CC BY
60#
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© Коллектив авторов, 2010 Для корреспонденции
УДК 616.8-009-07 Карвасарский Борис Дмитриевич - доктор медицинских наук,
профессор, руководитель отделения неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева Адрес: 192019, г. Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3 Телефон: (812) 412-73-08 E-mail: spbinstb@bekhterev.ru
Н.И. Ананьева, И.Н. Бабурин, Т.А. Караваева, Б.Д. Карвасарский, О.А. Мастакова
Магнитно-резонансная томография головного мозга в дифференциальной диагностике невротических и неврозоподобных расстройств
ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» St. Petersburg V.M. Bekhterev Psychoneurological Research Institute
В статье рассматриваются вопросы «позитивной» и «негативной» диагностики невротических расстройств. В аспекте последней приведены результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) 146 больных. Отмечена большая выраженность МРТ-изменений у больных с неврозоподобными расстройствами органической природы.
Ключевые слова: невротические расстройства, неврозоподобные расстройства, диагностика, магнитно-резонансная томография головного мозга
Несмотря на определенные успехи, достигнутые за последние десятилетия в области диагностики, патоморфоза невротических расстройств, их лечение и реабилитация продолжают оставаться важной проблемой психиатрии [3, 8].
Социально-экономические перемены, произошедшие в нашей стране, привели к существенным изменениям многих показателей, характеризующих эпидемиологию, клинику, особенности течения невротических расстройств. Эти изменения касаются различных их проявлений. Затяжные формы невротических расстройств, к которым относятся заболевания, длящиеся более одного года, и невротические развития личности (более 5 лет), в последнее время встречаются в два раза реже, чем в 80-х гг. прошлого века. Зато существенно возросла частота госпитализаций пациентов с невротическими реакциями (до 3 мес от начала заболевания), свидетельствуя о том, что пациенты обращаются за помощью на значительно более ранних этапах заболевания, и это позволяет быстрее добиться стабилизации состояния, оказать эффективную лечебную помощь и в более короткие сроки.
С урежением затяжных форм невротических расстройств в значительной степени связана наблюдающаяся тенденция к уменьшению
Российский психиатрический журнал № 5, 2010
Brain magnetic resonance imaging in differential diagnosis of neurotic and neurosis-like disorders
N.I. Ananieva, I.N. Baburin, T.A. Karavaeva, B.D. Karvasarsky, O.A. Mastakova
Problems of «positive» and «negative» diagnosis of neurotic disorders are discussed. MRI scans were performed on 146 patients and the results were evaluated in the context of negative diagnosis. Considerable intensity of MRI changes is noted in patients with neurosis-like disorders of organic origin. Key words: neurotic disorders, neurosis-like disorders, diagnosis, brain magnetic resonance imaging
41
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
частоты ипохондрического синдрома как ведущего в клинической картине. Ипохондрический синдром чаще отмечается при различного рода неврозоподобных непсихогенных расстройствах, что обусловлено длительностью течения таких заболеваний, личностными особенностями больных в виде мнительности, ригидности, склонности к вязкости мышления. Значительно реже при невротических расстройствах встречаются также пациенты с обсессиями. Объясняется это в первую очередь тем, что современный уровень диагностики позволяет значительно чаще выявлять у этих больных неврологическую или психическую патологию.
За последние десятилетия существенно изменилась структура заболеваемости. Среди пациентов, обращающихся за стационарной помощью, в целом уменьшился удельный вес «чистых» невротических расстройств (табл. 1).
Одна из причин уменьшения числа невротических расстройств - повышение качества их «негативной» диагностики, поскольку появляются новые, более совершенные инструментальные методы. Из собственно невротических расстройств исключаются неврозоподобные состояния, в основе которых лежит резидуальная церебральная патология разной степени выраженности, возникшая в связи с нарушениями процесса внутриутробного развития или перенесенными заболеваниями (нейроин-фекции, травмы головного мозга и др.).
В этом плане представляют интерес данные нашей клиники за последние 50 лет. Наблюдается уменьшение числа «чистых» невротических расстройств: в 1960-1965 гг. - 62% , в 19661970 гг. - 65%, в 1971-1976 гг. - 57%, в 19771981 гг. - 51%, в 2009 г. - 41,8%.
До настоящего времени наиболее убедительная диагностика невротических расстройств осуществляется при сочетании «негативной» и «позитивной» диагностики. Сущностью негативной «диагностики» является отнесение к невротическим расстройствам только тех заболеваний, при которых отсутствуют органические изменения, обнаруживаемые современными методами исследования. Верное замечание С.Н. Давиденкова [5] о принципиаль-
ной недостаточности негативной характеристики невротических расстройств требует, однако, уточнения. Оно правомерно применительно к диагностике невротических расстройств, осуществляемой на основании одних лишь негативных характеристик. Что же касается самого этого понятия, то ценность его очевидна в плане нацеленности врача на возможно более полное обследование больных с нарушениями, диагностируемыми как невротические расстройства, ввиду отсутствия в трудных случаях четких границ между невротическими, т.е. психогенными, и неврозоподобными расстройствами непсихогенной природы и трудностей такого разграничения по одним лишь симптоматическим проявлениям.
«Позитивная» диагностика невротических расстройств предполагает установление психологически понятной связи между клиническими проявлениями невротического расстройства, особенностями личности больного и характером психотравми-рующей ситуации.
Наиболее крупные исследования в этом направлении выполнены в нашей клинике [1, 6-9]. В них рассмотрены преимущественно клинические аспекты полученных данных. Другие авторы делают акцент на нейрофизиологических механизмах [2, 10].
В.А. Абабковым и соавт. [1] проведена компьютерная томография головного мозга у 100 больных; 60 из них условно составили группу больных с «чистыми» невротическими расстройствами и 40 -с резидуальными церебральными изменениями. У 34 из 60 больных 1-й группы не установлено изменений при компьютерной томографии. У остальных 26 выявлены изменения в виде небольшого расширения борозд или единичных кист височных долей (чаще левой), незначительного расширения сильви-евых щелей, небольшого, иногда асимметричного, расширения боковых желудочков, в единичных случаях также незначительного расширения отдельных борозд другой локализации, ретропинеального и ретроселлярного пространств, III желудочка, отмечены единичные мелкие кисты различной локализации. Нередко выявлялись сочетания указанных изменений. У 31 из 40 больных 2-й группы, у которых клинически выявлялись резидуальные поражения
Таблица 1. Сравнение структуры заболеваемости в 1983 и 2009 гг.
Нозология Количество пациентов за 1983 г. Количество пациентов за 2009 г.
абс. % абс. %
Невротические расстройства 185 59,5 177 41,8
Расстройства личности 30 9,7 34 8,2
Аффективные расстройства настроения 43 13,8 78 18,3
Шизотипические расстройства и шизофрения 9 2,9 19 4,5
Органическое поражение головного мозга 35 11,1 98 23,2
Другое 9 3,0 17 4,0
В с е г о 311 100 423 100
42
Российский психиатрический журнал № 5, 2010
#
Н.И. Ананьева, И.Н. Бабурин, ТА. Караваева и др.
головного мозга, были установлены более выраженные диффузные атрофические процессы коры головного мозга, внутренняя водянка, атрофичес-кий процесс в лобных и височных долях. Так же как и у больных 1-й группы, преобладали расширения борозд височных областей и сильвиевых щелей (преимущественно слева).
Вопросы о сочетании невротических расстройств и органических поражений головного мозга, а также о возможной роли резидуальной церебральной недостаточности как почвы для возникновения в части случаев невротических расстройств подробно обсуждены нами ранее [8] и заслуживают специального рассмотрения.
Целью данной работы являлось уточнение возможностей магнитно-резонансной томографии (МРТ) [4, 11, 14] в дифференциальной диагностике невротических и неврозоподобных расстройств.
Наибольшие сложности возникают при определении границ невротических расстройств, отграничении их от феноменологически сходных, но имеющих принципиально иные механизмы развития. Это представление было положено в основу исследования, ориентированного на изучение морфологических изменений мозга.
Материал и методы
Исследовались стационарные больные отделения неврозов и психотерапии НИПНИ им. В.М. Бехтерева. В 2000-2009 гг. изучены 146 больных, из них 79 - с невротическими расстройствами и 67 - с неврозоподобными. Учитывалось 16 параметров МРТ. МРТ выполнялась на аппарате Universal Max (Россия-USA), имеющем магнитную индукцию 0,15 Тл. Стандартизованная программа исследования головного мозга включала после получения локализующих срезов такие импульсные последовательности: Т2-взвешенную типа TSE, Т1-взвешенную типа SE, FLAIR-импульсную последовательность (FLAIR-ИП) (табл. 2).
В магнитно-резонансном исследовании была использована компьютерная программа IMagic ver 2.45.
Полученные результаты обрабатывались по программе Statistica 6. Достоверность различий между сравниваемыми величинами определялась по критерию Стьюдента.
Измерялись и вычислялись следующие параметры МРТ головного мозга:
1. Ширина правого переднего рога (ШПР(п)).
2. Ширина левого переднего рога (ШПР(л)).
3. Индекс передних рогов (ИПР) - отношение расстояния между самыми латеральными границами передних рогов боковых желудочков к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей черепа. Средние значения индекса в возрастной группе до 60 лет колеблются в пределах 24,0-26,3.
4. Число Хакмана (Huckmann) (ЧХ) - сумма расстояний между самыми латеральными границами на уровне полюсов лобных рогов боковых желудочков и на уровне головок хвостатых ядер.
5. Ширина центрального отдела правого бокового желудочка (ШЦО(п)).
6. Ширина центрального отдела левого бокового желудочка (ШЦО(л)).
7. Индекс центральных отделов (ИЦО) боковых желудочков - отношение наибольшего расстояния между телами желудочков к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей черепа. Степень расширения боковых желудочков оценивали по индексу центральных отделов (при превалировании расширения желудочков).
8. Ширина III желудочка (Ш3Ж).
9. Индекс III желудочка (И3Ж) - вычислялся как отношение наибольшей ширины 3-го желудочка к максимальному расстоянию между внутренними пластинками костей черепа. Этот индекс является наименее устойчивым показателем - он увеличивается уже после 40 лет.
10. Ширина IV желудочка (Ш4Ж).
11. Индекс IV желудочка (Ш4Ж) - отношение максимальной ширины четвертого желудочка к наибольшему размеру задней черепной ямки. Этот индекс является наиболее устойчивым в возрастной динамике.
Таблица 2. Параметры импульсных последовательностей на аппарате Universal Max
Параметры FLAIR-ИП Т1-взвешенная SE Т2-взвешенная ISE
ТИ, мс 4080 620 4000
ТЕ, мс 126 22 130
Угол возбуждения, град. 90 90
Ас 2 2 2
Поле видения, мм 340 340 340
Толщина срезов, мм 10 9 9
Ориентация срезов Аксиальная Корональная, сагитальная Аксиальная
Число срезов 10 16 9
Время 8'12" 5'17" 3'52"
П р и м е ч а н и е. TR - время повторения, ТЕ - эхо-задержка, Ас - число повторений.
43
Россиискии психиатрическим журнал № 5, 2010
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
12. Ширина латеральной цистерны (сильвиевой щели) справа (ШСЩ(п)).
13. Ширина латеральной цистерны (сильвиевой щели) слева (ШСЩ(л)).
14. Максимальная ширина передних отделов межполушарной щели (ШМПЩ).
15. Ширина межполушарной щели (ШМЩ).
16. Ширина мозжечковой борозды (ШМБ). Клинический диагноз невротического и невро-
зоподобного расстройства ставился при наличии анамнестических и клинических данных. Обязательным являлось соблюдение принципов «негативной» и «позитивной» диагностики невротических расстройств.
Критериями включения в группу невротических расстройств являлось отсутствие признаков органической церебральной патологии (опухолевые процессы, аномалии головного мозга, резидуаль-ная органическая недостаточность и др.).
Больные с невротическими расстройствами распределялись следующим образом: мужчин -
18 человек, женщин - 61 , в возрасте до 30 лет -37, 30-40 лет - 22, старше 40 лет - 20 человек. Среди больных с неврозоподобными расстройствами мужчин было 42, женщин 25; в возрасте до 30 лет - 36, 30-40 лет - 12, старше 40 лет -
19 человек. Наиболее частыми синдромами невротических расстройств были: астенический, тревожный, фобический, депрессивный. У больных с неврозоподобными расстройствами чаще отмечались астенические и ипохондрические синдромы. У большинства больных заболевание имело затяжной длительный характер (свыше 1 года).
Результаты
Результаты МРТ исследованных больных приведены в табл. 3.
Как видно из табл. 3, данные по 10 из 16 показателей МРТ головного мозга указывают, в тенденции, на большую выраженность церебральной дефицитар-ности в группе с неврозоподобными расстройствами. Индекс IV желудочка (И4Ж) оказался достоверно больше в группе с органическими расстройствами. Вероятно, это объясняется тем, что на дне 4-го желудочка находится ряд вегетативных ядер продолговатого мозга. Благодаря активации нейронов этих ядер осуществляется рефлекторный контроль дыхания, частоты сосудистых сокращений, тонуса сосудов. Нервные клетки, сосудодвигательного и дыхательного центров находятся в ретикулярной формации в области IV желудочка [12, 13].
Вегетативные нарушения облигатны для расстройств невротического регистра как психогенной, так и непсихогенной природы, поскольку ретикулярная формация, обладая тонизирующим и тормозным влиянием на кору головного мозга, определяет в целом функциональное состояние нейродинамики.
Таким образом, на репрезентативном материале с применением МРТ проведено целенаправленное изучение прижизненных структурных изменений головного мозга у больных, клинически диагностированных как невротические и неврозоподобные расстройства. Проведенные исследования позволили получить сравнительное представление о мор-фометрических параметрах МРТ у лиц, обнаруживающих признаки церебральной патологии и лиц с невротическими расстройствами.
Таблица 3. Показатели МРТ головного мозга у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами (М±т)
№ п/п Показатели МРТ Невротические расстройства(п=79) Неврозоподобные расстройства(п=67) Р
1 ШПР(п) 3,38±0,13 3,56±0,17 0,39
2 ШПР(л) 3,51 ±0,13 3,74±0,18 0,29
3 ИПР 25,03±0,25 25,49±0,27 0,22
4 4ЧХ 46,51 ±0,49 46,62±0,61 0,81
5 ШЦО(п) 9,38±0,29 9,45±0,32 0,86
6 ШЦО(л) 9,34±0,29 9,75±0,36 0,36
7 ИЦО 17,80±0,45 18,91±0,46 0,088
8 Ш3Ж 4,03±0,09 4,03±0,1 0,98
9 И3Ж 2,92±0,06 2,99±0,07 0,47
10 Ш4Ж 13,77±0,2 14,15±0,23 0,22
11 И4Ж 12,77±0,17 13,34±0,21 0,036
12 ШСЩ(п) 5,37±0,2 5,26±0,22 0,71
13 ШСЩ(л) 5,86±0,23 5,46±0,21 0,22
14 ШМПЩ 5,09±0,15 4,8±0,13 0,15
15 ШМЩ 8,28±0,23 7,97±0,24 0,35
16 ШМБ 3,4±0,09 3,39±0,1 0,92
П р и м е ч а н и е. Расшифровка аббревиатур дана в тексте.
44 Российский психиатрический журнал № 5, 2010
ф
I ■ ■ ■ ITT
Н.И. Ананьева, И.Н. Бабурин, ТА. Караваева и др.
Сведения об авторах
Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева: Ананьева Наталия Исаевна - доктор медицинских наук, руководитель отделения клинико-диагностических исследований E-mail: ananieva_n@mail.ru
Бабурин Игорь Николаевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения неврозов
и психотерапии
E-mail: ygor_baburin@mail.ru
Караваева Татьяна Артуровна - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения неврозов и психотерапии, заведующая отделением неврозов и психотерапии E-mail: tania_kar@mail.ru
Карвасарский Борис Дмитриевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения неврозов
и психотерапии
E-mail: spbinstb@bekhterev.ru
Мастакова Ольга Алексеевна - аспирант отделения неврозов и психотерапии E-mail: zanzara21@yandex.ru
Литература
1. Абабков В.А., Карвасарский Б.Д., Морозов В.И. и др. Компьютерная томография головного мозга при неврозах // Тезисы областной научно-практической конференции (16-17 нояб. 1988 г.). - Донецк, 1988. - С. 70-71.
2. Айрапетянц М.Г., Вейн А.М. Неврозы в эксперименте и клинике. - М.: Наука, 1982. - 272 с.
3. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. - М., 2000. - 496 с.
4. ВерещагинН.В., БрагинаЛ.К., Вавилов С.Б. и др. Компьютерная томография мозга - М.: Медицина, 1986. - 256 с.
5. Давиденков С.Н. Неврозы. - Л.: Медгиз, 1963. - 269 с.
6. Калашников А.В. Ангиографическое исследование сосудистых цефалгий при неврозах и пограничных состояниях (в связи с задачами их дифференциальной диагностики) // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1973. -№ 9. - С. 1370-1374.
7. Карвасарский Б.Д. Неврозы. - М.: Медицина, 1990. - 576 с.
8. Карвасарский Б.Д. Патогенетические механизмы и дифференциальная диагностика головных болей
в клинике неврозов: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. -Л., 1967. - 25 с.
9. Пиль Б.Н. Диагностика хронических воспалительных заболеваний оболочек головного мозга. - Л.: Медицина, 1977. - 168 с.
10. Попов Е.М. Об участии резидуального органического поражения мозга в формировании невротических синдромов // Тезисы докладов 3-го Всероссийского съезда невропатологов и психиатров. - М., 1974. - Т. 2. - С. 335-337.
11. Ринк П.А. Магнитный резонанс в медицине. - М.: Геотар-Мед, 2003.
12. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Нервные болезни: Учеб. пособие для студентов мед. вузов. -М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 544 с.
13. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. - Л.: Медгиз, 1959. - 260 с.
14. Herzog R.J., Guyer R.D., Graham-Smith A. et al. Magnetic resonance imaging // Spine. - 1995. - Vol. 20, N 16. -P. 1834-1838.
Российский психиатрический журнал № 5, 2010
45
