CC BY
22
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБРЮШИНИОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ В РАННЕМ ПЕРИОДЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА
А.И. ИКРАМОВ, Д.С. ЯРМУХАМЕДОВА, Г.Б. ХАЛИБАЕВА
Ташкентский институт усовершенствования врачей, Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
X-RAY DIAGNOSTICS OF RETROPERITONEAL HEMORRHAGE AT ACUTE PERIOD OF PELVIS INJURY
A.I. IKRAMOV, D.S. YARMUKHAMEDOVA, G.B. KHALIBAEVA
Проанализированы результаты диагностического исследования 46 больных с травмой таза с использованием рентгенологического, ультразвукового и компьютерно-томографического методов исследования. На основании полученных данных описана лучевая семиотика забрюшинного кровоизлияния при травме таза.
Ключевые слова: травма таза, забрюшинное кровоизлияние, лучевая диагностика.
Diagnostic investigation results of 46 patients with pelvis injury who were performed X-ray, USD and CT investigation methods have been analyzed. On the base of received data X-ray semiotics of retroperitoneal hemorrhage at pelvis injuryhas been described. Key-words: pelvis injury, retroperitoneal hemorrhage, X-ray diagnostics.
УДК: 616.718.19-001:617.553-005.1-073.75
Одной из сложных и актуальных проблем в травматологии является травма таза и наличие динамики роста этого вида повреждений при изолированной и сочетан-ной травме. Тяжесть клинического течения при множественных переломах тазовых костей объясняется массивным забрюшинным кровоизлиянием, усугубляющим травматический шок. В лечении таких пациентов принимают участие различные специалисты: реаниматологи, травматологи, хирурги, в том числе и эндоваскулярные специалисты. Несмотря на комплексную терапию, летальность при переломах костей таза, осложненных забрюшинным кровоизлиянием, даже в травматологических центрах, располагающих высококвалифицированными кадрами, доходит до 40% [1, 2, 4, 8, 10]. При особо тяжелых травмах таза - с доминирующим повреждением его магистральных кровеносных сосудов летальность достигает 89-100% [4].
Согласно литературным данным, кровопотеря в за-брюшинную и внутритазовую клетчатку может достигать 3-5,5 л крови в первые часы травмы. Источниками забрюшинного кровоизлияния при повреждениях таза являются артерии, вены, отломки костей и мягкие ткани [2, 4, 8]. Клиническая диагностика забрюшинных кровоизлияний очень трудна. При стремительном ухудшении состояния пострадавшего необходимо первостепенно найти источник кровотечения и, следовательно, необходимо применить комплекс современных методов лучевой диагностики забрюшинного кровоизлияния при повреждениях таза для верификации клинического диагноза и разработки оптимальной тактики лечения в условиях экстренной помощи. Недостаточная диагностическая ценность клинических симптомов и традиционных рентгенологических методик определяет необходимость внедрения высокотехнологичных методов лучевой диагностики.
Использование ультразвукового исследования (УЗИ) является неотъемлемой частью комплекса лучевых методов визуализации в современной неотложной практике. Ультразвуковое сканирование используют для диагностики травм органов брюшной полости и забрюшинного пространства, для выявления и степени распространения забрюшинного кровоизлияния в ранние сроки, наблюдения за кровотечением в динамике [6, 9, 11].
Внедрение в медицинскую практику методов компьютерной томографии (КТ) с получением послойных изображений позволяет получить более полноценную информацию о повреждениях костей таза, чем традиционное рентгенологическое исследование [3, 5, 11]. Кроме повреждений костей таза, с помощью КТ можно уточнить состояние внутритазовых органов, обнаружить травму паренхиматозных и (реже) полых органов живота. Этот метод позволяет уточнить размеры, объем и распространенность забрюшинного кровоизлияния, что очень важно для оценки тяжести состояния пострадавшего и выбора метода лечения. Программа трехмерной реконструкции изображения в костном и мягкотканом режимах повышает эффективность мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), а также дает пространственное представление и объемное изображение анатомических образований. МСКТ-ангиография является методом выбора в диагностике повреждений внутритазовых сосудов и показана пострадавшим с нестабильной гемодинамикой, с вертикально- и ротационно-нестабильными повреждениями тазового кольца и наличием клинических признаков повреждений внутритазовых органов, позволяет выявлять продолжающиеся и повторные кровотечения [5, 7, 11].
Цель исследования: изучить лучевую семиотику забрюшинного кровоизлияния в раннем периоде повреждений таза с использованием современных методов лучевой диагностики.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2016, X (3)
5
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В отделении лучевой диагностики РНЦЭМП были исследованы 46 пациентов с повреждениями таза, осложнившиеся забрюшинным кровоизлиянием. Большинство пострадавших - мужчины в 28 (61%) случаях, женщины - 18 (39%) случаях. 26 (56%) больных были в наиболее трудоспособном возрасте - 25-55 лет. В 36 (78%) случаях больные выписаны c улучшением состояния, в 10 (22%) случаях - летальный исход. Основной причиной повреждений таза были дорожно-транспортные происшествия - 34(74%) случая, среди них 22 (65%) больных были пассажирами автомобиля и 12 (35%) больных - пешеходами. Также причинами травмы были падение с высоты - 8 (17%) случаев и сдавление при строительных работах - 4 (9%) случая.
Всем больным при поступлении проводилась обзорная рентгенография костей таза в прямой передне-задней проекции на стационарном цифровом рентгенологическом аппарате «Meratel» фирмы IMD (Италия) и рентгенологическом аппарате «Mobilett» фирмы Siemens (Германия) в условиях шоковой палаты. УЗИ органов брюшной полости и малого таза проводилось всем больным при поступлении и в динамике в течение 1-3 суток на ультразвуковом диагностическом аппарате «SonolineAdara» фирмы Siemens (Германия) и портативном ультразвуковом аппарате UF-4000 фирмы FucudaDenshi (Япония). При этом использовались кон-вексный и линейный датчики с частотой 3,5 мГц и 7 мГц. Компьютерная томография проводилось 34 (74%) больным при поступлении или после стабилизации гемоди-намических показателей. Сканирование производили
на мультиспиральных томографах «Somatomemotion-6» фирмы Siemens (Германия) и «Brilliance-40» фирмы Phillips (Нидерланды). При нативном исследовании толщина среза составила 2 мм, шаг реконструкции 1 мм, фильтр kernel B41s.Результаты сканирования оценивали после моделирования изображений по многоплоскостным MPR-изображениям и по трехмерным программам. В 2-х случаях проводили МСКТ-ангиографию с автоматическим однофазовым внутривенным болюсным введением неионного контрастного препарата Юнигексол 100 мл 350 мг йода/мл со скоростью 4мл/с. Результаты методов лучевой диагностики сравнивали с результатами диагностической лапароскопии в 30 (65%) случаях.
РЕЗУЛЬТАТЫ
По данным рентгенологического исследования определяли локализацию и характер повреждения таза. С помощью трехмерной реконструкции при МСКТ более точно определяли локализацию переломов, типы нарушения стабильности таза, что помогало заподозрить наличие забрюшинного кровоизлияния. При анализе полученных данных ультразвукового, компьютерно-томографического исследований и данных лапароскопии было выявлено, что наибольшая частота забрюшинного кровоизлияния наблюдается при повреждении структур, формирующих заднее полукольцо таза, а именно подвздошные кости, крестец и его боковые массы, либо в сочетании с повреждением структур переднего полукольца. В 20 (44%) случаях на обзорном снимке таза определялись косвенные признаки забрюшинного кровоизлияния в виде расширения тени поясничной мышцы и нечеткости ее контура (рис. 1).
TOLIPOV.S IP: 14SB -01.01.199i Sludy 2 16 04 2012 23:15:14 1 IMA
(а)
(б)
Рис. 1. а) Обзорная рентгенография таза в прямой переднезадней проекции: переломы лонной и седалищной костей с 2-х сторон со смещением костных отломков, подозрение на перелом боковой массы крестца слева. Расширение тени поясничной мышцы и нечеткость ее контура; б) МСКТ, трехмерная реконструкция, переломы лонной и седалищной костей слева со смещением костных отломков, вертикальный перелом боковой массы крестца справа.
6
Вестник экстренной медицины, 2016, IX (3)
(а) (б)
Рис. 2. Трансабдоминальное УЗИ: а) сагитальный срез на уровне малого таза - гипоэхогенная зона с нечеткими неровными контурами соответствует имбибиции ЗК в первые 6-12 ч (стрелки); б) 12-24 ч - увеличение и неоднородность зоны кровоизлияния: гипоэхогенная с гиперэхогенными включениями (сгустки), контуры четкие.
В ходе исследований было выявлено, что лучевая семиотика забрюшинного кровоизлияния при травме таза зависела от давности травмы.
При первичном ультразвуковом исследовании признаки забрюшинного кровоизлияния были выявлены в 16 (35%) случаях. У 26 (56%) больных забрюшинное кровоизлияние выявлено не было. Однако при динамическом наблюдении в течение суток отмечалось увеличение этого показателя на 26%. Таким образом, к концу 1-х суток после получения травмы забрюшинное кровоизлияние было выявлено в 61% случаев. В 4 (9%) случаях визуализация забрюшинного пространства затруднялась из-за подкожной эмфиземы и пневматоза кишечника.
По распространенности на УЗИ забрюшинное кровоизлияние при травме таза выявлялось преимущественно на уровне тазовой и, реже, подвздошно-поясничной областях. Нами было выявлено 2 эхопризнака забрюшинного кровоизлияния при травме таза: изменение эхогенности забрюшинной клетчатки - 18 (64%) случаев, вследствие имбибиции кровью, и свободное скопление жидкости в брюшной полости - в 10 (36%) случаях, вследствие пропотевания забрюшинного кровоизлияния. Изменение эхогенности клетчатки зависело от давности травмы: 6-12 ч - гипоэхогенная клетчатка с нечеткими контурами; 12-24 ч - неоднородная гипоэхогенная с гиперэхогенными включениями, с четкими контурами. Свободное скопление жидкости в брюшной полости выявлено в первые 6 часов в 40% случаях, в динамике возросло до 100% случаев. Свободная жидкость визуализировалась в виде прослойки в основном в боковых каналах, реже в малом тазу и межпетлевом пространстве, в динамике толщина и количество прослоек не увеличивались, либо увеличивались медленно, что являлось критерием дифференцировки с внутрибрюшным кровотечением. При выявлении свободной жидкости в брюшной полости больным с повреждениями таза была
проведена диагностическая лапароскопия в 30 (65%) случаях для исключения повреждений органов брюшной полости и таза. При этом повреждений внутренних органов не было выявлено, отмечалось наличие лишь забрюшинного кровоизлияния различной локализации и жидкости в брюшной полости серозно-геморрагиче-ского характера вследствие пропотевания гематомы (рис. 2).
По данным МСКТ признаки забрюшинного кровоизлияния были выявлены в 28 (82%) случаях. У 6 (18%) больных забрюшинное кровоизлияние не было выявлено, в двух случаях это было связано с проведением томографического исследования в более поздние сроки (в среднем через 5 дней), когда происходит рассасывание гематомы.
По распространенности на МСКТ забрюшинное кровоизлияние при травме таза выявлялось преимущественно на уровне тазовой и подвздошно-поясничной областях. КТ-семиотика забрюшинного кровоизлияния при травме таза представляла собой имбибицию кровью забрюшинной клетчатки (преимущественно тазовой клетчатки) в 8 (28%) случаях и мышц, прилежащих к поврежденным костям, - 20 (72%). При имбибиции кровью тазовой клетчатки отмечалось уплотнение еедо +45+60Н11, без четких контуров. При имбибиции мышц определялось увеличение их в размере и увеличение денситометрических показателей до +50+65Н11. По мере отдаления сроков проведения томографического исследования отмечалось снижение денситометрических показателей имбибированных мышц до +18+21Н11. Свободная жидкость была выявлена лишь в 4 (14%) случаях (рис. 3).
При наличии нестабильной гемодинамики и массивного забрюшинного кровоизлияния 2 больным была проведена МСКТ-ангиография с целью определения повреждений внутритазовых сосудов и взаимоотношения их с забрюшинной гематомой и костными отломками.
ЗИОБИШПСИ йЬЫус^ ахЬого1:пота$1, 2016, X (3)
7
(а) (б)
Рис. 3. МСИТ таза: а) аксиальная проекция, костный режим - оскольчатый перелом боковой массы крестца справа с наличием в прилежащих отделах имбибированных кровью мышц таза плотностью +61 Ни (стрелки); б) аксиальная проекция, мяг-котканый режим - уплотнение тазовой клетчатки за счет имбибиции кровью плотностью +55 Ни (стрелки).
Рис. 4. МСКТ-ангиография: а) аксиальный срез, артериальная фаза, мягкотканый режим - слева кровоизлияние в подвздошную мышцу и прилегающую тазовую клетчатку плотностью +50 Ни (белая стрелка) Огибающие гематому подвздошные сосуды смещены, контуры их ровные, выхода контрастного вещества за пределы не выявлено (стрелки); б) мультипланарная реконструкция, фронтальная проекция.
Примечание: ЧУ- единицы Хаунсфилда (единицы плотности по шкале Хаунсфилда).
Повреждение сосудов было исключено, а источником кровоизлияния были расценены множественные переломы тазовых костей (рис. 4).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ранняя диагностика забрюшинного кровоизлияния при травме таза включает комплексное применение лучевых методов диагностики в связи с изменением лучевой семиотики забрюшинного кровоизлияния в зависимости от сроков давности травмы.
Обзорная рентгенограмма таза в прямой передне-задней проекции при наличии множественных повреждений таза, в особенности, при повреждениях заднего полукольца, позволяет заподозрить и диагностировать косвенные рентген-признаки забрюшинного кровоизлияния.
УЗИ и МСКТ позволяют определить наличие и распространенность забрюшинного кровоизлияния при травме таза. Преимуществами УЗИ является возможность динамического наблюдения изменений эхоприз-
наков забрюшинного кровоизлияния с момента первичного исследования до конца 1-х суток и более. МСКТ-ангиография таза позволяет дифференцировать источник кровотечения, определяет взаимоотношение сосудов с забрюшинным кровоизлиянием и костными отломками.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабоша В.А., Климовицкий В.Г., Пастернак В.Н., Лобанов Г.В. и др. Травма таза (клиника, диагностика и лечение). Донецк: Донеччина 2000; 3.
2. Бутовский Д.И. Роль забрюшинных гематом в танато-генезе при травмах таза. Судмедэксперт 2003; 4:14-16.
3. Балицкая Н.В. Лучевая диагностика травм таза. Ч.П. Мультиспиральная компьютерная томография. Радиология-практика 2012; 1:30-36.
4. Дятлов М.М. Массивное кровотечение при травмах таза: Что делать? Вестник травматологии и ортопедии 2001; 1: 66-73.
8
Вестник экстренной медицины, 2016, IX (3
5. Маринчек Б., Донделинджер Р.Ф. Неотложная радиология. Т.1. М: Видар 2008; 276-280.
6. Маскин С.С., Ермолаева Н.К. Ультразвуковая диагностика закрытых травм органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Вестник хирургии 2007; 6:96-100.
7. Серебрякова C.B. Спиральная компьютерная томография в диагностике повреждений таза. Автореферат дис. ...канд. мед.наук. СПб 2004.
8. Смоляр А.Н. Забрюшинное кровоизлияние при переломах костей таза. Хирургия 2009; 8: 48-51.
9. Трофимова Е.Ю., Богницкая Т.В., Смоляр А.Н. Ультразвуковая диагностика забрюшинных кровоизлияний в ранние сроки после закрытой травмы живота. Ультразвуковая и функциональная диагностика 2010;5: 14-19.
10. Хаджибаев А.М., Тиляков А.Б., Валиев Э.Ю., Ризаев К.С. Диагностика и тактика лечения нестабильных повреждений таза. Вестник экстренной медицины 2012;4:21-25.
11. Baert A.L Leuven К. Sartor. MEDICAL RADIOLOGY Diagnosticimaging. Springer-Verlag Berlin, 2006.
TOC ШИКАСТЛАНИШЛАРИНИНГ ЭРТА ДАВРИДА КОРИН ПАРДА ОРТИГА КОН ЦУЙНЛИШЛАРИНИНГ
НУРЛИ ДИАГНОСТИКАМ
А.И. Икрамов, Д.С. Ярмухамедова, Г.Б. Халибаева Тошкент врачлар малакасини ошириш института, Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Toc чаноги суякларининг шикастланиши булган 46 нафар беморларда рентгенологик, ультратовуш ва компьютер томография усуллари ёрдамида утказилган текширувлар натижалари тах,лил цилинган. Олинган маъ-лумотларга асосланган х,олда, тос шикастланишида цорин парда ортига к;он куйилишининг нур семиотикаси курсатилган.
Контакт: Халибаева Гузаль Батыровна,
ассистент кафедры медицинской радиологии ТашИУВ.
100107, Ташкент, ул. Фархадская 2.
Тел.: +99893-5883260.
E-mail: dr_guzal@mail.ru
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 201б, IX (3)
9
