CC BY
704
УДК 616.84-009.54-071.2-053.2
КИРИЛЛОВА Л.Г., ШЕВЧЕНКО А.А., ЯКОВЛЕВА С.М, ЛИСИЦА В.В., МИХАЙЛЕЦ Л.П. ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины», г. Киев
ЛИЦЕЛОПАТОЧНО-ПЛЕЧЕВАЯ МИОДИСТРОФИЯ ЛАНДУЗИ — ДЕЖЕРИНА В КЛИНИКЕ НЕЙРОПЕДИАТРИИ
Резюме. В статье приведен обзор литературы о редко встречающейся у детей патологии — прогрессирующей лицелопаточно-плечевой мышечной дистрофии Ландузи — Дежерина. Дано описание клинического случая пациента с отягощенным семейным анамнезом (11 случаев заболевания в роду), находившегося на обследовании и лечении в отделении психоневрологии ГУ «ИПАГ АМН Украины». Ключевые слова: мышечная дистрофия, атрофия, дети.
Лицелопаточно-плечевая миодистрофия Ландузи — Дежерина была описана Ландузи и Дежери-ным в 1884 г. Большинство отечественных детских неврологов впервые познакомились с данной патологией в руководстве Л.О. Бадаляна [1], которое до настоящего времени многим специалистам служит настольной книгой. При этом следует отметить и значительный вклад коллектива ученых, которые многие годы занимались и занимаются изучением диагностики, механизмов развития, клинических проявлений и лечения нейромышечных заболеваний [2, 5].
Миодистрофия Ландузи — Дежерина наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью и встречается с частотой 0,9—2 на 100 000 населения. Установлена генетическая гетерогенность лицелопаточно-плечевой миоди-строфии: в 90—95 % семей обнаруживается сцепление с локусом 4q35 (1А тип болезни), а в остальных 5—10 % — с локусом 10q26 (1В тип). Первичные биохимические дефекты в настоящее время неизвестны
[4, 8, 11].
В классическом варианте первые признаки заболевания появляются в основном в возрасте 10—20 лет. Атрофии и мышечная слабость локализуются в области мимической мускулатуры, лопаток и плеч. Сначала атрофии наблюдаются в плечевом поясе, с последующим распространением на лицо. Обычно начальными проявлениями становятся затруднение подъема рук над головой, выступающие «крыловидные» лопатки и сколиоз. При прогрессировании процесса грубо страдают круговые мышцы рта и глаз — не удается крепко зажмурить глаза и сжать губы. Вследствие атрофии лицо становится гипомимичным. Как правило, больные сами отмечают изменение своей мимики, их речь становится неразборчивой. Следует отметить и характерные симптомы в виде
124
поперечной улыбки («улыбка Джоконды»), вывороченных губ («губы тапира»), «полированного» лба. Атрофии двуглавой и трехглавой мышц плеча, большой грудной, передней зубчатой, трапециевидной мышц могут обусловливать возникновение симптомов свободных надплечий, «крыловидных» лопаток, появление широкого межлопаточного промежутка, уплощения грудной клетки и сколиоза. В ряде случаев атрофии распространяются на мышцы ног. При этом слабость наиболее заметна в группе малоберцовых мышц по свисающей стопе, но может быть и в проксимальных отделах ног [5, 6, 10]. В зависимости от последовательности и характера распространения процесса выделяют собственно лицелопаточно-пле-чевую форму, лицелопаточно-плече-перонеальную, лицелопаточно-плече-ягодично-бедренную, лице-лопаточно-плече-ягодично-бедренно-перонеаль-ную и лицелопаточно-плече-перонеально-ягодич-но-бедренную формы. На ранних стадиях болезни мышечный тонус снижен в проксимальных группах мышц, глубокие рефлексы снижены преимущественно с двуглавой и трехглавой мышц плеча [1].
Необходимо отметить асимметричность атрофии, что является характерной клинической особенностью данной патологии. В некоторых случаях имеет место псевдогипертрофия мышц. Контрактуры и ретракции выражены умеренно. Кардиомиопатия бывает в редких случаях. При проведении ангиоретиногра-фии могут выявляться аномалии сосудов сетчатки. Во многих случаях при тяжелых глазных проявлениях находят телеангиэктазии, отек и отслойку сетчатки. Коагуляция телеангиэктазий предотвращает развитие слепоты. Может наблюдаться также и снижение слуха. Вышеперечисленные симптомы рассматриваются в качестве составляющей части фенотипических проявлений данной патологии. Тип течения болезни в большинстве случаев от-
1(28) • 2011
Випадок !'з практики
носительно благоприятный. Особо мы хотим акцентировать внимание на том, что физические перегрузки, интенсивные спортивные занятия и нерационально проводимая лечебная физкультура могут способствовать более тяжелому течению болезни [9].
Несмотря на определенные успехи молекулярной генетики и другие достижения медицинской науки, диагностика данного заболевания на современном этапе основывается прежде всего на особенностях клиники (преимущественно лицелопаточно-плече-вая локализация миодистрофического процесса) и на генеалогическом анализе (аутосомно-доминант-ный тип наследования).
Дифференциальную диагностику следует проводить с другими прогрессирующими мышечными дистрофиями (Эрба — Рота, Беккера и т.д.) и с вторичными миопатическими синдромами, которые возникают на фоне воспалительных, сосудистых, токсических и метаболических процессов.
Для уточнения диагноза используют биохимическое исследование с определением креатинфосфо-киназы (КФК), электронейромиографию (ЭНМГ) и биопсию мышц. Уровень КФК может повышаться в 5 раз, но в некоторых случаях содержание фермента нормальное. На ЭНМГ регистрируются как миопатические, так и денервационные потенциалы. При проведении гистологических исследований во многих мышцах конечностей выявляют минимальные изменения, наибольшее число патологических признаков отмечается в надлопаточных мышцах, где обнаруживаются явления прогрессирующей дегенерации и небольшой краевой денервации [5, 7, 9].
Хотим обратить внимание на то, что в монографиях зарубежных авторов последних лет описана и инфантильная форма лицелопаточно-плечевой мио-дистрофии, которая быстро прогрессирует и приводит к тяжелой инвалидизации. Симптомы возникают еще в грудном возрасте, но не позднее 5 лет жизни в виде двустороннего пареза мимических мышц, что может имитировать врожденное поражение лицевых нервов. В дальнейшем развиваются ринолалия, а иногда птоз. Прогрессирующая проксимальная мышечная слабость возникает спустя 1—2 года после дебюта и в первую очередь захватывает плечи, а затем мышцы таза. Может отмечаться и псевдогипертрофия голеней. Сухожильные рефлексы снижены, а со временем исчезают. Отмечается быстрое нарастание слабости, что приводит к летальному исходу вследствие дыхательной недостаточности до достижения пациентом 20-летнего возраста. Очень редко в течение длительного срока слабость не прогрессирует, а тяжелая инвалидизация не наступает вплоть до зрелого возраста. У половины родственников больных обнаруживаются телеангиэктазии сетчатки и высокая частота снижения слуха. Диагноз данной патологии должен быть заподозрен у каждого ребенка с прогрессирующей лицевой диплегией, но в каждом случае необходимо исключить миастению и глиому мозгового ствола [8, 10].
Приводим таблицу, в которой представлены данные по локализации генов, ответственных за наследственные миопатии, с указанием первичных биохимических дефектов и краткой функциональной характеристикой этих белков (табл. 1) [12]. Как было отмечено выше, первичные биохимические дефекты в случае лицелопаточно-плечевой миодистрофии Ландузи — Дежерина в настоящее время неизвестны.
В настоящее время терапевтические возможности при миодистрофии Ландузи — Дежерина весьма ограниченны. Симптоматическое лечение направлено прежде всего на предотвращение развития контрактур, поддержание имеющейся мышечной силы и на снижение скорости развития атрофии. Основная задача состоит в том, чтобы максимально продлить период, в течение которого больной способен самостоятельно передвигаться, так как в лежачем положении быстро нарастают контрактуры, сколиоз, дыхательные расстройства. Терапевтический комплекс должен включать в себя лечебную гимнастику, массаж, ортопедические мероприятия, медикаментозную терапию, сбалансированное питание. В медикаментозном лечении прогрессирующих мышечных дистрофий следует отметить назначение курсами препаратов метаболического действия, направленных на улучшение и поддержание обменных, энергетических процессов неповрежденных миоцитов, кардиомиоцитов (кардонат, элькар, витамин Е, метионин, цитофлавин, АТФ-лонг, мил-дронат, кокарбоксилаза). Определенное значение имеет коррекция питания пациента. Рекомендуется диета с высоким содержанием белка и низким содержанием жиров, с пониженной калорийностью при оптимальном содержании витаминов и микроэлементов [5, 6, 8]. Важную роль играет и психологическая поддержка больного, продолжение обучения, правильная профессиональная ориентация.
В клинике детской психоневрологии ГУ «ИПАГ АМН Украины», где наряду с распространенными тяжелыми и труднодиагностируемыми неврологическими заболеваниями у детей также концентрируются и редкие неврологические нозологии, в течение последних пяти лет наблюдалось 7 пациентов с прогрессирующей миодистрофией Ландузи — Деже-рина. Приводим описание истории болезни пациента, проходившего обследование и лечение в нашем отделении. Считаем, что этот клинический случай представляет значительный интерес, учитывая отягощенный семейный анамнез по данному заболеванию (11 случаев заболевания в роду).
Больной М., 16 лет, поступил в отделение с жалобами на слабость в верхних конечностях — невозможность поднять руки вверх. Слабость в руках больной отмечает на протяжении года, в то время как мать, страдающая аналогичным заболеванием, заметила снижение силы в верхних конечностях сына года три назад. Слабость постепенно нарастает. Заметное ухудшение отмечали после физических нагрузок — спортивных занятий на турнике и подъема тяжестей.
Випадок 1з практики - 1(28) • 2011
Таблица 1. Локализация генов и первичные биохимические дефекты при нейромышечных заболеваниях
Нозологическая форма Ген, локализация Белок, функции
Миодистрофия Дюшенна; Беккера, Х-сцепленная DMD Хр21.2 Дистрофин — сарколеммный белок цитоске-лета, связывающий актин с экстраклеточным матриксом через дистрофин-ассоциированный комплекс белков; аподистрофины
Миодистрофия врожденная, прогрессирующая, с умственной отсталостью, тип Фукуяма, аутосомно-рецессивная FCMD, MUSC 9q31-q33 Рецепторная тирозинкиназа
Миодистрофия конечностно-поясная, аутосомно-доминантная 1А LMNB1 5q22.3-q31.3 Ламин В1 — белок ядерной ламины
Миодистрофия конечностно-поясная, аутосомно-доминантная 1В LMNA 1q11-q21 Ламин А/С — белок ядерной ламины
Миодистрофия конечностно-поясная, аутосомно-доминантная 1С CAV3 Зр25 Кавеолин-3 — дистрофин-ассоциированный белок
Миодистрофия конечностно-поясная, аутосомно-рецессивная 2А CAPN3 15q15.1-q21 1 Кальпаин-3 — мышечная протеаза
Миодистрофия конечностно-поясная, аутосомно-рецессивная 2В; миопатия дистальная Миоши DYSF, ММ 2р13.3-2р13.1 Дисферлин — цитоплазматический белок, взаимодействующий с ядерной и плазменными мембранами
Миодистрофия конечностно-поясная, аутосомно-рецессивная 2С SGG, ySG 13q12 у-саркогликан — белок дистрофин-ассоцииро-ванного комплекса
Миодистрофия конечностно-поясная, аутосомно-рецессивная 2D; первичная адхалинопатия ADL, DAG2, SGA, ctSG 17q21 у-саркогликан, адхалин — белок дистрофин-ас-социированного комплекса
Миодистрофия конечностно-поясная, аутосомно-рецессивная 2Е SGB, PSG 4q12 р-саркогликан — белок дистрофин-ассоцииро-ванного комплекса
Миодистрофия конечностно-поясная, аутосомно-рецессивная 2F SGD, 8SG 5q33 5-саркогликан — белок дистрофин-ассоцииро-ванного комплекса
Миодистрофия плечевого и тазового пояса с буллезным эпидермолизом, аутосомно-рецессивная PLEC1 8q24.13-qter Плектин — белок, соединяющий цитоскелет клетки с мембраной
Лицелопаточно-плечевая миодистрофия Ландузи — Дежерина, аутосомно-доми-нантная 1А FSHD1 4q35-qter Первичный биохимический дефект не установлен
Миодистрофия Эмери — Дрейфуса, Х-сцепленная EMD, STA Xq28 Эмерин — ядерный ламина-ассоциированный белок
Миодистрофия Эмери — Дрейфуса, аутосомно-доминантная EDMD-AD, LAMA 1q11-q23 Ламин А/С — белок ядерной ламины
Миодистрофия врожденная мерозин-де-фицитная, аутосомно-рецессивная LAMA2 6q22-q23 Мерозин, ламинин 2 — белок базальной ламины, связанный с дистрофин-ассоциированным комплексом белков
Рисунок 1. «Крыловидные» лопатки, широкий межлопаточный промежуток, сколиоз
Рисунок 2. Асимметрия при подъеме рук
Рисунок 3. Гипомимия лица, «полированный» лоб, уплощение грудной клетки
ребёнка
1(28) • 2011
Випадок i3 практики
Из анамнеза жизни: мальчик от 2-й нормально протекавшей беременности, 2-х родов со слабостью родовой деятельности, родился с массой 4000 г, длиной 58 см. Развивался соответственно возрасту, учится в 9-м классе, удовлетворительно.
Неврологический статус: интеллект сохранен. Функция глазодвигательных нервов не нарушена. Выражена гипомимия лица и гипотрофия мышц плечевого пояса, «крыловидные» лопатки (рис. 1—3). Мышечная сила в проксимальных отделах верхних конечностей снижена до 3 баллов, больше слева, в дистальных — 5 баллов, в нижних конечностях — 3 балла. Мышечный тонус понижен. Сухожильные рефлексы на верхних и нижних конечностях живые, равномерные; брюшные рефлексы живые. Патологических стопных знаков нет. Походка не изменена. Координаторные пробы выполняет четко.
Обследование: общеклинические анализы без патологических изменений; активность ферментов сыворотки крови — АЛТ — 23 ед/л (N — 8—40 ед/л), АСТ — 34 ед/л (N — 10-41 ед/л), КФК — 148 (N < 270 ед/л); ЭНМГ — признаки первично-мышечного поражения.
Консультирован генетиком: подтвержден диагноз прогрессирующей мышечной дистрофии Ланду-зи — Дежерина.
Семейный анамнез: у матери пробанда, 41 года, в 14 лет началось заболевание, проявившееся слабостью мышц плечевого пояса; слабость мимической мускулатуры появилась с 35-36 лет. Аналогичное заболевание отмечается у ее отца, у 5 из 10 родных братьев и сестер и у 4 племянников (рис. 4). По месту жительства женщина получает социальное пособие в связи с прогрессирующей мышечной дистрофией Эрба — Рота.
Анализируя семейный анамнез, обращаем внимание на то, что заболевание имеет наследственный характер с аутосомно-доминантным типом наследования. Ювенильная конечностно-поясная миоди-строфия Эрба — Рота наследуется по аутосомно-ре-цессивному типу. Отличием клиники миодистрофии Эрба — Рота является преимущественно восходящий (начинающийся с нижних конечностей), а не нисходящий характер поражения, как наблюдается у всех больных членов описанной семьи. Поэтому считаем, что у мамы мальчика правомочен диагноз не миодистрофии Эрба — Рота, а миодистрофии Ландузи — Дежерина.
Представленный нами случай демонстрирует редкую форму прогрессирующей мышечной дистрофии с аутосомно-доминантным типом наследования — лицелопаточно-плечевую миодистрофию Ландузи — Дежерина. Особенностью случая является отягощенный семейный анамнез по данному заболеванию (11 больных в роду), что, однако, не вызвало настороженности медицинских работников при появлении первых симптомов у пациента. Важно отметить, что в случае своевременной диагностики и необходимого ограничения физических нагрузок возможно было бы избежать быстрого прогрессирования заболевания.
Таким образом, мышечные дистрофии характеризуются прогрессирующей мышечной слабостью, атрофией мышц и двигательными нарушениями. Однако различные формы миопатий отличаются разным типом наследования, вариабельностью возраста начала заболевания, преимущественной локализацией поражения мышц и другими признаками, что необходимо уметь своевременно диагностировать и дифференцировать. Очевидно, что в дальнейшем успех в лечении прогрессирующих мышечных дистрофий будет зависеть от новейших разработок в области молекулярной генетики, генной терапии. Поэтому вовремя назначенное лечение позволит предотвратить быстрое прогрессирование заболевания, улучшить качество жизни пациента и увеличить продолжительность его жизни.
В заключение хотим отметить, что публикация в широко читаемом педиатрическом журнале статьи, посвященной сугубо неврологической патологии, обусловлена тем, что больные первично обращаются не к неврологу, а к детским врачам и именно от их тактики во многих случаях зависит дальнейшая судьба пациентов.
Считаем необходимым напомнить, что еще в 60-е годы прошлого столетия сложными вопросами различных заболеваний нервной системы, в происхождении которых важную роль играет наследственная предрасположенность, занимался известный ученый с мировым именем С.Н. Давиденков, описавший лопаточно-перонеальную форму миопатий. В своих работах он впервые в Советском Союзе поднял проблему возможных прогнозов потомства при некоторых наследственных заболеваниях. С тех пор диагностика многих наследственных болезней поднялась на должную высоту благодаря новейшим молекулярно-генетическим технологиям. Однако способы определения типа наследования патологии остаются прежними, и каждому врачу важно помнить о том, что в случае доминантного типа «...риск передачи болезни потомству настолько велик, что больные члены семьи должны воздерживаться от деторождения. Наоборот, члены семьи, оставшиеся здоровыми, могут свободно иметь детей без всякой опасности передать им семейное заболевание» [4].
■ 1 i—О ^^О 2 3 4
¿¿¿1 1 2 з" ifiiiii ■5 6 7 8 9 10
Рисунок 4. Родословная больного М.: I, Н, III — разные поколения семьи; черным цветом отмечены больные; <5 — пять здоровых братьев и сестер матери пробанда; ^ — стрелкой отмечен пробанд
Випадок i3 практики
1(28) • 2011
Список литературы
1. Бадалян Л.А. Детская неврология. — М.: Медицина, 1975. — 416 с.
2. Гехт Б.М. Нервно-мышечные болезни. — М.: Медицина, 1982. — 352 с.
3. Горбунова В.Н., Савельева Е.А., Красильников В.В. Молекулярная неврология. — СПб.: Интермедика, 2000. — Ч. 1. — 318 с.
4. Давиденков С.Н. Клинические лекции по нервным болезням. — Л.: Медгиз, 1961. — 360 с.
5. Евтушенко С.К., Шаймурзин М.Р., Евтушенко О.С., Евтушенко Л.Ф., Дегонская Е.В., Евтушенко И.С., Со-хань Д.А. Ранняя клинико-инструментальная диагностика и терапия быстро- и медленнопрогрессирующих мышечных дистрофий и амиотрофий // Международный неврологический журнал. — 2007. — № 4 (14). — С. 14-30.
6. Казаков В.М. Клинико-молекулярно-генетическая классификация мышечных дистрофий (научный обзор с
Кирилова А.Г., Шевченко O.A., Яковлева С.М., Лисиця В.В., Михайлець А.П.
АУ «1нститут пелатри, акушерства й пнекологи АМН Укра'1ни», м. Ки!в
ЛИЦЕЛОПАТКОВО-ПЛЕЧОВА МЮДИСТРОФ1Я ЛАНДУ31 — ДЕЖЕРША В КЛШЩ НЕЙРОПЕД|АТРИ
Резюме. У статп наведено огляд лггератури про рщкюну патологш в дггей — прогресуючу лицелопатково-плечову м'язову дистрофш Ландузi — Дежерша. Описано клшчний випадок пащента з обтяженим шмейним анамнезом (11 випадшв захворювання в роду), який знаходився на обстеженш та л^ванш у вщдшенш психоневрологи ДУ «1ПАГ АМН Украши».
Kro40Bi слова: м'язова дистроф1я, атрофiя, дии.
комментариями) // Неврол. журнал. — 2001. — № 3. — С. 47-52.
7. Armstrong D., Halliday W., Hawkins C. Pediatric neuropathology. A text-atlas. — Springer, 2007. — 426p.
8. David R.B., Bodeinsteiner J.B., Mandelbaum D.E. Clinical pediatric neurology. — Demos Medical Publishing, New York, 2009. — 622 p.
9. Fenichel G.M. Clinical pediatric neurology. A signs and symptoms approach. — Saunders Elsevier, Philadelphia, 2009. — 415 p.
10. Menkes J.H., Sarnat H.B., Maria B.L. Child Neurology. — 7th Edition, Copyright-2006. — Lippincott Williams & Wilkins, 2006. — 1156 p.
11. Neuromuscular disorders: gene location // Neuromusc. Disord. — 1999. — Vol. 9, № 5. — P. 1-8.
12. http://www.bolezni-mishc.com/?p=1.
Получено 01.10.10 □
Kyryllova L.G., Shevchenko A.A., Yakovleva S.M., Lysytsa V.V., Myhajlets L.P.
SI «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of AMS of Ukraine», Kyiv, Ukraine
FACIOSCAPULOHUMERAL LANDOUZY — DEJERINE MUSCULAR DYSTROPHY IN THE CLINICS OF NEUROPEDIATRICS
Summary. The article provides a review of literature about a rare pathology in children — progressive facioscapulohumeral muscular dystrophy of Landousy — Dejerine. It was described a clinical case ofthe patient with strong family anamnesis (11 cases in the family) observed and treated in the psychoneurological department of the SI «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology AMS of Ukraine».
Key words: muscular dystrophy, atrophy, children.
