CC BY
142
УДК 616.3-072.1 -073.7(045)
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯХ
Ф.З. Чанышев - МУЗ Городская клиническая больница №10, главный врач, кандидат медицинских наук; С.Ш. Дагаев -НИИ эндохирургии, Москва, докторант, кандидат медицинских наук. E-mail: fidelch@mail.ru
Магнитно-резонансная томография (МРТ) была выполнена 53-м пациентам с клиническими проявлениями холелитиаза.
Изучены преимущества МРТ в диагностике желчнокаменной болезни и ее осложнений: бесконтрастная холан-гиопанкреатография, с получением изображений в любой проекции, возможность проведения мультипланарных реконструкций, интенсивное контрастирование мягких тканей с получением трехмерных изображений желчевыводящих путей и отсутствие лучевой болезни.
Ключевые слова: магнитно-резонансная томография, желчнокаменная болезнь.
MAGNETIC RESONANCE TOMOGRAPHY AT CHOLECYSTITIS AND ITS COMPLICATIONS
F.Z. Chanyshev - City Clinical Hospital № 10, Head Physician, Candidate of Medical Science; S.Sh. Dagayev - Moscow Research Institute for Endosurgery, person working for doctor’s degree, Candidate of Medical Science. E-mail: fidelch@mail.ru
The magnetic resonance tomography (MRT) was carried out for 53 patients with clinical presentations of cholecystitis.
Advantages of MRT in diagnostics of cholecystitis and its complications were studied: non-contrasting cholandiopancreatografy, with receiving of images in any projection, opportunity of carrying out of multiplanar reconstruction, intensive staining of soft tissues with receiving of three-dimensional images of bile tracts and absence of radiation sickness.
Key words: magnetic resonance tomography, cholecystitis.
Рентгеновская и магнитно-резонансная компьютерная томография - это методы, с которыми в настоящее время связывают дальнейшее развитие трехмерной визуализации в хирургической гастроэнтерологии [1,2.]. Возможность получения при рентгеновской или магнитно-резонансной томографии срезов практически в любой проекции в значительной степени выделяет эти методы среди других методов исследований, применяемых в современной абдоминальной хирургии. При исследовании печени компьютерная томография с контрастированием позволяет одновременно визуализировать не только все сегменты, но и основные сосудистые структуры, а также желчные протоки даже при отсутствии их ди-латации [3,6,7].
Благодаря получению исчерпывающей информации о состоянии желчных протоков в настоящее время магнитно-резонансная томография может рассматриваться как альтернативный и единственно достаточный метод непрямой визуализации при клинических признаках нарушения оттока желчи как у неопериро-ванных больных, так и при диагностическом сопровождении пациентов, перенесших холецистэктомию, и/или наложение билиодигестивного анастомоза [5].
При билиарной гипертензии магнитно-резонансная томография не требует обязательного внутривенного введения контрастных средств и позволяет получить холангиограммы, диагностическое качество которых не уступает данным, полученным при эндоскопической ретрограднойхолангиопанкреатографии, включая изображения зон стеноза, окклюзии, участков неравномерного расширения протоковой системы.
Кроме этого, при магнитно-резонансной томографии можно точно установить уровень блокады жел-чеоттока, степень стеноза, а также определить наиболее дилатированные внутрипеченочные сегментарные бассейны (рис. 1).
Целью настоящего исследования явилось изучение возможностей магнитно-резонансной томографии для установления уровня блокады желчеоттока,
степени стеноза, определения наиболее дилатиро-ванных внутрипеченочных сегментарных бассейнов.
Материалы и методы. Магнитно-резонансная томография выполнялась на 1,5 Т томографе (Vision, Siemens, Medical Systems) с получением поперечных Т1-взвешенных изображений (ВИ ), с использованием последовательности градиентного эха.
При клинических проявлениях холелитиаза магнитно-резонансная томография (МРТ) была выполнена нами у 53 пациентов, среди которых желчнокаменная болезнь была подтверждена этим методом исследования в 42 случаях.
Основными показаниями для проведения МРТ у пациентов этой группы были болевой синдром и диспепсия, эпизоды преходящей желтухи, расширение общего желчного протока по данным ультразвукового исследования, необходимость уточнения количества и размеров камней в желчном пузыре, а также изучение особенностей строения желчевыводящих путей при подготовке к лапароскопической холецистэктомии. При этом в 32 случаях диагноз желчнокаменной болезни был подтвержден, в 10 случаях - поставлен впервые.
Результаты и обсуждение. Мы считаем, что при неосложненном течении заболевания, а особенно при асимптомном холецистолитиазе с наличием крупных камней (более 1 см) в просвете желчного пузыря, МРТ не имеет значительного преимущества по сравнению с диагностическими возможностями ультразвукового исследования. Однако гибкий выбор параметров исследования в процессе проведения МРТ позволяет визуализировать мелкие камни размером от 2 мм не только в просвете желчного пузыря (рис. 2), но и в желчных протоках.
При этом количество пиков снижения интенсивности сигнала соответствовало количеству камней. Интенсивность сигнала от пигментных камней находилась в пределах 35-100 условных единиц на Т2-ВИ, а от холестериновых камней составила 160-250 единиц.
Существенным преимуществом МРТ явилась возможность изучения вариантов строения не только
Практикующему врачу
желчного пузыря, но и желчных протоков. С этой целью использованы последовательности получения Т2-ВИ и магнитно-резонанснаяхолецистопанкреатог-рафия, на которых и желчный пузырь, и протоки имеют высокую интенсивность сигнала. При планировании лапароскопической холецистэктомии в трёх случаях был выявлен дополнительный правый долевой проток, в пяти - определено низкое впадение пузырного протока (рис. 3).
В двух случаях при подозрении на холелитиаз нами был получен ложноотрицательный результат: при проведении МРТ в сочетании с МР-холангиопанкреатог-рафией камни в нерасширенном долевом желчном протоке выявлены не были, а при проведении у этих больных фистулографии были визуализированы единичные камни диаметром от 2 до 4 мм. Анализ этих случаев показал, что избежать диагностической ошибки можно было путем уменьшения толщины срезов и изменения их ориентации при получении Т2-изображений и МР холангиопанкреатограмм.
Стриктуры желчных протоков выявлены у 9 больных. В большинстве случаев они характеризовались сужением интрапанкреатической части общего желчного протока на фоне хронического панкреатита (рис. 4).
Важными МР-признаками стриктур желчных протоков являлись неравномерные изменения диаметра желчных протоков (чаще их расширение), их па-
тологическая извитость, отсутствие на холангиограм-ме какого-либо отдела билиарного тракта (и/или панкреатического протока). Сопутствующие стриктурам воспалительные изменения желчных протоков на МР-изображениях проявлялись их дилатацией и неравномерным утолщением стенок.
Чувствительность МРТ в сочетании с МР-холангио-панкреатографией при визуализации конкрементов желчного пузыря составила в нашем исследовании 100 %, специфичность - 93,4 %, точность - 95,6 %. При выявлении холедохолитиаза эти показатели составили 91,2 %, 88,4 % и 93,1 %, соответственно (рис. 5). Таким образом, МРТ в сочетании с МР-холангио-панкреатографией является эффективным методом диагностики холелитиаза.
Заключение. Основными преимуществами МРТ в диагностике желчнокаменной болезни и ее осложнений являются: проведение бесконтрастной холан-гиопанкреатографии с получением изображений в любой проекции, возможность проведения мульти-планарных реконструкций, а также интенсивное контрастирование мягких тканей с получением трехмерных изображений желчевыводящих путей и отсутствие лучевой нагрузки. Необходимо отметить, что наличие металлических клипс после лапароскопической холецистэктомии не является противопоказанием к исследованию.
У
а б
Рис. 1. Магнитно-резонансная холангиография: а - выявляется дистальная обструкция общего желчного протока и главного панкреатического протока, вызванная опухолью головки поджелудочной железы; б - стеноз общего желчного протока с его выраженной дилатацией в дистальном направлении
а б
Рис. 2. а - холедохолитиаз, множественные мелкие камни в нерасширенном общем желчном протоке. HASTE МРХПГ, тонкий срез, сагиттальная плоскость; б - отключенный желчный пузырь с множественными конкрементами.
Т2-ВИ в косой сагиттальной плоскости
Рис. 3. Желчнокаменная болезнь, осложненная Рис. 4. Хронический панкреатит. Стриктура интра-
холедохолитиазом. Низкое впадение пузырного протока панкреатической части общего желчного протока (стрел-
ка). Т2-изображение в коронарной плоскости
Рис. 5. Чувствительность, точность и специфичность МРТ в сочетании с МР-холангиопанкреатографией в выявлении конкрементов желчного пузыря и холедохолитиаза
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК.
1. Абдуллаев, А.Г. Компьютерная томографическая диагностика объемных образований печени различного ге-неза / А.Г. Абдуллаев, В.И. Милонова, И.А. Царенко //Хирургия. - 2005. - № 6. - С.32-35.
2. Гранов, А.М. Диагностические возможности магнитно-резонансной холангиопанкреатографии / А.М. Гранов, Л.А. Тютин, С.М. Березин // Вестник рентгенологии и радиологии. - 1999. - № 4. - С. 56-63.
3. Козлов, А .В. Сравнительная оценка результатов чрескожной транспеченочной холангиографии под контролем рентгеноскопии и ультразвукового исследования / А .В. Козлов, А.А. Поликарпов, П.Г. Таразов // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2002. - № 4. - С. 30-33.
4. Портной Л.М. Магнитно-резонансная холангиопанк-реатография: ее место в диагностике болезней гепатопанк-
реатодуоденальной области / Л .М. Портной, Л.Б. Денисова, Е.В. Уткина // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2002. - № 4. - С. 14-24.
5. Федоров, В.Д. Новые возможности спиральной компьютерной томографии - виртуальная хирургия / В.Д. Федоров, Г.Г. Камазановский, В.В. Цвиркун и др. // Медицинская визуализация. - 2000. - № 2. - С. 15-18.
6.Andersson, M. MRI combined with MR cholangiopancreatography versus helical CT in theevaluation of patients with suspected peria pullary tumors: a prospective comparative study / М. Andersson, S. Kostic, V. Johansson et al. //Acta Radiol. - 2005. - Feb; 46(1). - Р. 16-27.
7. Chen, YT. MR cholangiography 3D biliary tree automatic reconstruction system / YT Chen, MS Wang // Comput Med Imaging Graph. - 2004. - Jan- Mar; 28 (12). - Р. 13-20.
