CC BY
124
УДК: 616.724:616.742.7-07:615.849
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ ПРИ МЫШЕЧНО-СУСТАВНОЙ ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ
А. В. Бутова, И. Э. Ицкович, А. В. Силин, Т. М. Синицина, Э. Ю. Малецкий, М. А. Кахели
Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
В патогенезе и развитии мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстных суставов жевательной мускулатуре придается большое значение. Однако особенности строения жевательных мышц и их влияние на развитие дисфункции изучены недостаточно. Медиальная и латеральная крыловидные мышцы в полном объеме могут быть обследованы только с помощью магнитно-резонансной томографии. У всех 78 пациентов с клиническими проявлениями мышечно-суставной дисфункции в структуре крыловидных и собственно жевательной мышц визуализируются участки с гипоинтенсивным на Т1 взвешенном изображении и градиент-эхо импульсной последовательности сигналом. Изменения определяются с помощью ультразвукового исследования и мультиспиральной компьютерной томографии, зависят от выраженности и длительности клинических нарушений. В ходе исследования обнаружен III тип строения латеральной крыловидной мышцы, проведена морфометрия жевательных мышц, выявлены клинико-морфологические корреляции. Таким образом, магнитно-резонансная томография позволяет визуализировать жевательные мышцы, объективно оценить их размеры и интенсивность морфологических нарушений, что дополняет представления о патогенезе заболевания, помогает определить прогноз и тактику лечения пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов.
Ключевые слова: магнитно-резонансная томография, височно-нижнечелюстной сустав, мышечно-суставная дисфункция, латеральная крыловидная мышца, собственно жевательная мышца, морфометрия, морфологические изменения жевательных мышц.
Диагностика мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) является актуальным направлением современной стоматологии в связи с большой распространенностью и множеством клинических проявлений. Нарушение координации элементов жевательного аппарата: артикуляции зубных рядов, ВНЧС и жевательных мышц приводит к развитию сложного симптомоком-плекса. В патогенезе и развитии заболевания жевательной мускулатуре придается большое значение. D. G. Simons и J. G. Travell в 1980 г. выдвинули теорию рефлекторного возникновения спазма жевательных мышц с появлением «триг-герных» зон в результате психоэмоциональных нарушений. В последнее время зарубежными авторами представлен ряд исследований по изучению взаимосвязи строения латеральной крыловидной мышцы с развитием внутрисуставных нарушений, а также с патологией окклюзии [13]. Однако единое мнение о вариантах строения латеральной крыловидной мышцы и ее влия-
нии на развитие мышечно-суставной дисфункции ВНЧС в данных исследованиях отсутствует. В современной русскоязычной литературе данные о размерах жевательных мышц в норме при различных вариантах строения и при дисфункциональном состоянии не представлены. Медиальная и латеральная крыловидные мышцы труднодоступны для диагностики на амбулаторном приеме. Оценить их структуру, судить о функции, выявить патологические изменения возможно с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Цель исследования: повысить эффективность диагностики изменений латеральной и медиальной крыловидных мышц, собственно жевательной мышцы при мышечно-сустав-ной дисфункции ВНЧС с помощью МРТ.
Материалы и методы
Обследовано 192 ВНЧС у 96 пациентов. Основную группу составили 78 пациентов (10 мужчин и 68 женщин) в возрасте от 18
до 55 лет с клиническими признаками мышечно-суставной дисфункции ВНЧС. 18 пациентов без зу-бочелюстных аномалий и клинических нарушений вошли в контрольную группу. Разработан протокол, включающий в себя клинические методы исследования и анализ МР-томограмм. При клиническом обследовании проводили: осмотр, пальпацию жевательных мышц, аускультацию ВНЧС, измерение амплитуды и оценку траектории движения нижней челюсти. МРТ исследование выполняли при индукции поля 1,5Т (General Electric). Для получения изображения мышечных структур с высоким разрешением использовали специализированную поверхностную катушку с высоким сигнал-шум отношением и малым полем обзора. МР-томографию ВНЧС и жевательных мышц проводили с обеих сторон в кососаггитальной и косокорональной плоскостях в два этапа: в положении закрытого и открытого рта с применением Т1 взвешенных изображений (ВИ) и градиент-эхо импульсных последовательностей (GRE ИП). Трем пациентам проведена МРТ при индукции поля 3Т (General Electric), а также мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) жевательных мышц (64 сре-зовый томограф Toshiba Aquillon). 10 пациентам из основной и 10 пациентам из контрольной групп выполнено ультразвуковое (УЗ) сканирование собственно жевательных мышц с использованием линейных датчиков частотой 11-15 МГц (LOGIQ-9 и E9 (General Electric)) с последующим сопоставлением полученных УЗ результатов и МРТ данных. Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием программы Statistica (Statsoft) for Windows v.10. При соответствии распределения показателей нормальному закону данные представлены средними арифметическими значениями и стандартными отклонениями (M±o), для их сравнительного анализа использовали дисперсионный анализ по Фишеру и критерий Стью-дента; в противном случае — медианами, нижним и верхним квартилями (Me [Q1; Q3]), с применением рангового дисперсионного анализа и критерия Манна-Уитни. Для сравнения качественных признаков применяли критерий %2. Для оценки взаимосвязи количественных данных проводили корреляционный анализ. Различия считались значимыми при p<0,05.
Результаты и их обсуждение
При анализе МР-томограмм использовали классификацию, выделяющую два типа строения латеральной крыловидной мышцы, отличающих-
ся прикреплением верхней головки мышцы [4]. При I типе строения волокна верхней головки крепятся к суставному диску и шейке мыщелкового отростка; при II типе — изолированно к суставному диску. Волокна нижней головки при I и II типах строения прикрепляются к шейке мыщелкового отростка. В процессе исследования обнаружен III тип строения латеральной крыловидной мышцы, при котором верхняя головка состоит из двух пучков: верхний пучок прикрепляется к суставному диску, нижний пучок к суставному диску и шейке мыщелкового отростка; прикрепление нижней головки аналогичное, как при I и II типах строения (рис. 1).
Рис. 1. £в)б) — МР-томограммы ВНЧС, III тип строения латеральной крыловидной мышцы. в) — Схема прикрепления латеральной крыловидной мышцы: СБ — суставной бугорок, Д — диск, ВГ — верхняя головка латеральной крыловидной мышцы (в /п — верхний пучок; н/п — нижний пучок), НГ — нижняя головка латеральной крыловидной мышцы
В данном исследовании среди пациентов основной группы к I типу строения латеральной крыловидной мышцы отнесено 102 мышцы (65,4%), ко II типу — 33 мышц (21,1%), и 21 мышца (13,5%) соответствуют III типу. I тип строения с обеих сторон наблюдали в 50 (64%) случаях, II тип — в 12 (15,4%) случаях, III тип — в двух (2,6%) случаях. Комбинацию различных типов строения отмечали в остальных 14 (18%) случаях. Среди пациентов контрольной группы к I типу строения латеральной крыловидной мышцы отнесено 19 мышц (52,8%), ко II типу — 11 мышц (30,6%), и 6 мышц (16,6%) — к III
типу. Прикрепление верхней и нижней головок к комплексу диск-мыщелок в большинстве случаев визуализировали более отчетливо в положении открытого рта.
Морфометрию верхней и нижней головок латеральной крыловидной мышцы, медиальной крыловидной и собственно жевательной мышц проводили по срединному корональ-ному сечению мышц. Средние значения размеров верхней и нижней головок латеральной крыловидной мышцы в зависимости от типа строения у пациентов основной и контрольной групп представлены в таблице 1.
Таблица 1
Размеры верхней и нижней головок латеральной крыловидной мышцы при I, II и III типах
строения (п=192)
Тип строения ЛКМ
Показатель Основная группа Контрольная группа
I II III I II III
Вертикальный размер верхней головки
справа 4,9±0,7 3,5±0,6 6,7±0,7 4,8±1,0 3,2±0,4 7,8±0,5
слева (мм) 5,4±0,6 3,7±0,5 5,8±0,8 5,1±1,1 3,2±0,5 7,5±0,7
Вертикальный размер нижней головки
справа 16,2±1,9 16,8±1,1 15,0±1,3 16,0±1,7 18,2±2,0 16,0±2,0
слева (мм) 16,2±2,0 17,2±0,9 16,4±1,1 16,5±2,1 18,0±1,9 15,0±0
Поперечный размер нижней головки
справа 14,0±1,3 14,4±1,1 14,0±0,9 13,8±1,5 14,5±1,6 14,3±0,5
слева (мм) 14,2±1,1 14,1±1,3 13,8±1,3 13,9±1,1 14,2±1,1 13,5±2,1
У пациентов контрольной группы средние значения поперечного размера медиальных крыловидных мышц составили: справа -16,2±2,4 мм, слева — 15,9±2,6 мм; собственно жевательных мышц: справа — 14,1±3,0 мм, слева -14,7±2,4 мм. У пациентов основной группы данные параметры не отличались более чем на 0,2 мм.
На МР-томограммах пациентов контрольной группы мышечная ткань характеризовалась однородным слабогипоинтенсивным сигналом на Т1 ВИ, изоинтенсивным сигналом на GRE ИП, компактным расположением мышечных волокон с наличием тонких гипо- и ги-перинтенсивныхна Т1 ВИ и GRE ИП участков линейной формы — соединительнотканных и жировых прослоек, соответственно. У всех 78 пациентов основной группы по ходу волокон исследуемых мышц обнаружены участки с ги-поинтенсивным МР сигналом на Т1 ВИ и GRE ИП линейной формы в середине мышечного
брюшка и /или в области сухожильно-мышечного перехода, толщиной 0,5-2,5 мм, длиной 0,5-18 мм, единичного (до трех) или множественного (4 и более) характера (рис. 2).
Изменения подтверждены и отчетливо визуализированы на томографе мощностью 3Т с применением аналогичных импульсных последовательностей и плоскостей сканирования (Т1 ВИ: TR — 1200, TE — 12.8; GRE ИП: TR — 320.0, TE — 15.0; Т1 ВИ и GRE ИП: FOV — 14,0х14,0 sm, Freq — 256х192; slice thickness — 2 mm; spicing — 0 mm), а также при проведении МСКТ с построением муль-типланарных реконструкций. Более отчетливо изменения плотности дифференцировали по ходу волокон более крупной собственно жевательной мышцы, которые составляли 80-90 единиц Хаунсфилда (HU), при том, что плотность неизмененной мышечной ткани не превышала 60-65 HU.
а) б) в)
Рис. 2. МР-томограммы жевательных мышц: а — Cor Т1 ВИ; б — Sag GRE ИП; в — Sag Т1 ВИ. Участки с гипоинтенсивным МР-сигналом обозначены стрелками
При проведении УЗИ в структуре собственно жевательных мышц пациентов основной группы выявили гиперэхогенные тяжи различных размеров, которые соответствовали количеству и толщине линейных уплотнений по данным МРТ. Применение УЗ-эластографии позволило различать тонкие соединительнотканные прослойки, характерные для мышечной ткани в норме от патологических уплотнений на основании сопоставления эластичности уплотненной и неизмененной
мышечной ткани. Учитывая плотность выявленных участков, можно предположить, что при продолжительном дисфункциональном состоянии мышцы они могут приводить к необратимой фиброзной дегенерации, усугубляя течение мышечно-суставной дисфункции ВНЧС. Соотношение клинических проявлений мышечно-суставной дисфункции ВНЧС у пациентов с морфологическими изменениями латеральной крыловидной мышцы представлено в таблице 2.
Таблица 2
Распространенность клинических и МР-признаков мышечно-суставной дисфункции ВНЧС при наличии изменений морфоструктуры латеральной крыловидной мышцы (п=78)
Клинические и МР-признаки мышечно-су-ставной дисфункции Распространенность клинических проявлений
количество случаев %
Болезненность при пальпации ЛКМ 40 51,3%
Ограничение открывания рта 38 48,7%
Щелчки в ВНЧС 45 57,7%
Девиация нижней челюсти 67 85,9%
Дислокация суставного диска 70 89,7%
У пациентов основной группы определили достоверные различия в вертикальном размере верхних головок латеральных крыловидных мышц в зависимости от типа строения (I тип: 5 [4; 5]; II тип: 3 [3; 4]; III тип 7 [6; 8], р<0,001), аналогичную тенденцию отметили среди пациентов контрольной группы. Значимых различий размеров медиальной крыловидной и собственно жевательной мышц не выявили. У пациентов основной и кон-
трольной групп достоверно различия имеют: количество линейных уплотнений в латеральных крыловидных мышцах (8 [6; 10] и 2 [1; 4], р<0,001), медиальных крыловидных мышцах (4 [2; 6] и 3 [1; 4], р<0,05) и собственно жевательных мышцах (1 [1; 2] и 0 [0; 2], р<0,05). В латеральных крыловидных мышцах выявили высокозначимые различия в длине уплотнений (1,13±0,28 и 0,81±0,18, р<0,001); их толщине (в основной группе преобладали
мышцы с толщиной уплотнений более 1 мм, в контрольной группе — менее 1 мм, р<0,05) и локализации (область прикрепления мышцы с распространением на среднюю треть — преимущественная локализация уплотнений в основной группе, сухожильно-мышечный переход — в контрольной группе, х2=40,12, р<0,001). Выявили значимую корреляционную связь между длительностью заболевания и числом линейных уплотнений в крыловидных мышцах (г=0,47; р<0,001) и в собственно жевательных мышцах (г=0,23; р<0,05). Определили сопряженность между толщиной уплотнений в латеральных крыловидных мышцах и клиническим индексом дисфункции (Ди1, Ди2, Ди3) (х2=5,21; р<0,05). Полученные данные позволили скорректировать план лечения, назначить миорелаксанты центрального и местного действия, что повысило эффективность лечения ряда пациентов с мы-шечно-суставной дисфункцией ВНЧС.
Заключение
В результате исследования по данным магнитно-резонансной томографии выявлен и описан еще один тип строения латеральной крыловидной мышцы, отличающийся архитектоникой верхней головки. Проведена морфо-метрия и сравнительный анализ жевательных мышц у пациентов с наличием клинических нарушений и при их отсутствии. Значимые различия получены в размерах верхних головок латеральных крыловидных мышц в зависимости от типа строения. Незначительные различия выявлены в размерах латеральных крыловидных мышц у пациентов основной и контрольной групп. Магнитно-резонансная томография позволяет визуализировать жевательные мышцы на всем протяжении с определением локализации, количества, размеров и интенсивности морфологических изменений, отражающих степень вовлеченности мышцы в патологический процесс. У всех пациентов основной группы выявлены морфологические изменения крыло-
видных и собственно жевательной мышц в виде гипоинтенсивных на Т1 ВИ и GRE ИП участков линейной формы по ходу волокон различной степени выраженности. Они визуализированы с помощью мультиспиральной компьютерной томографии и ультразвукового исследования, сочетаются с клиническими и магнитно-резонансными проявлениями мышечно-суставной дисфункции, зависят от выраженности и длительности клинических нарушений. Таким образом, клиническая симптоматика у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов в значительной степени обусловлена функциональными и морфологическими изменениями жевательных мышц, что необходимо учитывать при определении плана лечения и его прогноза.
Литература
1. Dergin G. Evaluating the correlation between the lateral pterygoid muscle attachment type and internal derangement of the temporomandibular joint with an emphasis on MR imaging find-ings/G. Dergin, C. Kilic, R. Gozneli, D. Yildirim // The Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery. — 2012. — Vol. 40. — P. 459-463.
2. Liu Y. H. Magnetic resonance imaging assessment of the lateral pterygoid muscle in Class III malocclusion subjects/Y. H. Liu, X.J. Yang, X. H. Gao // Department of Oral and Maxillofacial Surgery. — 2012. — Vol. 47. — No. 1. — P. 6-9.
3. Omami G. Magnetic resonance imaging evaluation of discal attachment of superior head of lateral pterygoid muscle in individuals with symptomatic temporomandibular joint/G. Omami, A. Lurie // Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology. — 2012. — Vol. 114. — No. 5. — P. 650-657.
4. Ярнова Е.А. Возможности методов лучевой диагностики в визуализации височ-но-нижнечелюстных суставов при зубоче-люстных аномалиях: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб. — 2007. — С. 40-41.
А.В. Бутова
Тел.: +7 (921) 184-67-50 E-mail: [email protected]
Бутова А. В., Ицкович И. Э., Силин А. В., Синицина Т. М., Малецкий Э. Ю., Кахели М. А. Магнитно-резонансная томография в диагностике патологии жевательных мышц при мышечно-суставной дисфункции височ-но-нижнечелюстных суставов // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. — 2016. — Т. 8. — № 3. — С.
MRI POSSIBILITIES OF THE MASTICATORY MUSCLES ALTERATION DIAGNOSTICS AT MUSCULOARTICULAR TEMPOROMANDIBULAR JOINT
DYSFUNCTION
A. V. Butova, I. E. Itskovich, A. V. Silin, T. M. Sinitsina, E. Yu. Maletskiy, M. A. Kakheli
Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
The masticatory muscles have an important value of the musculoarticular temporomandibular joint dysfunction pathogenesis and progress. However the structural features of masticatory muscles and it influence at dysfunction progress has been insufficiently explored. Medial and lateral pterygoid muscles examination is available by using magnetic resonance imaging. All 78 patients with musculoarticular dysfunction had the hypointense regions in pterygoid and masseter muscles with usage of gradient-echo T2-weighted and Tl-weighted MR images. The alteration visualized by using ultrasound and multislice computer tomography, correlated with some manifestation and duration of the clinical disorders. III type of lateral pterygoid muscle was found during the study. It was conducted morphometry of the masticatory musles, clinical and morphological correlations were identified. So the masticatory muscles visualization, objective assessment of it sizes and morphological alteration could complement the representation of pathogenesis, support to determine of prognosis and treatment of patients with musculoarticular temporomandibular dysfunction.
Key words: magnetic resonance imaging, temporomandibular joint, musculoarticular dysfunction, lateral pterygoid muscle, masseter, morphometry, masticatory muscles alteration.
Author
A. V. Butova
Phone: +7 (921) 184-67-50 E-mail: [email protected]
Butova A. V., Itskovich I. E., Silin A. V., Sinitsina T. M., Maletskiy E. Yu., Kakheli M. A. MRI possibilities of the masticatory muscles alteration diagnostics at musculoarticular temporomandibular joint dysfunction // Herald of the Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov. — 2016. — V. 8. — No. 3. — P.
