CC BY
40Локализация очагов при токсоплазмозе головного мозга у больных ВИЧ-инфекцией
Т.Н. ЕРМАК1, А.Б. ПЕРЕГУДОВА2
1ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора; 2ГКУЗ ИКБ №2, Москва
Location of foci in cerebral toxoplasmosis in HIV-infected patients
T.N. ERMAK1, A.B. PEREGUDOVA2
1Central Research Institute of Epidemiology, Russian Inspectorate for the Protection of Consumer Rights and Human Welfare, Moscow; 2Infectious Diseases Clinical Hospital Two, Moscow
Резюме
Цель исследования. Анализ данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) мозга при токсоплазмозном поражении у больных ВИЧ-инфекцией.
Материалы и методы. У 207 больных ВИЧ-инфекцией (стадия 4В) и токсоплазмозом головного мозга (ТГМ) в возрасте 18—76 лет изучена клиническая картина болезни. МРТ головного мозга проведена 115 (55,5%) пациентам на низкопольном магнитно-резонансном томографе «Образ-1» (Россия) с напряжением магнитного поля 0,12 Т. В динамике на фоне лечения это исследование проведено 74 (65%) больным.
Результаты. Чаще всего на томограммах выявляли полиморфные очаги повышенного МР-сигнала в режимах Т2-взвешанного и FLAR и пониженного в режиме Т1 с поражением преимущественно белого или на границе белого и серого вещества головного мозга. Вокруг очагов часто регистрировали образование перифокального отека. При использовании внутривенного контрастирования препаратами гадолиния эти очаги накапливали контрастное вещество по периферии по типу мишеней. У 64 (86,5%) больных наблюдали значительную положительную динамику: уменьшение количества и размеров очагов, зоны отека вокруг них, а у 29 больных очаги воспаления преобразовывались в кисты как благоприятный исход некротического энцефалита. Полное рассасывание очагов произошло только у 7% пациентов. Заключение. МРТ имеет большое значение в отделениях реанимации, неврологии или нейрохирургии, куда особенно часто госпитализируют больных с токсоплазмозом головного мозга, «скрывающимся» под маской острого нарушения мозгового кровообращения или опухоли мозга.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, токсоплазмоз головного мозга, магнитно-резонансная томография.
Aim. To analyze the data of magnetic resonance imaging (MRI) of the brain in its toxoplasmosis in HIV-infected patients. Subject and methods. The clinical picture of cerebral toxoplasmosis was studied in 207 patients aged 18—76 years with Stage 4B HIV infection concurrent with the disease. Brain MRI using an Obraz-1 low-field (0.12 T) MRI scanner (Russia) was carried out in 115 (55.5%) patients. This investigation was conducted in 74 (65%) treated patients over time.
Results. Brain T2-weighted and FLAR MRI scans most frequently revealed higher-signal polymorphic foci and T1-weighted MRI scans showed lower-signal ones predominantly involving the white matter or white-grey matter border. Perifocal edema was often recorded. Intravenous gadolinium contrast study indicated that these foci accumulated the contrast agent around the periphery following the target patterns. Sixty-four (86.5%) patients were observed to have significant positive changes: reductions in the number and sizes of foci and the area of perifocal edema; in 29 patients, the inflammatory foci changed into cysts as a favorable outcome of necrotizing encephalitis. The foci resolved completely only in 7% of the patients.
Conclusion. MRI is of great importance in intensive care, neurology, or neurosurgery units where patients with cerebral toxoplasmosis mimicking an acute cerebrovascular accident or a brain tumor are particularly frequently admitted to.
Key words: HIV infection, cerebral toxoplasmosis, magnetic resonance imaging.
МРТ — магнитно-резонансная томография ЦНС — центральная нервная система
ТГМ — токсоплазмоз головного мозга ЦСЖ — цереброспинальная жидкость
ЦМВ — цитомегаловирус
Токсоплазмоз головного мозга (ТГМ; церебральный токсоплазмоз) — основная причина поражения центральной нервной системы (ЦНС) у больных инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). ТГМ отличается высоким уровнем летальных исходов, что обычно связано с трудностями клинической диагностики. В последние годы растет число поздно выявленных больных ВИЧ-инфекцией, которые, не зная о своем зараже-
Сведения об авторах:
Перегудова Алла Борисовна — врач ГКУЗ ИКБ №2
нии ВИЧ, доживают до развития тяжелых вторичных/оппортунистических поражений. Такие больные попадают в различные стационары, где они могут находиться достаточно долго без адекватного лечения, и только после установления ВИЧ-статуса их переводят в специализированные отделения. Как правило, предположить то или иное
Контактная информация:
Ермак Татьяна Никифоровна — д.м.н., в.н.с. СНИО ПБ СПИД ЦНИИ эпидемиологии; 111123 Москва, Новогиреевская ул., 3а; тел.: +7(916)220-3597; e-mail: ermak@hivrussia.net
вторичное заболевание, не зная особенностей его течения при ВИЧ-инфекции, бывает трудно. Это относится к большинству вторичных поражений, в частности, к ТГМ, который является основной причиной поражения ЦНС у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. В настоящее время достаточно четко установлены критерии лабораторного подтверждения этого диагноза у больных ВИЧ-инфекцией, которые включают обнаружение высоких титров IgG к Toxoplasma gondii в сыворотке крови, ДНК токсоплазмы в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Большое значение для диагностики этого процесса имеет также обнаружение очагов поражения в ЦНС при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Материалы и методы
У 207 больных (145 мужчин, 62 женщины) ВИЧ-инфекцией (стадия 4В) и ТГМ в возрасте 18—76 лет изучена клиническая картина болезни. Диагноз токсоплазмоза у всех больных установлен на основании клинических данных и подтвержден наличием IgG к T. gondii в высокой и средней концентрациях в сыворотке крови (у 70%). Проведено определение антител классов IgM и IgG к T. gondii в ЦМЖ и сыворотке крови с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции и иммуноферментного анализа (тест-системы Токсопластрип М, Токсопластрип G и Токсофлю-оскрин производства ФГБУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи МЗ РФ), ДНК T. gondii в ликворе (у 42,5%), молекулярно-биологических методов на основе полимеразной цепной реакции для определения ДНК T. gondii, Mycobacterium tuberculosis, цитомегаловируса (ЦМВ), вируса Эпштейна—Барр, вируса простого герпеса, грибов рода Candida в ликворе с использованием тест-систем «Ам-плиСенс» производства ФБУН ЦНИИ эпидемиологии. Специфические антитела класса IgM в сыворотке крови выявлены у 6 (3,3%) больных.
МРТ головного мозга проведена 115 (55,5%) пациентам в центре МРТ-диагностики ГКБ №36 Москвы на низкопольном магнитно-резонансном томографе «Образ-1» (Россия) с напряжением магнитного поля 0,12 Т. В динамике на фоне лечения это исследование проведено 74 (65%) больным.
Результаты и обсуждение
Клиническое течение болезни у этих пациентов нами достаточно полно описано ранее [1]. Добавим лишь несколько важных деталей. Известно, что у большинства больных это поражение развивается постепенно с нарастанием симптоматики в течение нескольких недель и даже месяцев. В нашем исследовании это «классическое» начало болезни имелось у 163 (78,7%) больных, а острое начало, буквально на фоне «полного здоровья» (по словам самих больных и их родственников) — у 44 (21,3%), что в 2 раза чаще, чем в единичных зарубежных наблюдениях [2]. Такие больные вначале часто попадали в отделения неврологии или реанимации с диагнозами: «острое нарушение мозгового кровообращения», «отек мозга», «опухоль мозга». При этом 30% больных до госпитализации не знали, что инфицированы ВИЧ, а примерно 50% никогда не обращались к медикам, хотя некоторые из них состояли на учете в центре СПИДа.
Клиницистам важно знать, что такой важный признак поражения ЦНС, как головная боль, имелся только у 55% больных, подъем температуры тела до высоких цифр (выше 38 °С) также регистрировали только 50% пациентов. У 93% больных отмечены низкие параметры иммунитета — число лимфоцитов CD4 у 66,2% менее 50 в 1 мкл,
еще у 26,8% больных — от 50 до 200 в 1 мкл. В то же время у 14 (7%) больных число лимфоцитов CD4 превышало 200 в 1 мкл, а у 1 из них составило 720 в 1 мкл. Причина развития ТГМ у больного ВИЧ-инфекцией с нормальным количеством лимфоцитов CD4, возможно, связана с функциональной недостаточностью Т-лимфоцитов-хелперов. Известны случаи развития ТГМ и у лиц без ВИЧ-инфекции, с нормальными показателями иммунитета [3]. Следует отметить, что у 9,2% больных ТГМ протекал в виде генерализованного процесса, сочетаясь с поражением других органов (чаще сердца, печени, глаз, легких), а у 54% больных имелись и другие вторичные инфекции (ЦМВ-инфекция, кандидоз пищевода, пневмо-цистная пневмония, туберкулез легких и генерализованный, бактериальная пневмония и пр.).
При проведении МРТ головного мозга у 113 (98,3%) больных при госпитализации выявлены патологические изменения. Чаще всего на томограммах выявляли полиморфные очаги повышенного МР-сигнала в режимах Т2-взвешанного и FLAR и пониженного в режиме Т1 с поражением преимущественно белого или на границе белого и серого вещества головного мозга. Вокруг очагов часто регистрировали образование перифокального отека. При использовании внутривенного контрастирования препаратами гадолиния эти очаги накапливали контрастное вещество по периферии по типу мишеней. Следует отметить, что формирование очагового поражения ЦНС является самым характерным признаком токсоплазмозного поражения, хотя у некоторых больных выявляют не очаговый, а диффузный энцефалит; считается, что у таких пациентов болезнь быстро прогрессирует до летального исхода [4]. Мы наблюдали диффузное поражение вещества головного мозга у 3 (2,7%) больных; действительно, один из них умер на ранних сроках госпитализации, но два других после успешного лечения выписаны. У 86 (76,1%) больных выявлены множественные очаги (3 и более) поражения.
Приводим клинический пример.
Больной С., 34 года, поступил с жалобами на слабость, лихорадку до субфебрильной, шаткость походки, нарушение речи. В течение 2 мес похудел на 15 кг, лихорадка до 37,5 °С, появились и нарастали «вязкость» речи, пошатывание при ходьбе. При госпитализации впервые выявлены антитела к ВИЧ. При проведении МРТ выявлены множественные очаги (в больших полушариях, полушариях и черве мозжечка, ножках мозга; рис. 1). Анализ ЦМЖ без патологии. В сыворотке крови выявлены IgG к T.gondii в высоком титре. Несмотря на лечение (би-септол, дексаметазон), в первые 2 нед наблюдалась отрицательная динамика — больной был вялым, заторможенным; отвечал односложно на простые вопросы. Была выражена дизартрия, быстро истощался, перестал вставать и принимать самостоятельно пищу. Развились птоз правого века, гиперкинезы в левых конечностях. В иммунном статусе число клеток CD4 28 в 1 мкл, РНК ВИЧ в крови более 3 млн копий/мл. В дальнейшем в связи с выявлением манифестной ЦМВ-инфекции к лечению добавлен цимевен и назначена антиретровирусная терапия. На протяжении 1,5 мес происходило медленное клиническое улучшение, на 52-й день госпитализации больной выписан с положительной динамикой и на МРТ головного мозга (рис. 2).
Рис. 1. Данные МРТ головного мозга при поступлении больного С.
Множественные очаги в большом полушарии, в правом полушарии мозжечка, левой средней ножке мозжечка воспалительного характера размером от 8 до 22 мм с перифокальным отеком.
Рис. 2. МРТ головного мозга больного С. через 4 нед лечения.
Отмечается уменьшение числа и размеров очагов, отсутствие зоны отека вокруг них.
У 24 (21,2%) больных выявлены единичные (1—2) очаги повышенного сигнала (рис. 3).
У 2 (1,7%) пациентов на МРТ головного мозга при первом исследовании патологических изменений не выявлено. Впоследствии один из них умер, и ТГМ установлен при аутопсии, а у второго пациента при повторном исследовании на фоне этиотропного лечения обнаружены кисты в веществе головного мозга (выявлены специфические IgG в сыворотке крови и ЦМЖ, а также ДНК к ток-соплазме в ЦМЖ).
Очаги поражения наиболее часто располагались в обоих полушариях — у 71,7% больных. Одностороннее поражение имелось у 28,3% больных. Контуры очагов были четкими (40,7%) или нечеткими (59,3%). Отек вокруг очагов наблюдался у 69% больных.
Наиболее часто очаги локализовались в лобных и теменных долях (70,8 и 61,1% соответственно). В таблице представлена локализация очагов на картине МРТ при госпитализации пациентов. У 44,2% больных кроме белого вещества были поражены и подкорковые ядра. Мозолистое тело страдало редко, очаги выявлены в нем лишь у 8 (7,1%) больных. Перивентрикулярно очаги располагались почти у 1/4 больных.
Единичные очаги чаще располагались в лобных (у 6 больных), теменных (у 5), затылочных (у 6) долях и тала-мусе (у 5).
При попытке обнаружения связи между количеством очагов на МРТ и давностью процесса статистически значимой зависимости этих переменных друг от друга мы не получили.
При остром начале болезни очаги поражения располагались в одном из полушарий в 45% случаев, тогда как при постепенном начале — только в 24,7%. Таким образом, поражение обоих полушарий чаще наблюдалось при постепенном начале (75,3%), а при остром — в 55%. Кроме того, при остром начале болезни в 30% случаев определяли единичный очаг поражения, тогда как при постепенном начале единичные очаги встречались у 19% больных. Но эти различия также оказались статистически незначимыми.
Одинаково часто при остром и постепенном начале поражаются лобная, теменная, затылочная доли, мост, мозолистое тело и ножки мозга.
Несколько реже при остром начале болезни были поражены таламус (25 и 34,4%), височные доли (30 и 41,9%) и мозжечок (15 и 23,7%). При остром начале болезни значительно реже поражались ядра (30%) и перивентрику-лярные зоны (10%) в отличие от таковых при постепенном начале — 47,3 и 28% соответственно. Однако отек вокруг очагов чаще имелся при остром начале заболевания (80%), чем при постепенном (66,7%). Это обусловило более тяжелое течение болезни и большую частоту летальных исходов — 47,7% при остром начале болезни в отличие от 30,1% при постепенном.
На фоне лечения (через 4—6 нед) МРТ головного мозга проведена 74 больным. У 64 (86,5%) больных наблюдали значительную положительную динамику: уменьшение количества и размеров очагов, зоны отека вокруг них, а у 29 больных очаги воспаления преобразовывались в кисты как благоприятный исход некротического энцефалита. Полное рассасывание очагов произошло только у 7% пациентов. У 4% больных улучшения при проведении кон-
Рис. 3. МРТ головного мозга больного ВИЧ-инфекцией и ТГМ.
Очаг в левой височно-теменной области с выраженным перифо-кальным отеком и сдавлением левого желудочка.
трольного исследования не выявлено. У 1 из них в течение 1-го месяца после выписки развился ранний рецидив, и пациент умер. У 2 других больных клинически отмечена положительная динамика в виде уменьшения неврологической симптоматики. У 2 пациентов на контрольной МРТ отмечена отрицательная динамика. Одному из них проведено нейрохирургическое вмешательство в связи с подозрением на опухоль мозга, и впоследствии пациент умер в отсутствие этиотропного лечения; второй пациент также умер, несмотря на лечение.
Картина МРТ у ряда больных, которые были обследованы еще через несколько месяцев после выписки, отра-
Частота выявления очагов воспаления в различных участках головного мозга при остром и постепенном начале заболевания (данные МРТ)
Расположение очагов в веществе головного мозга Частота выявления очагов воспаления острое начало (n=20) постепенное (n=93) Всего (n=113)
В обоих полушариях 11 (55%) 70 (75,3%) 81 (71,7%)
В одном полушарии 9 (45%) 23 (24,7%) 32 (28,3%)
Единичные очаги 6 (30%) 18 (19%) 24 (21%)
Лобные доли 14 (70%) 66 (71%) 80 (70,8%)
Теменные доли 13 (65%) 56 (60,2%) 69 (61,1%)
Височные доли 6 (30%) 39 (41,9%) 45 (39,8%)
Затылочные доли 5 (25%) 27 (29%) 32 (28,3%)
Таламус 5 (25%) 32 (34,4%) 37 (32,7%)
Мозжечок 3 (15%) 22 (23,7%) 25 (22,1%)
Мост 4 (20%) 17 (18,3%) 21 (18,6%)
Ножки мозга 4 (20%) 18 (19,6%) 22 (19,5%)
Подкорковые ядра 6 (30%) 44 (47,3%) 50 (44,2%)
Перивентрикулярно 2 (10%) 26 (28%) 28 (24,8%)
Мозолистое тело 1 (5%) 7 (7,5%) 8 (7,1%)
Отек вокруг очагов 16 (80%) 62 (66,7%) 78 (69%)
жала глиозные и рубцово-атрофические изменения в веществе головного мозга, что свидетельствует о положительной динамике на фоне лечения.
Заключение
Подводя итог этому исследованию, следует подчеркнуть, что визуализация патологического процесса при ТГМ, несомненно, имеет большое диагностическое значение, особенно при проведении дифференциального диагноза с другими поражениями ЦНС или невозможности проведения адекватных лабораторных исследований (или при их неопределенных результатах). Важно пом-
нить, что для этого процесса характерно одновременное выявление нескольких очагов поражения. Однако при остром начале болезни чаще наблюдаются единичные очаги и односторонний процесс, при этом чаще развивается и отек вокруг очагов, что обусловливает более тяжелое течение болезни и большую частоту летальных исходов. Проведение исследования в динамике важно для контроля лечения и исходов. Большое значение МРТ имеет в отделениях реанимации, неврологии или нейрохирургии, куда особенно часто госпитализируют больных с ТГМ (особенно при остром начале болезни), который «скрывается» под маской острого нарушения мозгового кровообращения или опухоли мозга.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ермак Т.Н., Перегудова А.В. Многоликий портрет токсоплаз-моза при ВИЧ-инфекции. Инфекц бол 2014; 1: 87—92.
2. Jayawardena S., Singh S., Burzyantseva O., Clark H. Cerebral Toxoplasmosis in Adult Patients with HIV Infection. Hospital Physician 2008; 44 (7): 17—24.
3. Иванова Л.Л., Зембатова С.Х., Дзуцева Ф.К., Борисенко Ю.Б. Хронический приобретенный токсоплазмоз с поражением
головного мозга. Матер. V Ежегодного Всерос Конгр по инфекционным болезням. Инфекц бол 2013; 11 (Приложение 1): 165.
4. Gray F., Gherardi R., Wingate E. et al. Diffuse «encefalitic» cerebral toxoplasmosis in AIDS. J Neurol 1989; 236 (5): 273—277.
Поступила 25.06.2014
