CC BY
82
ПРАКТИКУМ
Зубного техника
ЛИЦЕВЫЕ ДУГИ И АРТИКУЛЯТОРЫ В КЛИНИЧЕСКОЙ И ЛАБОРАТОРНОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. ЧАСТЬ 1
Шик Иван Викторович, председатель Международного общественного объединения зубных техников, Минск, Беларусь
Ivan Shik, Chairman of International Public Association of Dental Technicians, Minsk, Belarus Face arches and articulators in clinical and laboratory orthopedic practice. Part 1
Резюме. Многие врачи-стоматологи и зубные техники недооценивают значимость использования лицевых дуг с артикуляторами при протезировании пациентов и зачастую ограничиваются фиксацией зубных рядов только в положении центральной окклюзии, что приводит к изменению окклюзионных плоскостей, нарушению сагиттальных и трансверзальных кривых Шпее и Уилсона, обусловливает неоправданное завышение или занижение высоты нижнего отдела лица. Все это отражается на функции височно-нижнечелюстного сустава и значительно затрудняет последующее протезирование пациентов. Применение лицевых дуг и артикуляторов является необходимым для воспроизведения движений нижней челюсти и воссоздания наиболее рациональной анатомической формы зубов. Ключевые слова: лицевая дуга, артикулятор, протезирование, зубной техник.
Современная стоматология. — 2018. — №3. — С. 87—90.
Summary. Many dentists and dental technicians underestimate the importance of using facial arches with articulators in patients' prosthetics and are often limited to fixing the dentition only in the position of the central occlusion, which leads to a change in occlusal planes, violation of sagittal and transversal curves of Spee and Wilson, unjustified overstating or understating of height lower facial area. All this affects the function of the temporomandibular joint and signHicantiy complicates the subsequent prosthetics of patients. The use of facial arches and articulators is necessary to reproduce the movements of the lower jaw and to recreate the most rational anatomical form of the teeth. Keywords: facial arch, articulator, prosthetics, dental technician.
Sovremennaya stomatologiya. — 2018. — N3. — P. 87—90.
Для качественного протезирования необходимо соблюдение нескольких пунктов: тесное сотрудничество с пациентом, знание и понимание зубным техником клинических аспектов протезирования, врачом-стоматологом -лабораторных особенностей.
Тема применения лицевой дуги и артикуляторов остается актуальной. К сожалению, многие врачи и зубные техники недооценивают значимость использования лицевых дуг с ар-тикуляторами при протезировании пациентов и ограничиваются фиксацией зубных рядов только в положении центральной окклюзии, что приводит к изменению окклюзионных плоскостей, нарушению сагиттальных и трансверзальных кривых Шпее и Уилсона, обусловливает неоправданное завышение или занижение высоты нижнего отдела лица. Все это отражается на функции височно-нижнечелюстного сустава и значительно затрудняет последующее протезирование пациентов, в некоторых случаях оно вовсе невозможно.
Прежде чем говорить о наложении лицевой дуги, необходимо вспомнить некоторые анатомические особенности строения и функционирования височно-нижнечелюстного-сустава.
Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) - парное сочленение суставных головок нижней челюсти с суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей. Это сустав мышечного типа, в котором осуществляются вращательные и поступательные движения. Правое и левое
till
сочленения образуют одну систему, и движения в них совершаются одновременно. Каждое сочленение состоит из головки суставного отростка нижней челюсти, суставной ямки барабанной части височной кости, суставного бугорка, диска, капсулы и связок. Не буду подробно останавливаться на мышцах, связках, капсуле и диске, так как устройства, которые бы их имитировали, сегодня практикующим врачам не доступны. С помощью представленных в республике артикуляторов можно воспроизводить движения суставных головок относительно суставной ямки.
Суставная головка имеет форму, близкую к цилиндру, размер ее в поперечном направлении составляет около
Ч i
ь t
Рис. 1. Аппарат височно-нижнечелюстного сустава
Рис. 2. Сагиттальные движения нижней челюсти
Рис. 6. Припасовка прикусной вилки
20 мм, в переднезаднем - 10 мм. Внутренний полюс головки расположен дистальнее, чем наружный, продольная ось головки находится примерно под углом 10-30° к фронтальной плоскости. Выпуклая поверхность суставной головки расположена напротив выпуклой поверхности суставного бугорка, что облегчает движения головки.
Передняя часть суставной ямки представлена плотным костным образованием - суставным бугорком, приспособленным для восприятия жевательного давления. Задняя часть суставной ямки - тонкая костная пластинка, толщиной до 2 мм, которая отделяет суставную ямку от средней черепной (рис. 1).
По своему строению ВНЧС отличается от других суставов. Так, на пространственное положение элементов сустава и характер движений нижней челюсти влияет окклюзия зубных рядов. При этом анатомия левого и правого ВНЧС друг относительно друга отличается, причем не только зеркально. Относительно срединных линий и плоскостей левый и правый суставы могут отличаться по форме, высоте расположения, могут располагаться медиальнее или дистальнее. Эти раз-
11»- и о1
Рис. 3. Боковые движения нижней челюсти
Ш
/ . ! Н\ • ' ' ------------------------------------^
Регистраторы Регистраторы Регистраторы Регистраторы
центральной передней левой правой
окклюзии окклюзии окклюзии окклюзии
Рис. 5. Регистраторы центральной, передней и боковых окклюзий
Рис. 7. Лицевая дуга, установленная по франкфуртской горизонтали
личия можно наблюдать даже при анализе обычной ортопан-томограммы. Если анатомическая форма головки и впадины формируется под влиянием окклюзионных взаимоотношений, на которые мы можем повлиять, то положение самих суставов формируется в процессе организации скелета, что следует учитывать и пытаться внести в настройки артикулятора.
Чаще всего после ознакомления с литературой складывается обманчивое впечатление, что оси вращения левого и правого суставов совпадают при сагиттальных движениях. Это связано с тем, что для простоты усвоения информации, как правило, изображается только один ВНЧС, левый или правый. Однако, учитывая различия в строении и положении суставов, их оси вращения могут отличаться. Это необходимо учитывать при воссоздании сагиттальных движений нижней челюсти.
Так, в норме движение из положения центральной окклюзии зависит от угла наклона и соотношения друг с другом резцов и клыков. Во время этого движения суставные головки перемещаются вниз и вперед вдоль соответствующих суставных бугорков. При движении вниз они также совершают враща-
тельные движения, заставляя нижнюю челюсть совершать открывающие движения, диктуемые направляющими скатами передних зубов.
При прикусе I класса по Энглю с нормальным вертикальным перекрытием резцов выдвижение нижней челюсти вперед направляется краями нижних резцов, скользящих вдоль небных поверхностей верхних резцов. Путь, который проходят нижние резцы по небным поверхностям верхних резцов, называется сагиттальным резцовым путем. Угол, образуемый при пересечении окклюзионной плоскости с сагиттальным резцовым путем, называется углом сагиттального резцового пути, который в среднем варьирует от 50 до 70.
Путь, который проходят суставные головки вдоль дистального ската суставного бугорка при протрузии нижней челюсти, называется сагиттальным суставным путем, а угол, образуемый при пересечении траектории движения головок с окклюзионной плоскостью, - углом сагиттального суставного пути. Величина этого угла в норме колеблется в пределах от 20 до 40°. Средняя величина, по данным Гизи, составляет 33°. Траектория движения суставных головок имеет изогнутую форму и отличается у разных людей. Траекторию движения суставных головок при выдвижении нижней челюсти вперед до определенной точки можно представить в виде прямой линии, соединяющей горизонтальные центры вращения суставных головок из положения центрального соотношения в выдвинутое вперед положение.
Резцовый путь служит передним направляющим компонентом при выдвижении нижней челюсти вперед, а суставной путь является дистальным направляющим компонентом. Угол суставного и резцового пути, а также крутизна скатов бугров жевательных зубов находятся в прямой зависимости друг от друга (рис. 2).
При боковых движениях нижняя челюсть способна смещаться вправо и влево. При движении нижней челюсти из положения центральной окклюзии сторона, в которую направлено это движение, называется рабочей, или латеротрузионной.
Движение нижней челюсти из положения центральной окклюзии или центрального соотношения в направлении рабочей стороны называется рабочим движением. Сторона, противоположная рабочей стороне при совершении рабочего движения, называется нерабочей, или медиатрузионной, в литературе встречается также термин «балансирующая сторона».
Суставная головка на рабочей стороне называется рабочей суставной головкой, суставная головка на нерабочей стороне -балансирующей суставной головкой.
Во время прямого бокового движения из положения центральной окклюзии рабочая суставная головка вращается вокруг своей вертикальной оси в соответствующей суставной ямке. Поскольку анатомически суставная ямка имеет неправильную сферическую форму, вращение рабочей суставной головки внутри ямки приводит к некоторому боковому движению головки.
Корпусное боковое смещение нижней челюсти в рабочую сторону называется «движением Беннетта». Средний угол, образуемый сагиттальной плоскостью и траекторией движения нерабочей суставной головки, если его рассматривать в горизонтальной плоскости, называется углом Беннетта, или углом
бокового суставного пути, в среднем он равен 17°. Чем больше угол Беннетта, тем больше амплитуда бокового смещения суставной головки на нерабочей стороне.
При боковых движениях нижней челюсти вправо и влево срединная точка между нижними центральными резцами описывает угол, который называют углом трансверзального резцового пути, или готическим углом, его величина в среднем равна 100-110° (рис. 3).
Однако и в воссоздании боковых движений нижней челюсти есть свои особенности. Врачам-стоматологам и зубным техникам необходимо помнить про различные виды бокового смещения нижней челюсти.
1. Клыковое ведение (клыковый путь, клыковая защита).
2. Групповая функция (односторонняя сбалансированная окклюзия).
3. Двусторонняя сбалансированная окклюзия.
По данным большинства авторов, чаще встречается клыковое ведение - от 55 до 75%. При этом балансирующая суставная головка смещается вперед, медиально и книзу за счет выхода на вершину суставного бугорка. Нижняя челюсть как бы разворачивается по диагонали. При этом клык нижней челюсти скользит по клыку верхней челюсти, а остальные зубы верхней и нижней челюстей разобщаются.
Реже встречается групповая функция - около 20%. При этом клыки, премоляры и моляры остаются в контакте. Суставная головка балансирующей стороны смещается преимущественно медиально, вперед и незначительно вниз.
Вариант двусторонних сбалансированных контактов в естественных зубных рядах встречается редко (5%). Их рекомендуется воспроизводить при полной адентии для обеспечения равномерной стабилизации протезов.
Приведу пример по регистрации движений нижней челюсти.
Пациент О., 67 лет. Частичная адентия верхней челюсти, 3 класс по Кеннеди. Феномен Попова - (одана в области зубов 37, 47. Стираемость зубов. Снижение высоты нижнего отдела лица (рис. 4).
Рациональным является нормализация высоты нижнего отдела лица и окклюзионных взаимоотношений. Выбор конструкции протезов в данном случае - вопрос второстепенный. Однако примерно за 50 лет, то есть в процессе жизни, у пациента сформировалась определенная анатомия ВНЧС. Также сформировались и определенные привычные движения нижней челюсти. Конечно, в идеале, для их регистрации целесообразно провести электронную аксиографию. Однако не везде есть соответствующее оборудование, поэтому для демонстрации мы использовали лицевую дугу и артикулятор Asa Dental и SAM.
В комплект лицевой дуги Asa Dental входит сама дуга с ушными упорами, носовой упор, несколько различных прикусных вилок, срединный штифт и переносной штифт.
Вначале необходимо прикусную вилку припасовать к зубному ряду верхней челюсти. Делается это с помощью материала для регистрации прикуса или жесткого силиконового материала с наибольшей вязкостью.
После этого устанавливается лицевая дуга. Ушные упоры дуги проградуированы в миллиметрах, могут смещаться влево и вправо и позволяют установить дугу ровно посередине. При
Практикум зубного техника
этом пациент удерживает дугу большим и указательным пальцами левой и правой руки как можно ближе к ушным упорам, что исключает смещение и вращение установленной дуги.
Регулируем положение дуги. Она должна быть параллельно камперовской горизонтали. Достигнув параллельности, зажимаем вертикальный винт носового упора, после чего носовой упор прижимают к переносице, а дугу несколько натягивают на себя. Зажимают горизонтальный винт носового упора. Фиксируют срединный штифт. К нему подвижно присоединен переносной штифт, который может свободно вращаться. Неудобство заключается в том, что теперь необходимо зажать винт, удерживающий прикусную вилку. Это требует определенного усилия, что иногда приводит к смещению прикусной вилки. На этом неудобства не заканчиваются. Необходимо последовательно зажать два фиксирующих переносные штифты винта. Для этого также необходимо усилие, которое может привести к смещению прикусной вилки. Кроме того артикулятор, который используется в дальнейшем, почти не регулируется. Он изначально настроен по средним углам сагиттального и трансверзального суставных путей. Поэтому при применении артикулятора и лицевой дуги Asa Dental достаточно получить только регистраторы центральной окклюзии.
Лицевая дуга SAM позволяет более точно перенести оси вращения ВНЧС в артикулятор, так как он обладает большими настройками.
При использовании лицевой дуги SAM необходимо получить регистраторы центральной, передней, боковой левой
и правой окклюзий. Перед их получением пациент должен потренироваться. В передней окклюзии правильным является смыкание режущих краев резцов верхней и нижней челюстей, а при боковой окклюзии - режущих краев клыков. Большее смещение нижней челюсти вперед, либо в сторону некорректно, так как увеличивает амплитуду движений ВНЧС, но искажает угол суставных путей в меньшую сторону (рис. 5).
Получив регистраторы окклюзий, припасовываем прикусную вилку к верхнему зубному ряду (рис. 6). Устанавливаем лицевую дугу. Применение дуги SAM удобнее: меньше регулирующих винтов, а сама дуга устанавливается не по камперовской горизонтали, а по франкфуртской. Конечно, идеально точно вывести параллель в этом случае проблематично. Однако необходимо понимать, что отклонение положения дуги от франкфуртской горизонтали на 1 мм приведет к искажению угла сагиттального суставного пути менее чем на 1°. То есть данные искажения не являются существенными (рис. 7). Эта дуга обладает еще одним преимуществом. Для фиксации прикусной вилки к дуге достаточно зажать один винт. В дальнейшем полученный комплекс предается в зуботехническую лабораторию, где осуществляется перенос в артикулятор.
Таким образом, применение лицевых дуг и артикуляторов является необходимым для воспроизведения движений нижней челюсти и воссоздания наиболее рациональной анатомической формы зубов.
Поступила 18.05.2018 Принята в печать 02.07.2018
Выходные данные
«Современная стоматология» №3 (72) 2018 г. Международный научно-практический информационно-аналитический журнал.
Свидетельство о регистрации № 966. Выдано Министерством информации Республики Беларусь 9 июля 2010 года. Периодичность - 4 раза в год
Учредитель - Частное издательское унитарное предприятие ЮпокомИнфоМед Юридический адрес: 220018, г. Минск, ул. Якубовского, 70-5 УНП 191350993
Директор Юрий Талятович Шарабчиев Главный редактор Ирина Константиновна Луцкая Шеф-редактор Татьяна Николаевна Манак Ответственный секретарь, редактор Татьяна Ясевич Компьютерный дизайн и верстка: Марина Шусталик Сайт: Марина Шусталик
Ответственность за достоверность и интерпретацию информации несут авторы и рекламодатели
Перепечатка материалов возможна только с письменного разрешения редакции
Рукописи рецензируются независимыми экспертами
Адрес редакции: Н220004, г. Минск, ул. Короля, 51, офис 22 (7-й этаж) ®(+375 17) 200-07-01, Velcom (+375 29) 69-59-419, Тел./ факс (+375 17) 200-07-02, 200-06-41 (гл. редактор), E-mail: dentred1997@mail.ru, www.mednovosti.by
Редакция оставляет за собой право размещать по своему усмотрению полные тексты публикуемых статей на сайте редакции и в базах данных (сайтах) своих партнеров.
Журнал "Современная стоматология" включен в электронные базы данных
"КиберЛенинка" и РИНЦ eLIBRARY.ru
Цитируемость - 1016
Импакт-фактор - 0,319 (2015 г.)
Индекс Хирша - 5
Тираж распространения, включая
электронную подписку, 978 экз.
Подписано в печать с оригинал-макета 20.09.2018 г.
Формат 60x84 1/8. Гарнитура Helvetica Narrow. Уч.-изд.12 л.
Типография: Государственное предприятие «СтройМедиаПроект» Лицензия ЛП № 02330/71 от 23.01.2014 ул. В. Хоружей, 13/61, 220123, Минск
Распространяется по каталогу РУП "Белпочта", РУП «БелСоюзпечать», Украина (ГП «Пресса»), Литва (АО «Летувос паштас»), Латвия (ООО «Подписное агентство PKS»), Германия (Kubon&Sagner), Болгария (Фирма INDEX), РФ (ООО «Ин-формнаука»), РФ (ЗАО «МК-Периодика»), Молдова (ГП «Пошта Молдовей») Подписные индексы: 75038 и 750382. Цена свободная.
Электронная версия (выборочные статьи) журнала доступна на сайте www.eLIBRARY.ru, www.CyberLeninka.ru, а также на сайте журнала www.mednovosti.by По данным Google Analytics (август 2018 г.), посещаемость сайта www.mednovosti.by -102300; читаемость журнала "Современная стоматология" - 7200
