CC BY
11
Раздел - лучевая диагностика
Магнитно-резонансная томография в диагностике опухолевого поражения влагалища (по материалам методических рекомендаций)
1 1 1 о о I 1
1Аксенова С.П., 1Солодкий В.А., 1,2,3Нуднов Н.В., 1Крейнина Ю.М., 1Котляров П.М., 1Сергеев Н.И., 1Ребрикова В.А., 1Мурзина А.А.
1ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва
117997, Профсоюзная, 86
2 u Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение ДПО «Российская
медицинская академия непрерывного последипломного образования» Минздрава России,
Москва 125993, ул. Баррикадная, д. 2/1, стр. 1
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов», Москва 117198, ул. Миклухо-Маклая, 6
Информация об авторах
Аксенова Светлана Павловна - к.м.н., младший научный сотрудник лаборатории лучевой диагностики заболеваний (включая молочную железу) научно-исследовательского отдела комплексной диагностики заболеваний и радиотерапии ФГБУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии» Минздрава России, e-mail: fabella@mail.ru, SPIN-код: 4858-4627, Author ID: 787142
Солодкий Владимир Алексеевич - д.м.н., академик РАН, профессор, заслуженный врач РФ, директор ФГБУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Минздрава России, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1641-6452
Нуднов Николай Васильевич - д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе, заведующий НИО комплексного лечения заболеваний и радиотерапии ФГБУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Минздрава России, профессор кафедры
рентгенологии и радиологии ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, профессор кафедры онкологии и рентгенорадиологии ФГАОУ ВО РУДН, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5994-0468 Котляров Петр Михайлович - д.м.н., профессор, заведующий лабораторией лучевой диагностики заболеваний (включая молочную железу) научно-исследовательского отдела комплексной диагностики заболеваний и радиотерапии ФГБУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии» Минздрава России, e-mail: marnad@list.ru, SPIN-код: 1781-2199, Author ID: 194339, https://orcid.org/0000-0003-1940-9175, Scopus ID: 7003497625 Сергеев Николай Иванович - д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории лучевой диагностики заболеваний (включая молочную железу) научно-исследовательского отдела комплексной диагностики заболеваний и радиотерапии ФГБУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии» Минздрава России, e-mail: sergeevnickolay@yandex.ru, SPIN-код: 24086502, Author ID: 720796, ORCID: https://orcid.org/0000-0003 -4147-1928
Ребрикова Вера Александровна - младший научный сотрудник лаборатории лучевой диагностики заболеваний (включая молочную железу) научно-исследовательского отдела комплексной диагностики заболеваний и радиотерапии ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, e-mail: 1440707mv@list.ru, SPIN-код: 3848-9432, Author ID: 870173, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8348-5143
Мурзина Алена Александровна - административный помощник по работе с пациентами ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России Контактное лицо
Аксенова Светлана Павловна, e-mail: fabella@mail.ru Резюме
Совместный анализ семиотических признаков, полученных при использовании современных модальностей магнитно-резонансной томографии, значительно повышает диагностические возможности метода, в том числе за счет потенциала проведения дифференциальной
диагностики между неизмененными тканями влагалища у оперированных больных, опухолевыми и фиброзными изменениями влагалища у пациенток с опухолями женских половых органов. Внедрение в повседневную практику врачей рентгенологов и онкологов разработанного протокола МР-исследования больных с опухолевым поражением влагалища позволит повысить общую информативность метода, снизит частоту неправильного определения стадии болезни, позволит вовремя выявить прогрессирование процесса. В то же время полученные результаты смогут быть проконсультированы специалистами любых лечебных учреждений, что снизит частоту вынужденных пересмотров МРТ. Ключевые слова: магнитно-резонансная томография, рак влагалища, метастатическое поражение влагалища, эндовагинальный МР-совместимый аппликатор
Magnetic-resonance imaging in vaginal tumor diagnostics (based on the materials of methodological recommendations)
1Aksenova S.P., 1Solodky V.A., 1,2,3Nudnov N.V., 1Kreynina Yu.M., 1Kotlyarov P.M., 1Sergeev N.I., 1Rebrikova V.A., 1Murzina A.A.
1Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), Moscow 117997, Profsoyuznaya, 86 Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education "Russian Medical Academy of Continuous Professional Education" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow 125993, Barrikadnaya str., 2/1, p. 1
"3
Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education "Peoples' Friendship University of Russia", Moscow 117198, Miklukho-Maklaya str., 6 Authors
Aksenova S.P. - junior researcher at the Laboratory of Radiological Diagnostics of Diseases (Including Breast Diseases) of the Research Department for Comprehensive Diagnostics of Diseases and Radiotherapy of the "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the
Ministry of Healthcare of the Russian Federation, e-mail: fabella@mail.ru, SPIN-code: 4858-4627, Author ID: 787142
Solodky V.A. - Academician of the Russian Academy of Sciences, Professor, Director of the Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1641-6452
Nudnov N.V. - Doctor of Medical Sciences, Professor, Deputy Director of the "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Professor of the Department of Roentgenoradiology and Radiology of the Federal State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education "Russian Medical Academy of Continuous Professional Education" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Professor of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education "Peoples' Friendship University of Russia", Author ID: 7004927053, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5994-0468
Kreynina Yu. M. - Doctor of Medical Sciences, leading researcher at the Laboratory of Radiation Therapy and Complex Methods of Treatment of Oncological Diseases of the Research Department of Complex Diagnostics of Diseases and Radiotherapy, e-mail: kreynina@yandex.ru, Scopus ID: 7801460523, ORCID: https://orcid.org/ 0000-0002-7229-594X
Kotlyarov P.M. - Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Laboratory of Radiological Diagnostics of Diseases (Including Breast Diseases) of the Research Department for Comprehensive Diagnostics of Diseases and Radiotherapy of the "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, e-mail: marnad@list.ru, SPIN-code: 1781-2199, Author ID: 194339, Scopus ID: 7003497625, ORCID: https://orcid.org/0000-0003 -1940-9175
Sergeev N.I. - Doctor of Medical Sciences, leading researcher at the Laboratory of Radiological Diagnostics of Diseases (Including Breast Diseases) of the Research Department for Comprehensive Diagnostics of Diseases and Radiotherapy of the "Russian Scientific Center of
Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, e-mail: sergeevnickolay@yandex.ru, SPIN-code: 2408-6502, Author ID: 720796, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4147-1928
Rebrikova V.A. - junior researcher at the Laboratory of Radiological Diagnostics of Diseases (Including Breast Diseases) of the Research Department for Comprehensive Diagnostics of Diseases and Radiotherapy of the "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, e-mail: rebrikova_vera@inbox.ru, SPIN-code: 3848-9432, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8348- 5143
Murzina A.A. - administrative assistant for working with patients of the "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation Address for correspondence
Aksenova Svetlana Pavlovna, e-mail: fabella@mail.ru Summary
The joint analysis of semiotic signs obtained using new magnetic resonance imaging modalities significantly increases the diagnostic capabilities of the method, including due to the possibility of differential diagnosis between unchanged vaginal tissues in operated patients, tumor and fibrous changes of the vagina in patients with tumors of the female genital tract. The introduction of the developed protocol of MR-examination of patients with vaginal tumor lesion into the daily practice of radiologists and oncologists will increase the overall informativeness of the method, reduce the frequency of incorrect determination of the stage of the disease, and allow timely detection of the progression of the process. At the same time, the results obtained could be consulted by specialists of any medical institutions, which will reduce the frequency of forced MRI revisions. Key words: magnetic-resonance imaging, vaginal tumor, endovaginal MR suitable applicator
Список сокращений
ДВИ - магнитно-резонансная томография с диффузионно-взвешенным изображением
ДКУ - магнитно-резонансная томография с динамическим контрастным усилением
ИКД (ADC-value) - измеряемый коэффициент диффузии (мм/сек)
ИП - импульсная последовательность
КП - контрастный препарат
МРТ - магнитно-резонансная томография
Т1ВИ - Т1-взвешенные изображения
T2fatsatBM - Т2-взвешенные изображения с подавлением сигнала от жировой ткани Т2ВИ - Т2-взвешенные изображения ЭА - эндовагинальный аппликатор
Введение
Магнитно-резонансная томография является основным методом исследования в гинекологии, дополняющим ручное гинекологическое исследование и кольпоскопию. так как МРТ позволяет достоверно оценить глубину инвазии опухоли влагалища в связи с высокой пространственной и тканевой разрешающей способностью [1-9]. Сущность МРТ заключается в получении послойных срезов влагалища и органов малого таза в различных режимах сканирования. Отсутствие регламентированных протоколов МР-исследования, особенно у больных, перенесших лечение по поводу опухолевой патологии малого таза, снижает информативность метода и увеличивает до 25-30% частоту ошибок в оценке характера и распространенности процесса во влагалище, негативным образом влияя на выбор варианта лечения и, в конечном итоге, на общие результаты [10, 11].
Оптимизация протокола МР-исследования, разработка специализированных методик внутривенного и внутриполостного контрастирования, позволяет не только на 10-20% повысить информативность метода в первичной диагностике опухолей малого таза, но и
расширяет возможности использования полученных данных в выборе варианта лечения и прогнозе его эффективности [12-14].
Тщательно проанализированные, предложенные нами протоколы МР-сканирования, построенные по принципу «от простого к сложному», позволили сделать выводы об эффективности использования мультипараметрического МР-исследования, включающего Т2ВИ, Т1ВИ с и без подавления сигнала от жировой ткани, диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ) и Т1ВИ с динамическим контрастным усилением (ДКУ) и подавлением сигнала от жировой ткани, а также исследования с введенным во влагалище аппликатором ДВИ и ДКУ, у пациенток с подозрением на опухолевое поражение влагалища [15-19]. Показания и противопоказания к выполнению МР-исследования органов малого таза с динамическим контрастным усилением Показания к проведению МРТ с ДКУ органов малого таза:
1. Выявление опухоли влагалища.
2. Оценка состояния стенок влагалища при подозрении на опухолевое поражение влагалища или при установленном диагнозе, включая глубину инвазии опухоли, размер поражения, а также оценка состояния окружающей паракольпийной клетчатки, органов малого таза: матки, мочевого пузыря, прямой кишки, яичников, оценка лимфатических узлов и костей таза на уровне исследования.
3. Проведение дифференциального диагноза между постоперативными, постлучевыми изменениями и опухолевым процессом.
4. Определение эффективности проведенного противоопухолевого лечения.
5. Динамическое наблюдение за пациентами с целью раннего (доклинического) выявления рецидивной опухоли после хирургического и комбинированного лечения гинекологических больных.
Противопоказания к проведению МРТ с ДКУ органов малого таза: Абсолютные:
1. Наличие ферромагнитных имплантов, эндоваскулярных стентов, кардиостимуляторов, металлических пластин после хирургических вмешательств, металлических сосудистых клипс, несовместимых с МРТ.
2. Аллергические реакции на МР-контрастные средства.
3. Противопоказания к проведению исследования с аппликатором: распад опухоли, кровотечение из опухоли, выраженный фиброз стенок влагалища с невозможностью введения аппликатора, отказ пациентки от проведения исследования по личным соображениям.
Относительные:
1. Эндоваскулярные стенты, протезы клапанов сердца, кровоостанавливающие клипсы, имплантированные нейростимуляторы, инсулиновый насос; МР-исследование может проводиться при наличии клинических показаний по согласованию со специалистом по лучевой диагностике на основе информации компании-производителя о характеристиках металла, из которого изготовлено установленное устройство.
2. Клаустрофобия.
3. Выраженный болевой синдром. Описание метода
Применяемые аппаратура и изделия медицинского назначения
Магнитно-резонансная томография должна проводиться на магнитно-резонансном томографе с напряженностью магнитного поля не менее 1,5 Тесла. Для исследования органов малого таза возможно использование спинальной и гибкой 32-канальной катушки для тела.
Для обеспечения условий проведения МРТ с ДКУ необходимо использование автоматического инжектора. В нашем исследовании для внутривенного введения контрастных препаратов применялись канюли для периферического внутривенного доступа Vasofix Certo Размером 20G (1,1 х 33 mm), 22G (0,9 х25 mm) и 24G (0,7 х 19 mm) в зависимости от диаметра катетеризируемых вен и инжектор OptiStar, производство TYCO
(Mallincrodt), оснащенный двумя шприц-колбами емкостью 60 мл для магнитноконтрастных препаратов (колба № 1) и физиологического раствора (колба № 2). С целью внутривенного контрастного усиления нами использовались растворы неионных парамагнитных контрастных средств на основе солей гадолиния: Магневист (гадопентетовая кислота (Gadopentetic Acid), Shering, Byer Healthcare), регистрационный номер: П № 015832/01 от 18.07.08; Мультихэнс (гадобеновая кислота, Bracco Imaging S.p.A), регистрационный номер: П № 002084 от 31.05.2013; ОптиМАРК (гадоверсетамид, Mallincrodt), регистрационный номер: П №001897/10 от 12.03.10; Гадовист (гадобутрол, Shering, Byer Healthcare), регистрационный номер: П №014546/01 от 19.12.02. Форма выпуска препаратов Магневист и Оптимарк - раствор для инъекций, флаконы объемом 20 мл, препарата Мультихэнс - раствор для инъекций, флакон объемом 15 мл, препарата Гадовист - раствор для инъекций, флакон объемом 7,5 мл.
С целью расправления физиологической складчатости и обозначения просвета влагалища нами использовался внутриполостной эндовагинальный МР-совместимый пластиковый аппликатор диаметром 14 мм (Рис. 1). Применение аппликатора было одобрено этическим комитетом ФГБУ РНЦРР Аппликатор представлял собой стерильный полый пластиковый цилиндр с поршнем, использующийся в гинекологии для однократного введения геля Метрогил (Unique Pharmaceutical Laboratories, рег. №: П N011666/04 от 14.07.09). Для облегчения проникновения аппликатора во влагалище его кончик смазывали гелем «Катоджель» с лидокаином (производитель "Фармацойтише Фабрик Монтавит Гез.м.б.Х.", регистрационный номер П N012477/01 от 18.07.2008), обладающим дополнительно обезболивающим эффектом.
Рис. 1. Внутриполостной эндовагинальный МР-совместимый аппликатор.
Методика проведения магнитно-резонансной томографии органов малого таза у женщин с подозрением на опухолевое поражение влагалища
Подготовка женщин к исследованию должна осуществляться с использованием диеты в течение 3 дней с исключением газообразующих продуктов. За 4 часа до исследования пациентке необходимо ограничить прием тяжелой пищи с целью минимизации артефактов от перистальтики кишечника.
МРТ органов малого таза проводится в положении пациента лежа на спине, головой вперед. Руки пациента укладываются вдоль тела. В соответствии с положением тела пациентки на столе томографа задействуются тельные катушки № 4, 5, 6, 7 или № 5, 6, 7, 8 в зависимости от роста и комплекции пациентки. Сверху укладывается гибкая тельная 32-канальная катушка, которая фиксируется с помощью утягивающих ремней. Лазерная разметка производится на середине тельной катушки таким образом, чтобы зона интереса впоследствии находилась в изоцентре магнита.
На начальном этапе протокол исследования должен включать получение трех взаимно перпендикулярных плоскостей - 3 plan locator - (сагиттальной, коронарной и аксиальной), которые в последующем используются для разметки основных диагностических импульсных последовательностей.
T1 и Т2ВИ в сагиттальной плоскости с толщиной среза (ST) 5 мм и полем обзора
(FOV) 34 см и 35 см соответственно размечаются таким образом, чтобы в зону осмотра
входила вся область малого таза, при этом верхняя граница находилась на уровне тела позвонка L4, нижняя на уровне ягодичной складки. Справа и слева поле обзора должно захватывать внутренние стенки таза (Рис. 2).
Т2ВИ в коронарной плоскости с толщиной среза 4 мм и полем обзора 30 см проводится для оценки влагалища, органов малого таза, костных структур, жировой клетчатки таза. Справа и слева поле обзора должно захватывать кости таза (лонную и крестцовую кости).
При разметке стандартных импульсных последовательностей, взвешенных в Т2 в аксиальной плоскости, зачастую нижняя треть влагалища в поле обзора не попадает. В связи с этим обязательным условием для исследования является разметка Т2ВИ с использованием большого поля обзора (FOV= 50 х 30 см) и толщиной среза не более 4 мм, при которой верхний край поля находится на уровне тела позвонка S1 - крестцового мыса (Promontorium), а нижняя граница захватывает ягодичную складку. При таком планировании в зону исследования попадают органы малого таза, влагалище, вульва и ткани промежности.
Рис. 2. Пример правильной МР-разметки Т2ВИ в сагиттальной плоскости.
Т2ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани (fat sat) с полем обзора 30 см и толщиной среза 4 мм размечаются прицельно на область таза, с обязательным включением в зону влагалища и паракольпийной клетчатки.
Разметка Т1ВИ в аксиальной плоскости должна повторять разметку Т2ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани и обладать полем обзора 30 см, толщиной среза 4 мм.
Все аксиальные и коронарные проекции, описанные выше, размечаются перпендикулярно и параллельно оси влагалища с целью минимизации частичного объемного эффекта, дающего зачастую ложноположительные результаты. Угол наклона среза при этом выбирается на основании центрального сагиттального среза (SgT2BИ) и на основании коронарного среза (СогТ2ВИ), выполненного на уровне влагалища в случае разметки косых аксиальных проекций, и на основании центрального сагиттального среза (SgT2BИ), а также аксиального в Т2ВИ на уровне с/3 влагалища в случае разметки косых коронарных проекций. Если у влагалища невозможно выявить единой оси, например, при ее значимой девиации или пролапсе стенок влагалища, то разметка производится строго перпендикулярно.
Диффузионно-взвешенное изображение (DWI) в аксиальной плоскости с разметкой на область таза в нашем исследовании осуществлялось с фактором диффузии (b) равным 1000 с/мм2 (FOV=24
см, ST=6 мм). Однако выбор фактора диффузии может быть изменен в зависимости от производителя томографа. Обязательным условием должен быть анализ как диффузионно-взвешенных изображений, так и карт диффузии.
После проведения вышеописанных импульсных последовательностей проводится введение аппликатора во влагалище. Оно должно осуществляться на столе томографа без смещения тела пациентки, что не требует в дальнейшем повторного перепланирования. Одновременно лаборантом проводится катетеризация кубитальной вены с целью последующего динамического контрастирования. После постановки аппликатора проводится
повтор Т2ВИ в аксиальной плоскости и осуществляется динамическое контрастное усиление.
Динамическое контрастное усиление выполняется в аксиальной плоскости и должно состоять из 5-ти фаз. Первая фаза включает проведение нативного (бесконтрастного) исследования зоны интереса. Затем болюсно вводится контрастный препарат, после чего с различной задержкой времени сканирование повторяется 4 раза.
В ряде случаев для визуализации костных структур, лимфатических узлов, не вошедших в зону исследования, после динамического контрастного усиления можно проводить Т1ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.
Методика проведения и анализа диффузионно-взвешенных изображений
Диффузионно-взвешенное изображение - относительно новая методика магнитно-резонансной томографии, хорошо зарекомендовавшая себя в последние годы. Связано это, в первую очередь, с относительной простотой получения изображений, не требующей дополнительных расходов (специальные катушки, контрастный препарат и прочее), а также довольно легкой интерпретацией и высокой информативностью полученных данных, особенно в выявлении новообразований.
В нашем исследовании для получения диффузионно-взвешенных изображений использовались быстрые (100 мс/срез) эхопланарные импульсные последовательности (EPIEcho planar image) на базе спинового эха (SE, Т2ВИ). В исследовании был использован фактор диффузии 1000 с/мм . Для изменения диффузионной взвешенности изображения мы
меняли амплитуду градиентных импульсов, что соответствовало значениям фактора
2 2 диффузии b=500 с/мм (частично диффузионно-взвешенные изображения) и b=1000 с/мм
(максимально диффузионно-взвешенные). Полная серия изображений при фиксированном
значении Ь состояла из нескольких изображений для каждого среза с одинаковой локализацией: одно изображение Т2-ВИ, три комбинированных изображения Т2 и ДВИ по отдельным направлениям (х -спереди назад (А/Р), у - справа налево (Я/Ь) и z - сверху вниз ^/Г)) и одно суммарное изображение, когда диффузионные градиенты прикладывались одновременно по всем трем взаимно перпендикулярным направлениям. При построении карт
»-* л 1 2
и измерении значений ИКД мы использовали только ДВИ, полученные при Ь= 1000 с/мм .
Оценка изображений проводилась изначально на изотропных изображениях, где зоны сниженной диффузии визуализировались как участки повышенного МР-сигнала, что значительно упрощало выявление патологического очага с целью проведения дальнейшей дифференциальной диагностики. Выявленные изменения сопоставляли с Т2ВИ на аналогичном уровне сканирования с целью уточнения анатомической принадлежности очага (Рис. 3).
Рис. 3. МР-томограммы органов малого таза у больной раком эндометрия Ib стадии (pT1bN0M0) с рецидивом заболевания в виде опухолевого поражения передне-левой стенки влагалища в средней трети: (а) изотропное изображение в аксиальной плоскости на уровне опухоли (стрелка); (б) Т2ВИ в аксиальной плоскости (идентичный уровень среза, стрелка направлена на опухоль).
Для количественной оценки скорости диффузии в подозрительном очаге, выявленном на изотропных изображениях, на рабочей станции томографа строились параметрические диффузионные карты (ADC-map), с помощью которых измерялся коэффициент диффузии (ИКД, ADC-value). Зоны повышенного МР-сигнала напротив изотропным изображениям соответствовали участкам повышенного МР-сигнала, а сниженного - очагам со сниженной скоростью диффузии (Рис. 4). В нашей работе ИКД измерялся в подозрительном участке
сниженного МР-сигнала на ADC-карте с помощью ROI площадью 0,5 см . При анализе данных одной и той же пациентки с целью оценки динамики опухолевого процесса измерение по возможности проводили в идентичных точках.
tr ¿
- СГ ROI
Рис. 4. МР-томограмма органов малого таза у больной раком эндометрия Ib стадии (pT1bN0M0) с рецидивом заболевания в виде опухолевого поражения передне-левой стенки влагалища в средней трети, ADC-карта, аксиальная плоскость сканирования. В выбранном ROI ИКД равен 0,764 х 10-3 мм2/с.
Методика проведения МРТ с эндовагинальным аппликатором
С целью умеренного расправления физиологической складчатости влагалища мы использовали МР-совместимый пластиковый аппликатор, который в процессе исследования вводился во влагалище. Диаметр аппликатора равен 14 мм. Аппликатор данного размера позволял обозначить просвет влагалища без нарушения анатомо-топографических взаимоотношений между опухолью и окружающими структурами, что могло бы негативным образом повлиять на интерпретацию результатов исследования.
Показанием к проведению исследования с аппликатором явилось уточнение состояния стенок. Решение о проведении исследования с аппликатором должно приниматься врачом-рентгенологом после тщательного анализа клинических данных из стационарных и амбулаторных карт больных, анализа заключения о ручном влагалищном исследовании, проведенном накануне врачом-гинекологом и поиска противопоказаний к проведению исследования.
Противопоказаниями к проведению исследования с аппликатором были: распад опухоли, кровотечение из опухоли, большой объем опухоли, выраженный фиброз стенок влагалища с невозможностью введения аппликатора, отказ пациентки от проведения исследования по личным соображениям.
После проведения основных ИП и обязательного анализа состояния стенок влагалища и поиска противопоказаний к введению аппликатора по данным проведенного нативного исследования, производилась постановка эндовагинального аппликатора. Аппликатор вводился врачом рентгенологом, непосредственно проводящим МР-исследование. Проксимальный конец введенного во влагалище аппликатора фиксировался лейкопластырем к коже внутренней поверхности бедер для исключения его выпадения при случайном натуживании пациентки. Полученные данные на Т2ВИ с аппликатором сравнивались с аналогичными изображениями без аппликатора (Рис. 5).
Рис. 5. МР-томограммы органов малого таза с метастатическим поражением передне-левой стенки влагалища в средней трети (сплошная стрелка); (а) Т2ВИ в аксиальной плоскости нативное, (б) Т2ВИ в аксиальной плоскости с введенным аппликатором - пунктирная стрелка.
Методика проведения и анализа МРТ с динамическим контрастным усилением
МРТ с динамическим контрастным усилением (ДКУ) проводится пациенткам после окончания всех основных импульсных последовательностей. В нашем исследовании для получения ДКУ была использована последовательность FFE 3D (fast field echo 3D) с полем обзора 35 х 45 см. Обязательно проводилось подавление сигнала от жировой ткани, которая,
ввиду физических свойств, имеет яркий сигнал на Т1ВИ и затрудняет выявление очагов повышенного накопления парамагнетика. Динамическое контрастное усиление выполнялось в аксиальной плоскости и состояло из 5-ти фаз. Первая фаза включала проведение нативного (бесконтрастного) исследования зоны интереса. Затем болюсно вводился контрастный препарат, после чего с различной задержкой времени сканирование повторялось 4 раза. Время сбора данных колебалось от 17 до 24 сек. в зависимости от размеров поля обзора. Сканирование в артериальную фазу исследования производилось с задержкой около 25-30 сек., после введения парамагнетика, венозная - с задержкой в 60-80 сек., отсроченная - с задержкой в 120 сек., поздняя отсроченная - с задержкой в 240 сек.
Повышенное накопление парамагнетика связано с неоангиогенезом в тканях опухоли, в связи с чем на постконтрастных МР-изображениях визуализируется резкое повышение интенсивности МР-сигнала в патологическом очаге, обусловленное сокращением времени релаксации протонов водорода в крови за счет парамагнетиков. Особенно различия в накоплении парамагнетика заметны в сравнении с перфузией от неизмененных тканей, что служит основным дифференциальным критерием при диагностике. Для количественной и наглядной оценки изменения интенсивности МР-сигнала в опухоли на рабочей станции врача проводилось построение графика перфузии в участке опухоли с помощью ROI площадью 0,5 см . График перфузии представлял собой линейную зависимость, отображающую изменение интенсивности МР-сигнала в определенное время исследования, в соответствии с заданной зоной интереса (Рис. 6).
Рис. 6. МРТ-ДКУ органов малого таза у больной раком эндометрия ШЛ стадии (pT3aN0M0) с рецидивом заболевания в виде опухолевого поражения правой стенки влагалища в средней и нижней трети: (а) артериальная фаза динамического контрастного усиления, стрелкой отмечена зона повышенного накопления парамагнетика; (б) график перфузии в участке опухоли, указанном стрелкой на левой части рисунка.
Эффективность использования методики
Данная медицинская технология продемонстрировала, что использование унифицированного протокола МР-исследования органов малого таза у пациенток с опухолями женской репродуктивной системы позволяет повысить информативность метода в выявлении опухолевого поражения влагалища.
В основу настоящей работы положены результаты обследования 141 пациентки с подозрением на опухолевое поражение влагалища (средний возраст составил 60,4 года при разбросе от 33 до 88 лет).
Научная работа, проводимая в отделении РНЦРР, была направлена на изучение информативности исследуемых методик МРТ в первичной диагностике опухолевого поражения влагалища. Для этого были сформированы 4 протокола исследования органов малого таза (Табл. 1).
Всем пациенткам (п=141), включенным в исследование, была проведена МРТ в
объеме протокола 1. МР-исследование в объеме протокола 1 и 2 проведено 124 (87,9%)
больным. Контрастирование влагалища с помощью эндовагинального МР-совместимого
аппликатора было проведено 103 (73%) пациенткам в рамках протокола 3.
Таблица 1. Сравниваемые протоколы МР-исследования органов малого таза
18
Протокол Ориентация и вид ИП n
1 Sg T1, Sg T2, Cor T2, Ax T2 FOV max, Ax T2 fat sat, Ax T1 141
2 Sg T1, Sg T2, Cor T2, Ax T2 FOV max, Ax T2 fat sat, Ax T1 + DWI b=1000 124
3 Sg T1, Sg T2, Cor T2, Ax T2 FOV max, Ax T2 fat sat, Ax T1, DWI b=1000 + Ax T2 FOV max applicator 103
4 Sg T1, Sg T2, Cor T2, Ax T2 FOV max, Ax T2 fat sat, Ax T1, DWI b=1000, Ax T2 FOV max applicator + Ax dynamic + C+applicator 100
Полное комплексное МР-исследование в рамках протокола 4 проведено 100 (70,9%) пациенткам.
По данным исследования опухолевое поражение влагалища установлено у 96 (68,1%) пациенток, при этом наибольшее число случаев составило вторичное опухолевое поражение органа - 85 (88,5%) наблюдений. По данным ИП, проведенных в рамках протокола 1, оптимальными для визуализации структуры и контуров опухолей влагалища в нашем исследовании явились Т2ВИ без и с подавлением сигнала от жировой ткани. Так, на Т2ВИ у всех пациенток (100%) опухоль до лечения определялась как участок измененного МР-сигнала от умеренно повышенного до повышенного (относительно мышечной ткани). При визуализации на Т1ВИ интенсивность сигнала опухоли в 96% случаев соответствовала интенсивности сигнала мышечной ткани. МР-семиотика опухолевого поражения влагалища с инвазией мышечной стенки характеризовалась нарушением послойной дифференцировки его стенки в виде отсутствия на всех ИП гипоинтенсивного четкого контура мышечного слоя (Рис. 7). Тяжистость паракольпийной клетчатки определялась при распространении процесса на окружающую жировую клетчатку. При прямом распространении опухоли с вульвы и матки на влагалище интенсивность сигнала от изменённой стенки влагалища соответствовала МР-сигналу первичной опухоли. Критерием интактности мочевого пузыря,
уретры и прямой кишки явилось наличие четко прослеживаемой жировой прослойки между измененной стенкой влагалища и окружающими тканями. Наиболее информативным для оценки этого критерия явился комплексный анализ Т2, Т1ВИ в сагиттальной проекции и использование аксиальной проекции, ориентированной перпендикулярно оси влагалища.
Рис. 7. МР-томограмма органов малого таза больной с опухолевым поражением средней трети влагалища (Т2ВИ в аксиальной проекции). Инфильтрация мышечного слоя передней и боковых стенок влагалища (сплошная стрелка). В задних отделах визуализируется гипоинтенсивная линейная структуры сохраненного мышечного слоя непораженной стенки влагалища (пунктирная стрелка).
Использование ДВИ в нашем исследовании позволяло четко определить контуры опухоли в 75% наблюдений. Сниженная диффузия, характерная для опухолевой ткани, способствовала хорошей визуализации границ опухоли на изотропных изображениях ввиду контрастности, обусловленной гиперинтенсивным МР-сигналом опухоли. Применение ДВИ в 85% случаев позволяло провести дифференциальный диагноз и своевременно диагностировать опухолевое поражение влагалища.
Наиболее трудной для визуализации и МР-оценки в нашем исследовании явилась
нижняя треть влагалища ввиду ее более выраженной продольной складчатости и значимой
девиации в силу особенностей индивидуального строения. Предложенные нами протоколы и
условия сканирования, в частности использование широкой разметки, обеспечивали 100%
визуализацию всех структур таза, включая нижней трети влагалища, частота поражения
которого в нашем исследовании составила 20,2% наблюдений. При использовании типичных
последовательностей из-за складчатости стенки нижней трети влагалища в проекции уретры
20
часто визуализировалась зона измененного МР-сигнала, создающая ощущение вовлечения ее в инфильтративный процесс. Введение аппликатора позволяло дополнительно в 15% уточнить локализацию опухоли, в том числе высказаться об интактности тканей уретры (Рис.
Рис. 8. МР-томограмма первичного рака нижней трети влагалища с распространением на вульву: (а) Т2ВИ в аксиальной плоскости; (б) Т2ВИ в аксиальной плоскости с внутриполостным аппликатором. За счет складчатости стенки нижней трети влагалища при использовании типичных последовательностей зона измененного МР-сигнала визуализировалась преимущественно в передних и правых отделах (стрелка), создавая ощущения вовлечения уретры в инфильтративный процесс. Однако при введении аппликатора образование оттесняется им вправо, что позволяет высказаться об интактности тканей уретры.
Хорошие результаты были получены при анализе пациенток с подозрением на поражение купола культи влагалища (п=88, 62,4%). Аппликатор заполнял полость влагалища и в умеренной степени расправлял свод культи, который нередко проседал, создавая впечатление его утолщения при анализе ИП без ЭА. Использование аппликатора к тому же позволяло более четко определить локализацию и протяженность заболевания, так как он сам являлся дополнительной меткой (Рис. 9).
8).
Рис. 9. Эндофитная форма роста опухоли влагалища. Опухоль влагалища, инфильтрирующая паракольпийную клетчатку, отмечена сплошной стрелкой. Конец аппликатора отмечен пунктирной стрелкой.
Низкие показатели ложноотрицательных (п=1) и ложноположительных (п=9) результатов при анализе протокола 4 в исследованной группе позволяют сделать вывод о высокой диагностической ценности предложенного протокола мультипараметрической МРТ в первичной диагностике опухолевого поражения влагалища, чувствительность и специфичность которого составили 92,6%, 93,7% соответственно [19].
Протокол мультипараметрического магнитно-резонансного исследования при подозрении на опухолевое поражение влагалища
Импульс ная последова тельность SAR Time Im.Tec h TR TE NS FOV MTX ST GAP NAQ BW No Wrap
3 Axis locator 0,150 00:18 FE 2D 45 5 9 40,0 128x256 7,0 1,0 1,0 244
MAP 0,122 00:25 FE 2D 185 4 23 52,0 64 8,0 10,0 1,0 488 RO
Shimming 0,447 00:07 FE 2D 200 4.8/9. 15 42,0 32 5,0 13,5 1,0 488
Sg T1 2,839 02:42 FSE (4) 2D 720 10 26 34,0 256x512 5,0 0,5 1,0 195 PE
Sg T2 2,615 03:41 FSE (13) 2D 4495 105 21 35,0 384x512 5,0 0,5 2,0 122 PE
Cor T2 1,968 03:03 FSE (11) 2D 5220 80 31 30,0 288x384 4,0 0,0 1,0 195 PE
Ax T2 FOV max 1,968 02:42 FSE (11) 2D 5220 80 31 50,0x30,0 480x288 4,0 0,0 1,0 195
Ax T2 fat sat 2,112 03:25 FSE (11) 2D 5832 90 29 30,0 288x352 4,0 0,5 1,0 163 PE
Ax T1 2,678 03:16 SE 2D 390 15 30 41,0x36,0 320x512 4,0 0,5 1,0 163 PE/RO
DWI b=1000 0,604 03:41 SEEPI+ 2D 7888 80 27 35,0x45,0 128 6,0 0,0 3,0 1302
Ax T2 FOV max applicator 1,968 02:42 FSE (11) 2D 5220 80 31 50,0x30,0 480x288 4,0 0,0 1,0 195
Ax dynamic vagina + C 0,500 04:47 FFE 3D 5 2,5 24 35,0x45,0 168x320 8,0 1,0 488
Ax T1 fat sat + C 2,312 03:36 FSE (4) 2D 720 10 30 34,0 256x512 4,0 0,4 1,0 195 PE
Cor T1 fat sat + C 2,312 02:27 FSE (4) 2D 720 10 30 41,0x38,0 256x512 4,0 0,4 1,0 195
Sg T1 fat sat + C 2,312 03:36 FSE (4) 2D 720 10 30 34,0 256x512 4,0 0,5 1,0 195 PE
Возможные осложнения при использовании методики
Осложнения при использовании предложенного метода мультипараметрического МР-исследования органов малого таза могут быть в процессе введения эндовагинального аппликатора в полость влагалища. При возникновении боли, дискомфорта, возникающего в процессе введения аппликатора, МР-исследование должно быть проведено в полном объеме, но без аппликатора. В последующем пациентка должна быть проконсультирована гинекологом. Заключение
Проведенное на базе РНЦРР исследование позволило определить оптимальный протокол мультипараметрического МР-исследования у пациенток с подозрением на опухолевое поражение влагалища, который дает возможность локализовать опухоль и определить местную распространенность процесса, что важно для выбора тактики лечения. Качественный анализ МР-томограмм, сделанных по предложенной, апробированной на многих профильных пациентах методике, позволяет своевременно установить продолженный рост опухоли и рецидив заболевания, в том числе в куполе культи влагалища, анализ которого часто вызывает затруднения. Список литературы
1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. С-Пб: Медицина. 2002. 544 с.
2. Taylor M.B., Dugar N., Davidson S.E., et al. Magnetic resonance imaging of primary vaginal carcinoma. Clinical Radiology. 2007. V. 62. No. 6. P. 549-555. DOI: 10.1016/j.crad.2007.01.008.
3. Rajaram S., Maheshwari A., Srivastava A. Staging for vaginal cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2015. V. 29. No. 6. P. 822-832. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2015.01.006.
4. Walker D.K., Salibian R.A., Salibian A.D., et al. Overlooked Diseases of the Vagina: A Directed Anatomic-Pathologic Approachfor I maging Assessment. Radiographics. 2011. V. 31. No. 6. P. 1583-1598. DOI: 10.1148/rg.316115531.
5. Труфанов В.Г., Панов В.О. Руководство по лучевой диагностике в гинекологии. Санкт-Петербург: ЭЛБИ-СПб. 2008. C. 590-592, 616. ISBN: 978-5-93979-199-1.
6. Филатова Е.И. Первичный рак влагалища. Диагностика и лечебная тактика. Практическая онкология. 2006. Т. 7. № 4. С. 228-235.
7. Chang Y.C.F., Hricak H., Thurnher S., Lacey C.G. Vagina: evaluation with MR imaging. Part II. Neoplasms. Radiology. 1988. V. 169. No. 1. P. 175-179. DOI: 10.1148/radiology.169.1.3420257.
8. Di Donato V., Bellati F., Fischetti M., et al. Vaginal cancer. Crit Rev Oncol Hematol. 2012. V. 81. No. 3. P. 286-295. DOI: 10.1016/j.critrevonc.2011.04.004.
9. Benedet J.L., Bender H., Jones H. 3rd, et al. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Int J Gynaecol Obstet. 2000. V. 70. No. 2. P. 209-262.
10. Blecharz P., Reinfuss M., Jakubowicz J., et al. Effectiveness of radiotherapy in patients with primary invasive vaginal carcinoma. Eur J Gynaecol Oncol. 2013. V. 34. No. 5. P. 436-441.
11. Gardner C.S., Sunil J., Klopp A.H., et al. Primary vaginal cancer: role of MRI in diagnosis, staging and treatment. Br J Radiol. 2015. V. 88. No. 1052. Article ID 20150033. DOI: 10.1259/bjr.20150033.
12. Thoeny H.C., RossB.D. Predicting and Monitoring Cancer Treatment Response with DW-MRI. J Magn Reson Imaging. 2010. V. 32. No. 1. P. 2-16. DOI: 10.1002/jmri.22167.
13. Рубцова Н.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике, планировании и оценке эффективности лечения рака шейки и тела матки. Дис. ... докт. мед. наук. М. 2013. 216 с.
14. Рубцова Н.А., Новикова Е.Г., Синицын В.Е. Роль диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии в диагностике рецидивных опухолей матки. Радиология-практика. 2012. № 4. С. 36-54.
15. Крейнина Ю.М., Нуднов Н.В., Аксенова С.П. Мультипараметрическая магнитно-резонансная томография органов малого таза в уточняющей диагностике и мониторинге брахитерапии опухолей влагалища. Трудный пациент. 2016. Т. 14. № 2-3. С. 27-34.
16. Нуднов Н.В., Аксенова С.П., Крейнина Ю.М., Котляров П.М. Магнитно-резонансная томография в диагностике вторичного опухолевого поражения влагалища. Вестник рентгенологии и радиологии. 2015. № 3. С. 37-46.
17. Kreynina J., Burnashkina S. P., Nudnov N. V., Solodky V.A. Сapabilities of new complex pelvic mri examination in vagina neoplastic lesion diagnosis and treatment planning. Int J Gynecol Cancer. 2014. V. 24. No. 9 (Suppl. 4). P. 1109-1110.
18. Аксенова С.П. Магнитно-резонансная томография в диагностике и мониторинге лечения больных с опухолевым поражением влагалища. Дис. ... канд. мед. наук. М. 2017. 160 с.
19. Аксенова С.П., Нуднов Н.В., Крейнина Ю.М. Комплексное магнитно-резонансное исследование в дифференциальной диагностике опухолевого и неопухолевого поражения влагалища. Медицинская визуализация. 2015. № 4. С. 131-141.
