CC BY
44
Р.М.БАЛАБАНОВА, д.м.н., профессор, НИИ ревматологии РАМН, Москва
Локальная терапия боли
ПРИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Оптимальная стратегия купирования хронической боли при ревматических заболеваниях — комплексный подход, включающий назначение патогенетической терапии и симптоматических средств, из которых ведущее место в ревматологии отводится нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП). Системные побочные эффекты НПВП (особенно ульцерогенное действие) ограничивают их применение у лиц пожилого возраста, у пациентов с сопутствующими заболеваниями и язвенной болезнью в анамнезе. НПВП для местного применения практически лишены системного действия, что в сочетании с выраженным анальгетическим эффектом объясняет их преимущества в лечении данных категорий пациентов. Представлены результаты отечественных и зарубежных исследований, подтверждающих эффективность и безопасность нимесулида для местного применения
в лечении болевого синдрома в ревматологии.
Ключевые слова: ревматические заболевания, болевой синдром, нестероидные противовоспалительные препараты, препараты для местного применения, эффективность, безопасность
Хронические ревматические заболевания опорно-двигательного аппарата характеризуются болевым синдромом, имеющим воспалительный, механический, сосудистый или неврогенный генез. В возникновении боли участвуют периферические ноцицепторы, широко представленные в тканях сустава. Сигнал с периферии передается через спинной мозг в структуры головного мозга (из которых важную роль играет таламус), где боль осознается, и вырабатывается ответ на болевой сигнал. Воспалительная боль инициируется различными альгоге-нами, наиболее мощные из которых простагландины — продукты метаболизма арахидоновой кислоты, вырабатывающиеся под воздействием циклооксигеназы, преимущественно ее второй изоформы ЦОГ-2.
Оптимальной стратегией купирования хронической боли служит комплексный подход: назначение патогенетической терапии и симптоматических средств, из которых ведущее место в ревматологии отводится нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП). Наиболее важный механизм действия НПВП, обусловливающий их эффективность, — подавление активности ЦОГ. Как правило, эти препараты назначаются в таблетиро-ванной или капсулированной форме, дают отчетливый аналь-гетический и противовоспалительный эффект. Однако даже их краткосрочный прием сопровождается нежелательными эффектами. В частности, ульце-рогенный эффект, оказываемый на слизистую желудочно-
кишечного тракта на всем протяжении (от пищевода до кишечника), может осложниться кровотечением. Это ограничивает применение данных препаратов, особенно у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе. НПВП также могут вызвать повышение артериального давления, нарушение свертывающей системы крови. Появление НПВП нового поколения, избирательно подавляющих провоспалительную активность ЦОГ-2, способствовало повышению безопасности терапии ревматических заболеваний.
Для современной ревматологии актуальной проблемой остается не только эффективность, но и безопасность терапии. Это обусловливает широкое внедрение в практику методов локальной терапии НПВП в виде кремов, мазей, гелей. В случаях, когда процесс носит ограниченный характер (моно- или олигоартрит), а также в ситуациях, когда необходимо купировать боль и воспаление в мягких периартикулярных тканях (миозит, бурсит и др.), местная терапия НПВП имеет преимущества перед системным использованием препарата. Локальное применение НПВП предпочтительно при остеоартрите, при котором воспаление выражено минимально, а боль достаточно сильная, тем более что у пожилых людей НПВП чаще вызывают побочные эффекты, а системный прием препаратов ограничен сопутствующими заболеваниями. Локальное применение НПВП способно уменьшить потребность в системном введении данных препаратов. Накожное нанесение НПВП создает
Таблица 1. Динамика основных клинических параметров
на локальной терапии гелем Найз
Параметр До лечения Через 14 дней р
Боль по ВАШ, мм 70,6 ± 19,7 56,9 ± 16,5 < 0,001
Утренняя скованность, мин 40,6 ± 16,5 30,2 ± 12,3 < 0,05
Оценка состояния здоровья больным, ВАШ, мм 64,1 ± 19,7 51,8 ± 19,1 < 0,005
■ Оптимальная стратегия купирования хронической боли при ревматических заболеваниях — комплексный подход, включающий назначение патогенетической терапии и симптоматических средств, из которых ведущее место в ревматологии отводится нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП).
повышенную концентрацию активного вещества над местом воспаления, при этом в общий кровоток поступает лишь незначительное количество препарата, что позволяет избежать системных нежелательных эффектов.
Для препаратов локального применения в последние годы были разработаны специальные требования:
1. Препарат должен быть высокоэффективным, т.е. обладать выраженным анальгетическим действием.
2. Препарат не должен вызывать местных токсических и аллергических реакций.
3. Должен проникать через кожу, достигая органа-мишени.
4. Концентрация препарата в сыворотке и крови не должна достигать уровня, приводящего к появлению зависимых от дозы побочных эффектов.
5. Метаболизм и выведение препарата должны быть такими же, как при системном применении.
Для подтверждения клинической эффективности локальной терапии R.A.Moore проанализировал 86 исследований, в т.ч. плацебо-контролируемых, в которые было включено более 10 000 пациентов [3]. Результаты проведенного метаанализа показали, что локальные формы НПВП достоверно эффективнее плацебо. Причем при острой боли эффект более выражен в первую неделю, а при хронической — во вторую
неделю лечения. Однако у ряда врачей возникает сомнение: проникают ли НПВП трансдермальным путем и достигают ли они биофазы в достаточных для воздействия концентрациях. Для выяснения этих вопросов было проведено фармакокинетическое исследование с измерением концентрации нимесу-лида в синовиальной жидкости и плазме крови после местного нанесения (область коленного сустава) в сравнении с перораль-ным применением [2]. Нимесулид в таблетках назначали по 100 мг 3 раза в сутки. Нимесулид гель наносили на кожу над коленным суставом 3 раза в сутки (около 0,4 мг/10 см2). Оценивали индекс WOMAC, удовлетворенность врача и пациента, а также проводили артроскопическое исследование у 34 пациентов. Средняя концентрация нимесулида в синовиальной жидкости составила 22,1 ± 10,5 нг/мл, в плазме — 11,8 ± 3,0 нг/мл при местном нанесении, что свидетельствует о трансдермальном проникновении геля. При пероральном приеме эти показатели были значительно выше: в плазме — 3 631,9 ± 799,3 нг/мл, в синовиальной жидкости — 2 080,7 ± 402,8 нг/мл. Проведенное исследование показало, что при локальном применении ни-месулид проникает трансдермально и достигает синовиальной жидкости в достаточной для ингибирования ЦОГ концентрации.
■ Преимущество локального применения НПВП состоит в высокой эффективности (выраженный анальгетический эффект) в сочетании с безопасностью терапии (минимизация системных побочных эффектов), что особенно важно у пожилых, у пациентов с сопутствующими заболеваниями и язвенной болезнью в анамнезе.
---1 медицинский
COBCT №9-io 2011
В НИИР РАМН проведено исследование клинической эффективности геля Найз у 30 больных ревматоидным артритом, преимущественно женщин (26) в возрасте 59 ± 11,7 года. Выраженность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) была более 70 мм, т.е. пациенты нуждались в анальгетической терапии.
Для оценки локального действия геля Найз пациенты должны были принимать базисные препараты не менее 6 месяцев до включения в исследование. Прием других препаратов или использование методов терапии, обладающих анальгетическим эффектом, в период исследования продолжительностью 14 дней исключалось. Гель наносили 3 раза в день с учетом площади пораженного сустава. Динамика клинических параметров представлена в таблице 1. Время наступления обезболивающего эффекта колебалось от 15 до 30 минут, а его длительность — от 30 минут до 6 часов.
Для объективизации противовоспалительного действия геля Найз провели сонографию суставов на аппарате <^опо Diagnost 360» с линейным датчиком 7,5 мГц в режиме реального времени. Оценивали количество выпота в суставе, толщину синовиальной оболочки, толщину хряща. Статистически значимых различий по данным сонографии за этот период не получено, но у 5 пациентов исчез выпот в суставе, у 8 уменьшились размеры кисты Бейкера, у 4 уменьшилась
■ Результаты отечественных и зарубежных исследований показывают высокую эффективность и безопасность нимесулида при местном применении у больных ревматическими заболеваниями.
толщина синовиальной оболочки. Побочных реакций не отмечалось [1].
Таким образом, местное применение НПВП обладает хорошей переносимостью, служит аддитивной терапией при воспалительных заболеваниях суставов, уменьшает выраженность боли и воспаления. Особенно этот метод лечения показан лицам пожилого возраста с отягощенным анамнезом по язвенной болезни или при наличии сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия, патология почек и др. Гель Найз хорошо проникает трансдермально в достаточной концентрации для анальгетического и противовоспалительного действия у больных с патологией опорно-двигательного аппарата.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балабанова Р.М., Федина Т.П., Запрягаева М.Е. и соавт. Эффективность локальной терапии гелем Найз у больных ревматоидным артритом // Современ. ревматол. — 2008. — №2. — С. 79—82.
2. Erdogan I!, Ergun H, Gokay N.S. et al. The diffusion of nimesulide gel into synovial fluid: a comparison between administration routes // Intern. J. Clinic. Pharmacol. Therapeutics. — 2006. — V 44 (6). — P 270—5.
3. Moore R.A., Tramer M.R., Carall D. Qantative systemic review of topically applied NSAIDs // Brit. Med. J. — 1998. — V 316. — P. 333—8.
II национальном конгрессе
я неотложные
Унзжа&ыыв колпвги! РйсснйСыя академии имдицинйиК niji ТйрГС ЭС-Р ЭСИЬ _ГеHh£ * PUIJTd РОЫИИСКйЙ Федерации Научным НМт пй иявршчпч Российской Федерации
Нху-чнк.ш цпнтр нгпрагшгнн РАМК
приглашают &ас принять участие во
состояния
в неврологии
30 ноября ■ 1 декабри 2011 года
Эданив Правительства г Мчкквы, у л Немым Арбтг, л S&
Подробная информация размещена нэ интернет-сайте: www.reuroio^y.iru
Т;:н !-■ чI::!■:.1.1 сргэии:п inj-,
ООО «ДНЫЧГ* тгп.'фа<; i!+95| H^1 -T3-S3 E'mahlv prcsKgrtxa.nj Wff e* pwHslDg.ru
Иифэт™^™-зя
Aiiiumu ■тч: iil*!
[ипШЗ^азЕ.
Чг 1ИПМН1 К II |'| III.! i II II 1%
Орг-irn-uro" Таг.|фврс::аИ!ТАС-В&-^ t-mai. nku(Ji; irtrj wy I j Ь ьг!:|:пп';1мм::мм1,и п'.'п 4|JH P4U4 стнь. Ьа*№мэЁкате(]м-й Йадныпв4а
В РОССИИ ВПЕРВЫЕ СОСТОИТСЯ НАЦИОНАЛЬНЫЙ КОНГРЕСС ЧАСТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
Конгресс пройдет в Москве с 31 января по 1 февраля 2012 г. Он созывается по инициативе региональных объединений частной системы здравоохранения, руководителей частных медицинских организаций субъектов Российской Федерации и Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения. Необходимость проведения конгресса связана как с возрастающей ролью частной медицины в системе российского здравоохранения (модернизация системы здравоохранения, планирующийся переход на страховую медицину), так и наличием множества нерешенных проблем в данной области. Отсутствие в стране современной нормативно-правовой базы, регулирующей деятельность частных медицинских учреждений, и зачастую негативное отношение к самой идее частной медицины на местах вынуждают участников рынка частных медицинских услуг, а это более 45 000 российских клиник, консолидироваться. Конгресс призван сформировать платформу для объединения частных медицинских организаций, диалога с властью, развития саморегулирования, совершенствования системы государственного надзора в здравоохранении, соблюдения прав пациентов и защиты интересов частных клиник. «Представители частных медицинских организаций могут и должны предложить государству свою концепцию развития частной системы здравоохранения, меры по правовому регулированию своей деятельности и надзору, по налогообложению и участию в оказании медицинской помощи гражданам РФ», — подчеркнул председатель оргкомитета Сергей Мисюлин. Организаторы
мероприятия уверены: конгресс станет первым столь масштабным мероприятием с самым значительным представительством частной медицины страны за последнее десятилетие. В нем примут участие руководители и собственники частных медицинских организаций и индивидуальные предприниматели, руководители региональных объединений частных медицинских организаций. Среди гостей конгресса ожидаются министр экономического развития РФ Э.С.Набиуллина, заместитель министра Минздравсоцразви-тия России, председатель координационного совета по развитию малого и среднего предпринимательства А.Л.Сафо-нов, руководитель Федеральной антимонопольной службы РФ И.Ю.Артемьев. Планируется, что в дни работы конгресса на одной дискуссионной площадке соберутся представители частной медицины из подавляющего большинства регионов России, заявки от которых активно поступают в оргкомитет.
КОНКУРС «МУЗАРТЕРИЯ»
В рамках реализации государственной Программы развития добровольного донорства крови и ее компонентов в России, реализуемой Минздравсоцразвития России и Федеральным медико-биологическим агентством, в Москве прошел конкурс «Музартерия» — творческий конкурс, в котором участникам предлагалось сочинить песню в поддержку донорского движения. 3 декабря в Москве состоится концерт, на котором финалисты конкурса исполнят 10 лучших песен вместе с популярными российскими исполнителями. На песню победителя, которого жюри определит непосредственно на концерте, будет снят клип.
ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЕ ЭНЗИМЫ ПОВЫШАЮТ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИБИОТИКОВ
® Прерывает ГЧреДЛ'ТГ фПКТОГОВ рол иста итости аыикрсЁшк пгсиюх
Вобэнзим
чклгстс-**!!' 1чгат
@Т1шмц1пкгт эффснтнпностъ липл^иоллкоп н мя. Ейчйгй ВйСПйПСЬМ*
®нм г и пни прует V умунчую ими I ::му. ПОДЫШйЁТ "роду-,ми-' пиерферош»
Снижлвт тмсичждаъаитчбмспчмов.
'ч- тнцдосркмыпт мпсраЁнацснаа кнлсчнши
ПРОРЫВ МИКРОБНОЙ ЗАЩИТЫ
г
С1
6
±
С. Пстсэйург :012| ВД7Ж 1)НЯР (ЧЧ 2И-П31
ьч-чч- к. н м 111:1 ■: 111-. I: ■ 1.1 н гц|
