ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА И ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ ПРИ ГЕМОФИЛИЧЕСКИХ АРТРОПАТИЯХ У ЖИТЕЛЕЙ КАЗАХСТАНА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ

© Коллектив авторов, 2014

Лучевая диагностика и эндопротезирование коленных суставов при гемофилических артропатиях у жителей Казахстана

Ж.С. АБДРАХМАНОВА1, Р.И. РАХИМЖАНОВА1, Е.Т. ЖУНУСОВ2, И.А. ПИВОВАРОВА2, А.Б. СУЛТАНГЕРЕЕВ2, Е.А. ЗАГУРСКАЯ2, М.М. КАЛДЫБАЕВ2, З.С. ЖАНСАГИМОВА1

1АО «Медицинский университет Астана»; 2АО «Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи», Астана, Казахстан

Radiodiagnosis and knee joint replacement in hemophilic arthropathies in Kazakhstan residents

Zh.S. ABDRAKHMANOVA1, R.I. RAKHIMZHANOVA1, E.T. ZHUNUSOV2, I.A. PIVOVAROVA2, A.B. SULTANGEREEV2, E.A. ZAGURSKAYA2, M.M. KALDYBAEV2, Z.S. ZHANSAGIMOVA1

'Astana Medical University; 2Republican Research Center for Emergency Health Care, Astana, Kazakhstan

Резюме

Цель исследования. Оценка комплексной лучевой диагностики и оказания высокоспециализированной медицинской помощи в виде эндопротезирования коленных суставов (ЭПКС) пациентам с гемофилическими артропатиями (ГА) — жителям Республики Казахстан.

Материалы и методы. Проведен анализ результатов обследования и лечения 40 пациентов с ГА коленных суставов, лечившихся в специализированном отделе политравмы АО РНЦНМП. Всем пациентам с гемофилией А при поступлении и после операции ЭПКС проведены рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография (МРТ), рентгеноденситометрия, ультразвуковая остеометрия суставов.

Результаты. По данным рентгеновских исследований и компьютерной томографии суставов у всех пациентов выявлены артрозы II—III степени с грубым нарушением функции суставов, наблюдалось множественное их поражение различной стадии, что зависело от частоты рецидива гемартроза. Ультразвуковое исследование (УЗИ) — единственный малоинвазив-ный метод контроля за хирургическим гемостазом после ЭПКС у больных гемофилией. При остеоденситометрии выявили остеопению и остеопороз у всех пациентов с гемофилией, что явилось основанием для назначения препаратов кальция в раннем послеоперационном периоде с целью профилактики нестабильности компонентов эндопротеза. Нами разработан алгоритм комплексного лечения пациентов с ГА, который включал ЭПКС.

Заключение. Организация высокоспециализированной медицинской помощи больным гемофилией с активным внедрением ранней хирургической реабилитации пораженного сустава в комплексном лечении больных способствовала повышению количества положительных результатов за счет восстановления качества жизни больных: отличные анатомо-функциональные результаты получены в 26,7% случаев, хорошие — в 51,1%, удовлетворительные — в 22,2%. Использование УЗИ и МРТ позволило детально оценить изменения суставов при ГА, что играет важную роль в оценке динамики заболевания, в планировании операций по эндопротезированию и своевременной профилактике тяжелых осложнений ГА. Проведение остеоденситометрии позволяет контролировать уровень минеральной плотности костной ткани вокруг протеза и в послеоперационном периоде предотвратить нестабильность эндопротеза.

Ключевые слова: гемофилия, гемофилические артропатии, лучевая диагностика, эндопротезирование крупных суставов, остеопороз, денситометрия.

Aim. To assess complex radiodiagnosis and highly specialized medical care as knee joint replacement (KJR) to patients with hemophilic arthropathies (HA) who live in the Republic of Kazakhstan.

Subjects and methods. The results of examination and treatment were analyzed in 40 patients with knee HA who were treated at the specialized Polytrauma Unit, Republican Research Center for Emergency Health Care. All patients with hemophilia A underwent joint X-ray study, computed tomography and magnetic resonance imaging (MRI), X-ray densitometry and ultrasound osteometry on admission and after KJR.

Results. Joint X-ray studies and computed tomography revealed that all the patients had Grades II—III arthroses with severe dysfunction of joints, their multiple involvements of different grades, which depended on the rate of recurrent hemarthrosis. Ultrasound study (USS) is the only mini-invasive method to control surgical hemostasis in hemophiliac patients after KJR. Osteodensitometry revealed osteopenia and osteoporosis in all the patients with hemophilia, which was a basis for prescribing calcium preparations in the early postoperative period for the prevention of instability of endoprosthetic components. We elaborated an algorithm for combination treatment in HA patients, which involved knee joint replacement. Conclusion. Highly specialized medical care to hemophilic patients and active introduction of the early surgical rehabilitation of the affected joint in their combination treatment contributed to the increased number of positive results, by restoring the quality of life in the patients: excellent, good, and satisfactory anatomic and functional results were obtained in 26.7, 51.1, and 22.2%, respectively. USS and MRI could evaluate joint changes in HA in detail, which plays an important role in the estimation of the course time of the disease, in the planning of endoprosthetic replacement, and in the timely prevention of severe complications of HA. Osteodensitometry makes it possible to monitor bone mineral density around the prosthesis and to postoperatively prevent endoprosthetic instability.

Key words: hemophilia, hemophilic arthropathies, radiodianosis, major joint replacement, osteoporosis, densitometry.

АО РНЦНМП — Акционерное общество «Республиканский КТ — компьютерная томография

научный центр неотложной медицинской помощи» МПКТ — минеральная плотность костной ткани

ГА — гемофилическая артропатия МРТ — магнитно-резонансная томография

ОП — остеопороз

УЗИ — ультразвуковая диагностика

ЭП — эндопротезирование

ЭПКС — эндопротезирование коленного сустава

Гемартроз — один из ведущих симптомов гемофилии. В структуре геморрагических проявлений заболевания на долю кровоизлияний в крупные суставы приходится более 60% [1—3]. Первые кровоизлияния в суставы, как правило, связаны с травмой. Развивающийся в результате гемартроза острый синовит клинически проявляется болью в суставе как при физической нагрузке, так и в покое. Конечность занимает вынужденное положение, возможно развитие болевой контрактуры, сустав увеличен в объеме, в полости сустава выявляется жидкость. При проведении адекватной и своевременной терапии возможно обратное развитие острого синовита без серьезных последствий. Однако в силу еще неизученных особенностей гемофилии острый постгеморрагический синовит переходит в хроническую фазу с развитием виллезного гипертрофического синовита, который оказывает значительное влияние на последующее прогрессиро-вание артропатии, итог которой грубые деформирующие изменения и ранняя инвалидность больных гемофилией [4, 5].

Патофизиология гемофилической артропатии (ГА) в полной мере неясна и остается предметом пристального изучения, что позволит найти пути к их эффективной профилактике и лечению [6—8].

По данным литературы, своевременная диагностика изменений в суставах при гемофилии, особенно на ранних стадиях их формирования, дает возможность назначения адекватной терапии, которая может существенно повлиять на прогноз эволюции заболевания. И благодаря развитию лучевой диагностической техники в настоящее время появились новые возможности выявления изменений в костно-суставном аппарате и мягких тканях у больных гемофилией с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ), сцинтиграфии, а также цифровых рентгеновских аппаратов [8—10].

В связи с этим остаются актуальными вопросы ранней диагностики, своевременной терапии ГА, а также оценки эффективности лечебных мероприятий с помощью лучевых методов исследования. Поэтому необходимо оптимальное использование лучевых методов исследования поражений суставов у больных гемофилией, которые наиболее информативны, безвредны и доступны.

В литературе имеются немногочисленные сообщения об оценке эффективности лечения ГА с помощью лучевых методов исследования [10—12], но практически нет работ, освещающих вопросы использования алгоритмов применения лучевых методов исследования с целью оценки эффективности лечения ГА методом эндопротезирования (ЭП). Эти операции проводятся в

Сведения об авторах:

Рахимжанова Раушан Ибжановна — д.м.н., проф., зав. каф. радиологии №1; e-mail: rakhimzhanova01@rambler.ru Жунусов Ерсин Турсинханович — д.м.н., рук. отд. восстановительной ортохирургии и политравмы; e-mail: ersin-surgery@mail.ru Пивоварова Ирина Алексеевна — зам. дир. АО «Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи»; e-mail: zhanna-ayan@rambler.ru

Султангереев Аслан Бахитович — к.м.н., зав. отд-нием политравмы; e-mail: 21оrg@mail.ru

Загурская Елена — врач-гематолог; e-mail: elena232@mail.ru Сулеймен Жанасыл — помощник рук. Центра диагностики остео-пороза; e-mail: zhansyl1@rambler.ru

Калдыбаев Муслим Музаффарович — к.м.н., зав. отд-нием пато-морфологической лаборатории, врач-патологоанатом; e-mail: kaldybaev@mail.ru

разных странах мира, в том числе их начали внедрять в Казахстане.

В нашей республике комплексная диагностика и лечение пациентов с ГА крупных суставов впервые организована в АО РНЦНМП г. Астаны, где на базе отдела восстановительной ортохирургии и политравмы создано специализированное отделение. Проводя высокоспециализированную медицинскую помощь пациентам с ГА, АО РНЦНМП является одной из первых клиник на территории Центральной и Средней Азии, занимающейся данной редкой патологией.

Целью настоящего исследования явилась оценка комплексной диагностики и оказания высокоспециализированной медицинской помощи в виде ЭП суставов пациентам с ГА — жителям Республики Казахстан.

Материалы и методы

Данная научно-исследовательская работа основана на анализе результатов обследования и лечения 37 пациентов с гемофилией А, госпитализированных в отделение политравмы АО РНЦНМП с нарушением функции коленных суставов. У всех пациентов с детства имелась инвалидность II—III группы по основному заболеванию. В соответствии с патогенетическими особенностями данного заболевания все пациенты были мужского пола: 18 (48,6%) в возрасте от 26 до 35 лет, 9 (24,4%) — от 36 до 45 лет, 8 (21,6%) — от 15 до 25 лет и 2 (5,4%) — от 46 до 55 лет.

При поступлении в стационар всем пациентам с гемофилией А, кроме гематологических исследований, с целью определения объема ортопедической помощи проведены следующие диагностические мероприятия: рентгенография и КТ коленных суставов (n=37), МРТ пораженного сустава (n=37), УЗИ коленных суставов (n=37), ультразвуковая остеометрия пяточных костей (n=37), рентгеновская денситометрия осевого скелета (n=12), функциональные исследования: ангулометрия, электронейроми-ография (n=37); лабораторные исследования: иммунологические, гистоморфологические (n=22). После обследования и гематологической коррекции в виде заместительной терапии фактором VIII всем 37 пациентам с гемофилией А проведено эндопро-тезирование коленного сустава (ЭПКС).

Статистический анализ данных проводили с использованием пакета статистических компьютерных программ (Microsoft Excel XP 2000, Stаtistica for Windows-99 Edition Copyrigt 1984— 1999 by StatSoft Inc., программа «Биостат», 2000 г.).

Результаты и обсуждение

Лучевые методы диагностики. По результатам рентгенологических методов исследования (рентгенография, КТ) 37 пациентов с гемофилией А во всех случаях выявлены артрозы коленных суставов, причем из-за постоянных гемартрозов выявлены двусторонние поражения. В соответствии с классификацией Э.З. Новиковой [7] у наших пациентов выявлены артрозы II—III степени с грубым нарушением функции коленных суставов (см. рисунок, а—в).

После операции всем пациентам выполняли контрольные рентгенологические исследования для уточнения стабильности компонентов эндопротеза, оценки устранения деформаций су-

Контактная информация:

АбдрахмановаЖанар Сагатбековна — к.м.н., доц. каф. радиологии №1; 010000 Казахстан, Астана, ул. Манаса, 17А; тел.: +7(717)254-9000; e-mail: zhanna-ayan@rambler.ru

Результаты обследования пациента Ф., 35 лет, с ГА ко ленных суставов, гемофилия А, тяжелая форма.

а — цифровая рентгенограмма; б, в — компьютерная томограмма, аксиальные срезы; г — рентгенограмма после операции ЭПКС.

б

а

в

г

става (см. рисунок, г). КТ не проводили, так как выраженные артефакты от протеза затрудняли интерпретацию.

УЗИ коленных суставов проведены 37 (100%) пациентам до начала лечения, в процессе и после лечения. Малоинвазивность УЗИ позволила нам провести исследования одномоментно во всех пораженных суставах.

При поступлении в стационар по данным УЗИ в коленных суставах выявлены следующие изменения: наличие выпота во всех случаях, кровоизлияния в полости сустава в 34 (85%), утолщение стенок суставных сумок в 38 (96%), наличие хондромных тел («суставные мыши») суставов определяли в 15 (37,5%), выраженные дистрофические изменения менисков в 25 (55%), выраженная сгибательная контрактура коленных суставов в 12 (26,6%) случаях.

Контрольные исследования позволили оценить эффективность проведенного лечения. Так, после склерозирующей химиотерапии при спонтанном гемартрозе коленного сустава из 12 пациентов при УЗИ выявлено отсутствие скопления крови у 9 (75%), постепенное уменьшение отека суставной оболочки и па-

раартикулярных тканей в течение первых 2 нед у 10 (83,3%) пациентов. После ЭПКС на 10-е сутки при обследовании мягких тканей у 19 пациентов ультразвуковыми критериями хорошего результата лечения явились отсутствие скопления крови в послеоперационном периоде в 17 (89,4%) случаях, уменьшение отека в параартикулярных тканях в 14 (73,6%) случаях.

Таким образом, основная ценность УЗИ в комплексном обследовании наших пациентов с ГА заключалась в том, что в раннем послеоперационном периоде УЗИ являлась единственным малоинвазивным методом контроля за хирургическим гемостазом.

МТР суставов. Всем 37 пациентам, госпитализированным для ЭПКС, проведено МРТ коленного сустава по стандартным программам (с получением T1-, T2-взвешенных изображений, PDF-Sat). При этом выпот в суставе выявлен у всех пациентов с тяжелой формой гемофилии А, выраженная деструкция суставного хряща — у 34 (85%), дегенеративные изменения менисков и связок коленных суставов, а также признаки пролиферативного синовита и локального фиброза в области заворотов и жировых

пространств суставов — у 26 (65%), скопление крови и продуктов ее распада в виде усиления магнитно-резонансных сигналов в полости суставов — у 34 (85%).

Ультразвуковую остеометрию пяточной кости проводили 37 пациентам с гемофилией А. Затем в динамике через 3 мес после операции исследовали правую и левую пяточные кости. Оценивали параметры BQI — индекса жесткости пяточной кости. Корреляцию колебаний остеоденситометрических данных проводили на основе Г-критерия, по классификации ВОЗ: его значения от —1,0 до —2,5 стандартного отклонения (SD) расценивали как остеопению, —2,5 и ниже — как остеопороз (ОП).

Остеопения (п=14) и остеопороз (п=26) в пяточных костях выявлены у всех пациентов с гемофилией в соотношении 2:1, что явилось обоснованием для назначения препаратов кальция в раннем послеоперационном периоде с целью профилактики нестабильности компонентов эндопротеза. При этом предпочтение отдавали препаратам, зарекомендовавшим себя как вызывающие остеоиндукцию, такие как остеогенон (по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 мес) и миокальцик спрей (интраназально 1 раз в сутки в каждую ноздрю в течение 30 дней). При динамическом наблюдении отмечено статистически незначимая положительная динамика показателей ультразвуковой остеометрии в результате приема антиостеопоротических препаратов.

Так, при ультразвуковой остеометрии пяточных костей отмечена положительная динамика уже через 3 мес после операции ЭПКС — повышение индекса жесткости на 8,7% в результате лечения ОП. При этом исходные значения BQI до операции составляли 49,2+2,2%, Г-критерий в среднем —2,9±0,31 SD. После ЭПКС через 3 мес после операции BQI составил 57,9+1,8%, Г-критерий--2,02+0,12 SD.

Рентгеновская денситометрия. Данным методом обследованы 12 пациентов до операции. При неинвазивной оценке массы костной ткани у всех больных отмечалось снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) на уровне позвонков LI—LIV в среднем до 1,014+0,056 г/см2, Г-критерий в среднем достигал —1,4+0,32 SD, что соответствовало остеопе-нии; средняя МПКТ шейки бедренной кости составила 0,658+0,112 г/см2, Г-критерий--2,35+0,908 SD, т.е. приближался к ОП.

Диагностической ценностью рентгеновской остеоденсито-метрии как «золотого стандарта» диагностики ОП являлось то, что метод выявил остеопению и ОП, наступающие в разные сроки у больных в зависимости от возраста, стадии артропатии, степени разрушения суставных поверхностей и функциональной нагрузки на конечность.

Знание пороговой величины МПКТ у больных гемофилией позволит нам провести своевременную коррекцию при снижении ее, представит возможность предупредить нарушения сращения или расшатывание эндопротеза.

Обсуждение

На основании результатов диагностики и определения степени нарушения функции суставов нами разработан алгоритм комплексного лечения пациентов с ГА.

Комплекс лечебных мероприятий включал следующее: ЭПКС, реконструктивно-восстановительные операции, вакуумная повязка (УАС-терапия), рациональная антибиотикотерапия, иммуномодулирующая терапия, инфузионно-трансфузионная и дезинтоксикационная терапия, местное применение антисептиков, физиотерапия, гипербарическая оксигенация, ранняя реабилитация.

Для профилактики кровотечений до, во время и после операции ЭПКС проводили заместительную терапию препаратом фактора VIII.

После первого этапа тотального ЭП одного коленного сустава в отсроченном периоде 4 пациентам вторым этапом проводилось ЭП другого коленного сустава. Выполнение хирургического вмешательства, особенно ЭП крупных суставов, пациентам с тяжелой формой гемофилии всегда сопряжено с опасностью развития грозных осложнений, так как в отличие от операций, про-

водимых обычным пациентам, хирургические вмешательства у больных гемофилией гораздо сложнее.

Как показывает наш опыт, сложность проведения ЭП крупных суставов пациентам данной категории можно расценить как У10 при тотальном ЭП тазобедренного сустава и У20 при ЭПКС, т.е. одна операция, выполненная пациенту с гемофилией, по сложности равноценна 10 или 20 операциям, проведенным обычным пациентам.

К основным сложностям хирургических вмешательств относятся высокий риск лабораторной ошибки диагностики ингиби-торных форм гемофилии; высокий риск кровотечения, если не использовать заместительную терапию фактором VIII; атравма-тичный хирургический доступ, детальный и тщательный; хирургический гемостаз; патогенетически противопоказано использование гемостатических жгутов; проведение тщательного артро-лиза и синовэктомии; атипичные разрушения суставных поверхностей, выявление костных полостей и/или «псевдоопухолей»; слабая нервно-мышечная функция, вследствие которой замедление восстановления движений в суставах; выраженные остеопе-ния и ОП; длительность операции и неизбежная интраопераци-онная кровопотеря, что приводит к психоэмоциональной нагрузке у оперирующего ортопеда-травматолога.

В РНЦНМП г. Астаны при проведении хирургического лечения больных гемофилией длительность операций и объем кро-вопотери зависели от слаженности работы всей операционной бригады. При гемофилии учет кровопотери очень важен для коррекции гемостатической терапии, расчета доз факторов свертывания. Если учесть, что во время операции с целью адекватного действия факторов свертывания компоненты крови переливать не желательно, то в послеоперационном периоде необходима коррекция объема циркулирующей крови и доз факторов свертывания крови, в противном случае не исключается развитие спонтанных кровотечении, особенно в забрюшинное и межмышечное пространства.

Для ортопеда-травматолога очень щепетильная ситуация возникает в первые 6—8 ч после операции, так как темп послеоперационной кровопотери по дренажам более 500 мл при нормальных расчетах доз факторов свертывания крови может быть расценен как погрешность в хирургическом гемостазе. Перед нашими хирургами возникал вопрос: адекватен ли хирургический гемостаз? Четкий контроль за кровопотерей, совершенствование техники хирургического вмешательства, а самое главное, слаженная работа всех смежных специалистов позволили во всех случаях достичь благоприятного результата и не проводить ревизию послеоперационной раны.

Динамическое наблюдение после ЭПКС проведено всем 37 пациентам. Оценка функциональной способности и качества жизни пациента после операции ЭПКС проводились по методике, принятой Ассоциацией по проблемам коленного сустава — шкалы KSS (Knee Society Score), адаптированной к пациентам с гемофилией и включающей 3 основных параметра: боль, стабильность и амплитуда движений с учетом тяжести нарушения функции (сгибательная контрактура, дефицит разгибания и т.д.). Результаты оценивались в баллах. При общей сумме баллов от 90 до 100 результат расценивали как отличный, от 80 до 89 — как хороший, от 70 до 79 — как удовлетворительный. Результат расценивали как неудовлетворительный, если общая сумма баллов оказалась меньше 70. Оценку результатов выполняли перед операцией, через 3, 6, 12 мес.

Заполнение вопросника проводили в присутствии опрашивающего врача. Суммарная оценка давала возможность судить о функции коленного сустава и результате лечения.

Отличные анатомо-функциональные результаты получены в 26,7% случаев, хорошие — в 51,1%, удовлетворительные — в 22,2%, неудовлетворительных исходов не было.

Значительная доля положительных результатов достигнута после тотального ЭПКС при артрозах II—III стадии у пациентов с гемофилией А тяжелой формы.

Трудности в получении удовлетворительных результатов были связаны с изначально тяжелым течением гемофилии А либо с артрозами IV стадии. При изучении достоверности исходов лечения с целью соблюдения репрезентативности в качестве по-

ложительных исходов взяты анатомо-функциональные результаты оперированной конечности, так как при множественных артрозах других суставов требуется дальнейшее комплексное лечение.

Заключение

Организация на базе многопрофильного научного центра высокоспециализированной медицинской помощи пациентам с гемофилией целесообразна с точки зрения активного внедрения импортозамещающей инновационной технологии лечения. Научно обоснованные подходы в комплексной диагностике и лечении пациентов с гемофилией показали, что ГА крупных суставов относятся к поливалентным заболеваниям и сопровождаются патофизиологическими, иммунологическими и метаболическими нарушениями не только в суставе, но и в целом в организме. Дальнейшее совершенствование комплексной диагностики и ле-

чение пациентов с ГА крупных суставов позволили повысить удельный вес благоприятных исходов.

Использование широкого арсенала методов лучевой диагностики (УЗИ и МРТ) дало возможность детально оценить изменения суставов при ГА, что играет важную роль в оценке динамики заболевания, в планировании операций ЭПКС и своевременной профилактике тяжелых осложнений ГА.

Остеоденситометрия позволяет контролировать МПКТ вокруг протеза и в послеоперационном периоде предотвратить нестабильность эндопротеза.

Таким образом, наш опыт организации высокоспециализированной медицинской помощи пациентам с гемофилией — жителям Республики Казахстан с активным внедрением ранней хирургической реабилитации пораженного сустава в комплексном лечении способствовал повышению удельного веса положительных результатов именно за счет восстановления качества жизни больных этой категории.

ЛИТЕРАТУРА

1. Arnold W.D., Hilgartner M.W. Hemophilic arthropaty. Current concepts of pathogenesis and management. J Bone Joint Surg (Am) 1997; 59: 287—305.

2. Ayral X. Chemical synoviorthesis with osmic acid in hemophilia. Haemophilia 2001; 7 (suppl. 2): 20—25.

3. Садыкова Н.В. Синовиортез с рифампицином у больных гемофилией: Дис. ... канд. мед. наук. М 2005; 122.

4. Андреев Ю.Н., Чемис А.Г., Зоренко В.Ю. Новые направления в лечении больных гемофилией. Пробл гематол 2002; 1: 4.

5. Walker I., Pai M, Akabutu G. et al. The Canadian Hemophilia Registry as the basis for national system for monitoring the use of factor concentrates. J Transfusion 1995; 35: 548—551.

6. Андреев Ю.Н. Многоликая гемофилия. М: Ньюдиамед 2006; 232.

7. Новикова Э.З. Рентгенологические изменения при заболеваниях системы крови. М: Медицина 1982; 256.

8. Завадовская В.Д., Огородова Л.М., Жогина Т.В. и др. Спектр изменений внутрисуставных структур при гемофилической

артропатии по данным магнитно-резонансной томографии. Бюл Сиб мед 2011; 3: 37—43.

9. Брюханов А.В., Васильев А.Ю. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний суставов. Барнаул: Алтайский полиграфический комбинат 2001; 198.

10. Романовсков Ю.Ф., Федоров В.В., Савенков К.С. Роль рентгенографии, ультразвуковой сонографии и сцинтиграфии суставов в определении результатов лечения гемофилических артропатий. Матер. Всерос. науч-практ конф «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-сустав-ной системы». Барнаул 2005: 164—166.

11. Kilcoyne R.F., Nuss R. Radiological assessment of haemophilicar-thropathy with emphasis on MRI finding. Haemophilia 2003; 9 (Suppl. 1): 57—64.

12. Lundin B., Babin P., Doria A.S. et al. Compatible scales for progressive and additive MRI assessment of haemophilicarthropathy. Haemophilia 2005; 11: 109—115.

Поступила 17.12.2013