CC BY
96
УДК617.723.-002-02:617.751
Зайцева Н.В., Алпатов С.А., Малышев В.В.
Иркутский филиал ФГУМНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова
Е-таИ: shishkinamntk@mail.ru
ЛУЦЕНТИС ПРИ ХОРИОИДАЛЬНОЙ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ МИОПИЕЙ
Доказана высокая эффективность и безопасность интравитреальных инъекций ранибизума-ба (луцентиса) для лечения хориоидальной неоваскуляризации при патологической миопии. Показано, что основным критерием окончания лечения является отсутствие активности процесса хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ).
Ключевые слова: Патологическая миопия, хориоидальная неоваскуляризация(ХНВ), рани-бизумаб, луцентис, субретинальные неоваскулярные мембраны(СНМ).
Актуальность
Хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ) - одно из самых серьезных осложнений патологической миопии, потенциально приводящее к значительной потере зрения. Встречается она достаточно часто. Среди пациентов моложе 50 лет на долю миопии приходится около 62% случаев всей хориоидальной неоваскуля-ризации[3]. Хотя естественное течение миопической ХНВ чрезвычайно вариабельно, долговременный функциональный прогноз заболевания крайне неблагоприятный. При естественном течении болезни в 10-летний период наблюдения всего лишь менее 4% пациентов сохраняют зрение выше 0,1[4]. Известные методы лечения, такие, как: лазерная фотокоагуляция, фо-тодинамическая терапия (ФДТ), хирургическое удаление субретинальных неоваскулярных мембран (СНМ), транслокация макулы не позволяют добиться улучшения функциональных результатов. В последнее время в литературе появились единичные сообщения об успешном применении ингибиторов ангиогенеза для лечения миопической ХНВ[2, 5]. Ранибизумаб (Луцентис, СепейесЬ/Коуаг^) является производным гуманизированных моноклональных антител, связывающим все изоформы эндотелиального сосудистого фактора роста(УЕСР).
Соответственно, целью нашего исследования явилась оценка безопасности и эффективности применения интравитреальных инъекций луцентиса для лечения пациентов с патологической миопией, осложненной хориоидальной неоваскуляризацией.
Материалы и методы
В Иркутском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» в период с января 2009 г. по июль 2010 г. было обследовано и пролече-
но методом интравитреального введения луцентиса 37 пациентов (38 глаз) с патологической миопией, осложненной хориоидальной нео-васкуляризацией (ХНВ). Из них мужчин -
3 (8%), женщин - 34 (92%). Средний возраст составил 47,1года (от 27 до 66 лет). В среднем степень близорукости была -10,61 Д (от -1,0 Д до -16,5 Д), длина глаза - 27,13 мм (от 24,15 мм до 30,53 мм).
Все пациенты были обследованы с применением стандартных офтальмологических методов, включая определение максимальной корригированной остроты зрения, ультразвуковую биометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию с помощью контактных линз Гольдмана и панфундоскопов. Кроме того, всем пациентам были проведены дополнительные методы обследования: оптическая когерентная томография сетчатки (ОСТ) (HD-OCT, OCT 4.000 Cirrus, Humphrey-Zeiss, San Leandro, CA), флюоресцентная ангиография (ФАГ) (FA TRS 50 DX, TopconJapan).
Активность хориоидальной неоваскуляри-зации (ХНВ) определялась на основании: 1) жалоб пациента на недавнее снижение зрения и появления метаморфопсий; 2) возникновения геморрагий на сетчатке при осмотре глазного дна; 3) наличия отека, элевации сетчатки вокруг СНМ, увеличение толщины центральной зоны сетчатки по данным ОСТ; 4) выявления накопления и патологического просачивания красителя в зоне СНМ по данным ФАГ сетчатки.
В настоящее исследование не включались пациенты с сопутствующими глазными заболеваниями.
Всем пациентам были проведены интра-витреальные инъекции ранибизумаба (луцен-тиса) в условиях стерильной операционной.
После обработки операционного поля под местной инсталляционной анестезией инъекционной иглой 32 С в проекции плоской части цилиарного тела в 3,5 мм от лимба через двухступенчатый самогерметизирующийся прокол склеры в стекловидное тело вводилось 0,05мл (0,5 мг) луцентиса[1]. В послеоперационном периоде обязательно назначались антибактериальные препараты в инстилляциях в течение 5-7 дней после инъекции. Повторные инъекции луцен-тиса выполнялись с интервалом в 1 месяц. При лечении миопической ХНВ мы не придерживались стандартной схемы введения ранибизума-ба (3+), которая обычно используется для лечения пациентов с экссудативной формой возрастной макулярной дегенерации (ВМД) [1]. Главным критерием для продолжения лечения лу-центисом было сохранение активности хориоидальной неоваскуляризации.
Результаты
Все пациенты, включенные в исследование, были пролечены, по крайней мере, одной инъекцией луцентиса, всего же в среднем потребовалось 2,18 инъекции (от 1 до 5 инъекций на курс лечения). Период наблюдения после окончания курса лечения составил от 3 до 11 месяцев.
В результате лечения достигнуто улучшение максимальной корригированной остроты зрения пациентов с 0,21 ± 0,02 в начале лечения до 0,4 ± 0,04 через месяц после его окончания (р<0,001). В 29% случаях (11 глаз) острота зрения улучшилась больше, чем на 3 строчки, в
4 случаях (10,5%) прибавка зрения была более
5 строк. У 4 (10,5%) пациентов острота зрения не изменилась, в двух (5,2%) случаях произошло снижение остроты зрения на 0,05. Всего после лечения на 16 глазах (в 50% случаев) была достигнута острота зрения 0,5 и выше.
По данным ОСТ, у всех пациентов после лечения произошла полная резорбция субре-тинальной и интраретинальной жидкости. Выявлено уменьшение толщины центральной зоны сетчатки с 353,26±18,22мкм (от 209 до 512 мкм) перед лечением до 258,58±8,44мкм (от 183 до 322 мкм) через месяц после окончания лечения (р<0,001). Также было обнаружено изменение характеристик самой субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ). Высота СНМ уменьшилась с 316,52±31,30мкм до
253,21±27,80мкм (р<0,001), а длина СНМ - с 1568,26±111,50мкм до 1232,42±134,29мкм (р<0,001). Полученные результаты соответствовали данным ФАГ: ни в одном случае после лечения не было выявлено просачивания красителя в позднюю фазу исследования. Таким образом, в результате лечения активность ХНВ была подавлена. Полученные результаты были стабильными на протяжении всего периода наблюдения у всех больных за исключением одного случая, когда у одной пациентки через
5 месяцев после двух проведенных инъекций возник рецидив ХНВ. Данный случай можно связать с преждевременным прекращением лечения (в связи со сменой места жительства) и сохранением остаточной активности ХНВ. Из нежелательных явлений было отмечено 2 случая послеоперационной гипотонии (Р0<6 мм рт.ст.) без признаков наружной фильтрации, требующих, на наш взгляд, дальнейшего изучения. Все явления были купированы назначением кортикостероидов местно. Серьезных осложнений в ходе лечения выявлено не было.
Обсуждение
Ранибизумаб (луцентис) как ингибитор ангиогенеза в настоящее время является препаратом выбора для лечения экссудативных форм возрастной макулярной дегенерации (ВМД) [1,6]. Несмотря на разницу в механизмах развития ХНВ при патологической миопии и ХНВ при ВМД, исследованиями обнаружено повышение уровня эндотелиального сосудистого фактора роста (УЕСР) во влаге передней камеры и в стекловидном теле в обоих случаях заболевания [7]. В литературе встречаются публикации, показывающие, что бевацизумаб (ава-стин), другой представитель анти - УЕСР препаратов, широко используемый при лечении влажной ВМД, может быть безопасным и эффективным при лечении ХНВ при патологической миопии [2,5,8]. Доказано, что интравит-реальное введение авастина вызывает достоверное снижение уровня УЕСР во влаге передней камеры, ассоциированное с повышением уровня антиангиогенного фактора PEDF [7]. Несмотря на эти обнадеживающие результаты, исследования применения луцентиса при патологической миопии, осложненной ХНВ, немногочисленны [5,9].
Механизм действия луцентиса, как ингибитора ангиогенеза, состоит в подавлении активности хориоидальной неоваскуляризации и уменьшении УЕСР-опосредованной проницаемости сосудов [1,6]. В нашем исследовании введение луцентиса во всех случаях позволило добиться полной резорбции субретинальной и ин-траретинальной жидкости, исчезновения отека сетчатки с уменьшением ее толщины, а также уменьшения размеров и активности СНМ. В результате лечения произошло достоверное улучшение остроты зрения в среднем на 2 строчки.
Заключение
1. Доказана высокая эффективность и безопасность интравитреальных инъекций лу-центиса для лечения хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) при патологической миопии.
2. Критерием продолжения или окончания лечения должно являться наличие или отсутствие активности процесса хориоидальной нео-васкуляризации (ХНВ).
3. Необходимы дальнейшие исследования для определения режима введения луцентиса при миопии, осложненной ХНВ.
Список использованной литературы:
1.Алпатов С.А., Щуко А.Г., Малышев В.В., Урнева Е.М. Возрастная макулярная дегенерация. - М.; ГОЭТАР, 2009.
2.Бойко Э.В., Сосновский С.В., Березин Р.Д., Давыдова В.В. Характеристики хориоидальной неоваскуляризации при патологической миопии и эффективность антиангиогенной терапии.-В сб. « IY всероссийский семинар «Макула 2010».Те-зисы докладов.-Ростов-на-Дону.-2010.-стр.64-65.
3. Cohen S.Y., Laroche A., Leguen Y., Soubrane GJ. Etiology of choroidal neovascularization in young patients. Ophthalmology 1996; 10З:1241 -1244.
4. Yoshida T., Ohno-Matsui K., Yasuzumi K., et al. Myopic choroidal neovascularization: a 10-year follow-up. Ophtalmology 200З; 110:1297-1З05.
5. Cohen S.Y. Anti-VEGF drugs for myopic CNV. Retina 2009; 29:1062-1066.
6. Rosenfeld P.J., Brown D.M., Heier J.S. et al. MARINA Study Group. Ranibizumab for neovascular age - related macular degeneration // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol355. - P.1419 -14З1.
7. Chan W.-M., Lay T.Y., Chan K.P. et al. Changes in aqueous vascular endothelial growth factor and pigment epithelial-derived factor levels following intravitreal bevacizumab injections for choroidal neovascularization secondary to age-related macular degeneration or pathologic myopia. Retina 2008; 28:1З08-1З1З.
8. Ikuno Y., Sayanagi K., Soga K., et al. Intravitreal bevacizumab for choroidal neovascularization attributable to pathological myopia: one-year results. Am J Ophtalmol 2009; 147:94 - 100.
9. Lalloum F., Souied E.H., Bastuji-Garin S., et al. Intravitreal ranibizumab for choroidal neovascularization complicating pathologic myopia. Retina 2010; З0:З99-406.
