CC BY
377
А.П. Дергилев12, Я.Л. Манакова1, А.В. Сударкина1
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
■ - ФГУ Сибирский окружной медицинский центр ФМБА России, г. Новосибирск; 2 - Новосибирский государственный медицинский университет, г. Новосибирск
А. P. Dergilev1-2, Y.L. Manakova1, A.V. Soudarkina1
RADIAL DIAGNOSTIC OF TEMPORO-MANDIBULAR JOINT DAMAGES
■ - FGU Siberian regional medical centre FMBA of Russia, Novosibirsk (1) 2 - Novosibirsk state medical university, Novosibirsk
Ключевые слова: височно-нижнечелюстной сустав, повреждение, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.
Keywords: temporo-mandibulare joint, damage, computed tomography, magnetic resonance tomography.
Цель: Высокая распространенность травм челюстно-лицевой области и тяжесть их последствий обусловливают актуальность своевременной и качественной лучевой диагностики. Материал и методы: В статье приведены результаты исследования 72 пациентов с механическими повреждениями височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).
Результаты: Применение компьютерной томографии (КТ) позволило детально изучить морфологию и топографию повреждений костных элементов сустава - головки нижней челюсти и нижнечелюстной ямки. Магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечила выявление патологических изменений мягкотканных элементов сустава — суставного диска, внутрисуставных связок, биламинарной зоны. Выводы: Доказано, что на современном этапе для прецизионной диагностики морфологических изменений, возникающих в костных и мягкотканных элементах сустава, необходимо комплексное применение КТ и МРТ.
The importance of timely radiodiagnostics of high quality is accounted for by high prevalence of maxillofacial injuries and severity of their consequences. The paper describes results of the study of mechanical injuries of temporomandibular joint (TMJ) in 72 patients. Computed tomography (CT) made it possible to study in detail morphology and topography of injuries of the joint bone components - head of mandible and mandibular fossa. Magnetic resonance imaging (MRI) ensured detection of abnormal changes in the joint's soft-tissue components -articular disk, intraarticuiar ligaments, bilaminar zone. It has been proved that precise diagnostics of morphological changes in bone and soft-tissue components of the joint requires combination of both CT and MRI.
Введение
Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о неуклонном росте удельного веса и тяжести повреждений челюстно-лицевой области, что повышает значимость своевременного оказания
квалифицированной и специализированной помощи, улучшающей исход и качество реабилитации [1,2,8,12,15].
По данным различных авторов переломы нижней челюсти составляют до 80% повреждений челюстей, среди которых на переломы мыщелковых отростков, в том числе и с повреждениями височно- нижнечелюстного сустава (ВНЧС), приходится 6,4-44,7% от общего числа травм. Диагностика повреждений ВНЧС вызывает определенные трудности, обусловленные множеством вариантов перело -мов мыщелкового отростка, особенностями строения сустава, и представляет особую проблему в челюстно-лицевой хирургии [5,6,7,10,11,14].
Ведущим методом выявления пато -логических изменений в ВНЧС является лучевая диагностика. Однако следует отметить, что традиционные рентгенологические методики исследования оказались недостаточно информативны в силу анатомо-топографических особенностей сустава [2,8].
Динамичное развитие науки и медицины в последние десятилетия XX века привело к появлению компьютерной и магнитно-резонансной томографии (КТ и МРТ). Эти высокотехнологичные методы исследования в корне изменили возможности лучевой диагностики в получении клинически значимой диагностической информации, выходящей за пределы разрешающей способности методик традиционной рентгенологии
[2,4,6,9,16,17,18,19].
Широкий выбор традиционных и новых методов лучевой диагностики часто ставит в затруднение практического врача при выборе оптимального метода или
сочетания методов лучевой диагностики, приводя к ненужному дублированию исследований, удлинению сроков обследования, и как следствие этого, снижению эффективности лечения [3,13,20].
Целью нашего исследования явилось уточнение возможностей комплексного использования КТ и МРТ в диагностике повреждений ВНЧС.
Материал и методы
Клинический материал работы основан на опыте обследования и лечения 72 пациентов, находившихся на лечении в отделениях челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ НСО Государственная Новосибирская областная клиническая больница (ГБУЗ НСО ГНОКБ), Муниципального учреждения здравоохранения Городская клиническая больница № 34 (МУЗ ГКБ № 34), являющихся клиническими базами Новосибирского государственного медицинского университета и пациентов, обследованных в отделении лучевой диагностики ФГУ СОМЦ ФМБА России.
Возраст пациентов варьировал в пределах от 8 до 57 лет, из них наибольшую часть травмированных составляли пациенты в возрасте 20-29 лет. Среди пациентов мужчин было 57 (79,2%), женщин — 15 (20,8%).
Из них 49 (68,1%) пациентов имели односторонние переломы, 23 (31,9%) -двусторонние. В целом, с учетом двустороннего поражения, нами было исследовано 95 поврежденных мыщелковых отростков нижней челюсти.
В зависимости от уровня перелома клинические наблюдения были распределены нами на три группы следующим образом:
• перелом на уровне основания мыщелкового отростка 49 (51,5%);
• перелом на уровне шейки мыщелкового отростка 28 (29,5%);
• перелом головки нижней челюсти 18 (19%).
Всем пациентам в ранние сроки после получения травмы (от нескольких часов до 4 суток) проведено комплексное обследование, включающее КТ и МРТ. У всех пациентов исследовались оба сустава, в том числе и в случаях одностороннего перелома
мыщелкового отростка. КТ и МРТ выполнялись в положении центральной окклюзии. Динамическое исследование не проводилось в связи с невозможностью движения нижней челюсти после межчелюстного шинирования.
КТ проводилась на спиральном компьютерном томографе "Ultra Z" фирмы Marconi и на мультидетекторных томографах «Somatom Emotion 16» производства фирмы Siemens и Aquilion 32 фирмы Toshiba.
МР-томографическое исследование выполнялось на томографах "Vectra" и «Signa » производства фирмы " General Electric", оснащенных сверхпроводящими магнитами с напряжённостью магнитного поля 0,5Тесла и 1,5Тесла соответственно и томографе OPART фирмы Toshiba со сверхпроводящим магнитом с напряженностью 0,35Тесла.
Результаты
По результатам исследования мы пришли к выводу, что наличие артефактов от следового количества металла, остаю
щегося в суставных структурах после осте-ометаллосинтеза, не позволяет получить качественные МР-томограммы. Поэтому, для послеоперационного контроля, считаем целесообразным использование КТ.
Применение спиральной компьютерной томографии с последующим использованием постпроцессорной обработки MPR,
SSD и CPR) позволило четко определить количество и положение отломков, выявить характер смешения малого фрагмента под действием тяги латеральной крыловидной мышцы и оценить степень его медиовентральной дислокации.
Для переломов основания мыщелкового отростка выявлена закономерность смещения костных фрагментов в зависимости от локализации перелома.
При локализации перелома вестибулярной кортикальной пластинки ниже, чем лингвальной, головка нижней челюсти, оставаясь в нижнечелюстной ямке, ротируется вокруг сагиттальной оси. Ветвь нижней челюсти выталкивает нижнюю часть отлом ка латерально, образуя угол открытый кнутри (рис. 1а, 16).
При переломе вестибулярной кортикальной пластинки выше, чем лингвальной, нижняя часть отломка смещается ме-диовентрально. Еоловка нижней челюсти остается в нижнечелюстной ямке без
Рис. 1а. М1Рреконструированное изображение во фронтальной Рис. 16. 5&и~реконструкция. Перелом правого
плоскости. Перелом правого мыщелкового отростка на уроне мыщелкового отростка на уроне основания.
основания.
Рис. 2а. MIPреконструированное изображение во фронтальной плоскости. Перелом правого мыщелкого отростка на уроне основания. Внутрисуставной перелом левого мыщелкового отростка.
признаков ротации. Ветвь нижней челюсти, подтягиваясь кверху, приводит к про-дольному захождению костных фрагментов (рис.2а, 26).
При повреждениях мыщелкового отростка линия перелома на уровне шейки имела косой ход от заднего края шейки книзу и кпереди. Во всех наших наблюдениях при такой локализации перелома головка нижней челюсти смещалась медиально кпереди под действием тяги латеральной крыловидной мышцы в подвисочную ямку с продольным захождением по отношению к ветви нижней челюсти (рис.За,36).
При внутрисуставных переломах определялась фрагментация головки нижней челюсти на 2 и более частей со сме
!
9
Рис. 26. SSD-реконструкция. Перелом правого мыщелкового отростка на уроне основания.
щением медиального отломка медиально кпереди. При этом мелкие отломки распо -лагались в области линии перелома. Ми -нимальный размер выявленного отломка составил 1,5мм (рис.4а,46).
Переломы шейки мыщелкового отростка и головки нижней челюсти сопровождались уменьшением длины латеральной крыловидной мышцы на стороне по -вреждения с соответствующим увеличением поперечных размеров, возникающим вследствие сокращения мышцы при смещении костного фрагмента.
Вывих головки нижней челюсти выявлен в 56 (58,9%) случаях переломов мы -щелковых отростков нижней челюсти. Среди них в 14 (25%) случаях - при локализации перелома по основанию мыщел-
Рис. За. MPR-реконструированное изображение в коронарной плоскости. Двусторонний перелом мыщелковых отростков нижней челюсти на уровне шеек.
Рис. 36. MPR-реконструированное изображение в аксиальной тюскости. Двусторонний перелом мыщелковых отростков нижней челюсти на уровне шеек.
Рис. 4а. ЫРК-реконструированное изображение в коронарной проекции. Оскольчатый перелом правой головки нижней челюсти.
кового отростка, в 29 (51,8%) случаях - при переломах шейки мыщелкового отростка и в 13 (23,2%) случаях - при переломах головки нюкней челюсти.
Использование МРТ позволило нам сделать вывод, что переломы мыщелкового отростка со смещением головки нижней челюсти обязательно сопровождаются различными патологическими изменениями мягкотканных структур ВНЧС.
Для переломов мыщелкового отростка, сопровождающихся ротацией костного фрат мента либо минимальной дислокацией головки, характерно ущемление суставного диска между головкой нижней
Рис. 46. ЫРК-реконструированное изображение в аксиальной плоскости. Оскольчатый перелом правой головки нижней челюсти.
челюсти и вершиной суставного бугорка с отсутствием признаков нарушения целостности биламинарной зоны (рис.5).
При вывихе головки нижней челюсти в подвисочную ямку суставной диск смещается в вентральном или вентромедиальном направлении, что сопровождается по -вреждением биламинарнойзоны.
Переломы головки нижней челюсти в 100% случаях сопровождаются повреждением мягкотканных элементов сустава: дислокацией с возможным разрывом суставного диска, повреждением биламинарной зоны (Рис.6).
При проведении МРТ мы диагности -
Рис. 5. МР-томограмма правого ВНЧС в сагиттальной Рис. 6. МР-томограмма левого .ВНЧС в коронарной плоскости.
плоскости. Р^взвешенное изображение. Перелом оснований мыщелкового отростка без признаков повреждения диска и биламинарной зоны. Ущемление суставного диска между головкой нижней челюсти и вершиной суставного бугорка. Гемартроз в верхнем отделе сустава.
Р^взвешенное изображение. Перелом левого мыщелкового
отростка ни.жней челюсти на уровне шейки. Вентро-медиальное смещение головки нижней челюсти, медиальная дислокация диска, гемартроз в обоих отделах сустава.
У -e.i6r»F
ровали гемартроз ВНЧС, сопровождающий переломы мыщелковых отростков в ранние сроки после получения травмы в 100% случаев (Рис.7).
Рис. 7. МР-томограммы обоих височно-нижнечелюстных суставов в коронарной плоскости. Т1- и Т2- взвешенные изображения. Гемартроз обоих суставов.
Деформация латеральных крыловидных мышц, выявляемая при КТ и МРТ, а также патологическое изменение МР- сигнала от латеральных крыловидных мышц на стороне повреждения, возникающее вследствие травмы отломком и отека периартикулярных тканей, выявлено в 78 (82,1%) суставах.
Результаты нашего исследования по -зволяют сделать вывод, что степень и характер повреждений мягкотканных эле -ментов сустава напрямую зависят от локализации линии перелома. С удалением зоны перелома от срединной линии к мы -щелковому отростку отмечается увеличение степени смещения головки нижней челюсти и объема повреждения мягкотканных структур.
Заключение Результаты нашего исследования показали, что при возможности использования компьютерной томографии проведение традиционного рентгенологического
исследования в условиях естественной контрастности нецелесообразно ввиду его
недостаточной информативности.
Пациентам с механическими повреж-дениями ВНЧС для выявления патологи -ческих изменений костных элементов лу-чевое исследование следует начинать с КТ. Последующее использование МРТ показано при необходимости установления характера повреждения мягкотканных структур сустава.
В процессе исследования было до -казано, что с удалением линии перелома от срединной линии к мыщелковому отростку отмечается увеличение степени смещения головки нижней челюсти и объема повреждения мягкотканных структур сустава.
Литература
1. Васильев А.В. Лечение переломов ветви нижней челюсти : автореф. дисс. ...д-ра мед. наук / А.В.Васильев. - С-Пб, 2001. -33 с.
2. Васильев А.Ю. Лучевая диагностика в стоматологии. / А.Ю.Васильев, Ю.И. Воробьев, В.П. Трутень. - М.: Медика, 2007. -496 с.
3. Васильев А.Ю. Анализ данных лучевых методов исследования на основе принципов доказательной медицины: учебное пособие. / А.Ю.Васильев, А.Ю.Малый, Н.С.Серова - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2008. — 32 с.
4. Дергилев А.П. Артротомография, компьютерная артротомография и магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстного сустава : дис. ... д-ра мед. наук / А.П. Дергилев - М, 2001. -249 с.
5. Лежнев Д. А. Лучевая диагностика травматических повреждений челюстно-лицевой области : автореф. дисс. ... д-ра мед. наук / Д.А.Лежнев. - М, 2008. -43 с.
6. Лучевая диагностика в стоматологии: национальное руководство / гл. ред.
тома А.Ю.Васильев. — М.: ГЭОТАР- Медиа, 2010. — 288 с.
7. Матос-Таранец И.Н. Клиническая классификация переломов мыщелкового отростка нижней челюсти / И.Н.Матос-Таранец, Д.К.Калиновский, А.В. Маргвелаш-вили // Травма. Донецк . — 2008. — Т.9, №1. — С. 111-113.
8. Рабухина Н.А. Рентгенодиагностика в стоматологии / Н.А.Рабухина, А.П. Аржанцев - М.: МиА, 1999. - 452 с.
9. Рабухина Н.А. Спиральная компьютерная томография при заболеваниях челюстно-лицевой области / Н.А.Рабухина, Г.И.Голубева,
С.А. Перфильев. - М.: МЕДпр>
информ, 2006. - 126 с.
10. Сысолятин П.Г. Актуальные вопросы диагностики и лечения повреждений височно-нижнечелюстного сустава / П.Г.Сысолятин, И.А.Арсенова И.А. // Стоматология. — 1999. - №2. - С. 34-39.
11. Сысолятин П.Г. Классификация заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава / П.Г.Сысолятин, АЛ.Ильин,
А.П.Дергилев // М.: Медицинская книга, 2001. — 79 с.
12. Eskitascioglu Т. Retrospective Analysis of Two Hundred Thirty-Five Pediatric Mandibular Fracture Cases / T.Eskitascioglu [et al.] // J. Oral Maxillofac. Surg. — 2009. — №9. — P. 1815-1820.
13. Gerbino G. Symphyseal mandibular fractures associated with bicondylar fractures: a retrospective analysis / G.Gerbino [et al.] // Oral Maxillofac. Surg. - 2009. - №8. - P. 16561660.
14. He D. Intracapsular condylar fracture of the mandible: our classification and open treatment experience / D.He [et al.] // J. Oral Maxillofac. Surg. — 2009. — №8. — P. 1672-1679.
15. Martini M.Z. Epidemiology of mandibular fractures treated in a Brazilian level I trauma public hospital in the city of Sao Paulo, Brazil / M.Z.Martini [et al.] // Braz. Dent. J. — 2006. — №3. - P. 243- 248.
16. Napolitano G. Multidetector row computed tomography with multiplanar and 3D images in the evaluation of posttreatment mandibular fractures / G.Napolitano [et al.] // Semin Ultrasound CTMR. -2009. -№3.-P. 181-187.
17. Romeo A. Role of multidetector row computed tomography in the management of mandible traumatic lesions / A. Romeo [et al.] // Semin Ultrasound CT MR. — 2009. -№3.- P. 174-180.
18. Saponaro A. Magnetic resonance imaging in the postsurgical evaluation of patients with mandibular condyle fractures treated using the transparotid approach: our experience / A.Saponaro A. [et al.] // J. Oral Maxillofac. Surg. - 2009. — №8. - P. 1672-1679.
19. Wanga P. MR Imaging Assessment of Temporomandibular Joint Soft Tissue Injuries in Dislocated and Nondislocated Mandibular Condylar Fractures / P. Wanga [et al.] // American J. of Neuroradiology. - 2009.. -January. - P. 59-63.
20. Xu X. Application of lateral lag screw with sagittal condylar fracture and management of articular disk X.Xu [et a].] // Zhejiang Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. - 2008. — №5. - P. 519523.
