CC BY
629
ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ f^
f) ПептиПак
^^^ Кларитромицин» Амоксициллин» Омепразол
WrtCTTHyVHW
пепги,........
„.„„.,.— _ цения 7 АЙ^
лоЕ
ТЕРАПИЯ ПЕРВОЙ ЛИНИИ для эрадикации Helicobacter pylori
1 блистер=1 день лечения Курс лечения - 7-14 дней
О ПептиПак
Кларитромицин • Амоксициллин • Омепразол
БОЛЬШЕ, ЧЕМ Э РАДИ НАЦИЯ
• это избавление от симптомов и профилактика осложнений
• это способ предотвратить рак
РУ №7101/04/09 от 16.12.2009.
Маастрихт IV / Флорентийский консенсус: старые и новые возможности лечения хеликобактерной инфекции
Силивончик Н.Н., доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей врачебной практики Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Silivonchik N.N.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Maastriht IV / Florentine consensus: old and new in treatment of helicobacter pylori infection
Резюме. Обсуждаются варианты эрадикационной терапии гастродуоденальных заболеваний, сопровождающихся инфекцией H. pylori, и последовательность их выбора согласно отчету о Маастрихт IV/ Флорентийском Консенсусе. Утверждается, что новые схемы эрадикационной терапии предложены, однако значение старых не уменьшилось.
Ключевые слова: Маастрихт IV/ Флорентийский консенсус, эрадикационная терапия, инфекция H. pylori, гастродуоденальные заболевания.
Медицинские новости. - 2013. - № 8. - С. 34-37. Summary. There are discussed the variants of eradication therapy of gastroduodenal diseases, accompanied by the H. pylori infection, and the sequence of their choice according to the report on Maastricht iV/ Florence Consensus. It is stated that new schemes of eradication therapy were offered, but the old schemes are also important.
Keywords: Maastriht IV/ Florentine consensus, eradication protocols, Helicobacter pylori infection, gastro-duodenal diseases. Meditsinskie novosti. - 2013. - N 8. - P. 34-37.
Практические вопросы в отношении инфекции Helicobacter pylori (H. pylori) регламентируются соглашениями экспертов European
Helicobacter Study Group. Первая согласительная конференция состоялась в 1996 г. (Maastricht), где было выработано первое Маастрихтское соглашение [12].
Конференции проходили каждые 4-6 лет [13—14], последняя состоялась в ноябре 2010 г. во Флоренции. (астроэнтерологи и другие специалисты, занимающиеся диа-
Таблица Варианты эрадикационной терапии инфекции H. pylori и последовательность их выбора
Вариант Протокол
Терапия 1-й линии
Стандартная ИПП + кларитроми-цинсодержащая тройная терапия ИПП в стандартной дозе (омепразол 20 мг 2 раза в сутки, ланзопразол 30 мг 2 раза в сутки, пантопразол 40 мг 2 раза в сутки, рабепразол 20 мг 2 раза в сутки, эзомепразол 20 мг 2 раза в сутки) + кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки) + амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки). Все препараты принимают за 20-30 минут до еды (метронидазол во время еды).
Стандартная ИПП + кларитроми-цинсодержащая тройная терапия ИПП в стандартной дозе + кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки) + метронидазол (400 или 500 мг 2 раза в сутки)
Последовательная терапия 1-й этап (5 дней): ИПП в стандартной дозе + амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки); 2-й этап (5 дней): ИПП в стандартной дозе + кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки)+ тинидазол/метронидазол (500 мг 2 раза в сутки)
Альтернативный вариант: квадротерапия на основе препаратов висмута
Терапия 2-й линии
Квадротерапия без препаратов висмута ИПП в стандартной дозе + амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки) + кла-ритромицин (500 мг 2 раза в сутки) + тинидазол/метронидазол (400 или 500 мг 2 раза в сутки). 10 дней
Квадротерапия на основе препаратов висмута ИПП в стандартной дозе + соли висмута (коллоидный висмута субцитрат (120 мг 4 раза в сутки за 20-30 минут до еды) + тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки до еды) + метронидазол 500 мг 3 раза в сутки) 7 дней, реже - 2 недели. Висмут принимают за 20-30 минут до еды, тетрациклин - до еды
ИПП-левофлоксацинсодержащая тройная терапия ИПП в стандартной дозе + левофлоксацин (500 мг 2 раза в сутки) + амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки). 10 дней
Терапия 3-й линии
- Применение протокола с ранее не использовавшимися антибиотиками (в рамках перечня стандартных протоколов); - Увеличение длительности лечения; - Увеличение дозы ИПП; - Применение пробиотиков; - Повышение приверженности пациента фармакотерапии
гностикой и лечением пациентов с заболеваниями, ассоциированными с инфекцией H. pylori, а также исследованиями в этой области, с нетерпением ждали результатов нового «Маастрихтского» соглашения. Долгожданный документ (отчет о Маастрихт IV / Флорентийском Консенсусе) был опубликован в международном журнале гастроэнтерологии и гепатологии Gut в мае 2012 г. [15].
Что мы ожидали от Маастрихт IV/ Флорентийского Консенсуса по лечению инфекции H. pylori?
1. Будут ли предложены новые схемы эрадикационной терапии?
2. Как повысить эффективность эра-дикационной терапии?
3. Как поступить, если все схемы исчерпаны, а эрадикация не достигнута?
4. Как быть, если у пациента аллергия к пенициллинам?
5. Полезно ли использовать пробио-тики во время эрадикационной терапии?
6. При каких внежелудочных заболеваниях будет полезна эрадикационная терапия?
7. Вызывает ли эрадикационная тера-
пия восстановление слизистой оболочки желудка?
Что мы увидели в отчете о Маастрихт IV /Флорентийском Консенсусе по лечению инфекции H. pylori?
1. Новые схемы эрадикационной терапии предложены, однако значение старых не уменьшилось.
Диапазон препаратов и схем лечения инфекции H. pylori в новом соглашении расширился, однако и прежние схемы сохранили свое значение. Еще первым Маастрихтским консенсусом (1997 г.) была предложена стандартная тройная терапия: ингибитор протонной помпы (ИПП) + кларитромицин + амоксициллин или ме-тронидазол, которая сохранила свои позиции во всех последующих соглашениях в качестве терапии 1-й линии.
В Консенсусе подчеркнуто, что режимы тройной терапии (ИПП - кларитромицин - амоксициллин и ИПП - кларитро-мицин - метронидазол) одинаковы по эффективности. Вместе с тем, имеются основания предполагать достаточно высокую частоту резистентности к ме-
тронидазолу, так что режим «ИПП - кларитромицин - амоксициллин» следует рассматривать как предпочтительный. Значительную роль в исходе лечения также играет приверженность пациента к назначенной многокомпонентной терапии. В Республике Беларусь накоплен большой опыт применения схемы «омепразол - кларитро-мицин - амоксициллин» с использованием комбинированного набора «Пептипак», который обеспечивает правильное выполнение пациентом рекомендаций врача.
Важная особенность нового консенсуса - выбор тактики лечения с учетом чувствительности H. pylori к антибиотикам. Стандартная тройная терапия с кларитромицином рекомендуется для 1-й линии эмпирической терапии в регионах с низкой резистентностью H. pylori к кларитромицину. Граничное значение высокой резистентности к кларитромици-ну - 15-20%. В двух областных центрах Беларуси (Витебск и Гомель) резистентность H. pylori к кларитромицину по данным 2010-2011 гг. составила около 5,5% [1], а в Минске - 15,2% [5]. С учетом
№8^ 2013
МЕДИЦИНСКИЕ новости |зб
этих данных, по мнению С.И. Пиманова, можно считать, что в целом в настоящее время резистентность микроорганизма H. pylori к кларитромицину в Республике Беларусь низкая [4]. Далее в настоящей статье рекомендации для регионов с высокой резистентностью к кларитромици-ну не рассматриваются.
Сохранила свое значение схема ква-дротерапии на основе препаратов висмута (ИПП - соли висмута - тетрациклин - метронидазол) в качестве терапии 2-й линии.
Узаконены и новые схемы, применение которых расширяет возможности эрадикационной терапии пациентам с ранее безуспешным лечением:
- терапия 1-й линии последовательная (sequential): ИПП + амоксициллин -5 дней, затем ИПП + кларитромицин + метронидазол - 5 дней;
- терапия 2-й линии - «квадротерапия» без препаратов висмута (concomitant - сопутствующая): ИПП + амоксициллин + кларитромицин + метро-нидазол - 10 дней и ИПП + левофлокса-цинсодержащая тройная терапия: ИПП + левофлоксацин + амоксициллин - 10 дней.
При последовательной терапии важно соблюдение указанной очередности этапов ввиду ее патофизиологического обоснования.
Для терапии 1-й линии предусмотрен и альтернативный вариант - квадротерапия на основе препаратов висмута. 10-дневный протокол эрадикации с левофлоксацином отнесен ко 2-й линии лечения, что является новым положением: ранее протокол с левофлоксацином рассматривался как 3-я линия лечения после безуспешности предыдущих стандартных вариантов.
Рекомендуемые варианты эрадика-ционной терапии инфекции H. pylori и последовательность их выбора на основании отчета о Маастрихт IV / Флорентийском Консенсусе (2012) представлены в таблице.
2. Способы повышения эффективности эрадикационной терапии имеются.
Экспертами Маастрихт IV/ Флорентийского Консенсуса (2012) сформулировано два подхода.
1 ) Увеличение продолжительности лечения. Продление схемы ИПП + кла-ритромицинсодержащая тройная терапия с 7 до 10-14 дней повышает успешность эрадикации примерно на 5% и может считаться обоснованным.
2) Использование высокой дозы (дважды в день) ИПП повышает эффективность тройной терапии. Получены прямые доказательства, что высокие дозы ИПП повышают эффективность лечения на 6-10% по сравнению со стандартными дозами. Так, по данным С.И. Пиманова и соавт. (2005, 2007),
получившим международное признание, применение удвоенной дозы омепразола (40 мг 2 раза в день) при использовании од-нонедельного протокола позволяет достичь частоты эрадикации H. pylori, сравнимой с таковой при двухнедельном лечении [2, 11, 20]. Максимальный эффект был получен в исследованиях с высокими дозами ИПП второго поколения, а именно эзомепразо-лом 40 мг 2 раза в день. Частота успешной эрадикации при использовании 40 мг 2 раза в сутки эзомепразола или рабепразола была выше на 8-12% по сравнению с 20 мг омерпазола 2 раза в сутки. Однонедельный вариант с высокой дозой ИПП с позиций фармакоэкономики обоснован [6].
3. Если все схемы исчерпаны, а эра-дикация не достигнута, резервы есть.
Согласно Маастрихт IV/ Флорентийскому Консенсусу, после безуспешности 2-й линии эрадикации лечение осуществляют исходя из определения чувствительности H. pylori к антибиотикам, когда это возможно. Поскольку в наших условиях рутинное определение резистентности микроорганизма невозможно, могут использоваться следующие подходы: применение протокола с ранее не использовавшимися антибиотиками (в рамках перечня стандартных протоколов); увеличение длительности лечения; увеличение дозы ИПП; применение пробиотиков; повышение приверженности пациента фармакотерапии [4].
4. При наличии у пациента аллергии к пенициллинам возможности для эрадикации имеются.
Если у пациента имеется аллергия к препаратам группы пенициллина, в качестве 1-й линии эрадикации следует использовать комбинацию «ИПП + кла-ритромицин +метронидазол». В качестве терапии спасения в терапии 2-й линии можно использовать левофлоксацинсо-держащий протокол (вместе с ИПП и кла-ритромицином).
5. Смысл использовать пребиотики (и пробиотики) во время эрадикационной терапии имеется.
Определенные пробиотики и пребио-тики показали обнадеживающие результаты как адъювантная терапия в снижении побочных эффектов. Имеются данные, что лактобактерии и Saccharomyces boulardii как адъювантные препараты дают положительный эффект при эради-кационной терапии. В то же время считается, что необходимы дополнительные исследования по этой проблеме.
6. Надежды на доказательства роли H. pylori в генезе большего числа внеже-лудочных заболеваний не оправдались.
Эксперты подтвердили прежние положения о роли H. pylori в развитии желе-зодефицитной анемии и идиопатической тромбоцитопенической пурпуры и добавили к этому скромному перечню только одну позицию - дефицит витамина В12. При этой патологии необходимо искать H. pylori и проводить ее эрадикацию. Убедительных доказательств связи H. pylori с другими внежелудочными расстройствами, включая сердечно-сосудистые и неврологические заболевания, не получено, хотя предполагается, что один из вариантов хронической крапивницы (инфекционный) может быть связан с хеликобактерной инфекцией. Также имеющиеся факты не позволяют сделать вывод о том, оказывает ли H. pylori протективный или усиливающий эффект на такие заболевания, как астма, атопия, ожирение.
Между тем стоит отметить, что врачи разных специальностей, прежде всего дерматологи, аллергологи и косметологи часто рекомендуют поиск и эрадикацию H. pylori при целом ряде заболеваний и симптомов - запахе изо рта, плохой коже лица, аллергических реакциях. H. pylori на самом деле выявляется очень часто - эта инфекция имеет широкое распространение. Пациент приходит на консультацию к гастроэнтерологу с целью получить рекомендации по эрадикации инфекции и избавиться от своей проблемы, но гастроэнтеролог обоснованно может обещать эффект лишь в отношении желудка, а если при этом еще улучшится кожа, станет свежим дыхание ...
7. Доказательств того, что успешная эрадикация H. pylori приводит к регрессии кишечной метаплазии, не получено.
Из работ P. Correa известен каскад прогрессирования изменений слизистой оболочки желудка от воспаления до атрофии, кишечной метаплазаии, дисплазии и аденокарциномы [7]. Эрадикация инфекции H. pylori у пациентов с изменениями слизистой оболочки может предотвратить их прогрессиро-вание. Эксперты подчеркнули наличие доказательств того, что эрадикация H. pylori при атрофии слизистой оболочки приводит к достоверному улучшению в теле, но не в антральном отделе; однако не получено доказательств регрессии кишечной метаплазии после эрадикации H. pylori [16-19]. Доказано, что эрадикация H. pylori снижает риск рака желудка; снижение риска более выражено, если эрадикация проводится до развития предраковых изменений слизистой оболочки.
Некоторые важные положения в отношении диагностических мероприятий при инфекции H. pylori. В Маастрихт IV / Флорентийском Консенсусе подчеркнут ряд принципиальных положений по диагностике инфекции H. pylori.
Диагностика инфекции H. pylori
1. Пациенты, принимавшие ИПП, должны по возможности прекратить прием этих препаратов за две недели до осуществления диагностики любым из следующих методов: гистологическое исследование; посев H. pylori; проведение быстрого уреазного теста; проведение дыхательного теста; определение антигена H. pylori в кале.
Доказано, что использование ИПП ассоциируется с уменьшением массы H. pylori, так что результаты тестов на H. pylori могут быть неправильными (негативными) [11]. Так, M. Stolte и B. Bethke на основании морфологических исследований сообщают, что H. pylori не определялся у 34% из 154 потребителей ИПП в антраль-ном отделе или теле желудка, отсутствовал в антральном отделе и был снижен в теле у 31% и в обоих отделах у 35% [20].
2. Если в вышеуказанной ситуации отмена ИПП невозможна, должен использоваться надежный серологический метод (IgG) диагностики H. pylori.
Для применения основных методов диагностики H. pylori требуется двухнедельное воздержание от приема не только ИПП, но и любых антимикробных препаратов (для серологического метода соблюдать данное требование не надо).
Контрольное исследование после эрадикационной терапии. Оценка успешности эрадикационной терапии должна осуществляться не ранее чем через 4 недели после окончания курса лечения. Если после курса эрадикационной терапии продолжается прием ИПП, для применения основных методов диагностики H. pylori требуется двухнедельное воздержание от приема ИПП.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Воропаева А.В., Воропаев Е.В., Баранов О.Ю. и др. // Мед.-биол. пробл. жизнедеятельности. -2010. - №1 (3). - С.30-35.
2. Пиманов С.И., Макаренко Е.В. // Рецепт. - 2005. -№1. - С.19-23.
3. Пиманов С.И., Макаренко Е.В. // Consilium medicum (прилож.). Гастроэнтерология. - 2007. -№1. - С.3-6.
4. Пиманов С.И., Лея М, Макаренко Е.В. // Лечеб. дело. - 2012. - №4.
5. Янович О.О., Носова Е.С., Титов Л.П., Дорош-ко М.В. // Здравоохр. - 2011. - №12. - С.9-12.
6. Blaser M.J., Yu Chen, Reibman J. // Gut. - 2008. -Vol.57. - P.561-567.
7. Correa P. // Cancer Res. 1992. - Vol.52. - P.6735-6740.
8. Fuccio L, Zagari R.M., Eusebi L.H. et al. // Ann. Intern. Med. - 2009. - Vol.151. - P. 121-128.
9. Gisbert J.P., CalvetX. //Aliment. Pharmacol. Ther. -2011. - Vol.34. - P.604-617.
10. Graham DY, Uemura N. // Helicobacter. - 1006. -Vol.11. - P.139-143.
11. Makarenka A.. V, Pimanov S.I. // Helicobacter. -2005. - Vol.10. -P.535.
12. Malfertheiner P. // Gut. - 1997. - Vol.41. - P.8-13.
13. Malfertheiner P., Megraud F, O'Morain C. et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2002. - Vol.16. - P.167-180.
14. Malfertheiner P., Megraud F, O'Morain C. et al. // Gut. - 2007. - Vol.56. - P.772-781.
15. Malfertheiner P., Megraud F, O'Morain C. et al. // Gut. - 2012. - Vol.61. - P.646-664.
16. Ohata H., Kttauchi S., Yoshimura N. et al. // Int. J. Cancer. - 2004. - Vol.109, N1. - P.138-143.
17. PimanovS., Makarenko E, Voropaeva A. et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2008. - Vol.23. - P.1666-1671.
18. Stolte M, Bethke B. // Z. Gastroenterol. - 1990. -Vol.28. - P.271-274.
19. Take S., Mizuno M, Ishiki K. et al. // J. Gastroenterol. - 2011. - Vol.46. - P.318-324.
20. Villoria A., Garcia P., Calvet X. et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2008. - Vol.28. - P.868-877.
Поступила 02.08.2013 г.
Особенности применения нового отечественного лекарственного средства «Форжект»® в терапии запоров
Кравченко Е.В.
Государственное предприятие «Академфарм», Беларусь
Kravchenko E.V.
State Enterprise «Academpharm», Belarus
Application features of a new domestic drug "Forzhekt"®
in the therapy of constipation
Резюме. Применение слабительных средств на основе макрогола позволяет осуществлять длительное безопасное лечение пациентов с запорами, обеспечивающее достижение стойкого терапевтического эффекта. B последние годы за рубежом макрогол вышел на первое место среди слабительных по частоте выписывания, потеснив лактулозу и другие препараты указанной группы. К числу лекарственных средств, содержащих макрогол, относится новый отечественный импортозамещающий препарат для лечения запоров «Форжект»® (аналог «Форлакса» производства Beaufour Ipsen Industrie, Франция).
Медицинские новости. — 2013. — № 8. — С. 37-40. Ключевые слова: терапия запоров, макрогол, отечественный генерический препарат «Форжект».
Summary. The use of laxatives on the basis of macrogoal allows for safe long-term treatment of patients wtth constipation, ensuring the achievement of lasting therapeutic effect. In recent years, abroad macrogol came in the first place among laxatives. It is the most often prescribed laxative. Macro-gol ousted lactulose and other preparations of this group. Among the drugs containing macrogol, is a new domestic import-substituting medicine for the treatment of constipation «Forzhekt»® (analogous to «Forlaks» produced by Beaufour Ipsen Industrie, France). Keywords: therapy of constipation, macrogol, the domestic generic medicine "Forzhekt". Meditsinskie novosti. - 2013. - N 8. - P. 37-40.
Запор - синдром, характеризующий нарушение процесса опорожнения кишечника (дефекации): увеличение интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физио-
логической нормой (в норме частота дефекаций у человека составляет от 3 раз в сутки до 3 раз в неделю) или систематическое недостаточное опорожнение кишечника. Запором считается также
затруднение акта дефекации при сохранении нормальной периодичности стула.
В развитых странах запорами страдают 30-50% взрослого трудоспособного населения, в возрасте старше
№8^ 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |з7
