CC BY
0Лучевая диагностика в определении противопоказаний для проведения остеопатического лечения шейного отдела позвоночника. Часть I. Аномалии развития
М. В. Саввова, Клиническая больница № 8 ФМБА РФ, г. Обнинск
B. В. Смирнов, ООО «Центр Реабилитации», г. Обнинск Е. Л. Малиновский, ООО «СТ-Дент», г. Малоярославец
C. В. Новосельцев, Институт остеопатической медицины СЗГМУ им. И. И. Мечникова Резюме
В обзоре определены противопоказания для проведения трастовых остеопатических техник при аномалиях развития шейного отдела позвоночника, описана рентгенологическая семиотика различных аномалий развития позвоночника и определены границы использования остеопатических техник.
Ключевые слова: шейный отдел позвоночника, аномалии, противопоказания, остеопатическое лечение.
X-Ray Method in Diagnostics of Contraindications for Osteopathic Techniques on Cervical Spine. Part I: Maldevelopment
M. Savvova, Clinical Hospital No. 8 of the Russian Federal Medical and Biological Agency, Obninsk V. Smirnov, Rehabilitation Centre, Obninsk E. Malinovsky, ST-Dent, Maloyaroslavets
S. Novoseltsev, Institute of Osteopathic Medicine of NWSMU n. a. I. I. Mechnikov
Abstract
In present review we determine contraindications for trust osteopathic techniques in case of abnormalities of the cervical spine. X-ray semiotics of various spine abnormalities is described and limits for osteopathic techniques are defined.
Keywords: cervical spine, abnormalities, contraindications, osteopathic treatment. Введение
В процессе своей практической деятельности врач-остеопат получает необходимую диагностическую информацию о пациенте на основе клинического исследования. Есть ли необходимость дополнительного привлечения иных методов диагностики для формирования диагноза и определения стратегии и тактики лечения? Мы уверены, что большинство остеопатов ответит отрицательно. Действительно, особенности пропедевтики остеопатического обследования на основе развитого кинестетического чувства и перцепции предполагают получение исчерпывающей информации о сути проблем пациентов.
Вместе с тем, необходимо обратить внимание на то, что в арсенале располагаемых остеопатом технологий воздействия на ткани существуют различные методы. В числе их нужно особо выделить трастовые техники. Грамотное выполнение таких техник предполагает комфортное положение пациента и остеопата, профессионализм врача и уверенность в получении положительных результатов.
Уверенность врача подразумевает наличие положительного опыта при использовании данного типа остеопатических техник. Уверенность—итог успешного профессионального роста врача-остеопата. По нашему глубокому убеждению, она также должна основываться на наличии максимума информации о состоянии здоровья пациента. Важно исключить осложнения, возможные после выполнения трастовой техники. Как бы это парадоксально ни звучало, но для некоторых регионов тела выполнение трастовых техник противопоказано. Один из таких регионов—шейный отдел позвоночника.
В позвоночнике человека встречаются разнообразные отклонения от филогенетической нормы биологического вида — аномалии развития. Аномалии и пороки развития отдельных позвонков оказывают существенное влияние на их устойчивость к механическим нагрузкам. Отметим, что в процессе выполнения трастовых техник позвоночник испытывает кратковременную механическую нагрузку. Способны ли структуры позвоночника выдержать эту нагрузку без негативных последствий? На данный вопрос должен ответить врач-остеопат еще на этапе диагностики, при проведении первичного приема пациента.
Реализация этого этапа диагностики возможна при использовании лучевых методов, ведущими среди которых являются рентгенологический метод и магнитно-резонансная томография (МРТ). Они широко применяются на этапах предварительного и контрольного исследования при проведении мануальной терапии. Следует отметить, что трастовые остеопатические техники и манипуля-ционные техники из раздела мануальной терапии имеют схожие противопоказания.
Ниже мы приводим рентген-морфологическое описание патологических синдромов, формирующих список этих противопоказаний.
Аномалии шейного отдела позвоночника Щели дуг позвонков
Это наиболее часто встречающаяся аномалия развития, которая определяется у 3,3% пациентов [3, 5]. Щели в дугах атланта—это отсутствие костной спайки дуги, что может быть результатом аномалий окостенения—отсутствия окостенения замкнутой хрящевой дуги либо отсутствия самой дуги. И дефект дуги, и аномалия окостенения на рентгенограмме представляются щелью.
На рентгенограмме в прямой проекции определяется центрально расположенная полоса просветления в пределах контуров задней дуги атланта. На спондилограмме в боковой проекции отмечается отсутствие внутреннего контура основания остистого отростка (рис. 1).
Рис. 1. Аномалия развития. Врожденное незаращение задней дуги атланта. Spina bifida posterior C1. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника в прямой (а) и боковой (б) проекциях. В прямой проекции определяется расщелина задней дуги атланта. В боковой проекции отсутствует внутренний контур позвоночного канала в основании остистого отростка С1.
Рис. 2. Рентгеновская компьютерная томография. Аксиальная проекция.
Spina bifida posterior C1.
При наличии этой аномалии в проекции пораженного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) выполнение трастовых методик противопоказано. Допустимо выполнение трастовых техник на ниже- и вышележащих ПДС.
Пороки сегментации
К их числу относятся аномалии, обусловленные задержкой развития позвоночника, следствием которой является неполная или незавершенная дифференцировка позвонка. Наиболее часто наблюдаются пороки сегментации в шейном отделе позвоночника (ШОП). Данная аномалия известна под названием синдрома Клиппеля — Фейля. В основе его лежит блокирование деформированных шейных позвонков, укорочение шеи, ограничение ее подвижности [3, 13]. Рентгенологические симптомы: искривление ШОП, наличие клиновидной деформации позвонков с латеральной ориентацией клина, блок из несегментированных шейных, верхних и реже средних грудных позвонков, иногда с единым крупным остистым отростком, межпозвонковые отверстия круглые или овальные, малых размеров (рис. 3).
Рис. 3. Порок сегментации шейного отдела (синдром Клиппеля—Фейля). Конкресценция тел С2—С7. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции (а) и фрагмент рентгенограммы (б).
Синдром Клиппеля—Фейля необходимо дифференцировать со спондилитом. При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать, что для синдрома Клиппеля—Фейля характерно
отсутствие деструкции позвонков, теней абсцессов и дополнительного костеобразования. Выполнение трастовых остеопатических техник при данном синдроме противопоказано.
Среди аномалий сегментации наибольшее значение имеют врожденные блоки одного или нескольких позвоночных двигательных сегментов. Такие сращения получили название конкресцен-ции. Под конкресценцией (анатомическим блокированием) позвонков понимают врожденный дефект дифференцирования соседних позвонков, проявляющихся в их костном слиянии. Блокирование позвонков встречается у 2,4% пациентов и чаще всего между С2 и С3. Оно может быть следствием нарушения дифференцирования в раннем периоде эмбриогенеза или недоразвития межпозвонкового диска с последующим костным слиянием [7]. Различают полное блокирование (сливаются тела и дуги) и частичное (сливаются преимущественно дуги и остистые отростки). Наблюдается как двухстороннее, так и одностороннее слияние костей. При частичном блокировании межпозвонковый диск резко сужен, по краям тел позвонков имеются частичные костные соединения. Слившиеся позвонки сохраняют свою высоту, не деформированы, поперечные отростки не изменены, межпозвонковые отверстия нормальной величины. Костная структура сросшихся позвонков обычная, без участков деструкции и склероза (рис. 4).
Рис. 4. Полный блок (слияние тел и дуг С2—С3). На рентгенограммах и схемах шейного отдела позвоночника в прямой (а) и боковой (б) проекциях отмечается отсутствие межпозвонкового диска С2—С3, остистые и суставные отростки соединены.
Конкресценция позвонков может быть не только врожденной, но и приобретенной. Приобретенная возникает вследствие инфекционных или воспалительных заболеваний (чаще всего остеомиелита, туберкулеза, бруцеллеза), а также как исход выраженного остеохондроза в стадии фибротизации диска. При конкресценции тел позвонков трастовые методы в области пораженных ПДС противопоказаны.
Ассимиляции атланта
В краниовертебральной области наблюдаются аномалии, известные под названием ассимиляции и манифестации атланта. Ассимиляции атланта встречаются в 0,14-2,0% случаев [3, 10]. Данные аномалии состоят в том, что атлант частично или полностью сливается с затылочной костью. Ассимиляция сопровождается отсутствием или недоразвитием поперечной связки атланта. Это создает условия для формирования дисфункций в атланто-затылочном суставе во флексии, причем сила травмирующего агента может быть в этих условиях совсем небольшой.
Рис. 5. Ассимиляция атланта. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции задняя дуга атланта сращена с затылочной костью. Верхушка зуба аксиса находится выше линии Чемберлена и Мак-Грегора. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции (а) и фрагмент рентгенограммы (б).
Манифестация проатланта
Аномалия, проявляющаяся с различной степенью выступания костных краев у большого затылочного отверстия. Она чрезвычайно разнообразна по форме и развитию. По данным Задворного [3], манифестация проатланта встречается довольно часто и принимает вид дополнительного ядра окостенения, располагающегося в пространстве между передней, задней дугой атланта, вершиной зубовидного отростка аксиса снизу и основанием или чешуей затылочной кости сверху [7, 13] (рис. 6).
Рис. 6. Манифестация проатланта. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости в проекции задней атланто-окципитальной мембраны определяется ядро окостенения полуовальной формы с четкими контурами. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции (а) и фрагмент рентгенограммы (б).
У больных с ассимиляцией атланта при отсутствии очаговой неврологической симптоматики выполнение трастовых методик возможно, однако следует исключить техники, основанные на применении движений типа «кив», «закив», «предкив», а также трастовые и мышечно-энергетические техники, реализующие ротацию на уровне (ПДС) С1—С2 [6, 8].
Седловидная гиперплазия атланта
Это увеличение в размерах боковых масс атланта. По данным Орла [7], она диагностируется у 17,3% обследованных. На рентгенограммах в прямой проекции боковые массы атланта увеличены в размерах, расположены симметрично, их верхний контур находится выше верхушки зуба аксиса. На спондилограммах в боковой проекции верхний задний контур боковых масс—выше задней дуги атланта (рис. 7).
Рис. 7. Седловидная гиперплазия боковых масс атланта. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции (а) и фрагмент рентгенограммы (б).
При седловидной гиперплазии атланта в области СО—С1 запрещены не только трастовые, но также и мышечно-энергетические техники.
Аномалии в шейно-грудном отделе сводятся преимущественно к появлению реберных элементов у С7 или к редукции ребер у Т1.
Шейные ребра
Это видоизмененные реберные отростки преимущественно С7 и в редких случаях других шейных позвонков. По величине и степени развития шейные ребра очень разнообразны: от небольших добавочных фрагментов у поперечного отростка до вполне сформировавшихся ребер, которые синостозируют с первым ребром и даже достигают рукоятки грудины. Шейные ребра встречаются в 1,5-7,0% случаев; в 2/3 случаев — в виде парной аномалии и чаще у женщин [3, 5] (рис. 8).
* г
I *-+ I™ ■■
Ч
гО
А I
Рис. 8. Типы шейных ребер в рентгеновском изображении
При проведении остеопатического лечения необходимо исключить боковой наклон ШОП в сторону аномального шейного ребра. Это требование касается как трастовых, так и мышечно-энер-гетических техник.
Напомним, что выстояние высокого I ребра более 1 см является основанием для направления на рентгенологическое исследование. Желательно добавить ультразвуковую допплерографию бра-хиоцефальных артерий—для выяснения степени сдавления позвоночной артерии.
Аномалия Киммерле
Превращение борозды позвоночной артерии, располагающейся на дуге атланта, в канал (вследствие образования костного мостика над этой бороздой) называется аномалией Киммерле (рис. 9, 10).
Рис. 9. Аномалия Киммерле. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции определяется костная перемычка, соединяющая задний край боковой массы атланта и заднюю дугу атланта (а), и фрагмент рентгенограммы (б).
Рис. 10. Аномалия Киммерле, частичная, двухсторонняя. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции (а) и фрагмент рентгенограммы (б).
По данным Бахтадзе [2], наличие полного или неполного заднего мостика атланта встречается в 17,2% случаев. Необходимо учитывать то, что позвоночная артерия никогда не занимает всего объема отверстия (в костном канале она занимает в среднем 35% от его объема). Фиброзная
ткань, окружающая позвоночную артерию, может быть уплотнена в результате различных патологических процессов. Это обусловливает ее фиксацию к окружающим тканям и вызывает ограничение свободы движения позвоночной артерии при выполнении физиологических движений в ШОП.
Аномалия Киммерле приобретает наиболее существенную клиническую значимость в связи с присоединением других неблагоприятных факторов, таких как утрата эластичности сосудистой стенкой, пораженной атеросклерозом или васкулитом, периартериальный рубцовый процесс, наличие других аномалий краниовертебральной области, несоответствие ширины артерии и величины отверстий в костном канале, шейный остеохондроз и другие причины [2].
Противопоказание для выполнения манипуляций на ШОП при аномалии Киммерле определяется величиной позвоночного отверстия. При размерах отверстия более 6 * 6 мм выполнение манипуляций в области ШОП разрешено, но при условии исключения из списка используемых техник мышечно-энергетических техник, а также техник, сопряженных с ротацией, экстензией и вертикальной тракцией ШОП. При размерах позвоночного отверстия менее 6 * 6 мм остеопатическое лечение в области ШОП запрещено.
Платибазия и базилярная импрессия
Следующими аномалиями развития ШОП, формирующими список противопоказаний, являются платибазия и базилярная импрессия. Наличие этих синдромов обусловлено развитием выраженных качественных дисэмбриогенетических изменений, образующихся в костной ткани центрального участка основания черепа.
Платибазия—уплощение основания черепа, возникающее в результате торможения его развития без изменений соотношений и сдавления анатомических образований головного и спинного мозга. Неврологическими симптомами не сопровождается. Исключениями являются только случаи комбинации платибазии с аномалиями развития верхних шейных позвонков, обусловливающих высокую степень вероятности развития неврологических нарушений.
За счет гипоплазии затылочной кости скат укорочен, расположен горизонтально, вследствие чего передний край большого отверстия приподнят. Передняя дуга атланта также приподнята, поэтому плоскости большого отверстия и атланта располагаются наклонно по отношению к плоскости физиологической горизонтали (в норме они почти параллельны) [3, 7]. При платибазии создаются условия для перегибания стволовых структур мозга и их магистральных сосудов через передний край большого затылочного отверстия и зубовидный отросток (рис. 11).
Рис. 11. Платибазия I степени. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции отмечается увеличение сфено-базилярного угла до 143°, высокое стояние зубовидного отростка аксиса (линия Чемберлена расположена на 10 мм каудальнее верхушки зуба аксиса).
Высокое стояние зубовидного отростка аксиса является противопоказанием к проведению трастовых техник на атланто-окципитальном суставе, так как существует опасность повреждения паренхимы мозга зубом аксиса.
Базилярная импрессия обусловливается гипоплазией и вдавлением переднего отдела базиляр-ной части затылочной кости, ее боковых отделов или их сочетанием. Клиническое значение заключается в грубом сдавлении и перегибании ствола головного мозга вместе с его сосудами через кливо-зубовидный комплекс, который высоко поднимается в полость черепа (рис. 12).
Рис. 12. Базилярная импрессия. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции отмечается увеличение сфенобазилярного угла, высокое стояние зубовидного отростка аксиса (линия Чемберлена расположена на 10 мм каудальнее верхушки зуба аксиса), уменьшение индекса Клауса до 23 мм, уменьшение атланто-височно-нижнечелюстного
расстояния до 19 мм, контур чешуи затылочной кости опущен. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника в прямой (а) и боковой (б) проекциях.
При отсутствии очаговой неврологической симптоматики больным с платибазией и базиляр-ной импрессией можно предложить выполнение лечебных техник, исключая из списка трастовые и мышечно-энергетические, основанные на крайних величинах ротации и флексии ШОП.
Аномалия Арнольда — Киари
При лучевой диагностике важно исключить или уточнить наличие такого порока развития мозга, как аномалия Арнольда — Киари (ААК). Это порок развития, характеризующийся смещением элементов головного мозга в краниальную часть шейного отдела позвоночника.
Причиной развития аномалии Арнольда — Киари могут быть как пороки развития краниоверте-бральной зоны, так и любые варианты фиксации спинного мозга. Нарушение ликвородинамики в краниовертебральной зоне при ААК приводит к нарушению резорбции ликвора и образованию кист внутри спинного мозга. Вертебральный синдром характеризуется наличием деформаций позвоночника, чаще атипичных [5, 7].
Визуализация пролабирования миндалин мозжечка через большое затылочное отверстие (ААК) возможна посредством компьютерной томографии (КТ). Для оценки аномалий центральной нервной системы и компрессии спинного мозга более эффективна МРТ (рис. 13, 14).
Выполнение остеопатических техник при ААК разрешено только при отсутствии очаговой неврологической симптоматики; из списка разрешенных техник должны быть исключены те, которые основаны на выполнении вертикальных тракций ШОП, флексии и ротации на уровне атланто-затылочных суставов [4, 8].
V
Рис. 13. Магнитно-резонансная томография. Т1-взвешенные изображения. Сагиттальная проекция. Аномалия Арнольда — Киари (вариант 1).
Рис. 14. Магнитно-резонансная томография. Т2-взвешенные изображения. Сагиттальная проекция. Аномалия Арнольда — Киари (вариант 2). Миндалины мозжечка опущены, их дистальная граница на 5 мм ниже линии большого затылочного отверстия.
Киста спинного мозга на уровне С5—С6.
Стеноз позвоночного канала
Это сужение позвоночного канала на любом участке его поперечного среза. Огромное клиническое значение имеет оценка размеров канала, так как в первично узком позвоночном канале даже минимальные проявления дистрофического процесса приводят к тяжелым клиническим последствиям [11, 14]. При установлении диагноза основное значение придается величине передне-заднего диаметра канала, определяемого на рентгенограммах в боковой проекции (рис. 15).
Сагиттальный размер позвоночного канала в шейном отделе позвоночника измеряется на спондилограмме в боковой проекции. Он равен расстоянию от задней поверхности тела позвонка до передне-верхнего контура основания остистого отростка. Нормальная глубина канала шейного отдела позвоночника не меньше 15 мм. Если сагиттальный диаметр меньше, то позвоночный канал у данного пациента узкий (рис. 15).
Кроме того, если тени передних краев суставных отростков на боковых рентгенограммах накладываются на тени тел позвонков, это является признаком, позволяющим диагностировать врожденный стеноз позвоночного канала. Отношение сагиттального размера позвоночного канала
к сагиттальному размеру тела позвонка, измеренное на уровне С3—С7 (индекс Чайковского), в норме превышает 1,0; показатель от 0,8 до 1,0 соответствует субкомпенсированному стенозу, менее 0,8—декомпенсированному стенозу в шейном отделе [7, 12].
Рис. 15. Врожденный стеноз позвоночного канала. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции отмечается стеноз позвоночного канала (индекс Чайковского = 0,75).
Следует помнить, что рентгенологические методы позволяют оценить не истинные размеры канала, а лишь расстояния между их костными стенками. Гипертрофированные капсулы межпозвонковых суставов, грыжи дисков не визуализируются с помощью рентгенологических методов, поэтому традиционная рентгенометрия, проводимая по обзорным рентгенограммам, линейным и компьютерным томограммам позвоночника без контрастирования субарахноидального пространства имеет лишь ориентировочное значение для диагностики стенозов позвоночного канала. Более точные данные дает МРТ позвоночника. Технические возможности современных рентгеновских компьютерных томографов и магнитно-резонансных томографических аппаратов позволяют непосредственно произвести точный расчет любых параметров позвоночного канала, в том числе его площади [1, 9].
Для измерения срединного сагиттального диаметра позвоночного канала при рентгеновской компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии используют аксиальную томограмму, проходящую через верхний отдел дуги (рис. 16). Нормальная глубина шейного отдела позвоночника составляет не менее 15 мм.
Рис. 16. Измерение срединного сагиттального размера позвоночного канала при рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Указаны сагиттальный и поперечный размеры.
В отличие от первичного (абсолютного, идиопатического) стеноза позвоночного канала, являющегося врожденной аномалией скелета, дегенеративный стеноз образуется вследствие дистрофических изменений, развивающихся в различных структурах позвоночного двигательного сегмента (спондилоартроз, гипертрофия желтых связок, протрузии и грыжи межпозвонковых дисков, остеофиты). Сужение позвоночного канала и деформации интрадурального пространства спинного мозга отмечались за счет протрузий и грыж межпозвонковых дисков, утолщения задней продольной связки, дистрофических изменений межпозвонковых суставов (рис. 17, 18).
Рис. 17. Рентгеновская компьютерная томография. Аксиальная проекция. Врожденный стеноз позвоночного канала.
* I;:
I ^
Рис. 18. Рентгеновская компьютерная томография. Аксиальная проекция.
Стеноз позвоночного канала за счет грыжи диска и утолщения задней продольной связки.
При остеопатическом лечении пациентов с врожденным стенозом позвоночного канала необходимо быть предельно осторожными, так как существует опасность травмирования спинного мозга при особенно «смелых» манипуляциях, наиболее значимая при сужении канала до 14 мм и менее. Особую опасность представляют техники, связанные с ротацией и экстензией ШОП. Поэтому при сужении позвоночного канала до 14 мм и менее выполнение остеопатического лечения противопоказано [8, 11].
Заключение
В данной обзорной статье описаны особенности инструментальной диагностики некоторых аномалий развития шейного отдела позвоночника, обусловливающих ограничения для применения
остеопатического лечения. При ряде рассмотренных аномалий развития ШОП в список ограничений попали остеопатические техники не только трастового, но также и мышечно-энергетического типа.
Следует особо отметить, что инструментальные методы исследования на основе лучевых методов диагностики предоставляют возможности точного определения тактики остеопатического лечения.
Наши последующие статьи будут посвящены другим типам нарушений в ШОП, обусловливающих ограничения применения остеопатического лечения.
Библиографические ссылки
1. Ахадов Т. А., Панов В. О., Айххофф У. Магнитно-резонансная томография спинного мозга и позвоночника. — М.: ВИНИТИ, 2000. — 748 с.
2. Бахтадзе М. А. Роль аномалии Киммерле в развитии компрессионных синдромов позвоночной артерии: Дисс. канд. мед. наук. — М., 2002.
3. Задворнов Ю. Н. Краниовертебральные аномалии // Вопросы нейрохирургии. — 1980. Т. 1.—С. 30-38.
4. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина. — М.: Медицина, 1993. — 511 с.
5. Луцик А. А., Раткин И. К., Никитин М. Н. Краниовертебральные повреждения и заболевания. — Новосибирск: Издатель, 1998.—557 с.
6. Новосельцев С. В. Введение в остеопатию. Мягкотканные и суставные техники. Практическое руководство для врачей.—СПб.: Фолиант, 2009.—320 с.
7. Орел А. М. Рентгенодиагностика позвоночника для мануальных терапевтов. Т. 1. Системный анализ рентгенограмм позвоночника. Рентгенодиагностика аномалий развития позвоночника. — М.: Видар-М, 2006.—312 с.
8. Ситель А. Б. Мануальная терапия. Руководство для врачей. — М.: Издатцентр, 1998.—304 с.
9. Холин А. В. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы. —СПб.: Гиппократ, 2000. — 192 с.
10. Dvorjak J., Dvorjak U. Manuele medicine. Diagnostics. N. Y.: Georg Thieme Verlag, 1986. 149 p.
11. Hinck V. C., Sachdev N. S. Developmental stenosis of the cervical spinal canal // Brain. 1966. 89:27.
12. Kaiser M., Ramos L. MRT of the spine. Stuttgart, 1990. 211 p.
13. Wackenhein A. Rontgen diagnosis of the craniovertebral region. Berlin, NY: Springer Verlag, 1974, P. 360-362.
14. Yonenobu K., Sakou T., Ono K. OPLL: Ossification of the posterior longitudinal ligament. Tokyo: Springer Verlag, 1997, P. 99-112.
melich@mail.ru
