CC BY
31ф КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ _
Новости клинической цитологии России Russian News of Clinical Cytology
2021, т.25, №4, с. 14-18 2021, vol.25, №4, pp. 14-18
https://doi.org/10.24412/1562-4943-2021-4-0003
ЛИСТОВИДНАЯ (ФИЛЛ0ИДНАЯ) ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ОПУХОЛЬ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В МАТЕРИАЛЕ ТОНКОИГОЛЬНОЙ АСПИРАЦИОННОЙ ПУНКЦИИ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
И.Б. БАРАНОВА, Г.С. РАЗМАХАЕВ
Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П. А. Гэрцена - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России (МНИОИ им. П.А. Гэрцена - филиал ФГБУ «НМИЦ Радиологии» Минздрава России). Москва, Российская Федерация
Резюме
Листовидные (филлоидные) опухоли составляют менее 1% среди всех первичных опухолей молочной железы. В статье представлен клинический случай злокачественной листовидной опухоли молочной железы (злокачественной филлоидной опухоли) у женщины 39 лет, диагностированной при цитологическом исследовании материала тонкоигольной аспирационной пункции. В статье также приводятся результаты гистологического исследования трепан-биоптата и операционного материала._
Ключевые слова: листовидная злокачественная опухоль, филлоидная злокачественная опухоль, тонкоигольная аспирационная пункция, цитологическое исследование, гистологическое исследование
Информация об авторах:
Баранова И.Б. - м.н.с. сотрудник отделения он-коцитологии отдела онкоморфологии Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России;
https://orcid.org/ 0000-0001-5899-7577
Размахаев Г.С. - врач отделения онкоцитологии отдела онкоморфологии Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена - филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России;
https://orcid.org 0000-0002-3979-8940
Автор, ответственный за переписку: Ирина Борисовна Баранова - e-mail: ib_baranova@mail.ru
Как цитировать:
Баранова И.Б., Размахаев Г.С. Листовидная (фил-лоидная) злокачественная опухоль молочной железы в материале ТИАБ. Клинический случай. Новости клинической цитологии России. 2021;25(4):14-18.
https://doi.org/10.24412/1562-4943-2021-4-0003
Введение
Согласно Классификации опухолей молочной железы под редакцией ВОЗ 2019 года [1] листовидные, или филлоидные, опухоли (ЛО или ФО) относятся к группе фиброэпителиальных новообразований, характеризующихся бифазностью, то есть пролиферацией как эпителиального компонента, так и стромального (мезенхимального). В европейской популяции листовидные опухоли составляют 0.3 - 1% среди всех первичных опухолей молочной железы и около 2.5% среди всех фиброэпителиаль-ных опухолей. Листовидные опухоли классифицируют на доброкачественные, пограничные и злокачественные. Доброкачественные филлоидные опухоли составляют большинство (60 - 75%), пограничные - 15 - 26%, злокачественные 8 - 20%.
Филлоидные опухоли возникают из внутри-дольковой и перидуктальной стромы. Их патогенез связывают с гиперэкспрессией эпителиального лиганда "ЫТ, что коррелирует с активацией стромального сигнального пути "МТ. В процессе малигнизации строма становится независимой от эпителиального компонента. Таким образом появляется автономный стромальный рост. Гиперэкспрессия и мутации генов ЫБ1, ИВ1, Р1К3СА, EGFR, ТР53 и ERBB4 ассоциированы с малигнизацией листовидных опухолей.
Филлоидные опухоли могут возникать в любой части молочной железы, включая сосково-ареоляр-ную зону и эктопированную ткань молочной железы. Филлоидные опухоли клинически обычно представляют собой односторонний, плотный, безболезненный, подвижный узел, достигающий больших размеров (10 см и более).
Маммография, сонография и МРТ выявляют округлое, бугристое, хорошо очерченное образование с кистозными изменениями, иногда с кальци-натами.
Дифференциальная диагностика как между фиброаденомой и филлоидной опухолью, так и определение степени злокачественности филлоидной опухоли лучевыми методами невозможно.
Гистологическая картина злокачественных филлоидных опухолей характеризуется выраженным ядерным полиморфизмом клеток стромы, высокой клеточностью стромы и ее выраженным ростом, отсутствием эпителиальных элементов при исследовании одного поля препарата на малом увеличении, высокой митотической активностью (Табл. 1).
Таблица 1.
Гистологические особенности злокачественной филлоидной опухоли. Адаптировано из [1].
При цитологическом исследовании материала ТИАБ филлоидной опухоли обнаруживают клеточные стромальные элементы и пласты доброкачественных эпителиальных и миоэпители-альных клеток, что наблюдается и при фиброаденомах. Однако наличие крупных многоклеточных стромальных фрагментов, умеренное или значительное число отдельно лежащих стромальных клеток, фибромиксоидного материала, низкое эпителиально-стромальное соотношение, округлые эпителиальные фрагменты с умеренной ати-пией характерны именно для филлоидных опухолей. Злокачественные филлоидные опухоли характеризуются высокой степенью ядерной ати-пии стромы, митотической активностью, атипичными отдельно расположенными клетками, саркоматозными элементами. Установление степени злокачественности филлоидной опухоли часто затруднительно по материалу ТИАБ. Дифференциальный ряд также включает метапластическую карциному и первичную саркому молочной железы. Клеточность соединительно-тканного компонента - наиболее важный критерий в дифференциальной диагностике с фиброаденомой. В случаях когда протоковый компонент (эпителий протоков) отсутствует в цитологическом препарате дифференцировать злокачественную фил-лоидную опухоль от первичной саркомы не представляется возможным. [1,2,3]
Клиническое наблюдение
Пациентка 39 лет. При плановом обследовании молочных желез по месту жительства в правой молочной железе было выявлено образование размером до 2,0 см, произведена тонкоигольная аспирационная пункция. Цитологическое заключение - фиброаденома молочной железы.
Пациентка обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена для консультации и лечения. При пересмотре готовых цитологических препаратов: материал скудный, препараты плохого качества, материал частью лизирован. Определяются немногочисленные комплексы эпителия, образующие плотные сосочкоподобные структуры, немного стромаль-ных элементов. Фиброаденома? Для формирования окончательного заключения необходимо повторное исследование.
Выполнено ультразвуковое исследование: при исследовании молочных желез на фоне диффузных фиброзно-жировых инволюционных изменений слева - без очаговой патологии. Справа в нижненаружном квадранте определяется суспици-озное образование с нечеткими неровными контурами, размерами 17х12мм - BI-RADS4. В над- и подключичных, подмышечных, парастернальных областях - без очаговой патологии. В правой подмышечной области определяется гиперплазиро-ванный лимфатический узел размерами 11х5мм. Выполнена повторная пункция образования молочной железы под контролем УЗИ. Заключение цитологического исследования: на фоне групп клеток кубического эпителия в состоянии пролиферации, миксоидных масс, определяются группы и отдельно расположенные опухолевые клетки ве-ретеновидной формы, с выраженным клеточным и ядерным полиморфизмом. Цитограмма листовидной саркомы. (вклейка 4-5, рис. 1-8)
Выполнена трепан-биопсия опухолевого образования. Гистологическое заключение: крайне мелкие, разрозненные крошки ткани молочной железы с фиброзированием, атрофией долек, очаговой лимфоцитарной инфильтрацией, единичным ки-стозно-расширенным протоком, очагом миксои-дизации. Диагностически значимого материала в препарате крайне мало. При клинических показаниях повторить исследование.
Проведена повторная биопсия образования и дано следующее гистологическое заключение: фрагменты ткани молочной железы с фиброзиро-ванием, склерозирующим аденозом долек, единичными фокусами со слабой очаговой лимфоцитар-ной инфильтрацией. Элементов злокачественного опухолевого роста в пределах данного материала нет.
Проведен консилиум с решением о необходимости хирургического лечения в объеме секторальной резекции правой молочной железы. Выполнена секторальная резекция молочной железы.
Проведено плановое патологоанатомическое исследование операционного материала. Макроскопическое описание: фрагмент ткани молочной
Границы опухоли инвазия
Стромальная клеточность высокая, диффузная
Стромальная аттипия выраженная
Митотическая активность высокая: > 5 митозов/мм2 (>10 на 10 ПЗ)
Обильный стромальный компонент часто присутствует
Злокачественные гетеро-логичные элементы могут присутствовать
Частота среди всех опухолей молочной железы редко
Частота среди всех фил-лоидных опухолей 8-20%
железы размерами 2,0x1,5x1,1 см, с опухолевым узлом, размерами 1,2x1x0,7см с установленным гарпуном. На разрезе опухоль с относительно четкими границами, с бугристой поверхностью среза, серо-розового цвета. Микроскопическое описание: опухолевый узел имеет строение бифазного новообразования с преобладанием злокачественного стромального компонента. Стромальный компонент представлен недифференцированной плеоморфной саркомой и очагами остеобластиче-ской остеосаркомы. Митотическая активность -14 митозов в 10 полях зрения (х400). Некрозы в опухоли отсутствуют. Очагово определяется фиброз с гиалинозом, миксоидная дегенерация стро-мы. Эпителиальный компонент опухоли пери-, ин-траканаликулярного типа строения с очаговой пролиферацией железистого эпителия. Опухоль располагается крайне близко (менее 0,1 см) к коагулированным краям резекции, с наличием непосредственно в зоне коагуляции атипичных стро-мальных клеток.
Заключение: злокачественная листовидная опухоль, G2 по системе FNCLCC (3/2/0=5/8 баллов). Атипичные стромальные опухолевые клетки непосредственно в коагулированном крае резекции.
Пациентка обсуждена на консилиуме: пациентке показано проведение хирургического лечения в объеме подкожной мастэктомии справа с одномоментной реконструкцией эндропротезом.
При патологоанатомическом исследовании операционного материала: ткань правой молочной железы размерами 14,5х15,0х2,0 см, без кожи и соска; в нижне-наружном квадранте органа располагается округлый послеоперационный сквозной дефект (зона предыдущей резекции), без "передней" и "задней" стенок, размерами 3,2х2,5 см, с умеренно пропитанными кровью краями и очаговыми уплотнениями желтовато-белого цвета. Ткань молочной железы на остальных разрезах представлена жировыми дольками и тонкими белесоватыми прослойками. Отдельно - подкожный фрагмент ткани молочной железы 7,0х2,0х2,0 см, макроскопически не изменена. Микроскопически при тотальном исследовании зоны операционного дефекта определяется разрастание грануляционной ткани с умеренно выраженным лимфоидно-гистиоцитарным инфильтратом с примесью сегментоядерных ней-трофилов, остатки шовного материала с гранулемами инородных тел, ксантогранулемы. Кроме того, наряду с вышеописанными изменениями, имеется очаговое разрастание недифференцированной пле-оморфной саркомы (мезенхимального компонента ранее удаленной злокачественной листовидной опухоли), наибольшим размером 2 мм. В окружающей ткани молочной железы - очаги фиброаде-номатоидной стромальной гиперплазии и интра-каналикулярная фиброаденома диаметром 4 мм. В верхнем, нижнем, медиальном, латеральном, переднем краях резекции - опухолевого роста нет. В отдельно присланном подкожном фрагменте ткани молочной железы - очаговый фибросклероз стромы, фиброаденоматоидная стромальная ги-
перплазия. В стенке операционного дефекта, при тотальном исследовании определяется очаговое разрастание недифференцированной плеоморф-ной саркомы (мезенхимального компонента ранее удаленной злокачественной листовидной опухоли), наибольшим размером 2 мм. Заключение: саркома правой молочной железы I ст. pT1N0M0 Состояние после хирургического лечения в 2020 г.: подкожная мастэктомия справа, cT1N0M0 G2, стадия II, II кл. группа.
Пациентке даны рекомендации: наблюдение у онколога по месту жительства, УЗИ молочных желез и регионарных зон через 3 месяца, далее 1 раз в 6 месяцев, КТ ОГК -1 раз в год.
Обсуждение
Дооперационный диагноз филлоидной опухоли как по материалу ТИАБ, так и по материалу кор-биопсии затруднителен ввиду морфологической гетерогенности данного образования. Обильный стромальный компонент - важнейший критерий для оценки филлоидной опухоли на предмет злокачественности, который, однако, может быть представлен фокально, что обуславливает необходимость аспирации из нескольких мест. [4, 5]
Цитологический диагноз филлоидной опухоли предполагает наличие эпителиального и стромаль-ного компонентов, с преобладанием последнего в злокачественных филлоидных опухолях. Природа стромального компонента может быть гетероло-гичной, включая фиброзную, костную, хрящевую, жировую ткань, гладкую и поперечно-полосатую мышечную ткань.
В представленном нами клиническом наблюдении два гистологических исследования материала кор-биопсии оказались неинформативными, в то время как по материалу тонкоигольной аспираци-онной пункции было дано заключение о наличии злокачественной листовидной опухоли. Обильный клеточный состав, выраженная клеточная атипия стромального компонента, наличие протокового эпителия позволили установить диагноз «злокачественная филлоидная опухоль», который подтвердился при гистологическом исследовании операционного материала. Неинформативный материал кор-биопсии, вероятно, связан с особенностями морфологии опухоли - ее гетерогенностью. Наличие фиброза с гиалинозом, миксоидной дегенерации стромы, компонента недифференцированной плеоморфной саркомы и очагов остеобластиче-ской остеосаркомы могли затруднить микроскопическую оценку, при биопсии именно этих участков опухоли.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Б.И.Б.
Сбор и обработка материала — Р.Г.С.
Написание текста — Б.И.Б.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
AMTEPATYPÄ/REFERENCES
1. Tan PH, Ellis I, Allison K, Brogi E, Fox SB, Lakhani S, Lazar AJ, Morris EA, Sahin A, Salgado R, Sapino A, Sasano H, Schnitt S, Sotiriou C, van Diest P, White VA, Lokuhetty D, Cree IA; WHO Classification of Tumours Editorial Board. The 2019 World Health Organization classification of tumours of the breast. Histopathology. 2020 Aug;77(2):181-185. https://doi.org/10.1111/his.14091
2. Zhang Y, Kleer CG. Phyllodes Tumor of the Breast: Histopathologic Features, Differential Diagnosis, and Molecular/Genetic Updates. Arch Pathol Lab Med. 2016 Jul;140(7):665-71. https://doi.org/10.5858/arpa.2016-0042-ra
3. Kuppusamy DA, Jinkala S, Thambiraj P, Stephen N, Gochhait D, Siddaraju N, Dharanipragada K. Malignant phyllodes tumor with liposarcomatous differentiation: Diagnosed on cytology. Diagn Cytopathol. 2021 Jun;49(6):E226-E230. https://doi.org/10.1002/dc.24681
4. Rao CR, Narasimhamurthy NK, Jaganathan K, Mukherjee G, Hazarika D. Cystosarcoma phyllodes. Diagnosis by fine needle aspiration cytology. Acta Cytol. 1992 Mar-Apr;36(2):203-7. PMID: 1311887. Ward RM. Evans HL.
5. Cystosarcoma phyllodes. A clinicopathologic study of 26 cases. Cancer. 1986 Nov 15;58(10):2282-9. https://doi.org/10.1002/1097-0142(19861115)58: 10%3C2282:aid-cncr2820581021%3E3.0.co;2-2
FINE NEEDLE ASPIRATION CYTOLOGY IN THE DIAGNOSIS OF MALIGNANT PHYLLODES TUMOR. CASE REPORT
I.B. BARANOVA, G.S. RAZMAKHAEV
P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute, Branch, National Medical Radiology Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia
Abstract
Phyllodes tumors account for less than 1% of all primary breast tumors. The article presents the case of malignant phyllodes tumor in 39-year-old woman, diagnosed using fine needle aspiration cytology (FNAC). The article also presents the results of histological examination of core needle biopsy and surgical specimen.
Key words: phyllodes malignant tumor, fine needle aspiration, cytological examination, histological examination.
Information about the authors: Baranova I.B.
https://orcid.org/ 0000-0001-5899-7577 Razmakhaev G.S.
https://orcid.org 0000-0002-3979-8940 Corresponding author: Irina Borisovna Baranova -e-mail: ib_baranova@mail.ru
To cite this article: Baranova I.B., Razmakhaev G.S. Fine Needle Aspiration Cytology in the Diagnosis of Malignant Phyllodes Tumor. Case Report. Russian News of Clinical Cytology. 2021;25(4):13-18. https://doi.org/10.24412/1562-4943-2021-4-0003
The authors declare no conflict of interest.
Иллюстрации к статье «ЛИСТОВИДНАЯ (ФИЛЛОИДНАЯ) ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ОПУХОЛЬ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В МАТЕРИАЛЕ ТОНКОИГОЛЬНОЙ АСПИРАЦИОННОЙ ПУНКЦИИ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ». Баранова И.Б., Размахаев Г.С., стр. 14
Illustrations for the article «FINE NEEDLE ASPIRATION CYTOLOGY IN THE DIAGNOSIS OF MALIGNANT PHYLLODES TUMOR. CASE REPORT». Baranova I.B., Razmakhaev G.S., рage 14
Рис. 1-4. Цитологический препарат ТАП.
Группы клеток кубического эпителия в состоянии пролиферации, миксоидные массы, группы и отдельно расположенные опухолевые клетки веретеновидной формы, с выраженным клеточным и ядерным полиморфизмом. Окраска азуром-эозином, х200 (1-2), х400 (3-4). Fig. 1-4. FNA cytology.
Groups of cuboidal epithelial cells in a state of proliferation, myxoid masses, groups and separately located spindle-shaped tumor cells with severe cellular and nuclear polymorphism. Azure-eosin staining, х200 (1-2), х400 (3-4).
Иллюстрации к статье «ЛИСТОВИДНАЯ (ФИЛЛОИДНАЯ) ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ОПУХОЛЬ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В МАТЕРИАЛЕ ТОНКОИГОЛЬНОЙ АСПИРАЦИОННОЙ ПУНКЦИИ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ». Баранова И.Б., Размахаев Г.С., стр. 14
Illustrations for the article «FINE NEEDLE ASPIRATION CYTOLOGY IN THE DIAGNOSIS OF MALIGNANT PHYLLODES TUMOR. CASE REPORT». Baranova I.B., Razmakhaev G.S., рage 14
Рис. 5-8. Цитологический препарат ТАП.
Группы клеток кубического эпителия в состоянии пролиферации, миксоидные массы, группы и отдельно расположенные опухолевые клетки веретеновидной формы, с выраженным клеточным и ядерным полиморфизмом. Окраска азуром-эозином, х400 (5-8). Fig. 5-8. FNA cytology.
Groups of cuboidal epithelial cells in a state of proliferation, myxoid masses, groups and separately located spindle-shaped tumor cells with severe cellular and nuclear polymorphism. Azure-eosin staining, х400 (5-8).
