CC BY
82
УДК: 616.718.19:616.728.2]-001.5
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ ТАЗА И ВЕРТАУЖНОЙ ВПАДИНЫ
А.Б.ТИЛЖОВ, Э.Ю.ВАЛИЕВ, Ж.У.ХУСАНХОДЖАЕВ, А.А.ТАШПУЛАТОВ Radiodiagnostics of pelvic bones and cotyloid cavity injuries
А.В.ТНУАКОЧ E.Y.VALIEV, J.U.HUSANHODJAEV, А.А.ТАБИРиЕАТОУ
Республиканский центр экстренной мелииинской помощи
В работе применяли рентгенографию в следующих проекциях: переднезадняя рентгенография таза и поврежденного тазобедренного сустава, а также специальные вертлужные проекции - запирательная и подвздошная косые проекции. Всего 69 больным выполнено 242 рентгеноисследования. Разработана методика выполнения рентгенологического исследования в косых проекциях с наклоном трубки под углом 45°. При тяжелых сочетанных повреждениях рентгенологическое исследование проводилось на койке больного с помощью переносного аппарата, что предупреждало усугубление тяжести состояния. Применяли также метод мультиспиральной компьютерной томографии с моделированием объемного изображения (исследование выполнено 36 больным). МСКТ и полипозиционная рентгенография позволяют окончательно оценить характер повреждения в объемном изображении, точно идентифицировать переломы, количественно и качественно оценить степень первичного повреждения и восстановление анатомии сегмента.
Ключевые слова: травма, кости таза, вертлужная впалина, лучевая лиагностика, мультиспиральная компьютерная томография
Radiography in the following projections were applied in research work: anteroposterior radiography of pelvic and injuried hip joint and also special cotyloid projections - closing and iliac oblique projections.69 patients totally have been made 242 radiographies. The method of making radiographic investigations in oblique projections with the tilt of the tube at angle of 45? has been worked out. In hard combined injuries the radiographic investigations were done on the patient's bed with the help of portable apparatus and it prevented aggravation of patient's condition. It was also applied the method of multi-spiral CT with modeling of volumetric image (36 patients).MSCT and poly-positional radiography allow finally estimate the type of injury in volumetric image, to identify the fractures, to estimate quantitatively and qualitatively the level of primary injury and the recovering segment's anatomy.
Key-words: trauma, pelvic bones, cotyloid cavity,radiodiagnostics, multi-spiral computer tomography
Несмотря на многочисленные разработки последних лет, направленные на совершенствование диагностики и лечения больных с повреждениями вертлужной впадины, многие аспекты этой проблемы остаются не решенными [1, 4, 5].
Типологическое многообразие повреждений таза и вертлужной впадины создает дополнительные трудности в диагностике и выборе оптимального метода лечения. Диагностика переломовывихов в тазобедренном суставе на основании только клинического симптомокомплекса затруднительна. Решающая роль в диагностике таких повреждений отводится рентгенологическому исследованию. Оно помогает уточнить локализацию перелома, направление смешения отломков впадины, головки бедра, повреждение других отделов таза и проксимального отдела бедренной кости [2, 6].
Сложное анатомическое строение таза допускает наложение теней костей друг на друга. Для полного представления об анатомических соотношениях костей, кроме фасного снимка, необходимы дополнительные рентгенограммы в три четверти (косые под углом 45°) [3, 5, 7].
Обычно при производстве косых рентгенограмм больного поворачивают на 45° в обе стороны в соответствии с рекомендациями Е.1_е::оигпе1, ^иСе::, но дополнительная травма во время транспортировки и перекладывания больного на стол, повороты на бок утяжеляют его состояние [7- 9].
Все это диктует необходимость разработки и внедрения новых методов визуализации и диагностики переломов вертлужной впадины.
Цель исследования: разработка и улучшение методов рентгенодиагностики и внедрение современных технологий визуализации при повреждениях вертлужной впадины.
Материал и методы
Работа, выполненная по плану НИР РННЭМП, основана на анализе результатов диагностики 69 больных с повреждениями вертлужной впадины. Использовали мультиспираль-ную компьютерную томографию (МСКТ) и рентгенографию костей таза в переднезадней проекции при исследовании таза и поврежденного тазобедренного сустава, а также в специальных вертлужных проекциях - запирательной и подвздошной косых проекциях.
Компьютерную томографию костей таза с моделированием трехмерного изображения проводили на компьютерном томографе Philips CT Aura 2002 г. в режиме Volum Rendering, slice - 7 мм, Table index - 5 мм,. PITCH-1,5 и на МСКТ Philips Brilliance 40 2006 г. в спиральном режиме шаг 3 мм, ширина слоя 3 мм, PITCH-0,6. КТ-исследование таза выполнено 36 больным.
Рентгенологическое исследование осуществлялось на стационарном рентгенологическом аппарате фирмы Philips Duo Diagnost 2002 г. и переносном аппарате Siemens Polimobil 2001 г. Всего 69 больным выполнено 242 рентгено исследования. При проведении рентгенологического исследования в косых проекциях, в отличие от существующих методов, мы не поворачивали больного на бок, что могло привести к усугублению тяжести состояния. Данную процедуру осуществляли наклоном трубки под тем же углом 45°. При тяжелых сочетанных повреждениях рентгенологическое исследование проводилось на койке больного с помощью переносного аппарата.
На переднезадней проекции четко видна пахово-под-вздошная линия, обозначающая границу передней колонны,
Рис. 1. Оскольчатый перелом перелней колонны вертлужной сканов).
подвздошно-седалишная линия, обозначающая границу задней колонны, передняя губа вертлужной впадины, задняя губа вертлужной впадины и линия, отображающая верхнюю наиболее нагружаемую часть, - свод вертлужной впадины.
Подвздошная косая проекция выполнялась при наклоне тубуса рентгеновского аппарата от сагиттальной линии со стороны повреждения под углом 45°. Эта проекция ясно показывает целиком подвздошный гребень и лучше всего отображает заднюю колонну и переднюю губу вертлужной впадины на протяжении.
Запирательная косая проекция выполнялась при наклоне тубуса от сагиттальной линии с противоположной стороны повреждения под углом 45°. Эта проекция позволяет увидеть подвздошный гребень перпендикулярно его нормальной плоскости, так что становится лучше видимым смешение крыла подвздошной кости в горизонтальной плоскости. Эта проекция лучше показывает переднюю колонну и заднюю губу вертлужной впадины.
При подозрении на сопутствующие повреждения других отделов таза вне зоны вертлужной впадины применяли косую обзорную рентгеноскопию или рентгенографию таза с наклоном луча 45° по Tile. На проекциях "вход и выход в таз" четко видны переднезадние смешения задних и передних отделов таза.
Так как таз является кольцевой структурой, разрыв этого кольца на любом уровне (например, при поперечном переломе вертлужной впадины) может привести к повреждению тазового кольца на другом уровне (разрыв крестцово-под-вздошного сочленения, лона, перелом ветвей лонной кости) на контралатеральной стороне. Поэтому исследование должно обязательно включать обзорную рентгенографию всего
впалины с центральным поавывихом белра (из серии МСКТ
таза и оценку повреждений тазового кольца.
Для детальной визуализации тазового кольца и его задних отделов, определения локализации переломов таза, степени сдвига и разрушения отломков необходимо проведение компьютерно-томографического (KT) исследования. В настоящее время KT не считается добавлением к конвенциональной рентгенографии, а становится ведущим методом исследования в диагностике переломов таза, в том числе вертлужной впадины.
Современные компьютерные томографы оснащены программой 3-D, позволяющей получать трехмерное изображение (рис. 1, 2). Такая трехмерная KT MCKT дает возможность окончательной пространственной оценки щели перелома в трехмерном изображении без анализа отдельных срезов или сканов. Эта методика создает условия для определения оптимального хирургического лечения, выбора способа вправления и стабилизации перелома. K тому же появляется возможность выполнять компьютерные реконструкции в трех плоскостях: аксиальной, фронтальной и сагиттальной, с исследованием не только костной, но и мышечной системы.
Результаты и обсуждение
Для объективизации полученных данных мы количественно оценивали степень смещения отломков вертлужной впадины, головки бедра и конгруэнтность в тазобедренном суставе по данным рентгенологического и KT-исследования по схеме Claude Martimbeau в интерпретации D.C.Mears [8, 9] до и после операции.
По прямой проекции или по фронтальным срезам KT отмечали степень конгруэнтности сустава и центрального смещения головки бедра. По косой подвздошной проекции и по
Рис. 2. Перелом залней колонны с залним полвзлошным вывихом головки белра: трехмерное изображение.
Лучевая диагностика повреждений костей таза и вертлужной впадины
Таблица 1. Рентгенологическая и КТ-оценка конгруэнтности суставных поверхностей тазобелренного сустава, центрального смешения головки белра и смешения колонн вертлужной впалины по й.С.МеагБ (2002)
Признак Проекция, срез КТ Балл
Конгруэнтность суставных поверхностей тазобедренного Прямая проекция, фронтальный срез 1
Запирательная проекция, аксиальный срез
сустава на уровне свода 1
Подвздошная проекция, аксиальный срез 1
Смещение задней колонны (края) Запирательная проекция, аксиальный срез 2
Смещение передней колонны (края) Подвздошная проекция, аксиальный срез 2
Центральное смещение головки бедра Прямая проекция, фронтальный срез 1
Норма 8
аксиальным срезам м отмечали смешение задней колонны или заднего края вертлужной впадины и конгруэнтность тазобедренного сустава. По запирательной проекции и по срезам КТ отмечали смешение передней колонны и конгруэнтность тазобедренного сустава. Степень смешения оценивали по специальной системе градации (табл. 1).
Степень конгруэнтности оценивали по трем проекциям и по данным аксиальных КТ сканов. Линию проводили из центра головки бедра в верхнем направлении параллельно продольной оси таза. Ширину суставной шели замеряли на расстоянии один сантиметр кнутри и кнаружи от этой линии (рис. 3, 4):
разница в ширине шели менее 1 мм - 1 балл; Разница в ширине шели более 1 мм - 0 баллов. Для суждения о величине смешения передней колонны и переднего края по запирательной проекции и смешения задней колонны и заднего края по подвздошной проекции и данных аксиальных срезов КТ использовали следуюшую градацию:
смешение от 0 до 1 мм - 2 балла; смешение от 2 до 3 мм - 1 балл; смешение более 4 мм - 0 баллов.
Оценку центрального смешения бедра проводили по прямой переднезадней проекции. Замеряли смешение головки бедра кнутри относительно линии, проведенной от средней вырезки параллельно продольной оси таза (рис. 3, 4): нет смешения головки бедра - 1 балл; внутреннее смешение головки бедра за линию - 0 баллов. Например (рис. 3, 4), разница в ширине суставной шели - 6 мм, т.е. более 1 мм, что соответствует 0 баллу. Внутреннее смешение головки бедра относительно вертикальной линии, проведенной от седалишной вырезки, составляет 12 мм, что соответствует 0 баллу. Смешение передней колонны и заднего края вертлужной впадины более 4 мм соответствует 0 баллов.
в зависимости от суммы наоранных оаллов мы разделили больных на три группы. 1-ю группу составили 23 больных без смешения отломков, 2-ю - 17 больных со смешением костных отломков, но с сохранением конгруэнтности между головкой бедра и сводом вертлужной впадины, 3-ю - 29 пациентов с нарушением конгруэнтности между головкой бедра и сводом вертлужной впадины (табл. 2).
Нарушение стабильности тазового кольца диагностировано у 20 больных. У 5 пострадавших переломы вертлужной впадины сопровождались как нестабильностью заднего полукольца таза, так и разрывом лонного сочленения, у 6 имелась нестабильность в задних отделах таза и у 6 нестабильность переднего полукольца таза (табл. 3).
Таким образом, у трети больных (28,9%) перелом вертлужной впадины сопровождался нарушением стабильности тазового кольца вне зоны тазобедренного сустава.
Заключение
Для диагностики повреждения вертлужной впадины и тазового кольца, наряду с обычной рентгенографией таза, необходимо использовать компьютерную томографию с моделированием объемного изображения в режиме 3-Э, что позволяет точно идентифицировать переломы, количественно и качественно оценить степень первичного повреждения вертлужной впадины.
Интерпретация рентгенограмм, выполненных в экстренном порядке, объективно осложняется также неподготовленностью больных к проведению исследования. Повысить информативность рентгенологического метода диагностики позволяет учет устойчивого признака повреждений таза, в том числе структур, формируюших его вертлужную впадину.
При подозрении на переломы задних отделов вертлужной впадины у пострадавших предпочтительнее использовать компьютерную томографию, которая позволяет диагности-
12 мм степень смешения головки бедра
Рис. 3. Пример оценки степени центрального смешения головки белра по й.С.МеагБ (2002)
Смешение передней колонны и заднего края более 4 мм
Рис. 4. Пример оценки степени конгруэнтности и степени центрального смешения головки белра по й.С.МеагБ (2002)
Таблица 2. Распрелеление больных по степени первичного смешения суставной поверхности и нарушения конгруэнтности межлу головкой белра сволом вертлужной впалины
Степень смещения
Вид перелома, код АО ABC
Всего
Без смещения отломков (8 баллов) 13 10 - 23
Со смещением отломков, но без нарушения конгруэнтности 8 5 4 17 суставных поверхностей (от 8 до 3 баллов)
С нарушением конгруэнтности 3 11 15 29 (менее 3 баллов)
Всего 24 26 19 69
Таблица 3. Распрелеление больных в зависимости от нарушения стабильности таза на уровне залнего полукольца и лонного сочленения.
Вид перелома код АО
Нарушение стабильности тазового кольца на уровне: заднего полукольца и лонного заднего переднего
сочленения полукольца полукольца
Всего, абс.(%)
А В С
Итого, абс. (%)
1 2 2
5(25)
1 3 2
6 (30)
6
9(45)
5(25) 5(25) 10 (50) 20 (100)
ровать имеющиеся повреждения более чем в 97% случаев. Кроме того, она является более щадящей манипуляцией, чем рентгенография, так как не требует специальной укладки больного, что немаловажно при травме таза и вертлужной впадины.
В целом используемый объем методов исследования позволяет получить объективные данные, характеризующие тяжесть первичного повреждения, а в дальнейшем и качество восстановления анатомии вертлужной впадины и функции поврежденного тазобедренного сустава.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабоша В.А., Климовиикий В.Г., Лобанов Г.В. и лр. Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. Т.135, ч. 2. Симферополь Сонат 1999; 39-41.
2. Башуров З.К., Мелвелева Н.И., Юрьев П.В. и лр. Особенности лечения больных с повреждениями тазобедренного сустава при множественной и сочетанной травме. Повреждения и заболевания тазобедренного сустава. Сб. науч. тр. СПб 2003; 137-140.
3. Бесаев Г.М. Повреждения таза у пострадавших с множественной и сочетанной травмой. Автореф.дис....канд.-мед.наук. СПб 1999.
4. Кильлюшов Е.М., Буромский И.В., Розинов В.М., Куз-неиов Л.Е. Анализ диагностических возможностей рентгенологического и компьютерно-томографического исследования при повреждениях таза у детей. Вестн травматол и ортопед 1996; 2: 45-47.
5. Кутепов С.Н., Стельмах К.К., Минеев К.П., Шева-лаев Г.А. Экспериментально-клиническое обоснование лечения переломов вертлужной впадины аппаратами внешней фиксации. Травматол и ортопед России. 1995; 3: 1820.
6. Рунков А.В. Чрескостный остеосинтез при лечении переломов вертлужной впадины при множественной и сочетанной травме. Гений ортопед 1996; 2-3: 96-97.
7. Letourner E., Judett R. Fractures of the Acetabulum\ Sekond Edition Entirely Revised and Enlarged.Springer.Verlag Berlin Heidelberg 1993; 734.
8. Mayo K.A., Letournel E., Matta J.M. et al. Surgical revision of malreduced acetabular fractures. Clin Orthoped Related Res 1994; 305: 47-52.
9. Mears D.C., Velyvis J.H. Acute total hip arthroplasty for selected displaced acetabular fractures. Two to twelve-year results. J Bone Jt Surg 2002; 84 (1): 1-9.
Чаноц суяклари ва куймич косаси жаро^атларида нур диагностикаси
А.Б.Тиляков, Э.Ю.Валиев, Ж.У.Хусанходжаев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Бизнинг текширувда куйидаги рентгенографик проекциялар кулланилди: шикастланган чанок-сон бурими ва чанок суяклари рентгенографияси олд-орка проекцияси, х,амда куймич косаси учун махсус ёпкич ва ёнбош бурчак остидаги проекциялар. Жами 69 беморга 241 рентген текшируви утказилди. Рентгенологик текширувда бурчак остидаги проекция рентген нурини 450° бурчак остида олиш усули ишлаб чикилди. Орир кушма шикастланишларда беморнинг умумий ахволини орирлаштирмаслик максадида рентген текшируви кучма портатив рентген аппарати ёрдамида бемор тушагида амалга оширилди. Шунингдек, мультиспирал компьютер томография усули 36 беморда кулланилди. МСКТ ва полипозицион рентгенография куймич косаси сох,асидаги шикастланишлар х,ак,ида диагностика ва даво боскичларида аник маълумот олиш имконини беради.
Адрес для корреспонденции:
Тиляков А.Б.
Ташкн Уч-тепа 13-25-82
Тел.: 111-03-11
E-mail: akbar-tilak@mail.ru
