CC BY
5
Раздел - клинические наблюдения
Магнитно-резонансная томография в диагностике метастатического поражения спинного мозга при раке легкого (по данным клинических наблюдений)
Котляров П.М., Лагкуева И.Д., Черниченко Н.В., Солодкий В.А.
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва 117997, Профсоюзная, 86 Информация об авторах
Котляров Петр Михайлович - д.м.н., профессор, заведующий лабораторией лучевой диагностики заболеваний (включая молочную железу) научно-исследовательского отдела комплексной диагностики заболеваний и радиотерапии, e-mail: marnad@list.ru, SPIN-код: 1781-2199, AuthorlD: 194339, ScopusID: 7003497625, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1940-9175
Лагкуева Ирина Джабраиловна - к.м.н., заведующая отделением рентгеновской диагностики с кабинетами рентгеновской магнитно-резонансной компьютерной томографии, доцент кафедры послевузовского образования, e-mail: ilagkueva@mail.ru, SPIN-код: 68071898, Scopus ID: 57202888295, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9732-7170 Черниченко Наталия Васильевна - д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории хирургических технологий в онкологии научно-исследовательского отдела хирургии, урологии, гинекологии и инвазивных технологий в онкологии, e-mail: avnvma@mail.ru, SPIN-код: 5167-8653, AuthorID: 759369, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6674-8869 Солодкий Владимир Алексеевич - д.м.н., профессор, академик РАН, директор, e-mail: direktor@rncrr.ru, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1641-6452 Контактное лицо
Котляров Петр Михайлович, e-mail: marnad@list.ru
Резюме
Представлено два редких клинических наблюдения метастатического поражения спинного мозга дуффузного характера и интамедуллярной локализации у пациентов с раком легких. Ведущий метод диагностики вторичного поражения спинного мозга - магнитно-резонансная томография. Гиперинтенсивность очаговых поражений на Т2, T2fs изображениях, ограничение диффузии, гиперфиксация парамагнетика в очагах на постконтрастных изображениях, интрамедуллярная локализация, распространение по оболочкам спинного мозга, нервным корешкам - основная МР-семиотика вторичного поражения. Как правило, поражению спинного мозга предшествует метастатическое поражение головного мозга. Ключевые слова: магнитно-резонансная томография, метастазы, спинной мозг, рак легкого
Magnetic resonance imaging in the diagnosis of metastatic lesions of the spinal cord in lung
cancer (according to clinical observations)
Kotlyarov P.M, Lagkueva I.D., Chernichenko N.V., Solodkiy V.A.
Federal State Budgetary Institution "Russian Scientific Center of Roentgenoradiology" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (RSCRR), Moscow 117997, Profsoyuznaya, 86 Authors
Kotlyarov P.M. - Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Laboratory of Radiological Diagnostics of Diseases (including the Breast) of the Research Department for Comprehensive Diagnostics of Diseases and Radiotherapy, e-mail: marnad@list.ru, SPIN-code: 1781-2199, AuthorID: 194339, ScopusID: 7003497625, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1940-9175 Lagkueva I.D. - PhD, Head of the Department of X-ray diagnostics with X-ray magnetic resonance computed tomography, Associate Professor of the Department of Postgraduate Education, e-mail: ilagkueva@mail.ru, SPIN-code: 6807-1898, Scopus ID: 57202888295, ORCID: https://orcid.org/0000-0001 -9732-7170
Chernichenko N.V. - Doctor of Medical Sciences, leading researcher of the Laboratory of Surgical Technologies in Oncology of the Research Department of Surgery, Urology, Gynecology and Invasive Technologies in Oncology, e -mail: avnvma@mail.ru, SPIN-code: 5167-8653, AuthorID: 759369, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6674-8869
Solodkiy V.A. - Doctor of Medical Sciences, Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences, Director, e-mail: direktor@rncrr.ru, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1641-6452 Address for correspondence
Kotlyarov Petr Mihaylovich, e-mail: marnad@list.ru Summary
Two rare clinical observations of metastatic lesions of the spinal cord of duffuse and intamedullary localization in patients with lung cancer are presented. The leading method of diagnosis of secondary spinal cord injury is magnetic resonance imaging. Hyperintensity of focal lesions on T2, T2fs images, impaired diffusion on DWI, hyperfixation of a paramagnet in foci in T1fs images, intramedullary localization, spread over the spinal cord membranes, nerve roots are the main MR semiotics of secondary lesions. As a rule, the lesion of the spinal cord is preceded by a metastatic lesion of the brain.
Key words: magnetic resonance imaging, metastases, spinal cord, lung cancer Введение
Наиболее часто в спинной мозг метастазируют первичные опухоли центральной нервной системы, рак легкого и молочной железы [1]. Различают три возможные анатомические локализации очагов поражения: интрамедуллярная, интрадуральная, экстрамедуллярная и экстрадуральная (Рис. 1), чаще всего встречаются экстрадуральные метастазы. Сопутствующие интрадуральные и интрамедуллярные метастазы встречаются редко. Интрадуральные метастазы спинного мозга распространяются гематогенным путем,
через лимфу и спиномозговую жидкость центрального канала спинного мозга, путем прорастания опухоли в позвоночный канал, интрадуральное пространство [2, 3].
Рис. 1. Варианты локализации метастатического поражения спинного мозга [3].
Интрамедуллярные метастазы в спинной мозг встречаются редко и наблюдаются у 0,1-0,4% всех онкологических больных, клинически проявляются болью, нарушением тазовых функций и приводят к инвалидизации больных [4, 5]. Ведущим методом диагностики метастатического поражения спинного мозга является магнитно-резонансная томография [6 - 8].
Количество публикаций, посвященных диагностике вторичного поражения спинного мозга при онкологических процессах, в частности при раке легкого немногочисленно. Самое масштабное исследование включало 49 пациентов за 13 лет наблюдений, ведущим методом диагностики была магнитно-резонансная томография [1]. Как правило, поражению спинного мозга сопутствовали метастазы в головной мозг [9]. При этом в большей части публикаций описаны одиночные метастазы в оболочках спинного мозга на уровне шейного или грудного отделов позвоночника; случаев тотального поражения оболочек спинного мозга, интрамедуллярной локализации очагов, включая корешки конского хвоста нами не обнаружено. Приводим два клинических наблюдения с тотальным и интрамедуллярным метастатическим поражением спинного мозга у пациентов с диагнозом рак легкого.
Клиническое наблюдение 1
Больной И., 63 г., аnamnesis morbi: в июне 2019 года в НМИЦО им Блохина была выявлена центральная опухоль левого легкого (гистологически - мелкоклеточный рак), метастатическое поражение левого надпочечника. Выполнено 6 курсов полихимиотерапии с полным метаболическим ответом. В январе 2020 г. проведена дистанционная лучевая терапия на корень левого легкого РОД 3 Гр до СОД 45 Гр. В апреле диагностирована прогрессия заболевания в виде диссеминации опухолевых узлов по плевре, роста метастатического очага в надпочечнике, появления вторичного поражения головного мозга. Проведено 6 курсов ХТ по схеме карбоплатин + иринотекан. 05.10.2020 г. пациент обратился в ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ для проведения лучевой терапии на метастатические очаги в головном мозге. 28.12.2020 г. пациенту выполнена МРТ спинного мозга с внутривенным контрастным усилением, по результатам которой данных за патологические изменения получено не было. Проведен курс дистанционной лучевой терапии с РОД 1 -2-3 Гр 5 раз в неделю на весь объем головного мозга до СОД 30-36 Гр. 28.10.2020 г. пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. В начале августа 2021 г. больной начал предъявлять жалобы на выраженный болевой синдром, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника. При физикальном осмотре - слабость и нарушение чувствительности в верхних и нижних конечностях, снижение коленного и ахиллова рефлексов. 10.08.2021 г. выполнена мультрипараметрическая МРТ шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника в T2 ax, sag; T2 STIR ax, sag; ДВИ, Post Gd ax, sag секвенциях. По результатам исследования были выявлены множественные очаги метастатического поражения спинного мозга, структур «конского хвоста», дурального мешка (Рис. 2А, 2В, 3А, 3Б, 4А, 4Б), интенсивно и гомогенно накапливающие контрастный препарат, вызывающие рестрикцию диффузии с высокими значениями b фактора (Рис 2Б). Кроме того, отмечалось появление расширения центрального канала спинного мозга.
А Б В
Рис. 2. МРТ, шейный отдел позвоночника, сагиттальная проекция. (А) Т2ВИ - контуры спинного мозга, неровные за счет изо-, гиперинтенсивных узловых образований. (Б) DWI-АСБ - снижение измеряемого коэффициента диффузии в очаговых образованиях спинного мозга. (В) Т1Ба18а1 с контрастным усилением - патологическое накопление парамагнетика в очаговых образования спинного мозга, вдоль твердой и мягкой мозговых оболочек.
А Б
Рис. 3. МРТ грудного отдела позвоночника, сагиттальная проекция. (А) Т2ВИ -интрамедуллярно определяются гиперинтенсивные очаговые образования. (Б) Т1Ба18а1 с контрастным усилением, на постконтрастном изображении отмечаются протяженные участки патологического накопления парамагнетика спинным мозгом и вдоль оболочек.
А Б
Рис. 4. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, сагиттальная проекция. (А) Т2ВИ - в корешках конского хвоста определяются гиперинтенсивные узелки. (Б) TIFatSat с контрастным усилением - утолщение и патологическое накопление парамагнетика терминальным отделом дурального мешка. Передняя и задняя камеры субарахноидального пространства сужены.
Таким образом, по результатам МРТ была выявлена генерализация опухолевого процесса в спинном мозге, структурах «конского хвоста», по оболочкам спинного мозга.
Клиническое наблюдение 2
Пациентка Г., 58 лет, аnamnesis morbi: по поводу периферического рака (гистологически - аденокарцинома) 31.07.2017 г. выполнена видеоторакоскопическая расширенная верхняя лобэктомия справа с ипсилатеральной медиастинальной лимфаденэктомией в ГБУЗ МГОБ № 62 ДЗМ (рТ2рШсМ0). Проведено 4 курса адъювантной химиотерапии по схеме Винорелбин 25 мг/м в 1, 8 дни + Карбоплатин AUC-6. При контрольных исследованиях признаки прогрессирования не наблюдались. В сентябре 2021 г. обратилась к неврологу в РНЦРР с жалобами на головные боли, головокружение, слабость и нарушение чувствительности в верхних конечностях. При комплексном обследовании 09.09.2021 г. пациентке выполнена МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника с контрастным усилением, по результатам которой, были выявлены множественные очаги патологического накопления парамагнетика мягкой мозговой оболочкой, размерами до 3 мм и левыми отделами эпифиза, размерами до 8 мм. При МРТ спинного мозга на уровне шейного отдела позвоночника в T2 ax, sag; T2 STIR ax, sag; ДВИ, Post Gd ax, sag секвенциях было выявлено увеличение сагиттального размера спинного мозга от уровня м/п диска С2-С3 до межпозвонкового диска С7-Тн1 до 9 мм, повышение сигнальных характеристик от серого
вещества на Т2ВИ, STIR. После внутривенного введения парамагнетика на уровне межпозвонкового диска С4-С5 определялся участок патологического накопления парамагнетика, размерами до 14 х 8мм, на уровне С7-Тн1 аналогичный очаг, размерами до 8 х 4мм (Рис. 5А, 5Б, 5В, 5Г). На основании МР-картины было сделано заключение о метастатическом поражении оболочек головного мозга и интрамедуллярном поражении спинного мозга.
А Б В Г
Рис. 5. МРТ шейного отдела спинного мозга. (А, Б) Т2ВИ, T2fs, сагиттальная проекция -интрамедуллярное очаговое гиперинтенсивное образование (+). (В, Г) Tifs сагиттальная проекция с контрастным усилением и Tifs - аксиальная проекция. Патологическое накопление парамагнетика интрамедуллярными метастазами.
Обсуждение
Вторичное поражение спинного мозга при раке легкого является относительно редкой
патологией, некоторое время данное состояние может протекать бессимптомно, клинические
проявления имеют неспецифический характер, и, зачастую, у людей старшей возрастной
группы расцениваются как проявление дистрофических изменений позвоночника, ввиду
чего, поздно диагностируются. Несвоевременно начатое химио- лучевое лечение
обуславливает неблагоприятный прогноз жизни больных [10]. В представленных нами
клинических наблюдениях первично определялись метастатические очаги в головном мозге,
и лишь через некоторое время опухолевые депозиты поражали спинной мозг, вероятнее
всего, генерализация процесса происходит с током ликвора. Особенностью первого
клинического случая является тотальное поражение всех отделов спинного мозга -
интрамедуллярные, оболочечные опухолевые импланты, во втором наблюдении - редкая
интрамедуллярная локализация очагов на уровне шейного отдела позвоночника. Наши данные по МР семиотике метастатического поражения спинного мозга -гиперинтенсивность очагов в Т2ВИ, T2fs, гипернакопление парамагнетика в зоне патологических изменений совпадают с данными литературы. В описанных нами наблюдениях использовалась методика диффузионно-взвешенных изображений с последующим ACD картированием спинного мозга, показавшая высокую чувствительность метода в выявлении метастатических очагов - ранее данная методика в подобных ситуациях не была описана. В ряде редких случаев вторичное поражение спинного мозга может давать картину кистозно-некротических изменений, в нашем наблюдении подобные изменения не определялись [11]. Следует упомянуть о группе пациентов, у которых при МРТ первично выявляется патология спинного мозга. У данной категории больных в плане поиска первичной опухоли следует исключить опухоль головного мозга, легкого, молочной железы, демиелинизирующие процессы, миелопатию, обусловленную инфекционными процессами и дистрофическими изменениями позвоночника [1] . Выводы
МРТ является ведущим методом диагностики вторичного поражения спинного мозга с выявлением, как правило, множественности очаговых изменений дуральной оболочки спинного мозга, определением гиперинтенсивности их в Т2, T2fs изображениях, признаками ограничения диффузии, гиперфиксации парамагнетика в очагах в Tifs изображениях. У пациентов с неустановленным первичным опухолевым очагом необходимо проводить диагностический поиск для выявления первичной опухоли, в первую очередь, в головном мозге, легких и молочных железах. Установление правильного диагноза способствует выработке адекватной тактики лечения, повышает его результативность и, как следствие, влияет на продолжительность и качество жизни больных. Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы
1. Sung W.S., Sung M.J., Chan J.H., et al. Intramedullary spinal cord metastases: a 20-year institutional experience with a comprehensive literature review. World Neurosurg. V. 79. No. 3-4. P. 576-584. DOI: 10.1016/j.wneu.2012.04.005.
2. Payer S., Mende K.C., Westphal M., et al. Intramedullary spinal cord metastases: an increasingly common diagnosis. Neurosurg Focus. 2015. V. 9. Article ID E15. DOI: 10.3171/2015.5.FOCUS15149.
3. O'Reilly M.K., Sugrue G., Byrne D., MacMahon P. Combined intramedullary and intradural extramedullary spinal metastases in malignant melanoma. BMJ Case Rep. 2017. V. 2017. Article ID bcr2017220031. DOI: 10.1136/bcr-2017-220031.
4. Котляров П.М., Ситникова Е.Б. Оценка поясничного отдела позвоночника после оперативных вмешательств на межпозвонковых дисках по данным МРТ. Медицинская визуализация. 2011. № 4. С. 41-45.
5. Silva G.T., Bergmann A., Thuler L.C. Incidence, associated factors, and survival in metastatic spinal cord compression secondary to lung cancer. Spine J. 2015. V. 15. No. 6. P. 1263-1269. DOI: 10.1016/j.spinee.2015.02.015.
6. Edelson R.N., Deck M.D., Posner J.B. Intramedullary spinal cord metastases. Clinical and radiographic findings in nine cases. Neurology. 1972. V. 22. No. 12. P. 1222-1231. DOI: 10.1212/wnl.22.12.1222.
7. Jellinger K., Kothbauer P., Sunder-Plassmann E., Weiss R. Intramedullary spinal cord metastases. J Neurol. 1979. V. 220. No. 1. P. 31-41. DOI: 10.1007/BF00313146.
8. HrabalekL. Intramedullary spinal cord metastases: review of the literature. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2010. V. 154. No. 2. P. 117-122. DOI: 10.5507/bp.2010.018.
9. Diehn F.E., Rykken J.B., Wald J. T., et al. Intramedullary spinal cord metastases: prognostic value of MRI and clinical features from a 13-year institutional case series. AJNR Am J Neuroradiol. 2015. V. 36. No. 3. P. 587-593. DOI:10.3174/ajnr.A4160.
10. Rades D., Schiff D. Epidural and intramedullary spinal metastasis: clinical features and role of fractionated radiotherapy. Handb Clin Neurol. 2018. V. 149. P. 227-238. D01:10.1016/B978-0-12-811161-1.00015-3.
11. Rykken J.B., Diehn F.E., Hunt C.H., et al. Intramedullary spinal cord metastases: MRI and relevant clinical features from a 13-year institutional case series. AJNR Am J Neuroradiol 2013. V. 34. P. 2043-2049. D0I:10.3174/ajnr.A3526.
