // Am. J. Surg. Pathol. - 1981. -Vol. 5. - P. 75-81.
6. Мещерякова Л. А., Козаченко В. П., Кузнецов В. В. Трофобластические опухоли // Лекции по онко-гинекологии / Под ред. М. И. Давыдова, В. В. Кузнецова, В. М. Нечушкиной - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - С. 330-347.
7. Kurman R. J. The morphology, biology and pathology of intermediate trophoblast: a look back to the present // Hum. Pathol. - 1991. - Vol. 22. - P. 847-855.
8. Finkler N. J. Placental site trophoblastic tumor: diagnosis, clinical behaviour and treatment // J. Reprod. Med. - 1991. - Vol. 36. - P. 27-30.
9. Surgery and chemotherapy in the management of placental site tumor / Dessau R., Rustin G. J. S., Dent J., Paradinas F. J., Bagshawe K. D. // Gynecol. Oncol. - 1990. - Vol. 39. - P. 56-59.
10. Sebire N. J., Lindsay I. Current issues in the histopathology of gestational trophoblastic tumors // Fetal. Pe-diatr. Pathol. - 2010. - Vol. 29. - P. 30-44.
11. Placental site trophoblastic tumour: molecular analysis and clinical experience / Bower M., Paradinas F. J., Fisher R. A., Nicholson S., Rustin G. J. S., Begent R. H., Bagshawe K. D., Newlands E. S. // Clin. Cancer Res. - 1996. - Vol. 2. - P. 897-902.
12. Fertility-sparing partial hysterectomy for placental-site trophoblastic tumour / Pfeffer P. E., Seibre N., Lin-say I., McIndoe A., Lim A., Seckl M. // J. Lancet Oncol. - 2007. - Vol. 8. - P. 744-746.
13. King L., Okagaki T., Twiggs L. B. Resolution of pulmonary metastases with chemotherapy in a patient with placental site trophoblastic tumour // Int. J. Gynecol. Cancer. - 1992. - Vol. 2. - P. 328-331.
14. Etoposide and cisplatin/etoposide, methotrexate, and actinomycin D (EMA) chemotherapy for patients with high-risk gestational trophoblastic tumors refractory to EMA/cyclophosphamide and vincristine chemotherapy and patients presenting with metastatic placental site trophoblastic tumors / Newlands E. S., Mulholland P. J., Holden L., Seckl M., Rustin G. J. // J. Clin. Oncol. - 2000. - Vol. 18. - P. 854-859.
15. Prolonged remission of recurrent, metastatic placental site trophoblastic tumor after chemotherapy / Randall T. C., Coukos G., Wheeler J. E., Rubin S. C. // Gynecol. Oncol. - 2000. - Vol. 76. - P. 115-117.
16. Metastatic placental site trophoblastic tumor. Report of a case with complete response to chemotherapy / Mangili G., Garavaglia E., De Marzi P., Zanetto F., Taccagni G. // J. Reprod. Med. - 2001. - Vol. 46. -P. 259-262.
17. Kim S. J. Placental site trophoblastic tumor best practice and research // Clin. Obstet. Gynecol. - 2003. -Vol. 17. - P. 969-984.
18. Placental site trophoblastic tumor in a patient with brain and lung metastases / Guvendag Guven E. S., Gu-ven S., Esinler I., Ayhan A., Kucukali T., Usubutun A. // Int. J. Gynecol. Cancer. - 2004. - Vol. 14. -P. 558-563.
19. Invasive mole and placental site trophoblastic tumor: two entities of gestational trophoblastic disease with a common ultrasonographic appearance / Caspi B., Elchalal U., Dgani R., Ben-Hur H., Rozenman D., Nis-sim F. // J. Ultrasound Med. - 1991. - Vol. 10. - P. 517-519.
20. Sonographic appearance of placental site trophoblastic tumor / Sakamoto C., Oikawa K., Kashimura M., Egashira K. // Ultrasound Med. - 1990. - Vol. 9 - P. 533-535.
21. Placental site trophoblastic tumor: a report of radiologic, surgical and pathologic methods of evaluating the extent of disease / Hoffman J. S., Silverman A., Gelber J., Cartun R. // Gynecol. Oncol. - 1993. - Vol. 50. -P. 110-114.
22. Unusual endovaginal ultrasonography and magnetic resonance imaging of placental site trophoblastic tumor / Abulafia O., Sherer D. M., Fultz P. J., Sternberg L. B., Angel C. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1994. -Vol. 170. - P. 750-752.
23. Brandt K. R., Coakley K. J. MR appearance of placental site trophoblastic tumor: a report of three cases // Am. J. Roentgenol. - 1998. - Vol. 170. - P. 485-487.
24. Huettner P. C., Gersell D. J. Placental site nodule: a clinicopathologic study of 38 cases // Int. J. Gynecol. Pathol. - 1994. - Vol. 13. - P. 191-198.
25. Young R. H., Kurman R. J., Scully R. E. Placental site nodules and plaques: a clinicopathologic analysis of 20 cases // Am. J. Surg. Pathol. - 1990. - Vol. 4. - P. 1001-1009.
Поступила 17.11.2013
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ГТН - гестационные трофобластические неоплазии
ТОПЛ - трофобластическая опухоль плацентарного ложа
ПЛ - плацентарный лактоген
