CC BY
14■ гв piian
логистика пациенто-потока как основной инструмент оценки качества стоматологической помощи
в системе обязательного медицинского
страхования
С. В. хлынин, главный врач; МБУЗ «Стоматологическая поликлиника №1 г. Шахты»
Аннотация: Условия оказания качественной стоматологической помощи в Российской Федерации. Новые подходы к оценке качества медицинской помощи в последние годы. Методика логистических подходов при определении качества стоматологической помощи прикрепленному населению. Интегративный индекс повторности. Результаты социологического обследования пациентов МБУЗ «Стоматологическая поликлиника №1 г. Шахты» Ростовской области с целью оценки качества стоматологической помощи.
Ключевые слова: организация здравоохранения, качество оказания стоматологической помощи, логистическая оценка.
THE LOGISTICS OF PATIENT FLOW AS THE MAIN TOOL FOR ASSESSING THE QUALITY OF DENTAL CARE IN THE system OF OBLIGATORY MEDICAL INSURANCE
S. Hlynin
Annotation: The conditions for the provision of quality dental care in Russian Federation. New approaches to assessing the quality of medical care in recent years. The technique of logistic approaches in determining the quality of dental care to the attached population.
Вопросам определения качества стоматологической помощи (КСП) всегда отводилось особое место в перечне приоритетных задач, стоящих перед администрацией и организационно-методическими структурами стоматологического кластера отечественного здравоохранения. Озабоченность по поводу КСП высказывает и мировое стоматологическое сообщество. Так, в соответствии с мнением экспертов ВОЗ заметное улучшение качества медицинской помощи (КМП) возможно лишь в том случае, если будут выполнены два основных технологических условия. С одной стороны, профессиональное медицинское сообщество возьмет на себя ответственность за повышение КМП, а с другой, административный аппарат выработает универсальную индикаторную систему, позволяющую объективно и достоверно проводить оценку КМП. Оба условия реализуются в современной России достаточно успешно. Однако не стоит забывать, что существующие подходы к количественной оценке КМП были разработаны в США Аведисом Донабедианом [6] еще 50 лет назад и практически в неизмененном виде используются в Российской Федерации уже более 20 лет. В основе указанной методики лежат три основных направления оценки: структура, процесс и результат медицинской помощи (МП) [5]. При этом в границах индикаторного поля, определенного американской школой организаторов здравоохранения, наблюдаются значительные изменения
Integrative index of the repetition. The results of a survey of patients in MBUZ Dental clinic №1, Shakhty, the Rostov region, with the aim of assessing the quality of dental care.
Keywords: health organization, the quality of dental care, logistics assessment.
приоритетов. Так, за последние 10 лет появились новые подходы к оценке КМП. Суть их сводилась к реализации следующих направлений: во-первых, ослабевает интерес к измерениям компетенций врачей; во-вторых, значительно большее внимание стали привлекать к себе измерения результатов и исходов лечения населения. Кроме того, сегодня можно говорить об успешных попытках интеграции оценки КМП в технологическую цепочку оказания МП. Это, с одной стороны, привело к уменьшению организационной изоляции обеспечения качества от самого оцениваемого медико-социального процесса, а с другой, способствовало повышению координации усилий всех уровней управления здравоохранением по интенсификации повседневной работы в сфере обеспечения высокого КМП [1].
В указанном контексте наше исследование проводилось в сфере объективизации оценки результатов стоматологического лечения с целью разработки логистических подходов [3, 4] к определению качества стоматологической помощи в системе обязательного медицинского страхования.
Для достижения указанной цели в 2015—2016 гг. была выполнена исследовательская работа, включавшая добровольное анонимное социологическое обследование 238 пациентов МБУЗ «Стоматологическая поликлиника №1 г. Шахты» Ростовской области (95 мужчин и 143 женщины в возрасте от 18 до 85 лет), которая
октябрь (52) • 2016
www.akvarel2002.ru
- ешньшшпадд
СТОМАТОЛОГИЯ
■га рааавв
характеризовала среднесуточный пациенто-поток (ПП). За последние 5 лет среднесуточный ПП в МБУЗ СП №1 г. Шахты отличался относительной стабильностью и составлял от 210 до 215 человек. При этом хирургическую стоматологическую МП получали 30— 32 человека, терапевтическую — 118—123, а ортопедическую — 60—64 пациента в сутки.
В методическом плане для выполнения нашей работы использован Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (с изменениями на 16.08. 2011 г.)». В п. 14 приказа представлены поводы проведения целевых экспертиз КМП. В частности, упомянут следующий повод: «... а) повторные обращения по поводу одного и того же заболевания в течение 30 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи (АПП)». Приведенная цитата содержит методический прием, позволяющий объективно оценить результативность оказания не только соматической АПП, но и стоматологической МП. При этом акцент делается не на структурно-функциональной единице медико-социального процесса, который состоит из рассматриваемых законченных случаев оказания МП, а на полный объем МП в рамках всего ПП за определенный период времени (в нашем случае за сутки). Очевидно, что в данной ситуации мы вынуждены покинуть собственно медицинскую (стоматологическую) сферу и переместиться в сферу социальной и экономической проблематики. По мнению В. К. Леонтьева (2013) [2], именно повышение КМП является главным резервом увеличения производительности труда врача-стоматолога. С социально-экономической точки зрения качественное лечение обеспечивает уменьшение числа визитов к врачу, снижение числа случаев повторного лечения, снижение экономических затрат на каждого больного в расчете на длительный период времени. Логистический подход к оценке КМП в стоматологической практике предполагает использование социологических методик для измерения указанных периодов. Мониторинг проводится с определенной периодичностью: 1 раз
Структура ИИП с учетом профиля специалиста, кото
пациентам ранее,
в год, 1 раз в полугодие, в квартал, ежемесячно. Более частое изучение КМП малоэффективно, так как изменения КМП в целом по медицинской организации (МО) являются достаточно инертными. Т.о., статистическая обработка данных мониторирования позволяет получить показатели, характеризующие уровень КМП, оказываемой в МО за соответствующий период.
Описание результатов работы следует начать с общей характеристики КМП. В исследованном ПП доля первичных пациентов составила 29,0±2,9%, соответственно 71,0±2,9% приходилось на повторных. Из повторных 79,3±3,2% указали, что лечились год назад или ранее. Следует отметить, что указанное разграничительное значение выше, чем рекомендуемое в вышеупомянутом Приказе ФФОМС (3 месяца), однако специфика стоматологического технологического процесса предполагает, что наиболее оптимальным значением для бесповторного лечения зубов является временной промежуток длительностью в 12 месяцев, на который и распространяется гарантия. Таким образом, оставшиеся 20,7±3,2% составили группу, которая собственно и характеризует интегративный показатель низкого качества стоматологической помощи или интегративный индекс по-вторности (ИИП).
Средняя по выборке повторность (диапазон времени между обращениями) составила 4,2±0,4 месяца.
В соответствии с заложенными в анкету индикаторами мы смогли детализировать и в дальнейшем сможем отслеживать динамику ИИП по отдельно взятому виду стоматологической помощи (табл.), или (если поставить такую цель) по каждому отдельному специалисту.
Кроме того, важным является вопрос анкеты «Давали ли Вам гарантию?». Из группы ИИП 82,9±6,4% респондентов подтвердили факт указанного организационного мероприятия, 11,4±5,4% утверждали, что такой гарантии им не давали, и 5,7±3,9% не смогли четко определиться с ответом, т.е. не зафиксировали в памяти эти принципиальные подробности лечебного процесса. Очевидно, что значение гарантии в работе врача-стоматолога ничуть не меньше, чем добровольное информированное согласие на оказание стоматологической
Таблица
ый оказывал стоматологическую помощь повторным I 01.06.2015 г. (в %)
Вид оказываемой стоматологической помощи P ±m
1 — стоматолог — терапевт 80,0 6,8
2 — стоматолог-хирург 20,0 6,8
3 — стоматолог-ортопед 11,4 5,4
4 — пародонтолог 11,4 5,4
■ гв piian
помощи, обработку персональных данных или утверждение плана лечения. Следовательно, соответствующая документальная форма должна быть, и пациент обязан с ней ознакомиться и расписаться.
ВЫВОДЫ
1. Разработка и внедрение системы мониторинга интегральных индексов повторности в стоматологических медицинских организациях позволяет значительно усовершенствовать как ведомственную, так и вневедомственную системы контроля КМП для повышения их объективности и эффективности в медицинской, социальной и экономической сферах.
2. Мощным инструментом регулирования ответственности медицинского персонала за повышение КМП является система индивидуальных гарантий, предоставляемых стоматологическому пациенту непосредственным производителем стоматологических медицинских услуг в письменном виде.
3. Логистическая оценка качества стоматологической помощи способствует формированию объективной информационной базы для регулирования профессиональной активности медицинских работников в условиях функционирования эффективного контракта в стоматологии [7].
ЛИТЕРАТУРА
1. Бутова В. Г., Ковальский В. Л. и соавт. Экспертиза качества стоматологической помощи. Практическое руководство / В. Г Бутова, В. Л. Ковальский, Н. Г. Ананьева, З. М. Абаев, Ю. К. Петрова, Г. И. Кузьмичева, И. Б. Macкилейсон. — М.: Издательский Дом «STBOOK», 2005. — 192 с.
2. Леонтьев В. К. Качество стоматологической помощи: системный подход, возможности управления и регуляции. Режим доступа: http://www. estomatology.ru/publication / leontiev_quality / (дата обращения: 30.06.15).
3. Фисенко В. Л., Худоногов И. Ю. и соавт. Логистический подход в интеграционной стратегии развития здравоохранения / В. Л. Фи-сенко, И. Ю. Худоногов, Л. М. Лапина, В. В. Фисенко // Муниципальное здравоохранение: современное состояние и основные направления реализации ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Материалы II региональной научно-практической конференции организаторов здравоохранения Юга России: 18.05.2012 г. — Ростов-на-Дону: Изд-во РостГМУ Росздрава, 2012. — С. 210—214.
4. Фисенко В. Л., Худоногов И. Ю. и соавт. Роль логистики в медицинском бизнесе / В. Л. Фисенко, И. Ю. Худоногов, Ю. Б. Иванов, В. В. Фисенко, И. А. Мишакина // V научная сессия Ростовского ГМУ, посвященная 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ: Сборник научных трудов / Под ред. проф. Сависько А. А. В 2 т. Т.1 — Ростов-на-Дону: Изд-во РостГМУ, 2010. — С. 114—115.
5. Элланский Ю. Г., Быковская Т. Ю. и соавт. Качество медицинской помощи, его оценка и организация контроля в системе здравоохранения / Ю. Г. Элланский, Т. Ю. Быковская, В. Н. Калашников, Е. М. Савина, Л. А. Баранец, И. Ю. Худоногов, А. Я. Маар // Учебное пособие. Под ред. проф. Элланского Ю. Г. — Ростов-на-Дону: Ростовское книжное издательство, Изд-во РостГМУ. — 2008. — 94 с.
6. Donabedian A. Milbank. Meme. Fund. — 1996. — Vol. 44. — P. 153—166.
7. Семинар «Оплата труда в здравоохранении. Платные услуги. Эффективный контракт. Практические вопросы в деятельности медицинских организаций». Режим доступа: http://www.estomatology.ru/education/progress/2013/jun-jul.htm (дата обращения: 12.07.2015).
диспансеризация детей первого года жизни у стоматолога
Т. В. Дружинина, И. Л. Гольцова; МБУЗ «Стоматологическая поликлиника г. Ростова-на-Дону»
Аннотация: Диспансеризация детей у стоматолога включает в себя плановое проведение профилактики кариеса зубов, аномалий прикуса, пародонта, заболеваний зубочелюстной системы. В материале обозначены классификация диспансерных групп, факторы риска развития кариеса зубов и зубочелюстных аномалий у детей раннего возраста. Приведены основные профилактические мероприятия указанной патологии. Представлены статистические показатели диспансеризации детей со стоматологическими заболеваниями в МБУЗ «Детская городская больница №8 г. Ростова-на-Дону» в 2015 году и I полугодии 2016 года.
Ключевые слова: диспансеризация, стоматология детского возраста, фактор риска, профилактическое мероприятие.
THE DENTIST CLINICAL EXAMINATION OF CHILDREN OF THE FIRST YEAR OF LIFE
T. Druzhinina, I. Goltsova
Annotation: The clinical examination of children at the dentist-periodic caries includes prophylaxis, malocclusions, periodontal disease, disorders of maxillodental system. In the material clinical classification groups, risk factors of caries teeth and dento-maxillary
specified pathology are given. Statistical indicators are presented for the examinations of children with dental diseases in MBUZ «Children's city hospital №8 of Rostov-on-Don» in 2015 and in the first half of 2016.
Keywords: clinical examination, children's dentistry, risk factor,
anomalies in infants are marked. The main preventive measures in preventive action.
На современном этапе развития стоматологии включающий необходимый комплекс социально-ги-
высшей формой профилактики является дис- гиенических и лечебно-профилактических меро-
пансеризация детей. Диспансеризация — это ме- приятий, направленных на сохранение и укрепле-
тод медико-санитарного обслуживания населения, ние здоровья населения, предупреждение развития
октябрь (52) • 2016
www.akvarel2002.ru
