CC BY
18
Рис. 11. МР-томограммы больной с тазовым проляпсом.
На рис. 12 представлены томограммы ректо-вагинальной перегородки нерожавшей женщины 23 лет с неизменённой ректо-вагинальной фасцией.
Рис. 12. 1 - апоневроз Денонвилье; 2 - передняя стенка прямой кишки.
Среди недостатков MP - исследования необходимо отметить проведение его только в горизонтальной позиции, невозможность использования MP-томографии при обследовании пациентов, страдающих клаустрофобией, сложности в использовании вспомогательной аппаратуры в условиях магнитного поля, невозможность задержки дыхания до 25-40 сек. пожилыми и тяжёлыми больными.
Таким образом, МРТ является приоритетным методом исследования больных с тазовым пролапсом. Дальнейшее техническое усовершенствование MP-установок и применение быстрых методик исследования несомненно расширит показания к их применению для диагностики данной патологии.
Литература
1. Петер А. Ринк, Магнитный резонанс в медицине. Основной учебник Европейского форума по магнитному резонансу,- Москва, 2003.
2. Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин/ Автореф. дисс...докт.мед.наук. -М.,1996.
3. Переверзев A.C. Клиническая урогинекология. - Харьков, 2000.
4. Strohbehn К. Normal pelvic floor anatomy. Obstet Gynecol Clin North Am 1998;25:683-696.
5. Strohbehn K, Ellis JH, Strohbehn JA, DeLancey JOL. Magnrtic resonance imaging of the levator ani with anatomic correlation. Obstet Gynecol 1996; 87: 277-285.
6. Tan IL, Stoker J,Zwamborn AW, Entius KAC, Calame JJ, Lameris JS. Female pelvis floor: endovagi-nal MR imaging of normal anatomy. Radiology 1998; 206: 777-783.
7. Hussain SM, Stoker J, Lameris JS. Anal sphincter complex: endoanal MR imaging of normal anatomy. Radiology 1995; 197: 671-677.
8. Healy JC, Halligan S, Reznek RH, et al. Dynamic magnetic resonance imaging of the pelvic floor in patients with obstructed defecation. Br J Surg 1997; 84: 1555-1558.
9. Lienemann A, Anthuber C, Baron A, et al. Dinamic MR colpocystorectography assessing pelvic floor descent. Eur Radiol 1997;7:1309-1317.
10.Kruyt RH, Delemarre JBVM, Doornbos J, et.al. Normal anorectum: dynamic MR imaging anatomy. 1991; 179:159-163.
11. Fielding JR, GriffithsDJ, Versi E, en.al. MR imaging of pelvic floor continence mechanisms in the supine and sinning position. AJR 1998;171:1607-1608.
12. Healy JC, Halligan S, Reznek RH, Watson S, Phillips RKS, Armstrong P. Patterns of prolapse in women with symptoms of pelvic floor weakness: assessment with MR imaging. Radiology 1997; 203:77-81
13. Klutke C, Golomb J, Barbaric Z, Raz S. The anatomy of stress incontinence: magnetic resonance imaging of the female bladder neck and urethra. J Urol 1990; 143:563-566.
14. Stoker J, Rociu E, Zwamborn AW, Schouten WR, Lameris JS. Endoluminal MR imaging of the rectum and anus: technique, applications, and pitfalls. RadioGraphics 1999; 19:383-398.
15.Sprenger D, Lienemann A, Anthuber C,et.al. Functional MR imaging of the pelvic floor: its normal anatomy and pathological findings. Radiologe 2000 May; 40(5):451-457.
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ РЕКТОЦЕЛЕ
H.B. Олейник, В.Ф. Куликовский, A.B. Бабанин
Белгородская областная клиническая больница, кафедра клинических дисциплин БелГУ
Ректоцеле - это пролабирование передней стенки прямой кишки во влагалище вследствие расхождения передней порции мышц, поднимающих задний проход (переднее ректоцеле) или, реже, задней стенки прямой кишки в сторону анокопчиковой связки вследствие расхождения задней порции мышц, поднимающих задний проход (В.Д.Федоров с соавт., 1984; Г.И.Воробьев с соавт., 2001 и др.). Диагностика ректоцеле нетрудна и возможна физикальными методами: в положении больной на гинекологическом кресле при натуживании определяется выпячивание задней стенки влагалища. При пальцевом исследовании прямой кишки также определяется выпячивание ее передней или задней стенки.
Однако при планировании оперативного лечения необходимо уточнить наличие или отсутствие сопутствующего проляпса слизистой прямой кишки, энтероцеле, а также атрофии или повреждения мышц тазового дна. В настоящее время в этих целях применяется проктография с натуживанием, электромиография, сонография. Однако каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки. Для решения всех перечисленных задач они должны применяться в комплексе. Ни один из них не в состоянии четко визуализировать мышечно-фасциальные структуры тазового дна и их взаимоотношения.
Всех этих недостатков лишена магнитно-резонансная томография. Основным преимуществом магнитно-резонансного исследования является возможность получения высококачественных изображений мягких тканей. Эта особенность при исследовании малого таза позволяет дифференцировать на томограммах и четко визуализировать мочевой пузырь, уретру, матку, влагалище, мышцы тазового дна и прямую кишку как отдельные органы. Это позволяет не только диагностировать ректоцеле, но выяснить его патогенез в каждом конкретном случае, провести дифференциальную диагностику с другими видами проляпса и провести патогенетически обоснованное лечение.
Мы проводили МР-исследования на аппарате «СИГНА CEJIEKT» фирмы «Дженерал Электрик» (США) со сверхпроводящим магнитом напряженностью магнитного поля 1 Тл
с использованием фазированной катушки DUALFLEX. Больные обследовались без какой-либо предварительной подготовки, лежа на спине. Для лучшей визуализации слизистой прямой кишки ее заполняли специальным контрастом: 300 г протертой картофельной массы с добавлением в нее 1,5 мл парамагнитного контрастного препарата Magnevist (Schering, Berlin, Germany). Исследования проводились по стандартным программам и с использованием импульсных последовательностей Spin Echo (SE) и Fast Spin Echo (FSE). Томограммы делались каждые 2 сек. в покое и при максимальном натуживании в сагиттальной, коронарной и аксиальной проекциях.
На рис. 1 представлены динамические МР-проктограммы больной А, 45 лет, у которой диагностировано ректоцеле. На рис. 1а представлена МР-проктограмма в покое, демонстрирующая наличие умеренно выраженного выпячивания. На рис. 16 показана МР-проктограмма при максимальном напряжении. При этом выпячивание значительно увеличивается в размерах, что указано черной стрелкой. На рис. 1 в видно неполное освобождение кишки от контраста при опорожнении, хотя пациентка оказывает себе ручное пособие (белая стрелка)
а б в
Рис. 1. Динамические МР-проктогроаммы больной А, 45 лет, показывающие наличие ректоцеле: а - в покое, б - при напряжении, в - при опорожнении.
На рис. 2 представлены сагиттальная и коронарная проекции у этой же больной, на которых видна атрофия мышцы, поднимающей задний проход слева. Леваторы показаны стрелками.
Рис. 2. МР-томограмма малого таза больной А. Коронарная проекция. Стрелками указаны мышцы, поднимающие задний проход. Слева резко выраженная атрофия мышцы.
В г д
Рис. 3. Динамические МР-проктограммы в сагиттальной проекции больной Б, 42 лет: а - сагиттальная проекция при напряжении, б - сагиттальная проекция при напряжении после опорожнения, визуализируется ректоцеле (двойная стрелка) в сочетании с опущением слизистой прямой кишки (показано двумя обычными стрелками); в - аксиальная проекция при напряжении, визуализируется инвагинация слизистой прямой кишки в анальный канал; г - аксиальная проекция в покое, д - коронарная проекция, на которых видны неизмененные, но разошедшиеся леваторы.
На рис. 3 представлены MP-томограммы больной Б, 42 лет. На рис.3 а в сагиттальной проекции при натуживании и на рис. 3 б при натуживании после опрожне-ния определяется ректоцеле в сочетании с проляпсом слизистой прямой кишки. Аксиальная проекция МРТ, произведенная после опорожнения при максимальном натуживании, также показывает инвагинацию слизистой, которая визуализируется в виде двойного контура. На следующем срезе и в коронарной проекции видны неизмененные леваторы. Однако, в сравнении с нормой, угол между ними несколько больше, что свидетельствует об их расхождении.
Рис. 4. МР-томограмма больной В, 50 лет. Сагиттальная проекция при натуживании: сочетание ректоцеле и энтероцеле.
