CC BY
43
Medical Immunology (Russia)/ Медицинская иммунология ОЮЫгННаЛЬНЬ1@ C^fttt^ftbU Meditsinskaya Immunologiya 2016, Т. 18, № 4, стр. 357-364 * ^ . . . . . 2016, Vol. 18, No 4, pp. 357-364
© 2016, СПбРО РААКИ Original articles © 2016, SPb RAACI
ЛОКАЛЬНАЯ И СИСТЕМНАЯ ПРОДУКЦИЯ VEGF-А ПРИ ОСЛОЖНЕННОЙ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ
Нероев В.В., Зайцева О.В., Балацкая Н.В., Курчаева З.В.
ФГБУ«Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ, Москва, Россия
Резюме. Изучено содержание VEGF-A в сыворотке крови, слезной жидкости, стекловидном теле пациентов при различных клинических вариантах осложненной пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР). Обследованы 50 больных сахарным диабетом (I, II тип), 12 пациентов с регма-тогенной отслойкой сетчатки и 15 здоровых лиц. Выявлено, что осложненная ПДР ассоциируется с повышением уровня VEGF-A в сыворотке крови и слезной жидкости пациентов по сравнению с таковым больных со стабильной ПДР и здоровых лиц, а также высоким содержанием VEGF-A в стекловидном теле, достоверно превосходящим значения концентрации этого цитокина при регматогенной отслойке сетчатки. Наиболее тяжелые клинические проявления осложненной ПДР, интраопераци-онные геморрагические осложнения ассоциировались с резким повышением VEGF-А в сыворотке крови и стекловидном теле, отражавшим нарушения на локальном и системном уровнях.
Ключевые слова: пролиферативная диабетическая ретинопатия, патогенез, витреоретинальная хирургия, VEGF-A
LOCAL AND SYSTEMIC VEGF-А PRODUCTION IN COMPLICATED PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY
Neroev V.V., Zaytseva O.V., Balatskaya N.V., Kurchaeva Z.V.
H. Helmholtz Research Institute of Eye Diseases, Moscow, Russian Federation
Abstract. VEGF-A contents was studied in blood serum, lacrimal fluid, and vitreous body of patients with different clinical forms of complicated proliferative diabetic retinopathy (PDR). The study included 50 patients with diabetes mellitus (type I, II), twelve patients with rhegmatogenous retinal detachment and fifteen healthy individuals. Complicated PDR was shown to be associated with higher levels of VEGF-A in blood serum and lacrimal fluid of these patients as compared to the cases of stable PDR and healthy individuals, as well as increased VEGF-A concentrations in vitreous humor. Concentrations of this cytokine in vitreous body proved to be significantly exceeded those in rhegmatogenous retinal detachment. Most severe clinical manifestations in complicated PDR and intraoperative hemorrhagic complications were associated with sharp VEGF-A increase in blood serum and vitreous humor, thus reflecting certain disturbances at local and systemic levels.
Keywords: proliferative diabetic retinopathy, pathogenesis, vitreoretinalsurgery, VEGF-A
Адрес для переписки:
Курчаева Зайнап Вахмурадовна
ФГБУ «Московский научно-исследовательский
институт глазных болезней им. Гельмгольца»
Министерства здравоохранения РФ
105062, Россия, Москва,
ул. Садовая-Черногрязская, 14/19.
Тел.: 8(925)133-20-00.
E-mail: [email protected]
Address for correspondence:
Kurchaeva Zainap V.
H. Helmholtz Research Institute of Eye Diseases 105062, Russian Federation, Moscow, Sadovaya-Chernogryazskaya str., 14/19. Phone: 7(925) 133-20-00. E-mail: [email protected]
Образец цитирования:
В.В. Нероев, О.В. Зайцева, Н.В. Балацкая, З.В. Курчаева «Локальная и системная продукция VEGF-А при осложненной пролиферативной диабетической ретинопатии»//Медицинская иммунология, 2016. Т. 18, № 4. С. 357-364. doi: 10.15789/1563-0625-2016-4-357-364
© Нероев В.В. и соавт., 2016
For citation:
V.V. Neroev, O.V. Zaytseva, N.V. Balatskaya, Z.V. Kurchaeva "Local and systemic VEGF-A production in complicated proliferative diabetic retinopathy", Medical Immunology (Russia)/ Meditsinskaya Immunologiya, 2016, Vol. 18, no. 4, pp. 357-364. doi: 10.15789/1563-0625-2016-4-357-364
DOI: http://dx.doi.org/10.15789/1563-0625-2016-4-357-364
Введение
Глазные осложнения сахарного диабета (СД) представляют серьезную медико-социальную проблему, являясь основной причиной слепоты и слабовидения в возрастной группе до 50 лет. Одной из частых причин потери зрения у пациентов с диабетическим поражением глаз является прогрессирование патологического процесса до пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) с выраженной фиброваскулярной пролиферацией, осложненной тракционной отслойкой сетчатки и/или гемофтальмом [1, 2, 5].
На сегодняшний день основная роль в имму-нопатогенезе глазных микрососудистых изменений при СД отводится сосудистому эндотелиаль-ному фактору росту (vascular endothelial growth factor-A, VEGF-А). Термин «эндотелиальный фактор роста сосудов» был впервые использован в 1982 году при изучении специфической мито-генной активности эндотелия сетчатки телят [6]. Наибольшее физиологическое значение для регуляции пролиферации и формирования эндоте-лиальных клеток в процессе ангиогенеза у человека имеет VEGF-А, являющийся гомодимерным гликопротеином, состоящим из двух субъединиц с молекулярной массой по 23 кДа [7].
Синтез VEGF-A активируется в условиях гипоксии как за счет усиления транскрипции гена, так и путем увеличения в 3-8 раз периода полураспада мРНК этого ростового фактора [8, 9]. В норме базовая экспрессия мРНК VEGF-А была обнаружена практически во всех тканях глаза, с максимальной активностью в цилиарном теле, конъюнктиве, сетчатке, пигментном эпителии, хориоидее и хрусталике [6]. В сетчатке синтез этого цитокина осуществляют перициты, эндотелий сосудов, мюллеровские и ганглиозные клетки [10, 11]. Рецепторы к VEGF-А были обнаружены на эндотелии и перицитах ретинальных и хорио-идальных сосудов, глиальных клетках сетчатки, пигментном эпителии, на клетках эндотелия роговицы [12].
К настоящему времени накоплено немалое количество экспериментальных данных, подтверждающих проангиогенные свойства VEGF-А и его влияние на проницаемость стенки сосудов сетчатки. В культуре клеток эндотелия VEGF-А проявлял свойства митогена, стимулируя их миграцию и образование структур, подобных сосудам, так называемый «ангиогенез in vitro»[3, 6]. Благодаря этим свойствам он способен играть значительную роль в патогенезе ДР.
Участие VEGF-А в поражении сетчатки при СД было продемонстрировано на экспериментальных моделях ДР у животных [13, 14]. Интравитреальное введение рекомбинантного VEGF-А вызывало разнообразные сосудистые изменения, включавшие окклюзию капилляров, гиперплазию эндотелия сосудов, повышение
проницаемости ретинальных сосудов, появление отека сетчатки, кровоизлияний, четкообразных вен, микроаневризм, неоваскуляризации сетчатки и радужки с развитием неоваскулярной глаукомы и тракционной отслойки сетчатки у здоровых приматов [15, 16] и кроликов [17]. Развитие преретинальной неоваскуляризации зависело от дозы вводимого VEGF-А [18]. Такие изменения являются характерными для различных стадий развития ДР.
Серия клинических исследований роли VEGF-А при ПДР началась в середине 1990-х годов. Было выявлено значительное повышение уровня VEGF-А в пробах стекловидного тела (СТ) и водянистой влаги у пациентов с ПДР в сравнении с показателями пациентов без ДР или с непролиферативной либо препролифера-тивной стадиями заболевания [19, 20].
Последующие исследования продемонстрировали увеличение внутриглазной концентрации VEGF-А при непролиферативной ДР, а также при отсутствии клинических признаков поражения глаз у больных СД в сравнении с показателями пациентов без СД [21, 22]. Повышение содержания VEGF-А во влаге передней камеры и СТ обнаруживались у пациентов с различными стадиями ДР. Более высокие уровни фактора роста в СТ определялись в случаях макулярного отека [23, 24]. Максимальная концентрация VEGF-А отмечались у пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой [25].
Показано, что содержание ростового фактора во внутриглазных средах отражает тяжесть про-лиферативного процесса в глазу и не коррелирует с его концентрацией в плазме крови [24, 26]. Согласно исследованию Shinoda K. и соавторов, концентрация VEGF-А во влаге передней камеры пациентов с ПДР не зависела от типа СД, длительности заболевания, способа контроля гликемии, уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), наличия артериальной гипертензии или нефропатии [27].
Ряд исследователей предложили использовать внутриглазные показатели VEGF-А в качестве критериев прогнозирования операции. По мнению Wang J. и соавторов, значение содержания VEGF-А в СТ может быть использовано для прогноза результата витрэктомии у больных с тяжелыми формами ПДР [28]. Эти данные в дальнейшем подтвердил корреляционный анализ, выявивший сильные взаимосвязи между уровнем VEGF-А, балансом проангиогенных/антиангио-генных факторов в витреальной полости больных с ПДР и исходами интравитреальных вмешательств [4, 29, 30].
Таким образом, экспериментальными и клиническими исследованиями доказано, что VEGF-А играет важную роль в патогенезе ДР. Дальнейшее изучение продукции фактора роста эндотелия сосудов при различных клинических
особенностях заболевания позволит более глубоко понять механизмы развития этого тяжелого осложнения СД и оптимизировать тактику ведения пациентов.
Цель работы: изучение уровня VEGF-А в сыворотке крови (СК), слезной жидкости (СЖ) и стекловидном теле (СТ) при различных клинических проявлениях осложненной ПДР.
Материалы и методы
Обследовано 50 больных с СД 1-го и 2-го типа, 12 пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки (РОС) и 15 практически здоровых лиц. Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование в условиях отдела по изучению патологии сетчатки и зрительного нерва ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмголь-ца» Минздрава России, включавшее визометрию (без коррекции и с максимальной коррекцией), тонометрию, биомикроскопию, осмотр глазного дна в условиях мидриаза, ультразвуковое А-В сканирование, фундусфоторегистрацию, оптическую когерентную томографию сетчатки, флюоресцентную ангиографию (по показаниям).
Основную клиническую группу составили 39 пациентов (25 женщин и 14 мужчин) с осложненной ПДР в возрасте от 30 до 73 лет (в среднем 54,6±9,37 года). СД 1 типа страдали 11 пациентов, СД 2 типа — 28 пациента. Длительность заболевания СД колебалась от 3 до 35 лет (в среднем 16,6±7,26 года). Диагноз ПДР был установлен от 1 года до 20 лет назад (в среднем 4,14±2,64 года). Уровень НЬА1с колебался от 4,65% до 12,2% (в среднем 7,84±1,3%). При этом у 11 пациентов (28%) показатель НЬА1с был ниже 6,5% (ниже целевого значения), у 28 (72%) — выше 6,5% [29].
У всех пациентов этой группы по данным клинического обследования выявлялись организовавшийся гемофтальм и/или тракционная отслойка сетчатки как минимум на одном глазу на фоне тяжелых диабетических изменений сетчатки. Осложненный характер ПДР на обоих глазах был отмечен у 27 больных (69%). Хирургическое вмешательство, включавшее микро-инвазивную субтотальную витрэктомию, швар-тэктомию, эндолазеркоагуляцию сетчатки, эндотампонаду силиконовым маслом, проводили на 32 глазах по стандартной трехпортовой методике. Оценивалась выраженность геморрагических осложнений в ходе хирургических манипуляций. За 7 дней до операции 7 пациентам проводилось интравитреальное введение препарата ранибизумаб (луцентис) по стандартной методике в дозе 0,05 мл с целью снижения активности новообразованных сосудов в составе фи-броглиальных мембран и риска интраопераци-онных осложнений. Манипуляция проводилась на основании одобрения Локального этического
комитета, после подписания пациентом информированного согласия.
С целью анализа особенностей содержания VEGF-А в разных биологических жидкостях были сформированы 2 группы сравнения. Группу для сравнительной оценки уровней VEGF-А в СК и СЖ составили 11 пациентов (8 женщин и 3 мужчины) со стабильным течением ПДР в возрасте от 40 до 67 лет (в среднем 55,0±6,66 года). На обоих глазах этих пациентов ранее была проведена панретинальная лазеркогуляция в максимальном объеме. На момент обследования зон активной неоваскуляризации по результатам флюоресцентной ангиографии обнаружено не было, отсутствовали признаки диабетического макулярного отека. В этой группе СД 1 типа страдали 4 пациента, СД 2 типа — 7 пациентов. Длительность заболевания СД колебалась от 9 до 15 лет (в среднем 11,6±2,2 года). Диагноз ПДР был установлен от 1 до 5 лет назад (в среднем 2,67±0,89 года). HbA1c отмечался на уровне от 6% до 11,03% (в среднем 7,25±2,13%). У 7 пациентов (64%) показатель HbA1c был ниже 6,5%, у 4 (36%) — выше 6,5%. Группу для сравнительной оценки уровня VEGF-А в СТ составили 12 пациентов (5 женщин и 7 мужчин, средний возраст 47,3±9,4 года) без СД, которым было проведено витреоретинальное хирургическое вмешательство по поводу РОС.В контрольную группу вошли 15 практически здоровых лиц (11 женщин и 4 мужчины) в возрасте от 36 до 67 лет (в среднем 49,6±6,0 года) без значимой офтальмопатологии, не страдающих СД, а также сердечно-сосудистыми заболеваниями в стадии суб- и декомпенсации.
Иммунологические исследования проводилось на базе Отдела иммунологии и вирусологии ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России «Уровень VEGF-Аопределяли в СК, СЖ и СТ пациентов с осложненной ПДР, СТ пациентов с РОС, СК и СЖ пациентов со стабильным течением ПДР и практически здоровых людей. Забор биологических жидкостей проводился с согласия пациента после разъяснения целей исследования. Взятие проб СК и СЖ осуществляли до каких-либо манипуляций, пробы СТ забирались до витреоэктомии. Все биопробы хранились при температуре -70 °С. Концентрацию VEGF-А определяли в рамках мультиплексного анализа на анализаторе MAGPIX («Luminex Corporation», США) в программе Luminex xPONENT 3.1, с помощью наборов (ProcartaPlex «eBioscience», Австрия). Полученные результаты выражали в пг/мл.
Статистическую обработку данных проводили с применением пакета прикладной программы BIOSTAT. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты и обсуждение
VEGF-А выявлялся во всех исследованных пробах биологических жидкостей пациентов и лиц контрольной группы.
В СК практически здоровых людей (п = 15) VEGF-А определялся на уровне от 38,7 до 283,8 пг/мл (в среднем 90,0±24,5 пг/мл). У пациентов со стабильным течением ПДР (п = 11) уровень VEGF-А в СК существенно не отличался от показателей здоровых людей, колебался в пределах от 66,3 до 215,2 пг/мл и составил в среднем 140,5±64,2 пг/мл (рис. 1).
В то же время среди пациентов с осложненной ПДР (п = 39) отмечались значительные колебания показателя сывороточного \EGF-A — от 20,3 до 851,5 пг/мл при среднем значении 226,4±146,3 пг/мл, достоверно превышающим таковое в группез доровых людей (р < 0,01).
Сравнительный анализ концентраций \EGF-A в СК был проведен в подгруппах пациентов в зависимости от особенностей клинической картины заболевания. Выявлено, что в случаях наиболее тяжелых двусторонних проявлений осложненной ПДР — гемофтальм и тракционная отслойка сетчатки на обоих глазах (п = 9) средние значения содержания \EGF-A достигли максимальной отметки 399,8±206,7 пг/мл (колебания в пределах от 253,2 до 851,5 пг/мл). У пациентов с умеренными проявлениями осложненной ПДР (гемофтальм и/или тракционная отслойка сетчатки на одном глазу, изолированные гемофтальм или фиброглиальная пролиферация с тракцион-ным синдромом на двух глазах) (п = 30) уровень сывороточного \EGF-A был достоверно ниже и составил в среднем 190,0±122,7 пг/мл (р = 0,01; диапазон колебаний от 20,3 до 590,0 пг/мл).
Таким образом, системный показатель \EGF-A отчетливо коррелировал с тяжестью проявления осложнений ПДР. Наиболее тяжелые двусторонние микрососудистые ретинальные изменения ассоциировались с достоверно повышенным содержанием сывороточного \EGF-A,
250
200
150
100
50
I
что свидетельствует о системном характере изменений.
В СЖ лиц контрольной группы без СД и глазной патологии (п = 15) уровень \EGF-A находился в диапазоне от 214,5 до 1336,3 пг/мл (в среднем 775,4±560 пг/мл). У пациентов с СД значения ростового фактора достоверно превышали показатели здоровых людей (р < 0,01): при стабильном течении ПДР (п = 11) \EGF-A выявлялся в пределах от 974,4 до 3675,4 пг/мл (2257,9±945,0 пг/мл); при осложненной ПДР (п = 58) уровень VEGF-А в СЖ определялся на еще более высокой отметке — в среднем 3229,6±753,8 пг/мл при колебаниях от 710,9 до 4807,9 пг/мл, достоверно превышая показатели пациентов со стабильным течением ПДР (р < 0,01) (рис. 1).
При анализе в подгруппах с различными клиническими проявлениями осложненной ПДР выявлено, что концентрации \EGF-A в СЖ глаз с гемофтальмом и сочетанием гемофтальма и тракционной отслойкой достоверно превышали таковые в подгруппе с изолированной тракцион-ной отслойкой сетчатки (р < 0,05) (табл. 1). При этом уровень \EGF-A был максимальным в случаях самой тяжелой клинической картины заболевания — при сочетании гемофтальма и тракци-онной отслойки сетчатки. Различий содержания \EGF-A в зависимости от степени интраокуляр-ной фиброглиальной пролиферации не выявлено.
В случаях обильной васкуляризации проли-феративной ткани (фиброваскулярная ткань) уровень \EGF-A в СЖ оказался достоверно (р < 0,05) повышенным по сравнению с таковым СЖ глаз с клинически бессосудистой фиброгли-альной тканью. Содержание \EGF-A 3490 пг/мл и выше достоверно ассоциировалось с наличием в глазу обильно васкуляризированной пролифе-ративной ткани, что может быть использовано в качестве прогностического критерия при непрозрачных оптических средах.
Таким образом, в результате исследования выявлено, что осложненная ПДР ассоциируется
250
200
150
100
50
СК
] Здоровые люди
□ Стабильная ПДР
СЖ
□ Осложненная ПДР
Рисунок 1. Уровни VEGF-А (пкг/мл) в СК и СЖ здоровых лиц, пациентов со стабильным течением ПДР и осложненной ПДР
0
0
ТАБЛИЦА 1. УРОВНИ VEGF-А (пг/мл) В СЖ И СТ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ ОСЛОЖНЕННОЙ ПДР (№т)
Особенности клинической картины осложненной ПДР Уровень VEGF-А
СЖ СТ
Клинические проявления осложненной ПДР Организовавшийся гемофтальм 3450,3±704,1* (n = 18) 1400,2±391,3* (n = 5)
Тракционная отслойка сетчатки 2693,2±838,5 (n = 18) 535,4±235,5 (n = 10)
Сочетание гемофтальма и тракционной отслойки сетчатки 3715,5±494,7* (n = 22) 1316,2±640,5* (n = 17)
Степень фиброглиальной пролиферации Глиоз 2-3 степени 3291,1±693,3 (n = 12) 1413,4±638,0 (n = 5)
Глиоз 4 степени 3322,8±713,8 (n = 28) 959,1±309,3 (n = 22)
Васкуляризация фиброглиальной ткани Фиброваскулярная пролиферативная ткань 3651,7±570,8** (n = 24) 1553,6±413,1** (n = 17 из 19)
Фиброглиальная пролиферативная ткань 2684,2±806,4 (n = 16) 647,5±381,2 (n = 8)
Примечание. * - различие достоверно относительно показателя в подгруппе с тракционной отслойкой сетчатки, р < 0,05; ** - различие достоверно относительно показателя в подгруппе с фиброглиальной тканью, р < 0,05; п - число проб биологических жидкостей.
с резко повышенным содержанием VEGF-А в СЖ пациентов. Достоверно более высокие уровни цитокина в СЖ глаз с гемофтальмом, а также в случаях фиброваскулярной пролиферации, вероятно, связаны с участием VEGF-А в неоанги-огенезе.
В СТ пациентов группы сравнения с РОС (п = 12) VEGF-А выявлялся в пределах от 17,76 до 619,86 пг/мл (в среднем 205,6±175,0 пг/мл). В СТ глаз, прооперированных по поводу осложненной ПДР (п = 32) без предварительного введения луцентиса, уровень VEGF-А оказался достоверно выше (1151,6±553,7 пг/мл, р < 0,01) при значительном размахе от 81,77 до 2473,18 пг/мл. В подгруппе пациентов (п = 7) с предварительным введением антиангиогенного препарата VEGF-А выявлялся в СТ на достоверно более низком уровне — 617,2±213,9 пг/мл (р < 0,05), показатель, однако, превышал уровни в глазах с РОС.
При индивидуальном сравнении было обнаружено, что у каждого пациента с осложненной ПДР уровень VEGF-А в СТ превышал показатель в СК, что свидетельствует о его локальной продукции тканями глаза.
Дальнейший сравнительный анализ интра-окулярных уровней VEGF-А в подгруппах с различными особенностями клинической картины заболевания, а также при различной выраженности интраоперационных геморрагических осложнений был проведен только среди пациентов без предварительной антиангиогенной терапии.
Средние уровни VEGF-А в СТ при различных клинических проявлениях заболевания представлены в таблице 1. Достоверно повышенные кон-
центрации VEGF-А в СТ отмечены в подгруппах с гемофтальмом; сочетанием гемофтальма и тракционной отслойки в сравнении с показателями подгруппы с изолированной тракционной отслойкой сетчатки (р < 0,01).
В СТ 17 из 19 глаз с активной осложненной ПДР (фиброваскулярная пролиферативная ткань) выявлен максимальный уровень VEGF-А, достоверно превышающий таковой в СТ глаз с клинически бессосудистой фиброглиальной тканью (р < 0,01). В то же время в двух пробах СТ глаз с наиболее тяжелой клинической картиной (массивной васкуляризацией пролиферативной ткани, субтотальной отслойкой сетчатки, рубео-зом радужки) уровень VEGF-А оказался низким (81,8 и 112,3 пг/мл).
Таким образом, осложненная ПДР ассоциируется с достоверно повышенным содержанием VEGF-А в СТ по сравнению с РОС. Максимальные интраокулярные уровни цитокина отмечены в случаях гемофтальма и массивной васкуляриза-ции пролиферативной ткани, что подтверждает участие VEGF-А в патологическом внутриглазном неоангиогенезе. В то же время минимальные концентрации VEGF-А в 2-х пробах СТ глаз с наиболее тяжелой клинической картиной активной осложненной ПДР могут отражать срыв иммунорегуляции.
Средние показатели VEGF-А в биологических жидкостях пациентов при различных особенностях течения основного заболевания (СД) представлены в таблице 2.
Статистически значимой зависимости содержания VEGF-А в СК, СЖ и СТ от пола и возраста пациентов, длительности заболевания СД,
особенностей терапии, показателей липидного обмена выявлено не было. При этом замечены достоверно более высокие показателиVEGF-А в СЖ пациентов с СД 2 типа и при уровне НЬА1с выше целевого значения.
Ретроспективно был проведен анализ содержания \EGF-A в биологических жидкостях в зависимости от особенностей течения витре-оретинального хирургического вмешательства (табл. 3). Пациенты были разделены на две подгруппы в зависимости от выраженности интра-операционных геморрагических осложнений: 1 — с наличием интраоперационной продолжительной геморрагической активности в процессе отсепаровки фиброглиальных мембран, затрудняющей проведение операции (9 глаз), 2 — с умеренной геморрагической активностью, не влияющей на ход операции (23 глаза).
Выраженные интраоперационные геморрагические осложнения отмечались у пациентов с исходно достоверно повышенным сывороточным содержанием \EGF-A, выше 300 пг/мл (р < 0,05), а также в большинстве случаев ассоциировались с достоверно высоким уровнем VEGF-А в СТ (р < 0,05). В то же время осложненное течение операции отмечено в двух глазах с исходно минимальным содержанием \EGF-A в СТ.
Выводы
Таким образом, показано, что осложненные формы ПДР ассоциируются с достоверно повышенным содержанием ангиогенного фактора роста в СК и СЖ пациентов.
Максимально высокие локальные концентрации \EGF-A (СЖ), выявленные при гемофталь-ме и в случаях активной фиброваскулярной пролиферации, свидетельствуют об участии фактора
ТАБЛИЦА 2. ПОКАЗАТЕЛИ VEGF-А (пг/мл) В СК, СЖ И СТ ПАЦИЕНТОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ОСОБЕННОСТЯХ ТЕЧЕНИЯ СД ДО±т)
Уровень VEGF-А
Особенности течения СД СК СЖ СТ
Тип СД 1 типа 271±111,1 (n = 11) 2475±1131,3 (n = 14) 955,3±582,4 (n = 8)
СД 2 типа 219,3±155,6 (n = 28) 3425,4±641,5* (n = 44) 1176,2±547,4 (n = 24)
Инсулинопотреб-ность Инсулинзависимый СД 203,3±111,6 (n = 22) 3253,6±656,5 (n = 37) 1075,4±487,2 (n = 20)
Инсулиннезависи-мый СД 333,1±310 (n = 17) 3741,2±463,6 (n = 21) 1358,4±743,1 (n = 12)
Длительность заболевания Менее 10 лет 295,1±189,3 (n = 13) 3453,6±529,3 (n = 18) 1020±484,4 (n = 10)
Более 10 лет 242±178,2 (n = 26) 3357,1±725,6 (n = 40) 1206,7±518,7 (n = 22)
Уровень HbA1c Ниже целевого значения 268,7±159,4 (n = 11) 2546,3±1364,6 (n = 15) 1343,9±484,8 (n = 9)
Выше целевого значения 214,9±141,3 (n = 28) 3506,7±528* (n = 43) 1079±541,1 (n = 23)
Течение операции Уровень VEGF-А
СК СЖ СТ
Выраженные геморрагические осложнения (п = 9) 383,5±234,2* (110,1-851,5) 3223,6±1206,0 (710,9-3995,6) 1858,6±213,4* (n = 7 из 9), (81,7-2071,1)
Отсутствие значимых геморрагических осложнений (п = 23) 187,1±111,3 (20,3-511,4) 3321±254,4 (2902,7-3689,3) 1098,4±443,0 (485,9-2473,2)
Примечание. * - различие достоверно относительно аналогичного показателя в подгруппе, р < 0,05; п - число проб биологических жидкостей; тнп-тах - пределы колебаний показателя.
Примечание. * - различие достоверно относительно аналогичного показателя в подгруппе, р < 0,05; п - число проб биологических жидкостей.
ТАБЛИЦА 3. УРОВЕНЬ VEGF-А (пг/мл) В СК, СЖ И СТ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ТЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ^т;
роста в патологическом глазном неоангиогенезе. Содержание \EGF-A в СЖ 3490 пг/мл и выше может быть использовано в качестве прогностического критерия обильной васкуляризации про-лиферативной ткани при непрозрачных оптических средах.
Наиболее тяжелые клинические проявления осложненной ПДР, выраженные интраопера-ционные геморрагические осложнения ассоциировались с резко повышенным содержанием сывороточного \EGF-A, а также достоверно
высокими интраокулярными уровнями данного ростового фактора, что свидетельствует о локальном и системном характере нарушений. Уровни \EGF-A в СК, превышающие 300 пг/мл, могут использоваться как критерий прогноза осложненного течения операции. Кроме того, тяжелые интраоперационные геморрагические осложнения возможны на фоне резко сниженного ин-траокулярного уровня \EGF-A, что может объясняться срывом локальной иммунорегуляции у таких пациентов.
Список литературы / References
1. Диагностика и лечение диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека. Федеральные клинические рекомендации (протоколы лечения). М.: ООО «Ассоциация врачей-офтальмологов», 2013. С. 18. [Diagnosis and treatment of diabetic retinopathy and diabetic macular edema. Federal clinical recommendations (treatment protocols)]. Moscow: All-Russian public organization «Association of ophthalmologists», 2013, p. 18.
2. Балашевич Л.И., Бржевский В.В., Измайлов А.С. Глазные проявления диабета. СПб., 2004. C. 382. [Balashevich L.I., Brzhevsky V.V., Izmailov A.S. Ocular manifestations of diabetes]. St. Petersburg, 2004, p. 382.
3. Нероев В.В., Слепова О.С., Зайцева О.В., Курчаева З.В. Особенности локальной и системной продукции эндотелина при осложненной пролиферативной диабетической ретинопатии // Российский офтальмологический журнал, 2015. Т. 8, № 3. С. 31-37. [Neroev V.V., Slepova O.S., Zaytseva O.V., Kurchaeva Z.V. Features of local and systemic production of endothelin in complicated proliferative diabetic retinopathy. Rossiyskiy oftaVmologicheskiy zhurnal = Russian Ophthalmological Journal, 2015, Vol. 8, no. 3, pp. 31-37. (In Russ.)]
4. Шишкин М.М., Юлдашева Н.М. Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза как этап щадящей витреоретинальной хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии // Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова, 2011. Т. 6, № 1. С. 77-81. [Shishkin M.M., Yuldashev N.M. Intravitreal administration of inhibitors of angiogenesis as a stage of gentle vitreoretinal surgery of proliferative diabetic retinopathy. Vestnik NMHTS im. N.I. Pirogova = Bulletin SMSC named by N.I. Pirogov, 2011, Vol. 6, no. 1, pp. 77-81. (In Russ.)]
5. Agarwal D., Gelman R., Prospero Ponce C., Stevenson W. Christoforidis J.B. Vitreomacular Interface in Diabetic Retinopathy. J. Ophthalmol., 2015, Vol. 2015, p. 392983.
6. Schlingemann R.O., van Hinsbergh V.W. Role of vascular permeability factor/ vascular endothelial growth factor in eye disease. Br. Ophthalmol., 1997, Vol. 81, no. 6, рр. 501-512.
7. Senger D.R., Galli S.J., Dvorak A.M., Perruzzi C.A., Harvey V.S., Dvorak H.F. Tumor cells secrete a vascular permeability factor that promotes accumulation of ascites flui. Science., 1983, Vol. 219, no. 4587, рр. 983-985.
8. Bhisitkul R.B. Vascular endothelial growth factor biology: clinical implications for ocular treatments. Br. J. Ophthalmol., 2006, Vol. 90, no. 12, рр. 1542-1547.
9. Levy N.S., Chung S., Furneaux H., Levy A.P. Hypoxic stabilization of vascular endothelial growth factor mRNA by the RNA-binding protein HuR. J. Biol. Chem., 1998, Vol. 273, no. 11, рр. 6417-6423.
10. Adamis A.P., Shima D.T., Yeo K.T., Yeo T.K., Brown L.F., Berse B., D'Amore P.A., Folkman J. Synthesis and secretion of vascular permeability factor / vascular endothelial growth factor by human retinal pigment epithelial cells. Biochem. Biophys. Res. Commun., 1993, Vol. 193, no. 2, рр. 631-638.
11. Aiello L.P., Northrup J.M., Keyt B.A., Takagi H., Iwamoto M.A. Hypoxic regulation of vascular endothelial growth factor in retinal cells. Arch. Ophthalmol., 1995, Vol. 113, no. 12, рр. 1538-1544.
12. Ferrara N., Gerber H.P., LeCouter J. N. The biology of VEGF and its receptors. Nat. Med., 2003, Vol. 9, no. 6, рр. 669-676.
13. Gilbert R.E., Vranes D., Berka J.L., Kelly D.J., Cox A., Wu L.L., Stacker S.A., Cooper M.E. Vascular endothelial growth factor and its receptors in control and diabetic rat eyes. Lab Invest., 1998, Vol. 78, no. 8, pp. 1017-1027.
14. Murata T., Nakagawa K., Khalil A., Ishibashi T., Inomata H., Sueishi K. The relation between expression of vascular endothelial growth factor and breakdown of the blood-retinal barrier in diabetic rat retinas. Lab. Invest., 1996, Vol. 74, no. 4, рр. 819-825.
15. Gilbert R.E., Vranes D., Berka J.L., Kelly D.J., Cox A., Wu L.L., Stacker S.A., Cooper M.E. Endothelial cell hypertrophy induced by vascular endothelial growth factor in the retina: new insights into the pathogenesis of capillary nonperfusion. Arch. Ophthalmol., 2001, Vol. 119, no. 6, рр. 861-866.
16. Witmer A.N., Blaauwgeers H.G., Weich H.A., Alitalo K., Vrensen G.F., Schlingemann R.O. Altered expression patterns of VEGF receptors in human diabetic retina and in experimental VEGF- induced retinopathy in monkey. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 2002, Vol. 43, no. 3, рр. 849-857.
17. Wong C.G., Rich K.A., Liaw L.H., Hsu H.T., Berns M.W. Intravitreal VEGF and bFGF produce florid retinal neovascularization and hemorrhage in the rabbit. Curr. Eye. Res., Vol. 22, no. 2, pp. 140-147.
18. Tolentino M.J., McLeod D.S., Taomoto M., Otsuji T., Adamis A.P., Lutty G.A. Pathologic features of vascular endothelial growth factor-induced retinopathy in the nonhuman primate. Am. J. Ophthalmol., 2002, Vol. 133, no. 3, рр. 373-385.
19. Aiello L.P., Avery R.L., Arrigg P.G., Keyt B.A., Jampel H.D., Shah S.T., Pasquale L.R., Thieme H., Iwamoto M.A., Park J.E., Hung V.N., Aiello L.M., Napoleone F., George L. Vascular endothelial growth factor in ocular fluid patients with diabetic retinopathy and other retinal disorders. N. Eng. J. Med., 1994, Vol. 331, no. 22, pp. 1480-1487.
20. Adamis A.P., Miller J.W., Bernal M.T., D'Amico D.J., Folkman J., Yeo T.K., Yeo K.T. Increased vascular endothelial growth factor levels in the vitreous of eyes with proliferative diabetic retinopathy. Am. J. Ophthalmol., 1994, Vol. 118, no. 4, pp. 445-450.
21. Amin R.H., Frank R.N., Kennedy A., Eliott D., Puklin J.E., Abrams G.W. Vascular endothelial growth factor is present in glial cells of the retina and optic nerve of human subjects with nonproliferative diabetic retinopathy. Invest. Ophthalmol. Vis Sci., 1997, Vol. 38, no. 1, pp. 36-47.
22. Sack R.A., Conradi L., Krumholz D., Beaton A., Sathe S., Morris C. Membrane array characterization of 80 chemokines, cytokines and growth factor in open and closed eye tears: angiogenin and other defense system constituents. Invest. Ophthalmol. Vis Sci., 2005, Vol. 46, no. 4, pp. 1228-1238.
23. Funatsu H., Yamashita H., Nakamura S., Mimura T., Eguchi S., Noma H., Hori S. Vitreous levels of pigment epithelium-derived factor and vascular endothelial growth factor are related to diabetic macular edema. Ophthalmology, 2006, Vol. 113, no. 2, pp. 294-301.
24. Nishikiori N., Osanai M., Chiba H., Kojima T., Mitamura Y., Ohguro H., Sawada N. Glial Cell-Derived Cytokines Attenuate the Breakdown of Vascular Integrity in Diabetic. Diabetes., 2007, Vol. 56, no. 5, pp. 1333-1340.
25. Tripathi R.C., Li J., Tripathi B.J., Chalam K.V., Adamis A.P. Increased level of vascular endothelial growth factor in aqueous humor of patients with neovascular glaucoma. Ophthalmology, 1998, Vol. 105, no. 2, pp. 232-237.
26. Noma H., Funatsu H., Yamashita H., Kitano S., Mishima H.K., Hori S. Regulation of angiogenesis in diabetic retinopathy: possible balance between vascular endothelial growth factor and endostatin. Arch. Ophthalmol., 2002, Vol. 120, no. 8, pp. 1075-1080.
27. Shinoda K., Ishida S., Kawashima S., Wakabayashi T., Uchita M., Matsuzaki T., Takayama M., Shinmura K., Yamada M. Clinical factors related to the aqueous levels of vascular endothelial growth factor and hepatocyte growth factor in proliferative diabetic retinopathy. Curr Eye Res., 2000, Vol. 21, no. 2, pp. 655-661.
28. Wang J., Chen S., Jiang F., You C., Mao C., Yu J., Han J., Zhang Z., Yan H. Vitreous and plasma VEGF levels as predictive factors in the progression of proliferative diabetic retinopathy after vitrectomy. Curr Eye Res., 2000, Vol. 21, no. 2, pp. 655-651.
29. Funatsu H., Yamashita H., Noma H., Mimura T., Sakata K., Hori S. Risk evaluation of vitreous surgery for proliferative diabetic retinopathy based on vitreous level of vascular endothelial growth factor and angiotensin ll. Br. J. Ophthalmol., 2004, Vol. 88, no. 8, pp. 1064-1068.
30. Funatsu H., Yamashita H., Mimura T., Noma H., Nakamura S., Hori S. Risk evalution of outcome of vitreous surgery based on vitreous levels of cytokines. Eye, 2007, Vol. 21, no. 3, pp. 377-382.
Авторы:
Нероев В.В. — д.м.н., профессор, директор ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ, Москва, Россия
Зайцева О.В. — к.м.н., ведущий научный сотрудник отдела по лечению патологии сетчатки и зрительного нерва ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ, Москва, Россия Балацкая Н.В. — к.б.н., ведущий научный со.рудник отдела иммунологии и вирусологии ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ, Москва, Россия
Курчаева З.В. — аспирант отдела патологии сетчатки и зрительного нерва ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ, Москва, Россия
Поступила 17.02.2016 Отправлена на доработку 23.03.2016 Принята к печати 17.05.2016
Authors:
Neroev V.V., PhD, MD (Medicine), Professor, Director, H. Helmholtz Research Institute of Eye Diseases, Moscow, Russian Federation
Zaytseva O.V., PhD (Medicine), Leading Research Associate, Departmentfor Treatment of Retinal and Optic Nerve Diseases, H. Helmholtz Research Institute of Eye Diseases, Moscow, Russian Federation
Balatskaya N.V., PhD (Biology), Leading Research Associate, Department of Immunology and Virology, Helmholtz Research Institute of Eye Diseases, Moscow, Russian Federation
KurchaevaZ.V., Graduate Student, Department for Treatment of Retinal and Optic Nerve Diseases, H. Helmholtz Research Institute of Eye Diseases, Moscow, Russian Federation
Received 17.02.2016 Revision received 23.03.2016 Accepted 17.05.2016
